Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Коррекция тромбофилических состояний у больных с реконструктивными операциями на артериях нижних конечностей

14.01.17 - хирургия

Наумов Вадим Валерьевич

Волгоград - 2011

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Александр Александрович Полянцев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Сергей Викторович Михин

доктор медицинских наук, профессор

Виктор Ардоваздович Зурнаджьянц

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится «___»ноября 2011 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «__»_______2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессорЛ.Д. Вейсгейм

Введение

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Основной причиной ишемии нижних конечностей является атеросклероз. Распространенность облитерирующего атеросклероза среди населения достаточно высока и по данным литературы в старших возрастных группах она колеблется в пределах от 0,4 % до 14,4% (Покровский А.В., 2004; Гавриленко А.В. и соавт., 2002; TASC II, 2007).

При этом прогноз естественного течения окклюзионных процессов в артериях нижних конечностей малоблагоприятен. Длительные наблюдения за естественным течением ишемии нижних конечностей, обусловленной атеросклерозом, показывают, что у 36% больных отмечается ухудшение ангиологического статуса, у 55% - процесс стабилизируется на прежнем уровне и только у 9% - было отмечено улучшение. При этом через несколько лет после появления первых признаков ишемии 2 из 3 больных либо умирают, либо подлежат хирургическому лечению - ампутации конечности (Anthony T. et al., 2006).

Неблагоприятное естественное течение атеросклероза обусловливает необходимость поиска эффективных средств, способных предотвратить прогрессирование или вызвать обратное развитие хронической ишемии нижних конечностей. В начальных стадиях используются медикаментозные средства, физические упражнения, эфферентные методы. Однако в более поздних стадиях достоверно улучшить качество жизни, повысить уровень физического функционирования и уменьшить страдания больного способны только хирургические методы лечения, в частности, реконструктивная операция или ангиопластика (Золоев Г.К. и соавт, 2001; Белов Ю.В. и соавт., 2002; Абалмасов К. Г. и соавт., 2004, Caps M. et al., 2006).

При этом многими авторами отмечаются хорошие функциональные результаты реконструктивных операций в ближайшем и отдалённом периодах. Однако, несмотря на широкое распространение реконструктивных операций, в настоящий момент сохраняется большая частота тромботических реокклюзий в зоне реконструкции и в других бассейнах, поражённых облитерирующим процессом (Затевахин И. И. с соавт. 1993, Покровский А. В., Зотиков А. Е. 1996, Goeau-Brissonniere O. et al., 2006).

По данным литературы, частота поздних тромботических реокклюзий в зоне реконструкции после операции на бедренно-подколенном сегменте составляют 3,5-12 %, на аорто-подвздошном сегменте 1-5 %. У 30 % больных после данного осложнения приходится прибегать к высоким ампутациям в связи с нарастающей декомпенсацией кровообращения конечности. В этой же группе пациентов отмечается наибольшая летальность, достигающая 10-14 % (Степанов Н. Г., 2004, Барбараш Л, 2010).

В ходе изучения свойств крови у данной категории больных определяется высокая распространенность различных тромбофилических состояний (Калашникова Л. А. 2005, Капустин С.И. 2006, Мач Э. С. 2002). К наиболее значимым и распространенным тромбофилиям на сегодняшний день относят - гипергомоцистеинемию (в том числе и полиморфизм Ala222Val в гене метилентетрагидро-фолатредуктазы), антифосфолипидный синдром; полиморфизм Arg506Gln (мутация Лейдена) в гене V фактора свертывания; полиморфизм G20210A в гене протромбина; полиморфизм G10976A в гене VII фактора свертывания; полиморфизм L33P в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена; аспиринорезистентность тромбоцитов (Капустин С.И. 2006). Данная проблема в целом рассматривается только в свете патогенеза венозных тромбозов (Капустин С.И. 2003), однако, её роль в патогенезе поздних тромботических реокклюзий после реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей не ясна. Отдельные из вышеуказанных тромбофилий очень широко исследуются, как возможные причины развития и прогрессирования атеросклероза и его осложнений, в основном в бассейнах коронарных и каротидных артерий (Iwama, Y. 2001, Van der Bogaty, P. 2001, Wang, G. 2004), и значительно реже в бассейне брюшной аорты (Кустов И. А. 2006, Taute, B. M. 2004).

Однако, в литературе недостаточно данных о распространенности тромбофилических состояний среди больных, оперированных по поводу атеросклероза артерий нижних конечностей и их влиянии на тромботические реокклюзии в отдаленном послеоперационном периоде. Нет отчетливых рекомендаций по лечению тромбофилий у пациентов после операций на артериях, которые бы позволили снизить частоту поздних реокклюзий.

Знания об участии тромбофилических состояний в патогенезе поздних реокклюзий позволит хирургам позаботиться о длительном функционировании протеза или зоны реконструкции.

Цель исследования

Выяснение роли различных форм тромбофилических состояний в патогенезе тромботических реокклюзий, определение оптимальной схемы коррекции данных состояний для снижения частоты тромбогеморрагических осложнений.

Задачи исследования

Для достижения указанной выше цели необходимо решить следующие задачи:

1. Частота встречаемости отдельных форм тромбофилических состояний у больных с облитерирующей болезнью магистральных сосудов.

