Экспериментальное исследование локального криогемостаза при повреждениях печени и селезенки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОКАЛЬНОГО КРИОГЕМОСТАЗА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ

14.01.17 - хирургия

Александров Василий Владимирович

Волгоград - 2013

1. Актуальность исследования

Травма живота остается актуальной проблемой ургентной хирургии. В структуре травматизма мирного времени травматические повреждения живота составляют 1,5-18% (Абакумов М.М., 2005; Соколов В.А., 2006; Рошаль Л.М., 2005; Завражнов А.А., 2006; Цыбуляк Г.Н.,1995), среди них доминируют закрытые повреждения живота и забрюшинного пространства - до 82,4% (Рыбачков В.В. и др., 2003; Хальзов В.Л. и др., 2003; Oestern H.G., 1999; Козырев М.А. и соавт., 2000). Тяжесть повреждения органов брюшной полости обусловливает высокую летальность, достигающую 3,1-29,1%. (Абакумов М.М. и др., 2005; Ермолов А.С. и др., 2010; Черкасов М.Ф. и соавт., 2005; Михин С.В., 2006; Хрячков В.В., Паньков И.В., 2003; Wright M.J., Stanski C., 2000).

В мирное время при проникающих ранениях живота повреждения печени наблюдают у 37%, а при закрытой травме живота - у 16% пострадавших. Повреждения селезенки встречаются у 3,5-9% пострадавших с проникающими ранениями живота и у 16-30% пострадавших с закрытой травмой, а при сочетанной травме живота достигают 40% (М.Я. Юдин, 1990; М.Ф. Черкасов, 2005). Летальность при открытых повреждениях печени составляет 6-12%, при закрытых травмах - 28-72% (Одишелашвили Г.Д., 2012; Анисимов А.Ю. и соавт., 2007; Абакумов М.М. и соавт., 2003; Ермолов А.С., 2007). Из общего числа пострадавших при тяжелой травме печени 40% погибает на госпитальном этапе, выживает 60%, но из этого числа лишь 70% возвращается к труду, а 30% становятся инвалидами (Иванов П.А., 2003). Послеоперационная летальность при закрытой травме живота с повреждением печени - 30,4%, при колото-резаных ранах органа - 4-10,5%, при сочетанной травме погибает 39,3% пострадавших (Одишелашвили Г.Д., 2012; Б.И. Альперович, 2010). При травмах селезенки летальность составляет 5 - 40,9% (Масляков В.В., Барсуков В.Г., 2008; Рагимов Г.С. и др., 2006).

Существует множество способов остановки кровотечения при разрывах печени и селезенки (ушивание раны, её тампонада, резекция органа, спленэктомия, гепатопексии, использование местных аппликационных средств гемостаза и др.), но учитывая сохраняющуюся высокую летальность при данных повреждениях и необходимость выполнения органосохраняющих операций при соответствующих условиях, разработка и усовершенствование других способов гемостаза необходимы (Одишелашвили Г.Д., 2000, 1996; Белозерская Г.Г., 2010). В литературе имеются разрозненные сведения об остановке кровотечения, в том числе и из ран печени и селезенки, с помощью замораживания. Однако данный метод недостаточно изучен и практически не используется в клинической практике. В основе нашего исследования об остановке кровотечения при ранениях печени и селезенки с помощью криовоздействия лежит необходимость четкого определения возможностей криогемостаза и показаний к нему при данных травмах.

Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России и кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ВолгГМУ, номер госрегистрации 01 20 1001443.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является изучение эффективности локального криогемостаза и проведение сравнительной оценки с местными аппликационными средствами гемостаза при ранениях печени и селезенки в эксперименте.

Задачи исследования

1. Изучить в эксперименте влияние криовоздействия на гемостаз при ранениях печени и селезенки.

2. Изучить в эксперименте результаты применения некоторых местных аппликационных средств гемостаза при ранениях печени и селезенки.

3. Провести сравнительную оценку применения криогенного воздействия и местных аппликационных средств гемостаза при ранениях печени и селезенки.

4. Определить показания к криогемостазу при ранениях печени и селезенки.

Научная новизна исследования

1) На основании экспериментальных исследований получены новые данные по закономерностям и отличительным особенностям течения раневого процесса в печени и селезенке после использования криовоздействия и аппликационных средств гемостаза, изучены макро- и микроскопические изменения в исследуемых органах и в брюшной полости на различных сроках от момента нанесения травмы.

2) Получены новые данные о возможности использования криогемостаза при ранениях печени и селезенки, показана принципиальная возможность использования криоаппликаций на кровоточащей поверхности органа, доказана высокая эффективность метода в остановке паренхиматозного кровотечения по сравнению с исследуемыми гемостатическими губками, меньшая воспалительная реакция тканей на вмешательство и высокая антиадгезивная активность.

3) Определены показания для первоначального криогемостаза в зависимости от вида ранения печени и селезенки.

Практическая значимость работы

Разработан способ лечения ранений печени и селезенки, основанный на использовании криоаппликаций. Получены новые данные о возможностях использования криогенного гемостаза при ранениях печени и селезенки, доказаны его преимущества перед исследуемыми аппликационными средствами гемостаза, определены показания к его использованию для временного и окончательного гемостаза. Результаты проведенного экспериментального исследования обосновывают возможность использования криогенного лечения ранений печени и селезенки при хирургическом лечении данного вида травмы. Начато внедрение методики криогемостаза в клиническую практику для снижения объема интраоперационной кровопотери, и, соответственно, летальности, расширения возможности выполнения органосохраняющих операций при ранениях печени и селезенки, в том числе и при интраоперационных травмах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Криогенный метод гемостаза эффективен как для временной, так и для окончательной остановки паренхиматозного кровотечения при ранениях печени и селезенки.

2. Криовоздействие на паренхиму печени и селезенки характеризуется малой степенью выраженности спаечного процесса брюшной полости и вызывает минимальную воспалительную реакцию тканей в месте остановки кровотечения.

