Распространенность различных видов ремоделирования миокарда у геронтологических пациентов.

В исследовании участвовало 120 пациентов. Все больные, участвовавшие в исследовании, были распределены на две группы: лица без ГЛЖ и лица с инструментально подтвержденной ГЛЖ. За критерий распределения принимался ИММ, равный 131,0 г/м². Первую группу составили 41 пациент со средним ИММ 116,9±1,4 г/м². Во вторую группу вошли 79 больных, средний ИММ которых оказался равным 183,4±4,2 г/м².

После этого каждая из двух групп была разделена на две подгруппы в соответствии со значением ОТС. В группе пациентов с нормальным ИММ выделились подгруппы лиц с НГ ЛЖ (ОТС<0,45) и больных с КР ЛЖ (ОТС>0,45). В группе больных с гипертрофией миокарда ЛЖ выделились подгруппы больных с ЭГЛЖ и КГЛЖ (ОТС<0,45 и ОТС>0,45 соответственно).

При анализе распределения пациентов по геометрическим типам ремоделирования миокарда (рис.1), выявилось преобладание в исследуемой выборке лиц с ГЛЖ, которые составляли 65,8% от общего числа. При этом 2/3 из них составляли пациенты с КГЛЖ. Среди больных с нормальным ИММ преобладали лица с КР.

Рисунок 1.

Связь между гипертрофией миокарда левого желудочка и его функциональным состоянием у геронтологических пациентов.

Анализ зависимости систолической функции ЛЖ от его геометрических свойств проводился на основании определения ФВ; оценка диастолической функции ЛЖ осуществлялась с помощью определения отношения начальной и конечной пиковых скоростей ТМП крови (Е/А) (табл.1).

Значение ФВ только в группе ЭГЛЖ оказалось меньше нормы. В группе больных с КР оказался наиболее высокий процент лиц с нормальным значением ФВ - 84,6%, в то время как в группе НГ он составил 73,3%, в группе ЭГЛЖ - 57,7%, в группе КГЛЖ - 71,7%.

Таблица 1.

Средние значения ФВ и Е/А, M±m

У больных с НГ, КР и КГЛЖ значение Е/А соответствовало ДД I типа, а у пациентов с ЭГЛЖ - было характерным для "псевдонормализации". Всего в исследуемой выборке ДД выявлялась у 86 больных, что составило 71,7% от общего количества.

Меньше всего пациентов с диастолическими нарушениями оказалось в подгруппе с НГ. Чаще всего ДД встречалась среди больных с ЭГЛЖ. Частота выявления ДД ЛЖ достоверно не различалась между группами пациентов с КР и с КГЛЖ и была достоверно ниже в группе пациентов с НГ и выше в группе больных с ЭГЛЖ (p<0,1).

Оценка взаимосвязи показателей суточного мониторирования артериального давления и гипертрофии миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста.

Нами проанализированы средние значения показателей у геронтологических больных, определенные в ходе СМАД (табл.2).

Таблица 2. Показатели артериального давления, M±m, мм рт. ст.

Средние значения САД, ДАД и среднего АД, определенные в ходе СМАД, оказались достоверно (р<0,05) ниже у больных без ГЛЖ по сравнению с пациентами, у которых имелась ГЛЖ.

Следовательно, можно сделать вывод о том, что у лиц старших возрастных групп повышение АД сопряжено с развитием ГЛЖ, и является одним из основных патогенетических факторов.

С учетом значения АГ в развитии ГЛЖ интересно было проанализировать суточный профиль АД у геронтологических пациентов с различными типами ремоделирования миокарда ЛЖ (табл.3).

Таблица 3.

У лиц с НГ показатели как САД, так и ДАД достоверно ниже чем у лиц с КР (р<0,05). У больных с ГЛЖ параметры АД достоверно (р<0,05) выше, чем у лиц с нормальной массой миокарда. Сопоставление средних значений АД у пациентов с различными типами ремоделирования ЛЖ не позволяет сделать вывод о ведущей роли АГ в генезе формирования того или иного типа ГЛЖ у геронтов, но свидетельствует о тесной связи даже незначительного повышения АД с развитием ремоделирования ЛЖ.

