Клинико-диагностическое значение определения антител к глутатионпероксидазе у больных системной красной волчанкой при помощи магнитоуправляемых иммуносорбентов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Клинико-диагностическое значение определения антител к глутатионпероксидазе у больных системной красной волчанкой при помощи магнитоуправляемых иммуносорбентов

14.00.39 - ревматология

кандидата медицинских наук

Наджиб Ирина Викторовна

Волгоград 2006

Работа выполнена в ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор И.А.Зборовская

Научный консультант: доктор медицинских наук, старший научный сотрудник И.П. Гонтарь

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л.Л. Куличенко

кандидат медицинских наук, Р.А. Грехов

Ведущая организация: Оренбургская государственная медицинская академия.

Защита состоится « 8 » декабря 2006 г. в ___часов на засе-дании Специализированного Совета Д 208.008.02 Волгоградского государственного медицинского университета по адресу: 400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет».

Автореферат разослан « 7 » ноября 2006 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук А.Р. Бабаева

иммунологический волчанка глутатионпероксидаза

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. По социально-экономическим последствиям системная красная волчанка (СКВ) занимает первое место в группе системных поражений соединительной ткани. Распространен-ность СКВ находится в диапазоне от 0,13 до 1,22 случаев на 1000 населения, заболеваемость ? от 1,8 до 27,1 случаев на 100 000 населения с большими различиями между популяциями. Есть данные, что за последние 40-50 лет этот показатель увеличился почти втрое, и тенденция к росту сохраняется [Hochberg M.C., 1990, Uramoto K.M., 1999].

Продолжительность жизни больных СКВ значительно ниже среднепопуляционной, хотя нельзя игнорировать достигнутые в этом направлении определенные успехи. Применение практически всего арсенала существующих в медицине противовоспалительных и цитотоксических препаратов позволило существенно улучшить прогноз жизни больных СКВ. Если до 1970 г. продолжительность жизни только 40% больных СКВ превышала 5 лет, то в настоящее время 5-летняя выживаемость достигает 70-90% [Клюквина Н.Г. и др., 2005]. По данным аутопсий в Москве летальность от СКВ за 2002 год составила 12,7% среди всех смертельных исходов от ревматических заболеваний [Эрдес Ш. и др., 2003].

Средний возраст больных СКВ к началу заболевания составляет 27,1±11,8, к моменту выхода на инвалидность - 34±10,4 [Фоломеева О.М. и др.,2001]. Наряду с прямыми затратами, такими, как дорогостоящая диагностика, пожизненное медикаментозное лечение, систематическое лабораторное и инструментальное обследование с целью коррекции терапии, существенный вес обретают непрямые: снижение и утрата трудоспособности, нередко - преждевременная смерть, вторичное бесплодие и т.д. [Зборовская И.А., 1999].

В числе основных задач инициированной под эгидой ВОЗ Всемирной декады по заболеваниям, поражающим двигательный аппарат человека (2000-2010 гг.), были названы дальнейшее изучение патогенетических механизмов ревматических заболеваний, совершенствование и внедрение в практику новых методов ранней диагностики и лечения с учетом не только клинической, но и экономической эффективности и целесообразности [Насонова В.А. и др., 2001].

Как показали новейшие разработки в диагностике СКВ, иммуноферментные методы анализа с использованием иммобилизированных гранулированных препаратов с магнитными свойствами на основе антигенов нуклеиновой, липидной и белковой природы в полной мере отвечают указанным требованиям. Неоспоримые преимущества метода заключаются, в первую очередь, в повышении стабильности иммобилизированного биополимера, а также возможности регенерировать сорбент, что ведет к значительному экономическому эффекту. Кроме того, иммобилизация биологически активных веществ в поверхностном слое гранулы создает высокую концентрацию антигена именно в реакционно-активной зоне, что повышает чувствительность твердофазных методов анализа. Включение магнитного материала в гранулы дает возможность ускорить и упростить манипуляции на всех этапах исследования, улучшая качественные характеристики определений и увеличивая число обрабатываемых проб. Указанные преимущества делают этот метод экономичным и легко применимым в практической медицине [Зборовский А.Б. и др., 2001, Гонтарь И.П., 2006].

В последнее время много внимания в развитии процессов повреждения при ревматических болезнях уделяется изучению свободнорадикальных процессов, перекисному окислению липидов, антиоксидантной системе организма. При воспалении отмечается значительное усиление выработки активных форм кислорода (АФК), которые приводят к деполимеризации гиалуроновой кислоты, окисляют белки, вызывают перекисное окисление липидов, стимулируют высвобождение протеолитических ферментов и вазоактивных аминов. Предполагается, что именно АФК ответственны за процессы распада ДНК, инактивирования и трансформации ферментов, угнетения функциональной активности иммунокомпетентных клеток. Все это способствуют проникновению в кровь значительного количества продуктов распада собственной ткани, которые воспринимаются иммунной системой как чужеродные и активируют выработку аутоантител. [Гонтарь И.П. и др., 1995].

В организме существует мощная система, препятствующая патологическому воздействию АФК на собственные ткани ? антиоксидантная система, включающая в себя ферментные и неферментные звенья. Основными ферментами, входящими в эту систему считают глутатионпероксидазу (ГП), супероксиддисмутазу (СОД), глутатионредуктазу (ГР), каталазу и церулоплазмин (ЦП). Они способны нейтрализовать высокоактивные супероксидные анионы, перекись водорода, гидроперекиси жирных кислот, предотвращая накопление особо токсичных вторичных продуктов перекисного окисления липидов [Зборовская И.А., 1995, Сущук Е.А., 2002].

В клинической практике из-за технических сложностей трудно использовать прямые определения АФК, гидроперекисей и других продуктов свободнорадикальных реакций в биологических жидкостях. Однако об интенсивности свободнорадикальных процессов можно судить по состоянию и напряженности реакций антиоксидантной защиты. Согласно данным ряда авторов у больных ревматическими заболеваниями наблюдается ингибирование антиоксидантной системы (АОС). Учитывая характерные иммунологические нарушения при ревматических заболеваниях, можно предположить, что снижение активности ферментов антиоксидантной защиты, в том числе и ГП, связано с гиперпродукцией антител (АТ) к ним. Таким образом, АТ могут выступать регуляторами ферментативной активности [Зотина М.В., 2001].

