Размещено на http://www.allbest.ru/

ЭТНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ В РЕГИОНЕ КАВКАЗСКИХ МИНЕРАЛЬНЫХ ВОД

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ЯКОВЛЕВА Наталья Викторовна

Волгоград 2006

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Батурин Владимир Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Бакумов Павел Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Макляков Юрий Степанович

Ведущая организация: Кубанский государственный медицинский университет

Защита состоится «____» декабря 2006 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «___» ____________ 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н., профессор А.Р.Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

В России свыше 40 млн. человек имеют повышенное АД, что выводит данную патологию за рамки кардиологической проблемы, придавая ей многодисциплинарный характер (Петров В.И. и соавт., 1997; Голиков А.П., 2004; Прохорович Е.А. и соавт., 2005; Черных Т.М. и соавт., 2005). АГ лидирует не только по распространенности, но и по затратам на лечение. На выявление, диагностику и лечение заболевания расходуется огромное количество материальных средств, что тяжелым бременем ложится не только на бюджет здравоохранения, но и на сбережения граждан (Петров В.И., 2005). ВОЗ признала АГ ведущей причиной смертности в России и, в тоже время, указала на высокое артериальное давление как на одну из наиболее важных предупреждаемых причин преждевременной смерти во всем мире (Арабидзе Г. Г. и соавт., 1999; The Atlas of Heart Disease and Stroke, 2004).

В структуре причин общей смертности населения Ставропольского края в последние годы преобладали болезни системы кровообращения (60,4%). Они же чаще всего приводят к смертности населения края в трудоспособном возрасте (Ставропольский краевой комитет государственной статистики, 2004).

Мониторинг эпидемиологической ситуации по АГ в рамках программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» показал, что течение заболевания в нашей стране характеризуется неблагоприятным прогнозом, обусловленным как высокой распространенностью факторов риска с поражением у больных органов - мишеней, так и неэффективным его лечением. Это подтверждают результаты выборочных исследований показавших, что только 48% лиц, страдающих АГ, знают о наличии у них заболевания, при этом 3% - игнорируют болезнь, 34% - лечатся неэффективно и только 11% лечатся адекватно. В результате целевой уровень АД достигается лишь у незначительного числа пациентов (Остроумова О.Д. и соавт., 2003; Голиков А.П., 2004).

В последние годы фармакогенетические исследования начали широко внедряться в клиническую практику. Считают, что проведение индивидуальной фармакогенетической «паспортизации» пациентов обеспечит повышение эффективности терапии. При этом ставится вопрос и о необходимости исследований в области этнической фармакологии (Кукес В.Г., 2004).

Для региона КМВ это особенно актуально. Этносфера Ставрополья исторически сложилась как полиэтничная и мультикультурная из-за присутствия многочисленных этнических общностей (Аствацатурова М.А., 2001). Ставропольский край занимает лидирующее место в России по числу живущих на его территории вынужденных переселенцев, а коэффициент «миграционной нагрузки» в крае превышает общероссийский почти втрое. Район Кавказских Минеральных Вод в этническом плане отличает значительная доля жителей армянской национальности, большинство из которых являются мигрантами из Азербайджана, Армении, Грузии и Чечни.

К сожалению, не все многоцентровые клинические исследования принимают во внимание популяционный и этнический принцип отбора клинического материала, что может приводить к противоречивым и недостоверным результатам вследствие этнического разнообразия и высокой миграции лиц с различными формами АГ (Рязанов А.С., 2003).

В связи с этим представлялось интересным изучить этнические особенности использования и эффективности антигипертензивных средств у жителей региона КМВ, относящихся к двум наиболее крупным этническим группам: армянской и славянской, и предложить пути повышения результативности фармакотерапии пациентов с учетом выявленных особенностей.

Цель исследования

Повысить эффективность антигипертензивной терапии на основе изучения использования и оценки эффективности антигипертензивных средств у представителей армянской и славянской этнических групп в регионе КМВ Ставропольского края.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективную оценку использования антигипертензивных средств у больных с ГБ армянской и славянской этнических групп, оценить результативность терапии.

2. Изучить приверженность антигипертензивной терапии у пациентов с ГБ армянской и славянской этнических групп, выявить снижающие ее факторы.

3. Провести сравнительный проспективный анализ клинической эффективности ИАПФ (лизиноприла), БАБ (атенолола), БКК (амлодипина) у больных ГБ армянской и славянской этнических групп.

4. Провести сравнительный проспективный анализ клинической эффективности ИАПФ (лизиноприла) у пациентов с ГБ и сопутствующим сахарным диабетом в армянской и славянской этнических группах.

