Ненатяжная и комбинированная герниопластика с использованием полипропиленовых и углеродных имплантатов при грыжах живота

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

НЕНАТЯЖНАЯ И КОМБИНИРОВАННАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОЛИПРОПИЛЕНОВЫХ И УГЛЕРОДНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ПРИ ГРЫЖАХ ЖИВОТА

Дохнадзе Георгий Бадриевич

Волгоград - 2011



Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Маскин Сергей Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Полянцев Александр Александрович

доктор медицинских наук, профессор Ковалев Александр Иванович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится “ 23 ” декабря 2011 г. в 10 час. на заседании Диссертационного Совета Д 208. 008. 03 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. (400131, Волгоград, пл.Павших борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. (400131, Волгоград, пл.Павших борцов, 1)

Автореферат разослан 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор Л.Д.Вейсгейм



АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Грыжи - одно из самых распространенных заболеваний человека, которое наблюдается у 2-4% людей или до 40 на 10000 населения [Кукош М.В. и др., 2008; Тимошин А.Д. и др., 2005; Yaghoobi Notash А. и др., 2007]. Герниопластика является второй по распространенности операцией в мире [Жебровский В.В. и др., 1996; Ковалева З.В., 1999; Ковале А.И., 2011; Barbaros U. et al., 2007; Bleichrodt R.P. и др., 2007]. Ежегодно в мире выполняется более 20 миллионов операций по поводу грыж, что составляет от 10 до 15% всех вмешательств вообще [Егиев В.Н. и др., 2002; Тимошин А.Д. и др., 2003; 2005; Жебровский В.В., 2006; Белоконев В.И., 2008; Williams R.F. и др., 2008]. У каждого восьмого-десятого больного возникают рецидивы заболевания [Саенко В.Ф., Белянский Л.С., 2003; Тимошин А.Д. и др., 2003; 2005; Chevrel J.P., Rath A.M., 2000]. Лишь в отдельных клиниках, занимающихся герниологическими исследованиями, частота рецидивов не превышает 2%, тогда как более 90% всех грыжесечений выполняются и, видимо, всегда будут выполняться, в общехирургических стационарах [Бекоев В.Д. и др., 2003; Федоров В.Д. и др., 2002; Шулутко A.M., 2006; Коровин А.Я. и др., 2010; MacintyreI.M.,2001]. Распространенность заболевания, главным образом среди мужского населения, наряду с высоким процентом рецидивов побуждает хирургов искать все новые подходы для решения данной проблемы. В мировой практике накоплен большой материал по изучению патогенеза и этиологии паховых грыж, отработке техники оперативного вмешательства. Вопросы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки имеют большое практическое и экономическое значение [Ковалев А.И., 2011; Gray S.H. и др., 2008].

Аутопластика с использованием неполноценных тканей, не обеспечивающих достаточную прочность, часто приводит к рецидивам. Дистрофические процессы в тканях усугубляются за счет создания дубликатуры и натяжения тканей [Базанов К.В.,2000; Тимошин А.Д. и др., 2004].

Результаты лечения некоторых видов грыж, особенно послеоперационных и рецидивных не могут считаться удовлетворительными. Широкое внедрение аллопластических методов лечения послеоперационных вентральных грыж является революционным достижением последнего десятилетия [Красильников Д.М. и др., 2004]. Аллопластика нашла широкое применение, особенно при появлении на рынке полипропиленовых протезов [Алишихов Ш.А. и др., 2008; Антадзе А. и др., 2011; Борисов А.Е. и др., 2003; Винник Ю.С. и др., 2004; 2011; Егиев В.Н. и др., 2002; 2004; Ермолов А.С. и др., 2005; Мошкова Т.А., 2009; Сажин В.П. и др., 2004; Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., 2010; Сундуков И.В., 2005; Федоров В.Д. и др., 2004; Федосеев А.В. и др, 2011; Харитонов С.В. и др., 2006; 2007; Юрасов А.В., 2002; Ahmad М. и др., 2003; Bellin J.M. и др., 2006]. Однако результаты исследований, оценивающих эффективность различных технологий аллопластики, достаточно противоречивы. Требуются дальнейшие исследования для более объективной оценки эффективности того или иного способа аллопластики. На сегодняшний день разработано множество сетчатых протезов, однако остается нерешенным вопрос об оптимальном материале для пластики грыжевых ворот [Сундуков И.В., 2005].

Применяемые различные виды аллопластики и трансплантации так же сопровождаются рецидивом в 5-7% случаев. Неблагоприятные результаты хирургического лечения грыж обусловлены, недоучетом механизмов развития грыж, их размерами, возрастом больных, использованием для пластики анатомических образований с недостаточной прочностью, трансплантатов, обладающих тканевой реакцией, осложнениями заживления операционных ран. Вышеуказанные факторы определяют актуальность настоящего исследования.

Актуальность исследования определяется необходимостью выработки индивидуализированного подхода к выбору способов герниопластики при различных вентральных грыжах живота на основе оценки ближайших и отдаленных результатов алло-, ауто- и комбинированных способов герниопластики.

Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с планом НИР Волгоградского государственного медицинского университета и кафедры госпитальной хирургии ВолгГМУ, номер госрегистрации 01 20 1001443.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения грыж живота путем дифференцированного применения модифицированных вариантов аутогерниопластики и аллогерниопластики.

Задачи исследования. 1. Оценить ближайшие результаты и провести сравнительную оценку заживления брюшной стенки по клиническим и ультразвуковым данным и при ненатяжной и комбинированной герниопластике при различных вентральных грыжах живота;

2. Провести клиническую оценку отдаленных результатов ненатяжной и комбинированной герниопластики при различных вентральных грыжах;

3. Разработать и оценить результаты применения способа аутогерниопластики срединных послеоперационных грыж и грыж белой линии живота;

4. Уточнить принципы выбора ненатяжной и комбинированной герниопластики при паховых, послеоперационных грыжах и грыжах белой линии живота. аутогерниопластика грыжа живот ненатяжной

Научная новизна. Разработаны модификации способов герниопластики при срединных и послеоперационных грыжах живота, отвечающие созданию оптимальных условий для заживления и прочности реконструированной передней брюшной стенки. Получены новые данные о частоте ранних и поздних послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при различных способах герниопластики. Получены новые данные о влиянии различных способов герниопластики на частоту рецидивов различных паховых грыж, грыж белой линии живота и послеоперационных вентральных грыж. Получены новые данные о результатах применения углеродных имплантатов для герниопластики в хирургии грыж живота. Разработаны принципиальные схемы выбора способов герниопластики при различных грыжах передней брюшной стенки.