В доступной литературе данных об образовании АТ к ГП при ревматических заболеваниях обнаружено не было. В связи с этим планируется детальное изучение закономерностей антитело-образования к ГП у больных СКВ. Исследование направлено на улучшение качества диагностики СКВ и обозначает перспективы изучения отдельных механизмов его патогенеза.

Цель исследования

Целью настоящего исследования являлось усовершенст-вование иммунологической диагностики и оценки эффективности лечения системной красной волчанки с помощью иммобилизированных форм глутатионпероксидазы.

Задачи исследования

1. Получить иммобилизированную форму глутатионпероксидазы, изучить ее физико-химические свойства;

2. Адаптировать иммуноферментный метод анализа с использованием иммобилизированной глутатионпероксидазы к изучению образования антител к этому ферменту;

3. Изучить активность ГП и содержание антител к этому ферменту у больных системной красной волчанкой и здоровых лиц. Исследовать данные показатели и корреляционные связи между ними у больных СКВ в зависимости от активности, длительности, характера течения заболевания и поражения внутренних органов;

4. Изучить динамику антителообразования к глутатионпероксидазе в процессе стационарного лечения.

Научная новизна работы

Впервые для диагностики СКВ созданы и применены в варианте иммуноферментного метода анализа (ИФА) иммобилизированные препараты ГП. В ходе работы в сыворотках крови больных СКВ обнаружены антитела к ГП. Показано, что их уровень достоверно отличается от содержания данных антител в сыворотке крове здоровых лиц. Выявлена достоверная корреляция между содержанием антител к ГП и активностью патологического процесса. Установлено, что поражение сердца при СКВ сопровождается максимальными значениями исследуемых антител. Выявлены обратные корреляционные связи между активностью ГП и антителами к ней. Определена способность исследованных показателей к изменению под влиянием проводимой терапии, что обеспечивает возможность оценки ее эффективности.

Практическая ценность

Разработана доступная для применения в клинических лабораториях методика иммуноферментного определения уровня антител к ГП на основе иммобилизированных гранулированных препаратов с магнитными свойствами и фосфатазного коньюгата. Выявление антител к ГП в предложенной методике ИФА может быть использовано в качестве дополнительного теста для диагностики СКВ, оценки активности патологического процесса и прогнозирования клинического варианта заболевания. Обнаружение антител к ГП на начальных сроках заболевания позволяет использовать их определение для ранней диагностики СКВ. Динамика изученных показателей дает возможность судить об эффективности проводимой терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

На защиту выносится положение о возможности определения антител к ГП с помощью методов иммуноферментного анализа на основе иммобилизированных антигенных препаратов с магнитными свойствами у больных СКВ. Исследование антител к ГП может быть использовано в качестве дополнительных тестов для диагностики СКВ, выделения клинических вариантов заболевания и уточнения степени активности патологического процесса. Динамика этих показателей может служить для оценки эффективности проводимой терапии.

Внедрение в практику

Методы определения энзимной активности ГП спектрофотометрическим методом и антител к ГП с помощью иммобилизированных антигенных препаратов с магнитными свойствами внедрены в МУЗ ГКБ №25 г.Волгограда и МУЗ ГБ №1 им. С.З. Фишера г.Волжского.

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 14 печатных работах, из которых 7 - в центральной и 7 - в местной печати.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены на Ежегодном Европейском конгрессе Ревматологов (Берлин, 2004 г., Амстердам, 2006 г.), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004 г.), ХII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005 г.), конференции «Актуальные вопросы практической и теоретической ревматологии» (Звенигород, 2004 г.), ЙV Съезде ревматологов России (Казань, 2005 г.), ежегодной научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ (2004 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, части I - обзора литературы, в которой изложены современные аспекты иммунопатогенеза системной красной волчанки, участии в ее развитии активных форм кислорода и антиоксидантной системы; части II - собственных исследований, состоящей из 5 глав, содержащих клиническую характеристику больных, методики исследования, полученные результаты, их обсуждение, выводы, практические рекомендации и приложения. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 5 рисунками, приведено 3 выписки из историй болезни. Указатель литературы содержит 241 источник, в том числе 78 - отечественных и 163 - зарубежных.

Содержание работы

Клиническая характеристика больных

Под нашим наблюдением находилось 123 человека: 76 больных системной красной волчанкой и 47 здоровых доноров (35 женщин и 12 мужчин в возрасте 18 до 56 лет).

Диагноз СКВ ставился на основании тщательного клинико-лабоpатоpного обследования больных и верифицировался по критериям американского общества ревматологов 1982 года, пересмотренным в 1997 году.

Среди больных СКВ преобладали женщины ? 97,4%. Средний возраст пациентов составил 34,5±10,1 лет. Инвалидность по основному заболеванию имели 59 человек. По данным анамнеза возраст больных на начало заболевания составил в среднем 26,6±9,2 лет. На возрастной промежуток до 30 лет приходился дебют заболевания у двух третей наблюдаемых (67,1%). Медиана продолжительности болезни составила 7,8±6,1 лет (диапазон от 1 до 27 лет).

Активность и течение СКВ определялась по клиническим и лабораторным критериям, предложенным В.А.Насоновой (1972г.), в соответствии с рабочей классификацией клинических вариантов течения СКВ, а также с помощью индексов European Consensus Lupus Activity Measure (ЕСLAM) (Liang M.H. et al., 1989) и Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI) (Bombardier C. еt al., 1992).

При оценке активности и характера течения СКВ по критериям В.А. Насоновой были получены следующие результаты: у 17 пациентов имела место высокая активность СКВ, у 46 - умеренная и у 13 - низкая. Острое течение СКВ наблюдалось у 6 пациентов, подострое - у 56 и хроническое - у 14.

Медиана значений индекса ЕСLAM составила 11,3 ± 7,7 (диапазон от 1 до 28), для индекса SLEDAI ? 7,8 ± 6,1 (от 0 до 26). Выявлена тесная корреляция между оценками, полученными при использовании шкал ЕСLAM и SLEDAI (двухсторонний коэффициент корреляции Пирсона r=0,721, p<0,0005) и менее тесная, но высоко достоверная корреляция между оценками по критериям В.А. Насоновой и шкалами ЕСLAM (двухсторонний коэффициент ранговой корреляции Спирмена r=0,573, p<0,0005) и SLEDAI (r=0,591, p<0,0005).

