Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений реинфузии крови при травмах органов брюшной полости

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений реинфузии крови при травмах органов брюшной полости

Пароваткин Михаил Иванович

Волгоград - 2006

Работа выполнена

в Волгоградском государственном медицинском университете

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор С.С.Маскин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В.Е.Кутуков

доктор медицинских наук, доцент А.Л.Авдовенко

Ведущее учреждение: Ростовский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится “ 14 ” декабря 2006 г.

в _____ час. на заседании Диссертационного Совета Д 208. 008. 03 при

Волгоградском государственном медицинском университете

(400066, Волгоград, пл.Павших борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан “____”__________________2006 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент Л.Д.Вейсгейм

Актуальность исследования. Травма брюшной полости остается актуальной проблемой ургентной хирургии. Рост технического оснащения производства, количества автомобильного транспорта, криминогенности в обществе привел к значительному увеличению травматизма во всех странах и продолжает прогрессивно нарастать (Вагнер Е.А. и соавт.,1986; Шапошников Ю.Г. и соавт., 1986; Абакумов М.М. и соавт.,1998; Гуманенко Е.К. и соавт., 1998, 2006; Ерюхин И.А. и соавт.,1998; Закурдаев В.Е.,1998; Зубарев П.Н. и соавт.,1998; Пахомова Г.В. и соавт.,1998; Черкасов М.Ф. и соавт., 2005, 2006; Боровков В.Н. и соавт., 2006; Соколов В.А. и соавт., 2006; Dichison P., 2002).

На травму живота приходится 5,7%. Тяжесть повреждения органов брюшной полости обусловливает высокую летальность, достигающую 3,1-29,1%. (Богницкая Т.Н. и соавт., 1992; Гринев М.В. и соавт.,1996; Чернов В.Н. и соавт., 1998; Брюсов П.Г., и соавт., 2001; Сингачевский А.Б. и соавт., 2002; Bagnell C.E., и соавт., 1980; Owen-Smith и соавт., 1994). Кровопотеря в сочетании с шоком является одной из основных причин смерти больных с травматическими повреждениями груди и живота. (Лебедев Н.В., 1985).

Трансфузия донорской крови и её компонентов связаны с иммунодепрессией, опасностью переноса инфекционных заболеваний, риском осложнений и побочных эффектов. Снижение риска развития побочных эффектов является основанием для углублённого изучения проблемы безопасности гемотрансфузий в различных областях трансфузиологии. (Вагнер Е.А. и соавт., 1986; Романенко Л.И. и соавт., 1988; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1990; Гельфанд Б.Р. и соавт.,1992; Крапивкин И.А. и соавт., 2000).

Реинфузия крови (РК) во время операции - идеальный способ ликвидации массивной кровопотери. Кровь для реинфузии всегда имеется в распоряжении, совместима, нормотермична, экономична и может быть быстро инфузирована для поддержания волемии (Цацаниди К.Н. и соавт., 1989; Цибуляк Г.Н. и соавт.,1997; Шорох Г.П. и соавт., 2006; Шукурбаев К.А. и соавт., 2006; Petz L.D. и соавт., 1996; D`Amato А. и соавт., 2000; Baramiia N.M. соавт., 2001). Переливание аутокрови должно быть доминирующим над относительным риском инфекции. Экономическая эффективность ее выше перед аллогенным переливанием (Rush D.S. и соавт., 1986; Sonnenberg F.A. и соавт., 1999).

Самыми совершенными аппаратами для РК являются так называемые сел-сейверы, работающие с использованием всех 4 принципов РК (сбор и стабилизация, фильтрация, центрифугирование и отмывание). Значительная стоимость этих аппаратов и необходимого для них расходного материала ограничивают их применение, но повышает безопасность для реципиента. В большинстве хирургических стационаров имеются простые и дешевые приспособления для РК (Кузнецов Н.А.,2003; Владимирова Е.С. и соавт., 2006).

Организация рациональной профилактики гнойно-воспалительных процессов является актуальной проблемой хирургии. Остро стоит вопрос о необходимости ее усовершенствования при неотложных состояниях. (Митрохин С.Д., 2002; Кirton О.С. и соавт., 2000; Fabiаn T.C., 2002). Послеоперационные инфекционные осложнения ухудшают результат хирургического лечения, увеличивают летальность, увеличивают длительность госпитализации и стоимость лечения (Гостищев Г.К., 1998., Чернов В.Н., 2006).

Одними из факторов риска развития послеоперационных осложнений при травмах органов брюшной полости являются степень повреждения анатомических областей, кровопотеря, гемотрансфузии (цельной крови), длительность оперативного вмешательства, характер бактериальной контаминации, дренирование раны (Брискин Б.С. и соавт., 2001; Митрохин С.Д., 2002).

Рациональная антибиотикопрофилактика (АП) является основным методом в снижении экстра - и интраабдоминальных инфекций.

Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с планом НИР ВолГМУ и кафедры госпитальной хирургии ВолГМУ, номер госрегистрации 01. 9. 90000422.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с ранениями и травмами органов брюшной полости, снизить частоту осложнений реинфузии крови и летальность.

