Отказ от срочной аппендэктомии на основании клинико-лапароскопического обследования больного (ближайшие и отдаленные результаты)

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на ____ страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована ____ таблицами и ____ рисунками. Список литературы содержит ______ источников, из них _____ отечественных и _____ иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положены клинические наблюдения и анализ результатов лечения 2110 пациентов оперированных в хирургической клинике факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета, базирующейся в МУЗ КБСМП № 15 по поводу острого аппендицита за десятилетний период с 1996 по 2005 годы. Исследование носило ретро- и проспективный характер, не носило характер рандомизированного контролируемого исследования по этическим соображениям.

Всего за указанный период в клинику с подозрением на острый аппендицит было госпитализировано 4303 пациента, что составило 17,8% от общего числа срочных госпитализаций. Большую часть, 59,3% (2552 пациентки) составили женщины.

В 51% (2193 человек) наблюдений острый аппендицит был исключен на основании клинических данных, в остальных 49% (2110),больные подвергнуты хирургическому вмешательству - аппендэктомии, лапароскопии. В большинстве наблюдений из числа 2110 оперированных, 1525 пациентам (72%; 35,4% к общему числу больных), при несомненной клинической картине острого аппендицита выполнена аппендэктомия. В 585 наблюдениях (28%; 13,6%) при нечеткой клинической картине острого аппендицита выполнена срочная диагностическая лапароскопия.

В свою очередь чаще всего (в 2/3 наблюдений) для уточнения диагноза лапароскопия выполнялась женщинам, причем преимущественно молодого (от 15 до 29 лет) возраста, Мужчин было 197 (33,5%). Средний возраст больных составил 31,3 ± 16,9 лет.

Согласно сформулированным задачам исследования из общего числа перенесших диагностическую лапароскопию по поводу предполагаемого острого аппендицита была выделена группа в 275 (47%) пациентов (группа №1), у которых при лапароскопии каких либо воспалительных изменений червеобразного отростка не выявлено, что послужило основанием отказа от срочной аппендэктомии (табл. 1).Среди пациентов основной группы женщины составили абсолютное большинство, 213 человек (77,5%), причем явно преобладали женщины молодого, до 30 лет, возраста - 134 пациенток. На их долю пришлось 48,7% от общего числа и 63% от числа больных женского пола. Доля мужчин в группе пациентов основной группы составила 22,5% (62 человек).

Таблица 1. Распределение больных первой группы по полу и возрасту.

* от числа мужчин и женщин

Средний возраст пациентов основной группы колебался от 14 до 89 лет и составил 31,02 ± 16,8 года; у женщин - 30,7 ± 16,8 (от 14 до 89); у мужчин - 31,8±17,03 (от 15 до 72).

Больные, которым потребовалось выполнение лапароскопии с подозрением на острый аппендицит, госпитализировались в стационар преимущественно в сроки от 7 до 24 час от начала заболевания(41,4%); в ранние сроки - до 6 час госпитализировано наименьшее число пациентов - 21,4%; поздняя госпитализация, более 24 час, зафиксирована у 37,1% больных .

В большинстве наблюдений - 65,9% - диагностическая лапароскопия выполнялась в ранние сроки наблюдения с момента госпитализации. После клинического исключения острого аппендицита, в сроки более 6 час с момента госпитализации, после повторных консультаций необходимость в проведении лапароскопии возникла у 24,8%. В сроки более 24 час лапароскопия выполнена у 8,7% пациентов, предварительно госпитализированных, как правило, в гинекологическое, терапевтическое или урологическое отделения с подозрением на профильную острую патологию .

Срочная диагностическая лапароскопия производится в клинике в любое время суток лечащими врачами-хирургами либо силами дежурной бригады хирургов. При выполнении диагностической лапароскопии по поводу предполагаемого острого аппендицита в 91% наблюдений использована местная анестезия. В большинстве наблюдений (98%) проводилась без видеоподдержки с узко определенным набором лапароскопического инструментария : игла Вереша, лапароскоп 10 мм, с торцовой оптикой и манипуляционным каналом, позволяющим вводить «зонд-пальпатор», биопсийные щипцы, проводить улавливающий дренаж; «зонд-пальпатор», источник света с волоконным световодом, шприц Жане, набор силиконовых трубок-коннекторов для наложения пневмоперитонеума.При проведении лапароскопии использовалась классическая методика с предварительным наложением пневмоперитонеума через иглу Вереша ( О.С.Кочнев, И.А.Ким 1988).

При анализе клинических результатов качественной оценке были подвергнуты методологические и технические аспекты диагностической лапароскопии, выполняемой по поводу острого аппендицита, выявляемые лапароскопические признаки. Произведена количественная оценка результативности лапароскопии.

