Профилактика осложнений после эпицистостомии

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.27 - Хирургия

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Профилактика осложнений после эпицистостомии

Туманян Вильсон Геворкович

Волгоград - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Александр Александрович Полянцев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Владимир Викторович Борисов

доктор медицинских наук,

профессор Игорь Викторович Михин

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится «25» апреля 2008 года в 1000 на заседании диссертационного совета Д 208.008.03 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

Автореферат разослан « 24» марта 2008г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета:

доктор медицинских наук, профессор Л.Д. Вейсгейм

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Необходимость дренирования мочевого пузыря в современной хирургии стоит так же остро, как и раньше. Это связано с неудовлетворенностью урологов и хирургов общей практики отдаленными результатами и осложнениями традиционных методов формирования мочепузырного свища, как - то: сокращение объема мочевого пузыря, возникновение пузырно - мочеточникового рефлюкса и развитие септических осложнений (Gudziak MR, Tiguert R, 1999; Hutcheson JC, Cooper CS, 2001), образование камней мочевого пузыря (Parry NG, Rozycki GS, 2003), необходимость постоянной смены дренажа, истечение мочи на переднюю брюшную стенку с возникновением мацерации кожи, неприятный запах. Последние проблемы создают трудности для социальной адаптации пациентов с мочепузырными свищами (Литвиненко А.Г., 1968; Шпиленя Е.С., Харитонов Н.Н., 1998).

К сожалению, в последнее десятилетие вопрос о дренировании мочевого пузыря обострился в связи с увеличением огнестрельных ранений, травматических переломов костей таза с повреждением мочевого пузыря. При этом так же сохраняется высокая смертность, в пределах 22 - 25 %. Поэтому основной задачей хирурга является адекватное дренирование мочевого пузыря (Петлеванный Г.П., 1969; Шевцов И.П., Глухов Ю.Д.,1998; Lawrentschuk N, Lee D, 2003).

Распространенность инфравезикальной обструкции в различных возрастных группах составляет от 6 до 24,8%. Очевидно, что чем больше возраст пациента, тем выше риск возникновения инфравезикальной обструкции. Ранняя диагностика позволяет проводить своевременную терапию, что, в свою очередь, ведет к сохранению сократительной способности мышц мочевого пузыря, предупреждает возникновение атонии мочевого пузыря, инфицирование верхних мочевых путей, развитие уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточности (Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин Л.В., 1998).

Однако у пациентов, перенесших эпицистостомию, наступает прекращение активной функциональной деятельности мочевого пузыря, что приводит к нарушению взаимоотношений между сократительной деятельностью интрамурального отдела мочеточника и мочевого пузыря. Все это приводит к нарушению противорефлюксного механизма, и, как следствие этого, возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса с развитием атаки острого пиелонефрита. Выше описанное часто наблюдается при микроцисте (Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.,1998, Петлин А.В., 2001).

За всю историю развития хирургии мочевого пузыря для длительного отведения мочи было предложено множество методов. Основную группу таких пациентов составляют больные преклонного возраста с хронической задержкой мочи, инкурабельным раком простаты, спинальные больные или пациенты с протяженными стриктурами уретры (Петлин А.В., 2001; Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин Л.В., 1998). Таким образом, проблема формирования цистостомы, при которой сохранялась бы резервуарная функция мочевого пузыря, снижался риск возникновения микроциста с последующим развитием пузырно - мочеточникового рефлюкса, атаки острого пиелонефрита, улучшения социальной адаптации пациента до настоящего времени остается весьма актуальной.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Целью нашего исследования является улучшение результатов лечения, а так же снижение количества осложнений после эпицистостомии путем разработки и клинического внедрения предлагаемого нами метода формирования мочепузырного свища.

Для достижения выше указанной цели были поставлены следующие задачи:

Провести анализ основных показаний к оперативной эпицистостомии.

Сравнить различные способы формирования мочепузырного свища с использованием клинических, гидростатических и гистологических критериев. эпицистостомия оперативный мочепузырный свищ

Дать клиническую оценку предлагаемого способа эпицистостомии, определить показания к его применению.

Выявить недостатки предлагаемого способа эпицистостомии, и определить противопоказания к его применению.

Выявить экономическую целесообразность (сокращение послеоперационного койко - дня и снижение затрат на лечение) при использовании предлагаемого метода дренирования мочевого пузыря.

Внедрить в клиническую практику разработанные показания и предлагаемый способ эпицистостомии с целью уменьшения послеоперационных осложнений и упрощения выполнения второго этапа аденомэктомии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан в эксперименте и внедрен в клиническую практику предлагаемый нами способ формирования мочепузырного свища с образованием «мочепузырного «соска», который обладает высокой герметичностью, имеет меньшее количество послеоперационных осложнений, уменьшает послеоперационный койко - день, улучшает социальную адаптацию и качество жизни пациента, перенесшего эпицистостомию.

