Клинико-микробиологические параллели и цитокиновый профиль у больных пародонтитом на фоне комплексного лечения с использованием линимента циклоферона

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клинико-микробиологические параллели и цитокиновый профиль у больных пародонтитом на фоне комплексного лечения с использованием линимента циклоферона

14.00.21 - стоматология

На правах рукописи

Зайцева Екатерина Михайловна

Саратов- 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бизяев Алексей Федорович, Московский медико-стоматологический университет

доктор медицинских наук, профессор Михальченко Валерий Федорович, Волгоградский государственный медицинский университет.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Росздрава».

Защита состоится « 07 » октября 2007 года в ______ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.008.03 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Автореферат разослан «____» _______________2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н. Вейсгейм Л. Д.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Распространенность пародонтита в популяции, сложности при осуществлении профилактики и лечения заболевания, неоднозначность в трактовках основных патогенетических механизмов обуславливают актуальность проблемы пародонтита в современной стоматологии [Ботушанов П.В.,2000; Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В.,2000; Иванов В.С., 2001; Yasui T., 2001; Preshaw P.M., Seymour А.D., 2004]. По мнению большинства исследователей пародонтит является полиэтиологичным заболеванием, в основе развития которого лежит комплекс происходящих в полости рта патологических сдвигов, связанных с микробиологическими, иммунологическими изменениями на фоне имеющейся генетической предрасположенности [Орехова Л.Ю., 1998; Левин М.Я. и соавт., 1999; Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., 2000; Ботушанов П.В., 2000; Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф., 2000; Луцкая И.К., 2000; Горбачева И.А., Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю., 2000; Иванов В.С., 2001; Firatly E. еt al., 1996; Eggert F.M., Flowerdew G., McLeod M.H. et al., 1998; Kimura S., Ooshima T., Takiguchi M., 2002; Brook I., Gen Dent., 2003; Donati M., Berglundh T., Hytonen F., 2005]. К настоящему времени не вызывает сомнений, что в этиопатогенезе пародонтита важнейшую роль играют нарушения ассоциативных взаимоотношений представителей автономной флоры полости рта: частичное или полное вытеснение характеристических видов, усиленное размножение бактерий, не свойственных для микробиоценоза полости рта здорового человека [Slots J., 2000; Unsal B.T., Ozcan G., Mevsim G. et al., 1996; Zambon J.J., 1996; Eggert F.M., Flowerdew G., McLeod M.H., 1998; Kimura S., Ooshima T., Takiguchi M., et.al., 2002; Brook I., Gen Dent, 2003]. Микроэкологические изменения на поверхности зубов и слизистой десен, усиленное размножение оппортунистических патогенов являются одной из важнейших причин развития воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта [Ярошкина З.А., 1986; Listgarten M.A., 1988; Svedsen J., 1990; Person R., 1990; Tanner A., 1992; Lie M.A., Van-der-Meijden G.A., Timmerman M.F., 1994; Mombelli A., 1996; Darby I., Curtis M., 2000; Takahashi K., 2001; Maida C., Campus G., Piana A., et al., 2003].

Иммунологические сдвиги при пародонтите характеризуются нарушениями во взаимодействии факторов неспецифической резистентности организма, угнетением клеточного и гуморального иммунитета, а также подавлением относительно автономной системы местного иммунитета с дисбалансом показателей цитокинов [Бабаджанян Г.С., 1983; Варава Г.Н. и соавт., 1984; Иванюшко Т.П. 1985; Кречина Е.К. и соавт., 1991; Серова О.В., Савина Е.Л., 1991; Горячев Н.А. 1992; Петрова Е.В., 1993; Елисеева Н.Б., 1994; Потапнев М.П., 1995; Кузнецов В.П., Беляев Б.Л., Бабаянц А.А., 1996; Бажанов Н.Н., Тер-Асатуров Г.П., 1996; Бажанов Н.Н., 1997; Масычева В.И., Даниленко Е.Д., 1998; Орехова Л.Ю., 1998; Хайруллина Р.М., Хасанов Р.Ш., 1999; Левин М.Я., 1999; Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 1999; Безрукова И.В., Грудянов А.И., 1987,1999,2000; Грудянов А.И., 1999,2000; Беляева О.В., 2002, Соболева Л.А. и соавт., 2003, 2004; Сенцова Т.Б., 2004; Nylander K. et al, 1993; Seymour G.J. et al, 1993; Getca T.P. et al, 1996; Vernal R., Chaparro A., 2004; Zong M, Yang P.S., 2005; Tsai I.S., Tsai C.C., Ho Y.P., 2005; Lin S.J., Chen Y.L., Kuo M.Y., 2005; Folwaczny M., Glas J., Torok H.P., 2005; Donati M., Berglundh T., Hytonen A.M., 2005; Vernal R., Dutzan N., Chaparro A., 2005; Belibasakis G.N., Johansson A., Wang Y., 2005; Komatsu Y., Tai H., 2005]. Важно подчеркнуть, что показатели, характеризующие данные звенья гомеостаза организма человека, могут послужить критериями контроля качества лечебно-реабилитационных мероприятий при пародонтите, а также прогнозирования течения заболевания [Рыбаков А.И., 1990; Бажанов Н.Н. и соавт., 1996; Максимовская Л.Н. и соавт., 1998; Орехова Л.Ю., 1998; Левин М.Я. и соавт., 1999; Беляева О.В., Кеворков Н.Н., 2002]. Таким образом, адекватная оценка состояния больного пародонтитом в современных условиях предполагает комплексное обследование, включающее в себя помимо традиционных клинических методов также микробиологические и иммунологические исследования, которые позволяют объективизировать состояние больного пародонтитом, прогнозировать течение болезни и анализировать эффективность лечебных мероприятий.