При анализе ближайших результатов оценивали частоту и характер операционных и послеоперационных (лапароскопических) осложнений, длительность стационарного лечения.

С целью изучения отдаленных результатов нами прослежена судьба 186 (68%)из 275 пациентов основной группы в сроки от 2-х до 10 лет после лапароскопии. Эти 186 человек составили группу № 2. Нам удалось собрать информацию обо всех мужчинах и о 67% женщин. Средний срок наблюдения составил 6 ± 2,5 года. Для оценки отдаленных результатов был проведен личностный опрос-анкетирование 186 пациентов, которым ранее по результатам лапароскопии отказано в аппендэктомии , в сроки от 2-х до 8-ми лет после лапароскопии. При анкетировании учитывали настоящее состояние пациента, факты последующей заболеваемости, особенно хирургической патологией с акцентом на повторные госпитализации с острым аппендицитом и их результаты.

Результаты лапароскопий и анкетирования фиксированы и обработаны с помощью специальной базы данных, разработанной в MSAccess 2002. Статистическая обработка данных произведена с помощью программ MSExcel 2002 и Biostat. В качестве методов статического анализа использованы: описательная статистика (среднее ± стандартное отклонение), критерий Стьюдента и критерий Z для непараметрических параметров (уровень достоверности при р < 0,05).

Результаты исследования и обсуждение

В клинике хирургических болезней и проктологии ФУВ Волгоградского медицинского университета диагностическая лапароскопия, в т.ч. и при остром аппендиците, широко используется более 20 лет. За этот период в клинике выполнено более 3 тыс. неотложных лапароскопий, что дает основания представить анализ имеющегося опыта.

При наличии эндоскопического отделения, врачи которого занимаются внутрипросветной эндоскопией, принимают участие в проведении лапароскопических операций, вся ургентная диагностическая лапароскопия проводится врачами - хирургами. Мы полагаем, что такой подход в наибольшей степени соответствует требованиям неотложной хирургии. В большом числе наблюдений для решения конкретных диагностических задач достаточен минимальный набор оборудования, которым, при его относительно небольшой цене, может быть оснащено любое хирургическое отделение. Что касается обезболивания, то также как и О.С.Кочнев И.А.Ким,1988 и А.А.Гринберг и соавт.,1998; считаем, что диагностическая лапароскопия при остром аппендиците может быть выполнена под местной анестезией с соответствующей премедикацией и психологической подготовкой пациента. При этом отсутствуют с одной стороны риски, связанные с проведением наркоза, с другой - имеется контакт с пациентом, а его достаточная мобильность в пределах операционного стола дают возможность выполнения важных приемов, в частности поворот на левый бок, для облегчения визуализации отростка.

В течение изучаемого периода в клинике постоянно в качестве лечащих и дежурных врачей работало 8 хирургов, каждым из которых выполнено от 50 до 100 лапароскопий по поводу острого аппендицита. Разница в числе проведенных исследований определялась исключительно разницей функциональных обязанностей в клинике и частотой дежурств. В дежурные дни и часы работы выполнено 65% лапароскопий. Видеолапароскопия выполнена лишь в 11 (1,9%) наблюдениях в дневное время. Подавляющее большинство - 534 (91,2%) - лапароскопий выполнялось под местной анестезией; под внутривенным наркозом - 39 (6,7%), эндотрахеальным наркозом - 12 (2,1%).

«Негативное» отношение к проведению лапароскопии под местной анестезией зафиксировано у 9 (1,5%) пациентов, в 2-х наблюдениях потребовавшее перехода к общему обезболиванию. Среди осложнений лапароскопии отмечались: эмфизема большого сальника у 21 больного (3,6%); эмфизема брюшной и грудной стенки - 1; разрыв кисты правого яичника (травма манипулятором) - 1; нагноение раны - 1. Диагностическая программа была реализована полностью в 94,9% наблюдений.

На первом этапе анализа клинических наблюдений нами были изучены место и результаты применения лапароскопии в диагностике острого аппендицита на материале клиники за десятилетний период с 1996 по 2005 года. За этот период в отделение хирургии клиники с разнообразной неотложной хирургической патологией было госпитализировано24174 пациента, из них с подозрением на острый аппендицит 4303 (17,8%).Из числа госпитализированных с подозрением на острый аппендицит почти полуторакратное большинство составили женщины - 59,3% (2552 пациентки), мужчин - 40,7% (1751 пациент), (р<0,001).

