Ролевые интеракции в детской отоларингологии

Размещено на http://www.allbest.ru//

2

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.52 - Социология медицины

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ролевые интеракции в детской отоларингологии

Жиделева Елена Александровна

Волгоград - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор

ПЕТРОВ Владимир Александрович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

ЛЕДЯЕВ Михаил Яковлевич

кандидат социологических наук

БЕЛОУСОВА Анна Михайловна

Ведущая организация

Новосибирский государственный медицинский университет

Защита состоится 25 мая 2007 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1, ауд. 4-07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « » апреля 2007г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доцент Л.М. Медведева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Национальный проект «Здоровье» обращает принципиальное внимание на проблему охраны здоровья детей, но в нем отсутствует необходимая, на наш взгляд, детализация. Для того, чтобы общие положения проекта были конкретизированы для различных структур и областей здравоохранения, целесообразно проведение специальных исследований и выработка конкретных рекомендаций. Это в полной мере относится к клинике детских отоларингологических заболеваний.

Инфекции верхних дыхательных путей и рецидивирующая ЛОР-инфекция занимают ведущее место в структуре заболеваемости детского возраста. На долю острой патологии респираторного тракта приходится около 60-80% всей педиатрической патологии. Детский отоларинголог постоянно общается с детьми, страдающими различной патологией ЛОР-органов, которая приводит к нарушению в той или иной степени слуха, речи, обоняния, дыхания через естественные пути, т.е. к постоянных тягостным ощущениям, а в некоторых случаях и к задержке интеллектуального развития, затруднению адаптации к детскому коллективу, у более старших детей - иногда к ощущениям собственной неполноценности, что напрямую сказывается на формирование личности. В связи с этим, врач-педиатр обязан знать не только ЛОР-патологию, но и отрицательные состояния, к которым она приводит, чтобы глубже понять ребенка и максимально помочь ему преодолеть болезнь. Качество и эффективность лечебной помощи, оказываемой детям с патологией ЛОР-органов, в значительной степени определяется первым контактом врача и ребенка в поликлинике. Но именно статус поликлинического отоларинголога недостаточно очерчен, что отрицательно сказывается на его работе. Формированию профессиональной роли врача - детского отоларинголога уделяется мало внимания в системе медицинского образования. Многие из этих врачей не обладают знаниями о социальном, психологическом статусе ребенка-пациента и моделях взаимоотношения с ним и его родителями.

Поэтому на современном этапе реформирования отечественного здравоохранения, развития биомедицины и существенного повышения уровня компетентности пациентов и их родителей, чрезвычайно актуальное значение приобретают ролевые интеракции как фактор влияния на эффективность лечения детей в клинике отоларингологических заболеваний.

Цель исследования - выявить особенности ролевых интеракций врача, пациента и его родителей в детской отоларингологии как комплекса социальных, психологических, этических и нозологических факторов, влияющих на качество лечения и его конечный результат. Разработать рекомендации по оптимизации учета и использования этих факторов в детской отоларингологии.

Цель работы достигается решением следующих исследовательских задач:

Рассмотреть возрастные особенности поведения детей при первичном контакте с ЛОР-врачом;

На конкретном социологическом материале выяснить отношение детей и родителей к медицинскому персоналу, диагнозу, лечению в клинике ЛОР-заболеваний; интеракция медицинский персонал профессиональный союз

Выявить и охарактеризовать психологические, возрастные особенности детей, влияющие на диагностику и лечение различных ЛОР-заболеваний;

Проанализировать профессиональную роль детского ЛОР-врача, его влияние на формирование первичного союза с ребенком-пациентом;

На основании проведенного анкетирования выяснить особенности отношения родителей к своему ребенку как пациенту ЛОР-врача;

Разработать рекомендации по оптимизации формирования профессиональной роли детского врача-отоларинголога.

Объект исследования - детская отоларингологическая практика.

Предмет исследования - отношения врача-отоларинголога, ребенка и его родителей.

Гипотеза исследования. В педиатрии любое действие врача есть взаимодействие не только с ребенком, но и с его родителями. Процесс взаимодействия врач-больной - это коммуникация - способ взаимодействия людей для передачи информации. Стержень взаимодействия врач-больной как психологического коммуникативного феномена и есть реализация больными попытки призыва о помощи. На процессы взаимодействия влияют множество внутренних и внешних факторов: выражение лица, дистанция общения, социально-психологические факторы и механизмы защиты, элементы социальной привлекательности людей, уровень психологического и социального развития, компетентность членов союза. Сам ребенок должен рассматриваться как компетентный пациент с момента овладения речью, но принимать решение по состоянию своего здоровья он способен только на более поздних стадиях социализации, когда у него уже выработалась нормативная база для оценки жизненных ситуаций. Родители и врачи не должны исключать детей и подростков из процесса принятия решения без уважительных на то причин, потому что в противном случае можно говорить о нарушении прав ребенка. Федеральный закон РФ от 3 июля 1998г. «Об основных гарантиях прав ребенка РФ» Статья 6 «Законодательные гарантии прав ребенка в РФ провозглашает:

«Ребенку от рождения принадлежат и гарантируются государством права и свободы человека и гражданина в соответствии с Конституцией РФ, общепризнанными принципами и нормами международного права, международными договорами РФ, настоящим Федеральным законом, Семейным кодексом РФ и другими нормативными правовыми актами РФ.

