Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата социологических наук

14.00.52 - социология медицины

КУЛЬТУРА ПОТРЕБЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СОВРЕМЕННОМ РОССИЙСКОМ ОБЩЕСТВЕ

Бармина Татьяна Викторовна

Волгоград-2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор философских наук, доктор юридических наук, профессор Седова Наталья Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор социологических наук, доцент

Шляпникова Марина Николаевна

Заслуженный работник высшей школы РФ, кандидат медицинских наук, профессор Сабанов Валерий Иванович

Ведущая организация:

Волгоградский государственный архитектурно-строительный университет

Защита диссертации состоится 18 декабря 2009 года в 12.00 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4 - 06.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « » ноября 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доцент Л.М. Медведева

1. Актуальность темы исследования

Реализация Национального проекта «Здоровье» показала, что отношение к пациентам как объектам оказания медицинской помощи не удовлетворяет современным социально-экономическим условиям, отстает от стандартов и тенденций рыночной экономики, препятствует интеграции в нее здравоохранения. Можно сказать, что Национальный проект требует новых стандартов качества, новой системы оценки удовлетворенности пациентов системой медицинского обслуживания и их активного участия в формировании рынка медицинских услуг. Современный статус пациента - это статус потребителя медицинских услуг. И, соответственно, пациенты должны обладать определенным уровнем культуры их потребления. Успех лечения во многом зависит не только от того, какую услугу и какого услугодателя (медицинское учреждение) выберет пациент, но и насколько ответственно он будет вести себя как потребитель. Самолечение, необоснованный выход из терапевтического процесса, предпочтение услуг парамедицины услугам медицины научной и т.п. - все это свидетельствует о низком уровне пациентов как клиентов медицины.

Отрицательно сказывается на эффективности медицинской помощи и плохая информированность пациентов о своих правах и обязанностях, неумение соотнести цену и ценность медицинской услуги. Архаичные представления о том, что медицинская помощь бесплатна, а медицинские услуги - платные, не соответствует сегодняшней ситуации в здравоохранении. Все медицинские манипуляции и действия имеют цену, все они проплачиваются. Другое дело, кто выступает плательщиком - страховая компания, ведомство, государство или сам пациент.

В дискуссиях о реформе здравоохранения очень часто отождествляются понятия медицинской помощи и медицинской услуги. К примеру, в Отчете о деятельности Министерства здравоохранения и социального развития РФ в 2008 году и о планах на 2009 год отмечается, что «главной целью социальной политики РФ … является последовательное повышение уровня и качества жизни населения, обеспечение всеобщей доступности основных социальных услуг, прежде всего качественной медицинской помощи и социального обслуживания, обеспечение занятости населения». Случайно ли такое смешение, можно ли говорить о качестве медицинской помощи, подразумевая под этим качество медицинских услуг? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо проанализировать состояние общественного сознания на предмет интериоризации им представлений о здравоохранении как системе оказания медицинских услуг, а затем на этой основе сформировать представления о культуре предоставления и потребления этих услуг.

Степень разработанности проблемы. Реформа здравоохранения рассматривается в нашей литературе, преимущественно, в контексте проблем охраны общественного здоровья и здравоохранения. Здесь следует отметить, прежде всего, работы Юрьева В.К., Куценко Г.И, Вишнякова Н.И., Миняева В.А., Стожарова В.В., Комарова Ю.М., Панкратьевой Н.В., Кучеренко В.З., Княжева В.А., Ивлевой А.Я., Сабанова В.И. и др. В этих работах основное внимание уделяется вопросам соотношения разных форм медицинского обслуживания, в частности, развитию страховой медицины, вопросам повышения качества медицинской помощи. А вот изучение системы медицинских услуг, в основном, не выходят из категориального поля экономической социологии, экономики здравоохранения и социологии управления, хотя содержат большой эмпирический материал и методические разработки, которые могут быть успешно использованы при изучении частных вопросов.

Культура потребления медицинских услуг до сих пор не была предметом интереса социологов медицины. Но для ее изучения существенное значение представляют работы, посвященные исследованию качества медицинской помощи, удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием, соотношению медицинской помощи и медицинской услуги. Тем более, что первые отечественные работы, выполненные по социологическим методикам, проводились в области социальной гигиены и организации здравоохранения. Попытка оценки удовлетворенности населения качеством медицинской помощи была предпринята Г.И. Заборовским, А.А. Биркосом (1990). Необходимость изучения качества медицинской помощи и целесообразность ее опосредованной оценки с использованием такого показателя как уровень удовлетворенности пациентов признана большим числом исследователей: Г.М. Гайдаровым, 1996; А.Л. Линденбратеном, 1996; В.К. Юрьевым, В.Л. Сажиным, 1998; Е.С. Железняком, 1999; А.В. Решетниковым, 2000; М.А. Татарниковым, 2002 и др.