Практическая ценность. Практическая ценность работы заключается в том, что созданы оптимальные условия для заживления и повышения прочности операционных ран передней брюшной стенки после грыжесечения и пластики на основе внедрения модифицированных способов аутогерниопластики, изолированной и комбинированной аллопластики с использованием полипропиленовых имплантатов. Разработаны принципиальные схемы выбора оптимальных способов герниопластики при различных видах паховых грыж, грыжах белой линии живота и послеоперационных вентральных грыжах. На основании результатов исследования и внедрения их в практическую хирургию снижена частота осложнений, улучшены ближайшие и отдаленные результаты - снижена частота рецидивов грыж после их хирургического лечения.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику МУЗ КБ №25, №5, №1 г.Волгограда. Методы, разработанные в диссертации применяются в лечебной и педагогической работе на кафедре госпитальной хирургии ВолгГМУ.

Апробация работы. Основные материалы работы доложены и обсуждены на девятой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003); на десятой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004); на конференции «Новые технологии в медицине» (Волгоград, 2005); на II международной (XI Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2007); Российской конференции герниологов с международным участием (Казань, 2009).

Апробация диссертации проведена так же на совместной межкафедральной конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии, кафедры общей хирургии с курсом урологии, кафедры хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ, ВолгГМУ, сотрудников МУЗ КБ №25, №12, №5, №1 и КБ ФМБА г.Волгограда.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 11 на Российском уровне, в том числе - 3 в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 28 таблицами и 43 рисунками. Список литературы содержит 412 источников, из них 273 отечественных и 139 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу клинического раздела работы положен сравнительный анализ результатов обследования и лечения 754 больных, оперированных по поводу паховых грыж (ПГ) и послеоперационных грыж (ПОГ) живота. Основную группу составили 565 больных, которым применяли разработанные методы пластики брюшной стенки, в том числе с использованием полипропиленовых и углеродных имплантатов; больных с ПГ было 367, с ПОГ - 198. В контрольную группу вошли 189 пациентов, которым пластика брюшной стенки выполнялась традиционными способами: больных с ПГ - 147, с ПОГ - 42. Все пациенты оперированы в хирургических отделениях МУЗ№25 КБСМП, МУЗ КБ№5, МУЗ КБ№1 г.Волгограда - базах кафедры госпитальной хирургии Волгоградского государственного медицинского университета в период с 2001 по 2007 гг.

Применяли полипропиленовые сетки фирм Auto Suture (USSC, USA), Ethicon, Линтекс (г.Санкт-Петербург), углеродные имплантанты Карбоникус-И (ООО «АРГО-МЕД», г.Самара) различных размеров.

Исследование было контролируемым с выделением групп сравнения по формам грыж, способам пластики. Исследование являлось проспективным.

Таблица 1 - Распределение больных основной и контрольной групп по видам грыж живота

Виды грыж	Основная	Контрольная	Всего
	кол-во	%	кол-во	%	кол-во	%
Прямые паховые	175	31,0	67	35,4	242	32,1
Косые паховые	153	27,1	61	32,3	214	28,4
Рецидивные прямые паховые	17	3,0	10	5,3	27	3,6
Рецидивные косые паховые	22	3,9	9	4,8	31	4,1
Белой линии живота	11	1,9	12	6,3	23	3,1
Послеоперационные	168	29,7	27	14,3	195	25,9
Рецидивные послеоперационные	19	3,4	3	1,6	22	2,9
Итого:	565	100	189	100	754	100

Среди 754 пациентов преобладали больные с первичными ПГ - 456 (60,5%) и с ПОГ - 195 (25,9%); пациентов с прямыми и косыми ПГ было поровну - 242 (32,1%) и 214 (28,4%) соответственно; рецидивных (прямых и косых) грыж было 7,7% - 58 пациентов. Структура больных по видам грыж в группах была сравнимой, в основной группе в 2 раза больше пациентов с ПОГ по сравнению с контрольной группой - 29,7% и 14,3% соответственно.

В основной группе пластика передней стенки пахового канала не выполнялась ни одному больному - всем произведены различные варианты пластики задней стенки пахового канала с обязательной коррекцией внутреннего отверстия пахового канала: ненатяжная аллопластика полипропиленовой сеткой (способ Lihtenshtein) и комбинированная аутопластика по способу Bassini с дополнительной аллопластикой полипропиленовой сеткой. В качестве шовного материала для герниопластики взяты: капрон №4 и 5, полисорб 1, биосин 0 и 1 (Auto Suture, USSC), ПДС-II (Ethicon), Максон (Devis & Deck) с атравматическими иглами. Пластика выполнялась узловыми и непрерывными швами.



Таблица 2 - Структура подгрупп сравнения основной и контрольной групп больных по способам пластики передней брюшной стенки при паховых грыжах

Основная группа 1 (n = 367)	Контрольная группа 1 (n = 147)
Под-группы	Метод пластики	Кол-во больных	Метод пластики	Кол-во больных
1	Аллопластика ненатяжная с полипропиленовым имплантатом (способ Lihtenshtein)	254 (69,2%)	Стандартная аутопластика (способы Bassini, Кукуджанов, Postempski)	147
2	Аутопластика по способу Bassini с укреплением полипропиленовым имплантатом	113 (30,8%)

В контрольной группе так же всем 147 пациентам выполнялась пластика задней стенки пахового канала по способам Bassini, Кукуджанова, Postempski. В качестве шовного материала для герниопластики (ГП) использованы: капрон №4 и 5, полипропилен 0-1, максон 0-1, полисорб 1-2 (Auto Suture, USSC).