2. Особенности течения отдаленного п/о периода и степень влияния различных форм тромбофилических состояний на частоту тромботических реокклюзий.

3. Эффективность использования алгоритма лечения тромбофилий.

Научная новизна

Проведена комплексная оценка тромбофилических состояний с определением риска развития тромбогеморрагических осложнений до реконструктивных операций. Определен риск развития тромбогеморрагических осложнений при различных формах тромбофилических состояний (гипергомоцистеинемия, антифосфолипидный синдром, врожденный полиморфизм генов (мутация Лейдена), VII и V факторов свертывания и гена тромбоцитарного рецептора фибриногена, дефицит антитромбина III, аспиринорезистентность). Разработан алгоритм лечения тромбофилических состояний у больных оперированных по поводу облитерирующего атеросклероза с целью профилактики поздних тромботических реокклюзий.

Научно-практическое значение работы

Прогнозирование развития тромботических реокклюзий и разработанные индивидуальные схемы лечения в зависимости от типа тромбофилических состояний и степени риска развития геморрагических осложнений, позволит значительно снизить частоту тромбозов и кровотечений в послеоперационном периоде.

Реализация работы

1. Проведен лабораторный скрининг тромбофилических состояний у пациентов с облитерирующей болезнью магистральных сосудов.

2. Оценена частота послеоперационных тромботических осложнений у пациентов с различными формами тромбофилических состояний.

3. Оценена эффективность алгоритма лечения тромбофилических состояний у пациентов, перенесших реконструктивную операцию.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Результаты исследования внедрены в лечебную работу клинических подразделений ГУЗ «Волгоградская областная клиническая больница №1» и кафедры общей хирургии с курсом урологии Волгоградского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту

Больные облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с тромбофилическими состояниями, которые встречаются более чем у 90% пациентов с облитерирующей болезнью магистральных сосудов, имеют большую вероятность поздних тромботических реокклюзий зон реконструкций, чем без указанных состояний. Если имеется сочетание нескольких тромбофилических состояний, то вероятность данного осложнения еще выше, а время функционирования протеза меньше. При использовании предложенного алгоритма лечения тромбофилических состояний с целью профилактики поздних тромботических реокклюзий после оперативного лечения атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей количество случаев тромбоза меньше, а время наступления окклюзии зоны реконструкции отдаленнее от времени операции.

Апробация диссертации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Материалы работ обсуждены на межкафедральной конференции ВолГМУ «__» ______2011 г.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных наблюдений и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа изложена на 103 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 рисунками, содержит 10 таблиц. Список литературы включает 165 источников, из них 79 отечественных и 86 зарубежных авторов.

Материалы и методы

К наиболее значимым и распространенным тромбофилиям на сегодняшний день относят:

- гипергомоцистеинемию (в том числе и полиморфизм Ala222Val в гене метилентетрагидро-фолатредуктазы),

- антифосфолипидный синдром,

- полиморфизм Arg506Gln (мутация Лейдена) в гене V фактора свертывания,

- полиморфизм G20210A в гене протромбина,

- полиморфизм G10976A в гене VII фактора свертывания,

- полиморфизм L33P в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена,

- аспиринорезистентность тромбоцитов.

Анализированы результаты исследований 157 пациентов, оперированных на аорто-подвздошном артериальном сегменте, в отделении сосудистой хирургии клиники общей хирургии им. А. А. Полянцева Волгоградского государственного медицинского университета в период с 1998 по 2005 годы. Для решения поставленных задач пациенты были разделены на 3 группы. В первую - исследуемую группу включены 93 пациента с поздними тромботическими реокклюзиями зон реконструкций. Во вторую, включены пациенты с тромбофилическими состояниями, которые в свою очередь разделены с использованием метода двойной слепой рандомизации на две подгруппы - основную составили 34 пациента, контрольную - 30 пациентов. У пациентов основной подгруппы применен оригинальный алгоритм лечения.

Период наблюдения за пациентами после операции составил 5 лет. Средний возраст больных: 58,8 лет ± 5,1. Все пациенты мужского пола.

Всем пациентам была выполнена реконструкция аорто-подвздошного артериального сегмента. Они имели следующие нозологические формы: облитерирующий атеросклероз - в первой группе у 63 (40,1%) пациентов, во второй у 63 больных (40,1%); атеросклеротическая аневризма брюшного отдела аорты на фоне облитерирующей болезни артерий нижних конечностей - в первой группе у 10 человек (6,4%), во второй - у 1 (0,6%), атеросклеротическая аневризма брюшного отдела аорты без сопутствующей облитерирующей болезни артерий нижних конечностей - в 4 наблюдениях (2,5%). Повторные поздние реконструктивные операции были выполнены у 16 (10,2%) пациентов. Поводом для повторных операций в отдаленном послеоперационном периоде послужили: реокклюзия зоны реконструкции в 13 (8,3%) случаях, ложная аневризма области сосудистого шва - у 2 (1,3%), сочетание аневризмы области анастомоза и тромбоза протеза - у 1 больного (0,6%) (таблица 1).

Таблица 1. Распределение по нозологическим формам больных, оперированных на аорто-бедренной зоне.