Изучением удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием занимались такие авторы как Н.Г. Калоиани (1989); М.А. Камалиев (1990); И.Ф. Присакарь, М.Г. Паланчук (1990); С.С. Смирнов, О.В. Трофимова (1990), С.М. Борисова и А.И. Борисов (1990), Т.И. Коцеруба и соавт. (1990), В.А. Миняев и соавт. (1990). Однако, в этих работах пациент всегда предстает как пассивный объект медицинской помощи, независимо от того, удовлетворен он ею или нет. Поэтому особый интерес вызвали социологические исследования С.А. Ефименко (2004, 2007) и Л.М.Астафьева (2005). В них КМП рассматривается через удовлетворенность пациентов процессом оказания медицинской помощи в ходе взаимодействия с медицинскими работниками.

Вообще исследования КМП в здравоохранении в последние годы были серьезно дополнены изучением данного феномена средствами социологии медицины, что позволило более полно учитывать не только такие переменные как удовлетворенность пациентов КМП, но и региональные особенности предоставления медицинских услуг, комплаентность пациентов и т.д. Поэтому принципиальными для данного исследования диссертант считает работы Г.М. Гайдарова, 1996; А.Л. Линденбратена, 1996; В.К. Юрьева и В.Л. Сажина, 1998; Е.С. Железняка, 1999; А.В. Решетникова, 2000, 2002; М.А. Татарникова, 2002, Л.М.Астафьева, 2003; О.П.Щепина, 2003; П.Н.Морозова, 2004; С.А.Ефименко, 2004, 2007.

Сравнительно недавно вошло в медицинскую терминологию понятие «качество медицинской услуги». Большую роль в этом сыграла теория потребления медицинских услуг, детально разработанная в западной социологии медицины, но ставшая доступной отечественным исследователям лишь недавно. Историю вопроса можно проследить по работам Kadushin C. 1986; Aday L., 1995; Ajzen and Fishbein 1980; Champion 1994; Eisen, Zеllman and MacAlister 1992; Hyman and Baker 1992; Walker et al. 1993; Weinstein 1993. Методология проблемы представлена в работах таких социологов медицины, как E.L. Koos, Talcott Parsons, August Hollingshead, Ronald Andersen, Odin Andersen, Marshall Becker, Marie Haug, David Mechanic. В последние годы теория потребления медицинских услуг, которая прошла уже четыре этапа в своем развитии, стала использовать теорию сетей, что обеспечило определенное приращение социологического знания. По теории сетей, основные движущие механизмы - это процессы взаимодействия и социального влияния. Хотя исследователи моделей потребления медицинских услуг не оставили общественные отношения без внимания, но главенствующей роли им не придали. В целом, исследование проблем потребления медицинских услуг должно разработать такие модели, которые бы объяснили тот факт, что «опыт болезни встроен в общественную жизнь, ограничен социальной структурой, и чтобы его получить, необходимо договориться с другими людьми» (Pescosolido, Mechanic).

В последние годы появились диссертационные работы по социологии медицины и, соответственно, журнальные публикации, которые свидетельствуют об актуальности данной темы (Ткач Е.П., Резуненко Т.А., Казначеев Д.А. и др.), но во всех этих работах отмечается, что изучение отношения пациентов к платным медицинским услугам является предметом маркетинговой деятельности медицинских учреждений, что, безусловно, элиминирует медико-социальный смысл проблемы. Поэтому мы считаем более предпочтительными работы, посвященные социально-правовым характеристикам понятия «медицинская услуга» (Абашин Н.Н.,1998; Дронова Ю.А., 2003; Зайцева Н.В., 2004; Красильникова И.П., 2000; Ломакина Н.Г., 1999; Николаев К.В., 2003; Мохов А.А., 2006 и др.).

Что же касается исследований отношений пациентов и медицинских работников непосредственно как потребителей и предоставителей медицинских услуг, то они, в разной степени, отражены в диссертационных исследованиях по социологии медицины Гойдиным Я.А., Ворониным В.В., Эмирвелиевой О.Н., Прошиным П.А., Шипуновым Д.А., Шляпниковой М.Н. Но ни в одной из упомянутых работ не идет речь о рынке медицинских услуг как специфическом социокультурном пространстве и, следовательно, о культурных образцах поведения его участников.

Цель исследования состоит в обосновании введения в категориальное поле социологии медицины новых понятий - культура потребления и культура предоставления медицинских услуг и определении социальных факторов формирования такой культуры.

Достижение цели исследования потребовало решить следующие научные задачи:

- описать особенности потребления медицинских услуг в России, дифференцировав понятия «качество медицинской помощи» и «качество медицинской услуги»;

- выявить объективные и субъективные факторы риска в потреблении медицинских услуг;

- показать взаимосвязь культуры потребления и культуры предоставления медицинских услуг;

- определить, насколько выбор и потребление медицинских услуг пациентами зависят от их отношения к системе здравоохранения;

- эксплицировать социальные факторы становления культуры потребления медицинских услуг населением России.

Объект исследования - отечественная система медицинских услуг

Предмет исследования - культура потребления медицинских услуг населением России.

Гипотеза исследования. Повышение качества медицинского обслуживания является главной целью принятия Национального проекта «Здоровье». Но уже первые шаги по его реализации показали необходимость социологического обеспечения, которое не было изначально заложено в обоснование проекта. Это вызвано тем, что медицина как социальный институт находится в тесном взаимодействии с другими социальными институтами общества, и любая медицинская задача оказывается, рано или поздно, задачей социальной. Задача улучшение организации медицинской помощи - тому пример.