Разнонаправленные и неоднозначные иммунологические сдвиги при пародонтите, характеризующиеся, с одной стороны, иммуносупрессией, а с другой, - воспалительными реакциями, протекающими на фоне дисбиоза полости рта [Рыбаков А.И., Исаев В.Н., 1996; Кузнецов В.П., Беляев Б.Л., Бабаянц А.А., 1996; Соболева Л.А., 2004; Takahashi K, Nishimura F., Kurihara M., et al., 2001; Brook I., 2003], обуславливают необходимость поиска новых лекарственных средств, обладающих корригирующими потенциями в отношении важнейших звеньев гомеостаза организма больного пародонтитом. Таким образом, обоснование использования при пародонтите новых иммунокорректоров, обладающих помимо иммуномодулирующего действия, также антимикробными потенциями, противовоспалительными эффектами имеет большую научно-практическую значимость.

Одним из перспективных препаратов, относящихся к иммуномодуляторам-интерфероногенам, является циклоферон [Ершов Ф.И., 1996, 1998; Ершов Ф.И., Романцов М.Г., 1997; Ершов Ф.И. и соавт., 1999; Романцов М.Г., 1999; Ершов Ф.И. и соавт., 2000; Горячева Л.Г. и соавт., 2003]. Данный препарат выпускается в нескольких лекарственных формах (таблетки, ампулы, линимент, свечи) и характеризуется иммунокорригирующим действием. Циклоферон стимулирует стволовые клетки костного мозга, фагоцитоз, активность естественных киллерных клеток, экспрессию антигенов, препятствует развитию анафилактического шока, воспаления, гиперчувствительности замедленного типа, снижает активность патогенной флоры [Ершов Ф.И., 1996,1998; Романцов М.Г., 1999; Ершов Ф.И. и соавт., 2000]. Препарат практически не имеет побочных действий, не обладает пирогенностью, аллергенностью, эмбриотоксическим и канцерогенным эффектами, при его использовании отсутствует опасность возникновения и усиления аутоиммунных процессов; кроме того, он хорошо сочетается с традиционными средствами лечения [Ершов Ф.И., 1996,1998; Ершов Ф.И., Романцов М.Г., 1997; Ершов Ф.И. и соавт., 1999; Исаков В.А., 2002; Романцов М.Г., 1999,2002]. Линимент циклоферона с успехом применяется в лечении больных с различными заболеваниями, связанными с вирусно-бактериальными агентами, иммунодефицитами [Романцов М.Г., 1999; Ершов Ф.И. и соавт., 2000; Рыбалкин С.Б., 2000; Исаков В.А., 2002]; накоплен небольшой позитивный опыт использования линимента циклоферона в экспериментальной и клинической стоматологии [Соболева Л.А., 2003,2004]. Таким образом, закономерен интерес к дальнейшему изучению механизмов лечебных эффектов линимента циклоферона у больных с воспалительными заболеваниями полости рта, включая исследования антимикробного действия препарата и его влияний на параметры цитокинового статуса.

Цель работы: повышение качества лечения пародонтита на основании клинико-микробиологических и иммунологических исследований эффективности линимента циклоферона в комплексной терапии больных с данной патологией.

Задачи исследования:

1. Исследовать клиническую эффективность применения линимента циклоферона у больных пародонтитом легкой и средней степени тяжести.

2. Изучить показатели микробного пейзажа полости рта в эксперименте на модели пародонтита и у больных с легкими и средними по тяжести формами пародонтита на фоне комплексного лечения с применением линимента циклоферона.

3. Оценить направления сдвигов показателей цитокинового профиля у больных пародонтитом легкой и средней степеней тяжести и возможность их использования в качестве критериев тяжести и прогноза развития болезни.

4. Определить динамику параметров цитокинового профиля у больных пародонтитом легкой и средней степеней тяжести, в комплексном лечении которых использовался линимент циклоферона.

5. Обосновать клинико-микробиологическую и иммунологическую эффективность применения линимента циклоферона в комплексном лечении больных пародонтитом.

Научная новизна

Впервые установлены диагностически значимые изменения в микробиоценозе полости рта в эксперименте на модели пародонтита и у пациентов с легкими и средними по тяжести формами пародонтита на фоне комплексного лечения с применением линимента циклоферона и доказана антимикробная эффективность линимента циклоферона при пародонтите.