Задачи исследования. 1. Изучить микробный пейзаж и обсемененность гемоперитонеума при различных повреждениях органов брюшной полости и различных сроках после травмы;

2. Изучить динамику бактериемии и ее исходов при реинфузии контаминированной крови на фоне различных режимов антибиотикопрофилактики при ранениях и травмах органов брюшной полости; травма брюшной брюшной реинфузия антибиотикопрофилактика

3. Разработать принципы антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений после реинфузии контаминированной крови при ранениях и травмах брюшной полости;

4. Уточнить показания и противопоказания для реинфузии крови при ранениях и травмах органов брюшной полости;

5. Провести сравнительную оценку результатов лечения при реинфузии крови у больных с повреждениями органов брюшной полости.

Научная новизна.

1. Получены новые данные о динамике бактериемии после реинфузии контаминированной крови;

2. Получены новые данные об эффективности антибактериальных препаратов при реинфузии контаминированной крови в профилактике инфекционных осложнений при повреждениях органов брюшной полости;

3. Разработаны принципы антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений после реинфузии крови при травмах органов брюшной полости;

Практическая ценность.

1. Достигнуто снижение частоты инфекционных осложнений после реинфузии контаминированной крови при травмах органов брюшной полости на фоне применения рациональных схем антибиотикопрофилактики;

2. Внедрение результатов исследований в клиническую практику позволило расширить возможности реинфузии крови, улучшить результаты лечения больных с травмами органов брюшной полости, значительно снизить частоту осложнений и летальность.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы МУЗ КБ №25, МУЗ КБ №12, г.Волгограда, КБ №3 ФГУ «ЮОМЦ Росздрава». Методы, разработанные в диссертации, применяются в лечебной и педагогической работе на кафедре госпитальной хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультета ВолГМУ.

Апробация работы. Основные материалы работы доложены на Всероссийской конференции хирургов (Калуга, 1996); на 3-м съезде специалистов УЗД (Москва, 1999); на II конференции хирургов Северо-Запада России и XXIII научно-практической конференции хирургов Карелии (Петрозаводск, 2000); на научно-практической конференции (Волгоград, 2005).

Апробация диссертации проведена на совместной межкафедральной конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии ВолГМУ и КГМУ, общей хирургии л/ф РГМУ, а так же на совместной межкафедральной конференции сотрудников кафедр ВолГМУ: общей хирургии, госпитальной хирургии, кафедры хирургии с проктологией ФУВ, кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультета, кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ, сотрудников МУЗ №25 КБСМП г., МУЗ КБ №5 и №12 г.Волгограда, КБ №3 ФГУ «ЮОМЦ Росздрава».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 11 на Российском уровне, 2 в рецензируемом журнале (список ВАК).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах принтерного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 42 таблицами и 6 рисунками. Список литературы - 244 источников, из них 150 отечественных и 94 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оперировано 310 пациентов с закрытыми и открытыми травмами органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которые разделены на три группы: 1-ая - 204 пациента, которым в комплексе лечения применяли РК; 2-ая - 44 пациента, которым применяли реинфузию контаминированной крови (РКК); 3-я - 62 пациента, которым РКК не применяли. Больные находились в хирургических отделениях клиники госпитальной хирургии ВолГМУ на базе МУЗ №25 КБСМП г.Волгограда в период с 1995 по 2005 гг.

Исследование было контролируемым с выделением нескольких групп сравнения по характеру и тяжести травм и кровопотери, а так же способам восстановления кровопотери. Исследование являлось проспективным.

Таблица 1

Распределение пациентов по полу

Группы	Мужской	Женский	Всего
Пациентов	n	%	n	%	n	%
1 ( РК )	172	84,3	32	15,7	204	100
2 ( РКК )	42	95,5	2	4,5	44	100
3 (без РКК)	59	95,2	3	4,8	62	100
Итого:	273	88,1	37	11,9	310	100

Преобладали мужчины 88,1%, женщин было в 7 раз меньше - 11,9%.

Таблица 2

Распределение пациентов по возрасту

Группы	до 30 лет	31 - 40	41 - 50	51 -60	Всего
пациентов	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
1 ( РК )	87	42,7	70	34,3	27	13,2	20	9,8	204	100
2 ( РКК )	23	52,3	12	27,3	6	13,6	3	6,8	44	100
3 (без РКК)	23	37,1	22	35,5	10	16,1	7	11,3	62	100
Итого:	133	42,9	104	33,5	43	13,9	30	9,7	310	100

Все больные были трудоспособного возраста. Основная масса травм приходится на молодой возраст до 30 и до 40 лет (76,5%). В течение 1 часа после получения травмы поступили 55 (11,7%) человек, от 1 до 3 часов поступили 118 (13,8%), от 3 до 6 - 95 (30,6%), более чем через 6 часов - 42 (13,6%). Большинство пострадавших поступило в течение первых 6 часов после травмы - 268 (86,4%). РКК проводилась в 95,5% в ближайшие 6 часов. 36 пострадавшим РК произведена в первый час после травмы, 85 больным - в срок от 1 до 3 ч, 88 больным от 3 до 6 ч и 39 - после 6 часов после травмы.

Таблица 3

Распределение пациентов по механизму получения травмы

Группы	Бытовые	Дорожные	Падение с высоты	Другие	Всего
пациентов	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
1 ( РК )	184	90,2	17	8,3	2	1	1	0,5	204	100
2 ( РКК )	35	79,5	6	13,6	1	2,3	2	4,6	44	100
3 (без РКК)	45	72,6	12	19,4	1	1,6	4	6,4	62	100
Итого:	264	85,2	35	11,3	4	1,3	7	2,2	310	100

Большинство больных - 206 (66,5%) доставлены в вечернее время, в состоянии алкогольного опьянения.