Оценка необратимого ущерба для здоровья проводилось соответственно индексу Systemic Lupus International Collaboratoring Clinics / American College of Rheumatology (SLICC/ACR) Damage Index (DI) (Gladman D. et al., 1996). Среднее значение индекса SLICC/ACR DI составило 1,84 балла (95% доверительный интервал от 1,38 до 2,32 баллов).

Из клинических проявлений наиболее часто (у 77,6% больных) встречалось поражение кожи. Классические изменения в виде эритемы-"бабочки" имели место у 61,8% наблюдаемых, дискоидные очаги ? у 27,6 %, афтозный стоматит ? у 5,3%.

Патология костно-мышечной системы проявлялось в виде суставного синдрома (артриты, артралгии) ? 71,1% от общего числа больных и поражения мышц (миозиты, миалгии) ? 36,8%.

У 60,5% больных имело место поражение нервной системы: церебральный васкулит выявлялся у 37 человек (48,7%), полинейропатия - у 12 пациентов (15,8%).

Вовлечение в патологический процесс сердца наблюдалось у 51,3% пациентов. Наиболее часто (у 13 больных) диагностировался экссудативный перикардит, у 12 ? патология сердца ишемического характера. Диагноз ставился при наличии в анамнезе инфаркта миокарда и/или ангинозных приступов. У трех больных эпизоды ишемии и аллоритмии при нагрузке были документированы холтер-мониторированием ЭКГ. Средний возраст среди наблюдаемых нами в группе с ишемическим поражением сердца составил 41,3±8,6 лет, что позволило нам рассматривать данную патологию как проявление основного заболевания. Миокардит, сопровождав-шийся типичными изменениями ЭКГ, кардиалгиями, нарушениями ритма и проводимости наблюдался у 8 пациентов. Поражение клапанного аппарата сердца (недостаточность и пролапс митрального клапана, недостаточность аортального клапана) обнаружены у 9 пациентов опытной группы.

Поражение сосудов среди обследованных больных СКВ характеризовалось явлениями артериальной недостаточности (синдром Рейно, перемежающаяся хромота), которые наблюдались у 28,9 % больных. Во всех случаях диагноз был верифицирован данными РВГ и документирован осмотром ангиохирурга. Признаки геморрагического васкулита были отмечены у 13 больных СКВ (17,1%). Тромбоз вен нижних конечностей (тромбоваскулит) имел место у 6 пациентов.

Волчаночная нефропатия была диагностирована в 44,7% случаев, преимущественно у больных с острым и подострым течением заболевания. ХПН наблюдалась у 7 человек.

По данным рентгенологического исследования и анамнестически легкие вовлекались в патологический процесс в 17,1% случаев. В основном, наблюдались явления экссудативного плеврита, реже - пневмонита.

В таблице 1 представлена сравнительная характеристика основных лабораторных показателей больных СКВ с различной активностью заболевания.

Из таблицы видно, что указанные показатели имеют безусловную диагностическую ценность лишь при высокой степени активности СКВ. При умеренной активности заболевания существенные изменения претерпевает лишь их часть, а минимальная активность и вовсе сопровождается незначительными лабораторными сдвигами. Тот факт, что статистически достоверные различия между группами больных с разной активностью патологического процесса выявляются лишь по ряду критериев, делает особенно ценной разработку новых иммунологических тестов в диагностике СКВ.

Таблица 1. Сравнение лабораторных показателей больных СКВ с различной степенью активности заболевания

Показатель	Норма*	Активность
		Низкая M(s)	Умеренная M(s)	Высокая M(s)
Количество эритроцитов	3,7-5,1•1012 /л	3,88 (0,67)	3,57 (0,46)	3,16 (0,45)
Гемоглобин	115-164 г/л	128,5 (17,5)	115,9 (17,9)	99,6 (15,7)
Количество тромбоцитов	200-400•109 /л	239,9 (30,1)	222,8 (39,6)	179,6 (45,0)
Количество лейкоцитов	4-9•109 /л	5,55 (2,06)	4,76 (1,52)	4,30 (1,99)
Количество лимфоцитов#	1500-3000•109	1656,2 (441,2)	1314,8 (523,9)	787,9 (380,7)
СОЭ #	2-15 мм/ч	14,2 (6,4)	30,5 (13,4)	49,4 (19,4)
Серомукоиды	0,22-0,28г/л	0,24 (0,08)	0,31 (0,11)	0,31 (0,04)
Эритроцит-урия #	0 клеток в поле зрения	0,15 (0,55)	0,85 (1,43)	3,94 (3,77)
Протеинурия #	?0,02 г/л	0,005 (0,001)	0,036 (0,012)	0,203 (0,075)
Мочевина сыворотки	2,9-8,3ммоль/л	6,11 (1,93)	5,99 (1,42)	6,56 (1,59)
Креатинин сыворотки	15-98ммоль/л	88,9 (60,7)	79,0 (17,6)	105,0 (66,1)
Общий белок сыворотки	62-83г/л	73,9 (5,3)	69,1 (7,7)	60,4 (7,9)
ЦИК	?4 усл.ед.	4,55 (0,79)	5,56 (2,57)	6,14 (2,80)
Антитела к нДНК	?0,1е.о.п.	0,095 (0,014)	0,090 (0,024)	0,102 (0,025)
АНФ	(-)	-/+	+/++	++/+++

М - выборочное среднее, s - выборочное стандартное отклонение.

* Нормальные показатели даны согласно практическим рекомендациям, приведенным в соответствующих руководствах.

# - достоверные различия между группами.

Обследованные нами больные СКВ получали противовоспалительную, иммуносупрессивную и симптомати-ческую терапию. Все пациенты принимали глюкокортикостероиды (ГКС) системного действия, 9 из них (11,8%) получали пульс-терапию. 18 пациентам в дополнение к ГКС были назначены цитостатики. Плазмаферез применялся у 24 больных. Медиана продолжительности госпитализации составила 33 дня (диапазон от 10 до 79 дней).