Строго говоря, вся медицинская помощь может быть дефрагментирована как система оказания услуг. Но такой подход является новым для нашей науки и практики. Теория потребления медицинских услуг пока - только достижение западной социологии медицины. В России она, практически, не разрабатывалась. Причин здесь две: а) в дорыночных отношениях медицинских услуг не существовало, следовательно, никто их не изучал; б) сама социология медицины оформилась как статусная научная дисциплина в нашей стране лишь несколько лет назад, когда была открыта соответствующая специальность в ВАКе.

Соответственно, к анализу рынка медицинских услуг подходят с тех же позиций, как к анализу системы медицинской помощи, где пациент был пассивным объектом ее оказания. Но сейчас этико-правовой статус пациента как объекта оказания медицинской помощи детерминирует его поведение как потребителя медицинских услуг. Большинство конфликтов в медицине связаны с неуважением данного статуса или его недооценкой медицинскими работниками. Большинство врачей склонны к патерналистской модели взаимоотношений с пациентами. Они считают ее оптимальной для обеспечения высокого качества медицинской помощи. Врачам психологически удобнее работать с пациентами, которые не разбираются в вопросах медицины, они считают вмешательство пациента в ход лечения фактором риска, способным спровоцировать врачебную ошибку и, следовательно, снижающим качество оказываемой помощи. Врачи также пока плохо ориентируются в понятиях «качество помощи» и «качество услуг», склоняясь к мнению, что услуги - это дополнительная помощь, оказываемая не в рамках страховой медицины, а за деньги клиентов.

Пациенты же не только плохо осведомлены о своих правах на рынке медуслуг, они вообще не осведомлены о своих обязанностях как клиентов на этом рынке. Они имеют все потребительские права, но не умеют ими пользоваться.

Таким образом, культура потребления медицинских услуг и культура их предоставления - единый медико-социальный процесс, который должен изучаться целостно.

Научная новизна исследования состоит в определении культуры потребления медицинских услуг как нового предмета интереса отечественной социологии медицины и разработке рекомендаций по ее формированию.

В диссертации разработано определение культуры потребления медицинских услуг - это ценностное отношение к медицинской помощи как обмену деятельностью. Культура потребления медицинской помощи дорыночного общества отличается от нынешней культуры потребления медицинских услуг, население к ней пока не адаптировано и применяет старые стереотипы поведения.

Диссертант выделил следующие составляющие культуры потребления медицинских услуг: персонифицированное отношение к здравоохранению как результат воспитания; уровень личного благосостояния, позволяющий получать определенные медицинские услуги; самооценка здоровья и внутренняя картина болезни, комплаентность пациентов.

Диссертант на материале конкретного социологического исследования выделил факторы, влияющие на уровень культуры потребления медицинских услуг: социальное расслоение, состояние системы медицинского обслуживания, качество и количество предоставляемых медицинских услуг, культура их предоставления, агенты социализации, гендерные, возрастные, региональные и урбанистские отличия.

Диссертант доказал, что новым культурным стереотипом выступает отношение к платным медицинским услугам как обладающим более высоким качеством. А поскольку культура потребления этих услуг формируется в непосредственной связи с культурой их предоставления, лидерами в создании соответствующих культурных образцов выступают частные медицинские учреждения.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Медицинская услуга направлена на особое благо - здоровье человека. Результат медицинской услуги обнаруживается, как правило, по ее завершении. Он может быть также отделен от наступления предполагаемых последствий для здоровья тем или иным промежутком времени (период реконвалесценции, реабилитации). Качество оказания медицинской помощи и качество предоставления медицинской услуги - это характеристики взаимоотношений социальных субъектов в медицине, соответствующие разным этапам ее развития. КМП трансформируется в КМУ под влиянием изменения социально-экономической ситуации в обществе. Интеграция медицины в изменившуюся систему отношений социальных институтов (в данном случае - переход к рыночным отношениям) предполагает изменение отношений, взаимодействующих в ней субъектов: медицинских работников и пациентов, пациентов и ЛПУ, медицинских работников и ЛПУ.

2. Пациенты не различают свое право на качественную медицинскую помощь и право на качественные медицинские услуги. В применении к последним существует мнение, что услуги могут быть только платными и, чем выше стоимость, тем качественнее услуга. По результатам опроса выяснено, что пациенты считают предоставителями медицинских услуг врачей, хотя таковыми реально выступают ЛПУ (как юридические лица). Кроме того, услуга, оплаченная ОМС, в глазах пациентов услугой не является, она расценивается как бесплатная медицинская помощь. Это значит, что пациенты пока не готовы принять систему здравоохранения как систему оказания медицинских услуг. По мнению почти половины респондентов (46,8%) медицинская помощь должна быть бесплатной «как раньше», около трети опрошенных (32,7%) полагают, что наряду с бесплатной помощью должны быть платные медицинские услуги, 12,7% - считают, что услуги должны частично оплачиваться в зависимости от материального положения пациента. И только 1,5% респондентов думают, что услуги не должны быть бесплатными, пациенты за все должны платить самостоятельно.