Нозология	Первая группа Абс. (%)	Вторая группа
		Основная подгруппа Абс. (%)	Контрольная подгруппа Абс. (%)
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей	63 (67,7%)	34 (100%)	33 (96,6%)
Атеросклеротическая аневризма брюшного отдела аорты на фоне облитерирующей болезни артерий нижних конечностей	10 (10,7%)	-	1 (3,4%)
Атеросклеротическая аневризма брюшного отдела аорты	4 (4,3%)	-	-
Реокклюзия зоны реконструкции	13 (14%)	-	-
Ложная аневризма	2 (2,2%)	-	-
Реокклюзия + аневризма	1 (1,1%)	-	-
Всего:	93 (100,0%)	34 (100,0%)	30 (100,0%)

Распределение больных по стадиям заболевания (по классификации А.В. Покровского, 1979): в первой группе 4 пациента (2,5%) не имели хронической артериальной недостаточности (пациенты с изолированной аневризмой брюшного отдела аорты), вторая Б стадия артериальной недостаточности была у 30 пациентов (19,1%) первой группы и 24 (15,3%) второй; третья стадия заболевания в первой группе зарегистрирована у 52 больных (33,1%), во второй у 35 (22,3%); четвертая стадия в первой группе выявлена у 7 пациентов (4,6%), во второй 5 (3,2%) (таблица 2).

Таблица 2. Распределение больных по стадии заболевания по Фонтейну-Покровскому перед оперативным лечением в первой и второй группах.

№	Стадия заболевания	Первая группа Абс.(%)	Вторая группа
			Основная подгруппа Абс.(%)	Контрольная подгруппа Абс.(%)
1	Без хронической артериальной недостаточности	4 (4,3%)	-	-
2	II Б	30 (32,3%)	14 (41,2%)	10 (33,3%)
3	III	52 (55,9%)	18 (52,9%)	17 (56,7%)
4	IV	7 (7,5%)	2 (5,9%)	3 (10%)
5	Всего	93 (100,0%)	34 (100,0%)	30 (100,0%)

Все 157 пациентов имели атеросклеротическое поражение аорто-подвздошно-бедренной зоны. В дополнение к этому у 68 человек (43,3%) был поражен бедренно-подколенный сегмент и артерии голени, из них у 38 человек (24,2%) первой группы и у 30 человек (19,1%) второй. У большинства пациентов данной группы, после выполненной аорто-бедренной реконструкции, происходила компенсация кровообращения нижних конечностей, не требовавшая в дальнейшем вмешательства на дистальном русле (таблица 3).

Таблица 3. Распределение больных по локализации окклюзии.

Зона окклюзии	Первая группа Абс.(%)	Вторая группа
		Основная подгруппа Абс.(%)	Контрольная подгруппа Абс.(%)
Субренальный отдел аорты	5 (5,4%)	2 (5,9%)	1 (3,3%)
Субренальный отдел аорты + бедренно-подколенный сегмент	16 (17,2%)	7 (20,6%)	6 (20%)
Подвздошные артерии изолированно	44 (47,3%)	14 (41,2%)	13 (43,3%)
Подвздошные артерии + артерии голени	6 (6,4%)	1 (2,9%)	2 (6,7%)
Подвздошно-бедренный сегмент	22 (24,7%)	10 (29,4%)	8 (26,7%)
Всего:	93 (100,0%)	34 (100,0%)	30 (100,0%)

64 (40,7%) больных имели множественное поражение сосудистых бассейнов с вовлечением в атеросклеротический процесс сонных, почечных, коронарных и мезентеральных сосудов. Следует учесть, что многие из исследуемых пациентов могли иметь мультифокальное атеросклеротическое поражение магистральных сосудов (таблица 4).

Таблица 4. Частота встречаемости поражения других артериальных бассейнов атеросклерозом.

Сосудистые регионы	Первая группа Абс.(%)	Вторая группа
		Основная подгруппа Абс.(%)	Контрольная подгруппа Абс.(%)
Сонные артерии	30 (32,2%)	13 (38,3%)	8 (26,7%)
Сосуды верхних конечностей	12 (12,9%)	2 (5,9%)	4 (13,3%)
Сосуды сердца	47 (50,5%)	18 (52,9%)	16 (53,4%)
Почечные артерии	1 (1,1%)	-	1 (3,3%)
Мезентериальные сосуды	5 (5,4%)	1 (2,9%)	1 (3,3%)
Всего:	93 (100,0%)	34 (100,0%)	30 (100,0%)

У 119 (75,8%) пациентов при обследовании были выявлены сопутствующие заболевания, которые во многом также определяют риск оперативного вмешательства, частоту и тяжесть осложнений послеоперационного периода. Как следует из приведённых данных, наиболее часто сопутствующая нозологическая форма встречается в системе кровообращения. Следует заметить, что один пациент мог иметь несколько сопутствующих патологий. Больные, имеющие в сопутствующем диагнозе тромбоцитопению, или подозрение на данное заболевание, не входили в группу исследования (таблица 5).

Таблица 5. Частота встречаемости сопутствующей патологии среди обследуемых пациентов.

