Критерии диагностики и тактика лечения неосложненных и осложненных форм послеродовых гнойно-септических заболеваний

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Критерии диагностики и тактика лечения неосложненных и осложненных форм послеродовых гнойно-септических заболеваний

Галдина Татьяна Вениаминовна

Волгоград 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Федорович Олег Казимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Жаркин Николай Александрович

доктор медицинских наук,

профессор Аксененко Виктор Алексеевич

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «30» апреля 2013г. в «____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Автореферат разослан «25» марта 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Селихова М.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Послеродовые гнойно-септические заболевания представляют серьезную проблему и являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., 2006).

Актуальность проблемы послеродовых гнойно-септических заболеваний определяется, прежде всего, их частотой, тяжестью течения и неблагоприятным исходом для больных. Частота послеродовых гнойно-септических заболеваний варьирует в связи с отсутствием унифицированных критериев этих осложнений. Гнойно-воспалительные заболевания имеют существенный удельный вес в структуре материнской заболеваемости и продолжают оставаться одной из актуальных проблем современного акушерства, хотя достигнуты значительные успехи в борьбе с инфекцией (Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И., Пырегов А.В., Тютюнник В.Л., Шмаков Р.Г., 2011).

По данным Серова В.Н. и соавт. (2011), частота послеродового эндометрита в общей популяции родильниц составляет после самопроизвольных родов 3-8%, после кесарева сечения - 10-20%. Частота акушерского перитонита после кесарева сечения в родовспомогательных стационарах колеблется от 0,1 до 1,5%. Чаще всего эта патология развивается после оперативного родоразрешения (98%). В структуре материнской летальности от послеродового сепсиса перитонит занимает 37-40% (Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И., Пырегов А.В., Тютюнник В.Л., Шмаков Р.Г., 2011).

Послеродовый метроэндометрит является одной из основных причин генерализации инфекции и формирования неполноценного рубца на матке (Гуртовой Б.Л., Серов В.Н., Макацария А.Д., 1981). Формирование всех последующих гнойных осложнений у акушерских больных (клетчатка, придатки матки, смежные органы), является следствием прогрессирующего эндомиометрита (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. 2010).

Послеродовые гнойно-септические заболевания неблагоприятно сказываются на здоровье женщин, часто являются причиной оперативных вмешательств с удалением органа, причиной тяжелых поражений многих органов и систем, инвалидизации и нарушений специфических функций молодых женщин (Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д., 2005).

Таким образом, проблема послеродовых гнойно-септических заболеваний (ПГСЗ) остается чрезвычайно актуальной. Разработка и внедрение в практику медицинских учреждений Краснодарского края критерии диагностики и оптимизированной тактики оказания квалифицированной помощи женщинам с ПГСЗ позволят снизить частоту осложненных форм ПГСЗ, сохранить репродуктивное здоровье женщин, уменьшить сроки нетрудоспособности и улучшить исходы заболевания.

Цель работы

Разработать критерии диагностики неосложненных и осложненных форм послеродовых гнойно-септических заболеваний, дифференцированный подход к их лечению для снижения частоты неблагоприятных исходов.

Задачи исследования

Изучить частоту и причины развития послеродовых гнойно-септических заболеваний у родильниц Краснодарского края.

Проанализировать структуру, тактику лечения и исходы послеродовых гнойно-септических заболеваний у обследованных родильниц в группе сравнения.

Разработать клинико-лабораторные критерии для разделения ПГСЗ на неосложненные и осложненные формы.

Определить тактику дифференцированного подхода к обоснованию лечения родильниц с неосложненными и осложненными формами ПГСЗ.

Оценить эффективность применения разработанной тактики лечения ПГСЗ. послеродовый септический лечение

Внедрить в практическое здравоохранение тактику лечения родильниц с неосложненными и осложненными формами послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Научная новизна

Впервые разработаны четкие критерии разделения послеродовых гнойно-септических заболеваний на неосложненную и осложненную формы.

Определен рациональный объем клинико-лабораторного обследования родильниц с ПГСЗ на различных этапах оказания квалифицированной медицинской помощи.

Впервые разработана оптимизированная тактика лечения родильниц с неосложненными и осложненными формами ПГСЗ и дифференцированный подход к обоснованию консервативно-хирургического и хирургического методов лечения родильниц с ПГСЗ.

Практическая значимость

Проведенное комплексное исследование позволило определить основные причины возникновения ПГСЗ и клинико-лабораторные особенности течения заболевания.

Предложены критерии для разделения послеродовых гнойно-септических заболеваний на две клинические формы: неосложненную и осложненную.