Материалы и методы исследования

В качестве антигена использовался препарат глутатионпероксидазы производства НПО "РЕАХИМ" серия 186-68 с активностью 380 ЕД/мг и концентрацией белка 94,5 мг/мл. Антитела к ГП определялись твердофазным иммуноферментным методом с использованием ИГАП. Иммобилизацию проводили методом эмульсионной полимеризации в потоке газообразного азота с включением магнитного материала в структуру полиакриламидного геля (Гонтарь И.П. с соавт., 2002 г.). Результаты учитывали на многоканальном спектрофотометре АС-8К (Белоруссия) при длине волны 492 нм. Полученные значения выражали в единицах оптической плотности (е.о.п.). Наличие антител считалось положительным при превышении величин экстинции на 2 стандартных отклонения от средних значений контрольной группы.

Определение активности ГП в плазме крови производили спектрофотометрическим методом по Flohe L., Ganzler W.A, 1984 г. При расчете активности фермента использовали рекомендации В.С. Асатиани. За единицу активности ГП принято количество фермента, которое при 37С за 1 час окисляет 1 мкМ GSH.

Обработка полученных результатов проводилась с использованием программных пакетов «STATGRAPHICS 3,0» и «STATISTICA 6,0», а также по оригинальным программам с использованием формул, приведенных в соответствующих руководствах (Зайцев В.М. и др., 2003 г.).

Результаты исследования и их обсуждение

Активность ГП и уровень антител к ГП у здоровых лиц

Среднее значение активности ГП в контрольной группе составило 0,149±0,081 ЕД/мл. Не выявлено достоверных различий между активностью изучаемого фермента у здоровых лиц в зависимости от пола и возраста (р>0,05).

Средняя концентрация АТ к ГП в сыворотках крови здоровых лиц составила 0,1980,117 е.о.п. Исходя из этого, значения экстинции 0,43 в ELISA-тесте с использованием ИГАП были приняты за верхнюю границу нормы. Положительными считали значения, превышающие 0,55 е.о.п.

Активность ГП и уровень антител к ГП у больных СКВ

У 76 больных СКВ, обследованных нами, активность ГП в плазме крови колебалась от 0,088 до 0,137 ЕД/мл и составила в среднем 0,102±0,056 ЕД/мл, т.е. была достоверно ниже алогичного показателя у здоровых лиц (р<0,05). Различий между активностью ГП в плазме крови больных СКВ разного возраста и пола выявлено не было (р>0,05).

Содержание сывороточных АТ к ГП у больных СКВ варьировало в пределах от 0,181 до 1,132 е.о.п. Медиана значения составила 0,752 е.о.п. (р<0,0001). АТ к ГП выявлены у 27 больных (35,5%). Уровень исследуемых АТ не зависел от возраста и пола пациентов. Отмечалась достоверная корреляционная связь между содержанием АТ к ГП и такими показателями активности патологического процесса, как уровень циркулирующих иммунных комплексов (r=0,37, р<0,04) и СОЭ (r=0,25, р<0,05).

У больных с наличием АТ к ГП отмечено снижение активности ГП (0,094±0,045 ЕД/мл, р<0,01), в то время как при их отсутствии оно было статистически незначимым (0,120±0,025 ЕД/мл, р>0,05).

Повышение количества АТ к ГП в сыворотке крови больных СКВ является следствием В-клональной экспансии, характерной для данной патологии. В литературе отсутствует описание механизмов приобретения ферментами свойств аутоантигенов, однако можно предположить, что при СКВ происходит конформационное изменение молекулы фермента в результате взаимодействия с АФК и вторичными продуктами свободно-радикальных процессов. Это приводит к экспрессии скрытых антигенных эпитопов ГП, вследствие чего она и получает свойства аутоантигена.

При поступлении в стационар в группе больных СКВ отмечалось уменьшение активности ГП в плазме крови по сравнению со здоровыми лицами (табл. 2). У больных с низкой активностью СКВ снижение данного показателя было незначительным (р>0,05), в то время как при умеренной и высокой активности различия между опытной и контрольной группами были статистически достоверными (р<0,05).

Таблица 2. Активность ГП в плазме крови и содержание антител к ГП у больных с различной степенью активности СКВ.

Группа	Показатель	Активность СКВ
		Низкая М (s)	Умеренная М (s)	Высокая М (s)
Все больные СКВ (n=76)	Активность ГП, ЕД/мл	До лечения	0,131# (0,076)	0,091* (0,051)	0,095* (0,058)
		После лечения	0,147 (0,064)	0,131^ (0,097)	0,099*# (0,074)
	Антитела к ГП, е.о.п.	До лечения	0,591*# (0,103)	0,784*# (0,114)	0,998*# (0,195)
		После лечения	0,410^ (0,099)	0,562*^ (0,120)	0,897*# (0,203)
Больные СКВ с АТ к ГП (n=27)	Активность ГП, ЕД/мл	До лечения	0,101* (0,065)	0,097* (0,051)	0,089* (0,044)
		После лечения	0,113* (0,071)	0,101* (0,087)	0,094* (0,069)
Больные СКВ без АТ к ГП (n=49)	Активность ГП, ЕД/мл	До лечения	0,124 (0,075)	0,116 (0,083)	0,122 (0,039)
		После лечения	0,137 (0,068)	0,121 (0,071)	0,139 (0,094)

Примечание: * - достоверные различия с группой доноров; # - достоверные различия между клиническими группами; ^ - достоверные различия между показателями до и после лечения.

Концентрация антител к ГП у больных с различной степенью активности СКВ (по критериям Насоновой В.А.) при поступлении в стационар была достоверно выше уровня аналогичного показателя у доноров (р<0,05). Имела место отчетливая тенденция к росту содержания аутоантител с повышением активности патологического процесса (табл. 2).

АТ к ГП чаще обнаруживались у больных с активной СКВ (ECLAM>2). Выявлена положительная корреляция между уровнем АТ к ГП и значениями индекса активности ECLAM (r=0,382, p=0,04).

При раздельном анализе показателей энзимной активности удалось установить, что в группе больных со II и III степенью активности СКВ без АТ к ГП не отмечалось статистически значимого снижения активность фермента при поступлении в стационар, а при низкой активности заболевания даже наблюдалось некоторое его повышение (р>0,05). При наличии же антител к ГП снижение энзимной активности во всех группах было достаточно убедительным (р<0,05) и наиболее выражено для максимальной активности СКВ (р<0,001).

