У большинства больных возникала необходимость в сочетанном использовании двух и более методов инструментальной диагностики для определения истинного характера ОПП (таблица 4).

Таблица 4 Сочетание методов инструментальной диагностики у больных очаговыми поражениями печени

Необходимость применения различных методов визуализации связана не столько с трудностью выявления очаговых поражений печени, сколько со сложностью дифференцирования их генеза.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) осуществлялось с помощью ультразвукового сканирования на аппаратах «Aloka- SSD 2000» (Япония) и «Aloka-SSD 500» (Япония) с датчиками 3,5 и 5мГц, с использованием серой шкалы. Для полноценного исследования всех отделов печени осуществляли полипозиционное сканирование, по показаниям делали допплерографию глубоких абдоминальных сосудов.

При наличии показаний применялась спиральная компьютерная томография с болюсным контрастированием с использованием аппарата «Siemens» - Somoton DR 2000” (Германия). Для контрастирования применялись препараты неионного ряда «Ультравист 350, 370», «Омнипак 350».

На заключительных этапах диагностики применялся такой диагностический метод как видеолапароскопия. Данное исследование проводилось по строгим показаниям и в отсутствии противопоказаний. Для лапароскопических манипуляций использовали стандартное лапароскопическое оборудование фирм “Karl Storz” и “Dufner”.

Для морфологической верификации диагноза применялась пункционная и щипковая биопсия. Данные исследования выполнялись под визуальным контролем во время лапароскопии. Для пункционной биопсии использовалась обычная пункционная игла с внутренним диаметром 1,5 мм и за счет создаваемого в ней разрежения происходило втягивание участка ткани печени.

Для оценки степени информативности каждого метода исследования определялись “чувствительность” и “специфичность”. Для установления наиболее информативных диагностических критериев, характерных каждому виду очагового образования печени, определялись «чувствительность», «специфичность», «прогностическая ценность положительного результата», «прогностическая ценность отрицательного результата», «индекс точности».

В изучаемой группе больных с очаговыми поражениями печени оперировано 77 пациентов (24,8%). Выполнялись как традиционные вмешательства (через лапаротомный доступ) - 32 (41,6%), так и с применением малоинвазивных технологий - 45 (58,4%). Из них у 13 пациентов выполнялись лапароскопические операции, у 32 - пункция абсцесса печени под контролем УЗИ.

Для формирования базы данных больных, для ввода, обработки и анализа информации, была использована операционная система Microsoft Windows XP Professional 2000, программы Microsoft Excel 2002.

Статистическую обработку полученных результатов выполняли в программе SPSS 13.0, используя методы описательной статистики, для одновременного анализа трех признаков и более использовали кластерный анализ. Графическую интерпретацию полученных результатов выполняли в программе Excel 2002.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В зависимости от поставленных задач работа была разделена на три основных этапа:

I. Изучение семиотики диагностических методов (УЗИ, СКТ, лапароскопии) с определением прогностической ценности диагностических критериев в выявлении очаговых поражений печени.

II. Создание диагностических алгоритмов для каждого вида очагового поражения печени.

III. Определение показаний к малоинвазивным методам хирургического лечения для каждого вида очагового поражения печени.

На первом этапе исследования мы изучили возможности инструментальных методов исследования (УЗИ, СКТ, лапароскопия) в диагностике очаговых поражений печени путем определения чувствительности и специфичности каждого метода. В ходе изучения семиотики УЗИ, СКТ и лапароскопии были выявлены характерные диагностические признаки для каждого вида образования печени, на основании которых их можно было успешно верифицировать. Определены их чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов, индекс точности того или иного показателя.

При изучении результатов УЗИ мы пришли к заключению, что непаразитарные кисты печени хорошо визуализируются при ультрасонографии и не вызывают затруднений при диагностике, так как имеют характерные диагностические признаки: четкие, ровные контуры, анэхогенное содержимое, отсутствие капсулы и кровотока при допплерографии, эффект усиления УЗ-луча за кистой, наличие боковых теней в виде ослабления УЗ-сигнала. Наиболее информативными критериями (с высокими показателями чувствительности и специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов) оказались: четкие, ровные контуры и анэхогенное содержимое. Чувствительность этих показателей составила 100% и 98,1% соответственно, а чувствительность ультрасонографии в целом - 98,1%, специфичность - 96,5%, что свидетельствует о высокой информативности метода в выявлении непаразитарных кист печени.

