Непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения болезни Иценко-Кушинга и гормонально-активных опухолей надпочечников

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения болезни Иценко-Кушинга и гормонально-активных опухолей надпочечников

РЕБРОВ Владислав Владимирович

Волгоград 2006 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО “Волгоградском государственном медицинском университете”

Научный руководитель:	доктор медицинских наук, профессор Гольбрайх Вячеслав Аркадьевич
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор Аристархов Владимир Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Быков Александр Викторович
Ведущая организация:	Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимировского

Защита состоится “___”________2006 г. в “___” час. на заседании диссертационного совета Д.208.008.03 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу г. Волгоград, 400131, пл. Павших борцов, 1.

Автореферат разослан “___”_______2006 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Учёный секретарь Диссертационного совета, Кандидат медицинских наук, доцент Л. Д. Вейсгейм

Общая характеристика работы

Актуальность

Факторами, определяющими достижения хирургической эндокринологии, за последние десятилетия, явились современные неинвазивные высокоинформативные методы дооперационной визуализации надпочечников и других эндокринных желёз, углубленное изучение их гистоструктуры, определение гормонов в различных биологических жидкостях и улучшение диагностики заболеваний (Калинин А. П. и соавт., 2005; Богатырёв О. П., 1988; Агаев Р. А., 1995).

Патологические изменения надпочечников, подлежащие хирургическому лечению, в основном связаны с такими заболеваниями как болезнь и синдром Иценко-Кушинга, первичный гиперальдостеронизм и феохромоцитома. Накопленный мировой опыт свидетельствует, что эти заболевания не являются редкими, а сопутствующие им артериальная гипертензия, нарушения гормонального фона, водно-электролитные расстройства приводят к необратимым изменениям сосудов сердца, почек, головного мозга. (Бондаренко С. В., Ермолов А. С., 2004; Бирюков С. В., Аристархов В. Г., 2005; Endemann D. H., 1999). Поэтому раннее выявление заболеваний коркового и мозгового слоёв надпочечников, своевременное определение показаний к операции, выбор оперативного доступа остаются актуальными вопросами хирургии надпочечников (Майстренко Н. А. и соавт., 1997; 2005; Ветшев П. С. и соавт., 2003; 2005; Cizza G. et all., 1997; Koch C. A. et all., 2000).

Многочисленные осложнения, возникающие во время операции, высокая летальность (до 8%) и частые рецидивы заболевания (от 3% до 5%) при болезни Иценко-Кушинга и гормонально-активных опухолях надпочечников, свидетельствуют о том, что данная проблема далека от окончательного решения (Коваленко Т. И., 2003; Пархисенко Ю. А. и соавт., 2005; Luton J. et all, 1990; Mathivon L. et all., 1997).

В литературе мы не встретили публикаций, посвящённых оценке эффективности хирургического лечения заболеваний надпочечников с учётом исследования качества жизни. Последний фактор является одной из составляющих здоровья человека после операции, определяющих его психологические и социологические проблемы. Полученные данные позволяют определить целесообразные сроки операции при БИК и гормонально-активных опухолях надпочечников (ГАОН), решить проблемы реабилитации больных и возвращение их к полноценному образу жизни.

Всё вышеизложенное указывает на необходимость научных разработок в этом направлении. гиперкортицизм предоперационный подготовка опухоль

Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения больных с болезнью Иценко-Кушинга и гормонально-активными опухолями надпочечников на основе изучения ближайших и отдалённых результатов, и анализа качества жизни пациентов.

Задачи исследования

1. Определить наиболее информативные методы обследования при синдроме гиперкортицизма, первичном гиперальдостеронизме, феохромоцитоме.

2. Уточнить алгоритм предоперационный подготовки при БИК и гормонально-активных опухолях надпочечников.

3. Изучить непосредственные и отдалённые результаты операций при БИК и ГАОН.

4. Разработать опросник для изучения специфического качества жизни (СКЖ) у пациентов после операций на надпочечниках.

5. Изучить и сравнить общее качество жизни и специфическое качество жизни у больных с БИК и ГАОН после хирургического лечения.

Научная новизна работы

Уточнён алгоритм предоперационной подготовки при различной патологии надпочечников. Впервые разработан тест-опросник качества жизни для пациентов, оперированных по поводу гормонально-активных опухолей надпочечников и БИК. Впервые изучено качество жизни у больных до и после операций на надпочечниках, на основе общего и специфического опросника. Анализ полученных данных позволил уточнить показания к плановым и срочным операциям у больных с патологией надпочечников.

Практическая ценность работы

1. Улучшение результатов хирургического лечения больных с патологией надпочечников связано с своевременной диагностикой, адекватным алгоритмом предоперационного обследования и послеоперационного ведения.