Родители ребенка (лица, их заменяющие) содействуют ему в осуществлении самостоятельных действий, направленных на реализацию и защиту его прав и законных интересов, с учетом возраста ребенка и в пределах установленного законодательством РФ объема дееспособности ребенка».

При формировании универсальных отношений ребенка и ЛОР-врача необходимо учитывать степень компетентности родителей, акцентуацию ребенка и его возрастные особенности, особенности нозологической формы в каждом конкретном случае, уровень подготовки специалиста. И в этом смысле детская отоларингология представляет специфическую отрасль, потому что:1) ее пациентом рано или поздно становится каждый ребенок, 2) проводимое лечение связано с дискомфортом, снижающим коммуникативные интенции ребенка как пациента, 3) до сих пор нет оптимальной системы подготовки детского врача-отоларинголога.

Необходимо разработать рекомендации для внесения корректив в общее и постдипломное образование врачей-отоларингологов. Это возможно сделать на основе данных социологического исследования.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые собран, обобщен и интерпретирован социологический материал практической деятельности ЛОР-врача в отношениях с ребенком-пациентом и его родителями в амбулаторно-поликлинических условиях, даны рекомендации по оптимизации данного вида медицинской помощи.

Диссертантом эксплицированы необходимые и достаточные условия включения ребенка как активного пациента в процесс лечения ЛОР-заболеваний, показаны особенности поведения детского отоларинголога в зависимости от стадий социализации ребенка-пациента.

В работе обсуждены основные этапы формирования профессиональной роли детского врача-отоларинголога и способы ее интериоризации, даны предложения по совершенствованию системы подготовки детских отоларингологов.

Диссертант доказал влияние нозологических форм на выбор модели отношения врача-отоларинголога, ребенка-пациента и его родителей и показал особенности учета этого фактора в практической деятельности медицинских работников.

Установлено, как влияет отношение родителей к ребенку и к врачу на эффективность лечения. Предложены пути коррекции ролевых взаимодействий в детской отоларингологии.

Научная новизна раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

Существующие недостатки в организации ЛОР-помощи детям преимущественно связаны с отсутствием отдельной специальности «детский отоларинголог», что не позволяет сформулировать четкие понятия о детях-пациентах при различных заболеваниях ЛОР-органов и выявить ролевые интеракции в системе врач-отоларинголог - ребенок-пациент. В то же время, анатомо-физиологические особенности детского организма, преобладание ЛОР-патологии в практике педиатра (на детский возраст приходится четвертая часть всей ЛОР-патологии), позволяет считать введение специальности «детский отоларинголог» необходимым.

По критерию ролевой комплементарности можно разделить пациентов детской ЛОР-практики на три группы: контактные, малоконтактные и неконтактные. Контактность ребенка (исключая терминальные состояния) зависит от: 1) конкретной нозологической формы, 2) остроты проявлений данного заболевания, 3) возрастных особенностей. Поэтому использование ОСТов в детской отоларингологии должно корректироваться индивидуальным подходом. Ведущая роль индивидуального подхода должна быть закреплена в алгоритме стандарта (ОСТ ПВБ № 91500.09.001 - 1999. «Протоколы ведения больных. Общие требования», ОСТ ТПМУ 91500.01.0004 - 2000. «Технология выполнения простых медицинских услуг. Общие требования»).

Отношение врача-отоларинголога с ребенком-пациентом может строиться в рамках любой из четырех известных моделей. Исследование показало предпочтительность коллегиальной модели в отношениях с родителями и патерналистской - в отношениях с детьми. При этом ее модификации зависят как от характера нозологической формы, так и от стадии социализации пациента.

Детский отоларинголог - одна из ведущих фигур в амбулаторно-поликлинической практике, что подтверждено социологическим исследованием. Родители в 90,7% уверены, что патологию уха, горла и носа должен лечить и наблюдать узкий специалист. С этим согласны и педиатры, которым в 34,4% случаев необходима консультация ЛОР-врача, поэтому недопустимо сокращение узких специальностей и педиатрической службы в целом.

Отсутствие законодательно закрепленного места и профессиональной роли детского врача-отоларинголога негативно влияет на характер взаимоотношений с пациентами. Врачу, начавшему самостоятельную практику с пациентами детьми, не достает психологических, этических и социальных знаний, которым не уделяется достаточно внимания на различных этапах образования.

