Эпидуральная анальгезия как анестезиологическое пособие и метод профилактики развития острого послеоперационного панкреатита при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах

10

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Эпидуральная анальгезия как анестезиологическое пособие и метод профилактики развития острого послеоперационного панкреатита при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах

14.01.17 - хирургия

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Туровец Михаил Иванович

Волгоград 2012

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В последнее время расширяются показания к малоинвазивным методам лечения пациентов с синдромом желчной гипертензии, вызванный холедохолитиазом, стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, опухолевым процессом в гепатобилиарном сегменте.

На кафедре факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета с 1993 года используется малоинвазивная хирургическая тактика коррекции синдрома желчной гипертензии (Бебуришвили А.Г. и др., 2005).

Холедохолитиаз - одно из наиболее частых осложнений ЖКБ, частота его составляет от 10% до 35% (Галлингер Ю.И. и соавт, 2006; Lein-Ray Mo et al., 2002). По данным ряда авторов (Ханевич М.Д. и соавт., 2003; Габриэль С.А., 2008), у 40-50% больных с холедохолитиазом наблюдается сочетание его со стенотическими изменениями терминального отдела холедоха и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК).

Использование эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) для диагностики патологии желчных протоков и БСДПК, эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) для коррекции синдрома желчной гипертензии (Султанов С. А., 2005; Зурнаджьянц А. В., 2007; Кулиш П.А., 2009; Abdel Aziz A.M., 2008) позволили уменьшить частоту развития послеоперационных осложнений и снизить летальность среди пациентов с калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом или cтeнoзoм БСДПК до 1,3 - 4,2% (Бебуришвили А.Г. и соавт., 2005; Cotton P.B., 2009; Dumonceau J-M, 2010).

По мнению ряда авторов (Малярчук В.И., 2005; Freeman M.L., 2004; Lefter L.P., 2006), ЭРХПГ и ЭПСТ являются сложными вмешательствами с непредсказуемыми последствиями. На первом месте по частоте развития и тяжести последствий стоит острый послеоперационный панкреатит (Salminen P. et al., 2008).

По данным A.M. Abdel Aziz et al., частота развития ОПП после ЭТПВ находится в пределах 1 - 40% и зависит от множества факторов: характера заболевания, вида эндоскопического вмешательства, возраста больного. Например, молодой возраст, дисфункция сфинктера Одди, применение при ЭТПВ баллонной гидродилатации, отсутствие желтухи - факторы, увеличивающие риск развития ОПП (Cotton P.B. et al., 2009).

Большинство исследователей это осложнение регистрирует у 4 - 8% больных, при этом панкреонекроз отмечен в 10% наблюдений (Murray W.R., 2005; Cotton P.B. et al., 2009; Dumonceau J-M et al., 2010). До настоящего времени летальность при ОПП достигает 3 - 10%, а при развитии панкреонекроза составляет 25 - 80% (Савельев В.С. и соавт., 2008).

В связи с этим, поиск новых методов профилактики развития ОПП после ЭТПВ имеет важное клиническое значение для улучшения результатов лечения больных с синдромом желчной гипертензии.

Задачи исследования:

1. Изучить характер и особенности проведения ЭТПВ в группах сравнения.

2. Провести сравнительную оценку эффективности применения традиционных методов обезболивания и ГЭА при проведении ЭТПВ.

3. Определить показания и противопоказания к применению ГЭА при ЭТПВ.

4. Оценить эффективность применения ГЭА для профилактики развития послеоперационного панкреатита при ЭТПВ.

5. Разработать алгоритм применения ГЭА для профилактики развития острого послеоперационного панкреатита при проведении ЭТПВ.

Научная новизна.

Изучена частота развития острого послеоперационного панкреатита у больных, у которых в период с января 2008 по сентябрь 2010 годов проведены ЭТПВ, разработан алгоритм лечебно-профилактических мероприятий с целью предотвращения его развития. Впервые проведена оценка эффективности применения ГЭА как метода профилактики развития острого панкреатита при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах. На основании проведенного анализа были определены показания и противопоказания к применению ГЭА при выполнении ЭТПВ. Впервые разработан алгоритм применения ГЭА. Предложены новые методы прогнозирования и ранней диагностики развития острого панкреатита.

Практическая значимость работы.