Разработаны и внедрены обоснованные клинико-лабораторные методы обследования на различных этапах оказания квалифицированной помощи родильницам с ПГСЗ.

Разработана оптимизированная тактика лечения больных, включающая дифференцированный подход к пациенткам с различными (неосложненными и осложненными) формами ПГСЗ.

Применение дифференцированного подхода к лечению родильниц с осложненными формами ПГСЗ позволило уменьшить продолжительность пребывания пациенток в стационаре, снизить частоту неблагоприятных исходов заболевания: инвалидности и летальности.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Разработанные критерии по разделению послеродовых гнойно-септических заболеваний на неосложненную и осложненную формы внедрены в практику работы родильных и гинекологических отделений Центральных районных больниц.

Оптимизированная тактика обследования и лечения родильниц с неосложненными и осложненными формами ПГСЗ используется в гинекологическом отделении Краевой клинической больницы №1 (ККБ№1), в гинекологическом отделении МУЗ «Городская больница №2» КМЛДО.

Результаты исследований используются в лекционных курсах, семинарах для врачей на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии Кубанского государственного медицинского университета.

Запатентовано изобретение «Способ выбора тактики лечения родильниц с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями». Патент на изобретение №2453274. Приоритет изобретения 15 октября 2010г. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 июня 2012г.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

На научно-практической конференции «Диагностические аспекты в вопросах перинатологии» 24 ноября 2004г., г. Анапа, Краснодарский край; 13 ноября 2005г на краевом совете по родовспоможению по теме: «Кесарево сечение в современном акушерстве»; 28 марта 2007г на краевом совете по родовспоможению по теме: «Итоги работы акушерско-гинекологической службы за 2006г.»; 27 марта 2008г на краевом совете по родовспоможению по теме: «Основные итоги работы акушерско-гинекологической службы за 2007г.»; на II Региональном научном форуме «Мать и дитя», 29 апреля 2008 г., г.Сочи, Краснодарский край; 13 октября 2008г. на краевом совете по родовспоможению по теме: «Послеродовые гнойно-септические заболевания»; 22 октября 2010г на краевом совете по родовспоможению по теме: «Критические состояния в акушерстве»; на V Региональном научном форуме «Мать и дитя», 28 июня 2011 г., г. Геленджик, Краснодарский край.

Основные положения, выносимые на защиту

Частота послеродовых гнойно-септических заболеваний у родильниц Краснодарского края за последние 10 лет снизилась на 6,7%, после операции кесарева сечения на 10%. Наиболее частыми причинами возникновения ПГСЗ явились: ПГСЗ в анамнезе - 15,3%, хронические воспалительные заболевания женских половых путей - 38,7%, ИППП в анамнезе и во время настоящей беременности - 40,8%, ОРВИ - 12,6%, инфекционные заболевания мочевыводящей системы - 30,9%, хориоамнионит - 6,9%, внутриутробное инфицирование - 8,1%, криминальное вмешательство - 3,9%, повторные госпитализации во время беременности - 22,2%, длительное пребывание в стационаре до родов - 24,9%, длительный безводный период - 53,2%.

В связи с отсутствием разделения ПГСЗ на неосложненные и осложненные формы в группе сравнения, в стационаре по месту родоразрешения родильницам с осложненными формами ПГСЗ проводилась длительная неэффективная консервативная терапия. Это приводило к несвоевременности перевода 43,1% родильниц с осложненными формами ПГСЗ в Краевую клиническую больницу №1 (ККБ№1), для оказания им квалифицированной медицинской помощи. В процессе обследования родильниц с ПГСЗ, были разработаны клинико-лабораторные критерии, которые позволили разделить течение ПГСЗ на неосложненные и осложненные формы.

Разработанная тактика дифференцированного подхода к обоснованию лечения родильниц с неосложненными и осложненными формами ПГСЗ позволила родильниц с неосложненными формами лечить в стационаре по месту родоразрешения, а родильниц с осложненными формами переводить в ККБ№1 для оказания им квалифицированной медицинской помощи с обязательным хирургическим компонентом. Применение дифференцированного подхода к лечению родильниц с ПГСЗ позволило улучшить исходы заболевания и уменьшить продолжительность пребывания родильниц в стационаре.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, содержит 38 таблиц и 4 рисунка. Список литературы включает 140 источников на русском и 30 источников на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы исследования

Исследование проводилось на базе Краевой клинической больницы №1, в гинекологическом отделении. Всего обследовано 333 родильницы с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями.