5. Провести сравнительную оценку эффективности ИАПФ (каптоприла) при купировании гипертонического криза у представителей армянской и славянской этнических групп.

6. Разработать рекомендации по повышению эффективности лечения гипертонической болезни у пациентов, проживающих в регионе Кавказских Минеральных Вод.

Научная новизна

Впервые проведена фармакоэпидемиологическая оценка использования и эффективности антигипертензивных средств у больных армянской и славянской этнических групп.

Изучена результативность антигипертензивной терапии у армян и славян при стационарном лечении.

Впервые выявлены этнические особенности приверженности лечению и установлены факторы, снижающие ее у армян и славян.

Проведен сравнительный проспективный анализ клинической эффективности ИАПФ (лизиноприла), БАБ (атенолола), БКК (амлодипина) у пациентов с ГБ армянской и славянской этнических групп.

Впервые проведен сравнительный анализ клинической эффективности ИАПФ (лизиноприла) у пациентов с ГБ и сопутствующим сахарным диабетом. гипертонический антигипертензивный армянский кавказский

Выполнена сравнительная оценка антигипертензивного эффекта ИАПФ каптоприла при купировании гипертонического криза у представителей армянской и славянской этнических групп.

Установлены различия при стратификации факторов риска развития и прогрессирования ГБ у армян и славян.

Впервые разработаны рекомендации по оптимизации терапии ГБ у пациентов армянской этнической группы.

Практическая значимость результатов исследования и внедрение в практику

Полученные данные, позволили выявить большее количество факторов риска развития и прогрессирования ГБ у армян, по сравнению со славянами, что необходимо учитывать при обследовании и комплексном лечении.

Результаты свидетельствуют о необходимости проведения пациентам - армянам более интенсивной антигипертензивной терапии, чем славянам, что важно учитывать при разработке стандартов фармакотерапии ГБ в регионе КМВ.

На основании выявленных данных о вариативности антигипертензивного эффекта у армян и славян разработаны практические рекомендации, позволяющие оптимизировать лечение ГБ у представителей армянской этнической группы.

Обнаруженные различия по приверженности армян и славян антигипертензивной терапии, а также факторы ее снижающие, требуют проведения более активной диспансеризации пациентов армянского этноса.

Результаты исследования включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре фармакологии, клинической фармакологии, внутренних болезней СГМА, внедрены в лечебный процесс Ставропольского краевого кардиологического диспансера, МУЗ «Городская больница №2» г. Пятигорска.

Положения, выносимые на защиту

1. Представители армянской этнической группы, страдающие ГБ, нуждаются в проведении более интенсивной антигипертензивной терапии, чем славяне.

2. У представителей армянской этнической группы с ГБ ИАПФ (лизиноприл) и БАБ (атенолол) менее эффективны, чем у славян. В то же время, БКК (амлодипин) эффективен в равной мере в обеих этнических группах.

3. Представители армянского этноса менее привержены антигипертензивной терапии, чем славяне.

4. При купировании гипертонического криза у армян ИАПФ (каптоприл) менее эффективен, чем у славян. Антигипертензивное действие препарата у представителей армянской этнической группы заканчивается раньше.

Апробация материалов диссертации

По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ. Полученные результаты внедрены в курс лекций и семинарских занятий кафедр фармакологии, клинической фармакологии, внутренних болезней, применяются в курсах по последипломной подготовке врачей по кардиологии, внутренним болезням Ставропольской государственной медицинской академии, внедрены в лечебный процесс Cтавропольского краевого кардиологического диспансера, МУЗ «Городская больница № 2» (г. Пятигорск).

Результаты исследования доложены на научно - практической конференции «Клиническая фармакология - практическому здравоохранению», посвященной 10 - летию кафедры клинической фармакологии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2005), на V съезде кардиологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2006), на научно - практической конференции «Проблемы клинической фармакологии моделирования в фармакологии и биомедицине» (Ростов-на-Дону, 2006).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, включают введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы из 125 отечественных и 83 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в дизайне открытого рандомизированного исследования в параллельных группах и проведена в несколько этапов.

На I этапе был осуществлен ретроспективный анализ использования и эффективности антигипертензивных препаратов у пациентов с ГБ армянской и славянской этнических групп, пролеченных в больницах № 1 и № 2 города Пятигорска.

Проанализировано 500 историй болезни пациентов, лечившихся по поводу ГБ с 2003 по 2005 годы. В соответствии с процедурой рандомизации, было отобрано по 250 историй болезни пациентов армянской и славянской этнических групп. Среди представителей армянского этноса оказалось 149(59,6%) историй болезни пациентов женского пола и 101(40,4%) история болезни пациентов мужского пола. Среди отобранных историй болезни славян - 179(71,6%) историй болезни женщин и 71(28,4%) история болезни мужчин.