Показатели вариабельности артериального давления у геронтологических пациентов с различными типами ремоделирования.

Результаты исследования вариабельности АД представлены в табл.4. Обращает на себя внимание, что у пациентов с ГЛЖ вариабельность, как САД, так и ДАД превышает нормальные показатели и достоверно (р<0,05) выше, чем у пациентов без ГЛЖ. Кроме этого, отмечается достоверно более высокое (p<0,05) значение вариабельности САД в дневное время у пациентов с КР по сравнению с лицами с НГ (13,7±0,5 мм рт. ст. и 10,7±1,0 мм рт. ст. соответственно).

Таблица 4.

Таким образом, имеются основания утверждать, что повышенная вариабельность АД в преклонном возрасте сопряжена с развитием ГЛЖ. Причем тенденция к повышению вариабельности САД даже в пределах нормальных значений у пожилых и старых больных может сопровождаться развитием КР ЛЖ.

В табл.5 представлены результаты исследования степени ночного снижения АД у геронтологических больных с различными геометрическими типами ЛЖ. Суммарная доля пациентов "нондипперов" и "найтпиккеров" была достоверно (p<0,05) ниже в группе НГ по сравнению с группами КР, КГЛЖ и ЭГЛЖ. Полученные данные позволяют сделать следующие выводы:

1) у лиц преклонного возраста отсутствие нормального ночного снижения АД сопряжено с развитием ремоделирования ЛЖ;

2) недостаточный уровень ночного снижения АД чаще всего связан с развитием КР ЛЖ, ночное повышение АД - с развитием ГЛЖ;

3) повышение уровня АД в ночное время не сопровождается развитием определенного типа ГЛЖ.

Таблица 5.

Средняя величина УП в группе с КР была на 13,0% выше, чем в группе с НГ (различия недостоверны). Средняя скорость УП у лиц с КР была достоверно (p<0,1) выше на 21,4% аналогичного показателя у больных с НГ. В то же время, и средняя величина и средняя скорость УП в обеих группах пациентов с нормальным ИММ оставались в пределах нормальных значений.

Данные о величине и скорости УП САД представлены на рис.2. и рис.3.

Рисунок 2. Рисунок 3.

Значения величины УП между группами КГЛЖ и ЭГЛЖ достоверно не различались, но скорость УП была выше (p<0,2) у пациентов с КГЛЖ, разница составила 8,6%. При этом и средняя величина и средняя скорость УП у лиц с ГЛЖ оказались выше нормы. Причем, величина УП у данной категории лиц превышала верхнюю границу нормы незначительно (в среднем на всего 1,2%), в то время как скорость УП превысила нормальное значение в среднем на 22,5%. При сравнении показателей УП между группами с нормальным ИММ и с ГЛЖ оказалось, что и величина и скорость УП достоверно (p<0,001) выше у пациентов с ГЛЖ, причем среднее значение величины УП отличалось на 30,9%, а среднее значение скорости УП - на 47,0%.

Коэффициент корреляции между ИММ и величиной УП в исследуемой выборке составил 0,28; между ИММ и скоростью УП - 0,34.

Таким образом, можно прийти к заключению, что ремоделирование миокарда у лиц пожилого и старческого возраста связано с увеличением уровня и, особенно, скорости УП САД. При этом наибольшие значения скорости УП встречаются у лиц с КГЛЖ. Тенденция к повышению скорости УП в пределах нормальных значений может сопровождаться развитием КР ЛЖ.

Связь гипертрофии миокарда левого желудочка и показателей вариабельности ритма сердца у геронтологических пациентов.

