Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клинико-иммунологические аспекты диагностики и хирургического лечения скрытой формы деструктивного холецистита

14.00.27 - хирургия

На правах рукописи

Воробьев Андрей Иванович

Волгоград - 2008 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградском государственном медицинском университете Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Быков Александр Викторович

Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент Антонов Юрий Валентинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Шапошников Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Гольбрайх Вячеслав Аркадьевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится « 14 » марта 2008 г. в _____ ч. на заседании диссертационного совета Д 208.008.03 при ГОУ ВПО «Волгоградском государственном медицинском университете Росздрава» (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградского государственного медицинского университета Росздрава»

Автореферат разослан «____»______________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Вейсгейм Л.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Острый холецистит является одной из актуальных проблем современной медицины и серьезной социальной проблемой, занимая ведущее место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

К настоящему времени решены многие вопросы патогенеза, диагностики и лечения острого холецистита. За счет широкого внедрения современных видов ультразвуковой диагностики и малоинвазивных видов оперативного лечения (лапароскопическая и минилапаротомная холецистэктомии) достигнуто заметное снижение числа послеоперационных осложнений и летальности [А.Е.Борисов и соавт. 2000, A.Modani et al. 1999].

Важной проблемой, влияющей на выбор сроков, методики операции, а в итоге и исход являются атипичные формы деструктивного холецистита, в частности стихающий приступ острого холецистита. Основанное на клинико-лабораторных данных впечатление об улучшении состояния пациента и купировании, благодаря проведению консервативной терапии, острого приступа в 20 -60% оказывается ложным, поскольку воспаление и деструкция в пузырной стенке сохраняются или продолжают нарастать [В.И. Круч, 1971; А.В. Шапошников, 1983; А.И. Краковский,1983; В.М. Могучев, 1991; В.В. Родионов, 1996; О.Л. Ткачук, 1999]. Такой вариант течения болезни определен нами как скрытая форма деструктивного холецистита (СФДХ). Выяснены пути диагностики и определена лечебная тактика при СФДХ суть, которой заключается в необходимости контрольного УЗИ, позволяющего определить конкретную направленность течения патогенетического процесса с одной стороны, и необходимость срочной холецистэктомии при наличии ультразвуковых признаков сохраняющейся обтурации, несмотря на кажущееся благополучие клинической картины стихания приступа [А.В. Быков, Е.Г. Лысманова, 1998; А.Ю.Орешкин, 2000].

Но остается не выясненным механизм или причины, вследствие которых у одних больных болезнь протекает с выраженной клинической симптоматикой, а у других больных клиническая картина приобретает скрытое течение. Как и при любом заболевании, развитие острого холецистита определяется динамикой взаимодействия защитных сил организма больного и факторами гнойно-воспалительного процесса. Ряд авторов, изучающие эти вопросы, сходятся во мнении, что у всех больных с острым холециститом наблюдаются нарушения иммунологического статуса, что в свою очередь может вести к осложненному течению острого холецистита и повышению послеоперационной летальности [В.И.Бондарев и соавт. 1990, В.И.Луппальцев 1996, М.С.Гнатюк, 1997 Б.С. Брискин и соавт. 2002].

По мнению А.В. Шапошникова (1984), среди больных острым холециститом снижение под влиянием различных факторов иммунологической резистентности может приводить к атипичному течению деструктивного воспаления в желчном пузыре. Однако остается неясным, в каком звене иммунной защиты развиваются характерные нарушения.

Проблема скрытой формы деструктивного холецистита не нова, но, попытавшись найти причины её возникновения, мы приближаемся как к её решению, так и к решению проблемы хронизации деструктивных процессов в хирургии, что и определяет, на наш взгляд, актуальность работы и открывает новые перспективы для исследований в этом направлении. Анализ данных литературы позволяет сделать вывод о том, что имеющиеся разногласия в результатах иммунологического обследования больных с острым холециститом и с СФДХ говорят о недостаточной изученности этого вопроса. В настоящей работе мы попытались отыскать причины развития СФДХ в нарушении работы иммунной системы.

Цель исследования. Получение новых данных, о клинико-иммунологических особенностях скрытой формы деструктивного холецистита, позволяющих улучшить результаты ее диагностики и лечения.

Основные задачи исследования.

1. Уточнить клинические особенности течения заболевания у больных со скрытой формой деструктивного холецистита.

2. Выделить отличительные популяционные признаки, характерные для группы больных с СФДХ.

3. Изучить особенности иммунного статуса у больных с СФДХ в до- и послеоперационном периодах.

4. Выделить отличительные иммунологические признаки течения заболевания, характерные для СФДХ.

5. Изучить особенности операций при СФДХ.

6. Изучить характер послеоперационных осложнений при СФДХ.

Научная новизна исследования.

На основании проведенного исследования получены новые данные об особенностях течения заболевания у больных со скрытой формой деструктивного холецистита по следующим показателям:

1. Видовые - выявлено достоверное отличие по группам крови: СФДХ чаще встречалось среди больных со второй А(II) и первой О(I) группами крови (87,1%).

2. Возрастные - скрытая форма деструктивного холецистита чаще (в 46,1% случаев) встречалась у больных в возрасте от 45 до 59 лет.