Таблица 3 - Структура подгрупп основной и контрольной групп больных по способам пластики при грыжах белой линии и послеоперационных вентральных грыжах

Основная группа 2 (n = 198)	Контрольная группа 2 (n = 42)
Под-группы	Метод пластики	Кол-во больных	Метод пластики	Кол-во больных
3	Аутопластика собственной модификации	17 (8,6%)	Стандартная Аутопластика	42
4	Аллопластика с углеродным имплантатом	12 (6,1%)
5	Аутопластика с укреплением углеродным имплантатом	21 (10,6%)
6	Аллопластика ненатяжная с полипропиленовым Имплантатом	109 (55,0%)
7	Аутопластика с укреплением полипропиленовым имплантатом	39 (19,7%)

В основной группе выделено 5 подгрупп: 3 - использовалась собственная модификация аутопластики; 4 и 6 - использовались углеродные и полипропиленовые имплантаты в ненатяжном варианте ГП; 5 и 7 - использовались комбинированные способы ГП (ауто+аллопластика). Большинство больных - 109 (55%) включено в 6-ю группу - ненатяжная аллопластика полипропиленовыми имплантатами. В контрольной группе у всех 42 больных с грыжами белой линии живота (ГБЛЖ) и ПОГ применяли аутогерниопластику (по типу Сапежко).

Шовные материалы для ГП: капрон №4 и 5, полисорб 1, биосин 0 и 1 (Auto Suture, USSC), ПДС-II (Ethicon), Максон 1 (Devis & Deck) с атравматическими иглами. Пластика выполнялась узловыми и непрерывными швами.

42,5% всех пациентов имели ПОГ эпигастральные после верхней срединной лапаротомии; больных с ГБЛЖ было 9,6%; с грыжами после аппендэктомии - 4,6%; все остальные ПОГ - от 12,1% до 17,5%. В основной группе преобладали грыжи после верхней срединной лапаротомии, в контрольной преобладали ГБЛЖ, грыжи после верхней срединной лапаротомии и после холецистэктомии доступом Кохера; грыжи остальных локализаций встретились поровну.



В обоих группах преобладали мужчины - 84,4%; среди больных с ПГ (осн.гр. 1 и контр.гр. 1) подавляющее количество были мужчины - 99,5% и 95,2% соответственно. Среди больных с ПОГ (осн.гр. 2 и контр.гр. 2) мужчин и женщин было поровну. В обеих группах распределение пациентов по возрасту было сопоставимым. Большинство больных трудоспособного возраста-86,9%, больше в возрасте от 41 до 60 лет-74,4%. Пациентов старше 60 лет -13,1%.

Характеристика методов исследования

Анатомические исследования имели целью изучить возможность выполнения модифицированных способов ауто- и аллопластики передней брюшной стенки при ПОГ. Анатомические исследования проведены на 8 нефиксированных трупах людей, умерших от различной экстраабдоминальной патологии. Исследования проведены на базе МУЗ КБ №25 г.Волгограда совместно с ассистентом кафедры госпитальной хирургии ВолгГМУ, к.м.н. Запорощенко А.В.

Клинические исследования. использовали для оценки ближайших и отдаленных результатов по следующим основным параметрам: наличие раневых осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (до 30 суток) и наличие рецидивов грыж в отдаленном послеоперационном периоде (в сроки от 1 месяца до 6 лет). В систему оценки включали раневые гнойно-воспалительные осложнения (нагноение, серома, инфильтрат) и другие осложнения, развившиеся после операций (гематомы раны и мошонки, повреждения семенного канатика и стенки мочевого пузыря, невриты подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нерва, задержка мочеиспускания), а так же - средний срок послеоперационной госпитализации, средний срок нетрудоспособности.

УЗИ проводили для оценки состояния мышечно-апоневротических структур в зоне грыжи и для оценки заживления ран после герниопластики.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ближайшие результаты герниопластики при прямых паховых грыжах

Общая частота осложнений составила 9,5+0,6%; чаще встречались серомы ран - 6,6+0,4% (р<0,001); нагноение раны отмечено в 1 случае при стандартной ГП - 0,4+0,01%. В контрольной группе общая частота осложнений была выше, чем в основной - 13,4+1,6% против 8,0+0,6% (p<0,01), а частота нагноения ран - 3,4+0,4%. Частота сером была сопоставимой при всех способах ГП в обеих группах (р>0,05), а инфильтраты ран в 2,6 раза чаще возникали в контрольной группе (p<0,001). В основной группе инфильтраты чаще при комбинированной пластике (p<0,001), однако общая частота осложнений не имела различий в зависимости от способов ГП в основной группе (p>0,05), хотя и была на 3,7% выше при комбинированной ГП. Других осложнений было 5 (2,1%).

Общая частота других осложнений в основной группе была в 3,8 раз ниже, чем при традиционных способах операций - 1,2% против 4,5%, что связано с меньшей травматизацией тканей, отсутствием сдавливающих мышечно-апоневротические структуры и нервные волокна швов, вызывающих ишемию тканей, болевые ощущения и функциональные нарушения после операции.

Ближайшие результаты герниопластики при косых паховых грыжах

Общая частота осложнений - 13,6+0,9%; чаще серомы-8,4+0,6% (р<0,001); нагноение раны отмечено в 1 случае при стандартной ГП- 0,5+0,01%. В контрольной группе частота осложнений выше, чем в основной - 18,0+2,3% против 11,8+0,9% (p<0,05), а частота нагноения ран - 1,6+0,2%. Частота сером сопоставима при всех способах ГП в обеих группах (р>0,05), а инфильтраты в 1,7 раза чаще были в контрольной группе (p<0,01). В основной группе инфильтраты чаще отмечены при комбинированной пластике (p<0,01), однако общая частота осложнений не имела различий в зависимости от способов ГП в основной группе (p>0,05), хотя и была на 2,4% выше при комбинированной пластике.

