Диагностика и лечение интраабдоминальных осложнений после операций на желчных путях

ВЫВОДЫ

Анализ 26-ти летнего материала клиники, составляющего 11411 больных холелитиазом, свидетельствует, что интраабдоминальные осложнения раннего послеоперационного периода развились у 283 (2,5%) пациентов. Основными причинами желчеистечения и внутрибрюшного кровотечения у большинства пациентов явились ситуации «нестандартной» анатомии в области треугольника Кало, аберрантные протоки ложа желчного пузыря, а также технические погрешности, допущенные при выполнении операции. Значимых различий в частоте развития осложнений после малоинвазивных вмешательств (ЛХЭ, МХЭ, ЭПСТ) и лапаротомных операций - (2,4% и 2,6%) нами не выявлено (чІ =9,21; p<0,01).

Ультразвуковое исследование обладает высокой эффективностью в диагностике патологических внеорганных жидкостных скоплений после операций на желчных путях. Чувствительность метода при интраабдоминальных абсцессах составляет 94,3%, специфичность - 98,6%, индекс точности - 96,5%. В диагностике желчных затеков значения перечисленных параметров достоверности УЗИ составляют 60,8%, 79,3% и 72,7% соответственно, при гематомах - 68,2%, 83,5% и 81,1%, при серомах - 63,1%, 80,2% и 78,6%. Полученные данные свидетельствуют о том, что ультразвуковое исследование может использоваться не только в качестве скринингового метода выявления внеорганных отграниченных жидкостных скоплений, но и с целью дифференциальной диагностики интраабдоминальных абсцессов.

3. Малоинвазивные вмешательства у пациентов с интраабдоминальными осложнениями после операций на желчных путях показаны для: 1) верификации предполагаемого осложнения, когда возможности неинвазивных методов исчерпаны; 2) коррекции осложнений диапевтическими и эндохирургическими методами; 3) своевременного принятия решения о необходимости релапаротомии. Показаниями к выполнению релапаротомии мы считаем клинические ситуации, в которых: 1) нецелесообразность малоинвазивного вмешательства очевидна на дооперационном этапе; 2) невозможность устранения причины осложнения эндохирургически установлена во время диагностической лапароскопии.

4. Применение методов УЗ-диапевтики и лечебно-санационной лапароскопии позволило статистически достоверно снизить летальность и сроки стационарного лечения у пациентов с послеоперационным желчеистечением, интраабдоминальными абсцессами, внутрибрюшным кровотечением после операций на желчных путях, а также уменьшить частоту развития послереоперационных раневых, экстра- и интраабдоминальных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое исследование брюшной полости в послеоперационном периоде следует выполнять в качестве скринингового метода диагностики, а также мониторинга при сохраняющемся после операции болевом синдроме в животе, наличии симптомов интоксикации.

2. Ультразвуковое исследование у пациентов с послеоперационными ВОЖС следует дополнять чрескожными пункциями с целью определения характера экссудата и определения дальнейшей тактики лечения больных.

3. Лечебные пункции под контролем ультразвука следует применять при наличии в брюшной полости ан- или гипоэхогенного образования с нечеткими контурами и гиперэхогенными структурами, характерными для пузырьков воздуха, и увеличении размеров жидкостного образования при динамическом УЗИ.

4. При ультразвуковом линейном размере полости ВОЖС 30-70 мм следует выполнять навигационные пункции, при 70-100 мм - дренирование под УЗ-контролем. При наличии множественных гипо- или анэхогенных образований, а также сводной жидкости в брюшной полости методом выбора является санационно-диагностическая лапароскопия.

5. При клинических проявлениях послеоперационного внутрибрюшного осложнения завершающим этапом диагностики является релапароскопия с оценкой возможности выполнения эндохирургического оперативного приема.

6. При желчеистечении I степени, отсутствии перитонеальных явлений и симптомов интоксикации необходимо придерживаться тактики активного динамического наблюдения; при желчеистечении II-III степени показаны повторные вмешательства: лапароскопия и лапаротомия.