Для выявления возможной взаимосвязи между ремоделированием миокарда и изменениями ВСР нами исследованы показатели временного и частотного анализа ВСР у пациентов с различными геометрическими типами ЛЖ. Прежде всего, нами проведена оценка временных параметров ВСР SDNN, SDANN и rMSSD по результатам СМЭКГ (рис.4).

Значения SDNN достоверно (р<0,05) различались между группой лиц с нормальной массой миокарда и группой пациентов с ГЛЖ. Отличия между группами НГ и КР, а также между группами КГЛЖ и ЭГЛЖ недостоверны.

Значение показателя SDANN, связанного с влиянием СНС, были достоверно (р<0,05) ниже у пациентов с ГЛЖ, чем у лиц с нормальной ММЛЖ. Отличия между группами НГ и КР, а также между группами КГЛЖ и ЭГЛЖ недостоверны.

Рисунок 4.

Значение показателя rMSSD, связанного с влиянием ПСНС, были достоверно (р<0,05) выше у лиц с нормальной ММЛЖ, чем у пациентов с ГЛЖ, а также у лиц с НГ, чем у пациентов с КР.

Обобщая данные, полученные при временном анализе ВСР у пациентов представленных групп, можно сделать следующие выводы. Развитие ГЛЖ в пожилом и старческом возрасте сопряжено со снижением общей ВСР. При этом происходит смещение баланса вегетативных влияний на сердце в сторону СНС. Признаки снижения активности блуждающего нерва в регуляции сердечного ритма отмечаются не только у лиц с ГЛЖ, но и у пациентов с КР. Данные изменения показателей ВСР, по данным литературы (Потапова Н.П., Г.Г. Иванов, 1997), являются одними из наиболее достоверных предикторов летальных нарушений ритма и внезапной смерти.

Кроме временных характеристик ВСР мы исследовали параметры частотного анализа: мощность колебаний ритма сердца в диапазоне низких (LF) и высоких (HF) частот и их отношение (LF/HF) (табл.6).

Таблица 6.

Не удалось выявить достоверных отличий в уровне мощности низкочастотных колебаний ни в одной из представленных групп. Значение HF было достоверно выше (р<0,05) в группах пациентов без гипертрофии миокарда по сравнению с группами геронтов с ГЛЖ. Достоверных отличий в уровне мощности HF между лицами с НГ и пациентами с КР, а также между группами больных с КГЛЖ и ЭГЛЖ не выявлено.

При расчете отношения LF/HF выявлено его достоверное (р<0,05) увеличение у пациентов с ГЛЖ по сравнению с лицами без ГЛЖ. Полученные данные свидетельствуют о смещении баланса между частями ВНС в сторону СНС у лиц пожилого и старческого возраста с ГЛЖ.

Возможность учитывать неблагоприятные сдвиги в вариабельности ритма сердца использовалась нами в двух предложенных способах индивидуального подбора антигипертензивной терапии. По данным методикам получены патенты на изобретение РФ.

Способ индивидуального подбора антигипертензивных препаратов с использованием частотного анализа вариабельности сердечного ритма (патент на изобретение РФ №2275166).

Способ осуществляется следующим образом. Больному утром, натощак, до приёма лекарственных препаратов измеряют АД методом Короткова и проводят частотный анализ ВСР по результатам короткой записи ЭКГ. При этом определяют мощность низкочастотных колебаний (LF), высокочастотных колебаний (HF) и их отношение (LF/HF). Затем больному вводят антигипертензивный препарат и в момент максимального действия препарата проводят повторное исследование.

О целесообразности применения антигипертензивного препарата у больного с АГ судят по степени снижения АД и улучшению показателей ВСР.

Способ индивидуального подбора антигипертензивных препаратов с использованием временного анализа вариабельности сердечного ритма (патент на изобретение РФ №2275165).

Способ аналогичен предыдущему, однако вместо частотного проводят временной анализ ВСР по результатам СМЭКГ.