Общая частота гнойно-воспалительных раневых осложнений выше при ГП при косых ПГ по сравнению с прямыми - 13,6+0,9% против 9,5+0,6% (p<0,001), как в контрольной, так и в основной группе. Это связано с большей продолжительностью операции, необходимостью выделения грыжевого мешка из элементов семенного канатика, необходимостью коррекции внутреннего отверстия пахового канала. Это не влияло на частоту нагноений ран, она сопоставима при прямых и косых грыжах - 0,4+0,01% и 0,5+0,01%. Других осложнений было 7 (3,3%), что сопоставимо с прямыми ПГ. Осложнения возникали редко, с одинаковой частотой - от 0,5% до 0,9%. Частота этих осложнений в основной группе в 1,9 раз ниже, чем при традиционных способах-2,6% против 4,9%.

Ближайшие результаты герниопластики при рецидивных паховых грыжах

Общая частота осложнений составила 20,7+2,7%, что значительно выше, чем при первичных грыжах (р<0,001). Нагноение раны отмечено в 1 случае при стандартной ГП - 1,7+0,2%. В контрольной группе общая частота осложнений была выше, чем в основной - 36,9+8,2% против 12,8+2,0% (p<0,01), а частота нагноения ран - 5,3+1,1%. Серомы и инфильтраты ран чаще возникали в контрольной группе (p<0,05-0,01). Частота сером и инфильтратов была сопоставимой при все способах ГП в основной группе (р>0,05), общая частота осложнений не имела различий в зависимости от способов ГП в основной группе (p>0,05), хотя и была на 5,5% выше при комбинированной пластике.

Общая частота гнойно-воспалительных раневых осложнений была выше при ГП при рецидивных ПГ по сравнению с первичными в 1,5-2,2 раза в контрольной и в основной группах. Это связано с дегенеративно-дистрофическими изменениями мышечно-апоневротичесих структур, большей продолжительностью операции, необходимостью выделения грыжевого мешка из рубцовых тканей и элементов семенного канатика, необходимостью коррекции внутреннего отверстия пахового канала. Этим обусловлена высокая частота нагноений ран по сравнению с первичными ПГ-1,7+0,2% и 0,5+0,01% (p<0,001).

Других осложнений было 7 (12,1%); в 3,7 раза выше, чем при первичных ПГ (р<0,001). Чаще возникали гематомы раны и мошонки - 5,2% и повреждения семенного канатика - 3,5%; ранений мочевого пузыря не было ни в одном случае, что мы связываем с техникой грыжесечения по инвагинационной методике при прямых ПГ. Общая частота этих осложнений в основной группе в 2,7 раза ниже, чем при традиционных способах ГП-7,7% против 21,1%. Средний послеоперационный койко-день и сроки нетрудоспособности меньше у пациентов основной группы (p<0,001). Средний койко-день оказался сопоставимым только при косых рецидивных ПГ (р>0,05), а средний срок нетрудоспособности был сопоставим в обеих группах при прямых и косых рецидивных ПГ (р>0,05). В основной и в контрольной группах средний койко-день и средний срок нетрудоспособности не отличались в зависимости от вида ПГ (р>0,05).

Низкая частота раневых осложнений не имела зависимости от вида первичных ПГ и существенно выше при рецидивных. Ненатяжная и комбинированная ГП сопровождались статистически достоверно низкой частотой осложнений, что связано с меньшей травматизацией и ишемизацией тканей, отсутствием реактогенности полипропиленовых имплантатов и шовных материалов.

Отдаленные результаты оценивали в срок от 6 месяцев до 5 лет после операции. Оценены отдаленные результаты у 317 пациентов (61,7%). В систему оценки включали поздние раневые воспалительные осложнения (нагноение, инфильтрат, лигатурные свищи) и, главным образом, частоту рецидивов грыж.

Отдаленные результаты герниопластики при прямых паховых грыжах

Общая частота осложнений 4,8+0,4%, из них встречались только лигатурные свищи и инфильтраты; нагноений ран не было ни в одном из 145 случаев. В контрольной группе общая частота осложнений была выше, чем в основной - 8,5+1,2% против 3,1+0,3% (p<0,001). Инфильтраты ран чаще, чем лигатурные свищи возникали в контрольной и основной группах (p<0,05-0,01). Частота развития лигатурных свищей была сопоставимой при все способах ГП в основной группе (р>0,05); частота поздних инфильтратов в основной группе была выше при комбинированных способах ГП (p<0,05). Снижение частоты поздних послеоперационных осложнений связываем с улучшением техники операции, использованием аректогенных имплантатов и шовных материалов в основной группе, лучшей трофикой тканей при ненатяжной технике герниопластики.

Общая частота рецидивов прямых ПГ после ГП составила 1,4+0,1%. В основной группе из числа 98 осмотренных больных - рецидивов не было выявлено ни в одном случае. В контрольной группе - из 47 осмотренных пациентов рецидивы грыж выявлены у 2 (4,3+0,6) (p<0,001). Полученные результаты обусловлены большей надежностью ненатяжной технологии аллопластической ГП или дополнительным укреплением аутопластики полипропиленовой сеткой.

Отдаленные результаты герниопластики при косых паховых грыжах

Общая частота осложнений составила 5,0+0,4% и была сопоставима с частотой осложнений при прямых грыжах. Позднее нагноение раны было зарегистрировано в одном из 121 случая - 0,8+0,03%. В контрольной группе общая частота осложнений была выше, чем в основной - 13,9+2,2% против 1,2+0,1% (p<0,001). Инфильтраты ран чаще, чем лигатурные свищи возникали в контрольной и основной группах (p<0,001). При ненатяжной герниопластике поздних осложнений не было выявлено ни у одного из 24 осмотренных пациентов.

Общая частота рецидивов косых ПГ после ГП составила 3,3+0,3%, что в 2,4 раза выше, чем при прямых грыжах (р<0,001). Частота рецидивов косых грыж выше в контрольной группе, чем в основной - 8,3+1,3% против 1,2+0,1% (р<0,001). В основной группе из числа 24 осмотренных больных с ненатяжной аллопластикой - рецидивов не было выявлено ни в одном случае, что высокодостоверно ниже, чем при комбинированной герниопластике (р<0,001).