3. Иммунологические - до операции у больных с СФДХ нами выявлены достоверные изменения в сторону таких иммунологических показателей как абсолютное содержание лимфоцитов, а также их субпопуляций: Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-цитотоксичных клеток, NK-клеток, В-лимфоцитов, индекс завершенности фагоцитоза, абсолютное и относительное содержание эозинофилов, палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов, а также абсолютное содержание моноцитов. После операции достоверно отличались в группах сравнения: абсолютное содержание лейкоцитов, относительное содержание в крови Т-хелперов, NK-клеток, относительное и абсолютное содержание моноцитов, а также индекс завершенности фагоцитоза.

Практическая ценность работы.

Полученные данные позволяют выделить среди больных с острым холециститом на основании определенных отличительных признаков группу риска с более высокой вероятностью развития атипичного скрытого течения деструктивного холецистита.

Внедрение в практику.

Результаты настоящей работы внедрены в практику хирургических отделений кафедры хирургических болезней с проктологией ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета на базе МУЗ КБСМП № 15 г. Волгограда и используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней с проктологией факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту.

1. Группа больных с СФДХ может быть выделена среди других больных с острым холециститом на этапе дооперационного обследования по ряду отличительных популяционных признаков. Выделение СФДХ как группы риска способствует дальнейшему улучшению результатов диагностики и хирургического лечения острого холецистита.

2. Характер клинико-иммунологических нарушений у больных с СФДХ свидетельствует в пользу того, что СФДХ - вариант хронизации острого воспалительного процесса в желчных путях и в дальнейшем может быть использована как модель для исследований клиницистов и патологов в этом направлении.

Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на 54-ой научной сессии ВолГМУ, посвященной 70-летию вуза, 2005 г., на Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Новые технологии в лечении желчнокаменной болезни, диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты» в г. Кисловодске, 2003г., на Всероссийской научно-практической конференции хирургов в г. Пятигорске, 2005г., на Международном конгрессе хирургов в г.Ростов-на-Дону, 2005г.

Предварительная экспертиза диссертации проведена на межкафедральной конференции сотрудников кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов и кафедры хирургических болезней с проктологией ФУВ ВолГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ____ страницах машинописного текста. Состоит из введения;5 глав, включая обзор литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована ___ таблицами, и ___ рисунками. Список литературы содержит ___ источников, из них ___ отечественных и___ иностранных.

послеоперационный холецистит скрытый осложнение

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

Нами проведен анализ диагностики и лечения 1049 больных в возрасте от 15 до 93 лет с различными патоморфологическими формами острого холецистита, которые поступили в хирургическую клинику факультета усовершенствования врачей Волгоградского Государственного медицинского университета, базирующуюся в МУЗ КБСМП № 15, в период с 2002 по 2006 годы, из них прооперированно 792 (75,5%) пациента.

Давность заболевания варьировала от 5 часов до 7 и более суток: 17,9% были госпитализированы в сроки до 6 часов от начала заболевания, 36,1% пациентов давность заболевания составляла 6 - 24 часа, а 46,0% больных поступили в хирургическое отделение позже 24 часов с момента развития острого холецистита.

В комплексную диагностику острого холецистита включалось обязательное ультразвуковое сканирование, проводимое на серошкальной системе “SONOS - 4500” (США), выполненое по стандартным методикам (натощак, в положениях больного на спине и левом боку) без предварительной подготовки пациента (Бальтер С.А., 1990).

Всем больным, поступившим с острым холециститом, при отсутствии показаний к экстренной операции (перитонит, холангит), лечение начиналось с консервативной терапия без применения антибиотиков, оценка результативности которой проводилась в течении суток. При отсутствии эффективности выполнялась срочная операция. В случае клинического купирования приступа проводим контрольное ультразвуковое исследование. Сохранение (прогрессирование) УЗ признаков обтурации, а тем более деструкции желчного пузыря (ЖП), что при отсутствии клинических признаков свидетельствует о развитии СФДХ, служило основанием для срочной холецистэктомии, (А.Ю,Орешкин, 2000). Ультразвуковая диагностика была дополнена лапароскопией в 4,5%.

Рис. 1. Формы острого холецистита среди оперированных больных

Из 792 оперированных больных - 469 (59,3%) были с острым деструктивным холециститом, 323 (40,7%) больных - с острым простым холециститом (ОПХ). Предметом изучения явились пациенты с острым деструктивным холециститом среди которых у 391 отмечено обычное течение (ОДХ) и у 78 скрытая форма деструктивного холецистита (СФДХ) - Рис 1.

Таблица 1. Распределение больных по полу

Пол	Группы больных	Всего
	СФДХ	ОДХ
Мужчины	15(19,3%)	90(23%)	105(22,3%)
Женщины	63(80,7%)	301(77%)	364(77,7%)
Всего	78 (100%)	391 (100%)	469 (100%)

Основную массу больных составляли женщины - 77,7%. При этом в каждой из групп (СФДХ и ОДХ) отмечалось приблизительно равное соотношение мужчин и женщин (1:4,2 и 1:3,4 соответственно) - Табл. 1.

Таблица 2. Распределение больных по возрасту

Возрастные группы	Группы больных	Всего
	СФДХ	ОДХ
1. До 45	11(14,1%)	60(15,3%)	71(17,2%)
2. 45 - 59	46(58,9%)	139(35,6%)	185(39,5%)
3. 60 - 74	15(19,2%)	157(40,2%)	172(36,7%)
4. 75 и старше	6(7,8%)	35(8,9%)	41(6,6%)
Всего	78	391	469

Средний возраст больных составил 54,34±14,48 лет, от 15 до 82 лет. Скрытая форма деструктивного холецистита чаще (в 46,1% случаев) встречалась у больных в возрасте от 45 до 59 лет, в то время как острый деструктивный холецистит с обычным течением чаще наблюдался у больных в возрасте от 60 до 74 лет (40,2% случаев) - Табл. 2.