1. Определено статистически значимое снижение частоты развития ОПП после ЭТПВ при использовании в качестве анестезиологического пособия ГЭА.

2. Определены показания к проведению ГЭА при ЭТПВ с использованием показателя риска развития острого панкреатита (ПРП). Отмечено увеличение эффективности дезинтоксикационной терапии при ГЭА.

3. Выявлено уменьшение длительности госпитализации больных при применении ГЭА.

4. Предложен способ ранней диагностики ОПП после ЭТПВ с использованием формулы для определения индекса панкреатита (ИП).

5. Даны рекомендации по проведению ГЭА и ведению послеоперационного периода у пациентов после эндоскопического вмешательства с использованием ГЭА.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в повседневную практику хирургических, эндоскопических и анестезиолого-реанимационных отделений Клиники №1 ВолгГМУ и МУЗ КБСМП №7 г. Волгограда.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в центральной печати.

Положения, выносимые на защиту:

1. При эндоскопических транспапиллярных вмешательствах ГЭА является эффективным методом обезболивания.

2. Риск развития острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств снижается при применении ГЭА.

3. При эндоскопических транспапиллярных вмешательствах применение ГЭА является безопасным и универсальным методом профилактики развития острого панкреатита, т.к. эффективно у пациентов вне зависимости от пола, возраста и характера основных и сопутствующих заболеваний.

Личный вклад автора. Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке новых методов профилактики, ранней диагностики и прогнозирования развития ОПП при ЭТПВ, составлении плана и программы исследования, сборе фактического материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет до 100%.

Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертации доложены на VIII Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» в г. Геленджике (2011), XI Съезде хирургов Российской Федерации в г. Волгограде (2011), XVIII Международном конгрессе «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» в г. Москве (2011), заседаниях и конференциях Волгоградского областного научного общества анастезиологов-реаниматологов (2010, 2011 гг.).

2. Содержание работы

Клиническая характеристика больных и методов исследования

Материалом для клинического исследования явились результаты эндоскопического лечения 205 пациентов с синдромом желчной гипертензии. Данное исследование одобрено Региональным независимым этическим комитетом ВНЦ РАМН.

Проведено проспективное когортное клиническое контролируемое исследование. В настоящее исследование включены все пациенты, находившиеся на обследовании и лечении в Клинике №1 ВолгГМУ с января 2008 г. по сентябрь 2010 г., в возрасте 15 - 90 лет, социально - защищенные, которым проведено ЭТПВ с целью коррекции синдрома желчной гипертензии, отвечающие требованиям критериев включения.

В основную группу (n=101) включены все пациенты, отвечающие принципам критериев включения, находившиеся на лечении в Клинике № 1 с сентября 2009 по сентябрь 2010 гг.

В контрольную группу (n=104) вошли все пациенты, отвечающие принципам критериев включения, находившиеся на лечении в Клинике № 1 с января 2008 по август 2009 гг.

Все эндоскопические вмешательства выполнял одна операционная бригада (в основной и в контрольной группах), однообразной аппаратурой и постоянной нагрузкой (2-3 манипуляции в неделю).

Критерии включения:

1. Пациенты, которым проведено ЭТПВ впервые;

2. Пациенты, которые после ЭТПВ поступили в отделение анестезиологии - реанимации (ОАР) для проведения интенсивной терапии.

Критерии исключения:

1) пациенты, имеющие противопоказания к проведению ГЭА.

2) пациенты, у которых в ходе выполнения ЭТПВ возникли осложнения, повлекшие изменение хирургической тактики лечения (кровотечение, перфорация задней стенки ДПК и т.д.).

3) пациенты с клинической картиной острого панкреатита до ЭТПВ.

В настоящей работе применялись следующие методы исследования:

1. Объективное обследование больных;

2. Лабораторное исследование: биохимический и общий анализ крови через 6, 24 и 72 часа.

3. Ультразвуковое исследование брюшной полости до и после ЭТПВ, а при необходимости - диагностическая лапароскопия;

4. Статистический анализ.

Катетеризация эпидурального пространства выполнялась на уровне Th VIII-IX. За 30 минут до операции, в качестве премедикации, в/м вводили атропин 0,5-1 мг, октреотид 0,1 мг, реланиум 5-10 мг. После этого в эпидуральное пространство вводилась основная доза: Р-р Маркаина 0,2% - 12 - 14 (или Р-р Наропина 0,4% - 12 - 14, или Р-р Лидокаина 1% - 12 - 14).