2. Анализ отдалённых результатов хирургического лечения больных с гормонально-активными опухолями надпочечников и БИК позволяет рекомендовать раннее оперативное вмешательство.

3. Изучение общего и специфического качества жизни больных после операций на надпочечниках расширяет возможности оценки результатов эффективности хирургического лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с риском надпочечниковой гипертонии доступно и экономически целесообразно проведение УЗИ надпочечников. Необходимость КТ и МРТ возникает при выявлении опухолей малых размеров.

2. Результаты адреналэктомии при БИК и ГАОН более успешны на ранних стадиях заболевания, до развития осложнений.

3. Отдалённые результаты операций на надпочечниках прямо коррелируют с показателями качества жизни, которые могут быть использованы для оценки эффективности хирургического лечения данной патологии.

4. Оперативное лечение, выполненное при отсутствии выраженных вторичных тяжёлых изменений в органах и системах, позволяет получить хорошие и удовлетворительные результаты и улучшить качество жизни пациентов.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в лечебной работе хирургических отделений клиники хирургии педиатрического и стоматологического факультетов и клиники общей хирургии Волгоградского государственного медицинского университета на базе ГУЗ ВОКБ №1 г. Волгограда.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы, которые полностью отражают содержание настоящего исследования.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций, материалов и методов исследования и четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 171 страницах, иллюстрирована 28 таблицами и 6 диаграммами. Приложение содержит 2 тест-опросника. Список литературы состоит из 128 отечественных и 102 зарубежных источников.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положены клинические наблюдения за 107 больных (1994-2004 гг.) с БИК и гормонально-активными опухолями надпочечников, которые находились на лечении в хирургическом отделении клиники хирургии педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных с БИК и ГАОН

Заболевание	Количество больных
1.Болезнь Иценко-Кушинга (БИК)	46
2. Синдром Кушинга (СИК)	11
3. Первичный гиперальдостеронизм (ПГА)	25
4. Опухоли из хромафинной ткани (феохромоцитома)	25
Всего	107

Таблица 2

Распределение больных в исследуемых группах по полу и возрасту (1-БИК, 2-СИК, 3-ПГА, 4- феохромоцитома).

№ группы	Пол	Возраст в годах	Всего
		До 30	31-40	41-50	51-60	>60
1	Мужчины Женщины Всего	2 8 10	5 15 20	8 8 16	- - -	- - -	15 31 46
2	Мужчины Женщины Всего	1 1 2	1 3 4	- 4 4	- 1 1	- - -	2 9 11
3	Мужчины Женщины Всего	1 2 3	2 8 10	- 6 6	- 3 3	1 2 3	4 21 25
4	Мужчины Женщины Всего	1 1 2	2 5 7	5 6 11	2 3 5	- - -	10 15 25
Всего	Мужчины Женщины Всего	5 12 17	10 31 41	13 24 37	2 7 9	1 2 3	31 76 107

Большинство больных составили женщины - 76 человек (71%), 73,8% пациентов были в возрасте от 21 до 50 лет.

Таблица 3

Характер оперативных вмешательств у больных в различных клинических группах (1-БИК, 2-СИК, 3-ПГА, 4- феохромоцитома).

Характер операции	Клинические группы и количество больных	Всего
	Гр. 1	Гр. 2	Гр. 3	Гр. 4
1. Левостороння адреналэктомия	12	6	14	10	42
2. Правосторонняя адреналэктомия	33	5	11	12	61
3. Двухсторонняя адреналэктомия	1	-	-	-	1
4.Лапаротомия (вненадпочечниковая опухоль)	-	-	-	3	3
Всего	46	11	25	25	107

У 104 больных выполнен торакофренолюмботомический доступ в Х межреберье, а в трёх случаях, при вненадпочечниковой локализации феохромоцитомы, была произведена верхнесреднесрединная лапаротомия для удаления опухоли. При этом в двух наблюдениях она располагалась парааортально, в одном случае - в органе Цуккеркандля. 18 больным выполнены симультанные операции: параллельно с адреналэктомией произведены тиреодэктомиия, холецистэктомия, грыжесечение.

В зависимости от цели работы были выделены несколько групп методов исследования:

1-я группа - изучение клинической картины и значимости отдельных симптомов.

2-я группа - инструментальные методы: УЗИ, ФГС, рентгенологические, КТ и МРТ.

3-я группа - исследование гормонального статуса и специфические и фармакологические тесты с целью дифференциального диагноза различной патологии надпочечников.

4-я группа - морфологическое исследование ткани надпочечников.