Диагноз:	Первая группа Абс.(%)	Вторая группа
		Основная подгруппа Абс.(%)	Контрольная подгруппа Абс.(%)
Ишемическая болезнь сердца	19 (20,4%)	10 (29,4%)	10 (33,3%)
Нарушения ритма сердца	4 (4,3%)	4 (11,8%)	2 (6,7%)
Церебральный атеросклероз	10 (10,7%)	5 (14,7%)	4 (13,3%)
Гипертоническая болезнь	67 (72%)	22 (64,7%)	25 (83,3%)
Хронический бронхит	9 (9,7%)	1 (2,9%)	4 (13,3%)
Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки	14 (15%)	2 (5,9%)	3 (10%)
Хронический гастродуоденит	6 (6,4%)	2 (5,9%)	1 (3,3%)
Спаечная болезнь органов брюшной полости	2 (2,1%)	1 (2,9%)	-
Мочекаменная болезнь	2 (2,1%)	-	-
Посттромбофлебитический синдром	1 (1,1%)	-	1 (3,3%)
Всего:	93 (100,0%)	34 (100,0%)	30 (100,0%)

Всем больным выполнялись различные виды реконструктивных хирургических вмешательств на аорто-подвздошном сегменте. Реконструктивные операции были условно подразделены на пять основных видов (таблица 6).

Таблица 6. Виды реконструктивных сосудистых операций, выполненные пациентам обеих групп.

	Виды операций	Первая группа Абс.(%)	Вторая группа
			Основная подгруппа Абс.(%)	Контрольная подгруппа Абс.(%)
1	Аорто-бедренное бифуркационное протезирование	24 (25,9%)	10 (29,4%)	6 (20%)
2	Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование	47 (50,5%)	14 (41,2%)	15 (50%)
3	Аорто-бедренное унилатеральное протезирование	6 (6,4%)	2 (5,9%)	1 (3,4%)
4	Подвздошно-бедренное протезирование	9 (9,7%)	2 (5,9%)	4 (13,3%)
5	Реконструкция дистального анастомоза	7 (7,5%)	6 (17,6%)	4 (13,3%)
6	Всего выполненных операций	93 (100,0%)	34 (100,0%)	30 (100,0%)

В первой группе пациентов поздние тромботические реоклюзии наблюдались в период от 6 мес. до 5 лет, в среднем они возникали через 3,16 + 1,6 лет, что потребовало выполнить ампутацию конечности на уровне верхней трети бедра у 9 больных (9,7%), у 28 (30,1%) - повторную реконструкцию.

Больным, из всех определенных групп, проводилось изучение параметров регионарной гемодинамики - клинические данные, данные инструментальных методов исследования - определение лодыжечно-плечевого индекса, ДС аорты и артерий нижних конечностей, зоны реконструкции - проксимального и дистального анастомозов, состояния системы гемостаза, гемореологии, концентраций общего ХС и других фракций липопротеидов. У всех пациентов данные показатели исследовались после реконструкции, то есть в раннем послеоперационном периоде (начальная точка исследования), и при последующих посещениях клиники: через 0,5 - 1 год до 5-го года наблюдения, то есть в отдаленном послеоперационном периоде (конечные точки исследования).

Всем пациентам первой группы при выписке из клиники был рекомендован профилактический курс консервативного лечения в условиях стационара 2 раза в год. В качестве амбулаторной терапии всем оперированным больным первой группы назначался аспирин 0,125 г 1 раз в сутки per os. Всем пациентам второй группы назначалась стандартная терапия при атеросклерозе - статины (чаще всего симвастатин в дозировке 20 мг/сут) и антиагреганты (в основном аспирин в дозировке 75 - 150 мг/сут). Пациентам основной подгруппы на фоне базовой терапии назначали лечение тромбофилического состояния. Нами был разработан алгоритм лечения больных со скрытыми тромбофилическими состояниями (рисунок 2).

Критериями включения в исследуемые группы являлись пациенты всех возрастов, у которых было диагностировано атеросклеротическое окклюзирующее поражение аорты и магистральных артерий нижних конечностей, преимущественно аорто-подвздошного сегмента. Абсолютно всем пациентам в последующем была выполнена реконструктивная операция на соответствующем сегменте. Причем, в исследование включались больные, оперированныее в данной зоне вторично, вследствие рецидива ишемии нижних конечностей.

Факторами, из-за которых больные не включались в исследование, являлись:

§ ранние тромботические реокклюзии

§ инсулинозависимый сахарный диабет;

§ эпизоды желудочковой пароксизмальной тахикардии и состояния, провоцирующие данное нарушение ритма (гипокалиемия, частые желудочковые экстрасистолии);

§ острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия, возникшие в раннем послеоперационном периоде (при которых возможно появление опасных желудочковых нарушений ритма);

§ ожирение III степени;

§ застойная недостаточность кровообращения;

§ артериальная диастолическая гипертензия (110 мм рт. ст. и выше);

§ обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта;

§ хроническая печеночная и/или почечная недостаточность;

§ гипо - и гипертиреоз;

§ нарушение протокола исследования.

Течение позднего послеоперационного периода в обеих группах оценивали в основной и второстепенных конечных точках исследования по частоте тромботических осложнений со стороны зоны реконструкции и по прогрессированию атеросклероза в периферическом артериальном русле на фоне регулярной стационарной и амбулаторной терапии.