3. Криогенный метод гемостаза имеет преимущества по сравнению с методом гемостаза аппликационными гемостатическими материалами при паренхиматозных кровотечениях из ран печени и селезенки.

4. При невозможности достижения окончательного криогемостаза в случае профузного паренхиматозного кровотечения из ран печени или селезенки оправданным является комбинированный гемостаз для уменьшения интенсивности кровотечения и облегчения возможности достижения окончательного гемостаза.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы хирургического отделения ГУЗ ГКБ СМП №25 г. Волгограда. Материалы диссертационной работы применяются в лечебной и педагогической работе на кафедре госпитальной хирургии ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава РФ.

Апробация работы

Материалы исследования доложены на I съезде хирургов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2007); II съезде хирургов ЮФО (Пятигорск, 2009); ХI съезде хирургов РФ (Волгоград, 2011); Юбилейной 70-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2012). Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедры госпитальной хирургии, кафедры хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России с участием сотрудников ГУЗ ГКБ СМП №25, ГУЗ КБ № 5, ГУЗ КБ №12 г. Волгограда (2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 печатных работ, 3 из них в периодических научных изданиях, выпускаемых в Российской Федерации и рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

2. Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для изучения в эксперименте возможностей криогемостаза при ранениях печени и селезенки проведено моделирование повреждения данных паренхиматозных органов различной глубины и протяженности и оценены возможности окончательного гемостаза с помощью криогенного метода. Одновременно в группе сравнения в эксперименте произведена оценка применения некоторых аппликационных средств гемостаза при ранениях печени и селезенки на сопоставимом количестве экспериментальных животных. Во всех наблюдениях произведено гистологическое исследование мест криоаппликации и адгезии средств местного гемостаза.

В качестве местных аппликационных средств были использованы препараты как отечественных, так и зарубежных производителей: губка гемостатическая коллагеновая (ОАО «Лужский завод «Белкозин» Ленинградская область, г.Луга; состав: коллаген, фурацилин, борная кислота); губка Lyostypt (гемостатическая коллагеновая губка из диспергированного кислото-набухшего коллагена дермы крупного рогатого скота, Германия), губка ТахоКомб (коллагеновая губка, покрытая компонентами фибиринового клея - высоконцентрированного фибриногена и тромбина, Nycomed Austria).

Эксперименты проведены на крысах линии Вистар («Wistar albicans») массой 160-190 грамм без внешних признаков заболеваний, содержащихся в условиях вивария ГБОУ ВПО ВолгГМУ. Животных наркотизировали введением тиопентала - натрия 50 мг/кг внутрибрюшинно.

Рис 1. Распределение животных по размерам ран печени и селезенки.

После наступления наркотического сна производили срединную лапаротомию, после чего у 64 животного на печени и у 47 животных на селезенке создавали модель раны путем иссечения участка паренхимы данных органов скальпелем одного из трёх размеров (длина * ширина * глубина): 0,5см * 0,2см * 0,2см; 1,0см * 0,4см * 0,4см; 1,5см * 0,6см * 0,6см, до появления интенсивного продолжающегося кровотечения.

Распределение животных по размерам нанесённых ран представлено на рис. 1, а по способу окончательного гемостаза - в табл. 1. Окончательный гемостаз был достигнут в первой группе (42 животных с травмой печени и 34 животных с травмой селезенки) путем прикладывания наконечника автономного криоаппликатора, предварительно охладив его в жидком азоте, к центру раны, из которой продолжалось кровотечение, под углом 70 - 75° к плоскости паренхимы органа для равномерного охлаждения всей раны и на всю глубину. Время криоэкспозиции и оттаивания регистрировали секундомером. Использованный нами в работе автономный криоаппликатор из никелида титана (длина наконечника 1,5 см, диаметр 0,5 см) разработан совместно НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при Сибирском физико-техническом институте им. В.Д. Кузнецова, Томским государственным университетом и Тюменским государственным медицинским институтом (Малеткина Т.Ю., Зиганьшин Р.В. с соавт., 1990), оказался достаточно удобным и эффективным при операциях на печени (Стрелин С.А., 2004) и поджелудочной железе (Мусин В.М., 2005; Созонов А.И., 2006) в условиях эксперимента. В 4 случаях при травме печени и в 1 случае при травме селезенки изначально с помощью криоаппликаций не удалось достичь окончательного гемостаза, и для его достижения дополнительно на раны были произведены аппликации местных средств гемостаза (эти животные вошли в третью группу из первой - с комбинированным гемостазом). При ранениях печени во всех случаях комбинированного гемостаза использовалась губка гемостатическая коллагеновая (РФ), при ранении селезенки - губка Lyostypt.

Таблица 1. Распределение животных по группам в зависимости от способа окончательного гемостаза при ранениях печени и селезенки

Вид гемостаза	Количество животных
	Печень	Селезенка	Всего
Криогемостаз (первая группа)	42	34	76
Аппликационные средства гемостаза (вторая группа), в том числе	18	12	30
Гемостатическая коллагеновая губка (РФ)	10	6	16
Гемостатическая губка Lyostypt	5	3	8
Гемостатическая губка ТахоКомб	3	3	6
Комбинированный метод гемостаза (третья группа: криоаппликации + гемостатическая губка)	4	1	5
Итого	64	47	111

Во второй группе гемостаз был достигнут с помощью аппликации на раны местных средств гемостаза: губки гемостатической коллагеновой (у 10 животных с травмой печени и 6 животных с травмой селезенки), губки Lyostypt (у 5 животных с травмой печени и 3 животных с травмой селезенки), губки ТахоКомб (у 3 животных с травмой печени и 3 животных с травмой селезенки).