5-я группа - статистическая обработка материала, изучение качества жизни больных после операции.

Таблица 4

Инструментальные методы исследования при БИК и ГАОН

Методы исследования	Тип заболевания и количество больных
	БИК	СИК	Феохромоцитома	Альдостерома
УЗИ	46	11	25	25
КТ	41	9	23	21
МРТ	32	7	15	12
КТ-турецкого седла	17	11	5	11
МРТ-гипофиза	15	7	3	10
R-графия черепа	46	11	5	9
ФГС	35	8	21	17

К инструментальным методам исследования относим рентгенологические методы обследования турецкого седла, черепа, костных структур, УЗИ надпочечников, КТ турецкого седла и надпочечников, а так же МРТ надпочечников и гипофиза.

Изучение общего качества жизни проводили с помощью опросника MOS SF-36. Ответы на вопросы оценивали в баллах. Значение шкал рассчитывалось таким образом, что лучшему КЖ соответствовала более высокая оценка. Специфическое качество жизни оценивали с помощью оригинального опросника, разработанного на кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ. Опросник состоит из блока вопросов, которые касались изменения симптомов у больного после оперативного вмешательств на надпочечниках.

Нами изучены отдалённые результаты оперативного лечения во всех четырёх клинических группах: у больных с синдромом гиперкортицизма (БИК и СИК), первичным гиперальдостеронизмом и феохромоцитомой. С этими формами заболеваний оперированы 107 больных. Из них в стационаре умерли 6 больных, таким образом, отдалённые результаты изучены у 101 пациента. Практически все пациенты были обследованы стационарно (96 из 101 больного), так как задачей обследования было выявить у них не только изменение гормонального статуса, снижение или утрату трудоспособности, но и проведение КТ, МРТ и УЗИ области надпочечников и гипофиза.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализируя клинические данные у больных в каждой группе, мы, прежде всего, стремились выделить ключевые симптомы, а также определить (ретроспективно) соответствие тех или иных симптомов изменениям, найденным при инструментальных и лабораторных исследованиях.

Средняя тяжесть заболевания при синдроме гиперкортицизма диагностирована у 42 (73,6%) больных, тяжёлая у 15 (26,4%). Из группы больных с тяжёлым течением у 6 - имелось крайне тяжёлое течение. Основным симптомом почти у всех больных этой группы была - артериальная гипертензия. С длительностью заболевания возрастали такие клинические проявления, как половые расстройства, остеопороз, нарушение углеводного обмена, трофические расстройства кожи (табл. 5).

Таблица 5

Частота клинических проявлений (в %) при синдроме гиперкортицизма в зависимости от длительности заболевания.

Симптомы и клинические проявления	Длительность заболеваний до 2-х лет 2-5 лет более 5 лет
Постоянная артериальная гипертония	91,7	91,7	91,7
Остеопороз (боли, переломы)	24,1	52,1	66,6
Половые расстройства	26,2	37,5	57,8
Ожирение 2 - 3 степени	33,8	45,7	56,1
Центрипитальный тип ожирения	51,8	72,6	82,4
Сахарный диабет	14,3	21,8	29,8

При гиперкортицизме основная клиническая картина проявлялась в течение 1-2 года от начала заболевания. В дальнейшем, при анамнезе более 5 лет, отмечалась отрицательная динамика клинических проявлений. Этот факт свидетельствует о необходимости раннего выявления заболевания, раннего начала медикаментозной терапии и определения показаний к своевременному хирургическому лечению.

У 25 больных при обследовании диагностирована феохромоцитома. Из них у двух пациентов выявлен синдром Сиппла. У трёх пациентов диагностирована вненадпочечниковая локализация опухоли. Клинические проявления при феохромоцитоме определялись характером и степенью поражения сердечно-сосудистой системы в результате гиперпродукции катехоламинов и развития артериальной гипертензии.

У больных с феохромоцитомой давность заболевания не влияла на частоту клинических проявлений. Из анамнеза выяснено, что при стёртых формах заболевания, когда АГ имела умеренное течение, а кризы встречались крайне редко, опухоль оставалась недиагностированной в течение 4 лет и более. Наоборот, при давности заболевания от 2 до 6 месяцев у больных проявлялась яркая, бурная типичная клиника феохромоцитомы.

Мы имеем опыт хирургического лечения 25 больных с первичным гиперальдостеронизмом. Длительность заболевания была от 3 до 10 лет. Клиническая картина при синдроме Конна выражалась в расстройствах электролитного баланса, артериальной гипертензии. Злокачественного характера течения артериальной гипертензии не выявлено ни у одного пациента. 22 пациента обратились с жалобами на мышечную слабость, парестезии, тетанические судороги и у 21 больного были симптомы изменений со стороны почек (полиурия, никтурия, полидипсия). Диагностика ПГА на начальных стадиях заболевания, (до 3 лет) с ранним началом медикаментозного и хирургического лечения может явиться залогом успеха в достижении длительной ремиссии и выздоровлении больного.