Впервые констатировано корригирующее действие линимента циклоферона на показатели про- и противовоспалительных цитокинов жидкости десневых каналов у больных пародонтитом легкой и средней степеней тяжести; показано диагностическое и прогностическое значение показателей цитокинового профиля в отношении рецидивов заболевания.

Впервые осуществлена комплексная микробиологическая, иммунологическая и клиническая оценка результатов использования линимента циклоферона в лечении больных пародонтитом легкой и средней степеней тяжести и доказаны его высокая терапевтическая эффективность, а также патогенетическая направленность лечебных воздействий.

Личное участие автора в получении научных результатов

Диссертация представляет собой самостоятельный труд автора. Все включенные в исследование пациенты наблюдались лично автором. Формирование групп больных, клинические наблюдения, проведение и оценка результатов экспериментальных исследований, математическая обработка материала выполнены также лично автором. Сроки выполнения и объем представленных материалов являются достоверными, полнота и глубина представленных данных в достаточной мере обосновывают выводы и рекомендации диссертационной работы.

Практическая значимость

Выявленные нарушения в микробиологическом пейзаже слизистых полости рта и сдвиги в цитокиновом профиле десневой жидкости у больных пародонтитом легкой и средней степеней тяжести необходимо учитывать при назначении комплекса терапевтических мероприятий данному контингенту пациентов.

Математическая модель патологического процесса при пародонтите, основанная на анализе показателей цитокинового профиля жидкости десневых каналов, является основой для создания экспертной системы по прогнозированию развития рецидива пародонтита.

В лечении больных пародонтитом легкой и средней степеней тяжести целесообразно применять линимент циклоферона, что благоприятно отражается на клинической динамике, позволяет снизить частоту рецидивов заболевания и способствует нормализации микробиоценоза полости рта и коррекции сдвигов в цитокиновом профиле.

Положения, выносимые на защиту

В эксперименте на модели пародонтита, а также у больных с легкой и средней степенями тяжести пародонтита на фоне комплексного лечения с использованием линимента циклоферона отмечается снижение инфицированности пародонтальных карманов и слизистых полости рта условно-патогенной микрофлорой с уменьшением частоты детекции хламидий, вирусно-бактериальных и грибковых инфектов.

Коррекция сдвигов в показателях про- и противовоспалительных цитокинов жидкости десневых каналов у больных пародонтитом под влиянием комплексной терапии с включением линимента циклоферона свидетельствует о противовоспалительных возможностях препарата, а параметры цитокинового статуса можно использовать в качестве критериев тяжести болезни и прогноза развития рецидива.

Комплексная терапия легких и средних форм тяжести пародонтита с применением линимента циклоферона способствует повышению эффективности лечебного процесса с деконтаминацией слизистых полости рта и пародонтальных карманов, а также снижению воспалительных реакций с уменьшением содержания провоспалительных цитокинов и нормализацией противовоспалительных.

десневый канал пародонтит циклоферон

Апробация работы

Данные исследований обсуждены на научных конференциях кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний (2005, 2006), кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (2007); доложены на II научной конференции с международным участием «Современные медицинские технологии (диагностика, терапия, реабилитация и профилактика)» (г. Умаг (Хорватия), 2-9 июля 2005г.); на Всероссийской конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2006); на научно-практической конференции «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2006); на заседаниях VII Российского съезда инфекционистов (Н.Новгород, 2006).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику стоматологических клиник г. Саратова; используются при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедрах пропедевтики стоматологических заболеваний, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Саратовского государственного медицинского университета.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных результатов работы, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа проиллюстрирована 14 таблицами, 22 рисунками. Указатель литературы включает наименований отечественных и иностранных источников.

Материалы и методы исследования

Общая характеристика больных пародонтитом. Клинические исследования проводились на базе медицинской клиники ООО «Медстом» в период с 2004 по 2007 гг. Всего под наблюдением находились 100 человек с пародонтитом легкой (50 больных) и средней (50 больных) степеней тяжести, подписавших информированное согласие о характере исследования. Дизайн исследования: открытое, рандомизированное. Перед началом лечения оценивались тяжесть и стадия заболевания; при согласии пациента на участие в работе врач определял по критериям включения и исключения соответствие больного для исследования. В исследование включались больные (мужчины и женщины в возрасте 20-50 лет) с пародонтитом легкой или средней степеней тяжести в стадии обострения. Критерии исключения: отказ больного от участия в исследовании на любом этапе, беременность, период лактации, индивидуальная непереносимость препарата, онкологическое заболевание, тяжелое состояние, декомпенсированные общесоматические заболевания, хронический алкоголизм.

Все больные подразделялись на две основные группы: в 1-й группе (25 человек с легкой и 25 - со средней степенью тяжести пародонтита) в комплексное лечение был включен линимент циклоферона; во 2-й группе (25 человек с легкой и 25 - со средней тяжестью пародонтита) терапия проводилась общепринятыми методами. Существенных различий по возрасту, полу, частоте встречаемости сопутствующей патологии и длительности анамнеза по основному заболеванию между группами не было.