Наиболее часто источниками кровотечения в брюшной полости были печень и селезенка. Печень повреждалась у 118 (25%), селезенка-у 93 (19,7%), брыжейка- у 77 (16,3%), тонкий кишечник- у 50 (10,6%), толстая кишка- у 28(6%), желудок- у 24 (5,1%), магистральные сосуды- у 20 (4,2%), почка- у 14(3%), диафрагма- у 15 (3,2%), легкое- у 16(3,4%), поджелудочная железа- у 6(1,7%), 12 перстная кишка- у 6(1,7%), желчный пузырь-у 6(1,7%).

Без повреждения ЖКТ РК выполнена 204 пациентам. Повреждение ЖКТ во 2 и 3 группах было у 106 больных - 31,2% от всех пострадавших.

Таблица 4

Распределение пациентов по группам сравнения в зависимости

от повреждений органов желудочно-кишечного тракта

Характер травм	1 группа ( РК )	2 группа ( РКК )	3 группа ( без РКК )	Всего
	n	%	n	%	n	%	n	%
Без повреждения ЖКТ	204	65,8	-	-	-	-	204	65,8
С повреждением ЖКТ	-	-	44	14,2	62	20	106	34,2
Итого:	204	65,8	44	14,2	62	20	310	100

В таблицах 5,6 распределение пациентов в зависимости от вида травм.

Таблица 5

Распределение пациентов по видам травм

Группы	Закрытые	Открытые	Сочетание	Всего
пациентов			в т.ч. огнестрельные	видов травм (в т.числе)
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
1 ( РК )	131	64,2	73	35,8	2	1	9	4,4	204	100
2 ( РКК )	0	-	44	100	3	6,8	3	6,8	44	100
3 (без РКК)	5	8,1	57	91,9	3	4,8	4	6,5	62	100
Итого:	136	43,9	174	56,1	8	2,6	16	5,2	310	100

Открытые повреждения были у 174 человек, чаще колото-резаные ранения. Закрытые повреждения живота у большинства пострадавших сочетались с травмой других органов и систем, что обусловлено механизмом травмы (автодорожные происшествия, падение с высоты, нанесение ударов тупыми предметами). Сочетанная травма была у 16 больных (5,2%).

Таблица 6

Распределение пациентов по видам травм

Группы	Изолированные	Множественные	Торако-абдоминал.	Всего
пациентов	n	%	n	%	n	%	n	%
1 ( РК )	163	79,9	34	16,7	7	3,4	204	100
2 ( РКК )	4	9,1	35	79,5	5	11,4	44	100
3 (без РКК)	13	21	46	74,2	3	4,8	62	100
Итого:	180	58,1	115	37,1	15	4,8	310	100

Изолированные повреждения выявлены у 180 (58,1%) больных, у 115 (37,1%) множественные повреждения внутренних органов живота и забрюшинного пространства, торакоабдоминальные у 15 (4,8%). Изолированные повреждения в группе (РК) - 79,9%, множественные 16,7%. В группах РКК и без РКК превалировали множественные: соответственно 79,5% и 74,2%.

Пациентов с геморрагическим шоком было 81,6%. По классификации Г.А.Рябова (1979) по объему кровопотери пациенты разделены на 4 группы.

Таблица 7

Распределение пациентов по степени шока

Степень шока	1 группа ( РК )	2 группа ( РКК )	3 группа ( без РКК )	Всего
	n	%	n	%	n	%	n	%
Без шока	31	15,2	4	9,1	7	11,3	42	13,6
I	86	41,2	18	40,9	25	40,3	129	41,6
II	62	30,4	13	29,5	19	30,7	94	30,3
III	25	12,3	9	20,5	11	17,7	45	14,5
Итого:	204	100	44	100	62	100	310	100

Без шока - кровопотеря 10% (450-550 мл) была у 42 (13,6%); с I ст. - 15-25% (700-1300 мл) - 129 (41,6%); со II ст. - 25- 45% (1300-1800 мл) - 94 30,3(%); с III ст. >50% (2000-2500 мл) - 45 (14,5%).

Приведенные данные показывают, что кровопотеря 500 мл, непосредственно не угрожая жизни пациентов, была в 13,6% наблюдений. Однако состояние пострадавших не всегда соответствовало степени анемии - тяжелая кровопотеря II и III ст. с угрозой для жизни отмечена у 139 (44,8%).

У большинства пострадавших гемоперитонеум составил 500-1000 мл (35,2%). Гемоперитонеум объемом более 3000 мл был выявлен всего у 7 пациентов (2,3%), а 2000-3000мл у 29 (9,4%). Остальные объемы гемоперитонеума составили 29,4% (1000-15000 мл) и 20,3% (1500 мл) - статистические различия не достоверны (р>0,05). Средний объем гемоперитонеума сопоставим во всех группах: в 1 группе - 1330 мл, во 2-й - 1450 мл, в 3-й - 810 мл. Средний объем гемоперитонеума среди 310 пациентов составил - 1230 мл.

Методы исследования. Всем больным в дооперационном периоде проводили комплексное обследование с использованием традиционных клинических и лабораторных методов. По показаниям применяли ультразвуковое исследование (УЗИ) живота, лапароцентез и лапароскопию. Оценку результатов операций и РК проводили по клиническим, лабораторным, ультразвуковым, рентгенологическим, микробиологическим данным. Для выявления внутрибрюшных и забрюшинных осложнений использовали УЗИ; для выявления послеоперационной пневмонии и плеврита использовали рентгенологические методы исследования. Для решения поставленных в работе задач применяли микробиологические методы исследования.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Микробный пейзаж гемоперитонеума изучен при наличии и отсутствии повреждений органов ЖКТ, при различных уровнях его повреждений с помощью бактериологических и бактериоскопических методов исследования. Бактериологические исследования крови из брюшной полости проведены у 60 больных с различными повреждениями живота: у 20 без повреждений и у 40 с повреждениями ЖКТ.