Результаты собственного исследования

Эпидемиология отдельных форм тромбофилических состояний у больных с облитерирующей болезнью магистральных сосудов

По результатам исследования распределение тромбофилических состояний у больных с тромботическими реокклюзиями, оперированных на аорто-подвздошном артериальном сегменте, представлено на таблице 7.

Таблица 7. Распределение тромбофилических состояний у больных с тромботическими реокклюзиями, оперированных на аорто-подвздошном артериальном сегменте.

	Тромбофилическое состояние	Абс. (%)
1	Антифосфолипидный синдром	21 (22,6%)
	АФС IgG	15 (16,1%)
	АФС IgM	9 (9,7%)
	Волчаночный антикоагулянт	6 (6,4%)
2	Нарушение обмена гомоцистеина	63 (67,7%)
	Гипергомоцистеинемия	33 (33,5%)
	Полиморфизм в гене МТФР	54 (58,1%)
3	Полиморфизма в гене протромбина	0
4	Полиморфизм в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена	12 (12,9%)
5	Полиморфизм в гене VII фактора свертывания	9 (9,7%)
6	Полиморфизм в гене V фактора свертывания	15 (16,1%)
7	Аспиринорезистентность тромбоцитов	11 (11,8%)
8	Без тромбофилий	6 (6,4%)
9	Всего	93 (100%)

В зависимости от выраженности тромбофилических состояний все пациенты условно были разделены на три группы:

I группа - 6 больных (6,4%), тромбофилические состояния у которых выявлены не были.

II группа пациентов, у которых выявлено одно из тромбофилических состояний - 46 (49,4%).

И последняя - III группа пациентов, у которых выявлено два тромбофилических состояния - 41 (44,1%).

На основании вышеизложенного, можно сделать вывод, что тромбофилические состояния занимают подавляющее большинство (более 90%) среди пациентов с тромботическими реокклюзиями и играют не последнюю роль в патогенезе данного осложнения.

Особенности течения отдаленного послеоперационного периода и степень влияния различных форм тромбофилических состояний на частоту тромботических реокклюзий.

Таблица 8. Распределение тромбофилических состояний у больных с тромботическими реокклюзиями, оперированных на аорто-подвздошном артериальном сегменте.

№	Тромбофилическое состояние	Кол-во (%)	Время реокклюзии (М+м), год	Коэф. корреляции
1	Антифосфолипидный синдром	21 (22,6%)	2,1 + 1,4	-
	АФС IgG	15 (16,1%)	2,0 + 1,7	0,31*
	АФС IgM	9 (9,7%)	2,3 + 2,0	0,22
	Волчаночный антикоагулянт	6 (6,4%)	2,9 + 1,9	0,18
2	Нарушение обмена гомоцистеина	63 (67,7%)	2,6 + 1,4	-
	Гипергомоцистеинемия	33 (33,5%)	2,2 + 1,3	0,52**
	Полиморфизм в гене МТФР	54 (58,1%)	2,9 + 1,6	0,29*
3	Полиморфизм в гене протромбина	0	-
4	Полиморфизм в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена	12 (12,9%)	3,4 + 1,7	0,13
5	Полиморфизм в гене VII фактора свертывания	9 (9,7%)	3,2 + 1,4	0,25
6	Полиморфизм в гене V фактора свертывания	15 (16,1%)	3,0 + 1,6	0,19
7	Аспиринорезистентность тромбоцитов	11 (11,8%)	2,4 + 1,2	0,59**
8	Без тромбофилий	6 (6,4%)	4,6 + 0,4	-
9	Всего	93 (100%)	3,16 + 1,6

Примечание: * - уровень значимости p<0,05; ** - p<0,01

При анализе особенности течения отдаленного послеоперационного периода и степени влияния различных форм тромбофилических состояний на частоту тромботических реокклюзий все пациенты условно были разделены на три подгруппы, в зависимости от выраженности тромбофилических состояний:

1 подгруппа - 6 больных (6,4%), тромбофилические состояния у которых выявлены не были. Среднее время поздних тромботических реокклюзий у пациентов данной группы - 4,6 + 0,4 года.

2 подгруппа из 46 (49,4%) пациентов, у которых выявлено одно из тромбофилических состояний - 46 (49,4%), тромбоз зоны реконструкции в отдаленном периоде выявлен в среднем через 3,7 + 1,4 года.

И последняя - 3 подгруппа пациентов, у которых выявлено два тромбофилических состояния - 41 (44,1%). Поздние реокклюзии у них зарегистрированы в среднем через 2,1 года + 1,4.

При сравнении этих подгрупп выявлено, что они достоверно (р<0,05) отличаются друг от друга (рисунок 2).

Рисунок 1. Среднее время проходимости зон реконструкции в отдаленном послеоперационном периоде у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей, в зависимости от выраженности тромбофилических состояний.

Из особенностей течения послеоперационного периода, пациенты I подгруппы отмечали постепенное сокращение дистанции перемежающей хромоты в основном через год и более после операции, с последующим тромбозом зоны реконструкции. И только один пациент (16,7%) случай тромбоза описывает «как внезапный на фоне полного здоровья», однако, спровоцированный приемом алкоголя.