У 2193 пациентов, 51% от общего числа госпитализированных с подозрением на острый аппендицит, данный диагноз был снят на основании клинических данных. В 1525 (35,4%) наблюдениях при несомненной клинической картине острого аппендицита больным была выполнена аппендэктомия. У 585 пациентов (13,6% от числа госпитализированных и 28% от числа 2110 оперированных больных) при нечеткой клинической картине и с целью дифференциальной диагностики потребовалось выполнение диагностической лапароскопии.

Наиболее часто госпитализации больных с подозрением на острый аппендицит производилась в срок от 7 до 24 час от начала заболевания, в срок более 24час госпитализировано 33,3% пациентов; до 6 час госпитализировано 18,8%.Больные, которым потребовалось выполнение лапароскопии с подозрением на острый аппендицит, госпитализировались в стационар преимущественно в сроки от до 7 до 24 час (41,4%); в ранние сроки - до 6 час госпитализировано наименьшее число пациентов - 21,4%; поздняя госпитализация, более 24 час, зафиксирована у 37,1% больных.

Согласно принятой в клинике практики 6-ти часовой рубеж является пограничным для принятия тактического решения в отношении острого аппендицита. В большинстве наблюдений - 65,9% - диагностическая лапароскопия выполнялась в ранний, до 6 час, срок наблюдения с момента госпитализации. После клинического исключения острого аппендицита, позднее 6 час с момента госпитализации, после повторных консультаций необходимость в проведении лапароскопии возникла у 24,8%.

В сроки более 24 час лапароскопия выполнена у 8,7% пациентов, в т.ч. предварительно госпитализированных в гинекологическое, терапевтическое или урологическое отделения с подозрением на профильную острую патологию.

В 65% наблюдений исследование проводилось в дежурное время суток. В 91% наблюдений лапароскопия выполнялась под местной анестезией; в 6,5% наблюдений проведен внутривенный наркоз; в остальных наблюдениях исследование проводилось под эндотрахеальным наркозом.

В 89% наблюдений показания к аппендэктомии были установлены на основании выявленных прямых признаков гнойно-деструктивного аппендицита. В 11% наблюдений основанием для аппендэктомии послужило выявление косвенных признаков (которые в общей сложности выявлены у 60% больных) острого аппендицита, без четкой верификации червеобразного отростка. По результатам лапароскопии показания к аппендэктомии были определены у 310 из 585 больных, что составило 53%.

По итогам выполненной по результатам аппендэктомии диагноз катарального аппендицита установлен 37 (11,9% к числу аппендэктомия, 6,3% к числу лапароскопий) пациентам; флегмонозный аппендицит - у 189 (60,9% и 32,% соответственно); гангренозный у 78 пациентов (25,2% и 13,3% соответственно); в 8 наблюдениях (2,6%; 1,4%) выявлен аппендикулярный инфильтрат -Рис1. В 47% наблюдений, у 275 пациентов, результаты диагностической лапароскопии послужили основанием для отказа от аппендэктомии. Критериями отказа от срочной аппендэктомии являлись: отчетливая полная визуализация червеобразного отростка; отсутствие явных признаков гнойно-деструктивного воспаления; отсутствие ригидности червеобразного отростка при наличии явлений катарального воспаление со стороны его серозной оболочки; наличие отчетливой патологии - воспалительные заболеваний гениталий, мезаденит - как вероятной причины вторичного катара червеобразного отростка.

Частота клинического послеоперационного диагноза «катаральный аппендицит» у больных с проведенной диагностической лапароскопией составила 6,3%.

В большинстве наблюдений - 21 (56,7%) гистологически отмечен т.н «простой» или «поверхностный» аппендицит, в 10 случаях (27%) признаков воспаления не обнаружено. Основной причиной этого явились диагностические трудности, невозможность исключить острый аппендицит в т.ч. и по данным лапароскопии. Основной причиной трудностей лапароскопической диагностики явилась невозможность полной визуализации червеобразного отростка, частота которой определяется по нашим данным в 5,1% (30 наблюдений на 585 лапароскопий по поводу острого аппендицита).

При сравнении выявленных морфологических изменений червеобразного отростка после аппендэктомии у пациентов без диагностической лапароскопии и после таковой (см. диаграмму - рис 2) установлено статистически достоверное (p<0,005) меньшее число случаев катарального аппендицита. Достигнутые нами 18% аппендэктомий при катаральном почти вдвое ниже вероятностно рассчитанных 33,5%((число удаленных катаральных + ЛС с исключенным аппендицитом)/ число аппендэктомий). Рутинное же применение лапароскопии потенциально может снизить число аппендэктомий при т.н. «катаральном, простом аппендиците» до 3 - 4%.