В дальнейшем во всех группах проводилась оценка динамики морфологических изменений на 3, 5, 7 сутки после нанесения травмы. Выведение животных из эксперимента осуществляли с помощью передозировки тиопентала - натрия (дозировка для наркозаЧ3). Выполняли релапаротомию, оценивали наличие или отсутствие перитонита, гемоперитонеума, спаечного процесса в брюшной полости, брали биоптаты печени и селезенки с обязательным включением области ранения и окружающей паренхимы органа. Препараты окрашивались гематоксилином и эозином, в гистологических срезах печени и селезенки оценивали объемную долю лимфоцитов при помощи окулярной измерительной сетки по Г.Г. Автандилову (1990). Обработка полученных результатов осуществлялась по общепринятым методам вариационной статистики. Для статистических расчетов использовался метод проверки статистических гипотез с помощью критерия Стьюдента (t). Результаты считали достоверными при вероятности безошибочного прогноза р < 0,05 (t > 2) (Гмурман В.Е., 2000; Тюрин Ю.Н., 2003; Платонов А.Е., 2000).

После проведения серий опытов эффективность криогемостаза и местных аппликационных средств оценивали клинически по течению раннего послеоперационного периода, а именно по уровню сознания животного, двигательной активности, аппетиту, наличию кровотечения из послеоперационной раны, а при макроскопическом исследовании брюшной полости после выведения животного из эксперимента оценивались:

1) характер изменений в печени и селезенке (цвет паренхимы, размер, плотность, наличие некроза и нагноения в области нанесенной раны);

2) наличие признаков повторного внутрибрюшного кровотечения;

3) наличие признаков перитонита, количество, характер и преимущественная локализация экссудата;

4) выраженность, преимущественная локализация или отсутствие спаечного процесса, реакция брюшины и прилегающих органов (тонкий, толстый кишечник, большой сальник, желудок);

5) выраженность рубцовых изменений на раневой поверхности печени и селезенки;

6) наличие или отсутствие патологических образований в брюшной полости, в исследуемых органах (кисты, абсцессы, гематомы).

3. Основные результаты исследований

Результаты макроскопического и микроскопического исследования в группе экспериментальных животных после криогемостаза

В первой группе животных окончательный гемостаз при ранениях печени (42 крысы) и селезенки (34 крысы) был достигнут путем прикладывания наконечника криоаппликатора на всю глубину раны до полной остановки кровотечения, предварительно охладив его в жидком азоте. Мы не достигли окончательного гемостаза с помощью криовоздействия у 4 животных с ранениями печени и у 1 животного с раной селезенки после 4 аппликаций жидкого азота, в связи с чем на раны были дополнительно произведены аппликации гемостатических губок. Эти животные вошли в третью группу - с комбинированным гемостазом. Продолжительность одной криоаппликации варьировала от 6 до 25 секунд, в течении данного времени происходила полная остановка кровотечения. Контроль за динамикой увеличения зоны промораживания осуществляли макроскопически (зона промораживания проявлялась образованием ледяной корки). Сразу после удаления криоаппликатора на поверхности органа оставалось ледяное пятно кратерообразной формы («ледяной тромб») соответственно размерам раны, затем начиналось оттаивание замороженного участка, которое длилось в среднем 25-30 секунд. Завершением периода оттаивания считали тот момент, когда визуально рана переставала быть вовлеченной в лед. Как только ледяное пятно исчезало, очаг криовоздействия приобретал темно-вишневую окраску с четкими границами. Визуально после оттаивания он выглядел набухшим и напряженным, что свидетельствовало о стазе крови и отеке ткани в очаге замораживания. Отек ткани в большей степени наблюдался на селезенке, где очаг криовоздействия возвышался над окружающей тканью на 1-2 мм. После полного оттаивания в глубине раны иногда появлялось небольшое количество крови, нами это расценивалось как кровь, которая находилась в ране в момент воздействия жидким азотом и превратилась в лед. Эта кровь осушалась тупфером, после чего рана приобретала темно-вишневый цвет с незначительным диастазом краев. При возобновлении кровотечения выполнялись повторные попытки криогемостаза. Максимальное число криоаппликаций составило 4 как при травме печени, так и при травме селезенки. При травме печени у 10 крыс (23,8 %) выполнена 1 криоаппликация, у 18 (42,9 %) - 2 криоаппликации, у 12 (28,5 %)- 3 криоаппликации, у 2 (4,8 %)- 4 криоаппликации. При травме селезенки у 7 крыс (20,6 %) выполнена 1 криоаппликация, у 16 (47 %) - 2 криоаппликации, у 7 (20,6 %)- 3 криоаппликации, у 4 (11,8 %)- 4 криоаппликации.

Рис. 2 Распределение крыс после криовоздействия на раны печени) и селезенки в зависимости от размеров ран и общего времени достижения гемостаза.

Распределение животных по общему времени, затраченному на остановку кровотечения из ран печени и селезенки, и размерам ран представлено на рисунках 2. Максимальное время, затраченное на окончательный криогемостаз, составило 82 секунды у животного с травмой печени (рана 1,5см * 0,6см * 0,6см) и 65 секунд с травмой селезенки (рана 1,5см * 0,6см * 0,6см), минимальное время - 6 секунд при травме обоих органов. У подавляющего большинства крыс с травмой печени (38 из 42 - 90,4%) и селезенки (29 из 34 - 85,3%) криогемостаз достигнут за время не более 45 секунд.