У пациентов II подгруппы случаи внезапного прекращения кровотока по протезу, без предшествующей клинической картины - сокращения дистанции перемежающей хромоты и (или) появления болей покоя, выявлены в 12 случаях (26,1%).

Пациенты III подгруппы подобные случаи ухудшения состояния конечности описывают в 16 случаях (39%), сокращение дистанции перемежающей хромоты после операции отмечается в основном уже через полгода.

Больные облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с тромбофилическими состояниями имеют большую вероятность поздних тромботических реокклюзий зон реконструкций, чем без указанных состояний. В случае же сочетания тромбофилий друг с другом, вероятность данного осложнения еще выше, а время функционирования протеза меньше.

Оценка эффективности алгоритма лечения тромбофилических состояний в профилактике поздних тромботических реокклюзий у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Мы провели сравнение эффективности применения алгоритма лечения тромбофилических состояний, в профилактике поздних тромботических реокклюзий у пациентов, оперированных на аорте и артериях нижних конечностей.

Рисунок 2.

Алгоритм лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей со скрытыми тромбофилическими состояниями.

Распределение больных по подгруппам, в зависимости от выявленных тромбофилических состояний представлено на таблице 8.

Таблица 9. Распределение больных по подгруппам в зависимости от выявленных тромбофилических состояний.

№	Тромбофилическое состояние	Основная подгруппа	Контрольная подгруппа
1	Антифосфолипидный синдром	7 (20,6%)	10 (33,3%)
	АФС IgG	40,38 + 23,85 (6 (17,6%))	30,19 + 18,51 (7 (23,3%))
	АФС IgM	35,18 + 13,95 (4 (11,8%))	23,61 + 10,77 (5 (16,7%))
	Волчаночный антикоагулянт	6 (17,6%)	5 (16,7%)
2	Нарушение обмена гомоцистеина	26 (76,5%)	22 (73,3%)
	Гипергомоцистеинемия	20,7 + 8,38 (12 (35,3%))	21,7 + 5,48 (13 (43,3%))
	Полиморфизм в гене МТФР	20 (58,8%)	17 (56,7%)
3	Полиморфизма в гене протромбина	1 (2,9%)	0
4	Полиморфизм в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена	4 (11,8)	3 (10%)
5	Полиморфизм в гене VII фактора свертывания	6 (17,6%)	4 (13,3%)
6	Полиморфизм в гене V фактора свертывания	8 (23,5%)	4 (13,3%)
7	Аспиринорезистентность тромбоцитов	2 (5,9%)	2 (6,7%)

Как видно из представленной таблицы - группы практически одинаковые по тромбофилическим состояниям, выявленным у пациентов.

Распределение больных по подгруппам, в зависимости от встречаемости одного, двух, трех тромбофилических состояний у одного пациента в основной и контрольной подгруппах представлено на таблице 9.

Таблица 10. Распределение больных по подгруппам, в зависимости от встречаемости одного, двух, трех тромбофилических состояний у одного пациента в основной и контрольной группах.

№	Количество тромбофилий	Основная подгруппа	Контрольная подгруппа
1	Одно тромбофилическое состояние у одного пациента	16 (47,1%)	16 (53,3%)
2	Два тромбофилических состояния у одного пациента	15 (44,1%)	12 (40%)
3	Три тромбофилических состояния у одного пациента	3 (8,8%)	2 (6,7%)
4	Всего	34 (100%)	30 (100%)

Одно или несколько тромбофилических состояний одновременно у одного пациента в основной и контрольной подгруппе встречались примерно с одинаковой частотой и значимых различий в подгруппах не получено.

Базовая терапия в обеих группах была идентичная: с момента операции все пациенты постоянно принимали препараты аспирина в дозировке 75 - 150 мг/сут и симвастол 10 мг/сут. Кроме этого, в основной группе был применен алгоритм лечения тромбофилических состояний описанный в предыдущей главе. В случае, когда у одного пациента встречалось сочетание двух или трех тромбофилических состояний, то рекомендации по лечению этих состояний суммировались, за исключением назначений варфарина.

Мы выявили разницу между группами по непосредственными результатам после реконструкций. Критерием клинической эффективности в данном случае послужили ЛПИ и ППИ, а также данные дуплексного сканирования просвета зоны анастомоза и диаметра ГБА на 1,0 см ниже нового соустья.

Динамика изменений ЛПИ и ППИ у пациентов обеих групп представлена на рисунке 3.



Рисунок 3 а-б: Изменение показателей плече-лодыжечного и плече-подколенного индексов в начальную и конечные точки исследования у пациентов обеих групп (М, где * - уровень значимости p<0,05).

Из рисунка видно, что группы достоверно отличаются друг от друга по показателям ЛПИ и ППИ с третьего года наблюдения. Подобные результаты получены и при исследовании диаметра просвета ГБА и диаметра просвета дистального анастомоза, причем достоверная разница по диаметру просвета анастомоза появляется с 4-го года наблюдения, а по диаметру ГБА - с третьего (рисунок 4).



Рисунок 4 а-б: Сравнительная характеристика данных дуплексного сканирования перед выпиской и в сроки до 5 лет после операции у пациентов обеих групп (М).

