Положения, выносимые на защиту.

1. Больные с СФДХ представляют особую группу среди пациентов с острым холециститом, отличающуюся не только его атипичным течением, но и сочетанием других клинико-иммунологических признаков, касающихся возраста, группы крови, анамнеза ЖКБ и нарушений иммунного статуса.

2. Характер клинико-иммунологических нарушений у больных с СФДХ свидетельствует в пользу того, что СФДХ - вариант хронизации острого воспалительного процесса в желчных путях, а также необходимости дальнейших комплексных исследований в этом направлении.

Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на 54-ой научной сессии ВолГМУ, посвященной 70-летию вуза, 2005 г., на Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Новые технологии в лечении желчнокаменной болезни, диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты» в г. Кисловодске, 2003г., на Всероссийской научно-практической конференции хирургов в г.Пятигорске, 2005г., на Международном конгрессе хирургов в г.Ростов-на-Дону, 2005г.

Предварительная экспертиза диссертации проведена на межкафедральной конференции сотрудников кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов и кафедры хирургических болезней с проктологией ФУВ ВолГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 22 таблицами, и 9 рисунками. Список литературы содержит 399 источников, из них 239 отечественных и 160 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

Нами проведен анализ диагностики и лечения 1024 больных в возрасте от 15 до 93 лет с различными патоморфологическими формами острого холецистита, которые поступили в хирургическую клинику факультета усовершенствования врачей Волгоградского Государственного медицинского университета, базирующуюся в МУЗ КБСМП № 15, в период с 2002 по 2005 годы.

Нами были изучены результаты диагностики и лечения больных со скрытой формой деструктивного холецистита и больных с обычным течением деструктивного холецистита. Оценены особенности клинических и лабораторных данных, результаты ультразвукового исследования и интраоперационные данные, которые включали макроскопическую оценку степени воспаления желчного пузыря, наличие перипузырных осложнений. Оценены результаты гистологического исследования удаленных препаратов и бактериологического исследования содержимого желчного пузыря.

Также нами были изучены особенности иммунного статуса больных с СФДХ и обычным течением деструктивного холецистита. Сравнительной оценке были подвергнуты клинико-лабораторные признаки заболевания и результаты иммунного статуса больных.

Прооперированно 773 (75,5%) пациента. Давность заболевания варьировала от 5 часов до 7 и более суток. Лишь 17,9% были госпитализированы в сроки до 6 часов от начала заболевания. У 36,1% пациентов давность заболевания составляла 6 - 24 часа, а 46% больных поступили в хирургическое отделение позже 24 часов с момента развития острого холецистита. Среди пациентов с деструктивным холециститом распространенный перитонит был выявлен в 5,3% случаев, перивезикальный инфильтрат в 18,7% наблюдений, а у 2,1% пациентов был обнаружен перивезикальный абсцесс. 773 (75,5%) пациентов были оперированы в различные сроки от момента поступления в хирургическое отделение. Из них 5,3% оперированы в экстренном порядке, 52,5% - в срочном порядке, а 42,2% в отсроченном периоде. Деструктивные формы острого холецистита составили 51,9% от общего числа наблюдений. Из деструктивных форм флегмонозно измененный желчный пузырь был у 52%, флегмонозно-язвенный у 31%, гангренозный у 17%.

У 381 (49,3%) оперированных больных был обтурационный холецистит. Из них у 78 (20,5%) больных - отмечена СФДХ, а у 303 (79,5%) больных - обычное течение деструктивного холецистита.

Для сравнения иммунологических показателей нами отобраны две группы пациентов - I группа (основная) - больные со скрытой формой деструктивного холецистита (62 человека), и II группа (контрольная) - больные с обычным течением деструктивного холецистита (60 человек). У больных этих двух групп нами проводилось детальное сопоставление 34 иммунологических тестов.