Во время релапаротомий на 3 сутки очаг сохранял вишневый цвет с участками сероватого цвета в центре. Отек тканей и их напряжение исчезали, границы оставались четкими, края раны незначительно зияли. Через 5 сут участок криогенного вмешательства становился плотнее, границы очага были менее четкими, он уменьшался в размере на 2--3 мм по сравнению с исходным, рана становилась менее заметной с уменьшением её глубины меньшим зиянием краёв, участки сероватого цвета увеличивались в размерах. На 7 сутки на месте криовоздействия прослеживался нежный рубец сероватого цвета. Во время повторных операций обязательно учитывалось наличие или отсутствие гемоперитонеума, перитонита, оценивалась выраженность спаечного процесса брюшной полости с помощью визуально - описательного метода. Нами не отмечено образования кист, гематом, абсцессов в месте криовоздействия. В 1 наблюдении на аутопсии отмечено наличие гемоперитонеума после травмы печени (рана 1,0см * 0,4см * 0,4см), где гемостаз интраоперационно был достигнут после 3 криоаппликаций общей продолжительностью 40 секунд. Перитонита не было ни на одной аутопсии. Спаечный процесс после криогемостаза ран печени был слабо выражен в виде фиксации к месту криовоздействия пряди большого сальника. После криовоздействия на раны селезенки спаечный процесс практически отсутствовал (табл. 4).

На 3 сутки эксперимента у животных с травмой печени при микроскопии наблюдалась жировая и белковая дистрофия гепатоцитов, перипортальная и центролобулярная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация, полнокровие и расширение синусоидов. В печеночных дольках и в междольковой соединительной ткани вокруг кровеносных сосудов и желчных протоков имеется большое количество грануло- и агранулоцитов. Ближе к периферии от центра криовоздействия печеночные дольки по своему строению близки к норме, их балочная структура сохранена. При исследовании ткани печени на 5 сутки эксперимента у животных с травмой печени после криогемостаза было установлено, что явления жировой дистрофии, а также степень лейкоцитарной инфильтрации на границе повреждения были значительно ниже, чем на 3 сутки. На месте криоаппликации наблюдалось образование рыхлой соединительной ткани с незначительным выпадением фибрина на границе воздействия, присутствием лимфоцитов и единичных макрофагов, образованием молодых гепатоцитов со стороны нетронутой паренхимы в сторону зоны криовоздействия. Синусоиды умеренно расширены, просвет сосудов часто заполнен форменными элементами.

Наличие перипортальной лимфо-плазмоцитарной инфильтрации в ткани печени сохранялось, но снижалось до 2,2% . На 7 сутки эксперимента в первой группе животных в ткани печени очаговая лимфо-плазмоцитарная инфильтрация в перипортальной зоне снижалась в 1,5 раза по сравнению с третьими сутками эксперимента. Идет активное образование рыхлой соединительной ткани в зоне криовоздействия с тонкими коллагеновыми волокнами. Синусоиды по-прежнему расширены и заполнены форменными элементами - тромбированы. Наряду с этим наблюдалась умеренная жировая дистрофия гепатоцитов, менее выраженная чем на 5 сутки эксперимента.

У животных с травмой селезенки на 3 сутки отмечалось умеренное кровенаполнение красной пульпы с гипоплазией фолликулов и сохранением светлых центров. Трабекулярные артериолы полнокровны, в отдельных сосудах наблюдаются явления сладжа и стаза эритроцитов. В области участка криоаппликации со стороны селезенки наблюдаются мелкоочаговые кровоизлияния, выпадение нитей фибрина с умеренной воспалительной реакцией. На 5 и 7 сутки после криогемостаза ран селезенки сохранялось умеренное кровенаполнение красной пульпы. Трабекулярные артериолы полнокровны. В области криовоздействия наблюдаются единичные мелкоочаговые кровоизлияния, данная зона более четко отделяется от паренхимы селезенки, на границе фолликулы представлены меньшим количеством клеточных элементов и лимфоцитами. На 7 сутки на границе криовоздействия отмечаются начальные признаки организации в виде фибропластической активности, в ткани селезенки на данном участке фолликулы представлены преимущественно молодыми лимфоцитами.

Криогемостаз был окончательным у 41 животного с ранениями печени из 46 (учитывая животных третьей группы) - 89%, при травмах селезенки окончательный гемостаз был у 34 животных из 35 - 97%. У подавляющего большинства крыс с травмой печени (90,4%) и селезенки (85,3%) окончательный криогемостаз был достигнут за время до 45 секунд, в большинстве случаев для этого понадобилось 2 криоаппликации. Гемо- и желчестаз достигается за счет расширения просвета синусоидных капилляров, стаза и последующего тромбоза в них форменных элементов крови, отека паренхимы вокруг кровеносных и желчных протоков. Данный метод гемостаза в достаточно ранние сроки (на 5-7 сутки) приводит к образованию нежного рубца на поверхности органа, обладает антиадгезивной активностью, минимальной перифокальной реакцией со стороны окружающих тканей.

Результаты макроскопического и микроскопического исследования в группе экспериментальных животных после использования местных аппликационных средств гемостаза

Распределение животных во второй группе по времени достижения окончательного гемостаза представлено на диаграмме (рис. 3). Максимальное время остановки кровотечения при травме печени составило 240 секунд (рана 1,5см * 0,6см * 0,6см), при травме селезенки 280 секунд (рана 1,5см * 0,6см * 0,6см, использовалась губка Lyostypt); минимальное - 30 секунд при травме печени (рана 0,5см * 0,2см * 0,2см) и 50 секунд при травме селезенки (рана 0,5см * 0,2см * 0,2см).

Рис. 3. Распределение животных второй группы по времени окончательного гемостаза

При использовании отечественной гемостатической коллагеновой губки время гемостаза при ранениях печени (рис. 4) варьировало от 40 до 240 секунд, у 9 животных из 10 гемостаз достигнут за время до 100 секунд; при травме селезенки гемостаз достигнут от 50 до 110 секунд.

Рис. 4. Распределение крыс после использования российской гемостатической коллагеновой губки на раны печени и селезенки в зависимости от размеров ран и общего времени достижения гемостаза.

В последнем случае на аутопсии обнаружен гемоперитонеум (рана 1,0см * 0,4см * 0,4см). Следует подчеркнуть тот факт, что при использовании губки Lyostypt у 4 из 5 животных с травмой печени (рис. 5) гемостаз достигнут от 70 до 100 секунд, лишь у 1 животного за 30 секунд с раной 0,5см * 0,2см * 0,2см; при травме селезенки время гемостаза с использованием губки Lyostypt у всех 3 крыс составило более 170 секунд (раны 1,5см * 0,6см * 0,6см).