При постановке диагноза пародонтит средней/легкой степени тяжести опирались на классификацию, принятую на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983) и ориентировались на результаты клинического обследования, данные ортопантомографии, внутриротовых рентгеновских снимков. Учитывались также индексные параметры и результаты проб: индекс гигиены полости рта (Greene J., Vermillion J., 1969), проба Шиллера-Писарева (1963), определение патологической подвижности зубов (Fleszar, 1980), индекс кровоточивости по Мюллеману (1971), индекс нуждаемости в лечении CPITN (ВОЗ, 1982), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (ПМА - C. Parma, 1960), пародонтальный индекс (ПИ - по Russel, 1956), проба Кулаженко (определение стойкости капилляров десны, 1960). Помимо клинических симптомов, связанных с проявлениями пародонтита, у лиц с сопутствующим хроническим тонзиллитом, аденоидитом анализировалась (по данным катамнестического наблюдения в течение 12 месяцев) частота обострений патологии; также регистрировались случаи острых респираторных заболеваний (ОРЗ) в период сезонного подъема заболеваемости.

Лечение больных пародонтитом проводилось согласно рекомендуемым стандартам в зависимости от тяжести болезни [Данилевский-Магид, 1993; Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., 2000; Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф., 2000; Иванов В.С., 2001; Луцкая И.К., 2001]. Различий по использованным методам общепринятой терапии между 1-й и 2-й группами не было.

Линимент циклоферона (1-я группа) апплицировался на десны 2 раза в сутки через 10-12 часов в течение 14 дней. На одну обработку десен расходовалось около 1/3 флакона препарата. После купирования воспалительных явлений в тканях пародонта больным пародонтитом средней степени тяжести проводилось хирургическое лечение.

Оценка возможной нежелательной реакции препарата производилась на основании сообщений пациента и наблюдения врача.

Лабораторные методы исследования. Химическая модель пародонтита осуществлялась путем нанесения двух-трех капель концентрированной серной кислоты на слизистые оболочки полости рта и десен кроликов с последующим формированием в течение суток эрозии или язвы с перифокальным воспалением. В эксперименте животные были разбиты на 4 группы по 10 млекопитающих: 1-я - контрольная; 2-я - модельная (без лечения), 3-я - опытная (лечение линиментом циклоферона); 4-я - опытная (лечение пастой солкосерил). Лечение препаратами (3-я и 4-я группа) проводили в течение 5 дней. При этом в динамике осуществляли посев отделяемого с ожоговых поверхностей десны на кровяной агар, среду Чистовича, Сабуро, Эндо и мясопептонный агар. Результаты регистрировались на 2-й, 5-й, 10-й и 15-й день от начала терапии.

Микробный пейзаж слизистых полости рта и пародонтальных карманов у больных пародонтитом анализировали двукратно до начала лечения и на 30-31-й день наблюдения по данным детекции микроорганизмов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием следующего основного оборудования: термоциклер Gene FmpPCR-System 2400 (Roche Diagnostic System, США); ридер микропланшетный Multiscan MS (Labsystem, Финляндия); вортекс-центрифуга (Minigen, Латвия) и вошер для микропланшет PW-40 (Биорад). Применялись тест-системы АмплиСенс (OOO «Интерлабсервис) и ЗАО «Лагис». Набор инфектов включал вирусы простого герпеса I и II типов, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, стафилококки ауреус, кандида альбиканс, хламидии трахоматис. Забор слюны осуществлялся в одноразовые стерильные пробирки в количестве 0,5-1,0 мл с предварительным трехкратным полосканием полости рта физиологическим раствором. При заборе содержимого пародонтальных карманов использовались одноразовые зонды.

Изучение показателей цитокинового профиля осуществлено у 100 больных пародонтитом легкой и средней степеней тяжести в динамике болезни (при обращении, на 15-16-й день лечения). Концентрацию интерлейкина-1 (IL-1), интерлейкина-4 (IL-4), фактора некроза опухоли ? (TNF-?) в жидкости пародонтальных карманов (ЖПК) определяли с помощью иммуноферментных тест-систем ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург). В качестве группы контроля проведено исследование параметров цитокинового статуса у 15 практически здоровых лиц.

Статистический анализ

Полученные результаты обрабатывали статистически с помощью компьютера Pentium IV. Использовались пакеты программ для статистической обработки Statgraphics 3,0 (Manugraphics Inc., USA, 1988) и Microsoft Excel for Windows 4,0 (Microsoft Corp).