Полученные результаты обусловлены большей надежностью ненатяжной технологии аллопластической герниопластики или дополнительным укреплением аутопластики полипропиленовой сеткой; немаловажное значение имело тщательное ремоделирование внутреннего отверстия пахового канала, как патогенетически важного анатомического образования, наряду с задней стенкой пахового канала, в профилактике рецидивов косых паховых грыж.

Отдаленные результаты герниопластики при рецидивных паховых грыжах

Общая частота осложнений составила 7,9+0,4% и была выше, чем при первичных грыжах (p<0,01). Поздних нагноений ран зарегистрировано не было ни в одном из 51 случаев. В контрольной группе общая частота осложнений выше, чем в основной - 17,7+4,2% против 2,9+0,4% (p<0,01). Инфильтраты ран чаще, чем лигатурные свищи возникали в контрольной и основной группах (p<0,001). При комбинированной герниопластике поздних осложнений не было выявлено ни у одного из 10 осмотренных пациентов. Снижение частоты поздних осложнений мы так же связываем с улучшением техники операции, использованием аректогенных имплантатов и шовных материалов в основной группе, лучшей трофикой тканей при ненатяжной и комбинированной ГП.

Общая частота рецидивов грыж после ГП по поводу рецидивных грыж составила 5,9+0,3%, что в 1,8-4,2 раза выше, чем при первичных грыжах (р<0,001). Частота рецидивов была выше в контрольной группе, чем в основной - 11,2+0,2% против 3,0+0,2% (р<0,001). Достоверных различий в частоте рецидивов между стандартной и комбинированной ГП выявлено не было при относительно малом количестве наблюдений (p>0,05), хотя разница составила 1,2%. В основной группе из числа 24 осмотренных больных с ненатяжной аллопластикой - рецидивов не было выявлено ни в одном случае, что статистически достоверно ниже, чем при комбинированной герниопластике (р<0,01).

Полученные результаты обусловлены надежностью ненатяжной технологии аллопластической ГП или дополнительным укреплением аутопластики полипропиленовой сеткой; важным было ремоделирование внутреннего отверстия пахового канала, как патогенетически важного анатомического образования, наряду с задней стенкой пахового канала, в профилактике рецидивов ПГ.

Хорошие результаты обусловлены безупречным выбором способа герниопластики с учетом важнейших патогенетических механизмов грыжеобразования. В связи с этим, выбирали в этих ситуациях наиболее надежные способы герниопластики - Лихтенштейна или комбинированные способы с аллопластикой. Полученные результаты отличаются от традиционных способов ГП, при которых наибольшая частота рецидивов отмечена как раз после операций по поводу рецидивных грыж. Это объясняет то, что тщательный учет анатомических условий и состояние мышечно-апоневротических структур паховой области при рецидиве грыж позволяет безупречный выбор способов ГП.

В таблице 4 показана частота рецидивов ПГ после всех операций грыжесечения у всех 317 осмотренных пациентов. Общая частота рецидивов ниже в основной группе операций - 0,9% против 7,0% (p<0,001), так же как и при каждом отдельном виде ПГ, особенно при рецидивных грыжах, где частота рецидивов снижена с 11,2% до 3%. Частота рецидивов в случаях первичных грыжесечений зависела от вида грыж, при косых была выше, чем при прямых - 3,3% и 1,4% соответственно (p<0,01).

Рис. 3 Сравнительная частота рецидивов паховых грыж после герниопластики в основной и контрольной группах (в процентах)

Достаточно хорошие результаты ненатяжной и комбинированной ГП подчеркивают патогенетическую обоснованность этих способов пластики задней стенки и внутреннего отверстия пахового канала при всех вариантах паховых грыж, особенно прямых и рецидивных. Наиболее надежным способом является ненатяжная ГП, обеспечивающая лучшие условия заживления и позволяющая, при правильном техническом исполнении, избежать рецидивов при любых видах ПГ. Комбинированная герниопластика применима при не высоком паховом промежутке и достаточной сохранности мышечно-апоневротических структур.

Таблица 4 - Частота рецидивов паховых грыж после герниопластики при рецидивных паховых грыжах в основной и контрольной группах

Виды пластики паховых грыж	Прямые паховые грыжи	Косые паховые грыжи	Рецидивные паховые грыжи	Всего
	n	Рецидивы	n	Рецидивы	n	Рецидивы	n	Рецидивы
		n	%		n	%		n	%		n	%
Аллопластика ненатяжная с полипропиленовым имплантатом (способ Lihtenshtein) (подгруппа 1)	81	-	-	24	-	-	24	-	-	129	-	-
Аутопластика по способу Bassini с укреплением полипропиленовым имплантатом (подгруппа 2)	17	-	-	61	1	1,6 + 0,2	10	1	10,0 + 3,0	88	2	2,3 + 0,2
Итого (основная группа)	98	-	-	85	1	1,2+0,1	34	1	3,0+0,4	217	2	0,9+0,03
Стандартная аутопластика (способы Bassini, Кукуджанов, Postempski) (контрольная 1))	47	2	4,3 + 0,6	36	3	8,3 + 1,3	17	2	11,2 + 0,2	100	7	7,0 + 0,65
Итого	145	2	1,4+0,1	121	4	3,3+0,3	51	3	5,9+0,8	317	9	2,8+0,1
Р (между основной и контрольной группами)	< 0,001	< 0,001	< 0,001	< 0,001

Проспективный анализ ближайших результатов применения способов герниопластики и пластических материалов при ГБЛЖ и ПОГ

Ближайшие результаты оценивали в срок до 30 суток после операции у всех 240 пациентов. Общая частота осложнений составила 12,5+0,8%; чаще серомы ран - 12,5+0,8% (р<0,05-0,001); нагноение ран были в 5 случаях - 2,1+0,1. Общая частота осложнений в основной и контрольной группах не имела достоверной разницы, хотя была выше в контрольной группе на 2,2% (p>0,05). Частота нагноений ран была в 3,2 раза выше в контрольной группе - 4,8+0,7% против 1,5+0,1% в основной группе (p<0,001). Частота сером в обеих группах не имела статистически достоверных различий, но была на 2,2% выше в контрольной группе. Инфильтраты чаще возникали в основной группе (p<0,05).