Мы сравнили информативность методов обследования при различных заболеваниях надпочечников. Информативность современных визуализирующих методов - УЗИ, КТ, МРТ - относится к наиболее высоким и достигает 90% и более. С помощью этих методов можно выявить аденомы размерами 7-10мм. Ультразвуковое исследование надпочечников выполнено 107 больным, а компьютерная томография 94 пациентам. Информативность УЗИ и КТ представлена в таблице 6. Особую ценность в визуализации опухолей надпочечников и особенно хромаффинном в настоящее время представляет магнитно-резонансная томография. Магнитно-резонансная томография выполнено у 66 больных. В двух случаях при МРТ опухоль была диагностирована в парааортальной области: у 1больного - за телом поджелудочной железы, у 2 пациентов - между аортой и нижней полой веной над правыми почечными сосудами. В одном наблюдении опухоль локализовалась в органе Цуккеркандля. Во всех наблюдениях информативность МРТ при синдроме Кушинга, феохромоцитоме, альдостероме составила 100% (табл. 6).

Таблица 6

Информативность диагностических методов при БИК и ГАОН.

Заболевание	Методы исследования
	УЗИ	КТ	МРТ
Болезнь Кушинга:	Диффузная гиперплазия	72,2%	81%	84%
	Диффузно-узелковая гиперплазия + микроаденоматоз	66,6%	71,4%	82%
	Макроаденоматоз на фоне диффузной гиперплазии	53,8%	73,6%	75%
Синдром Кушинга		100%	91%	100%
Феохромоцитома		88%	96%	100%
Альдостерома		90%	88%	100%

Таким образом, методы лучевой диагностики позволяют определить локализацию, форму и размеры опухоли надпочечника, точные размеры при его гиперплазии; определить топографо-анатомические взаимоотношения образования с прилегающими органами и тканями; провести дифференциальную диагностику с патологическими процессами окружающих органов и тканей; в некоторых случаях высказать предположение о морфологической природе опухоли; определить изменения в контралатеральном надпочечнике; диагностировать вненадпочечниковую локализацию опухоли.

Лечение каждой конкретной формы эндогенного гиперкортицизма имеет свои особенности. Для лечения болезни Иценко-Кушинга во всех наблюдениях (46 человек) мы применяли комбинированные методы. Для этих целей использовали хирургический - адреналэктомия, лучевой - облучение гипофиза и медикаментозный способы. При выборе метода лечения больные были разделены на две группы: без аденомы гипофиза и с аденомой гипофиза. Первую группу составили 28 человек. Вторую группу составили 18 человек. У них выявлялись микро- или макроаденомы гипофиза. Схема комбинированного лечения, использованная при БИК:

1) без аденомы гипофиза:

· Адреналэктомия + препараты центрального действия (ПЦД) + ингибиторы стероидогенеза

· Адреналэктомия + лучевая терапия + ПЦД + ингибиторы стероидогенеза

· Адреналэктомия + ингибиторы стероидогенеза

2) с аденомой гипофиза:

· Адреналэктомия + лучевая терапия + ПЦД + ингибиторы стероидогенеза

· Адреналэктомия + ПЦД + ингибиторы стероидогенеза

Одним из методов лечения БИК является адреналэктомия. Показаниями к адреналэктомии являлись быстрое прогрессирование заболевания, отсутствие ощутимого эффекта от других методов лечения, наличие макроузловых форм гиперплазии надпочечников.

Лечение синдрома Иценко-Кушинга, обусловленного кортикостеромой, было только хирургическим.

Больные с гиперкортицизмом поступали в стационар, как правило, с наличием серьезных функциональных нарушений и выраженных морфологических изменений во внутренних органах и нуждались в интенсивной предоперационной подготовке. При синдроме гиперкортицизма, когда решен вопрос о необходимости адреналэктомии, патогенетическая терапия была направлена на достижение эукортизолемии. Это препараты, снижающие функцию гипофиза и подавляющие синтез АКТГ, препараты центрального действия (парлодел, абергин, бромэргон), и препараты, ингибирующие биосинтез кортикостероидов в коре надпочечников, производные аминоглютетимида, (мамомит, ориметен) и производные пара-хлорфенила (хлодитан).