В 52,7% выполнялись лапароскопическая или минилапаротомная холецистэктомия. В 5,9% потребовалось вмешательство на протоках - Табл. 3.

Нами были изучены результаты диагностики и лечения больных со скрытой формой деструктивного холецистита и больных с обычным течением деструктивного холецистита. Оценены особенности клинических и лабораторных данных, результаты ультразвукового исследования и интраоперационные данные, которые включали макроскопическую оценку степени воспаления желчного пузыря, наличие перипузырных осложнений. Оценены результаты гистологического исследования удаленных препаратов и бактериологического исследования содержимого желчного пузыря.

Таблица 3. Характер выполненных операций среди больных с СФДХ и с ОДХ

Операции	Группы больных	Всего
	СФДХ	ОДХ
ЛХЭ	22(28,2%)	84 (22,8%)	106 (22,64%)
МХЭ	17(23,4%)	124 (31,7%)	141 (30,06%)
Открытая ХЭ	35(45,2%)	159 (40,8%)	194 (41,4%)
Открытая ХЭ + протоки	4(3,2%)	24 (4,7%)	28 (5,9%)
Всего больных	78	391	469

Сравнительной оценке были подвергнуты клинико-лабораторные признаки заболевания и результаты иммунного статуса больных.

Для сравнения иммунологических показателей нами дополнительно отобраны две группы пациентов - I группа (основная) - больные со скрытой формой деструктивного холецистита (62 человека), и II группа (контрольная) - больные с обычным течением деструктивного холецистита (60 человек). У больных этих двух групп нами проводилось детальное сопоставление 34 иммунологических тестов.

Отбор больных в группы сравнения производился по принципу отсутствия у них каких-либо тяжелых сопутствующих заболеваний (эндокринных, аутоиммунных, ревматических, гематологических, онкологических, аллергических и др.), специфически влияющих на иммунный статус больных, и предусматривающих прием препаратов и процедур (гормональные препараты, химиотерапия и т.д.), угнетающих иммунитет, а также в группы не вошли больные с крайне тяжелой патологией (разлитой перитонит, панкреонекроз на фоне ЖКБ, тяжелая механическая желтуха), которая характеризуется резким угнетением иммунитета.

Забор крови для исследования иммунного статуса проводилось непосредственно накануне или перед операцией и накануне выписки из стационара.

Количественная оценка популяций лейкоцитов: определение содержания в крови лейкоцитов и количественная оценка основных типов клеток (лейкоцитарная формула крови) осуществлялось с применением микроскопического исследования.

Иммунофенотипирование лимфоцитов: проводилось с помощью мембранной иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител. Стандартная панель для иммунофенотипирования лимфоцитов состояла из СD3+, CD4+,CD8+, CD16+, CD19+, CD25+, HLA-Dr. Подсчет меченых лимфоцитов осуществлялся за счет того, что флуорохром при освещении светом определенной длины волны начинал флуоресцировать, что регистрировалось цитофлюориметром FACScan (Becton Dickinson, США).

Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК): в сыворотке крови в реакции преципитации в полиэтиленгликоле-6000 (ПЭГ) является одним из диагностических приемов определения степени тяжести и активности иммунопатологического процесса. Иммунные комплексы идентифицировались за счет их физических свойств. При добавлении ПЭГ-6000 крупномолекулярные циркулирующие комплексы (ЦИК) выпадали в осадок, а несвязанные антитела оставались в растворе. Чем больше размер ЦИК, тем меньшая концентрация ПЭГ была необходима для образования осадка.

Оценка функциональной активности, поглотительной и переваривающей способности фагоцитов проводилась следующим образом: взвесь пекарских дрожжей и исследуемые лейкоциты инкубировали, после чего подсчитывали процент фагоцитирующих клеток и среднее число поглощенных объектов одним фагоцитом. Фагоцитарное число (ФЧ30) определяли путем деления поглощенных дрожжевых клеток на число "активных" (поглотивших дрожжи) нейтрофилов через 30 минут инкубации с дрожжами, что соответствовало среднему числу дрожжевых клеток, поглощенных одним «активным» нейтрофилом. Индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ) вычисляли путем деления ФЧ30 в пробе через 30 минут на ФЧ120 в пробе через 120 минут. Число фагоцитирующих нейтрофилов через 30 мин инкубации обозначали как ФП (фагоцитарный показатель).

Определение способности нейтрофильных гранулоцитов восстанавливать нитросиний тетразолий ставили в двух вариантах - спонтанном и стимулированном. Метод основан на способности нейтрофилов поглощать нитросиний тетразолий и восстанавливать его в гранулы синего цвета нерастворимого диформазана. Учет результатов проводился при подсчете 100 нейтрофилов. Вычисляли % клеток, содержащих включения диформазана в виде гранул или сплошных отложений. Вычисляли индекс стимуляции (ИС). ИС = % положительных клеток в стимулированном НСТ-тесте: % положительных клеток в спонтанном НСТ-тесте.

Количественное определение иммуноглобулинов: проводилось по методу Манчини (1964 г.), который основан на измерении диаметра кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой сыворотки в лунки, вырезанные в слое агара («Difco»), в котором растворена моноспецифическая сыворотка.