Так же, предлагаемый нами способ облегчает выполнение второго этапа при инфравезикальной обструкции и быстро самоликвидируется при восстановлении пассажа мочи по нижним мочевыводящим путям.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Создание предлагаемой нами модификации мочепузырного свища, обладающего высокой степенью герметичности, предотвращает ряд специфических осложнений в послеоперационном периоде.

Применение данной модификации эпицистостомии у ряда пациентов позволяет сохранить резервуарную функцию мочевого пузыря, что в последствии позволяет провести качественную предоперационную подготовку перед устранением инфравезикальной обструкции, а у больных с инкурабельными заболеваниями позволяет достичь определенной социальной реабилитации и улучшения качества жизни.

Имеется значимая экономическая выгода при использовании предлагаемого метода формирования мочепузырного свища.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Разработанная методика формирования эпицистостомы имеет высокую степень герметичности, что предупреждает ряд специфических осложнений.

Данная методика позволяет сократить пребывание пациента в клинике с уменьшением затрат без ущерба лечебной работы.

Предлагаемая нами методика формирования мочепузырного свища позволяет улучшить социальную адаптацию пациента.

ВНЕДРЕНИЕ

Данная методика оперативного дренирования мочевого пузыря внедрена и с успехом используется в лечебной работе кафедры общей хирургии с курсом урологии и в отделении урологии ГУЗ «ВОКБ №1».

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 3 работы, одна из которых в центральном издании.

СТРУКТУРА И ОБЬЕМ ДИССЕТРАЦИИ

Данная работа имеет следующую структуру: оглавление, список сокращений, введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственного исследования, обсуждение собственных данных, выводы, практические рекомендации, список литературы. По объему диссертационное исследование занимает 119 страниц текста. В работе содержатся 25 фотографий, 11 рисунков, 6 таблиц и 13 диаграмм.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика экспериментального исследования

В основу работы положены клинические наблюдения и исследования, выполненные в отделении урологии клиники общей хирургии им. А.А. Полянцева ВолГМУ за период с 2003 по 2006 годы.

Для решения поставленных задач было обследовано 109 больных, перенесших эпицистостомию. Возраст больных колебался от 24 до 85 лет. Средний возраст составил 57,2 года.

Среди обследованных больных 14 была выполнена троакарная эпицистостомия, 54 оперированы по классической методике, и у 41 пациента был использован предлагаемый нами способ хирургического вмешательства.

Для изучения эффективности и целесообразности клинического применения предлагаемого способа эпицистостомии, нами выполнено экспериментальное исследование на 20 трупах мужского пола в возрасте от 60 до 82 лет, проведенное в Волгоградском областном патологоанатомическом бюро (ВОПАБ).

Методика формирования предлагаемого мочепузырного свища более подробно будет описана ниже. Здесь мы приведем схему расположения стенок сформированного мочепузырного «соска» к слоям брюшной стенки (рис. 6). При таком способе наложения эпицистостомы герметизм свища достигается образованием двух складчатых клапанов слизистой оболочки пузыря вокруг дренирующей трубки, а фиксация пузырного «соска» на указанном уровне исключает затекание мочи в пространства между передней брюшной стенкой, подкожно-жировой клетчаткой, апоневрозом, прямыми мышцами живота и в предпузырное пространство. Благодаря фиксации пузыря к апоневрозу, смещение мочевого пузыря в глубину таза сведено к минимуму.

Рис. 6. Схема формирования эпицистостомы.

Методика исследования герметичности мочепузырных свищей

Исследования герметичности проводилась на трупном материале. Герметичность мочепузырного свища, при различных методах его формирования, определялась пьезометром. Величина давления измерялась в мм водного столба.

Данная часть нашего экспериментального исследования преследовала 2 цели:

Измерить давление жидкости в мм водного столба в мочевом пузыре, при котором происходит ее подтекание из мочепузырного свища.

Выявить максимальную ёмкость мочевого пузыря, дренированным одним из трех видов эпицистостомии, при которой наступает его разгерметизация.

Исследование проводилось следующим образом: выделялся мочевой пузырь как макропрепарат, перевязывались мочеточники. Через уретру в мочевой пузырь устанавливался катетер Фолея, баллон раздувался до 5 см3. Чтобы раствор не подтекал через уретру, катетер вместе с ней перевязывался. Для лучшей визуализации, фурациллин окрашивался бриллиантовым зеленым.

Для выполнения первой части эксперимента мы формировали на макропрепарате один из видов мочепузырного свища. Эпицистостома наращивалась полихлорвиниловыми трубками, располагавшимися строго вертикально. Через катетер Фолея происходило наполнение мочевого пузыря раствором фурациллина, окрашенного бриллиантовым зеленым, до тех пор, пока не происходило подтекание раствора между стенками мочевого пузыря и дренажной трубки. Данный параметр, измеряемый в мм водного столба, указывает максимальное давление, которое способен выдержать каждый из способов дренирования мочевого пузыря.