Профессиональная роль детского врача-отоларинголога включает следующие составляющие: 1) медицинские знания и навыки (в соответствии с профессиональным стандартом), 2) навыки отношений с родителями пациента на основе коллегиальной модели, 3) навыки индивидуального подхода к ребенку на основе патерналистской модели. В подготовке детских отоларингологов первая составляющая представлена дискретно, а две другие представлены в объеме, не соответствующем требованиям роли. Обучение этим навыкам необходимо включать в образовательный стандарт в виде специальных курсов.

Методология исследования. Исследования проводились в методологическом поле социологии медицины (В.Решетников, 2002). Его основу составили принципы биоэтики, нормы, права, концептуальные модели взаимоотношения врача и пациента, нормативы оказания медицинской помощи. Учитывались правила педиатрической деонтологии и особенности детской психологии. В работе использованы как общенаучные методы - системный подход, структурно-функциональный анализ, так и методы конкретной социологии - интервью, анкетирование, контент-анализ.

Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в том, что его результаты могут быть использованы в качестве рекомендаций не только для ЛОР-врача, но и для практических врачей-педиатров любой специальности, особенно связанных с челюстно-лицевой системой, организаторов здравоохранения, а также родителей. Материалы исследования используются в лекциях и на практических занятиях в ВолГМУ.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на научно-практических конференциях различных уровней (Волгоград, 2004, 2005, 2006, Москва, 2005, Краснодар, 2004, Невинномысск, 2006). По результатам исследования разработано методическое пособие «Отношение врача, ребенка-пациента и его родителей в клинике болезней уха-горла-носа» для врачей-педиатров. Разработанная автором методика кейс-стадис в детской педиатрической практике закреплена актом внедрения Волгоградского областного социологического Центра.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения и списка литературы (177 источников, из них 20 зарубежных). Объем диссертации - 128 страниц. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 13 рисунками.

Основное содержание работы

Во «Введении» обоснована актуальность настоящего исследования, определены цель и задачи, изложена новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 «Обзор литературы» представлен аналитический обзор литературы, посвященный теориям и проблемам взаимоотношений врача и пациента (Т. Парсонс, Е. Фреидсон, Назарова И.Б., Решетников А.В., Валлур-Блюше Д.).

Проведенный анализ научной литературы показал, что до сих пор недостаточно внимания уделяется вопросам взаимоотношения с детьми-пациентами при различных заболеваниях и, в частности, заболеваниях ЛОР-органов (Иванюшкин А.Я., Лапин Ю.Е, Преображенский Б.С., Джафек Брюс У., Старт Эни, Шеврыгин Б.В.).

В параграфе 1 «Из истории отоларингологии» рассмотрены ступени становления отоларингологии как одной из самых древнейших областей медицины: от специальности, совместной с офтальмологией Американской академии, учрежденной в 1896 г., единичных самостоятельных работ, положивших начало детской отоларингологии (К.А. Раухфус, В.Н. Никитин, А.Я. Галебский), до открытия первой кафедры болезней уха, горла и носа в 1951 г. в Москве и становления отоларингологии как самостоятельной специальности Приказ Госкомвуза РФ от 05.03.94 N 180. Государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования. (Джафек Брюс У., Старт Эни., В.Н. Никитин, Н.П. Симановский, Шеврыгин Б.В., С.С. Преображенский, Перебатова М.А). Диссертантом отмечено отсутствие самостоятельной специальности «детского отоларинголога» и его профессиональной роли, что негативно влияет на характер взаимоотношений с пациентами.

В параграфе 2 «Общие проблемы детской отоларингологии» подчеркивается важное место ЛОР-болезней в структуре заболеваемости детского населения, на основании широкой распространенности и частотой осложнений. Проанализированы особенности детской отоларингологии, отличающие ее от взрослой, включающие, в первую очередь, возрастной принцип в изучении заболеваний (возрастная избирательность некоторых нозологических форм, вариабельность течения заболеваний), диагностику (ограниченность объема жалоб и анамнеза, оценка болевых ощущений зависит от терпеливости ребенка, отсутствие у ребенка естественного для взрослого беспокойства за свое здоровье, скажем, при снижении слуха на одно ухо). Трудным вопросом детской отоларингологии являются методика осмотра и анестезии, так как большинство манипуляций и мелких операций проводится на богато иннервируемых слизистых оболочках глотки, гортани, полости носа (риноскопия, ларингоскопия, пункции, вскрытия абсцессов, репозиция костей носа, аденотомия). В параграфе анализируются работы по минимизации отрицательных воздействий при отоларингологических манипуляциях на базе знаний особенностей детской отоларингологии, обусловленных не только эмбриогенезом, анатомией, физиологией, методами диагностики и лечения, но и медицинской этикой, любовью и жалостью к заболевшему ребенку, уважению родительских чувств, повышенными требованиями к нравственному облику врача, в данном случаи, отоларинголога (Воячек В.И., Трутнев В.К.).