Данные, полученные нами в ходе индивидуального подбора антигипертензивных препаратов геронтологическим больным с учетом результатов частотного анализа ВСР позволили сформулировать некоторые практические рекомендации, полезные при работе с данной методикой, которые будут приведены ниже. Соблюдение указанных правил позволяет сократить экономические и временные затраты на проведение данной фармакологической пробы.

Способ диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка.

При анализе данных, полученных в ходе изучения возможности обратного развития ГЛЖ в результате антигипертензивной терапии, мы обратили внимание на то, что ИММ, рассчитанный с применением общепринятой методики является не очень удобным критерием при проведении динамических исследований. Это связано с тем, что он напрямую зависит от роста и массы тела, значительные колебания которых весьма вероятны у пациентов старших возрастных групп.

Так, в течение полутора лет у ряда пациентов масса тела менялась в довольно широких пределах, а трем пациентам в результате сосудистых нарушений были ампутированы на разных уровнях нижние конечности, что сопровождалось изменением, как массы тела, так и роста больного.

Для нас стало очевидным, что необходимо разработать другой, более универсальный критерий, пригодный для применения у широкого круга лиц, в том числе, и в группе геронтологических больных. В ходе решения данной проблемы нами была предложена и запатентована собственная методика определения индекса массы миокарда левого желудочка H_i, рассчитанного с использованием костного коэффициента k (патент Российской Федерации №2275168).

Поставленная цель достигается путем вычисления индекса массы миокарда по результатам эхокардиографического исследования и антропометрических измерений. Больному проводят УЗИ сердца с определением ТМЖП, ТЗС и КДР ЛЖ. После этого вычисляется ММЛЖ по формуле R. Devereux и N. Reichek (Devereux R. B., Reichek N., 1977). Затем больному проводят антропометрические измерения (в см): ширина предплечья на уровне шиловидного отростка локтевой кости, d; длина окружности предплечья на уровне шиловидного отростка локтевой кости, p; расстояние от шиловидного отростка локтевой кости до вершины локтевого отростка локтевой кости, L. После этого вычисляют костный коэффициент k по формуле: k = (p/2-d) * d * L.

Он тесно коррелирует (r=0,89) с площадью поверхности тела у здоровых людей с нормальной массой тела, не изменяется при уменьшении или увеличении нестабильных показателей, определяющих площадь поверхности тела. Для оценки степени взаимосвязи площади поверхности тела S и значения костного коэффициента k нами было проведено исследование данных показателей у 80 здоровых лиц обоего пола не моложе 25 лет. Результаты представлены на рис.5.

Рисунок 5.

Используя коэффициент k, вычисляют индекс массы миокарда ЛЖ (H_i) по формуле: H_i = ММЛЖ / k.

Критерием наличия ГЛЖ считается значение H_i более 0,6.

С целью уточнения возможности использования данного коэффициента у больных пожилого и старческого возраста аналогичное исследование было проведено нами у 40 лиц в возрасте от 65 до 89 лет без патологических изменений опорно-двигательного аппарата и мягких тканей. Результаты представлены на рисунке 6.

Рисунок 6.

Нами предлагается показатель, привязывающий ММЛЖ к размерам костей предплечья, которые являются более стабильными, чем рост и вес, определяющие площадь поверхности тела. Это позволяет исключить некорректные изменения индекса массы миокарда, возникающие при описанных выше состояниях. Предлагаемый метод незаменим при ретроспективном анализе, когда имеются результаты ЭхоКГ данного больного в прошлом, но отсутствуют сведения о его массе, росте и площади поверхности тела на тот момент времени. Еще одним преимуществом нашего метода является то, что динамика ММЛЖ может достоверно оцениваться на протяжении всей жизни больного и, следовательно, применяться в эпидемиологических исследованиях.

Предложенный нами метод использовался при оценке динамики ГЛЖ под влиянием длительной антигипертензивной терапии у геронтологических пациентов.

Отдаленные результаты антигипертензивной терапии, основанной на предложенном способе индивидуального подбора препаратов у геронтологических больных с гипертрофией миокарда.