3. Низкий уровень культуры потребления медицинских услуг зависит не только от характера социализации, но и от объективных и субъективных факторов жизни, связанных со здоровьем. Они могут играть положительную и отрицательную роль в отношении пациента к потреблению медицинских услуг. В последнем случае возникают риски избыточного потребления медицинских услуг или их недопотребления. Под избыточным потреблением медицинских услуг понимается постоянная потребность в них, удовлетворяемая, в основном, за счет средств самого пациента. Но предоставители услуг, хотя и заинтересованы в увеличении их количества, никогда не предоставят услугу, наносящую вред здоровью. Поэтому избыточное потребление медицинских услуг не так опасно, как их недопотребление. Объективными факторами недопотребления медицинских услуг являются: а) бедность пациентов и б) отсутствие требуемых услуг в номенклатуре видов медицинской помощи, оказываемой данным ЛПУ или данным специалистом. Субъективными факторами недопотребления медицинских услуг являются личностные реакции на болезнь, интегрирующие в гипонозологию: анозогнозический, паранояльный, сенситивный, эргопатичный и, частично, дисфорический тип реакций.

4. Население очень слабо информировано о Национальном проекте «Здоровье» и ходе его реализации, что отрицательно сказывается на формировании культуры потребления медицинских услуг в современном российском обществе. Лишь незначительный процент респондентов (9%) отмечают улучшения в работе амбулаторно-поликлинической службы в процессе структурирования цивилизованного рынка медицинских услуг, но тех, кто отмечает ухудшения - все-таки меньше (7%) и их недовольство связано, в основном, с конкретными личными ситуациями. Население адаптировалось к наличию системы платных медицинских услуг, хотя и считает цены на них завышенными. В то же время, сохраняется традиция неофициальных проплат врачам и медперсоналу, причем 30% опрошенных считает, что такая практика улучшает качество медицинского обслуживания, 31% считает, что не улучшает, а 22% об этом не задумывались.

Методологическая база исследования. составили классические работы по социологии медицины (А.В. Решетников, Talcott Parsons, Marshall Becker, David Mechanic и др). Диссертант обращался к методологии экономической социологии при обсуждении вопроса о ценообразовании на рынке медицинских услуг (Котлер Ф., Герасименко В.В., Малахова Н.Г.) и к юридической социологии при разработке определения «медицинская услуга». Проблема ценностей в медицине интерпретировалась в соответствии с концепцией защиты прав пациента (Седова Н.Н., Петров А.В., Силуянова Т.В., Щепин О.Д.).

В диссертации использованы такие общенаучные методы исследования как структурно-функциональный анализ и системный подход, а также методология когнитивной психологии при анализе роли внутренней картины болезни в формировании культуры потребления медицинских услуг.

Эмпирическая база исследования. В диссертации применялись традиционные методы социологии медицины: контент-анализ, анкетный опрос, простое интервью. Исследование проводилось в течении трех лет, на разных его этапах применялись разные или совместимые методики. Репрезентативные группы в полевом исследовании представлены пациентами и врачами МУЗ гг. Волгограда и Волжского. Интервью организаторов здравоохранения - в г.Волгограде (областной уровень). Для анализа отношения пациентов к своему праву на качественные медицинские услуги был проведен опрос пациентов двух поликлиник и двух стационаров в г. Волгоград. При этом были выбраны среднестатистические ЛПУ и получены сходные данные. Вопросы были сформулированы так, чтобы ответы на них не зависели от типа города. Всего было опрошено 546 человек, однако, некоторые анкеты оказались неподдающимися обработке (испорченными), поэтому для анализа были оставлены 500 анкет. Выборка квотная. В выборке представлены половозрастные группы пропорционально половозрастному составу пациентов ЛПУ. Опрашивались только пациенты с низким уровнем психосоматогении (нетяжелые больные). Опрос анонимный. Лечащие врачи при опросе не присутствовали. В опросе участвовало 40% мужчин и 60% женщин в возрасте: от 14 до 17 лет - 51 человек (10%), от 18 до 24 лет - 74 человек (15%), от 25 до 39 лет - 99 человек (20%), от 40 до 55 лет - 126 человек (25%), старше 55 лет - 149 человек (30%). Незаконченное среднее образование имели 12% опрошенных, среднее - 36%, среднее специальное - 30%, высшее - 22%.

Деятельность этических комитетов ЛПУ по формированию культуры потребления медицинских услуг анализировалась по материалам Регионального этического комитета Волгоградской области. Юридическая регламентация контроля КМП и КМУ изучалась на материалах Отдела этической и правовой экспертизы в медицине Волгоградского Научного Центра РАМН.

Предоставление одним и тем же учреждением и бесплатных (по ОМС), и платных услуг негативно влияет на формирование культуры их потребления. Целесообразно обеспечивать каждого пациента Памяткой о медицинских услугах данного ЛПУ, где в одной графе указывалась бы услуга, в другой - стоимость, а в третьей - плательщик. Это помогло бы пациентам избавиться от заблуждения, согласно которому существуют бесплатные услуги. И помогло бы повысить культуру их предоставления.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на научно-практических конференциях разных уровней (Казань, 2008, Саратов, 2009, Волгоград, 2007 и др.). Диссертантом разработано методическое пособие для студентов медицинского колледжа «Отношение пациентов и среднего медицинского персонала в сфере предоставления медицинских услуг», читается авторский спецкурс «Пациент как клиент» в медицинском колледже №2 г.Волгограда. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, двух глав, Заключения и списка литературы (199 источников). Объем работы -147 страниц.