Компьютерную томографию считаем необходимым проводить при диаметре кист более 5см и при поликистозном поражении печени. Выявление непаразитарных кист при СКТ не представляет трудностей, так как основано на высоком естественном градиенте плотности между паренхимой печени и жидкостным содержимым образования. Характерными диагностическими признаками являются: четкие, ровные контуры, наличие жидкостного содержимого, отсутствие накопления контраста, однородность образования, отсутствие капсулы.

Эти признаки были проанализированы и наиболее информативными были признаны: четкость контура и отсутствие накопление контраста при болюсном введении препарата. Чувствительность данных диагностических критериев составила 100%. Чувствительность СКТ была равной 92,3%, специфичность - 97,1%.

Лапароскопию выполняли для уточнения локализации кисты и с целью определения вида хирургического лечения. Однако, внутрипеченочно расположенные кисты или локализованные в VIII сегменте печени, часто были недоступны для эндоскопического хирургического лечения. Наличие сочетанной патологии, например желчнокаменной болезни, являлось абсолютным показанием к выполнению комбинированной операции (лапароскопическая холецистэктомия + фенестрация кисты печени). Изучив эндоскопические признаки непаразитарных кист, выявили, что наиболее информативными, с высокими показателями чувствительности явились: голубой цвет - 83,3%, гладкая поверхность - 100%, эластичная консистенция - 100% и смещение при инструментальной пальпации - 87,5%.

Чувствительность лапароскопии при непаразитарных кистах печени составила 81,5%, специфичность - 96,9%.

С целью проведения кластерного анализа (одновременный анализ трех признаков и более) мы отобрали характерные для непаразитарной кисты диагностические признаки и подвергли их статистической обработке. В результате была выявлена следующая закономерность: с высокой степенью достоверности можно отличить непаразитарную кисту от других кистозных образований (эхинококковая киста) при сочетании определенного количества диагностических признаков, присущих данному образованию.

Наличие пяти и более признаков, характерных для непаразитарной кисты, в 100% наблюдений будет свидетельствовать о том, что выявленное образование не является эхинококковой кистой или абсцессом печени. Сочетание четырех признаков позволит отличить непаразитарную кисту от других очаговых поражений печени в 94,0% наблюдений. При наличии от одного признака до трех выявление кисты возможно только в половине случаев.

При обследовании пациентов с эхинококковыми кистами данные УЗИ не всегда были точными в силу того, что эхокартина паразитарных кист мало отличается от таковой при других однокамерных жидкостных образованиях. Выявление утолщения стенок или капсулы является характерным диагностическим признаком, указывающим на паразитарный характер образования.

При высокой специфичности УЗИ в диагностике эхинококкоза печени, составившей 99,6%, чувствительность его при этой патологии невысока и составила 66,7%. Это означает, что более полноценная диагностика паразитарных кист печени может быть осуществлена только при комплексном обследовании. Сочетание УЗИ с постановкой иммунологических реакций повышают достоверность диагностики.

При больших размерах эхинококковых кист (более 10 см в диаметре) и поликистозе печени целесообразно применение СКТ, которая позволит не только подтвердить диагноз, но и уточнить локализацию и топографию образования. Чувствительность СКТ при эхинококкозе, по сравнению с УЗИ выше и составила 71,4%.

При гибели паразита формируется хронический очаг воспаления, типичная КТ-картина меняется и применение только лучевых методов диагностики оказывается недостаточным для постановки диагноза. В этом случае, видеолапаоскопия позволяет окончательно его установить, а также - определить объем операции и хирургический доступ. Однако чувствительность лапароскопии при эхинококкозе невысока и составляет 57,1%.

Проведение кластерного анализа позволило выявить закономерность, согласно которой при сочетании семи и более диагностических признаков, характерных для эхинококковой кисты, в 100% наблюдений можно прогнозировать выявление этого образования. Наличие шести признаков свидетельствует о выявлении эхинококкоза печени в 70,4% наблюдений. Сочетание трех диагностических признаков позволяет прогнозировать выявление паразитарной кисты в 30,4% случаев.