Эти данные позволяют сделать вывод, что некоторые из тромбофилических состояний влияют на процессы неинтимальной гиперплазии в области анастомоза, а их коррекция позволяет замедлить прогрессирования данного состояния.

Количество тромбозов в отдаленном послеоперационном периоде в основной группе составило 6 случаев (17,6%), а в контрольной группе - 19 наблюдений (63,3%). По количеству случаев тромботических реокклюзий группы значимо отличались друг от друга р<0,05 (при использовании t-критерия Стьюдента). По времени наступления тромботических реокклюзий группы также значимо (р<0,05, t-критерий Стьюдента) отличались друг от друга: основная группа 3,78 + 0,5 года, контрольная группа 2 + 1,1 года (Рисунок 5).



Рисунок 5. Среднее время наступления (в годах) тромботических реокклюзий в отдаленном послеоперационном периоде у больных с тромбофилическими состояниями в основной и контрольной группах.

Таким образом, использование предложенного алгоритма лечения тромбофилических состояний с целью профилактики поздних тромботических реокклюзий после оперативного лечения атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей эффективно. Количество случаев тромбоза значимо меньше, время наступления окклюзии зоны реконструкции значимо отдаленнее от времени операции.

В данной работе анализированы результаты исследований 157 пациентов, оперированных на аорто-подвздошном артериальном сегменте, в отделении сосудистой хирургии клиники общей хирургии им. А. А. Полянцева Волгоградского государственного медицинского университета в период с 1998 по 2005 годы. Для решения поставленных задач пациенты были разделены на 3 группы. В первую - исследуемую группу включены 93 пациента с поздними тромботическими реокклюзиями зон реконструкций. Во вторую, включены пациенты с тромбофилическими состояниями, которые в свою очередь разделены на две подгруппы - основную составили 34 пациента, контрольную - 30 пациентов. У пациентов основной подгруппы применен оригинальный алгоритм лечения. Период наблюдения за пациентами после операции составил 5 лет.

При исследовании крови на наличие тромбофилических состояний у пациентов с поздними тромботическими реоклюзиями получены данные, что встречаемость тромбофилий у данной группы пациентов более 90%. А именно в нашей работе 93,6% (таблица 8), и оказывают не последнюю роль в патогенезе данного осложнения.

Все пациенты из этой группы условно были разделены на три подгруппы, в зависимости от выраженности тромбофилических состояний:

1 подгруппа - 6 больных (6,4%), тромбофилические состояния у которых выявлены не были. Среднее время поздних тромботических реокклюзий у пациентов данной группы - 4,6 + 0,4 лет.

2 подгруппа пациентов, у которых выявлено одно из тромбофилических состояний - 46 (49,4%), тромбоз зоны реконструкции в отдаленном периоде выявлен в среднем через 3,7 лет + 1,4.

И последняя - 3 подгруппа пациентов, у которых выявлено два тромбофилических состояния - 41 (44,1%), поздние реокклюзии у них зарегистрированы в среднем через 2,1 года + 1,4.

При сравнении этих подгрупп выявлено, что они достоверно (р<0,05) отличаются друг от друга.

Из особенностей течения послеоперационного периода, пациенты I подгруппы отмечали постепенное сокращение дистанции перемежающей хромоты в основном через год и более после операции, с последующим тромбозом зоны реконструкции. И только один пациент (16,7%) случай тромбоза описывает «как внезапный на фоне полного здоровья», однако, спровоцированный приемом алкоголя.

У пациентов II подгруппы случаи внезапного прекращения кровотока по протезу, без предшествующей клинической картины - сокращения дистанции перемежающей хромоты и (или) появления болей покоя, выявлены в 12 случаях (26,1%).

Пациенты III подгруппы подобные случаи ухудшения состояния конечности описывают в 16 случаях (39%), сокращение дистанции перемежающей хромоты после операции отмечается в основном уже через пол года.

Больные облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с тромбофилическими состояниями имеют большую вероятность поздних тромботических реокклюзий зон реконструкций, чем без указанных состояний. Наиболее значимое влияние на указанное осложнение позднего послеоперационного периода, опираясь на коэффициент корреляции, оказывают - антифосфолипидный синдром, а именно обнаружение АФС IgG и IgМ, нарушение обмена гомоцистеина и аспиринорезистентность тромбоцитов. В случае же сочетания тромбофилий друг с другом, вероятность данного осложнения еще выше, а время функционирования протеза меньше.

Продолжив наши исследования на второй группе пациентов уже с заведомо верифицированными тромбофилиями, мы получили подтверждение вышеизложенной гипотезе. Данная группа была разделена на две подгруппы, в одной из них был применен разработанный нами алгоритм лечения тромбофилических состояний. При выявлении лабораторных признаков АФС использована комбинированная терапия - программный плазмоферрез (3-4 раза в год) и непрямые антикоагулянты (варфарин) в лечебных дозировках (МНО - от 2 до 3-х) пожизненно.

В лечении гипергомоцистеинемии, в том числе и при обнаружении полиморфизма Ala222Val в гене МТФР, мы использовали фолиевую кислоту в дозировке 400 - 600 мкг/сут, обязательно с витаминами группы В (наличие вит. В₆ и В₁₂ обязательно).