Вторая часть проводилась следующим образом: дренажная трубка каждого из сформированных мочепузырных свищей перекрывалась. Затем, макропрепарат вновь заполнялся окрашенным фурациллином через катетер Фолея. Далее мы фиксировали объем жидкости, при котором она начинала выделятся между стенками мочевого пузыря и дренажной трубки. Это позволило определить максимальный объем жидкости в мл, при котором происходит разгерметизация пережатой эпицистостомы.

Макро- и микроскопические исследования

Гистологическое исследование мы проводили для изучения выраженности патогистологических изменений тканей мочепузырного свища при различных способах эпицистостомии.

Макро- и микроскопические исследования проводились однократно на операционном материале, полученном во время выполнения II этапа аденомэктомий.

На гистологическое исследование направлялись участки мочепузырного свища у больных из 3 групп:

С троакарными свищами.

Со свищами, наложенными обычным способом.

Со свищами, наложенными предлагаемым нами способом.

Для получения гистологического материала все свищи иссекались полностью, вплоть до передней стенки мочевого пузыря включительно. Если в первых двух группах стенками свища являлись все слои передней брюшной стенки, то в третьей группе это был сформированный нами мочепузырный сосок, то есть передняя стенка мочевого пузыря без мышц и апоневроза.

Бактериологическое исследование мочи

Бактериологическое исследование мочи проводилось во время подготовки к аденомэктомии и через месяц после восстановления мочеиспускания. Забор мочи проводился утром. До операции моча бралась из мочевого пузыря через эпицистостому в стерильную ёмкость, а после хирургического вмешательства пациент сдавал среднюю порцию мочи после предварительного туалета наружных половых органов. В данном случае, мы не считаем нужным производить забор мочи катетером через уретру, так как существует возможность повреждения ёе слизистой и возникновения уретральной лихорадки.

Бактериологическое исследование мочи необходимо для наиболее адекватной антибактериальной терапии в пред- и послеоперационном периодах.

Изучалась степень бактериурии, проводилось выделение и идентификация возбудителя, изучение его биологических и биохимических свойств. Степень бактериурии определялась методом секторальных посевов, который был предложен Gould (1965) и был модифицирован Рябинским В.С. (1966). Культуральные, морфологические свойства и биохимическую активность определяли согласно Приказа №535 Министерства здравоохранения СССР от 1985г. Видовая идентификация осуществлялась с помощью системы мультимикротестов (MMT EI), ПБДЭ Мультимикротест (пластины биохимические, дифференцирующие энтеробактерии). Стафилококки, стрептококки, неферментирующие грамотрицательные бактерии идентифицировались при помощи полуавтоматической системы АТВ - экспресс фирмы «BIO MERIEUX». Чувствительность выделенных штаммов исследовали методом индикаторных дисков. Антибактериальная активность определялась по методу Бухарина О.В. и соавт. (1972), модифицированного Керашовой С.И. и Рахтановой Е.П. (1975).

Общая характеристика клинического материала

В работе анализируются результаты хирургического лечения 109 больных, перенесших эпицистостомию (41 по предлагаемой нами методике, 54 классических, 14 троакарных).

Мочепузырный свищ по собственной методике наложен 28 пациентам с доброкачественной гиперплазией простаты, 6 пациентам с неоперабельным раком предстательной железы, из них у 2 была макрогематурия с тампонадой мочевого пузыря, 4 пациентам с травматическим повреждением уретры и 3 пациентам с различными поражениями спинного мозга, сочетающихся с нарушением функций тазовых органов.

При необходимости больные осматривались специалистами узкого профиля, и проводилась коррекция сопутствующей патологии.

При сборе анамнеза у больных, перенесших эпицистостомию, выявляли давность наложения мочепузырного свища, развитие заболевания, трудности и периодичность смены дренажа, истечение мочи на переднюю брюшную стенку, социальную адаптацию пациентов.

При эндоскопических исследованиях взятие биопсийного материала считаем нецелесообразным, потому что мы производим его забор при оперативном вмешательстве.

При необходимости больные осматривались специалистами узкого профиля, проводилась коррекция сопутствующей патологии.

При сборе анамнеза у больных, перенесших эпицистостомию, выявляли давность наложения мочепузырного свища, развитие заболевания, трудности и периодичность смены дренажа, истечение мочи на переднюю брюшную стенку, социальную адаптацию пациентов.

При эндоскопических исследованиях взятие биопсийного материала считаем нецелесообразным, потому что мы производим его забор при оперативном вмешательстве.

Изучение качества жизни и функционального состояния пациентов с различными видами эпицистостом

Обследование и изучение качества жизни и функционального состояния пациентов с различными видами эпицистостом проводилось в условиях урологического отделения ГУЗ «ВОКБ №1» при подготовке к оперативному вмешательству в объеме аденомэктомии (2 этап).