Суммирование с количеством больных, которым с целью уточнения диагноза лапароскопия была выполнена, позволяет дать ориентировочный прогноз, что диагностическая лапароскопия показана как минимум 20% пациентов с подозрением на острый аппендицит, причем ориентировочная потребность в лапароскопии достигает у женщин 30%.

Анализ результатов лапароскопии у мужчин и женщин в различных возрастных группах показал, наибольшую частоту «отрицательных» результатов у женщин 54,9%, у мужчин 31,5%.

Группу больных, которым по данным лапароскопии отказано в аппендэктомии, составили 275 пациента (47%) из числа 585 диагностических лапароскопий, предпринятых по поводу острого аппендицита. На диаграмме (рис 4.) представлены данные о половом и возрастном составе пациентов основной группы в соотношении с количеством пациентов, у которых результаты лапароскопии послужили основанием для аппендэктомии. В подавляющем большинстве это были пациенты в возрасте до 30 лет и женщины в возрасте от 30 до 39 лет. Их доля среди «отрицательных» лапароскопий составила 73%, а частота отвергнутого аппендицита 58%. У 30-ти летних женщин лапароскопия как правило, почти в 90% наблюдений, заканчивалась отказом от аппендэктомии. Женщины составили абсолютное большинство - 77,5% - пациентов основной группы, у них же и чаще (в 54,9% против 31,5% у мужчин; р < 0,05) при лапароскопии показаний к аппендэктомии выявлено не было.

Среди пациентов первой группы большинство - 155 (56%) - было доставлено в приемный покой «скорой помощью», по направлению поликлиники 82 (30%), реже (38 - 14%) пациенты самостоятельно обращались в приемный покой с болями в животе.

Таблица 2. Направительные диагнозы пациентов с исключенным по результатам лапароскопии аппендицитом

*ЖПО - женские половые органы

Подавляющее большинство больных (табл.2) - 65,5% - были направлены в стационар с единственным диагнозом острого аппендицита; в 10% в качестве конкурирующей фигурировала иная, чаще гинекологическая, патология; с той же частотой направительный диагноз был иной - в основном острый холецистит.

У женщин дифференциальная диагностика острого аппендицита и патологии гениталий является наиболее трудной и ответственной, поэтому консультация гинеколога считается обязательной процедурой.

В общей сложности признаки острой патологии гениталий были выявлены у 43.2% пациенток, в 38% патологии либо выявлено не было, либо имелась хронические заболевания, не требующие стационарного лечения; у каждой пятой пациентке данные за острую патологию оказались сомнительны.

Утвердительный или сомнительный гинекологический диагноз чаще всего отмечен у женщин 30 -39 лет и именно в этой возрастной группе пациенток наиболее высока была доля исключения острого аппендицита после проведенной лапароскопии, в средней возрастной группе (40 - 49 лет) заключения гинекологов носили более определенный характер - либо да, либо нет. В старших возрастных группах диагноз острой патологии, как правило, был категорически отвергнут. В то же время примечательно, что у 37% пациенток с отвергнутым гинекологическим диагнозом в результате лапароскопии была выявлена именно патология ЖПО.

Большинству пациентов основной группы - 58,9% (162 человека) лапароскопия была выполнена в пределах первых 6-ти часов с момента госпитализации, что соответствует установкам по диагностике и тактике при остром аппендиците, принятым в клинике, причем ровно трети (52)лапароскопия была выполнена в первые 2 часа. В срок от 7 до 12 часов выполнено 45(16,4%);от 12 до 24 час - 42 (15,3%);более 24час 26 (9,5%)лапароскопий - после чего аппендицит был окончательно исключен.

Одним из главных условий, позволяющих во время лапароскопии исключить острый аппендицит, является полная визуализация червеобразного отростка, что было реализовано в подавляющем большинстве - 89% (245 больных) исследований. В 12 наблюдениях отросток был виден частично (как правило, его дистальные отделы); в 18 наблюдениях червеобразный отросток не визуализирован, но отчетливо определяемая иная патология позволила сделать заключение об отсутствии острого аппендицита.

Традиционно к непрямым признакам острого аппендицита относят гиперемию брюшины, наличие выпота. В наших наблюдениях гиперемия брюшины правой подвздошной области и малого таза была отмечена в 18,1% (50 больных) наблюдений. Представляется важным, что полное отсутствие какого-либо выпота зафиксировано лишь у 130 из 275 пациентов (47,3%). В 145 наблюдениях (52,7%) отмечено наличие жидкого содержимого, локализованного, как правило, в подвздошной области и, или (что чаще) в малом тазу. По своему характеру выпот визуализирован как:

- серозный - 64 (44,1%)

- серозно-геморрагический - 26 (17,9%)

- геморрагический, кровь - 38 (26,2%) 64 (44,1%)

- гнойный, мутный - 17 (11,8%) наблюдений.