7. При очевидной нецелесообразности малоинвазивных вмешательств, установленной на дооперационном этапе (желчеистечение III степени, истечение более 200 мл крови по улавливающему дренажу из брюшной полости, перитонеальные симптомы в сочетании с УЗ-признаками наличия свободной жидкости в брюшной полости), неэффективности коррекции послеоперационных интраабдоминальных осложнений диапевтическими и эндохирургическими методами, должна быть выполнена релапаротомия с радикальным устранением источника (причины) развившегося осложнения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бебуришвили А.Г., Веденин Ю.И., Зюбина Е.Н., Строганова Е.П. Осложнения хирургической коррекции ятрогенных повреждений и стриктур желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии.--Том 13.--№ 3.--2008.--С. 108.

2. Веденин Ю.И. Целесообразность интраоперационной холангиографии при лапароскопической холецистэктомии // Региональная конференция молодых исследователей волгоградской области.--Волгоград, 2007.--С. 113.

3. Веденин Ю.И., Панин С.И. Эндо- и биэндоскопически ассистированные операции на желудке // Региональная конференция молодых исследователей волгоградской области.--Волгоград, 2007.--С. 152.

4. Веденин Ю.И. Ультразвуковая диагностика и лечение послеоперационных интраабдоминальных абсцессов в желчной хирургии // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 66-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием.--Волгоград, 2008.--С. 73.

5. Бебуришвили А.Г., Веденин Ю.И., Зюбина Е.Н., Спиридонов Е.Г., Калмыкова О.П. Ультразвуковые методы в диагностике и лечении послеоперационных интраабдоминальных и интрапаренхиматозных абсцессов печени // Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России».--Москва, 2008.--С. 47.

6. Бебуришвили А.Г., Веденин Ю.И., Зюбина Е.Н., Спиридонов Е.Г., Калмыкова О.П. Оценка параметров достоверности ультразвукового исследования в диагностике и лечении интраабдоминальных и внутрипеченочных абсцессов после операций на печени и желчных протоках // Материалы первой международной конференции торако-абдоминальных хирургов.--Москва, 2008.

7. Бебуришвили А.Г., Веденин Ю.И., Зюбина Е.Н. Желчеистечение после холецистэктомии: причины, диагностика, лечение // Сборник научно-практичнских статей, посвященных 90-летию волгоградского муниципального здравоохранения.--Волгоград, 2008.--С. 86.

8. Бебуришвили А.Г., Веденин Ю.И., Зюбина Е.Н., Акинчиц А.Н., Калмыкова О.П., Гальчук Г.Г. Чрескожные лечебно-диагностические вмешательства под контролем ультразвукового исследования при отграниченных жидкостных скоплениях после операций на желчных путях // Сборник научных трудов 55-ой юбилейной региональной конференции профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета.--Волгоград, 2008.--С. 180.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

БДС - большой дуоденальный сосок

ВЖП - внепеченочные желчные протоки

ВОСЖ - внеорганные отграниченные скопления жидкости

ВСЖ - внеорганные скопления жидкости

ДЛ - диагностическая лапароскопия

ДП - диагностическая пункция

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

КХ - калькулезный холецистит

ЛП - лечебная пункция

ЛСЛ - лечебно-санационная лапароскопия

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

МХЭ - холецистэктомия из минилапаротомного доступа

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКХ - острый калькулезный холецистит

ОКХП - острый калькулезный холецистопанкреатит

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ООКХ - острый обтурационный калькулезный холецистит

ОТ ВНК - острый тромбофлебит вен нижних конечностей

ПЖИ - послеоперационное желчеистечение

ПСП - папиллосфинктеропластика

СЖБП - свободная жидкость брюшной полости

ТД ПСП - трансдуоденальная папиллосфинктеропластика

ТХЭ - традиционная холецистэктомия

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХДА - холедоходуоденоанастомоз

ХКХ - хронический калькулезный холецистит

ХЛТ - холедохолитотомия

ХТ - холедохотомия

ЧД - чрескожное дренирование

ЧКВ - чрескожные вмешательства

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Размещено на Allbest.ru