Терапия оценивалась как эффективная при достижении пациентом к моменту выписки из стационара целевых уровней АД (для пациентов без сахарного диабета - 140/90 мм рт. ст., для пациентов с сопутствующим сахарным диабетом - 130/80 мм рт. ст.). Если пациент не достигал при выписке из стационара целевых уровней АД, то проводимая терапия оценивалась как неэффективная.

На II этапе проводилось анкетирование 100 больных - представителей армянского и славянского этносов, страдающих ГБ, с равным представительством армян и славян, мужчин и женщин, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении с 2004 по 2005 годы.

Каждый пациент должен был заполнить анкету, состоящую из 13 пунктов, отражающих, помимо паспортных данных, различные аспекты лечения ГБ, предпочтение в выборе антигипертензивных препаратов, регулярность терапии, ее переносимость. К респондентам с низкой приверженностью терапии относили больных, которые принимали препараты, снижающие АД, нерегулярно, т. е. только при ухудшении самочувствия. В группу с высокой приверженностью были отнесены пациенты, регулярно, по их мнению, принимающие антигипертензивные средства.

На III этапе работы был проведен сравнительный проспективный анализ клинической эффективности ИАПФ (лизиноприл), БАБ (атенолол), БКК (амлодипин) у больных ГБ.

Из 120 пациентов, госпитализированных в плановом порядке, с использованием процедуры рандомизации было сформировано 3 группы по 40 человек. Больным первой группы в качестве «стартового» препарата был назначен лизиноприл («лизорил»), второй - атенолол («тенолол»), третьей - амлодипин («калчек»).

Учитывая фармакокинетические и фармакодинамические особенности назначаемых «стартовых» препаратов, лечение начиналось с кратностью применения 1 раз в сутки: лизиноприла 10 мг, атенолола 50 мг, амлодипина 10 мг. При отсутствии достижения частичного гипотензивного эффекта, то есть снижения АД хотя бы на 10%, осуществлялось повышение дозы лизиноприла до 20 мг/сут., атенолола до 100 мг/сут. Первичный результат лечения оценивался на 5 сутки пребывания в стационаре. После этого при необходимости к терапии «стартовыми» препаратами поочередно добавлялись антигипертензивные средства других групп. Критерием перехода к комбинированной терапии служило отсутствие достижения полного эффекта, то есть целевых уровней АД на фоне терапии «стартовыми» препаратами.

Критерии включения: гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, риск 3-4 (ВНОК, 2004), отсутствие гипертонического криза, синусовый ритм, возраст от 50 до 70 лет, равное представительство армян и славян, равное представительство мужчин и женщин, наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании, отсутствие смешанных межэтнических браков до третьего поколения предков.

Критерии исключения: хроническая сердечная недостаточность, ФК 3-4 (NYHA), инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе, стенокардия, нарушения сердечного ритма, пороки сердца, кардиомиопатии, сахарный диабет, тяжелое поражение печени и почек, системные и онкологические заболевания, психические заболевания, заболевания щитовидной железы, медикаментозная аллергия, заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит, гастрит в стадии обострения), ожирение III степени, прием ряда препаратов (анаболических стероидов, глюкокортикоидов, бета-адреномиметиков, метилксантинов, нестероидных противовоспалительных препаратов), социальные признаки недостаточного комплайнса (алкоголизм, наркомания), женщины репродуктивного возраста.

На IV этапе выполнен сравнительный проспективный анализ клинической эффективности ИАПФ (лизиноприла) у пациентов с ГБ на фоне сопутствующего сахарного диабета. Включено в исследование 40 госпитализированных в плановом порядке пациентов, из которых было сформировано 2 группы по 20 человек, с равным представительством армян и славян, мужчин и женщин. Представителям обеих этнических групп назначался ИАПФ - лизиноприл. Лечение начиналось со средней дозы - 10 мг 1 раз в сутки. Доза повышалась до 20 мг в сутки при отсутствии снижения АД на 10%. Эффект терапии «стартовым» препаратом оценивался на 5 день пребывания в стационаре.

На V этапе проводилась сравнительная оценка эффективности каптоприла при купировании неосложненного гипертонического криза у пациентов армянской и славянской этнических групп.

В исследование включено 20 пациентов, из которых было сформировано две группы с равным представительством армян и славян, мужчин и женщин. При поступлении они получали сублингвально 50 мг каптоприла. Затем через 15, 30, 45 минут, 1, 2, 3, 4 часа после приема препарата проводили повторные измерения АД.