Единственно эффективным и радикальным методом лечения феохромоцитом является хирургический. Основной задачей предоперационной подготовки больных феохромоцитомой являлось предупреждение кризов артериальной гипертензии, поддержание АД на безопасном уровне, а также создание оптимальных условий для сердечной деятельности, и проведения коррекции сердечной недостаточности. По нашему мнению, проведение предоперационной подготовки блокаторами альфа-адренергических рецепторов абсолютно показано в группе больных с тяжелой формой феохромоцитомы. При развитии криза основной задачей является его быстрое купирование. Мы использовали две тактики лечения таких состояний: 1 - медикаментозная, включающая, прежде всего альфа-блокаторы короткого действия - тропафен (фентоламин, реджитин), и 2 - хирургическая - заключалась в выполнении адреналэктомии вместе с опухолью по жизненным показаниям. Мы считаем, что если самая энергичная медикаментозная тактика в течение 5-7 часов не приводит к желаемому результату, то необходимо прибегать к хирургическому способу лечения. В проанализированных нами наблюдениях состояние “неуправляемой гемодинамики” отмечено у 10 пациентов, при этом по экстренным показаниям операция была произведена у 8 человек. Желание купировать клинические проявления “неуправляемой гемодинамики” для того, чтобы производить операцию в “холодном” периоде, неизбежно приводит к развитию катехоламинового шока.

Показанием к хирургическому методу лечения первичного гиперальдостеронизма мы считали: признаки опухоли надпочечника (размером более 2см) или невозможность ее исключить по данным топической диагностики при наличии гиперальдостеронизма; прогрессирование заболевания (ГА и АГ) при неэффективности консервативного лечения, проведенного в специализированных стационарах; тяжелые и злокачественные формы артериальной гипертензии.

Больные ПГА поступали в клинику с выраженными сердечно-сосудистыми и сосудисто-мозговыми расстройствами, электролитными сдвигами. Адекватная предоперационная подготовка при ПГА предусматривала купирование дисэлектролитных нарушений, нормализацию АД, компенсацию цереброваскулярных расстройств. Все больные получали верошпирон по схеме: 1 неделя - 300мг/сут., 2 неделя - 250 мг/сутки с последующим снижением дозы до 100 мг/сут. (поддерживающая доза). В комплекс предоперационной подготовки у всех больных включались внутривенное введение 3% раствора хлорида калия и прием оротата калия.

Оптимизация предоперационной подготовки, тщательное ведение больных во время и после операции, синхронное выполнение действий анестезиологом и хирургом во время операции могут обеспечить благоприятный исход и положительный результат в лечении больных с БИК и ГАОН.

Анализ данных, относящихся к операциям на надпочечниках у 107 больных, показал, что интраоперационные осложнения развились у 14 пациентов, что составило 13,1% (табл. 7). Чаще всего, у 13 (12,1%) из 107 больных, оно возникало при удалении опухолей надпочечников, размеры которых превышали 5 см. Во всех случаях с кровотечением из повреждённой центральной вены правого надпочечника и нижней полой вены удалось справиться с помощью наложения сосудистого шва. Необходимо отметить, что большая часть осложнений встретилась на первых этапах освоения хирургии надпочечников. За последние 5 лет число интраоперационных осложнений сократилось до 1,8%, интраоперационное кровотечение отмечено только у 1 больного.

Таблица 7

Интраоперационные осложнения.

Осложнения	Доступы
	Левосторонний n=43	Правосторонний n=61	Лапаротомия n=3
Кровотечение из: -центральной вены -нижней полой вены -декапсулированной почки -ложа удалённого надпочечника и надпочечниковых сосудов	2 - 1 3	2 2 - 2	- - - 1
Травма печени	-	1	-
Итого	6	7	1
14 (13%)

Из 107 больных, перенёсших адреналэктомию, осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены у 25 (23,3%). Инфекционно-гнойные осложнения развились у 9 (8,4%) пациентов и лёгочные - у 10 (9,3%). При анализе различных причин инфекционно-гнойных осложнений обращало на себя внимание то, что инфицирование и нагноение раны наблюдалось преимущественно у тучных больных с синдромом и болезнью Иценко-Кушинга, оперированных на фоне стероидного диабета и сниженного иммунитета. Тщательное выполнение профилактических мероприятий (антибактериальная, противовоспалительная терапия, снижение травматичности доступа, внеплевральный подход к надпочечнику) позволило нам полностью исключить развитие лёгочных осложнений за последние 5 лет (2000-2005гг.) (табл. 8).

Таблица 8

Осложнения у больных, оперированных по поводу БИК и ГАОН в различных клинических группах.