Внимание обращалось на особые жалобы, как - то: подтекание мочи на переднюю брюшную стенку, специфический запах, чувство переполнения мочевого пузыря при пережатом дренаже, социальную адаптацию пациента.

Так же, кроме физикального обследования, применено определение качества жизни. По определению Ю.Л. Шевченко, качество жизни - это интегральная характеристика физического, психического, эмоционального и социального функционирования человека, основанного на его субъективном восприятии [Петлин А.В., 2001].

Для определения качества жизни мы использовали опросник, составленный Петлиным А.В. В нем учитываются физическое, социальное, эмоциональное функционирование, восприятие собственного здоровья, жизненную удовлетворенность.

Анкета состоит из паспортной части и самого опросника. Анкета заполнялась в первый раз при выписке после эпицистостомии, второй раз при повторной госпитализации.

Применение исследования качества жизни пациента является очень простым и вместе с тем надежным инструментом оценки его состояния.

Полость мочевого пузыря осматривалась через мочепузырный свищ при повторном поступлении. При этом производился осмотр «мочепезырного соска», слизистой мочевого пузыря. Регистрировались изменения в слизистой оболочке пузыря и «мочепузырного соска» в сравнении с традиционными цистостомами. При этом биопсия не бралась, учитывая то, что во время повторного оперативного вмешательства все свищи полностью иссекались и направлялись на гистологическое исследование.

Во время повторного оперативного вмешательства (аденомэктомия 2 этап) иссекался кожный свищ. Вместе с ним, стараясь не вскрыть, иссекался весь свищевой ход до передней стенки мочевого пузыря со стенкой пузыря включительно. Оценка патогистологических изменений производилась в соответствии с классификацией Люлько А.В. (1983).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Показания к эпицистостомии

Учитывая то, что мочепузырный свищ является в основном временным, только в исключительных случаях - пожизненным, и впоследствии должен быть ликвидирован, он обязан соответ

ствовать определенным требованиям, как - то:

Адекватно дренировать мочевой пузырь.

Быть простым в обслуживании и смене дренажей.

Не вызывать необратимых изменений в мочеполовой системе.

Не вызывать социальной дезадаптации пациента со свищем мочевого пузыря.

При восстановлении адекватного пассажа мочи по нижним мочевым путям, быстро и самостоятельно ликвидироваться.

Так же, учитывая паллиативность данной операции, должны быть строгие показания к наложению мочепузырного свища.

Основываясь на многочисленные литературные источники (Горячев И.А., Шпиленя Е.С., 1993; , Пушкарь Д.Ю., Канн Я.Д., 2004; Лопаткин Н.А., 2005;Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин Л.В., 1998;. Шпиленя Е.С., 1997) и на многолетней работы урологического отделения ГУЗ «ВОКБ №1», можно констатировать следующие показания к наложению оперативной эпицистостомы:

Атония мочевого пузыря на фоне хронической задержки мочи.

Хроническая задержка мочи при больших размерах и внутрипузырном росте аденоматозных узлов предстательной железы, при раке простаты и (или) раке шейки мочевого пузыря.

Камни мочевого пузыря на фоне хронической задержки мочи.

Обострение хронического цистита или острый цистит на фоне острой или хронической задержки мочи.

Острый пиелонефрит на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса при хронической задержке мочи.

Камни мочевого пузыря на фоне хронической задержки мочи при раке простаты.

Тампонада мочевого пузыря.

Нарушение целостности мочевого пузыря при травмах и медицинских манипуляциях.

Нейрогенная дисфункция у спинальных больных с нарушением функций тазовых органов.

Полная облитерация внутреннего отверстия уретры по тем или иным причинам (клапаны уретры, стриктуры уретры различного генеза).

Экспериментальная часть

Экспериментальная часть данной диссертационной работы выполнена в ВОПАБ и включала в себя 2 этапа:

Отработка техники наложения предлагаемого метода эпицистостомии на трупах.

Исследование герметичности различных видов эпицистостомий на трупном материале.

Техника наложения предлагаемого способа формирования мочепузырного свища была отработана на 20 трупах мужского пола в возрасте от 60 до 82 лет, умерших в ГУЗ «ВОКБ №1» по разным причинам.

Эксперимент проводился следующим образом: в мочевой пузырь через уретру устанавливался катетер Фолея, баллон наполнялся 10 мл любого раствора. Мочевой пузырь заполнялся раствором фурациллина, окрашенным бриллиантовым зеленым для лучшей визуализации. Чтобы не происходило подтекание мочи через уретру, после наполнения пузыря раствором, половой член вместе с катетером провязывался лигатурой. Для наполнения мочевого пузыря требовалось от 300 до 550 мл раствора.

Далее происходило формирование мочепузырного свища по предлагаемому нами способу, описанному на странице 6.