При открытых травмах без повреждения полых органов высевалась только Г-положительная микрофлора, чаще эпидермальный стафилококк. При повреждениях желудочно-кишечного тракта посевы крови были положительными в 100% случаев. Г+ микрофлора идентифицирована в 21 случае, Г- в 35 случаях (преобладала E.coli - 27,5%, Enterobacter - 22,5%). В 14 случаях встречались ассоциации Г- и Г+ аэробных микроорганизмов. Обращает внимание, что в 7 случаях из 40 посевы на аэробные среды роста не дали. Микробный пейзаж гемоперитонеума отличался при повреждении различных отделов желудочно-кишечного тракта, что отражало микробную колонизацию соответствующих отделов пищеварительного тракта.

Микробный пейзаж гемоперитонеума отличался широким спектром Г+ и Г- микроорганизмов. Среди Г+ микробов чаще встречался S.faecalis (20%); среди Г- микробов: E.coli и Enterobacter. При наличии повреждений желудка только в 1 случае в посевах получен рост S.epidermidis, в остальных 7 случаях роста на аэробных средах не было. При повреждении тощей кишки у 10 пациентов было идентифицировано 7 микроорганизмов. Спектр аэробной микрофлоры гемоперитонеума при повреждении подвздошной и толстой кишки были, в основном, идентичными. При наличии повреждений кишечника все посевы были положительными. В 17,5% случаев при посевах в аэробных условиях роста получено не было, что расценено как присутствие монокультур или ассоциаций анаэробных микроорганизмов, не высеваемых на обычных средах в аэробных условиях.

Излившаяся в брюшную полость кровь содержит множество как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов; видовой состав микрофлоры более широкий при повреждении нижних отделов кишечника с преобладанием Г- микрофлоры и анаэробов.

Микробная обсемененность (МО) гемоперитонеума при повреждениях органов ЖКТ возрастала во все сроки исследования (p<0,001). В первые 3 часа контаминация крови нарастала небольшими темпами, в дальнейшем прогресс этого показателя был более значительным. При огнестрельных травмах живота с повреждением органов ЖКТ уровень МО гемоперитонеума был более высоким во все сроки исследования (p<0,001), однако, отличия от всех повреждений ЖКТ были статистически не достоверны.

Рис. 1 Микробная обсемененность гемоперитонеума при повреждении различных отделов желудочно-кишечного тракта в различные сроки после травмы

МО гемоперитонеума была различной в зависимости от уровня повреждения ЖКТ и зависела от срока, прошедшего после травмы. Во все сроки после травмы МО возрастала с более низким уровнем повреждения ЖКТ (от желудка к толстой кишке) (p<0,001). При повреждении желудка МО статистически достоверно возрастала при сроке травмы 1-3 часа; в дальнейшем, при увеличении срока МО возрастала не достоверно (p>0,05). Даже в сроки более 6 часов с момента травмы МО гемоперитонеума не превышала 103 микробных тел в 1 мл крови. При повреждении тощей кишки МО статистически не отличалась при сроках после травмы 1 час и 1-3 часа (p>0,05). При увеличении сроков МО возрастала статистически достоверно (p<0,001). Наибольшей МО гемоперитонеума сопровождались повреждения подвздошной и толстой кишки, при этих повреждениях МО возрастала с увеличением срока после травмы (p<0,001). В сроки до 6 часов с момента травмы ни в одном случае МО гемоперитонеума не превышала 104 микробных тел в 1 мл крови.

Полученные данные играют важную роль в коррекции показаний к РКК - уровень МО гемоперитонеума позволяет использовать эту кровь при повреждении ЖКТ любого уровня (от желудка до толстой кишки) до 6 часов с момента получения повреждения; а при травмах желудка этот срок может быть увеличен более 6 часов в связи с низкой МО гемоперитонеума и отсутствия широкого спектра условно-патогенной и патогенной микрофлоры. Таким образом, полученные микроскопические данные о МО гемоперитонеума обосновывают возможность РКК.

РКК, несомненно, приводит к возникновению бактериемии. Изучению бактериемии и ее исходов до настоящего времени не уделено должного внимания. Нами была поставлена задача изучить динамику бактериемии после РКК и ее исходов на фоне различных режимов АП. Для АП использовали короткие и ультракороткие схемы. Выбор антибиотика осуществляли на начальном этапе эмпирически (по чувствительности микроорганизмов к антибиотикам), с учетом ранее полученных данных о колонизации микробами различных отделов ЖКТ; в дальнейшем по собственным данным микробиологических исследований гемоперитонеума при различных повреждениях.

У 36 пациентов бактериемию определяли в сроки 6, 12, 24, 48 и 72 часа после реинфузии контаминированной крови в четырех группах пациентов, которым использовались короткие и ультракороткие режимы АП.

Рис. 2 Частота бактериемии после РКК при различных режимах АП

В срок до 6 часов бактериемия была при всех режимах АП от 90% во 2 и 3 группах до 100% в 1 и 4 группах. К 12 часам после РКК бактериемия была в среднем у 79,4% пациентов, в зависимости от режима АП. Через 24 часа частота бактериемии была ниже при ультракоротких схемах. К 48 часам бактериемия у 14,7% больных, различия между группами незначительные.