Рис. 5. Распределение крыс после использования губки Lyostypt на раны печени в зависимости от размеров ран и общего времени достижения гемостаза.

При использовании губки ТахоКомб у всех 3 крыс с травмой печени (рис. 6) гемостаз был достигнут за 60-90 секунд, при ранении селезенки максимальное время гемостаза составило 200 секунд при ране 1,5см * 0,6см * 0,6см.

Следует отметить, что в 3 случаях при травме печени (1 рана 1,0см * 0,4см * 0,4см и 2 раны 1,5см * 0,6см * 0,6см) после первоначального использования российской гемостатической коллагеновой губки кровотечение не остановилось, и потребовались повторные её аппликации для окончательного гемостаза.



Рис. 6. Распределение крыс после использования губки ТахоКомб на раны печени и селезенки в зависимости от размеров ран и общего времени достижения гемостаза.

Во время аутопсии животных на 3, 5, 7 сутки так же оценивалось наличие или отсутствие гемоперитонеума, перитонита, выраженность спаечного процесса (табл. 4). Данные осложнения отсутствовали при использовании гемостатической губки Lyostypt, при использовании же гемостатической коллагеновой губки российского производства в 1 случае при травме печени (рана 1,5см * 0,6см * 0,6см) и в 1 случае при травме селезенки (рана 1,0см * 0,4см * 0,4см) на вскрытии был обнаружен гемоперитонеум. При использовании ТахоКомба на аутопсии перитонит и гемоперитонеум отсутствовали. Спаечный процесс после использования отечественной гемостатической коллагеновой губки и ТахоКомба был слабо выражен у животных с травмой селезенки (окутывание селезенки сальником) и умеренно выражен при повреждении печени (помимо фиксации к печени большого сальника отмечалось вовлечение в спаечный процесс желудка и в ряде случаев тонкого и толстого кишечника). На 3 сутки на раневой поверхности травмированного органа четко визуализировалась гемостатическая губка, пропитанная кровью и возвышающаяся над краем раневого дефекта на 1-2 мм. На 7-е сутки вещество гемостатической губки не возвышалось над поверхностью печени или селезенки, но также достаточно четко прослеживались границы губки и не было отмечено образования рубцов в месте нанесенной раны.

При микроскопическом исследовании у животных с травмой печени на 3 сутки эксперимента отмечалась выраженная лейкоцитарная инфильтрация с единичными лимфоцитами на границе повреждения. Вещество гемостатической губки диффузно инфильтрировано лейкоцитами. В ткани печени, непосредственно под зоной повреждения, наблюдались единичные кровоизлияния и полнокровие сосудов. На 5 и 7 сутки эксперимента у животных с травмой печени по-прежнему сохранялась выраженная лейкоцитарная инфильтрация на границе повреждения. Отмечается четкое отграничение зоны гемостатической губки от паренхимы печени. Вещество гемостатической губки диффузно инфильтрировано лейкоцитами. Во второй группе животных с травмой селезенки на 3 сутки также отмечалось умеренное кровенаполнение красной пульпы, полнокровие трабекулярных артериол, в сосудах наблюдаются явления сладжа и стаза эритроцитов.

В месте аппликации гемостатической губки со стороны селезенки наблюдаются мелкоочаговые кровоизлияния, выраженная воспалительная реакция. На 5 и 7 сутки после гемостаза ран селезенки губкой сохранялось умеренное кровенаполнение красной пульпы. Трабекулярные артериолы полнокровны. В области аппликации гемостатической губки наблюдаются мелкоочаговые кровоизлияния, на границе фолликулы представлены меньшим количеством клеточных элементов и лимфоцитами.

Таким образом, при анализе полученных данных видно, что губки Lyostypt и ТахоКомб являются достаточно эффективными гемостатическими средствами, после их использования ни в одном случае не было отмечено гематом в месте аппликации и гемоперитонеума. При использовании отечественной гемостатической коллагеновой губки выявлено по 1 гемоперитонеуму при травме печени и селезенки и в 3 случаях при ранениях печени понадобились повторные аппликации губки для окончательного гемостаза. Остановка кровотечения достигается в основном за счет стаза и сладжа форменных элементов крови. Во второй группе окончательный гемостаз достигнут при ранениях печени в 77,7% случаев, при ранениях селезенки в 91,6% случаев.

Следует отметить значительно большее время, затраченное на остановку кровотечения при обоих видах ранений по сравнению с первой группой животных вне зависимости от вида гемостатической губки; также отмечен достаточно выраженный спаечный процесс при использовании губок российского производства и ТахоКомба; отсутствие признаков образования соединительной ткани в месте нанесения ран в исследуемые сроки.

Результаты макроскопического и микроскопического исследования в группе экспериментальных животных с комбинированным гемостазом

В группе животных с комбинированным гемостазом после первоначальных попыток криогемостаза интенсивность кровотечения во всех 5 наблюдениях значительно снижалась. При ранениях печени (4 животных) время достижения комбинированного гемостаза варьировало от 95 до 150 секунд (криоаппликации + российская гемостатическая коллагеновая губка), в случае с ранением селезенки оно составило 178 секунд (криоаппликации + губка Lyostypt). На релапаротомии у животных с травмой печени отмечался выраженный спаечный процесс с вовлечением печени, желудка, большого сальника, тонкого и толстого кишечника; у животного с травмой селезенки спаечный процесс был умеренно выражен (полюсы селезенки окутаны сальником, в процесс вовлечен толстый кишечник). На аутопсии у 1 животного с травмой печени (рана 1,5см * 0,6см * 0,6см, окончательный гемостаз достигнут с помощью 4 криоаппликаций и дополнительной аппликацией гемостатической коллагеновой губки (РФ) за 95 секунд) обнаружен гемоперитонеум. Перитонита не выявлено ни на одной аутопсии (табл. 4).