Измерение активности ГП у больных с низкой активностью СКВ перед выпиской из стационара показал, что на фоне общего клинико-лабораторного улучшения отмечается положительная динамика энзимных показателей крови, в частности некоторое повышение активности ГП (р>0,05). Очевидно, это связано с наблюдаемым у большинства больных снижением активности патологического процесса в ответ на проводимую терапию (среднее значение индекса SLEDAI при выписке ? 3,2±1,1), сопровождавшимся статистически значимым уменьшением концентрации специфических аутоантител. Сравнивая показатели крови больных с низкой активностью СКВ при выписке из стационара с аналогичными показателями здоровых лиц, выявлено, что активность плазменной ГП в обеих группах практически не имеет достоверных различий. У больных с умеренной активностью заболевания в завершение курса лечения выявлено статистически значимое повышение активности ГП по сравнению с исходным уровнем (р < 0,05). При высокой активности СКВ сохранялось снижение активности ГП и перед выпиской из стационара (р>0,05), поскольку в отличие от низкой и умеренной активности заболевания у данных больных лишь наметилась тенденция к нормализации уровня исследуемых АТ (табл. 2).

У больных СКВ без АТ к ГП через 3 - 4 недели от начала лечения отмечалось повышение активности фермента по сравнению с исходными значениями, однако выявленная разница не была статистически достоверной (р>0,05). При наличии АТ к ГП сохранялось стойкое снижение ее активности, обратно пропорциональное уровню исследуемых аутоантител.

Таким образом, было показано, что одной из причин снижения активности ГП в плазме крови больных СКВ является повышенное содержание АТ к этому ферменту. Выявлены обратные корреляционные связи между активностью ГП и АТ к ней, что позволяет использовать изученные энзимные тесты в комплексе с клиническими данными для диагностики минимальных проявлений активности патологического процесса и дифференциации степеней активности СКВ.

Таблица 3. Активность ГП в плазме крови и содержание антител к ГП у больных с различным характером течения СКВ

Группа	Показатель	Характер течения заболевания
		Хроническое М (s)	Подострое М (s)	Острое М (s)
Все больные СКВ (n=76)	Активность ГП, ЕД/мл	До лечения	0,107* (0,056)	0,098* (0,034)	0,110* (0,097)
		После лечения	0,120 (0,086)	0,134^ (0,069)	0,122 (0,078)
	Антитела к ГП, е.о.п.	До лечения	0,681* (0,094)	0,788* (0,102)	0,865* (0,143)
		После лечения	0,582* (0,104)	0,622* (0,094)	0,732* (0,211)
Больные СКВ с АТ к ГП (n=27)	Активность ГП, ЕД/мл	До лечения	0,098* (0,045)	0,071* (0,036)	0,084* (0,033)
		После лечения	0,102* (0,039)	0,079* (0,057)	0,092* (0,046)
Больные СКВ без АТ к ГП (n=49)	Активность ГП, ЕД/мл	До лечения	0,121 (0,054)	0,119 (0,081)	0,130 (0,095)
		После лечения	0,129 (0,069)	0,128 (0,071)	0,136 (0,065)

Примечание: * - достоверные различия с группой доноров;

# - достоверные различия между клиническими группами;

^ - достоверные различия между показателями до и после лечения.

При поступлении в стационар у всех больных СКВ, независимо от характера течения заболевания, отмечалось уменьшение активности ГП в плазме крови (р<0,05). Повышение сывороточных АТ к ферменту также наблюдалось во всех группах (р<0,05), достигая максимума при остром течении заболевания, однако достоверных различий в показателях между рассматриваемыми категориями пациентов найдено не было (табл.3). Как было показано ранее, наличие антител к ГП ассоциировалось с более выраженным снижением активности фермента (р<0,01).

По окончании курса лечения наблюдалось некоторое повышение активности ГП в плазме крови и снижение содержания аутоантител. В ряде случаев концентрация исследуемых АТ перед выпиской снижалась почти вдвое, но ни в одной группе она не достигла нормальных значений. У больных с АТ к ГП отмечалась более низкая активность ГП относительно исходных значений, а также по сравнению с отрицательными по АТ к ГП пациентами (табл. 3). Статистически достоверной разницы между содержанием антител к ГП у больных СКВ в зависимости от характера течения заболевания по окончании лечения выявлено не было.

Таблица 4. Активность ГП в плазме крови и содержание АТ к ГП у больных СКВ в зависимости от длительности заболевания

Группа	Показатель	Продолжительность заболевания
		<6 лет М (s)	6-10 лет M (s)	11-15 М (s)	>15 лет М (s)
Все больные СКВ (n=76)	Активность ГП, ЕД/мл	До лечения	0,107* (0,061)	0,099* (0,045)	0,108* (0,052)	0,089*# (0,042)
		После лечения	0,120 (0,067)	0,112 (0,058)	0,119 (0,064)	0,098* (0,041)
	Антитела к ГП, е.о.п.	До лечения	0,681* (0,215)	0,752* (0,265)	0,811* (0,217)	0,788* (0,187)
		После лечения	0,583* (0,199)	0,641* (0,196)	0,691* (0,163)	0,625* (0,202)
Больные с АТ к ГП (n=27)	Активность ГП, ЕД/мл	До лечения	0,089* (0,034)	0,091* (0,045)	0,094* (0,051)	0,093* (0,033)
		После лечения	0,091* (0,056)	0,098* (0,044)	0,095* (0,036)	0,095* (0,044)
Больные без АТ к ГП (n=49)	Активность ГП, ЕД/мл	До лечения	0,121 (0,078)	0,119 (0,064)	0,122 (0,071)	0,118 (0,052)
		После лечения	0,138 (0,085)	0,121 (0,067)	0,133 (0,056)	0,120 (0,053)

Примечание: * - достоверные различия с группой доноров;

# - достоверные различия между клиническими группами

Было проанализировано возможное влияние длительности заболевания на активность ГП и содержание АТ к ней у больных СКВ. Из данных, приведенных в таблице 4, видно, что при поступлении в стационар снижение активности ГП более выражено у больных с длительностью заболевания более 15 лет. Снижение активности энзимов свидетельствует о резком угнетении буферной емкости антиоксидантной защиты и явном ослаблении резистентности организма больных, что характерно для хронического течения заболевания. Предполагается, что депрессия активности ферментов-антиоксидантов по мере увеличения продолжительности болезни, вполне обоснована: длительно текущий аутоиммунный воспалительный процесс, сопровождаясь хроническим стрессом, приводит к истощению продукции и индукции энзимов, и как следствие ? к снижению их активности в плазме крови. Учитывая многообразие метаболических расстройств при СКВ, не исключено также, что в периферической крови появляются метаболиты или ионы тяжелых металлов, которые ингибируют антиперекисные энзимы [Зборовская И.А., 1995].