В целом из 34 пациентов, которым выполнена РКК, через 6 часов после нее у 94,1% определялась бактериемия. Через сутки после РКК бактериемия была отмечена у 50% больных. В срок до 72 часов только у 2 пациентов (5,9%) сохранялась бактериемия, которая исчезла на 4 и 5 сутки после РКК.

При всех режимах АП бактериемия после РКК убывает соответственно увеличению срока от ее выполнения. Динамика бактериемии сопоставима при различных режимах АП - короткие и ультракороткие схемы эффективны.

Общая частота гнойно-воспалительных осложнений (ГВО) - 9,0%, по сравнению с 23,5% при инфицированном гемоперитонеуме и отказе от РКК; и была почти в 4,2 раза ниже (37,5%), чем в группе с высокой степенью МО гемоперитонеума. Сепсис не развился ни у одного пациента после РКК. Частота различных ГВО после РКК не имеет строгой зависимости от длительности АП - т.е. ультракороткие схемы АП достаточно эффективны и надежны.

Летальность напрямую зависела от адекватности и своевременности восполнения кровопотери, и от длительности бактериемии после операции.

Таблица 8

Летальность от гнойно-воспалительных осложнений в зависимости

от динамики бактериемии после реинфузии контаминированной крови

Группы пациентов	Количество	Летальность
(Длительность бактериемии)	пациентов с РКК	абс	%
До 6 часов	2	-	-
До 12 часов	5	-	-
До 24 часов	10	1	10,0
До 48 часов	12	1	8,3
До 72 часов	3	-	-
Свыше 72 часов	2	-	-
Итого	34	2	5,9

Из 34 пациентов, у которых изучена динамика бактериемии после РКК умерло от (ГВО) - 2 (5,9%). Длительность бактериемии не определяла частоту летальности - умерли больные со сроками бактериемии до 24 и до 48 час.

Таким образом, проведенные микробиологические исследования показывают, что при травмах живота с повреждением ЖКТ гемоперитонеум всегда является инфицированным условно-патогенной микрофлорой; только при травмах желудка инфицированность гемоперитонеума является низкой. Относительно низкий уровень МО гемоперитонеума позволяет использовать эту кровь при повреждении ЖКТ любого уровня до 6 часов с момента получения травмы, а при травмах желудка - более 6 часов. При травмах живота с повреждением ЖКТ возникает транзиторная бактериемия, частота и продолжительность которой коррелирует со степенью МО исходного гемоперитонеума, что и определяет частоту послеоперационных ГВО, которые достаточно низки после РКК. Динамика бактериемии оказалась сопоставимой при различных режимах АП, что говорит об эффективности коротких ее схем.

Результаты позволяют сделать заключение, что сама по себе длительность транзиторной бактериемии не определяет прогноз летального исхода, а должна быть прогностически оценена в сочетании со степенью кровопотери и геморрагическим шоком, адекватностью и скоростью восполнения кровопотери. Все это показывает незаменимую роль РК, в том числе РКК в обеспечении благоприятных исходов лечения этой тяжелой категории больных.

Частота послеоперационных ГВО при травмах живота с гемоперитонеумом у пациентов, которым была показана РК зависит от степени шока.

Таблица 9

Частота инфекционных осложнений при травмах органов брюшной полости, сопровождающихся кровотечением и требующих реинфузии крови

при различной степени шока

Степень	1 группа ( РК )	2 группа (РКК)	3 группа (без РКК)	Всего
шока	n	абс	%	n	абс	%	n	абс	%	n	абс	%
Без шока	31	-	- #	4	-	- p1 >0,05	22	1	4,6+0,9*	57	1	1,8
I	58	3	5,2+0,6	13	1	7,7+2,0 p1 >0,05	13	-	- *	84	4	4,8
II	38	3	7,9+1,2	12	-	- *	11	4	36,4+11* p1 <0,05	61	7	11,5
III	77	5	6,5+0,7	15	2	13,3+3,3 p1 <0,05	16	4	25+6,1 p2 >0,05	108	11	10,2
Итого:	204	11	5,4+0,4	44	3	6,8+1,0 p1 >0,05	62	9	14,5+1,2*	310	23	7,4
р	> 0,05	< 0,05	> 0,05

*-р <0,001 - по горизонтали; # - p <0,05 - по вертикали

Рис. 3 Частота инфекционных осложнений при травмах живота, сопровождающихся кровотечением и требующих РК при различной степени шока

Кровопотеря и глубина шока во всех группах способствуют повышению количества послеоперационных инфекционных осложнений. В первой группе они составили - 11 (5,4%), во второй -3 (6,8%), в третьей - 9 (14,5%). В целом выявлено нарастание частоты осложнений при возрастании степени шока от 1,8% без шока до 10,2% при 3 степени шока.

У больных с РК частота осложнений не зависела от степени шока - снижение было только у пациентов без шока (p<0,05). У пациентов с РКК осложнения возникли только при 1 и 3 степени шока. В третьей группе без РКК частота ГВО была высокой при 2 и 3 степени шока (36,4 и 25 %), что объясняется инфицированием на фоне не адекватности восполнения кровопотери и анемии. Это диктует необходимость РК при отсутствии абсолютных противопоказаний, особенно при тяжелых степенях шока.