После проведения ЭТПВ больные поступали в отделение анестезиологии-реанимации для проведения мониторинга, инфузионной, дезинтоксикационной, реологической, симптоматической терапии.

У пациентов контрольной группы в качестве премедикации использовали традиционную методику с применением наркотических анальгетиков. За 30 минут до предполагаемого ЭТПВ больным в качестве премедикации в/м вводили промедол 20 мг, димедрол 10 мг, атропин 0,5-1 мг, октреотид 0,1 мг, реланиум 5-10 мг.

В ранний послеоперационный период применялись следующие виды обезболивания: пациентам основной группы - продленная эпидуральная анальгезия до перевода в хирургическое отделение, контрольной группы - ненаркотические анальгетики (кеторол 30мг, 3 р/сут).

Результаты исследований сохранялись в виде электронных баз данных в формате Microsoft Access.

Для исключения систематических ошибок, проведено сравнение групп исследования по полу, возрасту, характеру заболевания, тяжести сопутствующей патологии больных, видам и срочности эндоскопических вмешательств.

От общего числа пациентов в основной и контрольной группах женщины составляли 67,3% и 65,4%, соответственно.

Различия групп исследования по возрасту (U, p=0,56) и полу (ч²=0,65, df=1, p=0,42) статистически недостоверны.

Сопутствующие заболевания отмечены у 80 (79,2%) больных в основной группе, при этом у 19 (18,8%) - с тяжелым течением, а в группе сравнения, соответственно, у 87(83,7%) и 18 (17,3%). При этом у 26 (32,6%) пациентов основной группы и у 28 (26,9 %) испытуемых контрольной группы отмечались два сопутствующих заболевания и более.

Различия между группами исследования по тяжести сопутствующей патологии статистически недостоверны (ч²=3,89, df=2, p=0,85).

ЭТПВ выполнялись в плановом или срочном порядке. Доля срочных эндоскопических вмешательств в контрольной группе составила 43,3%, а в основной - 46,5%. По этому показателю группы однородны.

Все пациенты, в зависимости от вида ЭТПВ, были разделены на три подгруппы:

1. ЭПСТ: эта подгруппа включает все случаи эндоскопических папиллосфинктеротомий (с литотрипсией, литоэкстракцией, назобилиарным дренированием, стентированием общего панкреатического протока или без таковых);

2. БГ: эта подгруппа включает все случаи баллонной гидродилатации (с литотрипсией, литоэкстракцией, назобилиарным дренированием, стентированием общего панкреатического протока или без таковых);

3. ЭХ: пациенты после эндопротезирования общего желчного протока (без ЭПСТ и БГ).

Характер эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных основной и контрольной групп представлен в табл.1.

Таблица 1 Виды эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных основной и контрольной групп

Группы	Виды ЭТПВ	Всего
	ЭПСТ	БГ	ЭХ
Основная группа	75(74,3%)	15(14,9%)	11(10,8%)	101(49,3%)
Контрольная группа	80(77%)	12(11,5%)	12(11,5%)	104(50,7%)
Итого	155(75,6%)	27(13,2%)	23(11,2%)	205(100%)

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия;

БГ - баллонная гидродилатация;

ЭХ - эндопротезирование холедоха.

Статистически достоверных различий между группами исследования по видам ЭТПВ не выявлено (ч²=7,22, df=2, p=0,97).

В основной группе пациентов с явлениями механической желтухи было 40,6%, с сохраненным желчным пузырем - 56,4%, холедохолитиаз наблюдался в 75,2% случаев, а пациентов с опухолями панкреато-билиарного сегмента было 12,9%.

В контрольной группе пациентов с явлениями механической желтухи было 51,9%, с сохраненным желчным пузырем - 59,6%, холедохолитиаз наблюдался в 75,2% наблюдений, а пациентов с опухолями панкреато-билиарного сегмента было 15,4%.

Различия групп исследования по характеру заболевания статистически недостоверны (ч²=8,35, df=5, p=0,86).

Вывод: представленные группы однородны по полу, возрасту, характеру заболевания больных, тяжести их сопутствующей патологии, видам ЭТПВ, срочности эндоскопических вмешательств.

При анализе непосредственных результатов ЭТПВ качественным признаком считали клинический результат (наличие или отсутствие ОПП (легкого, среднего или тяжелого по критериям RANSON)).