Таким образом, проведенные исследования выявили существенные изменения в антиоксидантной системе у больных СКВ, зависящие как от степени активности патологического процесса, так и характера течения заболевания. При этом снижение активности ГП при длительно текущем аутоиммунном воспалении в меньшей степени зависит от антителообразования к ферменту, в то время как угнетение функции ГП при высокой активности патологического процесса с малой продолжительностью болезни напрямую зависит от увеличения уровня АТ.

Уровень АТ к ГП в представленных группах, как в начале лечения, так и перед выпиской из стационара колебался в небольших пределах (табл. 4), что не обусловило статистически достоверных различий (р>0,05). Как и ранее, прослеживалась четкая зависимость в снижении показателей активности ГП у больных с АТ к ферменту по сравнению с негативными по АТ к ГП пациентами. В процессе лечения наметилась тенденция к нормализации функциональной активности ГП, но показателей здоровых лиц ни в одной из групп она так и не достигла.

Отдельно был проведен анализ содержания исследуемых АТ у пациентов, имевших продолжительность заболевания менее 1 года. АТ к ГП в сыворотке крови были обнаружены у 6 из них (60%). Данный факт свидетельствует о том, что антитела к ГП появляются на начальных стадиях болезни и могут, таким образом, служить в качестве раннего диагностического признака.

Таблица 5. Активность ГП в плазме крови и содержание АТ к ГП у больных СКВ в зависимости от клинических проявлений заболевания

Группы	n	До лечения	После лечения
		Активность ГП, ЕД/мл	АТ к ГП, е.о.п.	Активность ГП, ЕД/мл	АТ к ГП, е.о.п.
Поражение кожи	59	0,102* (0,062)	0,681* (0,174)	0,113 (0,075)	0,596 (0,128)
Поражение костно-мышеч-ной системы	57	0,102* (0,055)	0,738* (0,124)	0,115 (0,062)	0,584* ^ (0,169)
Поражение сосудов	41	0,104* (0,051)	0,712* (0,165)	0,126 ^ (0,071)	0,655* (0,132)
Поражение сердца	36	0,093* (0,046)	0,982*# (0,204)	0,119 ^ (0,073)	0,714* ^ (0,201)
Поражение легких	13	0,110* (0,072)	0,731* (0,168)	0,124 (0,065)	0,556* ^ (0,187)
Волчаночная нефропатия	34	0,103* (0,068)	0,684* (0,126)	0,118 (0,045)	0,701* (0,214)
Цитопенический синдром	47	0,103* (0,046)	0,711* (0,184)	0,121 ^ (0,081)	0,628* (0,197)
Поражение нервной системы	46	0,104* (0,058)	0,739 (0,182)	0,117 (0,069)	0,529* ^ (0,204)

Примечание: * - достоверные различия с группой доноров;

# - достоверные различия между клиническими группами;

^ - достоверные различия между показателями до и после лечения.

Анализ содержания антител к ГП у больных СКВ с поражением различных органов и систем показал, что достоверное повышение их концентрации наблюдается во всех клинических группах (р<0,05). Наиболее высокий уровень исследуемых АТ отмечался у пациентов с поражением сердца, при этом он статистически достоверно превосходил аналогичные показатели больных с другими висцеральными проявлениями (р<0,05).

Динамическое наблюдение за уровнем АТ к ГП показало, что значимое снижение исследуемого показателя происходило в половине рассматриваемых групп: у больных с поражением костно-мышечной, нервной систем, легких и сердца (р<0,05). Изучение активности ГП в плазме крови больных СКВ с различными клиническими проявлениями выявил достоверное снижение данного показателя во всех рассматриваемых группах. Минимальные значения выявлялись у больных с поражением сердца, хотя это различие не было статистически достоверным. В этой же группе отмечался наиболее высокий уровень антител к ГП, превосходя аналогичные показатели больных с другими висцеральными проявлениями. Среди представленных в этой группе нозологий лишь больные с ишемическим поражением сердца на 91,7 % были позитивными по АТ к ГП.

Как известно, причины основного повреждения органов и тканей, а также смертность пациентов с СКВ отличаются в разные периоды болезни. Летальность в первые 5 лет заболевания связана с развитием терминальной органной недостаточности из-за активности СКВ или является результатом присоединения вторичной инфекции. На поздних стадиях заболевания на первый план выступают нарушения, не связанные с иммунноопосредованными механизмами повреждения тканей и органов, к последним в первую очередь относят раннее атеросклеротическое поражение сосудов [Широкова И.Е. и др., 2003].

Одним из основных факторов риска развития раннего атеросклероза у больных СКВ является наличие антител к фосфолипидам [Бажанов Н.Н. и др., 2004, Bevra H.H., 2003]. При АФС происходит накопление продуктов перекисного окисления: гидроперекисей липидов и окисленных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). В атеросклеротических бляшках обнаруживаются модифицированные гидроперекисями липидов белки, являющиеся антигенными эпитопами и мишенями для АТ к окисленным ЛПНП. В этих условиях дефекты функционирования АОС являются важным механизмом, способствующим прогрессированию атеросклеротического процесса [Давиденкова Е.Ф. и др., 1989]. Есть данные о том, что активность ГП в атеросклеротических бляшках аорты человека вначале повышается, но на поздних стадиях снижается [Бондарь Т.Н. 1989]. Кроме того, ГП влияет на развитие ишемических процессов посредством участия в обмене эйкозаноидов, являющихся ключевым звеном эндотелиальной дисфункции. Под влиянием ГП повышается продукция простациклинов, и, напротив, при дефиците фермента происходит сдвиг в сторону тромбоксанов. Очевидно, что эндотелиальная дисфункция является главным механизмом ишемии сердца у больных СКВ. В пользу васкулопатии свидетельствует относительно молодой возраст пациентов: средний возраст среди наблюдаемых нами в группе с ишемическим поражением сердца составил 41,3±8,6 лет.