В основной группе наибольшая частота раневых осложнений была при способах ГП с углеродным имплантатом, за счет этих показателей в целом частота осложнений оказалась сопоставимой с традиционной аутопластикой. Наилучшие результаты были при аутопластике собственной модификации и аллопластике полипропиленовым имплантатом, в том числе комбинированной.

Других осложнений всего было 23 (9,6%). Чаще возникали задержка мочеиспускания - 3,3%, гематомы послеоперационной раны - 2,1%, несколько реже - динамическая кишечная непроходимость и пневмония - по 1,7%, ранняя спаечная кишечная непроходимость развилась только у 1 пациента и была излечена консервативно. Общая частота подобных осложнений была в 1,7 раза ниже, чем при традиционных способах операций - 8,6% против 14,3%, что связано с меньшей травматизацией тканей, используемых для ГП, отсутствием сдавливающих швов, вызывающих ишемию тканей.

Ближайшие результаты герниопластики при рецидивных ПОГ

Всего было оперировано 22 пациента с рецидивными ПОГ (19 в основной группе и 3 в контрольной). В основной группе всем пациентам выполнялась ненатяжная ГП полипропиленовой сеткой больших размеров. Раневые гнойно-воспалительные осложнений при рецидивных ПОГ были в 1,5 раза чаще, чем при первичных, что связано с травматичностью операций, «дремлющей» инфекцией в лигатурных гранулемах. Из-за малого количества наблюдений, не выявлено статистически достоверных различий между частотой осложнений в основной и контрольной группах. Однако в основной группе нагноение раны возникало достоверно реже, чем серомы и инфильтраты. Другие осложнения так же возникали не чаще при рецидивных грыжах, чем при первичных: в основной группе 1 гематома (5,3%), в контрольной - 1 гематома из 3 больных.

Средние сроки послеоперационного пребывания в стационаре и сроки нетрудоспособности были статистически достоверно меньше у пациентов основной группы (p<0,05). Средний койко-день средний, так же как и средний срок нетрудоспособности оказался сопоставимым при всех видах грыж (р>0,05). В основной и в контрольной группах средний койко-день и средний срок нетрудоспособности так же не отличались в зависимости от виды грыж (р>0,05).

Оценены отдаленные результаты у 204 пациентов (85,0%) в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Общая частота осложнений составила 8,3+0,6%; чаще инфильтраты - 4,9+0,3% (р<0,05-0,01); нагноение ран в 2 случаях - 1,0+0,04. Общая частота осложнений в основной группе была ниже, чем в контрольной в 3,2 раза (p<0,001). Частота нагноений ран в 4,5 раза выше в контрольной группе - 2,7+0,4% против 0,6+0,01% в основной группе (p<0,001). Частота инфильтратов выше в контрольной группе в 1,9 раза - 8,1+1,3% против 4,2+0,3% (p<0,01) и лигатурных свищей в 4,5 раза больше в контрольной группе (p<0,001).

В основной группе не было поздних раневых осложнений при аутопластике собственной модификации; при ненатяжной аллопластике частота осложнений 1,2+0,1%; при использовании углеродных имплантатов раневые осложнения чаще, чем при аллопластике полипропиленовыми сетками (p<0,05-0,01).

Общая частота рецидивов грыж после ГП при ПОГ составила 2,5+0,1%.

Рис. 4 Частота рецидивов ГБЛЖ и ПОГ (в процентах)

Частота рецидивов выше в контрольной группе, чем в основной - 8,1+1,3% против 1,8+0,1% (р<0,001). В основной группе не было ни одного рецидива в подгруппах 3,5 и 7; наибольшая частота рецидивов при аллопластике с углеродным имплантатом - 16,7+4,6%, что сопоставимо с контрольной группой (p>0,05), хотя и показатель был выше в 2,1 раза. После ненатяжной аллопластики был 1 рецидив (1,2+0,1%), обусловленный недостаточным размером имплантата и качеством фиксации к апоневрозу. Однако этот показатель был в 6,8 раз ниже, чем при стандартной ГП (р<0,001). После ненатяжной ГП 19 рецидивных грыж - повторных рецидивов не выявлено ни в одном случае.

Результаты обусловлены большей надежностью ненатяжной технологии аллопластической ГП или дополнительным укреплением аутопластики полипропиленовой сеткой; важное значение имел индивидуальный выбор способа ГП с учетом анатомических условий и состояния мышечно-апоневротических структур, тщательный подбор размеров сетки и надежная фиксация полипропиленом, тщательный гемостаз и активное дренирование послеоперационных ран, что являлось эффективным комплексом профилактики рецидивов грыж.

Общая частота рецидивов статистически достоверно ниже в основной группе (p<0,001), так же как и при ПОГ. 

Рис.5 Сравнительная частота рецидивов ГБЛЖ и ПОГ после герниопластики (в процентах)

При ГБЛЖ и рецидивных ПОГ рецидивов не было, ввиду тщательного индивидуализированного выбора способов герниопластики.