При визуализации серозно-геморрагического, а тем более геморрагического выпота проблем с дифференциальной диагностикой, как правило, не возникало, поскольку такой характер выпота, тем точнее при условии визуализации источника, преимущественно свидетельствует о наличии гинекологической патологии. Именно обнаружение такого характера жидкого содержимого, даже при отсутствии визуализации червеобразного отростка, позволяло исключить острый аппендицит.

Обнаружение же серозного или гнойного (мутного) выпота) в подавляющем большинстве наблюдений требует четкой визуализации отростка для исключения острого аппендицита, исключение составляют случаи, когда обнаружение выпота в совокупности с выявленной иной патологии служит показанием к лапаротомии, во время которой в обязательном порядке проводится ревизия отростка.

Следует отметить, что придаем большое значение комплексной оценке лапароскопических данных в совокупности с клинической картиной, что наиболее полно реализуется в том случае, когда исследование проводит врач - хирург, лично осматривавший и наблюдавший больного. В этом случае такая оценка позволяет отказаться в ряде случаев отказаться от операции.

В результате лапароскопии у 26 пациентов (4 мужчины -6,5%; женщин 22 - 10,3% от числа больных соответствующего пола; р > 0,05) выявлена патология, послужившая показанием к соответствующему оперативному вмешательству.

Большинство женщин - 17 (7,98%) - были оперированы в срочном порядке по поводу гинекологической патологии. В 7 наблюдениях имел место геморрагический синдром (апоплексия, разрыв кисты, внематочная беременность), в 9 наблюдениях гнойно-воспалительные заболевания придатков и матки, как правило, сопровождавшиеся пельвиоперитонитом.

Таблица 3. Распределение по диагнозам после исключенного по результатам лапароскопии острого аппендицита.

В 1 наблюдении больная оперирована в отсроченном порядке по поводу кисты придатков лапароскопическим способом. Четверо пациенток были оперированы срочно с хирургической патологией: две девушки по поводу тупой травмы живота, которую они скрыли при обследовании, одна молодая женщина с терминальным илеитом (болезнь Крона) осложненным местным перитонитом, и одна женщина среднего возраста с острым обтурационным холециститом (открытая холецистэктомия).

У мужчин в 2-х наблюдениях выявлена перфоративная язва 12-ти перстной кишки (ушивание), в 1 наблюдении обтурационный холецистит (холецистэктомия), в 1 наблюдении некроз жирового подвеска сигмовидной кишки (резекция подвеска).

Большинство пациентов - 145 (52,7%) - были выписаны из хирургического отделения в удовлетворительном состоянии. В 130 случаях потребовался перевод в другие отделения. Наибольшее число пациенток - 125 (58,7% от числа женщин) были переведены в гинекологическое отделение; 2-е больных переведены в урологию; 3-е в инфекционную больницу.

Из всех пациентов, которым после лапароскопии острый аппендицит был исключен и им не потребовалось других оперативных вмешательств, осложнений связанных с проведением лапароскопии не отмечалось (кроме одной пациентки с пневмотораксом, о которой уже упоминалось в предыдущей главе).

Во всех наблюдениях в послеоперационном периоде не требовалось назначение наркотических анальгетиков, пациенты были активизированы в первые сутки, в том числе и по этим причинам не отмечалось послеоперационного пареза кишечника, нарушений мочеиспускания.

Средняя длительность пребывания в стационаре пациентов, перенесших лапароскопию составила 9,45 ± 5,8 к\дней, что обусловлено в основном либо оперативным вмешательством по поводу иной патологии или необходимостью дополнительного обследования для уточнения источника болевого синдрома. При этом следует отметить, что около 30% пациентов провело в отделении не более 4-х к\дней.

Летальных исходов у пацинтов этой группы не отмечалось.

Наиболее значительная часть пациентов (27,3%) были выписаны из хирургического отделения с диагнозом «функциональное расстройство кишечника» (К59.9).

У подавляющего числа женщин (62%) по исключении острого аппендицита выявлена генитальная патология, преимущественно воспалительного характера, не требующая оперативного вмешательства.

Резюмируя полученные результаты мы пришли к ряду выводов:

- для пациентов, у которых по результатам лапароскопии острый аппендицит был исключен, характерна нетипичная картина заболевания, отсутствие признаков локального перитонита;

- при отсутствии локальных симптомов перитонита (напряжение и положительный симптом Щеткина) и типичной клиники аппендицита показана лапароскопия, т.к. именно в этих случаях она часто позволяет отказаться от аппендэктомии;

- вышесказанное имеет наиболее определенное значение для пациентов молодого возраста (мужчин до 30 и женщин до 40 лет), в связи с чем, у этой группы больных хирургическое лечение предпочтительно начинать с лапароскопии в подавляющем большинстве случаев.