В параграфе 3 рассматриваются «Специальные проблемы детской отоларингологии». ЛОР-врач на приеме сталкивается с детьми разных возрастных групп, как здоровыми, так и страдающими различной патологией, большую часть из которой занимают ринофарингиты (Самсыгина Г.А., Чернух А.М., Зайцева О.В.,), синуситы (Lanza D.C., Kennedy D.W., Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Wald E.R., Козлов М.Я.), отиты (Е.А. Евдощенко, J Pukander, Bergeron M.G., Abrobeim C., Королева И.В., Григорьева И.Ф., Косяков С.Я., Лопатин А.С., Фельдман А.И, Вульфсон С.И.), тонзиллит (Касимов К.К., Антониев В.Ф.), а так же другие виды частной патологии, рассмотренные в данных параграфах (Исхаки Ю.Б, Кальштейн Л.И.). Показана роль и значение исходов острых заболеваний респираторного тракта, ЛОР-органов при формировании хронических очагов инфекции и хронизации воспалительного процесса, что, в конечном счете, влияет на показатели здоровья детского населения. В параграфе отмечено, что лечение, помимо качественно выполненных манипуляций, начинает включать в себя поиск оптимального соотношения манипуляций с учетом психических, физических, экономических интересов конкретного пациента в данный момент и прогнозирования возможностей динамики патологического процесса или последствий лечения, не относящихся к осложнениям.

В главе 2 «Материалы и методы исследования» дается характеристика исследовательского поля и обосновывается правомерность применения выбранных методов. В исследовании применялись методы социологии медицины. Их выбор был определен темой исследования и материалом исследования. Поскольку задачи исследования предполагали в качестве генеральной совокупности массив родителей, обратившихся с детьми к ЛОР-врачу, и врачей детской амбулаторно-поликлинической практики, а так же в связи с тем, что соискатель является практикующим ЛОР-врачом, в качестве основного поля исследования были выбраны детские поликлиники города Волгограда. В основном были использованы конкретно-социологические методы: включенное наблюдение, анкетный опрос, интервью, метод кейс-стадис. Включенное наблюдение проводилось на приеме у врача-отоларинголога. Общее количество наблюдаемых - 1500 детей и 1380 родителей. Фиксируемые моменты: поведенческий статус ребенка, поведенческий статус родителей, реакции на сбор анамнеза, сообщение диагноза, назначение лечения. Наблюдение проводилось как на первичном, так и последующих приемах у ЛОР-врача. Метод кейс-стадис включал анализ историй болезни, описание конкретных случаев и комментарии к ним.

Все родители давали информированное согласие на участие в социологическом исследовании. Анкета и описание методики прошли экспертизу этического комитета и специалистов социологической лаборатории ВолГМУ.

Глава 3 «Собственные результаты и обсуждение» состоит из четырех параграфов.

В первом из них «Возрастные особенности развития личности ребенка» рассматриваются особенности организации первичного контакта с ребенком-пациентом в зависимости от стадии онтогенеза и коррелирующей с ней стадией социализации. Ребенок имеет свой внутренний мир, очень непохожий на внутренний мир взрослого человека. Для экспликации отличий каждого из этапов развития ребенка предоставляется психосоматическая классификация возрастных групп, имманентно содержащая отличительные признаки. Автор акцентирует внимание на формировании внутренней картины здоровья ребенка. Эмоциональное, физическое насилие над детьми, порой возникающее при общении с врачом, особенно хирургического профиля, как отоларинголог, приводит к серьезным психологическим проблемам в будущем, не говоря уже об отношении выросшего ребенка к врачам.

Самый первый контакт ЛОР-врача и маленького пациента возникает в период младенчества, когда в месячном возрасте проводится аудиологический скрининг. Это период эмоциональной привязанности ребенка к матери. Показатель здоровья ребенка - общий положительный фон его настроения. Беспомощность, полная зависимость от взрослого человека составляют специфику социальной ситуации развития младенца. Диагностика и лечение на данном этапе для ЛОР-врача являются тяжелой задачей в связи с недифференцируемостью ощущений и формальностью контакта с ребенком.

На протяжении раннего возраста жизненное пространство расширяется по тем же двум основным направлениям, что и в младенчестве: по линии общения и линии предметно-познавательной деятельности. Ребенок живет наглядными ситуациями, непосредственно связанными с его аффективно окрашенным восприятием. Он остро переживает неприятную процедуру в кабинете ЛОР-врача, но уже через минуту спокоен и живо интересуется новой обстановкой. Он не способен огорчаться из-за того, что в будущем его ожидает неприятность, и его невозможно обрадовать благополучием через пять дней. Если в младенческом возрасте определяющей для мотивационной сферы в целом были психосоциальная тождественность с матерью, то в раннем детстве при сохранении важнейшей роли общения с взрослыми главной стороной жизни становится игровая предметно-манипулятивная деятельность. Дети данной возрастной группы самые частые пациенты ЛОР-врача, причем посещения в качестве профилактического осмотра превалируют (Приказ МЗ РФ от 07.05.1998г. № 151 «О временных отраслевых стандартах объема мед. помощи детям»). Исходя из этого, ребенок находится в психофизиологической гармонии и построение взаимоотношений с ним на основе игровой деятельности имеет самый благоприятный характер. Ребенок, вышедший из кабинета врача с улыбкой, в будущем легче приобретет навыки компетентного пациента.

