Для диагностики и определения метода лечения проводили клиническое обследование пациентов по общепринятым в ортодонтии методикам (опрос, осмотр внешности и лица, полости рта, состояния зубов, зубных рядов). В клинике использовали специальные методы исследования: телерентгенографию, ортопантомографию, прицельную рентгенографию, фотографический метод, биометрическое исследование моделей челюстей.

При исследовании и измерении кранио-фациального комплекса и отдельных его частей использовали модификацию штангенциркуля для проведения кефалометрии (удостоверение на рационализаторское предложение № 11-2004 от 21.10.2004 г.).

В сагиттальном направлении измеряли длину головы (g-ops), расстояние от козелка уха до носовых точек и точек на нижней челюсти (t-n; t-sn; t-pog; t-gn). Глубину лица вычисляли по формуле с использованием расстояний между точками (t-t) и (t-n).

Телерентгенограммы получали с помощью апапарата “ORTHOPHOS” производства Германии с цефалостатом Cerona. При анализе телерентгенограммы использовали известные методики Schwartz, Di Paolo.

Измерение одонтометрических показателей проводили, начиная с вестибулярной и язычной нормы, затем в медиально-дистальной норме. Для одонтометрии пользовались штангенциркулем с заостренными ножками, позволяющим проводить измерения с точностью до 0,1 мм.

При определении взаимосвязи между параметрами зубных дуг и размерами кранио-фациального комплекса использовали соотношение между шириной головы (лица) и трансверсальными размерами зубных дуг в области премоляров и моляров; глубиной лица и размерами зубной дуги верхней челюсти в сагиттальном направлении; высотой назомаксиллярного комплекса и высотой нёба в вертикальном направлении.

Индексные числа, соответствующие классическим представлениям о типах лица, а именно: лептипрозопии, мезопрозопии и эврипрозопии, по нашему мнению, не могут быть использованы в детском возрасте, что связано с незавершенностью роста гнатической части лица. Наиболее целесообразным считаем определение соответствия мезиально-дистальных диаметров зубов, широтным размерам кранио-фациального комплекса.

В тех случаях, когда процентное отношение суммы четырех резцов верхней челюсти (при их нормодентии) к ширине лица (zy-zy) было в пределах 22 % - 25 % мы оценивали, как “среднее лицо”. Увеличение денто-фациального индекса более 25,1 % определяло “узкое лицо”, а уменьшение (менее 21,9 %) - “широкое лицо”, не зависимо от морфологической высоты лица.

Всего в ходе исследования было получено 810 диагностических моделей, 405 телерентгенограмм и ортопантомограмм, проанализировано 405 денто-фациальных и дентальных индексов.

Цифровые данные обрабатывали методами статистического анализа в компьютерном центре Волгоградского государственного медицинского университета с учетом рекомендаций специалистов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Определение типов лица позволило установить, что у детей в период смены зубов “средний” тип лица встречался у 170 человек (42%), “узкий” тип лица был выявлен у 133 человек (33 %,), а с “широким” типом лица было 102 ребенка, что составило 25 % от количества обследованных детей. При определении типов лица у девочек “средние” лица встречались у 103 человек, что составляло 42,4 %. У 78 девочек были “узкие” лица (32,1 %) и у 62 человек встречался “широкий” тип лица, что составляло 25,5 % . При определении типов лица у мальчиков, также как и у девочек чаще встречались “средние” лица и были выявлены у 67 человек из 162 осмотренных мальчиков, что составило - 41,4 %. Узкий тип лица определялся у 55 человек (33,9 %), “широкий” тип лица был у 40 человек, что составило 24, 7 %.

В соответствии с задачами исследования пациенты были разделены на 4 группы, в связи с этим приводим данные для каждой группы отдельно.

Результаты исследования показали, что у детей 1 группы, после прорезывания первых постоянных моляров и группы резцов, большинство морфометрических параметров не имели достоверной разницы у мальчиков и девочек. Черепной индекс у мальчиков в среднем составил 79,7+2,3, что соответствовало мезоцефалии. У девочек черепной индекс, в среднем по группе, составил 78,4+1,9, что также соответствовало мезоцефалии.