При легких степенях кровопотери и шока не было выявлено корреляций с развитием инфекционных осложнений. Важно то, что не выявлено достоверных различий между РК и РКК (p>0,05). При 3 степени шока частота ГВО была выше при РКК и без РКК (p>0,05), по сравнению с РК (p<0,05).

Послеоперационные ГВО у больных, которым производилась РК, встречались в 14 (5,7%), у больных без РК или с применением донорской крови в 9 (14,5%), что, по видимому, связано с ухудшением гемодинамических показателей в третьей группе. У больных с РК и с РКК различные осложнения встречались с одинаковой частотой и не превышали 2,4%, причем только пневмония была в 2,3%, по сравнению с 1% при РК (p>0,05).

Таблица 10

Частота инфекционных осложнений при травмах органов брюшной полости, сопровождающихся кровотечением и требующих реинфузии крови

Осложнения	1 группа (РК) n=204	2 группа (РКК) n=44	3 группа (безРКК) n=62	Всего n=310
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Раневые	4	2,0	1	2,3	3	4,8	8	2,6
Внутрибрюшные	5	2,4	1	2,3	4	6,5	10	3,2
Экстраабдоминальные	2	1,0	1	2,3	2	3,2	5	1,6
Итого:	11	5,4	3	6,8	9	14,5	23	7,4

В 3-й группе частота раневых и внутрибрюшных осложнений выше (4,8 и 6,5%); пневмонии встречались так же несколько чаще, но - p>0,05.

В целом частота осложнений была не высокой - 7,4% (1,6-3,2%), что свидетельствует о достаточной безопасности РК, включая РКК.



Рис. 4 Частота инфекционных осложнений в группах сравнения пациентов

по срокам поступления после травмы

Во всех группах отмечается рост осложнений в зависимости от сроков поступления в больницу. В 3-й группе большая частота осложнений - 14,5%, что объясняется повреждением ЖКТ и не восполненной кровопотерей.

Таким образом, ГВО у пациентов с травмами живота, сопровождающимися кровотечением и требующих РК, чаще возникают при обширных повреждениях печени, селезенки, ЖКТ, брыжейки. Кровопотеря, глубина шока, поздняя доставка пациентов после травмы, необоснованный отказ от РК увеличивает количество осложнений. При анализе частоты развития инфекционных осложнений необходимо учитывать интраоперационные факторы риска: длительность операции, повреждение тканей, недостаточный гемостаз, гемотрансфузии, дренирование раны, нарушение гемодинамики и газообмена.

В зависимости от риска развития послеоперационных осложнений все хирургические вмешательства принято на 4 класса: «чистые», «условно-чистые», «загрязненные (контаминированные)» и «грязные».

Таблица 11

Распределение операций по степени загрязненности при травмах органов брюшной полости

Типы операций	1 группа ( РК ) n=204	2 группа ( РКК ) n=44	3 группа ( без РКК ) n=62	Всего n=310
	n	%	n	%	n	%	n	%
Чистые	131	64,2	-	-	-	-	131	42,3
Условно-чистые	73	35,8	-	-	-	-	73	23,5
Загрязненные	-	-	42	95,5	59	95,2	101	32,6
Грязные	-	-	2	4,5	3	4,8	5	1,6
Итого:	204	100	44	100	62	100	310	100

В первой группе РК выполнялась при закрытых и открытых повреждениях без нарушения целостности ЖКТ. Чистые операции 42,3%, условно-чистые - 32,5%. Во второй группе РК выполнялась при повреждениях ЖКТ и составила 17,7% от общего количества проведенных РК. В 95,5% случаях РК проводилась при загрязненных операциях, при сроках не более 6 часов после травмы, а в 2 случаях (4,5%) проведена по жизненным показаниям у крайне обескровленных пострадавших и без повреждения нижних отделов ЖКТ. В третьей группе, где по нашему мнению могла быть проведена РКК, соотношение вида хирургических ран сопоставимо со второй. На долю чистых и условно-чистых приходится 65,8%, а контаминированные составили 34,2%.

На начальных этапах работы использовали эмпирическую АП, основываясь на известных результатах антимикробной чувствительности. При травмах с повреждением паренхиматозных органов и верхних отделов ЖКТ использовали полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения или комбинации пенициллинов с аминогликозодами, а при повреждениях терминальных отделов подвздошной кишки и толстой - препараты с антианаэробной активностью. В последующем, учитывали свои результаты посевов с определением чувствительности, вносили коррективы и более широко использовали цефалоспорины II и III поколений, карбопенемы и фторхинолоны, учитывая их целенаправленное антимикробное действие. АП стала носить более рациональный характер. Выбор АП зависел от характера травм.

Таблица 12

Выбор антибиотиков для АП в зависимости от характера травм

Характер травм	Основной	Альтернативный
С повреждением ЖКТ	Цефалоспорины II,III пок.	Карбопинемы Фторхинолоны
Без повреждением ЖКТ	Цефалоспорины I,II пок.	-

Микрофлора ЖКТ нарастает по направлению от желудка к толстой кишке как в количественном, так и в видовом отношении. Если в желудке она или отсутствует, или незначительна (не более 200-300 в 1мл) и преобладает аэробная флора, то в дистальном отделе она более разнообразна, многочисленна и содержит от 1010-1012 в 1мл и большая часть представлена анаэробами. При травмах с повреждением ЖКТ АП с учетом этих особенностей.

