Размещено на http://allbest.ru

Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Повышение эффективности лечения ВИЧ-инфицированных больных с помощью антител к гамма-интерферону

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

Стрыгин Андрей Валерьевич

Волгоград - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Петров Владимир Иванович

Официальные оппоненты:доктор медицинских наук, профессор Недогода Сергей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Решетько Ольга Вилоровна

Ведущая организация:ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится 17 февраля 2010 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, площадь Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета (400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1).

Автореферат разослан «______» 20 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук,

профессорА. Р. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. C середины 90-х годов прошлого века доступность антиретровирусной терапии (АРВТ) послужила причиной улучшения прогноза у большого числа ВИЧ-инфицированных пациентов, как в высокоразвитых государствах, так и в странах с ограниченными экономическими возможностями. [Navin T.R., 2000; Braitstein P., 2006; Price P., 2001]. Путем подавления репликации ВИЧ, АРВТ позволяет восстановить иммунную систему, как в качественном, так и в количественном выражении [Abubakar I., 2007; Battegay M., 2006] снижая, таким образом, риск возникновения оппортунистических инфекций (ОИ) и неоплазий [Egger M., 2002; Navin T.R., 2000]. Снижена заболеваемость и смертность от 15 из 26 СПИД-ассоциированных заболеваний. Тем не менее, риск возникновения оппортунистических инфекций остается значительным, особенно в течение первых месяцев лечения [Lawn S. D., 2008]. Частота случаев инфекции вирусом папилломы человека, вызывающей неоплазии и вирусом гепатита С не изменилась после появления АРВТ [Veiga A.P., 2006]. Оппортунистические инфекции являются основной причиной смертности среди ВИЧ-инфицированных больных, при том, что проведение АРВТ порой затруднено вследствие непереносимости препаратов. Начиная с 1989 года, предпринимаются попытки создания рекомендаций по профилактике оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Первые рекомендации касались профилактики инфекций, вызванной Pneumocystis jiroveci (ранее известной как Pneumocystis carinii) и Mycobacterium avium [Hermsen E. D., 2004]. Хотя влияние первичной профилактики на выживаемость было значительным, высокоактивная антиретровирусная терапия оказалась еще более эффективным способом предотвращения оппортунистических инфекций, что привело к пересмотру рекомендаций по профилактике ОИ в 2001 году [Hermsen E. D., 2004]. Клинические исследования показали, что первичная и вторичная специфическая профилактика ОИ должна быть прекращена в большинстве случаев, поскольку препараты для профилактики ОИ обладают рядом побочных эффектов [Dworkin M.S., 2000]. Кроме того, излишняя нагрузка лекарственными средствами увеличивает потенциал лекарственной токсичности, риск лекарственных взаимодействий, выработку устойчивых микроорганизмов, также увеличивается и стоимость лечения [Furrer H., 1999; Green H., 2004; Lopez Bernaldo de Quiros J.C., 2001; Mussini C., 2000]. Несмотря на неполное восстановление иммунной системы при терапии противовирусными средствами, иммунная система по-прежнему продолжает защищать пациентов от инфекций, в то время как необоснованное назначение профилактических антимикробных препаратов приводит к отсутствию комплаентности пациентов вследствие полипрагмазии и лекарственной непереносимости [Hermsen E. D., 2004]. Однако полная элиминация оппортунистических инфекций по-прежнему остается непреодолимой задачей. Спектр и относительные частоты оппортунистических инфекций не изменились. Пневмоцистная пневмония и инфекция Mycobacterium avium до сих пор распространены [Kaplan J., 2000]. По-прежнему остается необходимой профилактика ОИ у пациентов, которые некомплаентны к АРВТ, для которых невозможно начало АРВТ, или в случае развития устойчивости вируса к антиретровирусным препаратам [Hermsen E. D., 2004].

В последние годы накоплены факты, демонстрирующие свойства инновационного отечественного препарата «Анаферон» облегчать течение различных вирусных инфекций, что делает перспективным его применение в качестве профилактического и лечебного средства у ВИЧ-инфицированных больных в составе комбинированной терапии [Чуйкова К. И., 2006; Перевощикова Н. К., 2006]. «Анаферон» - препарат, содержащий антитела к человеческому г-интерферону, зарегистрированный как лекарственное средство (противовирусное и иммуномодулирующее) Росздравнадзором в 2009 г. и разрешен к клиническому использованию, в том числе у детей от 1,5 лет жизни. «Анаферон» влияет на процессы иммунорегуляции, способствует активации противовирусного иммунитета и стимулирует выработку основных цитокинов, и как следствие имеет перспективы для применения в комплексной терапии при ВИЧ-инфекции как для профилактики и лечения острых респираторных заболеваний и оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных, так и как средство усиливающее эффективность АРВТ [Sherstoboev E.Y., 2003; Лыткина И. Н., 2004; Ревякина В.А., 2006]. Таким образом, представляется актуальным изучение влияния «Анаферона» на показатели, характеризующие иммунную реактивность среди ВИЧ-инфицированных.