Учитывая, что отдаленные результаты отказа от аппендэктомии по данным лапароскопии пока не нашли полного отражения в литературе мы предприняли попытку отчасти восполнить этот пробел. С этой целью нами проведена попытка проследить результаты такого отказа в отдаленные сроки после диагностической лапароскопии.

Мы составили 275 анкет на всех пациентов основной группы, которым по результатам лапароскопии острый аппендицит был исключен. Абсолютное большинство этих пациентов проживают в Красноармейском районе г. Волгограда в зоне расположения МУЗ КБСМП №15. Учитывая густонаселенность, с одной стороны, и компактность, с другой, района города мы по месту жительства и месту работы нашли 186 своих пациентов. Среди них было 124 женщины (58% из 213 бывших пациенток) и 62 мужчины. Сроки наблюдения составили от 2 до 10 лет, в среднем 6 ± 2,5 года. Данные о возрастном составе и клинических диагнозах ниже приведены в таблицах №№ 4,5.

Таблица 4 . Возраст в период госпитализации.

Мужчины: М ± m 31,8±17,04 Min-15 Max-72

Женщины: 31,1±16,77Min-15Max-72

Всего: 30,7±16,5 Min-15, Max-81

Таблица 5. Возраст на момент анкетирования

Мужчины: М ± m 36,5±15,2 Min-20 Max-74

Женщины: М ± m 36,9±16,8 Min-17 Max-88

Всего: М ± m 36,8±16,4 Min-17 Max-88

В качестве основной патологии после лапароскопического исключения острого аппендицита пациентов основной (первой) группы были воспалительные заболевания гениталий и функциональное расстройство кишечника (табл 6).

Нас интересовали следующие вопросы:

-наличие или отсутствие рецидивов болей в животе;

-результаты последующего обследования и лечения, особенно хирургического;

-факты повторной госпитализации с подозрением на острый аппендицит;

-результаты этих госпитализаций, морфологические результаты аппендэктомий, если были таковые;

-ретроспективное отношение к перенесенной лапароскопии.

Учитывая три последних вопроса, мы не исключали из анализа пациентов, у которых в результате была выявлена патология брюшной полости, послужившая поводом для оперативного вмешательства.

Таблица 6. Клинические диагнозы у пациентов группы наблюдения после диагностической лапароскопии.

В результате анкетирования у 68 человек из 186 (36,5%) после выписки из стационара не отмечено возникновение болевых приступов в животе, в связи с чем дальнейшей разработки этих наблюдений не потребовалось. Среди них было половина лиц мужского пола (33 из 62) и 35 женщин (28% от числа анкетированных пациенток), р < 0,05. Поскольку эту группу респондентов мужского пола составили, в основном, бывшие пациенты с такими заключительным диагнозами как «функциональное расстройство кишечника», «мезаденит», «острый отечный панкреатит», и учитывая достаточно высокую частоту выявляемой патологии гениталий у женщин, подобные результаты вполне объяснимы.

Большинство пациентов - 118 (63,5%); 29 мужчин (46%) и 89 женщин (72%) в течение срока наблюдения вновь испытывали боли в животе. Мы провели исследование амбулаторных карт и результатов лечения этих больных (извлечение и изучение медицинской документации из архивов) в различных стационарах города (табл 7 ).

Таблица 7. Причины рецидивирования абдоминальных болей в отдаленный период после лапароскопии.

Среди мужчин 11 человек (17,7% к общему числу мужчин) в различные отдаленные сроки - от 3-х до 8-ми лет - вновь госпитализировались в различные хирургические стационары с подозрением на острый аппендицит. Троим их них, в итоге, была выполнена аппендэктомия без предварительной лапароскопии и только в одном наблюдении отмечен подтвержденный результатами морфологического исследования «острый флегмонозный аппендицит». У двух же остальных при клиническом диагнозе «катарального аппендицита» гистологически определен «поверхностный аппендицит» и «склероз червеобразного отростка», что дает основания говорить о «необоснованной аппендэктомии». У 8 пациентов диагноз острого аппендицита был исключен клинически: трое больных выписаны из стационара с диагнозом «функциональное расстройство кишечника», у 5-ти после выполненной эзофагогастродуоденоскопии диагносцированы язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки(3 пациента) и гастродуоденит (2 пациента). Из остальных 18 лиц мужского пола испытывавших боли в животе трое (в возрасте старше 40 лет) госпитализированы в хирургическое отделение с острым калькулезным холециститом и прооперированы; двое поступали в отделение урологии (1 больной с правосторонней почечной коликой - диагноз мочекаменной болезни был уже установлен нами ранее, 1 больной с острым пиелонефритом) - выписаны без операции. Остальные 15 мужчин за стационарной и амбулаторной помощью не обращались связывая возникновение болей в животе с нарушением режима питания, нервным срывом, приемом алкоголя, физическими нагрузками. Таким образом, возникновение «аппендикулярного синдрома» в отдаленные сроки возникло у 3-х (4,8%) из 62 пациентов мужского пола, а истинный острый аппендицит лишь у одного (1,6%) больного.