Результаты и обсуждение

При сопоставлении клинических симптомов пародонтита, индексных показателей и результатов проб у больных пародонтитом легкой и средней степеней тяжести установлено, что в целом выявленные у наших пациентов изменения согласуются с результатами других исследователей [Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., 2000; Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф., 2000; Луцкая И.К., 2001; Иванов В.С., 2001], а существенные отличия по всем оцениваемым параметрам между 1-й и 2-й группами не определяются. В лечении пациентов с пародонтитом адекватные мероприятия терапевтического характера, направленные на основные проявления болезни, - это важнейшее звено, обеспечивающее успешные результаты лечебного процесса, а клинические признаки заболевания являются ключевыми при анализе эффективности новых методов лечения. Применение линимента циклоферона в комплексной терапии пародонтита (1-я группа) способствовало динамичному исчезновению жалоб и основных клинических проявлений пародонтита. Так, к 30-31-му дню от момента наблюдения отдельные симптомы пародонтита сохранялись в 1-й группе при легкой степени тяжести в 0-8%, при средней - в 4-8%, во 2-й - в 8-16% и 8-28% соответственно.

Наиболее объективно о позитивном влиянии линимента циклоферона на течение пародонтита свидетельствовали индексные показатели (таблица 1): практически по всем определяемым тестам (индекс гигиены, индекс Мюллемана, CPITN, ПMA, пародонтальный индекс, проба Кулаженко) как при легкой, так и при средней степени тяжести пародонтита на 2-й неделе лечения и через месяц от начала наблюдения у больных 1-й группы показатели были существенно ближе к норме, чем у 2-й.

Таблица 1. Основные клинические показатели у больных пародонтитом в динамике болезни в зависимости от тяжести и метода терапии (M±m)

* - различия достоверны (p<0,05)при сравнении 1-й и 2-й групп

Важно подчеркнуть, что пациенты со средней степенью тяжести пародонтита в соответствии с имеющимися клиническими признаками заболевания нуждались в комплексном лечении; одним из ключевых его компонентов являлось хирургическое вмешательство, которое предварялось терапевтическим этапом. Подготовка больного пародонтитом к операции требует достаточно много времени, что не может удовлетворить ни больного, ни врача. В связи с этим, задачами стоматолога-терапевта при лечении пациента с пародонтитом средней степени тяжести становятся сокращение сроков предоперационной подготовки, купирование воспалительных процессов в тканях пародонта, профилактика послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания. Анализ течения послеоперационного периода позволил констатировать, что у больных 1-й группы исчезновение болевых ощущений и коллатерального отека тканей наступало на 3,3±0,2 сутки, в то время как во 2-й группе - на 4,9±0,4 сутки (р<0,05), гиперемии десневого края соответственно - на 5,2±0,2 и 7,3±0,4 сутки (р<0,05). Заживление в области оперативного вмешательства наступало у больных 1-й группы через 8,1±0,6 суток, в то время как у больных 2-й группы - через 10,9±0,5 суток (р<0,05). Рост грануляционной ткани, расхождение швов, воспаление тканей пародонта в послеоперационном периоде выявлены у 6 больных (24 %) во 2-й группе и ни одного пациента в 1-й группе.

Клинической особенностью течения патологического процесса при пародонтите является склонность к рецидивам. В катамнезе через 6 месяцев и 12 месяцев наблюдения рецидивы зарегистрированы у больных с легкими формами пародонтита в 1-й группе в 8% и 8% случаев, при средней степени тяжести - 12% и 16% соответственно. Во 2-й группе при легкой степени тяжести в 24% случаев и при средней степени в 28 % уже через 6 месяцев отмечено возобновление клинической симптоматики; через год от начала наблюдения при активной диспансеризации рецидив заболевания констатирован уже в 32% и 36% случаев.

Острые и обострения хронических инфекционных заболеваний часто являются триггерными факторами в обострении пародонтита[Ботушанов П.В., 2000; Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., 2000; Иванов В.С., 2001; Yasui Т., 2001; Preshaw P.M., Seymour A.D., 2004]. При анализе клинической эффективности использования линимента циклоферона у больных пародонтитом оценивали частоту рецидивов сопутствующих хронического тонзиллита, аденоидита, герпеса лабиалис, которые сопровождали течение основного заболевания у 9 больных (36%) в 1-й группе и у 8 человек (32%) - во 2-й. Длительный период наблюдения позволил также проанализировать частоту ОРЗ у больных пародонтитом в период сезонного подъема заболеваемости (осень-зима). Установлено, что в 1-й группе в течение года наблюдения обострение хронической патологии лимфоглоточного кольца наступило у 1 больного (11,1%), в то время как во 2-й - у 5 (55,6%). ОРЗ регистрировались у больных на фоне использования линимента циклоферона у 4 больных (16%), повторные случаи - у 1 больного (4%), во 2-й группе соответственно у 13 (52%) и 4 больных (16%). Важно также отметить, что у больных в 1-й группе рецидивов герпетической инфекции в течение года не зафиксировано, в то время как во 2-й группе у 3 пациентов появлялись характерные высыпания везикулезных элементов на губах.

Результаты оценки клинической эффективности линимента циклоферона в комплексе лечебных мероприятий у больных пародонтитом легкой и средней степеней тяжести позволяют констатировать, что использование данной лекарственной формы отечественного иммуномодулятора дает возможность существенно ускорить процесс выздоровления пациентов, сократить время предоперационной подготовки, снизить частоту рецидивов пародонтита, редуцировать количество ОРЗ, обострений сопутствующих заболеваний лимфоидных образований рото-, носоглотки, герпетической инфекции и тем самым повысить качество лечебного процесса. Невысокая стоимость препарата и практически полное отсутствие нежелательных эффектов и побочных воздействий свидетельствуют о высоких перспективах его внедрения в практику врачей-стоматологов.