При использовании гемостатической губки после криовоздействия на ткань печени на 5 сутки эксперимента наблюдалось четкое отграничение зоны повреждения со скоплением экссудата под гемостатической губкой и очаговым выпадением фибрина на границе повреждения. Также на данном сроке эксперимента наблюдалась активация фибропластических процессов с образованием рыхлой волокнистой соединительной ткани в зоне повреждения с вовлечением близлежащих портальных трактов, вокруг которых наблюдалась выраженная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация с объемной долей лимфоцитов 1,8% и жировая дистрофия гепатоцитов. На 7 сутки эксперимента в группе с комбинированным гемостазом после травмы печени степень жировой дистрофии гепатоцитов была менее выраженной. В зоне повреждения наблюдалась активная пролиферация фибробластов и неоваскуляризация соединительной ткани. Восполнение дефекта происходило за счет краевого замещения рыхлой соединительной тканью с формированием рубца. Однако в ткани печени по-прежнему наблюдалась умеренная лимфоцитарная инфильтрация с объемной долей лимфоцитов 1,1%.

Таким образом, комбинированный гемостаз характеризуется максимально выраженным спаечным процессом в брюшной полости, это связано со значительной продолжительностью остановки кровотечения и, соответственно, максимальной операционной травмой, с последующим использованием коллагеновых губок поверх крииоаппликаций, что вызывает более выраженную воспалительную реакцию со стороны паренхимы органа.

Сравнительная характеристика результатов исследования в группах экспериментальных животных

Данные статистического анализа времени остановки кровотечения из ран печени и селезенки при применении криоаппликаций и гемостатических губок представлены в таблице 2. Из результатов исследования следует, что время остановки кровотечения из ран печени и селезенки в первой группе достоверно меньше по сравнению со второй группой. Среднее время окончательного гемостаза в первой группе при травме печени составило 29 ± 3 сек, при травме селезенки 28 ± 3 сек; во второй группе 80 ± 10 сек и 124 ± 16 сек соответственно. Коэффициент достоверности при сравнении групп животных с травмой печени по данному показателю составил t=4,82; при травме селезенки t=5,98 (р < 0,001).

Таблица 2. Время достижения гемостаза при травмах печени и селезенки в исследуемых группах животных

Группы животных	Травма печени (n=64)	Травма селезенки (n=47)
	М	± m	М	± m
Первая группа (криогемостаз) (n=76)	29 сек	±2,8	28 сек	±2,77
Вторая группа (аппликационные средства гемостаза) (n=30)	80 сек	±10,2	124 сек	±15,8
Третья группа (комбинированный гемостаз) (n=5)	124 сек	±13,83	Время гемостаза 178 сек (1 наблюдение)
р (при сравнении 1 и 2 групп)	<0,001	<0,001

При травме печени среднее время остановки кровотечения с использованием криоаппликаций меньше в 2,7 раза по сравнению с использованием местных аппликационных средств гемостаза, при травме селезенки меньше в 4,4 раза.

Таблица 3. Объемная доля (ОД) лимфоцитов в месте гемостаза в группах исследуемых животных на различных сроках эксперимента (в %; М± m)

Способ гемостаза	Травма печени (n=64)	Травма селезенки (n=47)
	3 сутки	5 сутки	7 сутки	3 сутки	5 сутки	7 сутки
Криогемостаз (n=76)	2,4±0,2	2,2±0,1	1,6±0,3	2,4±0,1	2,0±0,1	1,7±0,2
Аппликационные средства гемостаза (n=30)	2,9±0,1	2,8±0,2	2,7±0,3	2,8±0,1	2,6±0,1	2,5±0,3
Комбинированный гемостаз (n=5)	-	1,8±0,2	1,1±0,3	2,0	--	--
р (при сравнении криогемостаза с аппликационными средствами)	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05	<0,05

Произведен статистический анализ морфометрических данных, при сравнении объемной доли лимфоцитов в непосредственной области криовоздействия и аппликации гемостатических губок доказана меньшая степень лимфоцитарной инфильтрации в первой группе по сравнению со второй (р < 0,05) (табл. 3).

Отмечается статистически достоверное снижение уровня лимфоцитарной инфильтрации в первой группе (р < 0,05) с увеличением сроков от момента нанесения травмы, чего не отмечено во второй группе (р > 0,05).

Как уже отмечалось, на аутопсиях в первой группе из 76 животных гемоперитонеум был выявлен в 1 случае (1,31%), во второй же группе количество животных с гемоперитонеумом составило 2 из 30 (6,66%) (табл. 4). При сравнении этих двух относительных показателей не получено достоверных отличий (t=1,13; р > 0,05), что говорит об их случайном характере.

Таблица 4. Патоморфологические изменения в брюшной полости после различных способов гемостаза в группах исследуемых животных

Способ гемостаза	Травма печени (n=64)	Травма селезенки (n=47)
	гемоперитонеум	перитонит	Спаечный процесс	гемоперитонеум	перитонит	Спаечный процесс
Криогемостаз (n=76)	1	--	+	--	--	--
Гемостатическая коллагеновая губка (РФ) (n=16)	1	--	++	1	--	+
Гемостатическая губка Lyostypt (n=8)	--	--	--	--	--	--
Гемостатическая губка ТахоКомб (n=6)	--	--	++	--	--	+
Комбинированный метод гемостаза (n=5)	1	--	+++	--	--	++
+ слабо выражен	++ умеренно выражен	+++ сильно выражен

Криогемостаз был окончательным у 89% животных с ранениями печени и у 97% животных с ранениями селезенки. Во второй группе окончательная остановка кровотечения с помощью аппликационных средств гемостаза достигнута при ранениях печени в 77,7% случаев, при ранениях селезенки в 91,6% случаев. При сравнении этих показателей получены достоверные отличия (р< 0,05).