Среди детей первой группы долихоцефалическая форма головы была отмечена у 25 человек, что составило 27,47 % от числа детей 1 группы, мезоцефалическая форма головы определялась у 44 человек (48,35 %), а брахицефалическая была определена у 22 человек, что составило 24,18 % случаев. Достоверной разницы между количеством мальчиков и девочек с различными формами головы мы не обнаружили.

Абсолютные размеры зубов у лиц мужского пола были несколько больше, чем у лиц женского пола. Особенно различия были выражены у ключевых зубов каждого класса.

Сумма четырех резцов верхней челюсти в среднем составила 31,72+0,14 мм. Причем у лиц мужского пола этот показатель был несколько больше, чем у лиц женского пола и составил 32,3+0,14 и 31,14+0,13 мм, соответственно. Сумма четырех резцов нижней челюсти в среднем составила 23,34 + 0,06 мм. У лиц мужского пола сумма резцов нижней челюсти была 23,6+0,06 мм, а у лиц женского пола - 23,08+0,06 мм. В связи с этим, индекс Тона у лиц мужского пола составил 1,37+0,09, у женщин - 1,33+0,07, а в целом по группе - 1,35+0,08.

Таким образом, в зависимости от суммы четырех резцов верхней челюсти, процентное соотношение с шириной лица, в среднем составило 23,84+1,12, что свидетельствовало о преобладании в группе детей со средними лицами.

По значению денто-фациального индекса в этой возрастной группе несколько чаще встречался средний тип лица, который определялся у 38 человек из 91 обследованного ребенка, что составило 41,76 %. Узкий тип лица определялся у 33 человек, а широкое лицо было у 20 человек (36,26 % и 21,98 % соответственно).

У мальчиков из 37 человек у 16 были средние лица (43,24 %), у девочек средний тип лица был у 22 человек из 54, что составило 40,74 %. Узкий тип лица определен у 13 мальчиков и 20 девочек, что в процентном соотношении составило 35,13 % и 37,04 % соответственно. Широкие лица были выявлены у 8 из 37 мальчиков (21,63 %) и у 12 девочек (22,2 %). Достоверных различий между мальчиками и девочками в 1 группе нами не выявлено (рис. 1).

Рис. 1. Частота встречаемости типов лица у детей 1 группы.

Глубина зубной дуги по Korkhaus на верхней челюсти до уровня первых постоянных моляров (до точек Pont) на верхней челюсти - 26,5±0,98 мм, на нижней челюсти - 26,5±0,84 мм. По предложенной нами методике измерения, глубина зубной дуги до уровня молочных моляров (до линии, соединяющей контактные пункты клыков и первых молочных моляров) составила на верхней челюсти - 12,3±0,62 мм, на нижней челюсти - 9,5±0,44 мм. Резцово-молярное расстояние (от точки между медиальными резцами, до дистальной контактной точки первого постоянного моляра) на верхней челюсти составило 40,5?1,03 мм. На нижней челюсти - 37,6?0,98 мм.

Ширина зубной дуги верхней челюсти в области первых моляров (по Pont) в 2,9 раза была меньше ширины лица у детей с “широким”, в 2,8 раза со “средним” и в 2,7 раза с “узким” типом лица, что соответствовало индивидуальной оптимальной морфологической норме. В тоже время, если использовать метод Пона для определения ширины зубных дуг, то получались расхождения, указывающие на сужение зубных дуг. Таким образом, определение ширины зубных дуг по морфометрическим параметрам лица в период прорезывания первых постоянных моляров и смены резцов, более оправдано, чем по общепринятым методикам. Глубина гнатической части лица в 1,35 раза была меньше ширины лица.