Дошкольное детство (3-7 лет) - период познания мира человеческих отношений. Ребенок модулирует их в сюжетно-ролевой игре, которая становится для него ведущей деятельностью. Ребенок осваивает речь, у него появляется творческое воображение. Это период первоначанального становления личности. Дошкольник начинает усваивать этические нормы, принятые в обществе. Он учится оценивать поступки с точки зрения норм морали, подчинять свое поведение этим нормам. Общение на приеме у врача достигает уровня полноценного контакта, происходит интериоризация ребенком роли пациента. ЛОР-врач при получении информированного согласия родителей, уже может учитывать согласие ребенка в виде одобрения или неодобрения. В дошкольном возрасте дети отличаются повышенной чувствительностью к мнениям и оценкам окружающих. В связи с этим очень важно в формировании внутренней картины здоровья отношение родителей к здоровью, и их адекватная оценка в значительной степени отражается на особенностях поведения ребенка и самочувствии.

Школьный возраст начинается с кризиса 7 лет, во время которого появляется логика чувств, способствующая дальнейшему осознанию ребенком различной значимости своих побуждений, выделению среди них приоритетных. В отношении здоровья преобладает непосредственно-чувственная линия, и чем старше ребенок, тем чаще на первый план выступают эмоциональные оценки здоровья. Важную роль играет общение на фоне становления чувства компетентности, применение которого позволяет врачу добиться максимально благоприятного контакта с ребенком-пациентом.

Подростковый возраст (11-15 лет) связан с перестройкой организма ребенка - половым созреванием. Период протекает кризисно и трудно для ребенка, и для близких ему взрослых. Одновременно с внешними, объективными проявлениями взрослости возникает и чувство взрослости - отношение к себе как взрослому, ощущение и осознание себя в какой-то мере взрослым человеком. На приеме ЛОР-врача детей этой возрастной группы мало, они чаще прибегают к самолечению, выражая тем самым протест советам родителей и врача.

При формировании ролевых интеракций на приеме у врача-отоларинголога необходимо учитывать период развития личности ребенка, чтобы не только полноценно оказать медицинскую помощь, но и выступать положительным психологическим системообразующим фактором, влияющим на адекватное отношение ребенка к своему здоровью.

Во втором параграфе «Социально-психологические особенности ребенка-пациента в отоларингологии» по результатам включенного наблюдения в амбулаторно-поликлинической практике диссертанта описаны поведенческие реакции ребенка-пациента в зависимости от стадии развития и представлены некоторые из психотехнических приемов, способствующих развитию позитивных отношений между пациентом и врачом на отоларингологическом приеме.

Диссертант показал, что особая роль в формировании положительных и негативных позиций у ребенка принадлежит матери. Мать является наиболее значимым членом семьи, ответственным за социализацию ребенка, и именно ее позиция по отношению к врачу и лечению оказывает определяющее влияние на ребенка. Именно мать несет ответственность за «передачу» своего страха ребенку. Родители, испытывающие страх, создают нездоровую обстановку для ребенка и плохо знают о ее последствиях. Чаще всего устанавливать контакт с ребенком на приеме врачу приходится именно в присутствии мамы, это подтверждают данные нашего наблюдения при использовании социологического метода включенного наблюдения. Распределение пациентов (было проанализировано 1000 обращений) по признаку «с кем ребенок посещает врача-отоларинголога» выглядит следующим образом (рис. 1).

Из рис. 1 видно, что на приеме у ЛОР-врача 73% детей были с мамами. Понять причину полученных результатов позволяет представленная в параграфе классификация типов материнских отношений. Несмотря на наличие тесной связи между страхом матери и ребенка перед посещением ЛОР-врача, наличие хронической патологии и влияние семейных отношений на его поведение у врача, нельзя считать, что ребенок будет постоянно плохо себя вести и испытывать страх перед осмотром ЛОР-врача. Управление поведением ребенка и борьба со страхом не будет бесполезной при установлении доверительных отношений между врачом и маленьким пациентом с учетом знаний степеней контактности каждого ребенка. В работе рассматриваются типы контактности детей (контактные, малоконтактные и неконтактные). Диссертант обосновал применение соответствующих этим типам поведенческих паттернов медицинских работников и выделяет наиболее эффективные для ЛОР-практики.

Имманентно-присущими профессиональной роли навыками диссертант считает следующие:

Профессиональные навыки:

1. Создание долговременных доверительных взаимоотношений с ребенком;

2. Умение снимать страх и тревогу перед осмотром или лечением;

3. Обеспечение качественного обезболивания;

4. Обучение ребенка умению преодолевать и сдерживать страх;

5. Обучение родителей методам подготовки детей.