Отбор больных в группы сравнения производился по принципу отсутствия у них каких-либо тяжелых сопутствующих заболеваний (эндокринных, аутоиммунных, ревматических, гематологических, онкологических, аллергических и др.), специфически влияющих на иммунный статус больных, и предусматривающих прием препаратов и процедур (гормональные препараты, химиотерапия и т.д.), угнетающих иммунитет, а также в группы не вошли больные с крайне тяжелой патологией (разлитой перитонит, панкреонекроз на фоне ЖКБ, тяжелая механическая желтуха), которая характеризуется резким угнетением иммунитета.

Среди общего числа пациентов с деструктивным холециститом основную массу составляли женщины - 77,7%. При этом в каждой из групп (СФДХ и ОХ с обычным течением) отмечалось приблизительно равное соотношение мужчин и женщин (1:4,18 и 1:3,48 соответственно). Средний возраст больных составил 54,34±14,48 лет, от 15 до 82 лет. Примечателен тот факт, что скрытая форма деструктивного холецистита чаще встречалась у больных в возрасте от 45 до 59 лет (46,1%), в то время как острый холецистит с обычным течением чаще наблюдался у больных в возрасте от 60 до 74 лет (46,8%).

Всем больным, поступившим с острым холециститом, проводилась консервативная терапия включавшую в себя дезинтоксикационную терапию внутривенные инфузии электролитных растворов, растворов глюкозы с инсулином; спазмолитические средства, включая глюкозоновокаиновую смесь; голодную диету, постельный режим и холод на живот в области правого подреберья; симптоматическую терапию; коррекцию сопутствующей патологии. В случае наличия распространенного перитонита больные оперировались в экстренном порядке после короткой предоперационной подготовки.

Антибиотики в консервативном лечении острого холецистита не применялись. Антибиотикопрофилактика и терапия послеоперационных осложнений проходила следующим образом: сначала всем больным перед операцией во время вводного наркоза внутривенно вводился 1,0 г. цефалоспорина III поколения (в соответствии с данными бактериального мониторинга в хирургическом отделении), а в послеоперационном периоде антибиотики (цефалоспорин III поколения + аминогликозид) вводились внутримышечно в стандартных дозах и режимах.

В комплексную диагностику острого холецистита включалось обязательное ультразвуковое сканирование, проводимое на серошкальной системе “SONOS - 4500” (США), выполненое по стандартным методикам (натощак, в положениях больного на спине и левом боку) без предварительной подготовки пациента (Бальтер С.А., 1990).

Критериями наличия обтурации служили: увеличение продольного размера желчного пузыря (ЖП) более 10 см. [А.В.Быков, 1992; Заваляев В.И., Костин О.Н., 1997], отсутствие деформации ЖП, наличие фиксированных эхо-негативных структур с акустической тенью (конкрементов) в области шейки ЖП. При определении признаков воспаления и деструкции стенки ЖП опирались на такие признаки, как утолщение стенки более 4 мм [А.В. Быков, 1992; Б.И. Мирошников, В.В. Светловидов, И.А. Балабушкин, 1993; А.В. Быков, Е.Г. Лысманова, 1998] и изменения ее в виде двойного контура; изменение плотности, неровность и неотчетливость контура стенки ЖП; наличие эхо-плотного осадка с эхо-структурами средней эхогенности без АТ; наличие признаков перипузырного инфильтрата - зоны повышенной или пониженной эхогенности окружающих ЖП тканей [В.И. Греясов, В.В. Перфильев, Н.И. Сивоконь, А.В. Петриченко, 1999].

При неясной клинической картине и сомнительных УЗ данных с целью уточнения диагноза, наличия или отсутствия обтурации и степени воспалительных изменений желчного пузыря больным проводилось видеолапароскопическое исследование. При выполнении диагностической и лечебно - диагностической видеолапароскопии использовался манипуляционно - диагностический 10 мм лапароскоп фирмы “R.Wolf” с торцовой оптикой и 5 миллиметровым рабочим каналом, через который проводили специальный зонд - «пальпатор» для оценки степени напряжения ЖП.

Морфологическая форма заболевания верифицирована при гистологическом изучении удаленных препаратов.