Регистрация и выборка данных произведена с использованием программы “ Microsoft Access 7.0”. Статистическая обработка данных и их графическое представление выполнена с использованием программ “Microsoft Excel 7.0” и “Biostat”.

Результаты и обсуждение

На первом этапе нами изучены особенности клинического течения и ряд отличительных популяционных признаков СФДХ.

Распределение больных по полу показало приблизительно равное соотношение мужчин и женщин (1:4,2 и 1:3,4 соответственно), в группе больных с СФДХ и с ОДХ - Рис 2.

Однако, при анализе всех пациентов госпитализированных с острым холециститом подтверждено, что у мужчин добиться его истинного купирования удается лишь у 38,4 % пациентов (у женщин этот показатель составляет 61,6%).

Рис 2. Соотношение мужчин и женщин в группах сравнения

Рис.3. Результативность консервативной терапии в зависимости от возраста больного

В молодом и среднем возрасте приступ деструктивного холецистита изначально протекал с выраженной клинической картиной с последующим переходом либо в скрытое течение деструктивного холецистита, либо в обычное течение деструктивного холецистита. В пожилом и старческом возрасте при начале приступа деструктивного холецистита чаще встречалась маловыраженная симптоматика, хотя чаще СФДХ встречалась среди больных до 60 лет (73,5%), причем 92,1% из них приходилось на больных в возрасте 45 - 59 лет, а обычное течение деструктивного холецистита чаще отмечено среди людей старшей возрастной категории - >60 лет (85,7%) - Рис 3.

Рис. 4. Давность приступа острого холецистита к моменту поступления в стационар среди различных форм ОХ

Большая часть больных с СФДХ (66,7%) поступали в клинику в сроки более 24 часов от начала приступа.

У большинства пациентов с СФДХ отмечен повторный приступ - 89,8%. Нужно отметить, что большая часть пациентов с ОХ с первым приступом (60%) обращаются за помощью в первые сутки (с СФДХ - 7,7%, с ОДХ - 64,3%, с острым простым холециститом - 28%), а позже 3-х суток не более 14%, в то время как больные с повторными приступами госпитализировались в поздние сроки в 22% наших наблюдений. Среди больных с СФДХ большинство были с повторным приступом - 89,8%, причем 92,3% из них поступили позднее 1 суток от начала приступа. В группе больных с ОДХ отмечался противоположный результат: у больных этой группы чаще был первый приступ (64%) и большинство из них поступали в стационар до 24 часов от начала приступа (72%).

Мы предположили, что склонность к развитию СФДХ может иметь некую наследственную предрасположенность. Сравнив пациентов по групповой принадлежности крови, как нам кажется, удалось выявить некоторую зависимость. У больных с СФДХ, по нашим данным, достоверно чаще, по сравнению с больными с обычным течением острого холецистита, встречалась вторая (А(II) - 53,7%) или первая (О(I) - 33,4%) группы крови - 87,1% (р<0,05) и достоверно реже B(III) и AB(IV) группы крови - Рис 5.

Рис 5. Соотношение групп крови (АВО) среди больных с СФДХ и обычным течением деструктивного холецистита

Анализируя состояние иммунного статуса у больных в группах сравнения до операции, нами выявлены достоверные отличия в 14 показателях из 34 изучаемых - Табл. 4.

Таблица 4. Характер иммунологических изменений - сводные данные (до операции)

Иммунологические показатели (норма)	Группы больных	р
	СФДХ (n=62)	Контрольная (n=60)
Лейкоциты крови (4600-7100 кл/мкл)	6200±1170	9578±1471	р<0,05
Лимфоциты (28-39%)	23,5±2,8	30,3±2,07	р<0,05
Лимфоциты (1600-2400 кл/мкл)	1058±44,7	1599±79,4	р<0,05
Т-лимфоциты (60-85%)	68,18±11,7	64,5±16,6	р>0,05
Т-лимфоциты (1100-1900 кл/мкл)	1114±57,6	970,3±42,8	р<0,05
Т-хелперы (29-59%)	39,4±10,83	38,4±10,6	р>0,05
Т-хелперы (700-1400 кл/ мкл)	609,2±30,8	956,3±56,3	р<0,05
Т-цитотоксичные клетки (19-46%)	26,03±9,4	28,88±9,0	р>0,05
Т-цитотоксичные клетки (500-1100 кл/мкл)	430,6±22,2	661,2±36,6	р<0,05
Тх/Тц (1,0-1,5)	1,4±0,8	1,5±0,6	р>0,05
NK-клетки (6-29%)	14,52±6,7	15,53±9,7	р>0,05
NK-клетки (200-600 кл/мкл)	261,1±140,2	269,4±147,3	р<0,05
В-лимфоциты (7-23%)	7,919±4,768	9,35±4,864	р>0,05
В-лимфоциты (200-600 кл/ мкл)	173,6±120,6	164,4±82,49	р<0,05
Активированные Т-лимфоциты (8-15%)	3,484±0,439	3,45±0,525	р>0,05
IgA (0,7-3,5 г/л)	1,718±0,647	1,796±0,678	р>0,05
IgM (0,5-2,5 г/л)	1,21±0,541	1,11±0,513	р>0,05
IgG (7,0-22,0 г/л)	9,817±2,52	9,321±2,08	р>0,05
ФП (40-90%)	68,16±17,88	71,63±14,26	р>0,05
ФЧ (1-2,5 микробных тела)	1,952±0,318	2,037±0,388	р>0,05
ИЗФ (>1,0)	0,737±0,116	1,18±0,285	р<0,05
НСТ спонтанный (12-35%)	18,18±9,912	21,03±12,59	р>0,05
НСТ индуцированный (40-95%)	25,29±11,84	26,82±14,2	р>0,05
Индекс нагрузки НСТ (>1,0 усл. ед.)	1,541±0,643	1,396±0,421	р>0,05
Циркулирующие иммунные комплексы (до 60 усл. ед.)	41,82±5,731	35,17±4,699	р>0,05
Моноциты (1-10%)	6,194±2,958	6,033±2,786	р>0,05
Моноциты (450-600 кл/мкл)	400,2±28,4	579,9±37,4	р<0,05
Эозинофилы (1-5%)	1,758±0,935	1,433±0,908	р>0,05
Эозинофилы (120-180 кл/мкл)	108,9±6,7	142,29±15,09	р<0,05
Палочки (1-5%)	7,306±0,306	9,25±0,371	р<0,05
Палочки (500-1100 кл/мкл)	469±24	901±51,4	р<0,05
Сегменты (40-75%)	59,69±7,45	57,02±8,57	р>0,05
Сегменты (5000-6000 кл/мкл)	3805±109	5462±155,5	р<0,05
СОЭ (2-25 мм/ч)	18,95±6,7	19,7±4,9	р>0,05