Вторая часть эксперимента делилась на 3 части. Это исследование троакарной, классической и предлагаемой эпицистостомии проводилась следующим образом: выделялся мочевой пузырь как макропрепарат. Мочеточники перевязывались капроновыми лигатурами. Через уретру устанавливался катетер Фолея. Для наполнения мочевого пузыря вновь использовался раствор фурациллина, окрашенный бриллиантовым зеленым. Также для предотвращения подтекания жидкости через уретру помимо катетера, дренаж с уретрой перевязывались капроновой лигатурой.

Далее, в первом случае проводился прокол передней стенки мочевого пузыря троакаром фирмы «B.Braun Malsungen AG» с диаметром троакара 5,6 мм, катетером № 15 по Шарьеру и длиной 120 мм.

В полость пузыря проводился полихлорвиниловый дренаж с торцевыми и боковыми отверстиями. Учитывая то, что при выполнении троакарной эпицистостомии дренаж никак не фиксируется к мочевому пузырю, то мы так же этого не проводили. Далее, дренаж сформированного таким образом мочепузырного свища, перекрывался зажимом, и через уретральный катетер Фолея мочевой пузырь наполнялся окрашенной жидкостью. Максимальный объем жидкости, при котором происходила разгерметизация свища заносился в таб. 1. После этого дренаж наращивался полихлорвиниловыми трубками и окрашенный раствор поступал в мочевой пузырь до его подтекания между стенкой мочевого пузыря и дренажем. Высота водного столба измерялась в мм, вносилась в таб. 1.

Таблица 1. Объем и давление в мочевом пузыре.

Способ эпицистостомии	Max объем жидкости (мл)	Давление в мочевом пузыре (мм.вод.ст.)
Предлагаемый способ	380 мл (±20 мл)	Свыше 2800 мм водного столба
Классическая эпицистостома	160 мл (± 27 мл)	1350 (±115 мм) мм водного столба
Троакарная эпицистостома	75 мл (±15 мл)	480 (± 60 мм) мм водного столба

Бактериологическое исследование мочи

В этой части нашей работы, мы приводим данные, полученные при бактериологическом исследовании мочи с определением чувствительности к антибиотикам.

Во время подготовки к аденомэктомии было проведено бактериологическое исследование мочи 150 пациентам, разделенным на 3 группы. I группа - 26 пациентов с эпицистостомами, наложенными по предлагаемой методике; II группа - 78 по классической; и III группа - 36 с троакарными эпицистостомами.

Во всех группах высеяны следующие микроорганизмы: Escherichia coli, Staphylococcus hominis, Streptococcus haemolyticus, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Moraxella spp.. Pseudomonas aeruginoza высеялась дважды во II группе.

В I группе высеялись: Escherichia coli - у 9 пациентов; Staphylococcus hominis - у 4; Streptococcus haemolyticus - у 3; Proteus mirabilis - у 5; Proteus vulgaris - у 3; Moraxella spp. - у 2.

В II группе высеялись: Escherichia coli - у 21 пациента; Staphylococcus hominis - у 14; Streptococcus haemolyticus - у 15; Proteus mirabilis - у 10; Proteus vulgaris - у 12; Moraxella spp. - у 4; Pseudomonas aeruginoza - у 2. В трех случаях высевалась микстинфекция: Staphylococcus hominis и Streptococcus haemolyticus 2 раза; Proteus mirabilis и Proteus vulgaris 1 раз.

В III группе высеялись: Escherichia coli - у 9 пациентов; Staphylococcus hominis - у 4; Streptococcus haemolyticus - у 3; Proteus mirabilis - у 6; Proteus vulgaris - у 7; Moraxella spp. - у 6; Pseudomonas aeruginoza - у 1.

Так же мы проанализировали степень бактериального загрязнения мочи при различных видах дренирования мочевого пузыря. Данные, полученные при анализе 150 бактериологических посевов мочи, представлены в таблице 2.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде при изначальном отсутствии лейкоцитурии и бактериурии назначались антибиотики цефалоспоринового ряда 1 - 2 поколения в среднетерапевтических дозах на 5-6 дней, далее назначаются таблетированные уросептики. При наличии лейкоцитурии и, или бактериурии в дооперационном периоде, антибактериальная терапия проводилась с учетом выделенной культуры и ее чувствительности к антибиотикам. Так же назначаются анальгетики внутримышечно на первые 2-3 суток (кеторол 1 мл 2-3 раза в сутки), гемостатическая терапия (этамзилат 12,5% - 4 мл однократно) 2 дня. Продолжается прием препаратов, купирующих сопутствующие заболевания. На второй день проводится перевязка, далее через 2 дня или по мере необходимости. По прошествию 2 суток из предпузырного пространства удаляется резиновый выпускник. Ранняя активизация больного на вторые сутки является одним из способов профилактики таких послеоперационных осложнений как тромбоэмболия легочной артерии, гипостатическая пневмония, образование пролежней. На 5 сутки швы снимаются через один, проводится контроль общего анализа мочи, общего анализа крови. Далее на 7-8 сутки снимаются оставшиеся швы, после чего пациента выписывают на амбулаторное наблюдение по месту жительства.