Следует признать, что у пациентов мужчин с выявленной впоследствии хирургической (или потенциально хирургической - язвенная болезнь) патологией лишь у 2-х после лапароскопии было проведено эндоскопическое исследование (гастродуоденит), УЗИ не проводилось. Подобное объясняется отчасти существующими в настоящее время требованиями по сокращению сроков стационарного лечения, отсутствием четких стандартов в подобной ситуации. Учитывая же достаточно высокий процент - 18% - выявленной впоследствии у мужчин гастроэнтерологической патологии (желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь, гастродуоденит) очевидно целесообразно включение ЭГДС и УЗИ в стандарт обследования после исключенного острого аппендицита.

Из числа 89 пациентов - женщин большинство (68 человек - 76%) составили те, у которых во время диагностической лапароскопии была выявлена гинекологическая патология: у 60-ти воспалительного характера, у 8-ми сопровождающаяся геморрагическим синдромом. Эти пациентки после лапароскопии были переведены в гинекологическое отделение клиники. Пятеро из них были оперированы по поводу выявленной патологии. Все эти 68 пациенток в дальнейшем находились на амбулаторном наблюдении у гинеколога, неоднократно лечились амбулаторно и стационарно по поводу обострения гинекологической патологии.

Из 118 женщин с повторными приступами болей в животе 9 (7,2% к общему числу 124 изученных отдаленных результатов у женщин) были повторно госпитализированы в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит. Четверым была выполнена аппендэктомия - в 2-х наблюдениях морфологически подтвержденный острый флегмонозный аппендицит, в 2-х наблюдениях клинически катаральный аппендицит (в 1 гистологическом исследовании «поверхностный аппендицит», в 1 случае морфологию удаленного отростка выяснить не удалось). Одна женщина повторно госпитализировалась в наше отделение.

В 2-х наблюдениях после исключения острого аппендицита на УЗИ верифицированы конкременты в желчном пузыре и пациенткам в последующем выполнена лапароскопическая холецистэктомия. В 3 случаях в результате наблюдения установлена гинекологическая патология и больные продолжили лечение в профильном отделении.

Пятеро пациенток госпитализированы в хирургические стационары с острым калькулезным холециститом и всем и выполнена холецистэктомия, в том числе 4 лапароскопические.

Четыре пациенток в изучаемый период госпитализировались в урологическое отделение: 1 с мочекаменной болезнью и левосторонней почечной коликой (диагноз МКБ был установлен нами ранее), 3-е с острым пиелонефритом. Все пациентки выписаны без операций.

У 3 женщин в отдаленном периоде при амбулаторном обследовании, ЭГДС, диагностирован гастродуоденит.

Таким образом, повторной госпитализации в подозрением на острый аппендицит были подвергнуты 20 пациентов (10,7%), аппендэктомия выполнена семерым (3,7% к общему числу группы отдаленных результатов). Аппендэктомия по поводу гнойно - деструктивного аппендицита выполнена лишь 3 наблюдениях (1,6%), а у 4 пациентов морфологических изменений, оправдывающих аппендэктомию, не выявлено.

Наиболее частой причиной последующих обращений за медицинской помощью у женщин является патология женских половых органов.

Наиболее частой причиной госпитализации и оперативного лечения - 10 наблюдений (5,4%) - служит осложненная острым холециститом желчнокаменная болезнь, что дает основание рекомендовать обязательное УЗИ после исключения острого аппендицита, в том числе после диагностической лапаротомии.

ВЫВОДЫ

1. Диагностическая лапароскопия при подозрении на острый аппендицит должна выполняться хирургами, а не эндоскопистами. Выполнение ее возможно без потери качества с минимальным набором оборудования под местной анестезией.

2. Лапароскопия в половине наблюдений позволяет исключить острый деструктивный аппендицит и отказаться от срочной аппендэктомии. Рутинное применение ДЛС в диагностике острого аппендицита позволяет многократно снизить число необоснованных операций, снизив долю аппендэктомий при «катаральном аппендиците» до 3 - 5%%.