У больных с СФДХ имелось достоверное снижение показателей клеточного иммунитета (абсолютного и относительного содержания лимфоцитов, абсолютного содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-цитотоксичных клеток, NK-клеток, В-лимфоцитов), отсутствовал выраженный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, характерный для деструктивно-воспалительного процесса, а также имелось резкое снижение индекса завершенности фагоцитоза (при нормальных показателях активности и функции захвата фагоцитов), что говорит о нарушении процесса завершенности фагоцитоза. Эти данные свидетельствуют о том, что у больных с СФДХ до операции имелись выраженные нарушения работы иммунной системы, проявляющиеся в её дефектном функционировании. А это, возможно, явилось одной из причин хронизации острого деструктивного воспаления в желчном пузыре и развития скрытого течения деструктивного холецистита.

Рис. 6. Соотношение лейкоцитов крови в группах сравнения до операции



Рис. 7. Соотношение относительного количества лимфоцитов в группах сравнения до операции

Рис. 8. Соотношение абсолютного содержания лимфоцитов крови у больных в группах сравнения до операции

Рис. 9. Соотношение абсолютных показателей Т-лимфоцитов до операции у больных в группах сравнения



Рис.10. Соотношение абсолютных показателей Т-хелперов у больных в группах сравнения до операции

Рис. 11. Соотношение абсолютных показателей Т-цитотоксичных клеток у больных в группах сравнения до операции

Рис. 12. Соотношение абсолютных показателей NK-клеток у больных в группах сравнения до операции



Рис. 13. Соотношение абсолютных показателей В-лимфоцитов у больных в группах сравнения до операции

Рис. 14. Соотношение индекса завершенности фагоцитоза у больных в группах сравнения до операции

Из 34 иммунологических показателей, исследуемых в послеоперационном периоде (табл. 5) в основной и контрольной группах, только 6 имели статистически достоверные различия: лейкоциты, Т-хелперы, NK-клетки, моноциты (относительное и абсолютное количество) и индекс завершенности фагоцитоза.

Таблица 5. Иммунологические показатели в группах сравнения после операции

Иммунологические показатели (норма)	Группы больных	р
	СФДХ (n=62)	Контрольная (n=60)
Лейкоцитоз (4600-7100 кл/мкл)	5892±111,7	6303±138,6	р<0,05
Лимфоциты (28-39%)	26,3±5,09	26,4±5,02	р>0,05
Лимфоциты (1600-2400 кл/мкл)	1429±419,8	1471±422,6	р>0,05
Т-лимфоциты (60-85%)	67,6±12,7	67,9±11,5	р>0,05
Т-лимфоциты (1100-1900 кл/мкл)	1043±335,9	1034±314,2	р>0,05
Т-хелперы (29-59%)	40,8±1,3	44,5±1,03	р<0,05
Т-хелперы (700-1400 кл/ мкл)	770,8±258,7	768,1±262,5	р>0,05
Т-цитотоксичные клетки (19-46%)	29,7±8,9	29,6±8,08	р>0,05
Т-цитотоксичные клети (500-1100 кл/мкл)	579,7±35,5	500,3±24,0	р>0,05
Тх/Тц (1,0-1,5)	1,49±0,6	1,6±0,5	р>0,05
NK-клетки (6-29%)	16,2±0,9	24,3±3,9	р<0,05
NK-клетки (200-600 кл/мкл)	264±118,9	291,3±133,8	р>0,05
В-лимфоциты (7-23%)	9,3±4,8	10,1±4,0	р>0,05
В-лимфоциты (200-600 кл/ мкл)	193,9±91,0	186,6±67,9	р>0,05
Активированные Т-лимфоциты (8-15%)	6,1±4,1	6,7±4,4	р>0,05
IgA (0,7-3,5 г/л)	1,8±0,6	1,9±0,6	р>0,05
IgM (0,5-2,5 г/л)	1,3±0,4	1,2±0,48	р>0,05
IgG (7,0-22,0 г/л)	9,9±1,8	9,9±2,2	р>0,05
Фагоцитарный показатель (40-90%)	73,8±15,0	70,2±12,5	р>0,05
Фагоцитарное число (1-2,5 микробных тела)	2,02±0,28	2,03±0,3	р>0,05
Индекс завершенности фагоцитоза (>1,0)	0,91±0,08	1,15±0,12	р<0,05
НСТ спонтанный (12-35%)	20,4±9,20	23,3±10,7	р>0,05
НСТ индуцированный (40-95%)	27,3±12,1	30,7±11,2	р>0,05
Индекс нагрузки НСТ (>1,0 усл. ед.)	1,4±0,3	1,5±0,4	р>0,05
ЦИК (до 60 усл. ед.)	32,9±23,1	39,2±29,2	р>0,05
Моноциты (1-10%)	7,8±0,4	8,9±0,3	р<0,05
Моноциты (кл/мкл)	467,3±27	557,8±18,2	р<0,05
Эозинофилы (1-5%)	1,2±0,6	1,1±0,3	р>0,05
Эозинофилы (кл/мкл)	66,6±5,7	70,6±3,3	р>0,05
Палочки (1-5%)	5,0±1,4	5,1±1,7	р>0,05
Палочки (кл/мкл)	305,3±14,4	331,3±18,7	р>0,05
Сегменты (40-75%)	59,5±6,7	58,1±5,0	р>0,05
Сегменты (кл/мкл)	3492±77,6	3685±102	р>0,05
СОЭ (2-25мм/ч)	17,3±5,6	16,2±5,8	р>0,05