Ведение больных в амбулаторных условиях

Основным в амбулаторном ведении пациентов, перенесших эпицистостомию, является прием уросептиков, перевязки по мере необходимости, смена дренажной трубки раз в 10 - 15 дней.

Для адекватной послеоперационной антибактериальной терапии в амбулаторных условиях нашим пациентам, перенесшим эпицистостомию по оригинальной методике, мы рекомендуем прием таблетированных уросептиков в следующем порядке:

Нолицин по 400 мг 2 р/д 10 дней.

Фурамаг по 2 таб. 3 р/д 10 дней.

Палин по 2 капс. 2 р/д 10 дней.

Витамин Е по 1 капс. 3 р/д с первого дня приема уросептиков 30 дней.

Перевязки 2-3 раза в неделю, с обработкой послеоперационного рубца спиртовым раствором бриллиантового зеленого, или 5% спиртовым раствором йода.

Учитывая, что отвары мочегонных трав обладают слабым антисептическим эффектом для промывания мочевого пузыря с целью уменьшения экскреции слизи рекомендуется:

Отвары мочегонных трав по 10-12 дней раз в месяц.

Контроль общего анализа мочи.

При щелочной реакции мочи прием метионина по 1 таб. 3 раза в день до месяца, промывание мочевого пузыря 3% раствором борной кислоты.

Для сохранения емкости мочевого пузыря рекомендуется регулярное пережатие дренажа в дневное время на 2-3 часа или же на меньшее время при появлении чувства переполнения мочевого пузыря с последующим опорожнением через эпицистостому.

Прием препаратов, купирующих общесоматическую патологию (кардиологические, невропатологические, сосудистые и так далее).

Смена дренажа проводилась или в условиях фельдшерско-акушерского пункта, или в районных поликлиниках и ЦРБ. Для смены использовалась стандартная резиновая трубка с торцевым и боковыми отверстиями или же катетер Петцера с дополнительными. Резиновый дренаж фиксировался к коже одним капроновым швом, катетер Петцера к коже не фиксировался.

Сравнительная оценка эффективности и экономичности различных видов эпицистостом

Во время выполнения данной работы, кроме основной I группы пациентов (41 человек), мы рассматривали 2 контрольные группы, а именно: пациенты, перенесшие классическую и троакарную эпицистостомии, соответственно 54 и 14 человека.

Для оценки достоверности обнаруженных различий между средними величинами I; II и III групп мы использовали критерий Стьюдента (t - критерий достоверности).

При поступлении объем мочевого пузыря у пациентов был приблизительно одинаков, около 950 мл, достоверных различий при статистической обработке нет. Общий средний койко - день в I основной группе составил 11,8 дня; во II 19,8 день; а в III группе 14,07 дня (таб. 5). Соответственно, в основной I группе по сравнению с контрольными II и III группами, произошло уменьшение значение среднего койко - дня (таб. 5). Различия средних значения достоверны между I и II группами (p?0,05), а между I и III группами имеется тенденция к достоверности, однако учитывая малое количество наблюдений в III группе, трактовать результат в пользу своей методики некорректно.

Средняя величина послеоперационного койко - дня (M+-m) в I основной группе составил 8,4 дня (таб. 5), и достоверно уменьшился по сравнению в III и II группах, соответственно 12,21 и 15,8 койко - дня (p?0,05).

При выписке пациентам было предложено заполнить опросник, состоящий из 16 вопросов, 5 из которых относились к паспортной части. Ответы оценивались от 0 до 4 баллов (чем выше балл, тем более выражена неудовлетворенность послеоперационным состоянием). Данные приведены в таблице 5. В ходе сравнения средних величин (M+-m) между I; II и III основной группами имеется достоверное уменьшение количества баллов в I группе пациентов (p?0,05).

При наличии жесткого контроля за расходованием денежных средств со стороны страховых компаний и ФОМС (Фонд Обязательного Медицинского Страхования), немаловажным фактором в лечебной работе является снижение затрат на содержание пациентов без ущерба для лечебной работы.

Соответственно, при использовании предлагаемой методики дренирования мочевого пузыря в I группе по сравнению с контрольными II и III группами, произошло уменьшение затрат на содержание и лечение пациентов (таб. 5). Различия средних значений (M+-m) достоверны между I и II группами (p?0,05), а между I и III группами имеется тенденция к достоверности, однако учитывая малое количество наблюдений в III группе, трактовать результат в пользу своей методики некорректно.