Цель исследования: Обосновать возможности применения препарата «Анаферон» в комплексном лечении СПИД-ассоциированных заболеваний и ОРВИ на основании клинико-лабораторных показателей состояния иммунной системы у ВИЧ - инфицированных больных.

Основные задачи исследования:

1.Исследовать влияние препарата «Анаферон» на состав субпопуляций лимфоцитов крови ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих антиретровирусную терапию и не получающих таковую.

2.Оценить влияние препарата «Анаферон» на содержание интерферона-гамма, интерлейкинов-2, 4 в крови ВИЧ - инфицированных больных, получающих антиретровирусную терапию и не получающих.

3.Оценить влияние «Анаферона» на количество копий РНК ВИЧ в крови у данных пациентов в динамике приема препарата.

4.Оценить влияние курсового профилактического и лечебного приёма препарата на качество жизни ВИЧ - инфицированных больных, получающих антиретровирусную терапию и не получающих таковую.

Научная новизна. В работе впервые показано влияние препарата «Анаферон» на динамику изменения субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови ВИЧ-инфицированных пациентов. Впервые показано, что при применении «Анаферона» изменяется профиль экспрессии цитокинов (интерферон-гамма, интерлейкины-2, 4) у ВИЧ-инфицированных пациентов. Впервые исследована динамика изменения концентрации РНК вируса иммунодефицита человека в сыворотке крови пациентов на фоне приема препарата «Анаферон». Впервые на основе клинико-лабораторных данных обоснована возможность применения «Анаферона» у ВИЧ-инфицированных пациентов на различных стадиях течения ВИЧ-инфекции.

Практическая значимость и реализация результатов исследования. Представлены практические рекомендации по профилактическому и лечебному применению «Анаферона» у ВИЧ-инфицированных больных на различных стадиях течения заболевания. Представлены практические рекомендации по мониторингу показателей иммунной системы и вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных пациентов, принимающих «Анаферон» на различных стадиях инфекции.

Результаты исследования используются в учебной практике на кафедре клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсом аллергологии и иммунологии ФУВ, на кафедре иммунологии и аллергологии и на кафедре инфекционных болезней Волгоградского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение «Анаферона» сопровождается изменением содержания субпопуляций Т-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных пациентов, приводя к значимому увеличению абсолютного количества CD4 лимфоцитов.

2. Применение «Анаферона» сопровождается увеличением экспрессии цитокинов (интерлейкина-2, 4, интерферона-гамма), причем наиболее заметные изменения наблюдаются среди пациентов, находящихся в стадии 4В ВИЧ-инфекции.

3. Среди пациентов, у которых наблюдали снижение концентрации РНК ВИЧ в периферической крови, среднее снижение вирусной нагрузки более выражено в группе пациентов, принимавших «Анаферон». Количество пациентов, у которых наблюдалось снижение вирусной нагрузки, также больше среди больных, принимающих «Анаферон» совместно с АРВТ.

4. Прием «Анаферона» ассоциирован с повышением качества жизни пациентов, что отразилось в улучшении восприятия ими своего состояния, а именно с субъективным снижением подверженности простудным заболеваниям и улучшением эмоционального состояния.

Апробация работы. По теме диссертационной работы опубликовано 3 печатные работы, из них 2 в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для публикации результатов докторских и кандидатских диссертаций. Основные результаты работы доложены и обсуждены на VII съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 26-28 апреля 2009 г), на окружном совещании главных врачей региональных центров по профилактике и борьбе со СПИД Южного федерального округа, посвященного 20-летию образования службы профилактики ВИЧ/СПИДа (г. Волжский, 6-7 октября 2009 г) и на итоговых научных конференциях ВолГМУ (2008, 2009 гг.).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, глав, посвящённых результатам собственного исследования, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 100 страницах машинописи, иллюстрирована 10 таблицами, 15 рисунками. Библиографический указатель содержит 201 источник, из них 60 отечественных, 141 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Клинические и лабораторные исследования проводились в Волгоградском государственном медицинском университете на базе ГУЗ «Волгоградский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (главный врач - Горшкова Н.В) в период с 2007 по 2009 годы.

Характеристика групп больных, выбор сроков исследования. Работа выполнялась в рамках рандомизированного контролируемого проспективного исследования в параллельных группах. В исследование могли быть включены пациенты, подписавшие информированное согласие на участие в нем. Протокол клинического исследования одобрен независимым этическим комитетом. Все пациенты были ознакомлены с целями, задачами и характером данного исследования, а также была предоставлена вся информация по препарату «Анаферон». Участие в исследовании было добровольным. Исследуемая группа состояла из 83 больных (возраст от 18 до 47 лет, 37% женщин) с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция». В группу сравнения вошли 20 здоровых добровольцев (возраст от 20 до 22 лет, 70% женщин, 30% мужчин) без хронических болезней и не болевших за 6 месяцев до исследования острыми заболеваниями, с отсутствием травм и каких-либо оперативных вмешательств. Рандомизация пациентов проводилась по таблице случайных чисел.