2. Основное содержание работы

Во ВВЕДЕНИИ обосновывается актуальность темы исследования, определяются его цель и задачи, формулируется научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы. Здесь же представлен обзор литературы по теме диссертации, описана экспериментальная база исследования, показаны методологические основания работы.

В Главе 1 «ОСОБЕННОСТИ ПОТРЕБЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В РОССИИ» определен категориальный аппарат исследования, охарактеризован генезис проблемы и ее современный социально-онтологический статус.

§1.1 «Качество медицинской помощи (КМП) и качество медицинской услуги (КМУ): общее и особенное» посвящен обсуждению вопроса об отношении пациентов к медицинскому обслуживанию и его качеству. Для большинства пациентов и медицинских работников качество медицинской помощи и качество медицинской услуги эмоционально одинаково окрашены и потому зачастую отождествляются. В реальной действительности они существуют в разных измерениях и с различных сторон характеризуют такую сферу человеческой деятельности, как поддержание и восстановление здоровья населения. Таким образом, качество медицинской помощи и качество медицинских услуг - это равноценно значимые, но не взаимозаменяемые понятия. Медицинская помощь трактуется в работе как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и восстановление здоровья населения, в котором принимает участие медицинский персонал. Пациент пассивен в этом процессе (если исключить его внутреннее стремление быть здоровым). Качество медицинской помощи оценивают по таким критериям, как летальность в больничных учреждениях; уровень расхождения диагнозов клинических и патологоанатомических, установленных в поликлинике, «скорой помощи» и стационаре; запущенность патологии по вине медицинских работников; количество удовлетворенных судебных исков на некачественную медицинскую помощь; средняя продолжительность предстоящей жизни; уровень естественного прироста населения. Все эти критерии практически не поддаются (в прямом виде) стоимостной оценке. А вот механизм, определяющий качество медицинской услуги, управляется с помощью движения финансовых потоков, формирующих факторы производства (затраты на необходимые материальные ресурсы + затраты необходимого труда), и распределения вновь созданной стоимости (финансовые результаты). Качество (эффективность) медицинской услуги определяется соотношением результата и затрат. Для пациента это определенное снижение рисков потери здоровья, соотнесенное с затратами на его восстановление. Так он формирует собственное представление о цене медицинской услуги. Качество помощи и качество услуги можно трактовать как синонимы, но реально это разные вещи.

Чтобы показать, как представления об этих реалиях оказания медицинской помощи распространены среди пациентов, автор провел социологическое исследование на пациентах волгоградских поликлиник и стационаров. Было опрошено 1500 респондентов, распределение по полу и возрасту выборке соответствовало распределению в генеральной совокупности. Опрос проводился в апреле-мае 2008 г. Его результаты сравнивались с аналогичными опросами, проведенными другими авторами (Ордина Н.Б., Савонина Ю.А. и др.). В части опросов более 90% пациентов согласны на оплату медицинских услуг, но такие высокие показатели характерны для опросов, проведенных в коммерческих медицинских учреждениях. При этом, пациенты получающие медицинскую помощь по программе ОМС не готовы к большим материальным затратам на лечение.

По данным многочисленных исследований ведущих социологических компаний (ВЦИОМ, Левада-Центр, ФОМ и т.д.) россияне отрицательно относятся к возможности дальнейшего сокращения объемов бесплатной медицинской помощи, далеко не все могут оплачивать медицинские услуги из собственного кармана. Сделан вывод о том, что никто никогда и не считал реальную цену медицинской услуги как экономической категории, считались только затраты государственных средств на содержание системы здравоохранения, а это далеко не одно и то же. Но медицинская услуга имеет еще и социальную ценность, и персонифицированную клиническую ценность. Их измерение вряд ли возможно в экономических категориях, а специальные социологические или психологические шкалы пока не разрабатывались.

В §1.2 «Объективные и субъективные факторы риска в потреблении медицинских услуг» отмечается, что понятие риска медицинской услуги - это понятие, которое, к сожалению, недостаточно исследовано российскими правоведами, как и само понятие стоимости медицинской услуги пока плохо изучено отечественными экономистами. В оказании медицинской помощи существуют риски, которые непосредственно влияют на культуру их потребления и риски, которые вызваны низким уровнем этой культуры. По мнению диссертанта, оба этих фактора могут привести как к избыточному потреблению медицинских услуг, так и к их недопотреблению. Риск избыточного потребления проявляется в виде зависимости относительно здорового человека от присутствия в его жизни медицинского контроля, а также в перерасходе средств на медицинские услуги. Характерный пример - услуги эстетической медицины.

Риск недопотребления медицинских услуг проявляется в виде недолеченной болезни, некомплаентности пациентов или преждевременного выхода из терапевтического процесса, замене фирменных препаратов неэффективными дешевыми аналогами. И то, и другое характеризуют культуру потребления медицинских услуг как неразвитую. В работе типологизированы факторы риска как объективные и субъективные, преимущество отдано рассмотрению недопотребления медицинских услуг, поскольку именно оно приводит к наиболее тяжким последствиям.