Личные качества:

1. Понимание мира ребенка, умение смотреть на ситуацию его глазами, принимать его страхи;

2. Дружелюбие, теплота, знание возрастных особенностей детей для удовлетворения их потребностей в эмоциональной поддержке и стабильности;

3. Представления о том, что психическое состояние ребенка важнее сиюминутных клинических потребностей;

4. Терпение, необходимое при работе с детьми;

5. Отказ от любых способов насилия;

6. Умение приобретать, накапливать и изобретать навыки общения.

Постоянное практическое применение рассмотренных практических навыков и личных качеств врача позволяет добиться неформального перехода от формального поддержания диалога к конкретизации страхов, чтобы найти пути их решения, а значит создать максимально комфортную обстановку для ребенка-пациента и повысить уровень его контактности.

Определен оптимальный вариант отношений ЛОР-врача и ребенка-пациента как достижение терапевтического альянса, который может рассматриваться как основанный на сознательном и бессознательном стремлении пациента к сотрудничеству с врачом. Роли пациента-ребенка и его родителей на ЛОР-приеме по отношению к лечению должна носить достаточно интериальный характер, т.е. они берут определенную долю ответственности за результаты лечения, за характер и полноту терапевтического процесса. Однако, диссертант признает правомерность и даже необходимость использования ЛОР-врачом терапевтической привилегии, учитывая специфику ЛОР-заболеваний и возрастных особенностей пациента.

Третий параграф «Влияние нозологической формы ЛОР-патологии на отношения врача-отоларинголога и пациента-ребенка» посвящен анализу клинических данных. На этом материале показано, что не существует одинакового течения заболеваний ЛОР-органов у различных больных так же, как нет абсолютно одинаковых способов терапевтического и хирургического пособия, поэтому, при всей полезности и обязательности клинических, бактериологических, иммунологических и других исследований принцип индивидуальности в подходе к ребенку и его ЛОР-заболеванию следует признать приоритетным.

Детский отоларинголог постоянно общается с детьми, страдающими различной патологией ЛОР-органов, которая приводит к нарушению качества жизни и формирования ребенка как личности. В параграфе рассматриваются основные нозологические единицы, особенности диагностики и лечения, клинические случаи из практики.

Для гармоничного развития и роста ребенка необходимо полноценная связь организма с внешней средой по средствам дыхательной системы. Основными заболеваниями, нарушающими эту взаимосвязь, являются: гипертрофия аденоидов, острые и хронические риносинуситы. В работе описаны особенности ролевых интеракций детей, родителей при данной патологии, а также методы диагностики и лечения.

Для нормального развития речи у ребенка необходим нормальный слух, даже небольшое временное снижение слуха вследствие повторяющихся отитов приводит к нарушению и задержки речевого развития, что естественно затрудняет становление ребенка как личности. Острый отит является одной из наиболее частых острых воспалительных инфекций у взрослых, еще чаще он встречается в детском возрасте. В настоящее время острый средний отит является одним из самых распространенных заболеваний у детей. К 3-м годам острый средний отит переносят 71% детей. До 95% детей переносят хотя бы один эпизод острого среднего отита за первых 7 лет жизни. Диссертантом освещаются особенности клиники, диагностики, лечения патологии уха, а также прослеживается прямая зависимость контактности маленького пациента от остроты течения ЛОР-заболевания, возраста на примере остро среднего отита.

Была рассмотрена работа ЛОР-врача в детской поликлинике в течение года и выделены следующие группы детей по 5 человек с острым средним отитом в первые три дня заболевания. Данные отображены на диаграмме (рис. 2).

Рис. 2 Зависимость контактности ребенка от его возраста

при остром среднем отите.

Диссертант приходит к выводу, что чем младше ребенок, страдающий острым средним отитом, (привязанность к матери максимальная, а врач для ребенка - чужой человек, который может причинить неприятные ощущения или усилить боль), чем более выражена острота воспалительного процесса (резкая боль, снижение слуха, симптомы интоксикации), тем менее контактен он в общении с врачом. Эффективность контактов обеспечивается в такой ситуации только на основе жесткой патерналистской модели. Диссертант не согласен с абсолютизацией критики этой модели в отечественной литературе последнего времени.

Значительный удельный вес среди патологии верхних дыхательных путей 30% имеют воспалительные заболевания глотки и гортани, которые не вызывают серьезных нарушений качества жизни и из-за поздней диагностики часто приводящие к хронизации. Качество и эффективность лечебной помощи, оказываемой детям с патологией ЛОР-органов, в значительной степени определяется первым контактом врача и ребенка в амбулаторно-поликлинической практике. Дети по своей природе возбудимы, чувствительны и легкоранимы, нередко даже малоболезненные процедуры (фарингоскопия, непрямая ларингоскопия) вызывают у них негативную реакцию. Диссертант, раскрывая разные стороны возможного поведение детей, родителей и медперсонала в ситуации болезни ребенка, остановился на проблеме острых, хронических и тяжелых заболеваниях, т.к. эти случаи требуют особого внимания, тонкости и еще более тесного взаимодействия всех включенных в процесс лечения сторон.