Отмечалось также, что в группе больных с СФДХ иммунологические показатели медленнее возвращались к норме, чем в контрольной группе. Замедленное восстановление показателей иммунитета у больных с СФДХ подтверждает данные о глубине нарушений иммунной системы у этой категории пациентов.

Выраженная иммуносупрессия клеточного звена у больных основной группы перед операцией, сменилась нормальными (или на нижней границе нормы) показателями клеточного иммунитета после операции. Слабо повышенные либо нормальные показатели лейкоцитоза у больных с СФДХ до операции, еще более снизились после оперативного лечения. Резко сниженный показатель индекса завершенности фагоцитоза в основной группе до операции, повысился после операции, хотя оставался ниже нормы и достоверно отличался от показателя ИЗФ в контрольной группе. Таким образом, в звене завершенности фагоцитоза у больных с СФДХ имелись наиболее глубокие нарушения.

Нами выявлено, что хирургическое лечение (холецистэктомия) положительно сказалось на состоянии иммунного статуса больных с СФДХ: снижение содержания лимфоцитов и их субпопуляций до операции у больных с СФДХ сменилось почти полной нормализацией клеточного иммунитета после операции; резко сниженный показатель ИЗФ у больных с СФДХ до операции, повысился после операции, хотя так и не восстановился до нормы, что, по нашему мнению, является показателем глубины нарушения завершенности фагоцитоза у больных с СФДХ.

Полученные данные свидетельствуют о том, что характер выявленных иммунологических нарушений может быть интерпретирован, как одна из возможных причин хронизации острого деструктивного воспаления в желчном пузыре и развития скрытой формы деструктивного холецистита.

С общеклинической, практической, точки зрения, на наш взгляд представляют интерес данные о снижении лейкоцитов и лимфоцитов при СФДХ, поскольку эти показатели являются стандартными составляющими обычного клинического анализа крови - Рис 6,7,8.

О сниженной клинической реакции на воспаление свидетельствует и достоверное различие в температуре тела у пациентов в группах сравнения (СФДХ - 36,5± 0,2; ОДХ - 37,3± 0,5; р<0,05).

На основании полученных и уточненных клинических, лабораторных и иммунологических данных нами сформулирован популяционный портрет больного с СФДХ, позволяющий на основании клинических признаков заподозрить возможность развития СФДХ, предпринять дополнительные меры уточнению диагноза, прежде всего контрольное УЗИ, и выполнить своевременную радикальную операцию.

Итак, больной с СФДХ это, как правило:

1. Пациент среднего 45 - 55 лет возраста.

2. Пациент с первой O(I) или второй A(II) группой крови

3. Повторный приступ ОХ

4. При типичной клинической картине ОХ маловыражены общие признаки воспаления: нормальная, как правило, температура тела; нормальный или незначительно повышенный уровень лейкоцитов, лимфопения.

5. Быстрая инволюция на фоне консервативной терапии (даже без применения антибиотиков, а иногда и в амбулаторных условиях) клинических и стандартных лабораторных признаков ОХ.

С 1995 года в клинике осуществлялось внедрение новой тактики по отношении к пациентам со стихшим приступом на основе обязательного контрольного УЗИ, позволяющим своевременно диагностировать и своевременно оперировать больных с СФДХ в срочном порядке. Это позволило к 2000 г. снизить долю СФДХ во время отсроченных операций с 40% до 8% (А.Ю.Орешкин, 2000). Обоснованная таким образом тактика стала стандартом лечения больных с острым холециститом в нашей клинике.



Рис 15. Доля запоздалых операций при СФДХ

Нами также проанализированы результаты хирургического лечения острого деструктивного холецистита. В процессе работы, по мере установления ряда характерных для СФДХ клинических признаков новые данные учитывались при выборе хирургической тактики. Практическая отработка критериев диагностики позволила нам практически избежать ситуации СФДХ при отсроченных операциях - рис. 15.

Данные о характере выполненных операций больным с СФДХ и с ОДХ отражены в таблице 3 (стр. 8).