С целью изучения эффективности длительной антигипертензивной терапии, основанной на предложенной методике индивидуального подбора антигипертензивных препаратов, нами была предпринята попытка оценить ее отдаленные результаты в сравнении со стандартной схемой лечения.

Все пациенты преклонного возраста с ГЛЖ, участвовавшие в исследовании отдаленных результатов применения нового способа подбора антигипертензивных препаратов (n=60), были разделены на две равные по количеству группы (n₁=n₂=30). В ходе исследования из него выбыли 4 пациента по другим причинам: в контрольной группе 2 человека (возникновение онкологического заболевания, перемена места жительства), в основной группе 2 человека (травма в дорожно-транспортном происшествии, перемена места жительства). Исследование закончили 56 больных.

Методика подбора антигипертензивной терапии больным обеих групп изложена выше. Все больные обследовались повторно в стационарных условиях с интервалом 18 месяцев (промежуточный контроль через 6 и 12 месяцев).

Исходные значения показателей пациентов обеих групп приведены в таблице 7, конечные показатели - в таблице 8.

Таблица 7.

В обеих группах исходные средние значения H_i свидетельствовали о наличии у данных больных гипертрофии миокарда и достоверно не отличались. Не были достоверными и различия в исходных средних значениях САД и ДАД и отношения LF/HF.

В обеих группах у подавляющего числа пациентов (в основной группе - у 89,3%, в контрольной группе - у 92,9%) было достигнуто целевое АД<140/90 мм рт. ст., о чем свидетельствуют средние значения САД и ДАД в конце исследования. Различия между группами недостоверны.

Таблица 8.

После длительного периода антигипертензивной терапии, было обнаружено, что у пациентов контрольной группы среднее значение H_i увеличилось на 3,8%, а у пациентов, которым препараты назначались с учетом параметров ВСР, произошло снижение среднего значения H_i на 6,2%. Из приводимых данных видно, что вектор, отражающий изменение H_i во времени, имел в исследуемых группах разнонаправленный характер. У пациентов контрольной группы отмечалась тенденция к увеличению H_i, тогда как у пациентов основной группы прослеживалась четко выраженная тенденция к снижению H_i. Данные изменения не достигли пределов достоверности, очевидно, из-за малого размера выборки больных.

Значение отношения LF/HF у пациентов контрольной группы практически не изменилось, у пациентов основной группы произошло достоверное (p<0,05) уменьшение значения отношения LF/HF на 19%.

Распределение геронтов по характеру динамики ГЛЖ представлено на рис.7.

Рисунок 7.

При изучении распределения пациентов, сопоставимых по характеру динамики ГЛЖ в течение периода наблюдений изменение значения H_i менее чем на 10% признавалось нами незначимым. Из представленных данных видно, что доля больных, у которых масса миокарда в результате проводимой терапии уменьшилась в основной группе пациентов на 14,3% больше, чем в контрольной группе. Различия в распределении пациентов по типу динамики гипертрофии миокарда между группами достоверны (p<0,05).

Таким образом, имеются основания утверждать, что у геронтологических больных применение методики индивидуального подбора антигипертензивных препаратов, учитывающей особенности изменений вегетативных влияний на сердечно-сосудистую систему в ответ на прием лекарственного средства у конкретного больного, позволяют повысить эффективность воздействия на такой важный прогностический фактор, как гипертрофия миокарда, по сравнению с общепринятыми схемами подбора антигипертензивной терапии, на 14,3%.

Учитывая, что, как было показано ранее, важнейшим фактором формирования ГЛЖ является повышенный тонус СНС, нам показалось важным выяснить, сохраняются ли положительные сдвиги в вегетативном балансе, достигнутые в ходе пробы, при длительном приеме препарата, и коррелируют ли они со степенью уменьшения гипертрофии миокарда?