Так же мы рассмотрели 26 историй пациентов поступивших на 2 этап аденомэктомии, перенесших эпицистостомию по предлагаемой методике. Для достоверного сравнения различий между средними величинами было сформировано 3 группы пациентов. В I группу вошло 26 пациентов перенесших эпицистостомию по предлагаемой методике, во II группу вошли 78 пациентов с классическими свищами мочевого пузыря, а III группу составили 36 пациентов с троакарными эпицистостомами. У части пациентов во II и III группах свищи были наложены в ЦРБ по месту жительства.

По данным, занесенным в таблицу 6, можно судить о том, что различия между средними величинами (M+-m), как - то количество

баллов по опроснику, объем мочевого пузыря перед 2 этапом аденомэктомии, количеством послеоперационного койко - дня, расходом бюджетных средств, всех 3 группах являются достоверными (p?0,05).

Табл. Сравнительная оценка статистических параметров результатов 2 этапа аденомэктомии в зависимости от различных методов дренирования мочевого пузыря (M±m).

Метод эпицисто- стомии	Количество баллов (по опроснику)	Объем пузыря перед II этапом	Послеопера-ционный койко-день	Расход бюджетных средств (из расчета 234 рубля за койко-день) на одного больного
Предлагаемая методика	15,4±0,32	269±11,29	17±0,196	3978±45,89
Классическая	22,2±0,29*	105±1,44*	22,4±0,28*	5241,6±66,50*
Троакарная	21,86±0,38*	104,86±4,90*	25,55±0,81*	5980±190,02*

- достоверно в отношении собственной методики к другим методам (p?0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Преимущества применения предлагаемой методики формирования мочепузырного свища в клинике по сравнению с традиционными методами дренирования мочевого пузыря

Формирование мочепузырного свища по предлагаемой нами методике в сравнении с более традиционными способами дренирования мочевого пузыря, как - то троакарная и классическая эпицистостомии имеет ряд преимуществ.

Преимущества заключаются:

В уменьшении общего койко - дня на 2,27 в сравнении с троакарной (разница недостоверна из-за малого количества наблюдений) и на 8 койко - дней в сравнении с классической эпицистостомиями соответственно (разница достоверна, p?0,05).

В уменьшении послеоперационного койко - дня на 3,81 по сравнении с троакарной и на 7 койко - дней по сравнению с классической эпицистостомиями соответственно (разница достоверна, p?0,05).

В уменьшении расходов на лечение пациентов на 531,51 руб. в сравнении с троакарной (разница недостоверна из-за малого количества наблюдений) и на 1965,60 руб. в сравнении с классической эпицистостомиями соответственно (разница достоверна, p?0,05).

В улучшении оценки собственного самочувствия по данным заполненных анкет (различия между средними величинами во всех 3 группах достоверны).

Так же имеются преимущества при выполнении 2 этапа аденомэктомии, как - то:

Улучшение оценки собственного самочувствия при заполнении опросника при повторной госпитализации (различия между средними величинами во всех 3 группах достоверны).

В сохранении резервуарной функции мочевого пузыря. Объем пузыря больше на 164,14 мл в сравнении с троакарной и на 164 мл в сравнении с классической эпицистостомиями соответственно (разница достоверна, p?0,05).

В уменьшении послеоперационного койко - дня на 8,55 по сравнении с троакарной и на 5,4 койко - дня по сравнению с классической эпицистостомиями соответственно (разница достоверна, p?0,05).

В уменьшении расходов на лечение пациентов на 2002 руб. в сравнении с троакарной (разница недостоверна из-за малого количества наблюдений) и на 1263,60 руб. в сравнении с классической эпицистостомиями соответственно (разница достоверна, p?0,05).

ВЫВОДЫ

Показаниями к оперативному дренированию мочевого пузыря являются состояния, приводящие к инфравезикальной обструкции, что в свою очередь вызывают хроническую задержку мочи с атонией мочевого пузыря и пузырно - мочеточниковый рефлюкс с развитием септических осложнений.

Предлагаемый способ эпицистостомии не требует специальных инструментов и навыков, может быть выполнен общим хирургом. Мочепузырный свищ, сформированный в эксперименте по предлагаемой нами схеме, сохраняет свою герметичность при давлении в пузыре свыше 2800 мм вод. ст., в то время как при троакарной и классическом способах формирования мочепузырного свища аналогичный показатель составляет 480 и 1350 мм вод. ст. соответственно. В позднем послеоперационном периоде сохраняется больший объем мочевого пузыря (269 мл) в сравнении с троакарной на 164,14 мл, и на 164 мл с классическим методами эпицистостомий. Использование предлагаемого метода формирования мочепузырного свища минимизирует реакцию окружающих тканей и самого мочевого пузыря, слизистая оболочка сохраняется на всем протяжении свищевого хода, что позволяет избежать агрессивного воздействия мочи на окружающие ткани. При гистологическом исследовании стенок свища с окружающими тканями, имеется слабая лейкоцитарная инфильтрация без признаков гнойного воспаления и изъязвления, в отличие от классической и троакарной эпицистостомий, при которых явления гнойного воспаления, изъязвления и полнокровия сосудов отмечаются гораздо чаще.