Результаты клинических и биохимических исследований обрабатывались с помощью специализированного пакета статистических программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., USA). Мерой центральной тенденции данных служило выборочное среднее (М), мерой рассеяния - ошибка среднего (m). Для определения достоверности различий между качественными величинами использовался анализ типа хи-квадрат, между количественными данными - U-критерий Манна-Уитни для независимых выборок, тест Вилкоксона для зависимых выборок, корреляционный анализ. Различия между группами данных считали статистически значимыми при p?0,05 и высокозначимыми при p<0,01 (p - уровень статистической значимости (вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы об отсутствии различий)).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В основной группе во время эндоскопического вмешательства у больных была сниженная, но достаточная мышечная сила для самостоятельного изменения положения тела на операционном столе. Ни один пациент болевых ощущений во время манипуляции не испытывал (по визуальной аналоговой шкале - 0 баллов). В контрольной группе после традиционной премедикации у 12 (11,5%) больных ЭТПВ было прекращено из-за болезненности манипуляции, что потребовало в дальнейшем повторного эндоскопического вмешательства.

В основной группе общий билирубин через 72 часа снизился на 50,0% (75,3мкмоль/л против 150,7мкмоль/л), а его прямая фракция на 59,0% (39,8мкмоль/л против 97мкмоль/л). В контрольной группе общий билирубин через 72 часа снизился на 31,1% (72,2мкмоль/л против 104,8мкмоль/л), а его прямая фракция на 34,4% (42,9мкмоль/л против 65,4мкмоль/л).

Если в основной группе показатель б-амилазы через сутки повышался на 23,0% (198,1ЕД/л против 161,1ЕД/л), а затем, к третьим суткам, снижался на 31,1% (136,4ЕД/л против 198,1ЕД/л), то в контрольной группе этот показатель повышался на 88,7% (197,8ЕД/л против 104,8ЕД/л), а затем, к третьим суткам, снижался менее значительно, на 8,1% (181,7ЕД/л против 197,8ЕД/л).

Эти данные показывают, что использование ГЭА повышает эффективность дезинтоксикационной терапии, проводящейся после ЭТПВ.

В случае возникновения ОПП, его клинические симптомы развивались в первые 24 часа послеоперационного периода у 100% больных. Частота развития ОПП после ЭТПВ представлена в табл. 2.

Таблица 2 Частота развития ОПП после ЭТПВ

Группа	Пол	Острый панкреатит тяжести	Гладкий п/о период	Всего
		Легкий	Средней	Тяжелый
Основная группа, (n = 101)	Ж, (n=68)	3	-	-	65	68
	М, (n=33	-	-	-	33	33
Итого		3	-	-	98	101
Контрольная группа, (n=104)	Ж, (n=68)	9	5	3	51	68
	М, (n=36)	5	1	-	30	36
Итого		14	6	3	81	104

В основной группе у больных до 60 лет ОПП осложнил течение раннего послеоперационного периода в 3,4%, а в более пожилом возрасте в 2,3% наблюдений. Все случаи ОПП зарегистрированы у женщин.

В контрольной группе ОПП после ЭТПВ наблюдался у 25% женщин и у 16,7% мужчин.

У больных контрольной группы до 60 лет ОПП развился в 25,5% наблюдений, а в более пожилом возрасте в 17,5% наблюдений.

ОПП легкой степени тяжести диагностирован у 14 пациентов (60,8%), средней - у 6 (26,1%), а тяжелый - у 3 (13,1%) больных контрольной группы.

Если в основной группе ОПП зарегистрирован у 3,0% больных, то в контрольной группе это осложнение было у 22,1% пациентов (ч²=10,48, df=1, p=0,0012). У больных основной группы ОПП протекал в более легкой форме (ч²=19,2, df=3, p=0,00025).