При выполнении открытой холецистэктомии операции выполняли как через срединный, так и через доступ Кохера, отдавая, по традиции, предпочтение последнему (73,6%). При клинических признаках протоковой патологии нередко использовали трансректальный доступ - 7,7%.

При выполнении холецистэктомии из минилапаротомного доступа использовался специальный комплект инструментов медицинской компании “SAN ltd” г. Екатеринбург.

В подавляющем большинстве случаев МХЭ выполнялась через прямой трансректальный доступ длиной 3 - 5 см, начинающийся на 1 - 1,5 см ниже края реберной дуги. Холецистэктомия производилась от шейки. По показаниям при МХЭ производилась интраоперационная холангиография через культю пузырного протока. При выявлении протоковой патологии (холедохолитиаз, стриктуры холедоха) осуществлялся переход к операции через широкий доступ, чаще трансректальный. Лапароскопическая холецистэктомия применяется в клинике с 1995 года. В работе используется комплект оборудования фирмы “R.Wolf”: лапароскоп диаметром 10 мм с полем зрения в 25? по отношению к оси аппарата, видеокамера, 14 дюймовый монитор “Sony”, автоматический инсуфлятор с электронным контролем внутрибрюшного давления, электрохирургический блок для моно и биполярной коагуляции, автоматической блок для подачи промывочной жидкости и аспирации, стандартный набор инструментов, 5 и 10 мм троакаров. Для пневмоперитонеума используется углекислый газ. Операцию выполняем по «французской методике». Операцию всегда заканчиваем подведением контрольного улавливающего дренажа в подпеченочное пространство, который в большинстве случаев удаляем через 1 - 2 суток.

Исследование иммунного статуса: кровь из пальца и вены брали утром натощак, до приема медикаментов, физиопроцедур и рентгенологического обследования. Кровь из вены стабилизировали гепарином, при этом на 1 мл. крови приходилось 25 ед. гепарина.

Количественная оценка популяций лейкоцитов: определение содержания в крови лейкоцитов и количественная оценка основных типов клеток (лейкоцитарная формула крови) осуществлялось с применением микроскопического исследования.

Иммунофенотипирование лимфоцитов: проводилось с помощью мембранной иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител. Стандартная панель для иммунофенотипирования лимфоцитов состояла из СD3+, CD4+,CD8+, CD16+, CD19+, CD25+, HLA-Dr. Подсчет меченых лимфоцитов осуществлялся за счет того, что флуорохром при освещении светом определенной длины волны начинал флуоресцировать, что регистрировалось цитофлюориметром FACScan (Becton Dickinson, США).

Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК): в сыворотке крови в реакции преципитации в полиэтиленгликоле-6000 (ПЭГ) является одним из диагностических приемов определения степени тяжести и активности иммунопатологического процесса. Иммунные комплексы идентифицировались за счет их физических свойств. При добавлении ПЭГ-6000 крупномолекулярные циркулирующие комплексы (ЦИК) выпадали в осадок, а несвязанные антитела оставались в растворе. Чем больше размер ЦИК, тем меньшая концентрация ПЭГ была необходима для образования осадка.

Оценка функциональной активности, поглотительной и переваривающей способности фагоцитов: взвесь пекарских дрожжей и исследуемые лейкоциты инкубировали необходимое время, после чего подсчитывали процент фагоцитирующих клеток и среднее число поглощенных объектов одним фагоцитом. Фагоцитарное число (ФЧ30) определяли путем деления поглощенных дрожжевых клеток на число "активных" (поглотивших дрожжи) нейтрофилов через 30 минут инкубации с дрожжами, что соответствовало среднему числу дрожжевых клеток, поглощенных одним «активным» нейтрофилом. Индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ) вычисляли путем деления ФЧ30 в пробе через 30 минут на ФЧ120 в пробе через 120 минут. Число фагоцитирующих нейтрофилов через 30 мин инкубации обозначали как ФП (фагоцитарный показатель).