У детей 2 группы, после прорезывания первых премоляров и нижних клыков происходило увеличение высоты лица и при незначительном увеличении широтных параметров лица индексные показатели были близки к эврипрозопному типу (74,0+2,4). Черепной индекс у мальчиков в среднем составил 80+2,2, что соответствовало мезоцефалии. У девочек черепной индекс, в среднем по группе, составил 78,5+2,6, что также соответствовало мезоцефалии и не отличалось от показателей детей 1 группы. В исследуемой группе, также как и у детей первой группы, чаще встречалась мезоцефалическая форма головы, которая определялась у 52 детей (50,48 %). Долихоцефалическая и брахицефалическая формы встречались примерно с одинаковой частотой и составляли 23,31 %, и 26,21 % соответственно. Среди всех обследованных мальчиков наиболее часто встречалась мезоцефалическая форма головы и составляла 45,24 %, долихоцефалическая форма - 21,43 %, брахицефалическая форма составляла 33,33 %. Среди девочек этой группы мезоцефалическая форма головы также составляла наибольший процент встречаемости - 54,1 %, долихоцефалическая составляла 24,59 %, брахицефалическая форма встречалась в 21,31 %

В зависимости от суммы четырех резцов верхней челюсти, процентное соотношение с шириной лица, в среднем составило 23,6+1,24, что свидетельствовало о преобладании в группе детей со средними лицами. У мальчиков денто-фациальный индекс составил 23,84+1,31; у девочек - 23,39+1,22. По значению денто-фациального индекса в этой возрастной группе несколько чаще встречался средний тип лица, который определялся у 42 человек из 103 обследованных, что составило 40,78 %. Узкий тип лица определялся у 33 человек, а широкое лицо было у 28 человек (32,04 % и 27,18 % соответственно). У мальчиков из 42 человек у 17 были средние лица (40,48 %), у девочек средний тип лица был у 25 человек из 61, что составило 40,98 %. Узкий тип лица определен у 14 мальчиков и 19 девочек, что в процентном соотношении составило 33,33 % и 31,15 % соответственно. Широкие лица были выявлены у 11 из 42 мальчиков (26,19 %) и у 17 девочек (27,87 %). Достоверных различий между мальчиками и девочками в 1 группе нами не выявлено (рис. 2).

Рис. 2. Частота встречаемости типов лица у детей 2 группы.

Глубина зубной дуги по Korkhaus на верхней челюсти до уровня первых постоянных моляров (до точек Pont) на верхней челюсти - 31,12±0,92 мм, на нижней челюсти - 29,08±0,82 мм. По предложенной нами методике измерения, глубина переднего отрезка зубной дуги составила на верхней челюсти - 12,3±1,03 мм, на нижней челюсти - 10,3±0,874 мм. Ширина зубной дуги верхней челюсти в области первых моляров, так же. как и у детей первой группы (по Pont) в 2,9 раза была меньше ширины лица у детей с “широким”, в 2,8 раза со “средним” и в 2,7 раза с “узким” типом лица, что соответствовало индивидуальной оптимальной морфологической норме. В тоже время, если использовать метод Пона для определения ширины зубных дуг, то получались расхождения, указывающие на сужение зубных дуг.

У детей 3 группы, после прорезывания вторых премоляров и верхних клыков отношение морфологической высоты лица к его ширине приближалось к крайним значениям мезопрозопии и составляло не более 82,0+2,5. Черепной индекс у мальчиков в среднем составил 80,1+1,9, что соответствовало мезоцефалии. У девочек черепной индекс, в среднем по группе, составил 79,1+2,8, что также соответствовало мезоцефалии и не отличалось от показателей детей первой и второй групп. В исследуемой группе, также как и у детей других групп, чаще встречалась мезоцефалическая форма головы, которая определялась у 40 детей (46,51 %). Долихоцефалическая и брахицефалическая формы встречались примерно с одинаковой частотой и составляли 29,07 %, и 24,42 % соответственно. Среди всех обследованных мальчиков наиболее часто встречалась мезоцефалическая форма головы и составляла 48,39 %, долихоцефалическая форма - 29,03 %, брахицефалическая форма составляла 22,58 %. Среди девочек этой группы мезоцефалическая форма головы также составляла наибольший процент встречаемости - 45,45 %, долихоцефалическая составляла 25,45 %, брахицефалическая форма встречалась в 29,09 %.