Обнаруженные нами закономерности позволяют предположить, что среди известных сегодня механизмов участия ГП в патогенезе ишемии не последнюю роль играют иммунные, а АТ к ГП, подавляя ее антиоксидантную активность, являются еще одним фактором в цепи развития атеросклеротического процесса.

Другая немаловажная проблема, которая была включена нами в задачи исследования - объективизация оценки эффективности проводимой терапии. Сегодня контроль лечения включает в себя стандартный набор клинико-лабораторных тестов, характеризующих, в основном активность патологического процесса (СОЭ, показатели острой фазы) и мониторинг уровня отдельных классов АТ (анти-ДНК, АФЛ, АНФ). В этом свете особый интерес представляет оценка влияния проводимой терапии на динамику АТ к ГП и ее активность.

Для повышения достоверности полученных результатов нами были отобраны больные с подострым течением и умеренной активностью заболевания (по критериям Насоновой В.А.), имевшие сходные клинико-лабораторные лабораторные показатели. Эта достаточно однородная выборка была разделена на три группы в зависимости от вида проводимой терапии. В первой группе, получавшей ГКС системного действия в общепринятых дозировках и симптоматические препараты, произошло достоверное снижение уровня антител к ГП к моменту выписки из стационара, при этом повышение активности ГП было незначительным (табл. 6). Возможно, рефрактерность к кортикостероидам, наблюдаемая у некоторых больных СКВ, связана с описанным в литературе угнетением активными формами кислорода функций глюкокортикоидного рецептора. У больных, получавших иммунодепрессанты - цитостатики, отмечались более выраженные энзимные и иммунологические сдвиги (для АТ - достоверные), а при использовании экстракорпоральных методов (плазмаферез) статистически значимая динамика обоих показателей.

Таблица 6. Активность ГП и уровень АТ к ГП у больных СКВ в зависимости от вида проводимой терапии

Группы	n	До лечения	После лечения
		Активность ГП, ЕД/мл	АТ к ГП, е.о.п.	Активность ГП, ЕД/мл	АТ к ГП, е.о.п.
I	18	0,108* (0,064)	0,747* (0,105)	0,121 (0,071)	0,559* ^ (0,095)
II	6	0,099* (0,032)	0,732* (0,094)	0,113 (0,046)	0,543 ^ (0,076)
III	12	0,092* (0,054)	0,789* (0,112)	0,127 ^ (0,062)	0,508 ^ (0,101)

Примечание: * - достоверные различия с группой доноров;

# - достоверные различия между клиническими группами;

^ - достоверные различия между показателями до и после лечения.

В результате терапии доля положительных по АТ к ГП пациентов снизилась с 35,5% до 27,6 %. Следует отметить, что у больных, получавших плазмаферез, произошло практически двукратное снижение концентрации аутоантител, а у некоторых из них исследуемый показатель достиг нормальных значений. Тем не менее, учитывая накопленный опыт применения экстракорпоральных методов, всякий раз надо оценивать риск развития тех или иных осложнений (иммунодефицитные состояния, тромбоцитопении) и назначать плазмаферез с учетом, что предполагаемая польза от процедуры превысит вред от возможных осложнений. Кроме того, эффект от плазмафереза наступает быстро, но часто носит кратковременный характер, в то время как прием иммуносупрессивных препаратов приводит к более стойкому подавлению поликлональной В-клеточной активации и гиперпродукции аутоантител.

Полученные результаты доказывают, что комплексное применение экстракорпоральных методов и иммуносупрессивной терапии является наиболее эффективным подходом в лечении состояний, сопровождающихся аутоагрессией.

Таким образом, исследование активности плазменной ГП и содержания АТ к ней в сыворотке крови больных СКВ в комплексе с другими клинико-лабораторными показателями может служить критерием эффективности проводимой терапии.

В результате проведенных исследований были разработаны и применены в варианте твердофазного ИФА иммобилизированные гранулированные препараты с магнитными свойствами на основе глутатионпероксидазы. С их помощью нам удалось продемонстрировать определенную диагностическую ценность исследования АТ к ГП при СКВ. Систематизация накопленных знаний об антителообразовании к ГП, ГР, ЦП, СОД и каталазе, возможно, позволит в дальнейшем разработать иммуноферментный тест на основе ИГАП, улавливающий минимальные отклонения в содержании специфических антител к большинству ферментов АОС. Это, несомненно, поможет в диагностике и дифференциальной диагностике ревматических заболеваний, и что немаловажно, прольет свет на общие механизмы их патогенеза. Коррекция начинающихся нарушений функционирования АОС препаратами, подавляющих окислительные процессы, в совокупности с иммуносупрессивной терапией, плазмаферезом и иммуносорбцией позволит достигать стойкой ремиссии заболевания в более короткие сроки, что приведет к повышению продолжительности и качества жизни больных СКВ.

Выводы

1.Применение иммобилизированной формы глутатионперксидазы в непрямом варианте иммуноферментного метода анализа позволило впервые выявить антитела к данному ферменту у больных системной красной волчанкой.

2.У обследованных больных было отмечено ингибирование активных центров глутатионпероксидазы гомологичными антителами.

3.Уровень антител к глутатионпероксидазе у больных системной красной волчанкой зависит от активности, длительности, характера течения заболевания и поражения внутренних органов.

4.Наиболее высокие значения антител к глутатионпероксидазе выявлены у больных системной красной волчанкой при III степени активности заболевания, на стадии развернутых клинических проявлений, при вовлечении в патологический процесс сердечно-сосудистой системы, в то время как ферментативная активность плазменной глутатионпероксидазы снижается.

5.Высокий уровень антител к глутатионпероксидазе у больных системной красной волчанкой можно считать прогностически неблагоприятным признаком.

6.Применение на стационарном этапе лечения больных системной красной волчанкой иммуносупрессивных препаратов (цитостатиков) и особенно методов экстракорпоральной терапии (плазмаферез) приводит к значительному снижению уровня антител к глутатионпероксидазе.

7.Уровень антител к глутатионпероксидазе может служить дополнительным критерием активности системной красной волчанки и использоваться для оценки эффективности проводимой терапии наряду с традиционными клинико-лабораторными показателями.