Таблица 13

Рекомендации эмпирической АП в зависимости от поврежденного органа

Поврежденный орган	Основной	Альтернативный
Желудок	Цефалоспорины I	Амоксиклав
Тонкая кишка	Цефалоспорины II	Амоксиклав
Подвздошная кишка	Цефалоспорины II и III пок.	Карбапинемы
Толстая кишка	Цефалоспорины III пок. + метронидазол	Карбапинемы

Назначение АП должно соответствовать клиническим, лабораторным, диагностическим данным. Необходимо заблаговременно выбрать подходящий антибиотик и режим дозирования. Целесообразно использовать антибиотик с длительным периодом полувыведения. Основным требованиям АП при травмах органов брюшной полости отвечают цефалоспорины II и III поколений, при необходимости их сочетали с метронидазолом. АП в чистой хирургии, как правило, не нужна. Эти простые правила позволяют добиться безопасности при проведении РК. Проведенный анализ и предложенная тактика выбора антибиотиков и режимов их назначения, позволят повысить эффективность АП и снизить количество инфекционных осложнений.

Разработан алгоритм РКпри травмах органов брюшной полости.

ТОБП

с повреждением ЖКТ без повреждения ЖКТ

Гемоперитонеум

желудок закрытые открытые

тощая кишка

подвзд. кишка загрязненные чистые чистые с условно-

толстая кишка факторами чистые

риска

III cт. Шок II cт.

цефалоспорины II,III АП цефалоспорины I,II

+ метронидазол

до 6 часов РКК Реинфузия РК до 6 часов

после 6 часов после 6 часов

Рис. 5 Алгоритм проведения РК и АП при травмах органов брюшной полости

Пострадавшие поступают в приемное отделение или же, в зависимости от тяжести состояния и характера повреждения в операционную и реанимацию, где проводятся диагностические мероприятия, направленные на установление возможного повреждения внутренних органов, наличия жидкости.

При подозрении и определении повреждения ЖКТ применяем основной режим АП (цефалоспорины II, III поколения + метронидазол) или альтернативный, который проводится перед вводным наркозом. При отсутствии повреждений ЖКТ, открытыми и закрытыми с факторами риска повреждениями, АП проводится цефалоспоринами I. II поколений. Закрытые повреждения без факторов риска и без повреждения органов ЖКТ не требуют АП.

На операции окончательно устанавливается характер повреждения, объем гемоперитонеума и показания к РК. При небольших ранениях ЖКТ, отсутствии массивного бактериального загрязнения проводим пробу на гемолиз. Объем гемоперитонеума превышающий 1000 мл, но в отдельных случаях он может быть и меньше, когда тяжесть состояния при травме не определяется кровопотерей - требует РК. Тяжесть состояния пострадавшего должно соответствовать шоку II - III степени. При поступлении пострадавших в сроки до 6 часов после травмы РК проводится при открытых (условно-чистые) повреждениях без нарушения целостности ЖКТ, а РКК - при повреждених тощей, подвздошной и толстой кишок. В случае поступления пострадавших после 6 часов с момента травмы, РК проводится при закрытых (чистые) повреждениях, а РКК - при повреждениях желудка. РК проводим с соблюдением всех рекомендованных правил. При малых объемах гемоперитонеума, геморрагическом шоке I ст. от РК следует воздержаться.

ВЫВОДЫ

При повреждениях ЖКТ в излившейся в брюшную полость крови содержится множество аэробных и анаэробных микроорганизмов. Видовой состав микрофлоры более широкий при повреждении нижних отделов кишечника, с преобладанием Г- микрофлоры и анаэробов.

Относительно низкий уровень микробной обсемененности гемоперитонеума при травмах органов брюшной полости позволяет использовать эту кровь при повреждениях любого уровня ЖКТ до 6 часов от травмы; при травмах желудка срок может быть более 6 часов, в связи с низкой МО гемоперитонеума и отсутствием патогенной микрофлоры.

При РКК бактериемия на фоне коротких схем антибиотикопрофилактики носит транзиторный характер, быстро регрессирует в ближайшем послеоперационном периоде, в сроки 48 часов исчезает и не имеет клинического значения, не приводя к росту частоты инфекционных осложнений.

Основным принципами антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений РК при травмах органов брюшной полости являются: этиотропность и использование коротких схем; лучше всего этим требованиям отвечают цефалоспорины I и II поколений, а при РКК - цефалоспорины II и III поколений в сочетании с 5-нитроимидазолами.

РК показана при шоке II и III степени, дефиците ОЦК 20% и более; РКК показана при шоке III степени, до 6 часов с момента травмы, при отсутствии или ограниченном количестве запасов крови и кровезаменителей.

Применение РК позволило снизить потребность в донорской крови с 77,4% до 16,7%, при II и III степени шока - со 100% до 14,5% и 72% соответственно; применение РКК снизило эту потребность с 77,4% до 18,1%; при II и III степени шока - с 100% до 15,4% и 55,6% соответственно.

Применение РК и РКК и разработанных схем антибиотикопрофилактики способствовало уменьшению инфекционных осложнений с 14,5% до 6,8%, снижению летальности с 11,3% до 6,9%, а при III степени шока с 54,5% до 28% и 11,1% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

РКК должна проводиться в экстренных ситуациях при отсутствии или ограниченном количестве крови и кровезаменителей для спасения жизни больного, желательно с отмыванием эритроцитов.

РКК, проводимая при шоке III степени, можно считать безопасной.

Предложенная схема эмпирической АП может служить протоколом в каждом хирургическом отделении при проведении реинфузии крови с ежегодным ретроспективным анализом.