Для ответа на первую часть этого вопроса мы рассчитали доли пациентов со значением отношения LF/HF > 2,0 в обеих группах до, и после лечения. Результаты представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Из приведенных данных видно, среди пациентов, которым антигипертензивные препараты подбирались с использованием общепринятых стандартов лечения АГ, доля лиц с неблагоприятным соотношением мощности низко - и высокочастотных колебаний за период наблюдений уменьшилась незначительно на 16,6%. Различия в значении данного показателя до и после лечения не превышали пределов случайных отклонений. А среди тех, кому назначение антигипертензивных препаратов производилось при условии их благоприятного влияния на вегетативный баланс, доля лиц с преобладанием симпатического тонуса уменьшилась более чем в 2 раза, причем данное отличие сохранялось спустя 1,5 года после начала приема препарата. Различия между двумя группами были достоверными (p<0,05).

Для того, чтобы выяснить, насколько тесно связан повышенный тонус симпатического отдела ВНС с прогрессированием гипертрофии миокарда нами был рассчитан коэффициент корреляции между значениями отношения LF/HF и отношения H_{i, повт.} / H_{i, исх.} у пациентов обеих групп.

Он оказался равным r=0,59, что свидетельствует о наличии достаточно тесной связи между данными показателями.

График зависимости динамики ГЛЖ от состояния вегетативного баланса представлен на рис.9.

Рисунок 9.

Из представленных данных видно, что у лиц пожилого и старческого возраста с высокой относительной активностью СНС (LF/HF > 2,0) следует ожидать дальнейшего прогрессирования ГЛЖ. С другой стороны, у тех пациентов, у которых достигнуто благоприятное соотношение активности СНС и ПСНС (LF/HF<1,5) в большинстве случаев происходит либо обратное развитие ГЛЖ, либо значительно тормозится ее дальнейший рост.

Таким образом, оценивая отдаленные результаты лечения АГ у пациентов старших возрастных групп с использованием нового способа подбора препаратов, можно сделать следующие выводы. У геронтологических больных артериальной гипертензией с гипертрофией миокарда значительное преобладание симпатических влияний на миокард над парасимпатическими (LF/HF > 2,0) сопряжено с дальнейшим увеличением массы миокарда. У той же категории больных при условии достижения благоприятного баланса симпатического и парасимпатического тонуса (LF/HF<1,5) под воздействием медикаментозной терапии в подавляющем большинстве случаев наблюдается уменьшение массы миокарда либо отсутствие прогрессирования ГЛЖ. При достижении в ходе подбора антигипертензивных препаратов благоприятного соотношения между симпатическими и парасимпатическими влияниями на сердечно-сосудистую систему положительный баланс между частями ВНС сохраняется в течение длительного периода времени (не менее полутора лет) и способствует обратному развитию гипертрофии миокарда. Применение в ходе антигипертензивной терапии предложенного способа индивидуального подбора препаратов позволяет, во-первых, достигнуть прогностически благоприятных сдвигов в вегетативном влиянии на сердце, во-вторых, достигнуть обратного развития гипертрофии миокарда у 35,7% геронтологических больных. Антигипертензивные препараты эналаприл, гипотиазид, метопролол, кордафлекс-ретард обладают сопоставимой способностью влиять на процесс ремоделирования миокарда у больных пожилого и старческого возраста.

Выводы

1. Гипертрофия миокарда левого желудочка широко распространена у лиц старших возрастных групп, по нашим данным - у 65,8% мужчин возрастной категории от 72 до 86 лет. При этом концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка встречается в два раза чаще, чем эксцентрическая.

2. В пожилом и старческом возрасте отсутствие адекватного снижения артериального давления в ночное время наблюдается у больных с нормальной геометрией левого желудочка в 33,3% случаев, у больных с концентрическим ремоделированием - в 61,6% случаев. Для больных с гипертрофией миокарда характерно как недостаточное снижение артериального давления в ночные часы - в 40,5% случаев, так и его повышение - в 32,9% случаев.