Анализ данных кейс-стадис позволяет сделать вывод, что назрела необходимость разработки и проведения специальных курсов для врачей в период вузовского и последипломного обучения управлению поведением детей в зависимости от возраста и нозологической формы заболевания на приеме врача-отоларинголога.

Четвертый параграф «Отношение родителей к своему ребенку как пациенту врача-отоларинголога» посвящен анализу и обсуждению результатов социологического исследования. Одними из главных инструментов исследования явились наблюдение участника и не расписанные предварительно или разговорные интервью. На основании анализа данных анкетирования подтверждается актуальность проблемы заболеваемости детей и, в частности, распространенность ЛОР-патологии среди детского населения (ЛОР-патологией страдают 1 раз в 3 мес. - 22,2% и чаще - 11,3% детей), раскрываются особенности отношения родителей к ЛОР-врачу, как узкопрофильному специалисту в поликлинике (90,7% мам считают, что патологию ЛОР-органов должен лечить и наблюдать узкий специалист), особенности взаимоотношений внутри союза ребенок - родители. Отмечено, что существование фактора риска в возникновении хронических заболеваний в связи с поздней обращаемостью к специалисту или самостоятельным лечением (5,5%), часто связанным с личным отношением к медицинской помощи самих родителей. Нередко отрицательное отношение экстраполируется на детей, что приводит к редкому или позднему обращению к врачу и, следовательно, к усугублению течения болезни и развитию осложнений. Интересно подчеркнуть, что у родителей, давших такой ответ, дети испытывают страх перед медицинскими работниками с раннего возраста (11,2%), или избирательно - отдельных врачей (28,7%). Анкетирование позволило выяснить, что женщины репродуктивного возраста имеют высокий уровень образованности (высшее образование имеют 56,2% и среднее специальное образование 34% опрошенных мам, подавляющее большинство с уровнем дохода на члена семьи выше 2500 тыс. рублей), а значит, и достаточную компетентность. Данные позволили сделать вывод о минимальном влиянии материальных условий и уровня образования на болезнь ребенка, а вот социализирующее влияние родителей на самого ребенка является авторитарным. В исследовании был затронут вопрос о действиях родителей при отказе ребенка от лечения. При анализе ответов на него возникли сомнения по поводу искренности респондентов. В подавляющем большинстве, отвечая, (77,8%) родители подчеркивают желание найти контакт с ребенком в затруднительной ситуации. Но наблюдения за поведением родителей непосредственно на приеме показывают обратное. Незнание особенностей возрастной психологии, разумеется, являются основным фактором, который определяет поведение родителей. Кроме этого при проведении интервью выяснилось, что так же причиной отсутствия взаимопонимания между мамой и ребенком являются фобии, возникшие у родителей в процессе личного общения с врачом. Выяснилось, что родители скрывают низкий уровень медицинского воспитания и незнание психологии своего ребенка. Большинство мам утверждают, что подготавливают своего ребенка к посещению врача - 80,9%, хотя 8,4% не скрывают, что не знают, как это делать, и 10,2% затрудняются ответить на вопрос. Однако, учитывая ответы и наблюдения об объеме и степени подготовки ребенка можно только предполагать.

Оценивая полученные данные, диссертант пришел к выводу, что на сегодняшний день, родители (прежде всего мамы) недостаточно компетентны в вопросах психологии своих детей, имеют низкий уровень медицинского воспитания. Компетентность родителей, их готовность получать информацию о схеме лечения ребенка, установка врача на коллегиальность в принятии решений, наконец, уважение прав ребенка - это социально определяющие факторы, которые, в конечном счете, влияют на здоровье ребенка. А так же еще раз подчеркивается, что личный опыт родителей в общении с врачом является определяющим для ребенка. Все усилия врача могут оказаться бесполезными, если не будет пересмотрена ролевая интеракция родителей по формированию у них позитивных установок на контакт с врачом, на отрицание самолечения. В ходе построения общения с пациентом врач обязан выяснить генетические характеристики в развитии ребенка-пациента, что в педиатрической практике ЛОР-врача, как и врача любой специальности, невозможна без успешного контакта с родителями.

В «Заключении» подводятся итоги диссертационного исследования, формулируются его выводы и практические рекомендации по результатам выполненной работы.

Выводы

Особенности поведения детей-пациентов при первичном контакте с ЛОР-врачом зависит от их психоэмоционального состояния, контактности, которая находится в прямой корреляции от течения патологического процесса, психологического контакта с врачом и обществом, режима выполнения лечебных и диагностических мероприятий, удовлетворенности медицинской помощью. Для улучшения качества медицинской помощи в педиатрии необходимо расширение объема диагностической информации о ребенке за счет включения в перечень первичных диагностических данных показателей его физического, психического и социального уровня развития.