Принципы индивидуализированного выбора способа ГП при паховых грыжах, ГБЛЖ и послеоперационных вентральных грыжах

Принципы индивидуализированного выбора способов ГП формулировали с позиций стратегии и тактики. Стратегию определяли, исходя из: - основополагающих современных принципов герниологии - патогенетической направленности операции при ПГ (укрепление или протезирование задней стенки и внутреннего отверстия пахового канала); - отказа от использования для пластики дистрофически измененных мышечно-апоневротических структур; - принципов снижения травматизации и ишемизации тканей в зоне герниопластики (миниинвазивности); - принципов выбора синтетических протезирующих и шовных материалов, обладающих прочностью и низкой реактогенностью;

Тактика выбора способа герниопластики базировалась на критериях: - клинические данные (возраст, вид грыжи (первичная, рецидивная), размер грыжи (малый, средний, большой); - ультрасонографические (толщина и степень дистрофических изменений мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки в зоне грыжи, степень разрушения задней стенки и внутреннего отверстия пахового канала (при паховых грыжах); - интраоперационные (использовали для выбора способа ГП) (уточнение степени рубцово-дистрофических изменений мышечно-апоневротических структур в зоне грыжи, степень разрушения задней стенки и внутреннего отверстия пахового канала (при ПГ), уточнение размеров грыжевых ворот, решение вопроса о выборе способа ГП (аутопластика, аллопластика - ненатяжная или комбинированная).

Градации выбора способов ГП приведены в зависимости от: состояния мышечно-апоневротических структур паховой области и размера грыж. Все 4 варианта возможного выбора предусматривали учет всех критериев, на которых базировалась индивидуализированная тактика выбора способа ГП.

Таблица 5 - Принципиальная схема выбора способов герниопластики при различных паховых грыжах

Способы герниопластики

Состояние тканей

Виды паховых грыж / (размер грыж)

Прямая

Косая

Прямая рецидивная

Косая рецидивная

М

СР

Б

М

СР

Б

М

СР

Б

М

СР

Б

Аллопластика и комбинированная пластика

Аллопластика ненатяжная с полипропиленовой сеткой (способ Lihtenshtein)

N

-/+

+

+

-/+

+

+

+

+

+

+

+

+

D

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Аутопластика по способу Bassini с укреплением по-липропиленовой сеткой

N

-/+

+/-

-

-/+

+/-

-/+

+

+/-

-

+

+/-

-/+

D

+/-

-/+

-

+/-

-/+

-

+/-

-

-

+/-

-

-

Аутопластика

по Bassini

N

+

+/-

-

+/-

-/+

-

-/+

-

-

-/+

-

-

D

-/+

-

-

-/+

-

-

-

-

-

-

-

-

по Кукуджанову

N

+/-

+/-

-

+

+/-

-

+/-

-/+

-

+/-

-/+

-

D

-/+

-

-

-/+

-

-

-

-

-

-

-

-

по Postempski

N

-

-/+

-

-

-

-

-/+

-/+

-

-

-

-

D

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Размер грыж: М - малая, СР - средняя, Б - большая

Состояние тканей: N - нормальное, D - дистрофия

+ может быть методом выбора +/- может быть использован

-/+ - ограниченное применение - применение не показано 

Способ Лихтенштейна можно считать универсальным, что обусловлено относительной простотой выполнения данного вида ГП, его надежностью, и, что чрезвычайно важно, - патогенетической направленностью. Данный способ может иметь относительно ограниченное применение при малых первичных прямых и косых ПГ с нормальным состоянием мышечно-апоневротических структур паховой области, при которых возможно использование аутопластических способов (Bassini, Кукуджанова, и других видов глубокой ГП).

Остальные варианты ГП при ПГ имеют ограниченное применение.

Комбинированные ауто-аллопластические способы безусловно могут быть применены: - при малых рецидивных прямых и косых паховых грыжах с нормальным состоянием мышечно-апоневротических структур паховой области. Так же могут достаточно широко использоваться при различных ситуациях: - при среднего размера ПГ с нормальным состоянием тканей паховой области; - при малых ПГ с дистрофическими изменениями тканей паховой области;

Эти способы могут иметь ограниченное применение в следующих ситуациях: - при малых первичных ПГ с нормальным состоянием тканей; - при больших первичных и рецидивных косых ПГ с нормальным состоянием тканей; - при среднего размера первичных ПГ с дистрофическими изменениями тканей.

Аутопластические способы безусловно могут быть применены: - при малых первичных прямых и косых ПГ с нормальным состоянием мышечно-апоневротических структур паховой области, способ Кукуджанова так же при первичных средних косых и рецидивных малых прямых и косых ПГ. Эти способы могут иметь ограниченное применение в ситуациях малых и средних ПГ, причем, при дистрофии мышечно-апоневротических структур паховой области аутопластика ограниченно возможна только при малых первичных прямых и косых ПГ. Способ Postempski, по нашему мнению, основанному на патогенезе ПГ, результатах многолетнего клинического использования, должен иметь крайне ограниченное применение - в редких случаях только при нормальном состоянии тканей при первичных средних прямых и рецидивных малых и средних прямых ПГ. Применение этого способа при косых грыжах не является патогенетически обоснованным и ведет к высокой частоте рецидивов грыж, а потому должно быть исключено из арсенала способов ГП при косых ПГ. Применение этого способа при дистрофически измененных мышечно-апоневротических структурах паховой области считаем категорически не возможным (!)

Разработана схема выбора способов ГП при ГБЛЖ и ПОГ в зависимости от состояния мышечно-апоневротических структур и размеров грыж. Способ ненатяжной ГП полипропиленовой сеткой можно считать универсальным, что обусловлено относительной простотой выполнения данного вида ГП, его надежностью и безопасностью. Мы считаем, что данный способ может иметь относительно ограниченное применение при малых ПОГ с нормальным состоянием мышечно-апоневротических структур паховой области, при которых возможно успешное использование стандартных аутопластических способов (по Сапежко). Данный способ не вполне оправдан при малых и средних ГБЛЖ, где с успехом могут быть использованы стандартные или модифицированные аутопластические способы герниопластики.