При выявлении полиморфизма L33P в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена пациентам в комплексе стандартной терапии увеличивалась дозировка аспирина до 300 мг/сут, в случае выявления аспиринрезистентности добавлялся клопидогрел 75 мг/сут.

В остальных наблюдениях (полиморфизм Arg506Gln (мутация Лейдена) в гене V фактора свертывания, полиморфизм G20210A в гене протромбина, полиморфизм G10976A в гене VII фактора свертывания) назначался варфарин (МНО удерживалось от 2 до 3).

Мы выявили разницу между подгруппами и непосредственными результатами после реконструкций. Критерием клинической эффективности в данном случае послужили ЛПИ и ППИ, а также данные дуплексного сканирования просвета зоны анастомоза и диаметра ГБА на 1,0 см ниже нового соустья. Подгруппы достоверно друг от друга по показателям ЛПИ и ППИ отличаются с третьего года наблюдения. Подобные результаты получены и при исследовании диаметра просвета ГБА и диаметра просвета дистального анастомоза, при чем достоверная разница по диаметру просвета анастомоза появляется с 4-го года наблюдения и диаметра ГАБ с третьего.

Эти данные позволяют сделать вывод, что некоторые из тромбофилических состояний влияют на процессы неинтимальной гиперплазии в области анастомоза, а их коррекция позволяет замедлить прогрессирования данного состояния и время появления поздних тромботических реокклюзий.

Количество тромбозов в отдаленном послеоперационном периоде в основной группе 6 случаев (17,6%), в контрольной группе 19 случаев (63,3%). По количеству случаев тромботических реокклюзий группы значимо отличались друг от друга р<0,05, при использовании t-критерия Стьюдента. По времени наступления тромботических реокклюзий группы также значимо (р<0,05, t-критерий Стьюдента) отличались друг от друга: основная группа 3,78 + 0,5 лет, контрольная группа 2 + 1,1 лет.

Таким образом, использование предложенного алгоритма лечения тромбофилических состояний с целью профилактики поздних тромботических реокклюзий после оперативного лечения атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей эффективно. Количество случаев тромбоза значимо меньше, время наступления окклюзии зоны реконструкции значимо отдаленнее от времени операции.

Выводы:

1. Тромбофилические состояния занимают подавляющее большинство (более 90%) среди пациентов с тромботическими реокклюзиями у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

2. Больные облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с тромбофилическими состояниями имеют большую вероятность поздних тромботических реокклюзий зон реконструкций, чем без указанных состояний. В случае же сочетания нескольких тромбофилических состояний, вероятность данного осложнения еще выше, а время функционирования протеза меньше.

3. Использование предложенного нами алгоритма лечения тромбофилических состояний с целью профилактики поздних тромботических реокклюзий после оперативного лечения атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей эффективно. Количество случаев тромбоза меньше, а время наступления окклюзии зоны реконструкции отдаленнее от времени операции.

Практические рекомендации.

1. Всем пациентам, оперированным на аорте и артериях нижних конечностей, следует проводить дополнительное исследование крови на наличие тромбофилий (антифосфолипидный синдром: волчаночный антикоагулянт, антифосфолипидные иммуноглобулины G и М; определялся уровень гомоцистеина в крови и наличие полиморфизма Ala222Val в гене метилентетрагидро-фолатредуктазы; поиск полиморфизма Arg506Gln (мутация Лейдена) в гене V фактора свертывания; поиск полиморфизмов G20210A в гене протромбина; поиск полиморфизма G10976A в гене VII фактора свертывания; поиск полиморфизма L33P в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена; определение аспиринорезистентности тромбоцитов), что имеет определяющее значение для назначения патогенетического лечения.

2. При выявлении тромбофилического состояния пациенту следует назначить пожизненное лечение данной тромбофилии по предложенному нами алгоритму, с целью профилактики поздних тромботических реокклюзий в оперированном бассейне.

болезнь сосуд тромбофилический реокклюзия

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зависимость поздних тромботических реокклюзий у больных с облитерирующим атеросклерозом от наличия гипергомоцистеинемии // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины. Волгоград., 2009, с.91 (соавт. Фролов Д.В., Спельчук А.М., Дука Е.В., Ломовцев Е.С.);

2. Зависимость поздних тромботических реокклюзий у больных с облитерирующим атеросклерозом от наличия антифосфолипидного синдрома // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины. Волгоград., 2009, с.92 (соавт. Фролов Д.В., Спельчук А.М., Дука Е.В., Мяконький Р.В.);

3. Прогнозирование отдаленных результатов реконструктивных операций в аортоподвздошной зоне у пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом, с использованием морфометрии сосудистой стенки // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011 - Т.4 - №1 - С.67-70 (соавт. Полянцев А.А., Мозговой П.В., Фролов Д.В., Щелоков Р.В., Поликарпов И.А., Спельчук А.М., Щелокова Ю.В.);

4. Тромбофилические состояния в патогенезе поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011 - Т.4 - №2 - С.208-211 (соавт. Полянцев А.А., Мозговой П.В., Фролов Д.В., Поликарпов И.А.).

Размещено на Allbest.ru

...