При изучении результатов обследования пациентов с абсцессами печени мы пришли к выводу, что диагностика сформированных абсцессов печени не вызывает затруднений, чему способствует достаточно характерная ультразвуковая картина и выраженные клинические проявления заболевания. Чувствительность УЗИ при абсцессах печени высокая (85,3%), поэтому не возникает необходимости использовать другие диагностические методы. Однако при формирующихся абсцессах печени, когда при ультрасонографии невозможно четко оценить кистозный или солидный характер имеет образование, возникает необходимость в применении более специфичных методов. Выполнение компьютерной томографии в некоторых случаях тоже было недостаточным для установления диагноза, поэтому применение лапароскопии позволило нам на основании характерных для абсцесса диагностических признаков (коричневый цвет образования, гладкая поверхность, эластичная консистенция, смещение при инструментальной пальпации) установить точный диагноз.

Данные кластерного анализа указывают на то, что сочетание пяти и более диагностических признаков в 100% наблюдениях будет свидетельствовать об абсцессе печени. Наличие от одного признака до трех - прогнозирует выявление абсцесса печени в половине случаев.

Выявление гемангиом печени необходимо начинать с УЗИ, так как обнаружение этих образований в большинстве случаев не вызывает существенных затруднений в отличие от их дифференциальной диагностики. Чувствительность УЗИ при гемангиомах составляет 58,6%, специфичность - 96,0%.

Гемангиомы небольших размеров (менее 5см) имеют характерные диагностические признаки (четкие, ровные контуры, гиперэхогенное содержимое, однородную структуру), поэтому их можно успешно верифицировать при ультрасонографии, не прибегая к другим методам диагностики.

В то же время, когда по результатам УЗИ невозможно однозначно высказаться в пользу доброкачественности образования, необходимо применять СКТ с болюсным контрастированием. Этот метод по сравнению с УЗИ обладает более высокой чувствительностью в выявлении гемангиом печени, которая составляет 86,2%.

При гемангиомах больших размеров (более 5 см) с неоднородной структурой, нечетким контуром, а также при множественном поражении печени необходимо исследовать кровь на онкомаркеры, выполнять СКТ и лапароскопию с целью дифференциальной диагностики со злокачественным поражением печени. Чувствительность и специфичность лапароскопии составляет 75,6% и 97,9% соответственно.

Таким образом, при отсутствии возможности выполнения компьютерной томографии при гемангиомах больших размеров, необходимо применять лапароскопию, так как УЗИ по чувствительности значительно уступает лапароскопии и, как правило, не решает задач, связанных с дифференциальной диагностикой доброкачественных образований со злокачественными.

Следующим этапом нашего исследования был анализ диагностических критериев гемангиом печени с изучением чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов. На основании этого нами были отобраны наиболее информативные признаки. Ими оказались: при ультрасонографии четкий контур, гиперэхогенное содержимое, наличие кровотока. При СКТ - четкий, чаще ровный контур, накопление контраста в виде лакун от периферии к центру. При лапароскопии - вишневый цвет образования, гладкая поверхность, эластичная консистенция, смещение при инструментальной пальпации.

Вышеперечисленные признаки подвергли кластерному анализу, на основании которого выявили следующую закономерность. При дифференциальной диагностике гемангиомы со злокачественными образованиями печени (первичный рак, метастатическое поражение) сочетание пяти признаков и более во всех наблюдениях будет свидетельствовать в пользу гемангиомы печени.

Наличие четырех признаков позволит верифицировать гемангиому печени в 70,2 % случаев.

Диагностика злокачественного поражения печени сложна и поэтому требует комплексного применения различных методов диагностики таких, как УЗИ, СКТ, лапароскопия, исследование онкомаркеров крови.