Практические рекомендации

1. Полученные иммобилизированные гранулированные антигенные препараты с магнитными свойствами на основе глутатионпероксидазы рекомендуется использовать для выявления антител к ней у больных СКВ в разработанном варианте иммуноферментного анализа вместе с коньюгатом на основе фофатазы.

2. При определении антител к глутатионпероксидазе иммуноферментным методом за норму следует считать показатели здоровых лиц - менее 0,43 е.о.п, положительным следует считать значение, превышающее 0,55 е.о.п.

3. Рекомендуется использовать определение уровня антител к ГП в сыворотке крови как дополнительный лабораторный критерий активности системной красной волчанки, а также для диагностики возможного вовлечения в патологический процесс сердечно-сосудистой системы.

4. При системной красной волчанке наряду с общепринятыми клинико-лабораторными показателями следует использовать определение уровня антител к ГП в сыворотке крови в качестве дополнительного критерия эффективности проводимой терапии.

Публикации

1. Аутоантитела к ферментам-антиоксидантам при системных заболеваниях соединительной ткани.// Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии / Под ред. Зборовского, - Волгоград, 2004, - Вып. 21, - С.118-119 (соавт. Сущук Е. А., Салман-Расем, Шипаева А. Л., Александров А. В., Сычева Г.Ф., Сизова М. В., Зборовская И. А., Гонтарь И. П.)

2. Аутоантителогенез к ферментам антиоксидантной системы при системной красной волчанке. // ХI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 19-23 апреля 2004 г., г.Москва, тезисы докладов, С. 125-126.(соавт. Гонтарь И.П., Сущук Е.А., Салман-Расем, Александров А. В., Сычева Г. Ф., Зборовский А. Б.)

3. Иммобилизированные магнитосорбенты - новое направление в создании иммуносорбентов для лечения аутоиммуных заболеваний. // ХI Российский национальный конгресс « Человек и лекарство», 19-23 апреля 2004 г., - г.Москва, тезисы докладов, С.653.(соавт. Гонтарь И.П., Александров А.В., Красильников А.Е., Трубенко Ю.А., Емельянов Н.И., Салман-Расем, Никитин М.Ю., Зборовский А.Б.)

4. Исследование аутоантител к глутатионпероксидазе при системной красной волчанке.// Тезисы школы молодых ревматологов с конференцией «Актуальные вопросы практической и теоретической ревматологии», 24-26 мая 2004 г., Звенигород, - Научно-практическая ревматология. - 2004, - №2, - С.135.(соавт. Шипаева А. Л., Александров А. В., Сущук Е. А., Гонтарь И. П.)

5. Клинико-лабораторные ассоциации аутоантител к энзимам антиоксидантной системы при системной красной волчанке.// Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии / Под ред. А.Б. Зборовского, - Волгоград, 2004, - Вып. 21, - С. 98-99. (соавт. Салман-Расем, Сущук Е. А., Маслакова Л.А., Шипаева А.Л., Гонтарь И.П., Зборовский А.Б.)

6. Определение аутоантител к ферментам-антиоксидантам при системной красной волчанке. // Материалы 62-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», 19-23 апреля 2004 г., Волгоград, С .65 (соавт. Салман-Расем, Шипаева А. Л.)

7. Autoantibodies to antioxidant enzymes in systemic lupus erythematosus // Annual European Congress of REUMATOLOGY, EULAR 2004, Berlin, 9-12 June 2004. Absracts, «Annals of the Rheumatic Diseases», - Juli 2004, Vol 63, Supplement 1. - P. 110 (E.A. Sushchuk, I.P. Gontar, S. Rasem, L.A. Maslakova, I.A. Zborovskaya, A.B. Zborovsky)

8. Антитела к ферментам антиоксидантной системы способны регулировать энзиматическую активность. // Материалы IV Съезда ревматологов России. Ж. «Научно-практическая ревматология», Казань, - № 3, - 2005 г., - С.121 (соавт. Сущук Е.А., Гонтарь И.П., Шипаева А.Л., Зборовский А.Б.)

9. Исследование применимости индексов активности системной красной волчанки в клинической практике. // Актуальные проблемы современной ревматологии. / Плд ред. Зборовского, - Волгоград, 2005, - Вып.22, - С.144-145. (соавт. Сущук Е.А., Гонтарь И.П., Салман-Расем, Шилова Л.Н., Емельянов Н.И., Зборовская И.А.)

10. Клинико-лабораторные ассоциации аутоантител к антиоксидантным ферментам при системных заболеваниях соединительной ткани. // ХII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 18-22 апреля 2005г., г.Москва, тезисы докладов, С.91. (соавт. Гонтарь И.П., Салман-Расем, Шипаева А.Л., Сущук Е.А., Зборовская И.А.)

11. Новые биотехнологии в ревматологии: применение иммобиллизированных магнитосорбентов для диагностики и лечения аутоиммунных заболеваний. // Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты): сб. трудов, посвященный 70-летию Сталинградского Волгоградского медицинского института - академии университета / Труды ВолГМУ, - Т.61, - Вып.1, Волгоград, - Принт, 2005. С. 150-151. (соавт. Гонтарь И.П., Александров А.В., Маслакова Л.А., Зборовская И.А.)

12. Антитела к ферментам являются эндогенными регуляторами энзиматической активности. // Актуальные проблемы современной ревматологии / Под ред. Зборовского, - Волгоград, 2006. - Вып.23. - С.137. (соавт. Сущук Е.А., Гонтарь И.П., Александров А.В., Шипаева А.Л., Емельянов И.Н., Зборовский А.Б.)

13. Аутоантитела к ферментам-антиоксидантам при аутоиммунных заболеваниях. // Актуальные проблемы современной ревматологии. / Под ред. Зборовского, - Волгоград, 2006. - Вып.23. - С.135-136. (соавт. Сущук Е.А., Гонтарь И.П., Салман Расем, Шипаева А.Л., Зборовский А.Б.)

14. Autoantibodies to antioxidant enzymes in autoimmune diseases // Annual European Congress of REUMATOLOGY, EULAR 2006, Amsterdam, 21-24 June 2006. Abstracts. “Annals of the Rheumatic Diseases”, - Juli 2006, Vol 65, Supplement 11. - P.302. (соавт. A.B. Zborovsky, E.A. Sushchuk, I.P. Gontar, S. Rasem).

Размещено на Allbest.ru

...