Основным объективным фактором является, безусловно, бедность. Диссертант ссылается на данные Токсанбаевой М.С., Кокориной Е.П. и на Научный отчет по теме «Условия жизни и бедность в России» (Рук. Л.Н. Овчарова) ИСЭПН РАН, согласно которым на сегодняшний день, практически, для всех видов патологии разработаны средства медикаментозного лечения, корригирующие операции, позволяющие спасти или продлить жизнь пациента, улучшить ее качество. Однако такие виды лечения требуют больших материальных затрат, которые неспособна взять на себя современная система здравоохранения, и врачам (54-57%) приходится предлагать населению самим оплачивать медицинские услуги. Около 30% населения соглашаются на это, но тогда им придется во многом ограничить себя и свою семью, из этой категории только у 10% лиц материальные возможности позволяют, не ущемляя себя и других, оплатить любую медицинскую услугу. В наиболее неблагоприятном положении в отношении оплаты медицинских услуг находятся пожилые лица, а также те, кто больше всего нуждается в медицинском наблюдении и лечении - лица с плохим уровнем здоровья (среди лиц с низким уровнем здоровья на платные услуги не могут согласиться 76%, с высоким уровнем здоровья - 53%). Подтверждением служат также данные ВЦИОМ «Количество бедных в России» и ФОМ по опросу «В какой степени Вы или Ваша семья в состоянии платить за медицинскую помощь?».

По результатам ретроспективного исследования и опроса, проведенного автором, сделан вывод о том, что объективными факторами риска недопотребления медицинских услуг являются:

- инвалидность или тяжелое заболевание одного из членов домохозяйства, особенно мужчины трудоспособного возраста;

- миграция, связанная с дефицитом социальных гарантий (несмотря на различия в материальном положении);

- большое количество иждивенцев (например, многодетность, развод, смерть кормильца, рождение детей вне брака и т.д.).

К субъективным факторам риска недопотребления медицинских услуг диссертант относит, в первую очередь, отношение человека к болезни. Субъективное отношение к болезни также формируется у пациента с учетом его социальных (пола, возраста и профессии) и индивидуальных характеристик (темперамента, особенностей характера и качеств личности). Выбор того или иного типа реагирования на болезни определяют особенности характера человека с учетом влияния агентов социализации.

Болезнь меняет установки и цели пациента с социальных на физические (телесные). В процессе болезни доминируют потребности в самосохранении и безопасности, сужаются социальные потребности, возникает противоречие между потребностями. Наиболее известную классификацию типов переживаний болезни предложили А.Е. Личко и Н.Я.Иванов (1980). На основе этой классификации диссертант разработал типологию субъективных факторов риска в потреблении медицинских услуг (табл.1).

Таблица 1. Субъективные факторы риска в потреблении медицинских услуг (отношение к болезни)

Для пациентов симптомы их болезней проявляются в контексте их жизней. Поскольку болезнь социально обусловлена, работники сферы здравоохранения и пациенты могут воспринимать совершенно одинаковый набор симптомов (или же их отсутствие) совершенно по-разному. Социальный контекст является интегральной частью любой болезни. Начиная с определения симптомов, с классификации симптомов и первых шагов по их устранению, борьбы с хроническими болезнями или же предсмертным состоянием все социальные характеристики пациента имеют очень большое значение. Этот эффект определяется социальной средой, местом работы, финансовым положением, семейным статусом, структурой системы здравоохранения, общей культурой общества. И если рассматривать потребление медицинских услуг как способ борьбы с болезнью, следует признать все перечисленные факторы влияющими на культуру этого потребления. Следовательно, агенты социализации (семья, друзья, трудовой коллектив, коллектив учебного заведения, коллектив лечебного учреждения и т.п.) могут провоцировать риски недопотребления услуг или избыточного их потребления.

В Главе II «ВЗАИМОСВЯЗЬ КУЛЬТУРЫ ПОТРЕБЛЕНИЯ И КУЛЬТУРЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ» приводятся данные собственных социологических исследований диссертанта и их интерпретация.

§2.1 «Влияние отношения пациентов к системе здравоохранения на выбор и потребление медицинских услуг» посвящен результатам опроса об установках и удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг в районных поликлиниках г.Волгограда и Волгоградской области.

В гипотезе исследования предполагалось, что отношение пациентов к системе здравоохранения должно изменяться под влиянием развития рынка медицинских услуг. Так же верно, что его развитие зависит от отношения пациентов к системе здравоохранения. Здесь очевидны прямая и обратная связь, но, в зависимости от предмета и цели исследования, детерминантной становится либо одна, либо другая. Теоретически, чем более структурирован рынок медицинских услуг, тем легче и доступней становится медицинская помощь и, следовательно, повышается степень удовлетворенности пациентов ее оказанием. Сейчас у нас в стране рынок медицинских услуг изменился, стал более цивилизованным, хотя культура их потребления все еще отстает от уровня их предоставления. Следовательно, можно оценить влияние происшедших изменений. Для того, чтобы подтвердить или опровергнуть предположение гипотезы исследования, был проведен социологический опрос потребителей медицинских услуг в г. Волгограде в декабре 2008 г. 17% горожан, по данным опроса, никогда не обращались за медицинской помощью в свои районные поликлиники. Остальные, прибегавшие к такой помощи, чаще выражают недовольство, нежели удовлетворенность качеством медицинских услуг в этом звене системы здравоохранения (33% - довольны, 43% - недовольны). Недовольных попросили объяснить, что именно в работе районной поликлиники им не нравится. Отвечая на соответствующий открытый вопрос, респонденты чаще всего жаловались на низкую квалификацию медицинского персонала, недостаток хороших специалистов и низкое качество медицинской помощи в целом.