Критерии включения пациентов в исследование. Пациенты исследуемых групп были включены в исследование при соблюдении следующих условий:

Возраст пациентов 18-55 лет;

Подтвержденный диагноз ВИЧ-инфекции;

Наблюдение в ГУЗ «Волгоградском областном центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»

Критерии исключения пациентов из исследования. В работу не включались пациенты с циррозом печени, вирусным гепатитом С, тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии обострения, беременные женщины, а также лица, принимающие внутривенно наркотические средства. В случае невыполнения рекомендаций по регулярному приему препарата и своевременному обследованию, а также при нежелании больного продолжать лечение, он исключался из исследования. Кроме того, критерием исключения служило участие в других исследованиях.

Больные были разделены на пять групп:

I группа - ВИЧ - инфицированные пациенты, получающие «Анаферон», без АРВТ (11 человек).

II группа - ВИЧ - инфицированные пациенты, получающие АРВТ и «Анаферон» (16 человек).

III группа - ВИЧ - инфицированные пациенты, не получающие АРВТ и «Анаферон» (20 человек).

IV группа - ВИЧ - инфицированные пациенты, получающие АРВТ без «Анаферона» (22 человека).

V группа - ВИЧ - инфицированные пациенты (стадия 4В), получающие АРВТ и «Анаферон» (14 человек).

Сроки исследования выбирали исходя из сезонных обострений сопутствующих вирусных заболеваний ВИЧ - инфицированных пациентов. Пациенты начинали принимать препарат «Анаферон» до начала обострения по двум схемам: пациенты первой и второй групп принимали «Анаферон» в профилактической дозировке 1 таблетка в сутки в течение 1,5 месяцев. Пациенты из группы 5 принимали «Анаферон» в лечебной дозировке: первые 2 часа по 1 таблетке каждые 30 минут (5 приемов), затем в течение первых суток еще 3 таблетки через равные промежутки времени, со вторых суток и далее по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1,5 месяцев.

Оценка общего состояния ВИЧ-инфицированных больных до и после приема препарата «Анаферон». Для оценки влияния «Анаферона» на качество жизни пациентов в исследуемых группах, им было предложено самостоятельно заполнить опросник, содержащий 14 одинаковых для всех вопросов, касающихся соматического и психического состояния обследуемых, созданный на основе международного опросника общего здоровья SF-36 и адаптированный для настоящего исследования. Результаты опроса анализировались согласно прилагаемой методике.

Взятие крови. Кровь из вены брали утром натощак, до приема медикаментов, и принятия лечебных процедур в вакуумные пробирки с ЭДТА-К3 Green Vac-Tube (Green Cross, Корея).

Иммунофенотипирование лимфоцитов. Фенотипирование циркулирующих лимфоцитов периферической крови выполняли на проточном цитофлюориметре FACSCоunt (Becton Dickinson, США) с использованием стандартных тест-систем FACSCount Reagent Kit, содержащих антитела к CD3, CD4, CD8 меченные флюорохромами FITC, PE.

Определение количества IL-2, IL-4, IFN-г. Количественное определение цитокинов в исследуемых образцах осуществляли твердофазным иммуноферментным методом при помощи тест-систем («Biosource», Invitrogen, США) согласно прилагаемым протоколам.

Определение вирусной нагрузки. Для определения количества вируса иммунодефицита человека 1-типа использовали наборы СOBAS AMPLICOR HIV-1 MONITOR Kit, version 1,5 для автоматического ПЦР-анализатора СOBAS AMPLICOR (Roche, Швейцария). Набор является тестом амплификации нуклеиновой кислоты in vitro для количественного определения вируса иммунодефицита человека 1-типа, его РНК формы, в клинических образцах. Тест использует полимеразную цепную реакцию для амплификации нуклеиновой кислоты и гибридизацию нуклеиновой кислоты для количественного определения РНК ВИЧ-1 в плазме, выделенной из цельной крови. анаферон иммунный терапия инекция

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программ Microsoft Excel 2003, Statsoft Statistica 6.0, SPSS Statistics 17.0.

Для данных, подчиняющихся закону нормального распределения, приводили значения среднего и ошибки среднего. Данные, не подчиняющиеся закону нормального распределения, описывали значением медианы (Me), первого и третьего квартилей (Q1, Q3).

Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. При сравнении групп для выборок с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента, а для непараметрических выборок - U-критерий Манна-Уитни, парный t-тест Вилкоксона. Оценка нормальности распределения проводилась на основании W-теста Шапиро-Уилка в совокупности с визуальной оценкой гистограмм распределения, полученных при помощи программы Statsoft Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нежелательных лекарственных реакций у пациентов, принимавших «Анаферон», не наблюдалось.

Оценка уровней субпопуляций циркулирующих лимфоцитов. Исследование иммунного статуса у пациентов исследуемых групп позволило обнаружить значимые различия в сравнении со здоровыми. Так, перед началом приема препаратов количество CD4 клеток было заметно снижено у всех пациентов (группа №1: 513± 31 кл/мкл; группа №2: 511± 50 кл/мкл; группа №3: 500±62 кл/мкл; группа №4: 510± 29 кл/мкл; группа №5: 414± 29 кл/мкл против 889 ± 49 кл/мкл в контрольной группе, р<0,05) (рис. 2).