Всем пациентам, находившимся на стационарном лечении, проводилось стандартное обследование: контроль АД и частоты сердечных сокращений, УЗИ почек, щитовидной железы. При поступлении и перед выпиской выполнялись лабораторные исследования (общие анализы крови и мочи, уровень в крови глюкозы, креатинина, билирубина, холестерина) и электрокардиография. При поступлении всем измерялся рост и вес для расчета ИМТ.

Индивидуальную оценку эффекта антигипертензивных препаратов проводили по следующим критериям (Метелица В.И., 2002):

· полный эффект - снижение АД до целевых уровней

· частичный эффект - снижение исходного (при поступлении) АД на 10% и более (но без достижения целевых уровней).

Полученные данные хранились в СУБД Microsoft Access с написанием процедур сортировки и фильтрации на языке Visual Basic for Aplication (VBA). Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы Statistica (StatSoft Inc.) в среде Windows XP (Microsoft Co) с применением методов параметрической и непараметрической статистики. В исследовании проводился описательный анализ всех пациентов, включенных в исследование, а по некоторым показателям - подгрупповой анализ. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными (%) частотами, для количественных переменных определялись среднее значение, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего значения. Достоверность различий между группами определялась с использованием t-критерия Стьюдента, критериев Фишера и Вилкоксона - Манна - Уитни (Флетчер Р. и соавт., 1998; Реброва О.Ю., 2003). Различия значений считали достоверными при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Ретроспективный анализ использования антигипертензивных препаратов при лечении в стационаре пациентов армянской и славянской этнических групп

Средний возраст больных в обеих этнических группах был практически одинаков (60,3±11,8 лет у армян и 61,0±13,7 лет у славян).

Преобладали пациенты имевшие вторую стадию гипертонии, однако славян среди них было больше (66,8% армян и 82% славян, при р<0,001). Представители же армянского этноса (31,6%) чаще, чем славяне (16%), имели ГБ третьей стадии (р<0,001).

При распределении больных с учетом степени тяжести ГБ обнаружилось, что в обеих группах преобладали пациенты с АД выше 180/110 мм рт. ст., то есть имеющие тяжелую степень ГБ (армян - 62%, славян - 60%).

Оценка рисков сердечно - сосудистых осложнений показала, что в обеих группах преобладали пациенты, имеющие высокий и очень высокий риск их развития. Однако среди представителей армянского этноса превалировали больные, имеющие очень высокий риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений (армяне - 51,6%, славяне - 36%, при р<0,001).

Армяне значительно чаще славян (11,2% и 4% соответственно), имели в анамнезе ОНМК (р<0,01). У армян (29,6%) чаще, чем у славян (14,8%), основному заболеванию сопутствовал сахарный диабет (р<0,001). Важно, что в большинстве случаев сахарный диабет был отмечен у женщин - армянок (36,2%), а реже всего - у славянок (14%, при р < 0,001). При анализе частоты ожирения в сравниваемых этнических группах была отмечена тенденция к большей склонности к нему у женщин - армянок (13,4%), чем славянок (7,8%, при р=0,07).

Ретроспективный анализ медицинской документации показал, что в целом у больных армян и славян частота назначения отдельных групп антигипертензивных препаратов была сходной. Так, в обеих этнических группах преобладало назначение ИАПФ в качестве монотерапии или в комбинации с другими препаратами. На втором месте по частоте применения были диуретики и БАБ. Несколько реже применяли БКК. Реже всего, и только в составе комбинированной терапии, применялись препараты центрального действия. Большинство пациентов обеих этнических групп получали комбинированную антигипертензивную терапию, однако представителям армянского этноса ее назначали чаще (89,6%), нежели славянам (83,2%, при р < 0,05). Следует отметить, что в группе армян значительно чаще, чем у славян применялись сочетание ИАПФ с диуретиками (у армян - в 20,4%, у славян - в 12,8% случаев), а также четырехкомпонентная комбинация, состоящая из ИАПФ, БАБ, БКК и диуретика (у армян - в 12,4%, у славян - в 7,6% случаев, при р < 0,05).

Из ИАПФ наиболее часто у пациентов обеих групп применялись препараты эналаприла. Были выявлены различия в средних суточных дозах этих препаратов, назначаемых армянам и славянам. Так, представители армянского этноса получали большие дозы всех препаратов эналаприла, чем славяне (табл. 1).

Таблица 1

Средние дозы препаратов эналаприла, назначаемые пациентам армянской и славянской этнических групп (мг)