Официальными платными услугами поликлиник реже всего пользовались респонденты в возрасте от 55 лет (20%) и жители сел (19%), в то время как людям в возрасте 18 - 35 лет (33%) и жителям центра (44%) оплачивать свое лечение приходилось чаще других. Соотношение удовлетворенных и неудовлетворенных качеством платных услуг (17% и 7% от общего числа опрошенных) заметно отличается от соотношения довольных и недовольных качеством всех - как платных, так и бесплатных - услуг районных поликлиник (33% против 43%). Если же говорить о неофициальных денежных поощрениях работников районных поликлиник, то к ним прибегали лишь 15% опрошенных. При этом среди людей с высшим образованием и жителей городского центра такая практика распространена несколько чаще (22% и 21% соответственно).

Исследование показало, что после начала реализации Национального проекта «Здоровье» рынок медицинских услуг приобрел цивилизованный характер, все медицинские услуги в настоящее время являются платными, но социальные субъекты-плательщики - разные. Таковыми выступают: страховые фирмы (ОМС и ДМС), государство, ведомства и сами пациенты. Пациенты стали оценивать медицинскую помощь как систему предоставления услуг, но по-прежнему в качестве таковых рассматривают, в основном, те услуги, где плательщиками выступают они сами или фирма, у которой они приобрели полис ДМС.

По результатам исследования выяснилось, что если система предоставления медицинских услуг в последние пять лет приобрела институциональные черты, то культура потребления медицинских услуг так до сих пор и не сформировалась. Подтверждением этому служит то, что граждане не дифференцируют официальные и неофициальные проплаты за оказание медицинской помощи. Соотношение официальных и неофициальных выплат медицинским работникам составляет 3:1, что не позволяет оценить существующую систему как полностью институализированную.

Как было показано в предыдущих разделах работы, пациенты а) считают медицинскими услугами только платные и б) считают платными услугами только те, за которые платят сами. Обе эти позиции представляются диссертанту ошибочными, о чем говорится в §2.2 «Социальные факторы становления культуры потребления медицинских услуг населением России». Но причина ошибки осталась невыясненной. Конечно, можно говорить о низкой правовой грамотности населения, о недостатки опыта потребления медицинских услуг, о слабой информированности пациентов. Все это имеет место, но не как отдельные факторы, а как разные стороны одного и того же социального явления - низкой культуры потребления медицинских услуг. В западной социологии медицины проблему изучают уже более 60 лет, а у нас заговорили о ней лишь 5-6 лет назад (см. работы Д.А.Шипунова, М.Н.Шляпниковой, Т.А.Резуненко). Хотя все, без исключения отечественные исследователи в области социологии медицины, так или иначе, отмечают факт неразвитости культуры потребления медицинских услуг, но почему-то не выделяют его как предмет изучения и не употребляют сам термин и «культура потребления медицинских услуг». По мнению автора, большинство проводимых исследований можно интепретировать в терминах культуры потребления медицинских услуг, что показано на анализе материалов Интернет-конференции «Охрана здоровья: проблемы организации, управления и уровни ответственности»

Так, Л.Ю.Иванова по результатам опросов установила, что удовлетворенность имеющимися возможностями получения медицинских услуг низкая. Среди женщин удовлетворены ими полностью 4,1%, отчасти - 29,9%, не удовлетворены - 47,5%, ответили "трудно сказать" - 18,4%, среди мужчин эти ответы распределились соответственно 6,3%, 30,2%, 34,1%, 29,3%. Но можно ли считать эти данные достоверными, если мы не знаем, какие именно возможности пользования медицинскими услугами существуют и насколько пациенты ими пользуются. О каких услугах они знают, а о каких нет? Есть ли у них достоверная информация о стоимости услуг? Не мешают ли пользоваться ими немедицинские факторы? Диссертант интерпретировал выводы автора исследования по критерию уровня КПМУ - культуры потребления медицинских услуг (табл.2).

медицина культура здоровье страхование

Таблица 2. Интерпретация данных удовлетворенности пациентов медицинскими услугами по критерию культуры их потребления.

Таким образом, данные, интерпретированные автором исследования как общие характеристики отношения населения к платным медицинским услугам, дают информацию о генезисе культуры потребления этих услуг и ее параметрах. Аналогичная обработка материалов исследований других авторов, выступивших на конференции, показала, что приведенные данные позволяют сделать другие выводы - существует региональный инвариант культуры потребления медицинских услуг, который непосредственно связан с уровнем социального расслоения в каждом конкретном регионе.