По значению денто-фациального индекса, также как и в других группах, в этой возрастной группе, несколько чаще встречался средний тип лица, который определялся у 37 человек из 86 обследованных, что составило 43,02±5,3 %. Узкий тип лица определялся у 24 человек, а широкое лицо было у 25 человек (27,91 % и 29,07 % соответственно). У мальчиков из 31 человека у 13 были средние лица (41,93 %), у девочек средний тип лица был у 24 человек из 55, что составило 43,64 %. Широкий тип лица определен у 8 мальчиков и 17 девочек, что в процентном соотношении составило 25,81 % и 30,91 % соответственно. Узкие лица были выявлены у 10 мальчиков (32,26 %) и у 14 девочек (25,45 %). Достоверных различий между мальчиками и девочками в 3 группе нами не выявлено (рис. 3).

Рис. 3. Частота встречаемости типов лица у детей 3 группы.

Глубина зубной дуги по Korkhaus на верхней челюсти до уровня первых постоянных моляров (до точек Pont) на верхней челюсти - 33,34±0,57 мм, на нижней челюсти - 30,17±0,64 мм.

Ширина зубной дуги верхней челюсти в области первых моляров (по Pont) в 2,9 раза была меньше ширины лица у детей с “широким”, в 2,8 раза со “средним” и в 2,7 раза с “узким” типом лица, что соответствовало индивидуальной оптимальной морфологической норме. В тоже время, если использовать метод Пона для определения ширины зубных дуг, то получались расхождения, указывающие на сужение зубных дуг.

У детей 4 группы черепной индекс у мальчиков в среднем составил 80,6+2,1, что соответствовало мезоцефалии. У девочек черепной индекс, в среднем по группе, составил 78,8+3,1, что также соответствовало мезоцефалии и не отличалось от показателей детей других групп.

В исследуемой группе, также как и у детей других групп, чаще встречалась мезоцефалическая форма головы, которая определялась у 56 детей (44,8 %). Долихоцефалическая и брахицефалическая формы встречались примерно с одинаковой частотой и составляли 26,4 %, и 28,8 % соответственно. Среди всех обследованных мальчиков наиболее часто встречалась мезоцефалическая форма головы (у 24 человек) и составляла 46,15 %, долихоцефалическая форма - 28,85 %, брахицефалическая форма составляла 25,0 %. Среди девочек этой группы мезоцефалическая форма головы также составляла наибольший процент встречаемости - 43,84 %, долихоцефалическая составляла 24,66 %, брахицефалическая форма встречалась в 31,5 %

По значению денто-фациального индекса, также как и в других группах, в этой возрастной группе, несколько чаще встречался средний тип лица, который определялся у 53 человек из 125 обследованных, что составило 42,4 %. Узкий тип лица определялся у 43 человек, а широкое лицо было у 29 человек (34,4 % и 23,2 % соответственно). У мальчиков из 52 человек у 21 были средние лица (40,38 %), у девочек средний тип лица был у 32 человек из 73, что составило 43,84 %. Широкий тип лица определен у 13 мальчиков и 16 девочек, что в процентном соотношении составило 25,0, % и 21,91 % соответственно. Узкие лица были выявлены у 18 мальчиков (34,61 %) и у 25 девочек (34,25 %). Достоверных различий между мальчиками и девочками в 4 группе нами не выявлено (рис. 4).

Рис. 4. Частота встречаемости типов лица у детей 4 группы.

Большинство морфометрических параметров зубной дуги верхней челюсти преобладали у лиц мужского пола, достоверных отличий по такому параметру как глубина (длина) переднего отрезка зубной дуги у лиц мужского и женского пола нами не выявлено. Ширина зубной дуги верхней челюсти в области первых моляров (по Pont), так же. как и в других группах исследования, в 2,9 раза была меньше ширины лица у детей с “широким”, в 2,8 раза со “средним” и в 2,7 раза с “узким” типом лица, что соответствовало индивидуальной оптимальной морфологической норме. В тоже время, если использовать метод Пона для определения ширины зубных дуг, то получались расхождения, указывающие на сужение зубных дуг. Таким образом, определение ширины зубных дуг по морфометрическим параметрам лица, более оправдано, чем по общепринятым методикам.