Клиническая группа	Количество операций	Число больных с осложнениями (абс. и %)
		Специфические (плеврит, пневмония, пневмоторакс, О.С.С.Н.)	Неспецифические (инфекционные осложнения, забрюшинная гематома, лигатурный свищ)
БИК	46	9	10
СИК	11	3	2
ПГА	25	1	1
Опухоль из хромаффинной ткани	25	1	-
Всего	107	12	13

По нашим данным из 107 оперированных больных умерло 6, что составило 5,6% (табл. 9).

Таблица 9

Летальные исходы при операциях у больных с БИК и ГАОН

Диагноз	Число летальных исходов
	Во время операции	В раннем п/о периоде
БИК, СИК	1	2
Феохромоцитома	2	-
Синдром Конна	1	-
Итого	4 (3,7%)	2 (1,8%)

Среди умерших были 3 больных с синдромом тотального гиперкортицизма, 2 больных с феохромоцитомой, 1 больной с первичным гиперальдостеронизмом. Летальности за последние 3 года не было.

Нами изучены отдалённые результаты у больных, оперированных по поводу БИК и ГАОН. Число обследованных больных в зависимости от хирургической патологии представлено в таблице 10.

Таблица 10

Число обследованных больных в отдалённом периоде в различных клинических группах

Клинические группы	Всего больных	Обследовано	%
БИК	44	43	98%
СИК	10	10	100%
ПГА	24	21	88%
Феохромоцитома	23	22	96%
Итого:	101	96	95%

Сроки наблюдения составили от 1 года до 10 лет. Обследовано 95,7% из всех выписанных больных. Результаты лечения БИК распределялись по следующим категориям: ремиссия (хороший), парциальная ремиссия (удовлетворительный), рецидив заболевания (неудовлетворительный). Под ремиссией понималась регрессия основных клинических проявлений гиперкортицизма с нормализацией гормональных показателей, под парциальной ремиссией - регрессия части симптомов с тенденцией к улучшению гормональных показателей, под рецидивом - прогрессирование заболевания после временного улучшения. Анализ результатов проведённого лечения показал, что в группе больных без аденомы гипофиза полная ремиссия достигнута в 48% (12), парциальная - 44% (11), а рецидив развился в 8 % (2) наблюдений. У больных, которым проводилась лучевая терапия, существенного отличия в эффективности лечения не отмечено. Динамическое обследование проведено 18 больным с аденомой гипофиза. В группе больных БИК с аденомой гипофиза результаты лечения во многом зависели от использования лучевой терапии. В тех наблюдениях, в которых комбинированное лечение включало лучевую терапию, ремиссия констатирована у 8 больных, тогда как без её использования - у 2. В то же время рецидив заболевания развился соответственно у 1 и 2 пациентов.

Динамическое обследование проведено 10 больным с кортикостеромой. У трёх больных опухоль была злокачественной, у 7 - доброкачественной. У всех больных, оперированных по поводу доброкачественных кортикостером, рецидива опухоли не было. У одной больной из трёх, оперированных по поводу злокачественной кортикостеромы, при контрольном обследовании констатирован рецидив заболевания, который развился через 1 год после первой операции.

При изучении отдалённых результатов лечения 22 больных с феохромоцитомой было установлено, что на прогноз результатов оперативного лечения этих больных существенно влияет длительность заболевания и размер опухоли. У 15 больных длительность заболевания составила от 5-12 месяцев до момента установления диагноза, средний размер опухоли в данной группе больных составил 3,5±2,5 см. После операции уже в первый год у всех больных данной группы отмечена ремиссия заболевания (нормализация АД, отсутствие гипертонических кризов). В то же время у остальных 7 больных (с длительностью заболевания 1,5-3 года и средним размером опухоли больше 5 см) удовлетворительной ремиссии заболевания не наступило. У этих больных, не смотря на удаление опухоли, сохранялись жалобы на боли за грудиной, периодически фиксировалось повышение АД до 160-180/100-110 мм рт. ст.

У пяти больных феохромоцитома была злокачественной, в двух случаях по весу достигала 1,5 и 2 кг. У всех больных, оперированных по поводу феохромоцитомы, как злокачественной, так и доброкачественной рецидива опухоли по клиническим, лабораторным и инструментальным методам топической диагностики выявлено не было. Исключение составляют больные, у которых развиваются вторичные изменения в органах и системах на фоне длительного существования артериальной гипертензии.