В диссертации также приводятся данные собственного исследования, цель которого формулировалась, исходя из того, что принципиальным моментом формирования культуры потребления медицинских услуг является очевидность/неочевидность их стоимости для потребителя. Отношение к услуге, за которую платит кто-то и к услуге, за которую платишь лично - это разные отношения. В принципе, сформированной культуру потребления медицинских услуг можно считать тогда, когда пациент обращается за необходимой помощью в государственные лечебные учреждения, а за дополнительной - в частные. У нас препятствием в формировании такого подхода является то, что в государственных учреждениях оказывают платные услуги наравне с «бесплатными» (по ОМС). Причем, не только высокотехнологичные, как предполагалось, когда принимались разрешительные документы по этому вопросу, а всякие, вплоть до парамедицинских и косметологических. Это окончательно запутывает потребителя, но все-таки, в одном он убежден - бесплатные услуги бывают только в государственных учреждениях, а в частных бывают только платные услуги. Эта установка общественного сознания достаточно устойчива, как показывают исследования (См. работы П.А.Прошина, В.А.Воронина, А.В.Филимонова). Поэтому автором был проведен анализ особенностей потребления медицинских услуг в медицинских организациях различных форм собственности г.Волгограда, включающих в себя наличие опыта ранее предшествовавшего лечения в государственных и частных медицинских учреждениях, удовлетворенностью им, опыта легитимных и нелегитимных платежей при получении услуг в государственных ЛПУ.

Исследование показало, что институализация частного сектора здравоохранения - это необходимое, но не достаточное условие воспитания культуры потребления медицинской помощи как совокупности услуг. Кроме того, необходимо учитывать, что потребление и предоставление услуг - это две стороны одного процесса, оторвать их друг от друга и рассматривать изолированно нельзя, поэтому в исследовании анализировалось отношение к рынку медицинских услуг тех, кто их предоставляет, т.е. медицинских работников. Медицинские работники бюджетных учреждений чаще, чем медработники частных учреждений, сталкиваются с проблемой нехватки медикаментов, оборудования и инструментария. При этом данную категорию респондентов отличает менее оптимистичная оценка существующей системы медицинского обслуживания: только 6,8% респондентов - «бюджетников» свидетельствуют об ее изменении в лучшую сторону. То есть возрастающий уровень культуры предоставления медицинских услуг требует соответствующего уровня материально-технического (включая лекарственное) обеспечения. Хотя здесь отчетливо прослеживается и обратная связь. Более высокий уровень дохода, повышение социального статуса, лучшие условия работы являются факторами, способствующими перетеканию человеческих ресурсов из государственного сектора в частные ЛПУ. Пациенты рассматривают уровень культуры предоставления медицинских услуг в них как более высокий по сравнению с ЛПУ.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся итоги исследования и даются практические рекомендации. По мнению диссертанта, для того, чтобы повысить культуру потребления медицинских услуг в нашей стране, необходимо постоянно повышать культуру их предоставления. Поэтому предлагается:

1. Обеспечить полис обязательного медицинского страхования приложением, в котором была бы представлена номенклатура услуг, оплачиваемых по ОМС.

2. Ввести курс «Медицинский работник как представитель услуг» на этапе средне специального медицинского образования, поскольку именно медицинские работники среднего звена занимаются оформлением предоставляемых услуг для населения.

3. При регистрации пациента в лечебном учреждении снабжать его Памяткой пациента с указанием номенклатуры услуг, их стоимости и плательщика.

4. Дифференцировать предоставителей медицинских услуг по программе ОМС, по программе ДМС и платных. Для этого не обязательно создавать несколько типов лечебных учреждений, достаточно выделить кабинеты платных услуг в государственных ЛПУ.

По материалам диссертации опубликованы следующие научные работы

1. Петров А.В., Бармина Т.В. Отношение населения к платным медицинским услугам как отражение правовой культуры их потребления //Медицинское право. 2009. №4 - 0,4 п.л.

2. Седова Н.Н., Бармина Т.В., Кузнецов А.В. Развитие социологии медицины как методологии институциональных исследований охраны здоровья // Гуманитарные исследования. 2009. №4. - 0,3 п.л.

3. Атагаджиева М.С., Бармина Т.В., Смольянинов А.А. Гендерные сюжеты в медицинской практике // Биоэтика. 2009. № 2(4) - 0,3 п.л.

4. Андреев Ю. М., Бармина Т.В. Конфликт принципов «не навреди» и уважения автономии пациента в хирургической практике //Биоэтика. 2009. № 1(3) - 0,3 п.л.

5. Кузнецов А.В., Бармина Т.В. Врачи и СМИ как конкурирующие источники информации для потребителей медицинских услуг//Институционализация социологии медицины: проблемы, методы, перспективы развития. Новосибирск. 2009 - 0,2 п.л.

6. Бармина Т. В. Культура поведения пациентов как потребителей медицинских услуг. Волгоград. 2008. - 1,2 п.л.

7. Бармина Т. В. Отношение пациентов и среднего медицинского персонала в сфере предоставления медицинских услуг. Волгоград. 2007. - 1 п.л.

Размещено на Allbest.ru