В основной группе снизились показатели ОПП у больных всех подгрупп исследования, различающиеся полом и возрастом, характером заболевания, видами ЭТПВ. У больных до 60 лет отмечено снижение частоты развития ОПП с 25,5% - в контрольной группе до 3,4% - в основной группе, у пациентов старше 60 лет с 17,5% до 2,3%; у женщин - с 25,0% до 4,4%, а у мужчин с 16,7% до 0%; у больных с ЖКБ с 30,9% до 4,8%, при ПХЭС с 9,5% до 2,3%, при холедохолитиазе с 13% до 5,2%, соответственно. В основной группе у больных со стенозом БСДПК, с опухолями и с вирсунголитиазом случаи ОПП не зарегистрированы, а в контрольной группе это осложнение диагностировано у 33,3%, 31,3% и 25% пациентов, соответственно. Применение ГЭА эффективно снижает риск развития ОПП при всех видах эндоскопических вмешательств: определено снижение частоты развития этого осложнения после ЭПСТ с 23,8% до 2,7%, после баллонной гидродилатации с 8,3% до 6,7%, после эндопротезирования холедоха с 25% до 0%.

В основной группе пациентов с транзиторной гиперамилаземией было значительно меньше, чем в контрольной группе (7,9% против 14,4%), но статистически значимого различия по этому показателю не выявлено (p=0,19).

Летальность в контрольной группе составила 1,9% (2/104). Летальных исходов в основной группе не было.

При применении ГЭА, из-за снижения тонуса двенадцатиперстной кишки, создавались благоприятные условия для работы врача-эндоскописта, что уменьшало время проведения ЭТПВ (в среднем на 34,3%). За счет этого снижалась травматичность вмешательств, что сокращало время реабилитации больных. В основной группе, по сравнению с контрольной группой, значительно снизились время нахождения в реанимационном отделении (с 38,3 до 20,9 часов) и длительность госпитализации больных (с 21,3 до 11,5 суток).

В основной группе при применении ГЭА операционная программа выполнялась в более короткие сроки, чем в контрольной группе. Благодаря этому уменьшалась травматичность эндоскопических вмешательств, что благоприятно сказывалось на сроках реабилитации больных. Таким образом, речь идет о роли ГЭА в комплексной профилактике ОПП.

Применяя грудную эпидуральную анальгезию в качестве основного вида анестезиологического пособия при ЭТПВ, определена группа больных, которым применение ГЭА наиболее целесообразно и оправдано.

Убедившись в высокой эффективности ГЭА как метода профилактики развития острого панкреатита при ЭТПВ, логично предложить его использование у пациентов с высоким риском развития этого осложнения.

Для определения степени риска развития ОПП у пациентов, которым необходимо выполнение ЭТПВ, были проанализированы результаты лечения в контрольной группе. Для этого нами была изучена частота развития ОПП (отношение числа больных ОПП после ЭТПВ к общему числу пациентов данной подгруппы) у больных, различающихся по возрасту, полу, характеру заболевания, причинам развития синдрома желчной гипертензии, исходным (до ЭТПВ) показателям амилазы и билирубина крови.

Каждый из этих показателей рассчитан для пациентов, у которых эндоскопическое вмешательство проводилось впервые.

В случае повторного вмешательства, при решении вопроса о необходимости применения ГЭА ориентироваться следует на результаты предыдущего ЭТПВ. Если после первичного вмешательства осложнения в виде ОПП не было (была ГЭА или нет), необходимости в ГЭА нет.

Исходя из этого, рассчитаны коэффициенты риска (Кр) развития острого панкреатита, табл. 3.

Таблица 3 Коэффициенты риска (Кр) развития ОПП

Данные больного	Женщины	Мужчины	Кр
Возраст, лет	До 40	+1	+2	1
	41 - 60	+2	-1
	Более 60	-1	+1
Основная патология	Калькулезный холецистит, холедохолитиаз	-1	-1	2
	Калькулезный холецистит, стеноз БСДПК	+3	+3
	ПХЭС, холедохолитиаз	-2	-2
	ПХЭС, стеноз БСДПК	-1	+1
	ОПБС	-1	-1
	Вирсунголитиаз	+1	+1
Билирубин, мкмоль/л (норма-21,6)	Норма	+1	-2	3
	До 100	-1	+1
	101 - 200	+2	+2
	Более 200	+3	-2
Амилаза, ЕД/л (норма-220)	До 100	-1	-1	4
	101 - 200	+1	+1
	Более 200	+3	+3

ЖКБ - желчекаменная болезнь;

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром;

БСДПК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки;

ОПБС - опухоли панкреатобилиарного сегмента.