Анализ результатов микробиологических исследований на химической модели пародонтита позволил зарегистрировать уже на 5-й день наблюдения в опытных группах - 3-я (линимент циклоферона) и 4-я (паста солкосерил) - рост единичных колоний из отделяемого с ожоговых поверхностей, в то время как при отсутствии терапии (2-я группа) выявлялся рост в пределах 100 колоний. К 10-му дню в опытных группах завершалась эпителизация раневых поверхностей, а результаты обследования не выявляли роста микроорганизмов (также как и на 15-й день). Во 2-й группе отмечался пролонгированный характер (до 15-го дня наблюдения) выделения стафилококков и грамотрицательных микроорганизмов в пределах 100 колоний, что коррелировало с затянувшейся до окончания эксперимента эпителизацией эрозий и язв.

Следовательно, линимент циклоферона обладает антимикробными свойствами в отношении широкого спектра микроорганизмов, которые реализуются, по всей видимости, через модулирующее действие препарата на иммунную систему.

Учитывая роль персистирующих в полости рта вирусов герпетической группы, хламидий, стафилококков и грибов в патогенезе пародонтита[Боровский Е.В., 1991; Шторина Г.Б., 1996; Крылов Ю.Ф., Зорян Е.В., 1997; Darby I., Curtis M., 2001; Tantivanich S., Laohapand P., Thaweeboon S., 2004; Ling L.J., Ho C.C., Wu C.Y., Chen Y.T., 2004; Yang H.W. 2005], оценивали динамику микробного пейзажа слизистой полости рта и пародонтальных карманов под влиянием терапии линиментом циклоферона. На момент первичного обследования больных пародонтитом практически у всех выявлялись ассоциации вирусно-микробных инфектов; при сопоставлении микробиологических показателей между 1-й и 2-й группами существенных различий не определялось (таблицы 2, 3). Установленное увеличение частоты детекции условно-патогенной флоры по мере утяжеления заболевания может быть связано, по нашему мнению как с участием определяемых инфекционных агентов в развитии пародонтита, так и, с другой стороны, со степенью выраженности иммунологических сдвигов при пародонтите.

В динамике на фоне комплексной терапии больных пародонтитом легкой и средней степеней тяжести с использованием линимента циклоферона отмечено значительное уменьшение частоты идентификации условно-патогенной флоры как на слизистых полости рта, так и в пародонтальных карманах. Традиционная терапия пародонтита также позволила снизить инфекционную нагрузку в полости рта, однако эффективность ее была значительно меньшей (таблица 2, 3).

Таблица 2. Состояние микробиоценоза пародонтальных карманов/слизистых полости рта у больных пародонтитом легкой степени тяжести в зависимости от метода терапии (процент выявляемости методом ПЦР)

Таблица 3. Состояние микробиоценоза пародонтальных карманов/слизистых полости рта у больных пародонтитом средней степени тяжести в зависимости от метода терапии (процент выявляемости методом ПЦР)

Таким образом, легкая и средняя степени тяжести пародонтита сопровождаются формированием дисбактериоза слизистых ротовой полости, выраженность которого коррелирует с тяжестью заболевания, а характер выделяемых микроорганизмов - вирусы герпетической группы, грибы рода кандида, стафилококк ауреус и хламидии - свидетельствует о развитии иммунодефицитного состояния, которое манифестирует, обострениями герпетической инфекции. Динамичная санация полости рта от условно-патогенной флоры на фоне комплексного лечения с использованием линимента циклоферона, коррелирующая с клиническим улучшением и уменьшением числа сопутствующих заболеваний полости рта и ротоглотки, подтверждает результаты экспериментальных исследований об антимикробных потенциях данного препарата, реализация которых, по всей видимости, достигается через модулирующее воздействие на иммунную систему.

Ключевыми факторами, влияющими на развитие патологического процесса при пародонтите, являются цитокины, определение которых в динамике заболевания позволяет оценить глубину патологических сдвигов и прогнозировать течение патологического процесса [Потапнев М.П., 1995; Кузнецов В.П., Беляев Б.Л., Бабаянц А.А., 1996; Бажанов Н.Н., Тер-Асатуров Г.П., 1996; Бажанов Н.Н., 1997; Масычева В.И., Даниленко Е.Д., 1998; Орехова Л.Ю., 1998; Хайруллина Р.М., Хасанов Р.Ш., 1999]. Для оценки воздействия линимента циклоферона на показатели отдельных про- и противовоспалительных цитокинов в ЖПК у больных пародонтитом легкой и средней степеней тяжести проведено обследование 100 больных в динамике. При анализе содержания IL-1 в ЖПК установлено, что до начала лечения при пародонтите легкой степени тяжести оно было увеличено в 2,1 раза; при средней степени тяжести заболевания - в 2,5 раза; с четкой корреляцией с тяжестью патологии (r=0,65 p<0,05) и достоверными (p<0,05) отличиями от группы здоровых лиц. Важно отметить, что между 1-й и 2-й группами существенных различий по показателям IL-1 на момент первичного обследования не было (таблица 4). По окончании курса линимента циклоферона (15-16 день) уровень IL-1 составил в 1-й группе - 1,38±0,04 мг/мл при легкой степени тяжести и 1,58±0,05 - при средней, во 2-й группе -1,62±0,08 и 1,87±0,09 соответственно с достоверными (p<0,05) отличиями между группами (таблица 4).