Отдалённые результаты прослежены у 21 больного с ПГА из 25 оперированных. У 15 больных из 21 отмечена полная нормализация АД. Уровень калия в плазме крови нормализовался у всех больных. Хороший результат отмечен у 15 пациентов, у которых заболевание не превышало длительности 5 лет. У 2-х больных отмечено улучшение состояния (снижение АД, нормализация биохимических показателей). При длительности ПГА более 10 лет нормализация АД достигнута у 2, у других 2 АГ корригировалась верошпироном и антигипертензивными препаратами. Полученные данные подтверждают хороший эффект от операции при единичной альдостерон-продуцирующей аденоме в более ранние сроки - до 5 лет и снижение эффективности её в более поздние сроки.

Анализ результатов хирургического лечения БИК и ГАОН выявил высокую эффективность оперативных способов лечения. Отдалённые результаты хирургического лечения этих больных представлены в табл. 11.

Таблица 11

Отдалённые результаты оперативного лечения больных с БИК и ГАОН

Клинические группы	Отдалённые результаты
	Хорошие	Удовлетворительные	Неудовлетворительные
БИК	20 (46,5%)	18 (41,9%)	5 (11,6%)
СИК	9 (90%)	-	1 (10%)
ПГА	15 (71,4%)	4 (19,1%)	2 (9,5%)
Феохромоцитома	15 (68,2%)	7 (31,8%)	-
Итого	59 (61,5%)	29 (30,2%)	8 (8,3%)

Хорошие и удовлетворительные результаты хирургического лечения больных тотальным гиперкортицизмом, феохромоцитомой и первичным гиперальдостеронизмом были зафиксированы у 88 человек, что составило 91,6%, а неудовлетворительные результаты у 8 (8,3%) больных. Течение и исход заболевания определялись в первую очередь его клинической формой, характером опухоли и сопутствующими гормональными, метаболическими, кардиоваскулярными расстройствами. Поэтому оперативное вмешательство необходимо выполнять на более ранних стадиях заболевания.

Качество жизни (КЖ) - относительно новое социально-медицинское понятие, включающее в себя не только состояние здоровья человека, но и его ощущения социального, физического и духовного благополучия. Соответственно показателям SF-36, имеются показатели КЖ в основной популяции жителей России, полученные при проведении исследований в рамках международного проекта оценки КЖ (IQOLA). Эти средние показатели следующие:

1. PF (ФФ - физическое функционирование) - 92,5

2. RF (РФФ - ролевой физический фактор) - 69,5

3. BP (Б - боль, локализация значения не имеет: головная, зубная, которая ограничивает обычную активность) - 75,6

4. GH (ОЗ - общее здоровье) - 67,8

5. V (Ж - жизнеспособность) - 56,6

6. SF (СФ - социальное функционирование) - 76,6

7. RE (РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование) - 65,6

8. MH (ПЗ - психологическое здоровье) - 60,8

ОКЖ изучали в два этапа: а) сравнение показателей у пациентов с БИК и ГАОН со средними показателями КЖ по РФ; б) сравнение КЖ до операции с показателями в отдалённом периоде.

СКЖ оценивали путём анализа показателей до хирургического вмешательства (у большинства больных ретроспективно) с аналогичными показателями через год и более, после операции. Показатели ОКЖ у пациентов с БИК и ГАОН до операции в сравнении с показателями основной популяции жителями России приведены на диаграмме 1. Как видно из диаграммы показатели КЖ у больных с БИК и ГАОН до операции снижены по всем шкалам. Наиболее достоверные различия, по сравнению со средними показателями основной популяции России, были по физическим компонентам здоровья, менее значимые - в шкалах, отражающих эмоционально-личностные нарушения.

Диаграмма 1

ОКЖ у больных с БИК и ГАОН до оперативного лечения по сравнению со средними показателями жителей России.

Нами проведён анализ ОКЖ пациентов с БИК и ГАОН в отдалённом послеоперационном периоде в зависимости от результатов операции (ремиссия, парциальная ремиссия, рецидив). Данные представлены на диаграмме 2.

Диаграмма 2

Общее качество жизни больных с БИК и ГАОН в отдалённом послеоперационном периоде в зависимости от результата операции.

Показатели ОКЖ коррелировали с клиническими результатами операций. У больных с ремиссией заболевания показатели были близки к показателям общего качества жизни в общей популяции жителей РФ. У пациентов с рецидивом заболевания - приближались к соответствующим показателям до операции. Наиболее достоверной (p<0,05) была корреляция ОКЖ с исходами хирургического вмешательства по шкалам физического компонента здоровья. Нами проведён анализ СКЖ после обработки данных специального тест-опросника “Оценка состояния здоровья больных, оперированных на надпочечниках” (табл. 12).

Таблица 12

Показатели специфического КЖ в группе хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных результатов после операций по поводу БИК и ГАОН.