В предоперационный период, изучая историю болезни конкретного больного, необходимо определить показатель риска развития ОПП после ЭТПВ (показатель риска панкреатита - ПРП), для чего нужно суммировать баллы коэффициентов риска:

ПРП = Кр1 + Кр2 + Кр3 + Кр4 + 1

Если в результате вычисления получена положительная сумма, т.е. ПРП?1 балла, можно сделать вывод, что у данного больного имеется высокий риск развития ОПП. В таком случае, во время выполнения ЭТПВ, необходимо применение эпидуральной анальгезии.

Частота развития ОПП после ЭТПВ находилась в прямой корреляционной зависимости от суммы баллов, полученных в результате вычисления ПРП (табл. 4).

Таблица 4 Частота развития ОПП у больных контрольной группы после ЭТПВ в зависимости от показателя риска развития ОПП (ПРП)

Признак	Показатель риска развития ОПП (ПРП)
	Меньше 1 балла	1 - 2 балла	3-5 баллов	6 и более баллов
Частота развития ОПП	0%	20 - 25%	42 - 50%	100%

Применяя данный способ прогнозирования развития ОПП, выявлено, что 52% больных, которым необходимо выполнение эндоскопического вмешательства, относятся к группе высокого риска развития острого панкреатита (20% и более) в ранний послеоперационный период и поэтому, с целью профилактики развития ОПП, нуждаются в проведении грудной эпидуральной анальгезии.

Оценка эффективности профилактики развития ОПП проводилась на основе клиники, данных лабораторных и инструментальных исследований. В ходе обработки полученных данных, где учитывалась динамика четырех показателей - частоты пульса, лабораторных показателей амилазы крови и количества лейкоцитов, степени выраженности болевого синдрома, для определения «индекса панкреатита» (ИП), выявлена закономерность, представленная данной формулой:

ИП = ((А_p / А_n) Ч (PS₁/PS₀) Ч (L₁/ L₀) Ч (КБ + 1))/4 ,

где А_p - значения амилазы крови пациента;

А_n - максимальные значения амилазы крови в норме;

PS₀ - среднее значение пульса пациента до ЭТПВ;

PS₁ - среднее значение пульса после ЭТПВ;

L₀ - количество лейкоцитов крови до ЭТПВ;

L₁ - количество лейкоцитов крови после ЭТПВ.

КБ - «коэффициент боли», оценивается в баллах:

0 баллов - боль в животе отсутствует в покое и при пальпации;

1 балл - боль в животе при пальпации, отсутствует в покое;

2 балл - боль в животе в покое, усиливается при пальпации;

3 балла - помимо болевого синдрома, имеются положительные перитонеальные симптомы.

ИП ? 1 указывал на развитие острого послеоперационного панкреатита.

Определять ИП следует через 6 , а затем через 24 часа после окончания операции. Изменение ИП в сторону увеличения значений говорит о неадекватности проводимой противопанкреатической терапии.

Применяя ИП в данном исследовании, обнаружена тесная связь между его показателями и данными клинического обследования. Так, при отсутствии клиники острого панкреатита, его значения были всегда ниже 1, а при остром панкреатите - ИП всегда выше 1. При гиперамилаземиях, без клиники острого панкреатита - ИП всегда ниже 1.

Показатели ИП помогают дифференцировать транзиторную гиперамилаземию и острый панкреатит, а динамика ИП служит критерием оценки эффективности проводимой противопанкреатической терапии.

ИП является объективным показателем, позволяющим судить лишь о наличии или отсутствии острого панкреатита, а тяжесть данного патологического состояния должна быть подтверждена другими методами исследования.

Преимущества данного способа ранней диагностики развития ОПП после ЭТПВ следующие:

1. Простота использования. Необходимы минимальное количество общеклинического и физикального обследования, биохимического исследования крови больных, математическая обработка данных проста и доступна.

2. Достоверность результата. В ходе проспективного исследования выявлена 100% корреляционная связь между величиной ИП и клиническим течением послеоперационного периода у больных, перенесших ЭТПВ.

3. Показатель ИП позволяет проводить дифференциальную диагностику транзиторной гиперамилаземии и ОПП.

4. Позволяет диагностировать ОПП на ранней стадии его развития.

5. Помогает обосновать необходимость назначения противопанкреатической терапии.

Выводы

1. При ЭТПВ использование ГЭА облегчает проведение манипуляции, что способствует значительному снижению продолжительности и травматичности вмешательства. При этом уменьшается время реабилитации больных.