Таблица 6 - Принципиальная схема выбора способов герниопластики при различных грыжах белой линии живота и послеоперационных вентральных грыжах

Способы герниопластики	Состояние тканей	Виды грыж / (размер грыж)
		Белой линии	Послеоперационные	Послеоперационные рецидивные
		М	СР	Б	М	СР	Б	М	СР	Б
Аллопластика и комбинированная пластика
Аллопластика с углеродным имплантатом	N	-	-	-	-	-	-	-	-	-
	D	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Аутопластика с укреплением углеродным имплантатом	N	-	-	-	-	-	-	-	-	-
	D	-	-	-/+	-	-	-/+	-	-	-/+
Аллопластика ненатяжная с полипропиленовым имплантатом	N	-	-	+	-/+	+	+	+	+	+
	D	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Аутопластика с укреплением полипропиленовым имплантатом	N	-	+/-	+/-	-/+	+	+/-	+	+/-	+/-
	D	+	+	-/+	+	+/-	-/+	+	-	-
Аутопластика
Аутопластика собственной модификации	N	-	+	+	-	-/+	+/-	-/+	-/+	-/+
	D	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Стандартная аутопластика (по типу Сапежко)	N	+	-/+	-	+	-/+	-	-/+	-	-
	D	-/+	-	-	-/+	-	-	-	-	-

Размер грыж: М - малая, СР - средняя, Б - большая

Состояние тканей: N - нормальное, D - дистрофия

+ может быть методом выбора +/- может быть использован

-/+ - ограниченное применение - применение не показано

Изолированное применение аллопластики углеродным имплантатом считаем невозможным (!) ни при одном из видов грыж брюшной стенки, ввиду недостаточной прочности углеродной сетки и высокого риска рецидивов.

Комбинированные ауто-аллопластические способы с использованием полипропиленовой сетки могут быть применены: - в большинстве случаев ГБЛЖ, ПОГ и рецидивных ПОГ; считаем излишним применение этого способа при малых ГБЛЖ с нормальным состоянием тканей и не обоснованным при средних и больших рецидивных ПОГ с дистрофическими изменениями тканей.

Комбинированная ауто-аллопластика с использованием углеродного имплантата имеет крайне ограниченное применение при больших грыжах, когда имеются дистрофические изменения тканей брюшной стенки и углеродная субстанция выполняет укрепляющую роль при формировании послеоперационного рубца. Ограничения применения углеродного имплантата, во-многом, связаны с частотой гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран.

Аутопластические способы безусловно могут быть применены: - при ГБЛЖ и малых ПОГ с нормальным состоянием мышечно-апоневротических структур брюшной стенки. При дистрофических изменениях мышечно-апоневротических структур брюшной стенки аутопластические способы не должны применяться, кроме редких случаев при малых первичных грыжах.

Аутопластика собственной модификации является одним из способов выбора при средних и больших ГБЛЖ при нормальном состоянии тканей брюшной стенки; а так же ограниченно может быть использована в аналогичных ситуациях при ПОГ и рецидивных послеоперационных вентральных грыжах.



ВЫВОДЫ

Изолированные ненатяжные и комбинированные способы герниопластики сопровождаются статистически достоверно более низкой частотой послеоперационных осложнений, чем стандартные аутопластические способы при всех видах вентральных грыж живота.

Ультразвуковое исследование до операции позволяет получить дополнительную информацию о состоянии мышечно-апоневротических структур в зоне грыжи, размерах грыжевых ворот и грыжевого мешка и характере его содержимого и тем самым способствует выбору оптимального вида герниопластики. В послеоперационном периоде УЗИ в динамическом режиме позволяет диагностировать ранние признаки раневых осложнений и способствует своевременному их лечению.

Изолированные ненатяжные и комбинированные способы герниопластики сопровождаются статистически достоверно более низкой частотой рецидивов грыж в сравнении со стандартными аутопластическими способами: - при различных видах паховых грыж частота рецидивов снижена с 7,0 + 0,65% до 0,9 + 0,03%; при грыжах белой линии живота и послеоперационных грыжах с 8,1 + 1,3% до 1,8 + 0,1%.

Модифицированный способ аутогерниопластики срединных послеоперационных грыж и грыж белой линии живота показал отличные ближайшие и отдаленные результаты - низкая частота послеоперационных раневых осложнений по сравнению с другими алло-, аутопластическими и комбинированными способами герниопластики и отсутствие рецидивов грыж. Способ оптимален при средних и больших грыжах белой линии живота.

Уточненные принципы индивидуализированного выбора способов герниопластики при различных вентральных грыжах живота, сформулированные с позиций стратегии и тактики, основополагающих современных принципов герниологии - патогенетической направленности операции, отказа от использования для пластики дистрофически измененных мышечно-апоневротических структур в зоне грыжи, снижения травматизации и ишемизации тканей в зоне герниопластики (миниинвазивности), выбора синтетических протезирующих и шовных материалов, обладающих достаточной прочностью и низкой реактогенностью, позволяют осуществлять оптимальный выбор способов герниопластики в различных клинических ситуациях и, тем самым, улучшить ближайшие и отделенные результаты хирургического лечения различных вентральных грыж живота.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В комплекс дооперационного обследования пациентов с вентральными грыжами живота целесообразно включать ультразвуковое исследование грыжи и окружающих тканей передней брюшной стенки для получения дополнительной информации о состоянии мышечно-апоневротических структур в зоне грыжи, размерах грыжевых ворот и грыжевого мешка и характере его содержимого, что может быть использовано выбора оптимального вида герниопластики.

При паховых грыжах целесообразно использовать аллопластические протезирующие ненатяжные или комбинированные способы герниопластики с обязательной коррекцией внутреннего отверстия и задней стенки пахового канала при любых видах грыж.

При послеоперационных вентральных грыжах так же целесообразно использовать аллопластические протезирующие ненатяжные или комбинированные способы герниопластики.

При средних и больших грыжах белой линии живота рекомендуем применять разработанный нами модифицированный способ аутогерниопластики, основанный на перемещении апоневротических стенок влагалищ прямых мышц живота.

В раннем послеоперационном периоде УЗИ необходимо выполнять в динамическом режиме для выявления ранних признаков раневых осложнений (жидкостных скоплений, инфильтратов), контроля положения дренажей, коррекции дренажной функции и обоснования сроков их удаления, что позволяет своевременно устранить возникшие раневые осложнения раннего послеоперационного периода.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дохнадзе Г.Б., Маскин С.С., Бедарев С.В. Использование полипропиленовых и углеродных имплантантов ...