3. У геронтологических больных отмечается наличие статистически достоверной корреляционной зависимости между гипертрофией миокарда левого желудочка и другими факторами риска: повышенной вариабельностью артериального давления (r=0,55), увеличенной скоростью (r=0,34) и величиной (r=0,28) подъема артериального давления в утренние часы, недостаточной степенью снижения артериального давления в ночное время (r=0,35).

4. У больных пожилого и старческого возраста с гипертрофированным миокардом отмечается снижение общей вариабельности сердечного ритма на 11,2%. При этом происходит относительное увеличение доли низкочастотных составляющих, связанных с активностью симпатической нервной системы - на 14,5%, и параллельное снижение доли высокочастотных составляющих, отражающих влияние парасимпатической нервной системы - на 47,5%.

5. Применение для диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка способа расчета индекса массы миокарда H_i на основе костного коэффициента k расширяет круг пациентов, которым возможно достоверно оценить степень гипертрофии миокарда левого желудочка, позволяет проводить длительное динамическое наблюдение за конкретным больным, а также даёт возможность использовать данный критерий при ретроспективных исследованиях.

6. Нормализующее воздействие антигипертензивных препаратов на вариабельность сердечного ритма у геронтологических больных сохраняется при регулярном приеме препаратов в течение не менее 1,5 лет.

7. Прием антигипертензивных препаратов эналаприл, гипотиазид, кордафлекс-ретард, атенолол позволяет достигнуть регресса гипертрофии миокарда левого желудочка у 21,4% больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста, а использование этих же препаратов с учетом их влияния на вариабельность сердечного ритма - у 35,7% той же категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для прогнозирования динамики развития гипертрофии миокарда левого желудочка у геронтологических больных возможно использовать частотный анализ вариабельности сердечного ритма. При значении LF/HF более 2,0 следует ожидать дальнейшего прогрессирования гипертрофии миокарда, при значении LF/HF менее 1,5 наиболее вероятно обратное развитие гипертрофии миокарда, либо значительно тормозится ее дальнейший рост.

2. С целью уменьшения степени сердечно-сосудистого риска и повышения вероятности обратного развития гипертрофии миокарда у больных с артериальной гипертензией необходимо проводить индивидуальный подбор антигипертензивных препаратов, основанный на выполнении острой фармакологической пробы с определением влияния назначаемого препарата на вариабельность сердечного ритма.

3. В клинической практике наиболее удобна фармакологическая проба, основанная на частотном анализе вариабельности сердечного ритма. Частотный анализ вариабельности сердечного ритма с использованием короткой записи электрокардиограммы может быть использован в качестве экспресс-метода для оценки прогноза эффективности антигипертензивного препарата в отношении гипертрофии миокарда.

4. Временной анализ вариабельности сердечного ритма с использованием суточного мониторирования электрокардиограммы целесообразно использовать в тех случаях, когда необходимо минимизировать влияние на вариабельность сердечного ритма различных случайных факторов, а также в случаях, когда частотный анализ вариабельности сердечного ритма при короткой записи электрокардиограммы не позволяет сделать однозначных выводов о влиянии антигипертензивного препарата на вегетативный баланс.

5. При практическом применении способа подбора антигипертензивных препаратов с использованием частотного анализа вариабельности сердечного ритма целесообразно пользоваться следующими правилами:

- если у пациента исходное значение отношения LF/HF превышает 2,0, то целесообразно начинать подбор антигипертензивного препарата, в первую очередь, с группы в-адреноблокаторов, во вторую очередь - из группы ИАПФ;

- при исходном значении LF/HF, лежащем в пределах от 1,5 до 2,0 предпочтительно, в первую очередь, назначить препарат из группы ингибиторов ИАПФ, во вторую очередь - диуретик;

- если же у пациента исходное значение LF/HF не превышает 1,5, то, в первую очередь, надо проводить пробу с препаратами из группы блокаторов кальциевых каналов, во вторую очередь - с диуретиком.

Публикации