Таблица 4. Показатели цитокинового профиля в динамике заболевания у больных пародонтитом в зависимости от метода терапии (M±m)

* - различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой контроля;

** - различия достоверны (p<0,05) при сравнении 1-й и 2-й групп;

***- различия достоверны (p<0,05) при сравнении легкой и средней степеней тяжести до лечения

Оценка показателя TNF-? в ЖПК при первичном обращении выявила значительное (в 2,4 раза) его увеличение в сравнении с группой контроля даже при легкой степени тяжести пародонтита, которое достигало 2,9 раза при средней степени тяжести (r=0,68, p<0,05). Существенных отличий между 1-й и 2-й группами при этом не выявлено (таблица 4). На 15-16-й день от начала лечения при легкой степени тяжести пародонтита зафиксированы следующие показатели TNF-?: в 1-й группе - 1,60±0,07 мг/мл, во 2-й - 1,86±0,11, при средней степени - 1,82±0,09 и 2,09±0,12 соответственно с существенными различиями между 1-й и 2-й группами (таблица 4).

Необходимо отметить, что у больных пародонтитом провоспалительные цитокины (TNF-? , IL-1) по окончании лечения оставались повышенными даже в группе с более благоприятной клинико-лабораторной динамикой (1-я) в сравнении с группой здоровых лиц, что отражает глубину патологических нарушений и требует у части пациентов пролонгированного лечения и длительной диспансеризации.

Уровень IL-4 в ЖПК у больных пародонтитом при обращении к стоматологу был достоверно повышенным в сравнении с группой контроля: при легких формах - в 1,3 раза, при средней степени тяжести - в 1,5 раза без существенных различий между 1-й и 2-й группами и корреляцией средней силы (r=0,55, p<0,05) в зависимости от тяжести (таблица 4). Если на фоне лечения линиментом циклоферона показатели IL-4 динамично уменьшались: при легкой степени тяжести до 1,26±0,04 мг/мл (различия с контролем не достоверны); при средней степени - до 1,42±0,05, то в группе с традиционной терапией (2-я) они в динамике снижались только до 1,42±0,05 и 1,62±0,06 соответственно с существенными различиями между 1-й и 2-й группами по данному параметру (таблица 4).

Осуществленный линейный регрессионный анализ с учетом показателей цитокинового профиля в ЖПК у больных пародонтитом по окончании двухнедельного курса терапии позволил выделить новые значимые критерии в прогнозировании развития рецидива заболевания через 6 месяцев от начала наблюдения.

По результатам регрессионного анализа были выведены уравнения:

Легкая степень тяжести пародонтита:

Y= 0,65* x1 + 0,21* x2 + 0,25* x3 - 1,56

Средняя степень тяжести пародонтита:

Y= 0,39* x1 + 0,26* x2 + 0,37* x3 - 1,64,

где Y - целевая функция,

X - определяемые факторы (x1 - IL-1, x2 - IL-4, x3 - TNF-?),

1,56 (легкая степень) и 1,64 (средняя степень) - константа.

Полученные у конкретного пациента данные обследования умножали на соответствующий коэффициент и к полученной сумме прибавляли константу. Если при подстановке соответствующих параметров в уравнение регрессии значение целевой функции составляет больше 0,78 для легкой степени тяжести пародонтита и больше 0,75 для средней степени тяжести, можно предполагать развитие рецидива у больного пародонтитом через 6 месяцев по окончании курса терапии.

Предложенная диагностическая модель была проверена на контрольных выборках пациентов (20 человек с легкой степенью тяжести пародонтита и 20 человек - со средней). Надежность диагностической модели составила 85% и 90% соответственно, что вполне допустимо для математического моделирования в медицине.

У больных пародонтитом развитие патологического процесса сопровождается дисбалансом цитокинов в ЖПК со значительным повышением уровня провоспалительных цитокинов, коррелирующим с тяжестью патологии, и менее выраженным увеличением содержания IL-4 как противовоспалительного цитокина; показатели цитокинового профиля ЖПК можно использовать в качестве критериев прогноза рецидива пародонтита.