Нами изучена динамика роста зубных дуг и краниофациального комплекса в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях. Результаты измерения кранио-фациального комплекса и зубных дуг в различные возрастные периоды представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Результаты измерения головы, лица и зубных дуг.

Следует отметить, что разница в размерах головы и лица у детей в различные возрастные периоды не достоверна (p > 0,05). В тоже время, если сравнить размеры 7-летних и 14-летних детей, то отметить некоторое увеличение всех параметров головы и лица. Однако размеры зубной дуги верхней челюсти, практически оставались без изменений (р > 0,05).

Глубина лица в среднем в 2 раза меньше сагиттального диаметра головы, а глубина зубной дуги, измеряемая до дистальных поверхностей первых постоянных моляров в 2,8 раза меньше глубины лица. Глубина переднего отрезка зубной дуги верхней челюсти в среднем в 5,7 раз меньше глубины лица и в 11 раз меньше сагиттального диаметра головы. Трансверсальный размер лица (zy - zy) в среднем в 1,2 раза меньше трансверсального диаметра головы (eu - eu), трансверсальный размер лица в 3,6 раза больше ширины зубной дуги верхней челюсти в области первых премоляров и в 2,8 раза больше ширины зубной дуги верхней челюсти в области первых постоянных моляров.

На основании проведенных морфометрических параметров кранио-фациального комплекса, размеров зубов и зубных дуг определены взаимоотношения между указанными параметрами. Так, трансверсальный размер лица (zy - zy) в среднем в 1,2 раза меньше трансверсального диаметра головы (eu - eu), трансверсальный размер лица в 3,6 раза больше ширины зубной дуги верхней челюсти в области первых премоляров и в среднем в 2,8 раза больше ширины зубной дуги верхней челюсти в области первых постоянных моляров. Происходили значительные изменения в гнатической части, что свидетельствует о росте лица в вертикальном направлении.

Диагностику индивидуальной макродентии мы определяли как соотношение ширины лица с суммой мезиально-дистальных диаметров коронок 4 резцов верхней челюсти. В среднем этот показатель составлял 23,85+1,2, у лиц мужского пола - 23,7+1,4, у лиц женского пола - 23,98+1,09. Достоверной разницы не отмечалось. Поэтому, показатель соотношения суммы четырех резцов верхней челюсти к ширине лица более 25 % мы рассматривали как признак макродентии, что, по нашему мнению, может быть относительным показанием к удалению отдельных зубов при лечении детей с аномалиями формы и размеров зубных дуг.

Ширина зубной дуги верхней челюсти в области первых моляров (по Pont) в среднем в 2,8 раза меньше ширины лица, ширина зубной дуги верхней челюсти в области премоляров в 3,6 раза меньше ширины лица, измеряемой между точками Zy. Эти данные также могут быть использованы в качестве показаний к расширению зубной дуги верхней челюсти, либо к удалению отдельных зубов при лечении детей с аномалиями челюстно-лицевой области.

Глубина гнатической части лица в среднем в 1,34 раза меньше ширины лица. Используя этот индекс, можно пренебречь другими измерениями и более сложными расчетами определения сагиттальных размеров гнатической части лица.

Достоверной разницы у мальчиков и девочек по основным показателям мы не выявили. Таким образом, большинство параметров зависели от ширины лица между точками Zy-Zy.

Для диагностики нарушения размера зубной дуги необходим симптомокомплекс признаков, включающий линейные и угловые параметры.

Во-первых, определяется соответствие зубов, размерам кранио-фациального комплекса (нормо- или макродентия). Соотношение суммы 4 резцов к ширине лица более 25 %, мы определяли как индивидуальную макродентию и считали относительным показанием при ортодонтическом и протетическом лечении к удалению отдельных зубов.