Метод криогемостаза при ранениях печени и селезенки начал внедряться нами в клиническую практику и использоваться в лечебной работе клинической базы кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ВолгГМУ (ГУЗ ГКБ №25). Методика апробирована на 7 пациентах, трое из которых имели раны печени от 1 до 3 см глубиной различной протяженности, у троих пациентов криоаппликации были выполнены на кровоточащее ложе желчного пузыря после холецистэктомии, и в одном случае криогемостаз был достигнут у пациента с интраоперационной травмой селезенки в виде декапсуляции её участка размерами 2х1см и глубиной до 0,3 см. Во всех 7 случаях был достигнут окончательный гемостаз, выполнено по 2 криоаппликации, общая продолжительность криовоздействия составила от 25 до 47 секунд. При гистологическом исследовании места криогемостаза на печени выявлены белково-жировая дистрофия гепатоцитов, расширение синусоидов, заполнение их просвета форменными элементами крови, отек паренхимы органа, лимфоцитарная инфильтрация; на селезенке - умеренное кровенаполнение красной пульпы, полнокровие трабекулярных артериол, сладж и стаз эритроцитов в сосудах.

селезенка печень криовоздействие травма

Выводы

1. Гемостаз при криовоздействии на раны печени и селезенки достигается за счет отека тканей, сдавления мелких сосудов, стаза форменных элементов крови в просвете сосудов с последующим тромбообразованием. Криовоздействие при ранениях печени приводит также к достижению желчестаза.

2. Остановка паренхиматозного кровотечения из ран печени и селезенки с использованием аппликационных гемостатических коллагеновых материалов происходит, в основном, за счет сладжа и стаза форменных элементов крови в сосудах.

3. Время остановки кровотечения из ран печени и селезенки при применении криовоздействия достоверно меньше по сравнению с применением аппликационных гемостатических материалов (в 2,7 раза при ранении печени и в 4,4 раза при ранении селезенки). Криовоздействие обеспечивает как временный, так и окончательный гемостаз при паренхиматозных кровотечениях из ран печени и селезенки, снижает объем интраоперационной кровопотери.

4. Оценка степени морфологических изменений в брюшной полости в условиях моделирования экспериментальных ран печени и селезенки и последующих криоаппликаций или аппликаций гемостатических материалов показала, что при криогемостазе ран селезенки и при использовании гемостатической губки Lyostypt спаечный процесс брюшной полости практически отсутствует. Малая степень выраженности спаечного процесса при применении криовоздействия свидетельствует об антиадгезивности криовоздействия.

5. При использовании криовоздействия на раны печени и селезенки определяется достоверно меньшая перифокальная реакция тканей и выраженность воспалительных изменений в месте остановки кровотечения по сравнению с зоной гемостаза аппликационными гемостатическими материалами на всех этапах формирования рубцовой ткани в зоне повреждения печени и селезенки.

6. При применении криогемостаза раны печени или селезенки заживают быстрее по сравнению с использованием аппликационных гемостатических материалов - к 7 суткам эксперимента происходит структурная организация соединительной ткани в зоне криогемостаза, что отсутствует при использовании аппликационных гемостатических материалов.

7. Окончательный криогемостаз при повреждениях печени и селезенки достигнут в эксперименте у 89% и 97% животных соответственно, вне зависимости от размеров нанесенных ран. Криогемостаз показан при ранениях печени или селезенки, сопровождающихся продолжающимся паренхиматозным кровотечением, при сохранении магистрального кровотока и отсутствии показаний к резекции части органа или его удалению, вне зависимости от размеров ранения. При невозможности достижения окончательного криогемостаза в случае профузного паренхиматозного кровотечения из печени или селезенки, целесообразно применять комбинированный гемостаз, при котором первоначальные криоаппликации позволяют значительно уменьшить интенсивность кровотечения и облегчают возможность достижения окончательного гемостаза другими способами.

Практические рекомендации

1. Криогенный метод гемостаза может быть рекомендован для остановки паренхиматозного кровотечения при ранениях печени и селезенки, в том числе и при интраоперационных травмах, учитывая максимальную гемостатическую активность по сравнению с изученными коллагеновыми гемостатическими губками, минимальную реакцию тканей со стороны паренхимы органа и низкую степень выраженности спаечного процесса.

2. Использование криоаппликаций при травмах печени или селезенки позволяет достичь эффективный гемо- и желчестаз (при ранении печени); риск повторных кровотечений после криовоздействия не превосходит таковой после использования исследованных гемостатических коллагеновых губок.

3. При массивных разрывах печени или селезенки с профузным паренхиматозным кровотечением возможно использование комбинированного гемостаза, при этом первоначальный криогемостаз позволяет значительно уменьшить интенсивность кровотечения, что ускоряет достижение окончательного гемостаза.

4. Лечение ранений печени или селезенки криовоздействием возможно производить автономным переносным криоаппликатором на основе пористого никелида титана. Применение данного криоаппликатора не травмирует паренхиму печени и селезенки, в отличие от многих традиционных способов остановки кровотечения, позволят осуществлять гемостаз при ранах печени и селезенки в труднодоступных местах, с глубоким каналом. В большинстве случаев для окончательного гемостаза требуется 2 криоаппликации.

5. Использование криогемостаза с помощью автономного криоаппликатора из никелида титана позволяет осуществлять временный гемостаз при реализации концепции многоэтапной программируемой хирургической тактики при повреждении паренхиматозных органов («Damage control»).

6. Результаты морфологических исследований ткани печени и селезенки после криовоздействия ранений этих органов возможно использовать в учебном процессе для студентов медицинских университетов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Александров В.В. Частота развития острых эзофаго-гастро-дуоденальных кровотечений у пациентов с сочетанной травмой / Маскин С.С., Ермолаева Н.К., Александров В.В. [и др.] // Материалы I съезда хирургов ЮФО.- Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ, 2007.- С. 65.