Патерналистическая модель взаимоотношений врача-отоларинголога и ребенка-пациента остается ведущей в российской медицине, но требует внесения корректив в зависимости от стадии социализации ребенка. Оптимальный вариант, к которому нужно стремиться врачу при взаимоотношениях с пациентом, - это достижение максимального терапевтического альянса. Он может рассматриваться как основанный на сознательном и бессознательном стремлении пациента к сотрудничеству с врачом. Позиция пациента-ребенка и его родителей по отношению к лечению должна носить достаточно интериальный характер: т.е. они берут определенную долю ответственности за результаты лечения, за характер и полноту терапевтического процесса.

Одним из условий, обеспечивающим своеобразие ролевых интеракций в лечебном процессе, является характер отношений, который складывается между всеми участниками: врачами, детьми, родителями, медицинским персоналом. Эти отношения многообразны, каждое из них имеет мотивационно-ценностный, когнитивный и эмоциональный компоненты. На построение взаимоотношений влияет контактность ребенка-пациента, которая прямо пропорционально уровню его социализации и обратно пропорциональна остроте и тяжести течения заболевания.

На основании социологического исследования можно утверждать, что в амбулаторно-поликлиническом секторе невозможно сокращение штата узких специалистов, отоларингологов в частности. Так 80% родителей при заболевании ребенка обращаются в поликлинику, 46% сразу посещают лор-врача, и 90,7% считают, что заболевания ЛОР-органов должен лечить отоларинголог, с чем согласно большинство врачей.

На сегодняшний день, родители недостаточно компетентны в вопросах психологии своих детей, на фоне возросших требований к отоларингологу как узкопрофильному специалисту, имеют низкий уровень медицинского воспитания на фоне достаточно высокого социального статуса. Материальные условия и уровень образования на течение заболевания ребенка имеют минимальное влияние, а социализирующее влияние родителей на самого ребенка является авторитарным, что необходимо учитывать в процессе лечения.

Личный опыт родителей в общении с врачом является определяющим для ребенка. Особое значение в диагностике, результатах лечения имеет жизненный опыт родителей, их видение и ощущение болезни ребенка, внутренние семейные взаимоотношения.

Исходя из представленных выводов, можно предложить рекомендации.

Рекомендации

Рассмотреть возможность и внести предложения по изменению комплексной системы профессиональной подготовки ЛОР-врачей (увеличить количество часов, посвященных изучению клинической психологии, социальной роли ребенка-пациента, биоэтики и права; при постдипломном образовании, детскую оториноларингологию выделить как отдельную специальность), тем самым повысить уровень профессиональной компетентности кадров.

Детально разработать основные принципы взаимодействия в амбулаторно-поликлинической практике детского отоларинголога и среднего медицинского персонала, ребенка и родителей, при различных нозологических формах ЛОР-заболеваний, стадиях течения и оформить в качестве методических рекомендаций для отоларингологов.

Для улучшения работы в амбулаторно-поликлинической практике необходимо разработать и внедрить автоматизированное ведение различной документации для высвобождения времени, необходимого для установления контакта с ребенком-пациентом. Рассмотреть возможность изменения стандартов времени приема в педиатрии и порядка проведения профилактических осмотров детей.

При работе с пациентами учитывать психологический статус, уровень социализации и контактность ребенка, компетентность родителей, для чего необходимо разработать рекомендации для детских отоларингологов и врачей других специальностей, по повышению уровня взаимоотношений с детьми-пациентами, учитывая возрастные особенности, а также по предупреждению конфликтов при общении с родителями.

Разработать специальную медико-профилактическую программу для родителей в виде буклетов или другой наглядной литературы по подготовке их ребенка к социальной роли пациента, содержащую особенности онтогенеза и включающую навыки и рекомендации по психологической подготовке ребенка к встрече с врачом.

Основное содержание работы представлено в следующих публикациях

Жиделева Е.А., Марютин М.Н. Исследования здоровья детей и подростков в социологии медицины// Социология медицины, 2007 - №1 - 0,2 л.

Жиделева Е.А. Отношение врача, ребенка-пациента и его родителей в клинике болезней уха-горла-носа. Волгоград, Изд-во ВолГМУ. 2006 - 1,5 п.л.

Жиделева Е.А. Информированное согласие при лечении бактериальных осложнений ОРВИ у детей // Научные Труды 63-й конференции молодых ученых ВолГМУ, Волгоград, 2005. - 0,4 п.л.

Жиделева Е.А., Табатадзе В.Г. Отношение родителей к своему ребенку как пациенту. // Научные Труды 62-й конференции молодых ученых ВолГМУ, Волгоград, 2004. - 0,3 п.л.

Жиделева Е.А. Отношения ЛОР-врача и ребенка-пациента при лечении острых отитов// Сб. мат. V Российского форума «Мать и дитя», 21-25 октября 2003. - М. - Т.2. - 2003. - 0,3 п.л.

Размещено на Allbest.ru