2. Применение грудной эпидуральной анальгезии при выполнении ЭТПВ позволяла добиться удовлетворительного обезболивания у 100% больных. Применение наркотических анальгетиков (промедол 2%-1,0, в/м) было эффективно у 88,5% пациентов.

3. Применение ГЭА при ЭТПВ позволяет уменьшить частоту развития ОПП на 86,4% (p=0,0012). Частота развития ОПП у женщин снизилась на 82,4%, у мужчин на 100%, у пациентов до 60 лет на 86,7%, у больных старше 60 лет на 86,9% случаев.

4. Применение ГЭА у больных с холедохолитиазом снижает частоту развития ОПП на 60% (p<0,05). У пациентов со стенозом БСДПК, с опухолями панкреатобилиарного сегмента и с вирсунголитиазом применение эпидуральной анальгезии позволило избежать этого осложнения у 100% больных, в то время, как в контрольной группе ОПП возник у 33,3%, 31,3% и 25% пациентов, соответственно. У пациентов с механической желтухой при применении ГЭА показатели билирубина нормализуются быстрее, чем без нее (p<0,01).

5. Показанием к применению эпидуральной анальгезии при ЭТПВ является высокий риск развития ОПП, для оценки которого целесообразно определение показателя риска развития острого панкреатита (ПРП). Противопоказания к проведению ГЭА являются - отказ пациента, шоковые состояния больного, коагулопатии, аллергия на местные анестетики, гнойничковые поражения кожи в месте предполагаемой пункции и сепсис.

6. Использование предложенного алгоритма применения ГЭА при ЭТПВ в комплексной профилактике ОПП позволяет достоверно снизить время выполнения эндоскопических вмешательств, время пребывания больных в отделении анестезиологии-реанимации и длительность стационарного лечения.

Практические рекомендации

1. При решении вопроса об эндоскопическом вмешательстве должны быть определены показания и противопоказания к применению грудной эпидуральной анальгезии с использованием показателя риска развития острого панкреатита (ПРП).

2. Всем больным с гиперамилаземией (при отсутствии абсолютных противопоказаний) показана эпидуральная анальгезия.

3. После эндоскопических вмешательств с использованием ГЭА все пациенты должны лечиться в условиях палаты интенсивной терапии.

4. Через 6 часов после эндоскопического вмешательства целесообразно проводить расчет индекса панкреатита. Если индекс панкреатита меньше «1», больные не нуждаются в интенсивной терапии и продленной эпидуральной анальгезии и могут быть переведены в хирургическое отделение.

эпидуральный анестезия панкреатит эндоскопический

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Туровец М.И., Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Мандриков В.В., Веденин Ю.И. Эндоскопические транспапиллярные методы диагностики и лечения у больных механической желтухой, осложненной острым холангитом // Вестник ВолгГМУ. - 2010. - 3(35). - С. 39 - 42.

2. Туровец М.И., Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Мандриков В.В., Бурчуладзе Н.Ш., Герасимов М.В. Эпидуральная анальгезия как метод профилактики развития острого послеоперационного панкреатита при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах // Вестник ВолгГМУ. - 2011. - 2(38). - С. 63 - 66.

3. Туровец М.И., Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Мандриков В.В. Опыт применения эпидуральной анальгезии при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах // Материалы VIII Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии», 20-21 мая 2011 года, Геленджик, Россия.

4. Туровец М.И., Зюбина Е.Н., Мандриков В.В., Герасимов М.В. Способ прогнозирования развития острого панкреатита при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах // Материалы VIII Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии», 20-21 мая 2011 года, Геленджик, Россия.

5. Туровец М.И., Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Мандриков В.В. Метод профилактики развития острого послеоперационного панкреатита при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации, 25-27 мая 2011 года, Волгоград, Россия. - С. 40 - 41.

6. Туровец М.И., Зюбина Е.Н., Мандриков В.В., Герасимов М.В. Опыт применения эпидуральной анальгезии при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах у больных с постхолецистэктомическим синдромом // Материалы XVIII Международного конгресса «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», 14-16 сентября 2011 года, Москва, Россия.

7. Туровец М.И., Зюбина Е.Н., Мандриков В.В. Способ ранней диагностики острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств // Материалы XVIII Международного конгресса «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», 14-16 сентября 2011 года, Москва, Россия.

Размещено на Allbest.ru

...