На фоне комплексной терапии больных пародонтитом с использованием линимента циклоферона отмечается динамичное восстановление параметров цитокинового профиля в сравнении с традиционными средствами лечения, коррелирующие с клиническими улучшением, однако при средней степени тяжести болезни через две недели от начала лечения показатели данного звена гомеостаза значительно отличаются от группы здоровых лиц, что подразумевает длительную диспансеризацию пациентов с данной формой пародонтита и, возможно, повторные курсы иммуномодулирующей терапии.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное лечение больных пародонтитом легкой и средней степеней тяжести с использованием линимента циклоферона позволяет существенно ускорить процесс выздоровления пациентов, снизить частоту рецидивов, сократить время предоперационной подготовки при средней степени тяжести заболевания, редуцировать число сопутствующих заболеваний с поражением слизистых, лимфоидных образований ротовой полости и тем самым повысить качество лечебного процесса.

2. Экспериментальные исследования на модели пародонтита свидетельствуют о саногенных эффектах линимента циклоферона в отношении широкого спектра патогенных микроорганизмов.

3. Использование линимента циклоферона в комплексе терапевтических мероприятий у больных с легкой и средней степенями тяжести пародонтита позволяет уменьшить степень инфицированности пародонтальных карманов и слизистой оболочки полости рта со снижением частоты детекции хламидий, вирусно-бактериальных и грибковых инфектов.

4. Развитие патологического процесса у больных пародонтитом сопровождается дисбалансом цитокинов в жидкости десневых каналов, четко коррелирующим с тяжестью патологии, со значительным повышением уровня провоспалительных цитокинов (IL-1?, TNF-?) и менее выраженным увеличением содержания IL-4 как противовоспалительного цитокина. Показатели цитокинового профиля десневой позволяют прогнозировать развитие рецидива пародонтита.

5. Показатели про- и противовоспалительных цитокинов десневой жидкости у больных пародонтитом легкой и средней степеней тяжести на фоне лечения с использованием линимента циклоферона характеризуются ускоренными, в сравнении с традиционными методами терапии, темпами нормализации, что свидетельствует о модулирующем характере действия препарата и его противовоспалительных эффектах.

6. Ускоренные темпы выздоровления больных пародонтитом с уменьшением частоты рецидивов заболевания в результате комплексного лечения с применением линимента циклоферона, сопровождающиеся саногенными воздействиями в отношении микробных ассоциаций пародонтальных карманов и слизистых ротовой полости, а также корригирующими влияниями на параметры цитокинового статуса, свидетельствуют о патогенетической направленности и высокой эффективности данного препарата при пародонтите.

Практические рекомендации

1. В комплекс терапевтических мероприятий у больных пародонтитом легкой и средней степеней тяжести целесообразно включать двухнедельный курс аппликаций линимента циклоферона по два раза в день, что позволяет ускорить выздоровление пациента, снизить инфекционную нагрузку в пародонтальных карманах и на слизистой оболочке полости рта, а также уменьшить выраженность воспалительных процессов.

2. Исследования показателей цитокинового профиля жидкости десневых каналов у больных пародонтитом позволяют объективизировать тяжесть патологии и прогнозировать развитие рецидива заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зайцева Е.М. Антимикробные потенции линимента циклоферона / Е.М. Зайцева, А.В. Лепилин, Т.Н. Саватеева // Успехи современного естествознания. - 2005. - №8. - С.79.

2. Зайцева Е.М. Микробный пейзаж полости рта у больных пародонтитом на фоне терапии линиментом циклоферона / Е.М. Зайцева, А.В. Лепилин // Успехи современного естествознания. - 2005. - №8. - С.79.

3. Зайцева Е.М. Антимикробная эффективность линимента циклоферона на модели пародонтита / Е.М. Зайцева, А.В. Лепилин // Успехи современного естествознания. - 2005. - №8. - С.80.

4. Зайцева Е.М. Динамика показателей цитокинового профиля у больных пародонтитом на фоне лечения линиментом циклоферона / Е.М. Зайцева, А.В. Лепилин // Успехи современного естествознания. - 2005. - №8. - С.81.

5. Зайцева Е.М. Клинико-иммунологические параллели и цитокиновый профиль у больных пародонтитом на фоне комплексной терапии с использованием линимента циклоферона / Е.М. Зайцева, А.В. Лепилин // Материалы Всероссийской конф. «Новые технологии в стоматологии и имплантологии». - Саратов. - 2006. - С. 151.

6. Зайцева Е.М. Параметры цитокинового статуса и клинико-микробиологические параллели у больных пародонтитом на фоне комплексного лечения с использованием линимента циклоферона / Е.М. Зайцева, А.В. Лепилин, А.А. Шульдяков // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2005. - №2(6). - С.114-118.

7. Зайцева Е.М. Показатели цитокинового профиля у больных пародонтитом на фоне лечения линиментом циклоферона // Е.М. Зайцева, А.В. Лепилин // Молодежь и наука: итоги и перспективы: материалы науч.-практ. конф. - Саратов: СГМУ, 2006. - С.162.

8. Зайцева Е.М. Коррекция микробной флоры у больных пародонтитом / Е.М. Зайцева, А.В. Лепилин // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: материалы VII Российского съезда инфекционистов. - Н.Новгород, 2006. - С.61.

Размещено на Allbest.ur