СКЖ	Баллы	Результат
		Хороший	Удовлетв.	Неудовлетв.
Отличное	0-11	11(%)	4(%)	0
Хорошее	12-25	38(%)	18(%)	0
Удовлетворительное	26-47	10(%)	5(%)	3(%)
Неудовлетворительное	>48	0	2(%)	5(%)
Всего		59	29	8

Таким образом, индексы и шкалы как ОКЖ, так и СКЖ, как правило, основаны на самооценке больного. У пациентов с БИК и ГАОН очень важным является изучение КЖ до операции, так как большинство из них до операции были нетрудоспособны. Оценка КЖ является категорией индивидуальной, поэтому она всегда в той или иной мере достаточно субъективна. В то же время, КЖ является одним из критериев многопланового анализа составляющих здоровье после операций на надпочечниках.

Выводы

1. Комплексное обследование больных с гормонально-активными заболеваниями надпочечников, включающее исследование гормонального статуса, УЗИ, КТ и МРТ позволяет у большинства больных правильно поставить клинический и топический диагноз. Магнитно-резонансная томография является наиболее высокоинформативным неинвазивным методом исследования надпочечников.

2. Непосредственные результаты хирургического лечения БИК и ГАОН зависят от характера патологии. Оптимизация предоперационной подготовки и интраоперационного ведения больных позволили снизить послеоперационную летальность с 5,6% до 1%, а количество послеоперационных осложнений с 13% до 1,8%.

3. Основными факторами, определяющими неблагоприятный прогноз у больных с БИК и ГАОН являются: тяжёлое течение заболевания; длительность заболевания более 2 лет; большие (более 3 см) размеры опухоли.

4. Разработанный тест-опросник с целью изучения качества жизни позволяет оценить эффективность операций на надпочечниках при БИК и ГАОН.

5. Отдалённые результаты хирургического лечения у больных с БИК и ГАОН в 91% наблюдений хорошие и удовлетворительные. Имеется достоверная прямая корреляционная связь отдалённых результатов с показателями общего и специфического качества жизни.

Практические рекомендации

1. Для успешного проведения диагностики БИК и ГАОН и определения схемы лечения целесообразно выделение групп риска и начало обследования с неинвазивных высокоинформативных методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ).

2. Необходимо более раннее оперативное лечение больных с БИК и ГАОН, до наступления клинической манифестации заболевания и тяжёлых осложнений, приводящих к полиорганной недостаточности.

3. Оптимизация предоперационной подготовки, хирургическое лечение больных с патологией надпочечников должно проводиться в специализированных лечебных учреждениях, снабжённых необходимым оборудованием, медикаментами и высококвалифицированными кадрами хирургов, анестезиологов, эндокринологов, морфологов, специалистов по лучевой диагностике.

4. Специфический опросник “Оценка состояния здоровья больных, оперированных на надпочечниках” может быть использован для изучения качества жизни у больных с синдромом тотального гиперкортицизма, первичным гиперальдостеронизмом и феохромоцитомой. Необходимым элементом эффективности хирургического лечения больных с БИК и ГАОН является изучение и оценка специфического и общего качества жизни.

5. Необходимо многолетнее диспансерное наблюдение и изучение качества жизни у всех больных после хирургической коррекции гиперфункции надпочечников.

Список опубликованных по теме диссертации работ

1. Хирургическое лечение гормонально-активных заболеваний надпочечников // Научно - практический сборник “Областной клинической - 100”, Волгоград, 2005, С.141-145. (соавт. Гольбрайх В.А.)

2. Современные подходы к хирургическому лечению новообразований надпочечников // Материалы научно-практической конференции “Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции”, Волгоград, 2005, С.79-80. (соавт. Гольбрайх В. А., Краюшкин А. И.).

3. Отдаленные результаты и качество жизни у больных, оперированных по поводу гормонально-активных заболеваний надпочечников // Материалы научно-практической конференции для хирургов и урологов Приволжского федерального округа с международным участием. Н-Новгород, 2006, С.77-79. (В.А.Гольбрайх, Ю.В.Кухтенко, В.Т.Пекарский).

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

БИК - болезнь Иценко-Кушинга

ВМК - ванилилминдальная кислота

ГАОН - гормонально-активные опухоли надпочечников

ИГА - идиопатический гиперальдостеронизм

КЖ - качество жизни

КС - кетостероиды

КТ - компьютерная томография

КХА - катехоламины

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОКС - оксикетостероиды

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПГА - первичный гиперальдостеронизм

ПЦД - препараты центрального действия

СИК - синдром Иценко-Кушинга

СКЖ - специфическое качество жизни

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГС - фиброгастроскопия

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - число сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

ЮГА - юкстагломерулярный аппарат

Размещено на Allbest.ru

...