2. Александров В.В. Роль реинфузии крови при травмах живота и сочетанных травмах / Маскин С.С., Пароваткин М.И., Александров В.В. [и др.] // Материалы I съезда хирургов ЮФО.- Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ, 2007.- С. 72.

3. Александров В.В. Современные информационные технологии в диагностике травматических поражений органов брюшной полости и забрюшинного пространства / Маскин С.С., Ермолаева Н.К., Александров В.В. [и др.] // Материалы II Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине». Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и администрации Волгоградской области. Научно-практический журнал. - Волгоград, 2007.-№3.-С.16-17.

4. Александров В.В. Реинфузия крови при повреждениях печени / Маскин С.С., Пароваткин М.И., Александров В.В. [и др.] // Анналы хирургической гепатологии-2007.-Т.12,№3.-С.260-261.

5. Александров В.В. Место реинфузии крови в интенсивной терапии травм живота / Маскин С.С., Пароваткин М.И., Александров В.В. [и др.] // Вестник интенсивной терапии. - 2007.-№5.-С.41.

6. Александров В.В. Криохирургическая технология в лечении панкреонекроза / Маскин С.С., Жидовинов Г.И., Александров В.В. [и др.] // Российский журн. Гастроэнтерол., Гепатол., Колопроктол. - 2007.-Т.XXVII, №5. (Прилож. №30).- С.66.

7. Александров В.В. Сонографическая диагностика закрытых травм печени и селезенки / Маскин С.С., Ермолаева Н.К., Александров В.В. [и др.] // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии - 2007.-Т.XXVII, №5. (Прилож. №30).- С.153.

8. Александров В.В. Эхосемиотика и тактико-диагностический алгоритм при закрытых травмах органов брюшной полости и забрюшинного пространства / Маскин С.С., Ермолаева Н.К., Александров В.В. [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник.-2007. №4-5 (97-98). - С.90-94.

9. Александров В.В. Диагностический и тактический алгоритм при сочетанной травме / Маскин С.С., Ермолаева Н.К., Александров В.В. [и др.] // Материалы II съезда хирургов ЮФО.- Пятигорск, 2009.- С.47-48.

10. Александров В.В. Профилактика и лечение острых эзофаго-гастро-дуоденальных кровотечений при тяжелой сочетанной травме / Маскин С.С., Ермолаева Н.К., Александров В.В. [и др.] // Материалы II съезда хирургов ЮФО.- Пятигорск, 2009.- С.79-80.

11. Александров В.В. Криохирургическая технология при панкреонекрозе / Маскин С.С., Жидовинов Г.И., Александров В.В. [и др.] // 15 Всемирный конгресс международного общества криохирургов.- Санкт-Петербург, 2009.- С.95.

12. Александров В.В. Клинико-патогенетическое обоснование криохирургической технологии в лечении панкреонекроза / Маскин С.С., Жидовинов Г.И., Александров В.В. [и др.] // Материалы ХI съезда хирургов РФ.-Волгоград, 2011.- С. 517.

13. Александров В.В. Алгоритм диагностики и тактики при тяжелой сочетанной травме / Маскин С.С., Ермолаева Н.К., Александров В.В. [и др.] // Материалы ХI съезда хирургов РФ.- Волгоград, 2011. - С. 596-597.

14. Александров В.В. Эхосемиотика и информативность УЗИ при закрытых повреждениях органов живота / Ермолаева Н.К., Шварцман И.М., Александров В.В. [и др.] // Материалы ХI съезда хирургов РФ.- Волгоград, 2011. - С. 597.

15. Александров В.В. The results of cryosurgical technologies application in treatment of pancreatonecrosis and its complications / Maskin S., Igolkina I., Aleksandrov V. et al.// Материалы 16-го всемирного конгресса «International Society of Cryosurgery».- Hofburg, Vienna, Austria, 2011.

16. Александров В.В. Локальный криогемостаз при повреждениях печени и селезенки (экспериментальное исследование) / Маскин С.С., Иголкина Л.А., Александров В.В. [и др.] // Материалы 1-го съезда врачей неотложной медицины.- Москва, 2012.- С. 52-53.

17. Александров В.В. Алгоритм диагностики и тактики при тяжелой сочетанной травме живота / Маскин С.С., Ермолаева Н.К., Александров В.В. [и др.] // Матер. 1-го съезда врачей неотложной медицины.- Москва, 2012.- С.27.

18. Александров В.В. Экспериментальное исследование локального криогемостаза при повреждениях печени и селезенки / Александров В.В.// Матер. Юбилейной 70-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины».- Волгоград, 2012. - С. 125-126.

19. Александров В.В. Лечение панкреонекроза и его осложнений с использованием локального криовоздействия / Маскин С.С., Иголкина Л.А., Александров В.В. [и др.] // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Осложненная желчнокаменная болезнь».- Краснодар - Анапа, 2012.- С. 223.

20. Александров В.В. Локальный криогемостаз при повреждениях печени и селезенки (экспериментальное исследование)/ Маскин С.С., Иголкина Л.А., Александров В.В. [и др.]// Материалы научно-практической конференции с международным участием «Осложненная желчнокаменная болезнь».- Краснодар - Анапа, 2012.- С. 271.

21. Александров В.В. Диагностический и тактический алгоритм при сочетаных травмах живота / Ермолаева Н.К., Маскин С.С., Александров В.В. [и др.] // Вестник ВолгГМУ. - Волгоград, 2013. №1. - С.77-80.

22. Александров В.В. Ультразвуковая диагностика закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства / Ермолаева Н.К., Маскин С.С., Александров В.В. [и др.] // Вестник ВолгГМУ. - Волгоград, 2013. №1. - С.54-57.

Размещено на Allbest.ru

...