Эти данные, представленные в виде диаграммы (рис 16.) отражают практически симметричную структуру по характеру выполненных операций у больных с СФДХ и при ОДХ, хотя и имелись некоторые непринципиальные отличия. В 52,7% наблюдениях выполнялись лапароскопическая или минилапаротомная холецистэктомия. Причем, МХЭ в 1,35 раза чаще выполнялась больным с обычным течением ОДХ, а ЛХЭ в 1,3 раза чаще выполняли больным с СФДХ. В 5,9% потребовалось вмешательство на протоках, причем больным с обычным течением ОДХ в 1,5 раза чаще, чем больным с СФДХ.



Рис 16. Виды операций в группах сравнения

Рис. 17. Соотношение морфологических форм ОХ в группах сравнения

В обеих исследуемых группах преобладали деструктивные морфологические формы ОХ (около 85%). Как видно из диаграммы (рис. 17) большая часть морфологических форм в группах больных с СФДХ и ОДХ были флегмонозный холецистит (65,6% и 53,2% соответственно), несколько меньшей была доля гангренозных холециститов в группе СФДХ (19,2% и 27,4% соответственно).

Частота выявления экстрапузырных и протоковых осложнений ОХ оказалась достоверно выше у больных ОДХ (табл. 6). У больных с ОДХ значительно чаще (12,3% по сравнению с 3,8% при СФДХ, *р< 0,05 ) мы обна- ружили местный или диффузный перитонит. Надо особо отметить, что в 3 (3,8%) наблюдениях у больных с СФДХ на фоне полного клинико-лабораторного благополучия, во время операции нами был обнаружен местный серозный перитонит. Как следует из табл. 6 у больных СФДХ отмечена меньшая частота перивезикальных осложнений. На наш взгляд это, казалось бы, парадоксальное обстоятельство объясняется ранним своевременным вмешательством. Так по данным нашего сотрудника Лысмановой Е.Г. (1998) частота перивезикальных осложнений при запоздалых операциях достигала 60%.

Таблица 6 Частота перивезикальных и протоковых осложнений ОХ в группах сравнения

Виды осложнений	Группы больных
	СФДХ (n=78)	ОДХ (n=391)
Перивезикальный инфильтрат	3 (3,8%)	26 (6,79%)
Перивезикальный абсцесс	-	8 (2,04%)
Перитонит	3 (3,8%)*	48 (12,3%)*
Холедохолитиаз	1 (1,6%)	10 (2,6)%
Желтуха	-	46 (11,7%)
Билиарный свищ	-	4 (1,02%)
Панкреатит	2 (2,6%)	19 (4,9%)
Всего больных с осложненным течением ОХ	7 (8,9%)*	118 (30,2%)*
*р< 0,05



Рис. 18. Частота конверсий ЛХЭ и МХЭ в группах сравнения

Среди больных с СФДХ конверсия (рис. 18) осуществлена 4 больным после ЛХЭ (5,1%), 5 больным после МХЭ (6,4%). В группе больных с ОДХ конверсия после ЛХЭ выполнялась 15 (3,8%) больным, после МХЭ - 30 (7,8%) больным. Из этих данных видно, что частота конверсий выше после МХЭ в обеих группах. Чаще всего это было связано с прогнозированием хирургом (по данным УЗИ) возможных технических трудностей или необходимостью выполнения интраоперационной холангиографии. Хирург принимал во внимание то, что после МХЭ легче технически и психологически перейти на открытую операцию.

Во время операции 33 больным с СФДХ (42,3%) выполнялась холангиография и несколько больше - 198 (50,6%) больным с ОДХ, хотя достоверных различий по этому показателю нами не выявлено.



Рис. 19. Сравнительная оценка частоты перивезикальных и послеоперационных осложнений

Таблица 7. Характер послеоперационных осложнений

Послеоперационные осложнения	Группы больных
	СФДХ	ОДХ
Нагноение раны	2 (2,56%)	13 (3,3%)
Эвентрация	1 (1,28%)	2 (0,51%)
Перитонит	1 (1,28%)	4 (1,02%)
Пневмония	1 (1,28%)	5 (1,28%)
Тромбоэмболия периф. сосудов	1 (1,28%)	-
Число больных с осложнениями	4 (5,1%)	22 (5,6%)
Всего осложнений	6 (7,7%)*	24 (6,1%)*
Всего больных	78	391
р < 0,05*

Согласно ранее опубликованным по материалам нашей клиники данным частота различных послеоперационных осложнений, преимущественно гнойно-воспалительного характера после поздних операций при СФДХ составляла от 13,5% [А.Ю.Орешкин, 2000] до 22% [Е.Г.Лысманова, 1999]. В свете новых, полученных в результате представленной работы, данных становится понятно, что причиной этого является не только длительное наличие гнойно-воспалительного очага в брюшной полости и возникающие в ходе операции технические трудности, затягивающие время и увеличивающие травматизм операции, но и фактор сниженного иммунитета.

В наших наблюдениях послеоперационные осложнения возникли у 4 из 78 пациентов (5,1%), но оказались незначительно ниже (р>0,05), чем у больных в группе ОДХ (5,6%) - табл. 7. Но, хотелось бы отметить, что сравнивая частоту перивезикальных, в т.ч. протоковых, и послеоперационных осложнений у пациентов изучаемых групп - рис 19, можно все же сделать вывод об относительно большей частоте осложнений у пациентов с СФДХ. При достоверно меньшем числе выявленных перивезикальных осложнений, увеличивающих необходимый объем и травматичность операции, при СФДХ частота послеоперационных осложнений оказалась одинакова с группой ОДХ. При этом у 50% больных группы СФДХ отмечались экстраабдоминальные осложнения, в то время как в группе ОДХ превалировали (79%) осложнения со стороны раны и брюшной полости.