Предлагаемый нами метод формирования мочепузырного свища показан при необходимости длительного наружного отведения мочи, сохраняя при этом резервуарную функцию мочевого пузыря, что в свою очередь снижает риск возникновения пузырно - мочеточникового рефлюкса с септическими осложнениями.

Исходя из клинических данных, предлагаемый нами метод формирования мочепузырного свища противопоказан при сниженном объеме мочевого пузыря, ЗНО боковой стенки мочевого пузыря, при повторных операциях на мочевом и у пациентов с избыточной массой тела.

Так же происходит сокращение послеоперационного койко - дня на 3,81 в сравнении с троакарной и на 8 в сравнении с классическим методом эпицистостомии. При этом снижаются финансовые затраты на каждого больного, в среднем на 531,51 рубль при сравнении с троакарной эпицистостомией и на 1965,60 рублей при классическом способе эпицистостомии, достигается наиболее высокий показатель качества жизни - 15,4 балла, против 23,65 баллов - при классической эпицистостомии и 22,35 при троакарной.

Предлагаемый нами метод дренирования мочевого пузыря упрощает выполнение 2 этапа аденомэктомии, так как не возникает грубых рубцов вокруг свищевого хода. Так же происходит сокращение послеоперационного койко - дня на 8,55 в сравнении с троакарной и на 5,4 в сравнении с классическим методом эпицистостомии. При этом снижаются финансовые затраты на каждого больного, в среднем на 2002 рубля при сравнении с троакарной эпицистостомией и на 1263,60 рублей при классическом способе эпицистостомии, достигается наиболее высокий показатель качества жизни - 15,4 балла, против 22,2 балла - при классической эпицистостомии и 21,86 при троакарной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Показаниями для использования предлагаемого способа формирования мочепузырного свища могут быть: атония мочевого пузыря на фоне хронической задержки мочи; нарушение целостности мочевого пузыря и уретры при травмах и медицинских манипуляциях; вторичные обструкции уретры и шейки мочевого пузыря при ЗНО различной локализации; нейрогенная дисфункция у спинальных больных с нарушением функций тазовых органов; тампонада мочевого пузыря.

Однако, как и любой другой метод оперативного вмешательства, предложенный метод эпицистостомии имеет ряд противопоказаний, а именно: гипертрофия мышечного слоя мочевого пузыря, рак боковой стенки мочевого пузыря, уретерогидронефроз на фоне хронической задержки мочи при субтригональном росте аденоматозных узлов, повторные операции на мочевом пузыре, избыточный вес пациента, малый объем мочевого п

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АЦЦ - ацетилцистеин

б - базофилы

ВолГМУ - Волгоградский Государственный Медицинский Университет

ВОПАБ - Волгоградское Областное Патологоанатомическое Бюро

ГУЗ «ВОКБ №1» - Государственное Учреждение Здравоохранения «Волгоградская Областная Клиническая Больница №1»

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДН - дыхательная недостаточность

ЗНО - злокачественное новообразование

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КОЕ - колониеобразующие единицы

л - лимфоциты

м - моноциты

МЕ - международные единицы

не обн. - не обнаружено

ОКОД - Областной Клинический Онкологический Диспансер

ПБДЭ - пластины биохимические, дифференцирующие энтеробактерии

ПК - персональный компьютер

ПМР - пузырно - мочеточниковый рефлюкс

ПСА - простатспецифический антиген

с - сегментоядерные

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

Тр - тромбоциты

ТТЦ - трансуретральная троакарцистомия

ТУР - трансуретральная резекция

уд. вес - удельный вес

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФОМС - фонд обязательного медицинского страхования

ЦРБ - центральная районная больница

ЧД - частота дыхания

ЧЛС - чашечно - лоханочная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

э - эозинофилы

ЭКГ - электрокардиография

ЭОС - электрическая ось сердца

Эр - эритроциты

Bi - билирубин

Hb - гемоглобин

Le - лейкоциты

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

Полянцев А.А., Сидоров Д.Н., Туманян В.Г. Вновь к вопросу об оперативной эпицистостомии.//Областной клинической -100. - Волгоград: Изд. ВолГМУ, 2005. - С. 115 - 118.

Полянцев А.А., Сидоров Д.Н., Туманян В.Г. Оперативная эпицистостомия, возможно ли новое?//Вестник Санкт - Петербургской Медицинской Академии им. Сеченова. - 2006. №4. - С. 260 - 262.

Полянцев А.А., Туманян В.Г. Новое в дренировании мочевого пузыря.//Актуальные вопросы современной урологии. Сборник научных работ, посвященный 40 - летию Астраханского областного научно - практического общества урологов. - Астрахань, 2007. - С. 376 - 382.

Размещено на Allbest.ru

...