Выявление при УЗИ первичного рака печени на ранних стадиях заболевания, когда опухоль имеет небольшие размеры (до 3-4 см в диаметре), затруднительно, так как опухоль представляет собой гетерогенное образование с различной эхогенностью и возникают сложности при проведении дифференциального диагноза с рядом доброкачественных, а также вторичных злокачественных поражений печени (метастазов). Чувствительность УЗИ при первичном раке печени весьма невысока и составляет 47,9%, специфичность - 85,5%. Ввиду этого, возникает необходимость в определении онкомаркеров крови, выполнении СКТ и лапароскопии.

Чувствительность компьютерной томографии при первичном раке печени была высокой - 95,1%, лапароскопии - значительно ниже - 68,2%. Однако выполнение биопсии под контролем лапароскопа с дальнейшим гистологическим исследованием значительно повышает диагностическую ценность лапароскопии.

Диагностика метастатического поражения печени также сложна и не всегда была точной, поэтому применение комплексного обследования повышало уровень диагностики. Чувствительность ультразвукового метода при метастатическом поражении печени была очень низкой - 39,4%, спиральной компьютерной томографии - значительно выше - 80,0%, лапароскопии ещё выше - 86,8%.

Таким образом, лапароскопия позволяет на завершающем этапе не только установить точный диагноз, но во многих случаях - определить стадию злокачественного процесса и вопрос операбельности пациента.

Отобрав характерные диагностические признаки первичного рака печени и метастатического поражения печени, мы решили на основании схожести признаков объединить их в одну группу. Наиболее информативными диагностическими признаками, с высокими показателями чувствительности, специфичности и прогностической ценности, оказались нечеткий контур, гипоэхогенное содержимое, неравномерное накопление контраста в артериальную фазу, белый цвет, бугристая поверхность часто с кратерообразным втяжением, плотная консистенция, неподвижность при инструментальной пальпации.

Вышеперечисленные критерии подвергли кластерному анализу, на основании которого выявили, что при наличии семи признаков и более в 100% наблюдений можно высказаться в пользу злокачественного поражения печени. При сочетании пяти признаков вероятность злокачественного поражения будет в 69,8% наблюдений.

Детальное изучение методов диагностики очаговых поражений печени позволило нам с высокой степенью достоверности высказаться в пользу информативности и эффективности того или иного метода. Результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5 Информативность диагностических методов

На втором этапе исследования мы оптимизировали дифференциально-диагностические алгоритмы для каждого вида очагового поражения печени с целью определения вида операции и хирургического доступа.

На третьем этапе исследования мы определили показания к малоинвазивным методам хирургического лечения для каждого вида очагового поражения печени. С этой целью нами было обследовано 310 пациентов, из них у 77 выполнено хирургическое вмешательство. Распределение оперированных больных по виду очагового поражения печени представлены в таблице 6.

Таблица 6 Количество оперированных больных очаговыми поражениями печени

В ходе лечения были использованы следующие методы:

УЗ-диапевтический:

пункционный, под ультразвуковым контролем;

пункционно-дренирующий, под ультразвуковым контролем;

Лапароскопические операции.

Традиционные вмешательства с использованием лапаротомии.

Оперативные вмешательства с применением малоинвазивных технологий были выполнены у 45 пациентов (таблица 7).

Таблица 7 Малоинвазивные операции

Оперативные вмешательства с использованием лапаротомии были выполнены у 32 пациентов (таблица 8).

Таблица 8 Оперативные вмешательства с использованием лапаротомии

Показаниями к лапароскопическим операциям при непаразитарных кистах явились:

Неосложненные солитарные кисты печени размерами до 5см.

Сочетание кисты печени с ЖКБ.

Абсолютными противопоказаниями считали:

1. Нагноение кисты.

2. Диаметр кист более 10см, вызывающих атрофию печеночной паренхимы.

Относительными противопоказаниями явились:

1. Локализация кист в VII, VIII сегментах.

2. Выраженное нарушение сердечной деятельности и функции дыхания.

Показаниями к лапароскопическим операциям при гемангиомах печени явились:

1. Гемангиомы менее 5 см в диаметре, имеющие краевое расположение и подозрение на малигнизацию.

2. Сочетание гемангиомы печени с ЖКБ.

Показаниями для пункционного метода лечения явились:

1. Абсцессы, расположенные в доступных для пункции сегментах.

2. Абсцессы не менее 20мм в диаметре.