Все случаи послеоперационных осложнений у больных с СФДХ носили различный характер. В одном наблюдении отмечалось нагноение раны с эвентрацией после открытой холецистэктомии. В одном наблюдении удаление дренажа Холстеда-Пиковского привело к развитию желчного перитонита, потребовавшего лапаротомии; у одной пациентки после открытой операции возникла правосторонняя пневмония. У пациента, страдающего ИБС, мерцательной аритмией в послеоперационном периоде возникла тромбоэмболия левой бедренной артерии, по поводу чего была выполнена успешная срочная тромбэмболэктомия.

Таким образом, своевременная срочная холецистэктомия у больных с СФДХ с учетом возможности применения малоинвазивных методик нивелирует негативное влияние иммунных нарушений и заметно улучшает результаты хирургического лечения.

ВЫВОДЫ

1. Уточнение клинических особенностей течения СФДХ показало, что у больных, как правило, приступ острого холецистита был повторным, сроки от начала приступа до поступления превышал сутки, но консервативная терапия (не включающая введение антибиотиков) приводила к быстрому клиническому эффекту.

2. Изучение отличительных популяционных признаков в наших наблюдениях показало, что к ним также могут быть отнесены: средний возраст (45-59 лет; 58,9%) и O(I) или A(II) группы крови (33,4%; 53,7%).

3. При сравнительном изучении иммунного статуса больных с СФДХ до операции установлено, что у них имеется достоверное (р<0,05), снижение следующих показателей: абсолютное содержание лейкоцитов, абсолютное и относительное содержание лимфоцитов, абсолютное содержание Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-цитотоксичных клеток, NK-клеток, В-лимфоцитов крови, индекс завершенности фагоцитоза, абсолютное содержание моноцитов, эозинофилов, палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов, а также относительное содержание палочкоядерных лейкоцитов.

4. При сравнительном изучении иммунного статуса больных с СФДХ после операции установлено, что наиболее стойкое достоверное (р<0,05) снижение касалось таких показателей как абсолютное содержание лейкоцитов крови, относительное содержание Т-хелперов и NK-клеток, относительное и абсолютное содержание моноцитов, индекс завершенности фагоцитоза.

5. Сравнительное изучение характера и особенностей операций у больных с СФДХ каких-либо существенных отличий не выявило.

6. Сравнительный анализ характера и особенностей послеоперационных осложнений свидетельствовал о том, что в группе СФДХ они имели чаще (50%) экстраабдоминальный характер.

7. Комплексный подход к своевременной диагностике СФДХ как варианта хронизации острого деструктивного воспалительного процесса в желчном пузыре позволяет свести к минимуму (0-1%) долю запоздалых операций и, таким образом, значительно улучшить результаты ее хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая клинические особенности СФДХ, в процессе диагностики необходимо помнить, что у больных с острым холециститом до 60 лет, с повторными приступами холецистита, с А(II) или О(I) группой крови может имеется предрасположенность к хронизации деструктивного воспаления и развитию скрытой формы деструктивного холецистита.

2. Несмотря на средний возраст и более, казалось бы, благоприятное клиническое течение заболевания у больных с СФДХ, им необходима тщательная профилактика возможных послеоперационных осложнений, так как вероятность развития этих осложнений у них выше, чем у больных с обычным течением деструктивного холецистита.

3. Всем больным с ЖКБ из группы риска необходимо исследование иммунного статуса в плановом порядке. При обнаружении снижения показателей клеточного иммунитета и индекса завершенности фагоцитоза целесообразно решение вопроса о плановой холецистэктомии, т.к. у этих больных в случае приступа острого холецистита, высока вероятность развития его скрытой формы.

4. Учитывая замедленное восстановление нормальной работы иммунной системы и большую вероятность развития тяжелых осложнений в послеоперационном периоде у больных с СФДХ, целесообразно назначение им иммуномодуляторов.

Работы, опубликованные по теме диссертации

Изменения иммунного статуса у больных со скрытой формой деструктивного холецистита // Анналы хирургической гепатологии. 2004. - том 9.-№2.- С. 113 - 114 (соавт.: Быков А.В., Орешкин А.Ю., Ким И.Ч.).

Результаты хирургического лечения больных старческого возраста с острым холециститом // Материалы всероссийской научно-практической конференции хирургов.- Пятигорск, 2005.- С. 34 - 35. (соавт.: Быков А.В., Орешкин А.Ю., Захаров С.Ф.).

Оценка активности интерлейкинов у больных с острым холециститом // Материалы научно-практической конференции иммунологов, хирургов.- Пятигорск, 2006.- С.34 - 35. (соавт.: Антонов Ю.В., Гумилевский Б.Ю., Несмеянов П.П.).

Иммунологические изменения у больных с острым холециститом // Материалы 61 научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ Волгоград, 2003. - С. 51 - 52.

Иммунологический скрининг у больных желчнокаменной болезнью для прогнозирования скрытого течения деструктивного холецистита и выполнения превентивного хирургического вмешательства // Материалы XII международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» - Ташкент, 2005. - С. 52 53. (соавт.: Быков А.В., Антонов Ю.В., Орешкин А.Ю.).

Размещено на Allbest.ur

...