АП должна проводиться обязательно при всех видах хирургических вмешательств, за исключением “чистых” и при отсутствии факторов риска

Наиболее эффективными средствами АП при проведении РК являются цефалоспорины I и II поколений, при РКК - II и III поколений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Реинфузия крови при огнестрельных абдоминальных повреждениях // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов / Тезисы докладов. - Калуга, 1996. - С. 38 - 38

(соавт.: Маскин С.С., Стренадько В.М., Фетисов Н.И.)

Реинфузия крови при огнестрельной травме живота // Всероссийская научная конференция “Современная огнестрельная травма” / Материалы конференции. - СПб., 1998. - С. 70 - 70

(соавт.: Маскин С.С., Коровин А.Я., Стренадько В.М.)

Ультразвуковая диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений // 3-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине / Тез. докл. - М., 1999. - С. 90 - 90

(соавт.: Ермолаева Н.К., Бедарев С.В., Пчелинцев К.Э.)

Ультразвуковая диагностика при закрытых травмах живота и забрюшинного пространства // 3-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине / Тез. докл. - Москва, 1999. - С. 109 - 109 (соавт.: Шварцман И.М., Маскин С.С., Ермолаева Н.К.)

Тактические принципы при множественных и сочетанных травмах // VI Итоговая открытая научная конференция студентов и молодых ученых КГМА “Молодежь и медицинская наука на пороге XXI века”. - Киров, 2000. - С. 6 - 6 (соавт.: Грошев Ю.В., Ермолаев Е.К., Ермолаева Н.К.)

Эхосемиотика и скрининговая ультразвуковая диагностика закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства // VI Итоговая открытая научная конференция студентов и молодых ученых КГМА “Молодежь и медицинская наука на пороге XXI века”. - Киров, 2000. - С. 7 - 7(соавт: Ермолаева Н.К.)

Реинфузия крови в комплексном лечении геморрагического шока при ранениях и травмах органов брюшной полости // Вестник интенсивной терапии. - 2000. - №1 - С. 211 - 212(соавт.: Маскин С.С., Коровин А.Я., Пароваткин М.И.)

Тактика и результаты хирургического лечения открытых и закрытых повреждений кишечника // II конференция хирургов Северо-Запада России и XXIII научно-практическая конференция хирургов Республики Карелия. - Петрозаводск, 2000. - С. 53 - 54(соавт.: Маскин С.С., Бедарев С.В., Ермолаева Н.К., Запорощенко А.В., Коваленко О.Л.)

Реинфузия крови при травмах живота. Возможности реинфузии контаминированной крови при повреждениях кишечника. - Там же. - С. 54 - 56(соавт.: Маскин С.С., Коровин А.Я., Ермолаева Н.К. )

Значение ультразвуковой диагностики в определении лечебной тактики при закрытых травмах живота и забрюшинного пространства. - Там же. С. 58 - 60 (соавт.: Маскин С.С., Шварцман И.М., Ермолаева Н.К.,Коваленко О.Л.)

Ультразвуковая диагностика повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства при сочетанных травмах // Скорая медицинская помощь, 2004. - Т.5, №3. - С. 177 - 178(соавт.: Маскин С.С., Шварцман И.М., Пароваткин М.И.)

Ультрасонография при закрытых травмах живота. // Новые технологии в медицине. - Материалы конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета. Вып.№3. Т.№60. - Волгоград, 2004. - С. 169 - 171(соавт.: Маскин С.С., Шварцман И.М., Ермолаева Н.К.)

Реинфузия контаминированной крови для восполнения массивной кровопотери при огнестрельном ранении нижней полой вены и тощей кишки. В сб.: Травмы мирного и военного времени.- СПб.: Предприятие ЭФА. Изд-во Б&К, 2005. - С. 95 - 95(соавт.: Маскин С.С., Начинкин В.В., Ермолаев Е.К.) травма брюшной реинфузия антибиотикопрофилактика

Реинфузия крови в экстренной хирургии травм живота. В сб.: Состояние здоровья населения Волгоградской обл. и современные медицинские технологии его коррекции. Материалы науч.-практ. конф. - Волгоград, 2005. - С. 102 - 103(соавт.: Маскин С.С., Ермолаева Н.К., Ермолаев Е.К.)

Диагностический алгоритм при повреждениях живота и забрюшинного пространства. Актуальные вопросы современной хирургии. Материалы Всероссийской конференции хирургов. - Астрахань: Изд-во АГМА, 2006. - С. 89-90(соавт.: Ермолаева Н.К., Маскин С.С., Шварцман И.М., Ермолаев Е.К., Морозов А.Б.)

Диагностический алгоритм при повреждениях живота и забрюшинного пространства. Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. - Материалы международной конференции. - СПб., 2006. - С.213-213(соавт.: Маскин С.С., Ермолаева Н.К., Гусятникова Е.С.)

Реинфузия крови в хирургии травм живота. - Там же. - С. 214-214

(соавт.: Маскин С.С., Ермолаева Н.К., Гусятникова Е.С.)

Эхосемиотика и тактико-диагностический алгоритм при закрытых травмах органов брюшной полости и забрюшинного пространства // Кубанский научный медицинский вестник. - 2006. - №11-12 (92-93). (Принята в печать) (соавт.:Маскин С.С.,Ермолаева Н.К.,Гусятникова Е.С.,Александров В.В.)

Размещено на Allbest.ru

...