Во-вторых, соответствие ширины зубной дуги ширине лица. Ширина зубной дуги в области первых моляров (по Pont) в среднем в 2,8 раза меньше ширины лица, ширина зубной дуги верхней челюсти в области премоляров в 3,6 раза меньше ширины лица, измеряемой между точками “zy”. Эти данные также могут быть использованы в качестве показаний к расширению зубной дуги верхней челюсти, либо к удалению отдельных зубов при лечении детей с аномалиями челюстно-лицевой области.

В третьих, соответствие ширины зубной дуги её глубине. Глубина гнатической части лица в среднем в 1,34 раза меньше ширины лица. Используя этот индекс, можно пренебречь другими измерениями и более сложными расчетами определения сагиттальных размеров гнатической части лица.

Таким образом доказано, что процентное отношение суммы 4 резцов к ширине лица более 25 %, определяет узкий тип лица и является относительным показанием к удалению отдельных зубов по ортодонтическим показаниям. Установлено, что ширина лица больше ширины зубной дуги в области первых моляров в 2,8 раза, а в области премоляров в 3,6 раза. Глубина гнатической части лица в среднем в 1,34 раза меньше ширины лица.

Результаты исследования и лечения 405 человек в возрасте от 7 до 14 лет с аномалиями окклюзии показали, что определение размеров зубных дуг по морфометрическим параметрам кранио-фациального комплекса обоснованы и эффективны для диагностики и необходимы при определении тактики ортодотического лечения.

С нашей точки зрения показания для удаления отдельных зубов, при ортодонтическом лечении пациентов в периоде сменного прикуса, в большей степени, определяются морфологическими особенностями строения кранио-фациального комплекса, чем взаимосвязью размеров зубных дуг с медиально-дистальными диаметрами коронок постоянных резцов.

ВЫВОДЫ

1. У детей в период смены зубов “средний” тип лица встречался у 170 человек (42%), “узкий” тип лица был выявлен у 133 человек (33 %,), а с “широким” типом лица было 102 ребенка, что составило 25 % от количества обследованных детей. При определении типов лица у девочек “средние” лица встречались у 103 человек, что составляло 42,4 %. У 78 девочек были “узкие” лица (32,1 %) и у 62 человек встречался “широкий” тип лица, что составляло 25,5 % . При определении типов лица у мальчиков, также как и у девочек чаще встречались “средние” лица и были выявлены у 67 человек из 162 осмотренных мальчиков, что составило - 41,4 %. Узкий тип лица определялся у 55 человек (33,9 %), “широкий” тип лица был у 40 человек, что составило 24, 7 %.

2. Глубина лица в среднем в 2 раза меньше сагиттального диаметра головы, а глубина зубной дуги, измеряемая до дистальных поверхностей первых постоянных моляров в 2,8 раза меньше глубины лица. Глубина переднего отрезка зубной дуги верхней челюсти в среднем в 5,7 раз меньше глубины лица и в 11 раз меньше сагиттального диаметра головы. Трансверсальный размер лица (zy - zy) в среднем в 1,2 раза меньше трансверсального диаметра головы (eu - eu), трансверсальный размер лица в 3,6 раза больше ширины зубной дуги верхней челюсти в области первых премоляров и в 2,8 раза больше ширины зубной дуги верхней челюсти в области первых постоянных моляров.

3. Для диагностики нарушения размера зубной разработан симптомокомплекс признаков, определяющим параметром которого была ширина лица между точками zy-zy:

- соотношение суммы 4 резцов к ширине лица более 25 %, мы определяли как индивидуальную макродентию

- ширина зубной дуги в области первых моляров (по Pont) в среднем в 2,8 раза меньше ширины лица, ширина зубной дуги верхней челюсти в области премоляров в 3,6 раза меньше ширины лица, измеряемой между точками “zy”.

- глубина гнатической части лица в среднем в 1,34 раза меньше ширины лица.

4. В периоде сменного прикуса ширина между скуловыми точками у детей с “широким” типом лица в 2,9 раза превышала ширину зубной дуги в области моляров, со “средним” лицом - в 2,8 раза, а с узким - в 2,7 раза. Соотношение глубины лица к глубине зубной дуги верхней челюсти составляло 3,2, не зависимо от возраста ребенка и типа лица.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