Определение способности нейтрофильных гранулоцитов восстанавливать нитросиний тетразолий: тест ставили в двух вариантах - спонтанном и стимулированном. Метод основан на способности нейтрофилов поглощать нитросиний тетразолий и восстанавливать его в гранулы синего цвета нерастворимого диформазана. Учет результатов проводился при подсчете 100 нейтрофилов. Вычисляли % клеток, содержащих включения диформазана в виде гранул или сплошных отложений. Вычисляли индекс стимуляции (ИС). ИС = % положительных клеток в стимулированном НСТ-тесте: % положительных клеток в спонтанном НСТ-тесте.

Количественное определение иммуноглобулинов: проводилось по методу Манчини, который основан на измерении диаметра кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой сыворотки в лунки, вырезанные в слое агара («Difco»), в котором растворена моноспецифическая сыворотка.

Регистрация и выборка данных произведена с использованием программы “ Microsoft Access 7.0”. Статистическая обработка данных и их графическое представление выполнена с использованием программ “Microsoft Excel 7.0” и “Biostat”.

Результаты и обсуждение

иммуноглобулин хирургический деструктивный холецистит

При изучении клинических особенностей скрытой формы деструктивного холецистита нами выявлено, что большая часть больных с СФДХ (66,7%) поступали в клинику в сроки более 24 часов от начала приступа.

Среди больных со скрытой формой деструктивного холецистита у большинства пациентов отмечен повторный приступ - 89,8%.

Распределение больных по полу показало приблизительно равное соотношение мужчин и женщин в группе больных с СФДХ и с обычным течением деструктивного холецистита. При распределении больных по возрасту отмечено, что в молодом и среднем возрасте приступ деструктивного холецистита изначально протекал с выраженной клинической картиной с последующим переходом либо в скрытое течение деструктивного холецистита, либо в обычное течение деструктивного холецистита. В пожилом и старческом возрасте при начале приступа деструктивного холецистита чаще встречалась маловыраженная симптоматика, хотя чаще СФДХ встречалась среди больных до 60 лет (73,5%), причем 92,1% из них приходилось на больных в возрасте 45 - 59 лет, а обычное течение деструктивного холецистита чаще отмечено среди людей старшей возрастной категории - >60 лет (85,7%). Эти данные отличаются от результатов исследований, полученных некоторыми авторами, утверждающими, что скрытое течение деструктивного холецистита чаще встречается среди больных старческого возраста [В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, 2002; Б.С. Брискин, Г.А. Яровая, З.И. Савченко, Г.С. Рыбаков, О.Х. Халидов, Л.А. Мхитарова, А.А. Суплотова, 2002].

Получив данные по возрасту, мы предположили, что может представлять интерес сопоставление пациентов с СФДХ и с обычным течением острого холецистита по группам крови. У больных с СФДХ по нашим данным достоверно чаще, по сравнению с больными с обычным течением острого холецистита, встречалась вторая (А(II) - 53,7%) или первая (О(I) - 33,4%) группы крови - 87,1% (р<0,05).

Большинство оперированных по поводу острого холецистита больных, страдали той или иной сопутствующей патологией. Среди оперированных больных с СФДХ сопутствующую патологию имели - 73%, а среди оперированных больных с обычным течением острого холецистита сопутствующая патология имелась у 83,8%.

Количество осложненных форм основного заболевания (ЖКБ) в 3 раза чаще встречалось среди больных с обычным течением острого холецистита, чем среди больных с СФДХ (27% и 9% соответственно). Несмотря на это, частота развития послеоперационных осложнений была примерно одинаковой. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что среди больных с СФДХ отмечался более широкий спектр тяжелых послеоперационных осложнений (перитонит, пневмония, тромбоэмболия).