Относительными противопоказаниями явились:

1. Абсцессы диаметром более 70мм.

Таким образом, современный уровень технологий позволил значительно повысить эффективность хирургического лечения очаговых поражений печени путем применения малоинвазивных методов, включающих в себя лапароскопические и чрескожные пункционные вмешательства под контролем УЗИ.

Выводы

Наибольшую чувствительность в диагностике всех видов очаговых поражений печени имеет компьютерная томография - в среднем 70,8%, а наибольшую специфичность - ультразвуковая диагностика (среднее значение - 94,7%). Чувствительность диагностической лапароскопии не превышает 61,5%, а средний показатель её специфичности составляет 79,1%.

На основании многофакторного кластерного анализа диагностических критериев установлено, что наличие 7 и более характерных диагностических признаков позволяет в 100% наблюдений установить диагноз эхинококковой кисты печени, первичного рака печени и метастатического поражения печени. При сочетании от 4 до 6 признаков точность диагностики для этих нозологических форм составляет в среднем 76,1%. Наличие от 1 до 3-х признаков позволяет выявить эти очаговые поражения печени только у 50% больных. Для определения в 100% наблюдений непаразитарной кисты, гемангиомы и абсцесса печени необходимо сочетание 5 диагностических признаков и более.

Оптимизация диагностического алгоритма позволяет значительно улучшить качество дифференциальной и топической диагностики ОПП путем целесообразного сочетания методов, что, в свою очередь, дает возможность выбрать оптимальную лечебную тактику.

Использование дифференциально-диагностического алгоритма, позволяющего с большой степенью точности верифицировать характер и локализацию ОПП, дает возможность определить необходимость выполнения хирургического вмешательства, выбрать рациональный оперативный доступ и объем операции.

Практические рекомендации

Диагностика очаговых поражений печени должна быть комплексной и включать в себя УЗИ, СКТ и лапароскопию, поскольку каждый метод имеет свои диагностические границы и не является универсальным для обнаружения всех видов ОПП. При необходимости следует применять серологические реакции и исследование онкомаркеров.

Использование предложенных дифференциально-диагностических алгоритмов, обнаружение определенного сочетания признаков позволяет значительно повысить качество диагностики очаговых поражений печени и определить рациональную лечебную тактику.

Точное определение характера и локализации очаговых поражений печени дает возможность выбрать оптимальный способ операции (лапароскопия или лапаротомия) и, исходя из этого, определить объем хирургического вмешательства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Тактический алгоритм диагностики очаговых поражений печени // Эндоскопическая хирургия. - М. 2006. - № 2. - С. 17-18 (соавт. Бебуришвили А.Г., Спиридонов Е.Г.).

Ультразвуковые и компьютерно-томографические параллели в диагностике очаговых поражений печени // Тез. докл. IX съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики и V съезда специалистов ультразвуковой диагностики Поволжья. - Волгоград, 2006 - С. 53-54 (соавт. Бебуришвили А.Г., Спиридонов Е.Г., Калмыкова О.П.).

Лучевые методы в диагностике очаговых поражений печени // Тез. работ Всероссийской конференции « Актуальные вопросы современной хирургии». - Астрахань, 2006. - С. 165-166 (соавт. Спиридонов Е.Г., Калмыкова О.П., Егин Е.И.).

Лапароскопия в комплексной диагностике очаговых и диффузных заболеваний печени // Тез. докл. X Всероссийского съезда эндохирургов. - М., 2007. - С. 17-18 (соавт. Бебуришвили А.Г., Спиридонов Е.Г., Михин С.В.).

Диагностика первичного и метастатического рака у больных очаговыми заболеваниями печени // Анналы хирургической гепатологии. - Видар, 2007, Том 12. - № 3 (соавт. Бебуришвили А.Г., Спиридонов Е.Г., Калмыкова О.П.).

Дифференциальная диагностика очаговых и диффузных заболеваний печени // Тез. докл. научно-практической конференции «Высокие технологии в хирургии» - М., 2007. - С. 12 (соавт. Бебуришвили А.Г., Спиридонов Е.Г., Михин С.В.).

Размещено на Allbest.ru