3. Важнейшими лапароскопическими признаками острого деструктивного аппендицита являются: 1)прямые признаки - визуализация ригидного, гиперемированного червеобразного отростка, наличие фибрина, и 2)непрямые признаки - гиперемия брюшины, слепой кишки, прилегающих петель подвздошной кишки, инфильтрация слепой кишки, наличие выпота и фибрина в правой подвздошной области, при отсутствии иной патологии, способствующей появлению этих признаков. Аппендэктомия не показа при отсутствии прямых признаков острого деструктивного аппендицита при отчетливой визуализации червеобразного отростка

4. При изучении непосредственных результатов ДЛС при ОА установлено, что чаще всего необходимость в ней возникает у лиц молодого (до 30 лет) возраста. У женщин до 50-ти лет более чем в 50% наблюдений ДЛС позволяет отказаться от аппендэктомии, в связи с этим у этой категории пациентов хирургическое лечение предпочтительно начинать с лапароскопии. ДЛС показана ориентировочно 20% мужчин и 30% женщин с подозрением на острый аппендицит.

5. При изучении результатов отказа от срочной аппендэктомии по результатам ДЛС установлено, что исследование удовлетворительно переносится пациентами, имело минимальный процент клинически незначимых осложнений, не требовало постельного режима, назначения наркотических анальгетиков. В отдаленные сроки наблюдения, аппендэктомия по поводу деструктивного аппендицита исключительно редка - 1,6%.

6. Большинству пациентов после лапароскопического исключения острого аппендицита требовалось диспансерное наблюдение гинеколога и гастроэнтеролога, показано дополнительное обследование - ЭГДС, УЗИ.

Практические рекомендации.

1. Всем пациентам молодого возраста, в том числе женщинам в возрасте до 40 лет при отсутствии типичной клинической картины, сопровождающейся отчетливыми клиническими признаками местного перитонита, при невозможности достоверно исключить острый аппендицит хирургическое лечение следует начинать с диагностической лапароскопии.

2. Овладение диагностической лапароскопией должно быть составляющей квалификационной характеристики врача - хирурга, входить в программу подготовки интернов и клинических ординаторов.

3. Минимальный набор лапароскопического оборудования должен являться стандартом хирургического набора операционной хирургического отделения. Минимальная комплектация подразумевает наличие лапароскопа с осветительной аппаратурой, иглы Вереша и шприца Жане для наложения пневмопериттонеума. Методом выбора анестезии является местная анестезия с предварительной премедикацией наркотическими анальгетиками. В случае трудности визуализации отростка применяются ряд дополнительных приемов: - полный поворот больного на левый бок (что возможно только под местной анестезией); - использование дополнительного манипулятора - пальпатора для отведения органов и лапароскопической «пальпации» червеобразного отростка (при отсутствии дополнительного троакара проведение пальпатора возможно напрямую через брюшную стенку после предварительной дополнительной анестезии).

4. Критериями отказа от аппендэктомии является отчетливая визуализация неизмененного отростка, отсутствие симптомов его напряжения («симптом карандаша») при вторичных катаральных изменениях серозного покрова. Отчетливо визуализируемая признаков гнойно-деструктивного воспаления в илеоцекальной области может служить основанием отказа от аппендэктомии при трудностях визуализации червеобразного отростка.

5. После исключения острого аппендицита и отсутствии отчетливой патологии, объясняющей клиническую картину (например, клинический диагноз «функциональное расстройство кишечника») больным показано дополнительное обследование - ЭГДС, УЗИ (может быть рекомендовано амбулаторно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Отказ от срочной аппендэктомии по результатам диагностической лапароскопии. Материалы конференции хирургов России. - Скорая помощь. С-Петербург, 2004., С.18. (соавт. А.В. Быков, А.Ю. Орешкин).

2. Лапароскопия как стандартный метод диагностики в неотложной хирургии. Материалы Межународного хирургического конгресса "Новые технологии в хирургии". Ростов-на-Дону. 2005. С.230. (соавт. А.В. Быков, А.Ю. Орешкин, Захаров С.Ф., Пилипчак В.А.)

3. Быков А.В., Орешкин А.Ю., Саидшах А.С. Ближайшие результаты отказа от срочной аппендэктомиии после диагностической лапароскопии» Актуальные вопросы современной хирургии. Матер. Всеросс. конф. хирургов. Астрахань., 2006., С.250-251. (соавт. А.В. Быков, А.Ю. Орешкин).

Размещено на Allbest.ru