При исследовании иммунной системы нами подробно анализированы следующие иммунологические показатели: абсолютное содержание лейкоцитов крови, относительное и абсолютное содержание в крови лимфоцитов и их субпопуляций: Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-цитотоксичных клеток, NK-клеток, В-лимфоцитов, активированных Т-лимфоцитов, соотношение Т-хелперов и Т-цитотоксичных клеток, абсолютное содержание иммуноглобулинов А, M, G, фагоцитарная активность лейкоцитов (ФАЛ), фагоцитарный индекс (ФИ), индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ), НСТ тест (спонтанный и стимулированный), индекс нагрузки НСТ (ИН), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), относительное и абсолютное содержание в крови моноцитов, эозинофилов, палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов.

Анализируя состояние иммунного статуса у больных в группах сравнения до операции, нами выявлены достоверные отличия в 14 показателях из 34 изучаемых. У больных с СФДХ имелось достоверное снижение показателей клеточного иммунитета (абсолютного и относительного содержания лимфоцитов, абсолютного содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-цитотоксичных клеток, NK-клеток, В-лимфоцитов), отсутствовал выраженный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, характерный для деструктивно-воспалительного процесса, а также имелось резкое снижение индекса завершенности фагоцитоза (при нормальных показателях активности и функции захвата фагоцитов), что говорит о нарушении процесса завершенности фагоцитоза. Эти данные свидетельствуют о том, что у больных с СФДХ до операции имелись выраженные нарушения работы иммунной системы, проявляющиеся в её дефектном функционировании. А это, возможно, явилось одной из причин хронизации острого деструктивного воспаления в желчном пузыре и развития скрытого течения деструктивного холецистита.

Из 34 иммунологических показателей, исследуемых в послеоперационном периоде в основной и контрольной группах, только 6 имели статистически достоверные различия: лейкоциты, Т-хелперы, NK-клетки, моноциты (относительное и абсолютное количество) и индекс завершенности фагоцитоза. Отмечалось также, что в группе больных с СФДХ иммунологические показатели медленнее возвращались к норме, чем в контрольной группе. Замедленное восстановление показателей иммунитета у больных с СФДХ подтверждает данные о глубине нарушений иммунной системы у этой категории пациентов. Выраженная иммуносупрессия клеточного звена у больных основной группы перед операцией, сменилась нормальными (или на нижней границе нормы) показателями клеточного иммунитета после операции. Слабо повышенные либо нормальные показатели лейкоцитоза у больных с СФДХ до операции, еще более снизились после оперативного лечения. Резко сниженный показатель индекса завершенности фагоцитоза в основной группе до операции, повысился после операции, хотя оставался ниже нормы и достоверно отличался от показателя ИЗФ в контрольной группе. Таким образом, что в звене завершенности фагоцитоза у больных с СФДХ имелись наиболее глубокие нарушения.

Изучая особенности иммунитета у больных с СФДХ после операции, нами выявлено, что выполнение оперативного лечения (холецистэктомии) положительно сказалось на состоянии иммунного статуса этой категории больных: угнетение лимфоцитов и их субпопуляций до операции у больных с СФДХ сменилось почти полной нормализацией клеточного иммунитета после операции; резко сниженный показатель ИЗФ у больных с СФДХ до операции, повысился после операции, хотя так и не восстановился до нормы, что, по нашему мнению, является показателем глубины нарушения завершенности фагоцитоза у больных с СФДХ. Полученные данные свидетельствуют о том, что характер выявленных иммунологических нарушений может быть интерпретирован, как одна из возможных причин хронизации острого деструктивного воспаления в желчном пузыре и развития скрытой формы деструктивного холецистита.

Резюмируя полученные данные, можно сделать заключение о том, что получено аргументированное обоснование для дальнейших исследований критериев прогноза развития СФДХ и разработки дополнительных мер по диагностике и своевременному хирургическому лечению и профилактике.

ВЫВОДЫ

1. По нашим данным скрытая форма деструктивного холецистита наиболее часто встречалась у больных в возрасте от 45 до 60 лет (73,5%), с повторными приступами острого холецистита, и у которых отмечалась вторая A(II) - 53,4%, или первая О(I) - 33,7% группы крови.

2. У больных с СФДХ имелись достоверные отличия по сравнению с контрольной группой до операции в следующих иммунологических показателях: абсолютное содержание лейкоцитов, абсолютное и относительное содержание лимфоцитов, абсолютное содержание Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-цитотоксичных клеток, NK-клеток, В-лимфоцитов крови, индекс завершенности фагоцитоза, абсолютное содержание моноцитов, эозинофилов, палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов, а также относительное содержание палочкоядерных лейкоцитов, что подтверждает предположение о сниженном иммунном ответе у больных с СФДХ.

3. После операции у больных с СФДХ имелись достоверные отличия по сравнению с контрольной группой в следующих иммунологических показателях: абсолютное содержание лейкоцитов крови, относительное содержание Т-хелперов и NK-клеток, относительное и абсолютное содержание моноцитов, индекс завершенности фагоцитоза, который оставался ниже нормы, что является свидетельством наибольшей выраженности нарушений в работе иммунной системы именно в звене завершенности фагоцитоза.

4. Наличие у больных с СФДХ отличительных признаков, касающихся возраста, группы крови, анамнеза, в сочетании с особенностями нарушений иммунного статуса является основанием для их изучения в качестве факторов прогноза течения острого холецистита у больных ЖКБ, и последующего выделения группы риска.

5. Характер иммунологических нарушений, выявленных нами у больных с СФДХ свидетельствует в пользу того, что СФДХ - вариант хронизации острого воспалительного процесса в желчных путях и необходимости дальнейшего исследования в этом направлении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая клинические особенности СФДХ, в процессе диагностики необходимо помнить, что у больных с острым холециститом до 60 лет, с повторными приступами холецистита, со А(II) или О(I) группой крови может имеется предрасположенность к хронизации деструктивного воспаления и развитию скрытой формы деструктивного холецистита.

2. Несмотря на более молодой возраст и более благоприятное клиническое течение заболевания у больных с СФДХ, им необходима тщательная профилактика возможных послеоперационных осложнений (антибиотики, антикоагулянты, бинтование нижних конечностей и др.), т.к. вероятность развития этих осложнений у них выше, чем у больных с обычным течением деструктивного холецистита.

3. Всем больным с ЖКБ из группы риска необходимо исследование иммунного статуса в плановом порядке. При обнаружении снижения показателей клеточного иммунитета и индекса завершенности фагоцитоза целесообразно решение вопроса о плановой холецистэктомии, т.к. у этих больных в случае приступа острого холецистита, высока вероятность развития его скрытой формы.

4. Учитывая замедленное восстановление нормальной работы иммунной системы и большую вероятность развития тяжелых осложнений в послеоперационном периоде у больных с СФДХ, целесообразно назначение им иммуномодуляторов.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Изменения иммунного статуса у больных со скрытой формой деструктивного холецистита // Материалы XI международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ - Омск, 2004. - С. 45-46. (соавт.: Быков А.В., Орешкин А.Ю., Ким И.Ч.)

Иммунологические изменения у больных с острым холециститом // Вестник ВолГМУ - Волгоград, 2005.-вып. 9.- С. 65.

Иммунологический скрининг у больных желчнокаменной болезнью для прогнозирования скрытого течения деструктивного холецистита и выполнения превентивного хирургического вмешательства // Анналы хирургической гепатологии. 2004. - том 9.-№2.- С. 52 - 53 (соавт.: Быков А.В., Антонов Ю.В., Орешкин А.Ю.).

Результаты хирургического лечения больных старческого возраста с острым холециститом // Материалы всероссийской научно-практической конференции хирургов.- Пятигорск, 2005.- С. 34 - 35. (соавт.: Быков А.В., Орешкин А.Ю., Захаров С.Ф.).

Оценка активности интерлейкинов у больных с острым холециститом // Материалы научно-практической конференции иммунологов, хирургов.- Пятигорск, 2006.- С.34 - 35. (соавт.: Антонов Ю.В., Гумилевский Б.Ю., Несмеянов П.П.).

Размещено на Allbest.ur