Для анализа послеродовых гнойно-септических заболеваний нами была составлена база данных, с использованием программы Microsoft Excel, включающая: жалобы, анамнез, течение родов, послеродовый период, данные объективного и лабораторно-инструментального обследования больной как в ЦРБ, так и в условиях ККБ№1, особенности лечения и исходы заболевания (7618 вопросов).

Ретроспективно проанализировано 174 истории болезни родильниц с ПГСЗ - группа сравнения (первая группа).

С 2006 года, согласно приказу департамента здравоохранения, родильницы с осложненными формами ПГСЗ госпитализировались в гинекологическое отделение ККБ№1, где были обследованы и пролечены согласно разработанным нами стандартизированным схемам. В исследование вошли 159 родильниц, которые составили основную группу (вторая группа).

Методы и используемые средства исследования

При обследовании и лечении родильниц использовались: анкетирование, клиническое обследование, ретроспективный анализ медицинской документации больных с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями, проходивших лечение в ККБ№1, биохимический, микробиологический, иммунологический, электрофизиологический, ультразвуковой, рентгенологический, эндоскопический, морфологический методы.

Используемые средства: гистероскоп и лапароскоп фирмы Karl Storz (Германия), стационарная "ALOCA"-400 с вагинальным датчиком, МРТ, компьютерный томограф, УЗДГ вен, доплерография, лабораторный анализатор, микроскоп, красители для гистологических срезов и др.

Всем родильницам с ПГСЗ, включая генерализованные формы, назначалась квантовая терапия - транскутанное лазерное облучение крови. Использовался аппарат «Шатл-01». Продолжительность процедуры составляла 5мин. на кубитальные вены с обеих сторон. Курс - до 10 процедур.

Статистическая обработка результатов

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием программы Microsoft Excel. Результаты оценивали как статистически значимые при p<0,05. С целью статистического изучения связи между явлениями, применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. С помощью этого коэффициента определялась фактическая степень параллелизма между двумя количественными рядами изучаемых признаков и давалась оценка тесноты установленной связи. Теснота связи между признаками оценивалась, считая значения коэффициента равные 0,3 и менее, показателями слабой тесноты связи; значения более 0,4, но менее 0,7 - показателями умеренной тесноты связи; а значения 0,7 и более - показателями высокой тесноты связи.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В Краснодарском крае количество родов за последние 10 лет повысилось на 30,1%, число операций кесарево сечение увеличилось на 7,9%. Гнойно-септические осложнения после самопроизвольных родов снизились за 10 лет на 6,7%, после операции кесарева сечения - на 10%.

Все обследованные женщины находились в возрасте от 18 до 44 лет. Средний возраст родильниц с ПГСЗ составил 25,6±0,4 лет. При сравнительном анализе возрастных особенностей двух групп пациенток отмечена тенденция к увеличению случаев заболевания осложнёнными формами ПГСЗ женщин в возрасте до 20 лет: в группе сравнения родильницы до 20 лет составили 19,5%, а в основной группе - 28,9% (p<0,05).

Если по данным исследования Вербицкой М.С. (2011), 33,6% родильниц с ПГСЗ начали активную половую жизнь до 18 лет, из них до 15 лет - 4,7% родильниц, то по данным нашего исследования 44,1% родильниц с ПГСЗ начали половую жизнь до 18 лет, из них до 15 лет - 15% родильниц. Среди всех родильниц, находившихся на лечении в ККБ№1, 33% были незамужние женщины. По данным Вербицкой М.С., незамужние женщины среди родильниц с ПГСЗ составили 16,4%.

Из всех родильниц с ПГСЗ, находившихся на лечении в ККБ№1 на учете в женской консультации не состояли 24,9%: 19,5% родильниц в группе сравнения и 30,8% в основной группе (p<0,05). Беременность была нежеланной у 17,4% родильниц: у 13,2% родильниц группы сравнения и у 22% родильниц основной группы (p<0,05). Одним из факторов развития ПГСЗ является нежелание беременных выполнять все необходимые обследования в женской консультации и регулярно посещать врача акушера-гинеколога.

Из анамнеза выяснено, что у 41,1% родильниц беременность по счету была первая. Наличие трех и более беременностей было у родильниц группы сравнения - 35,1% и достоверно выше у родильниц основной группы - 47,8% (p<0,05). У 52% родильниц были аборты, которые являются фактором риска инфицирования и развития ПГСЗ.

По данным нашего исследования, у многих обследованных родильниц был «воспалительный» акушерский и гинекологический анамнез: хронические воспалительные заболевания женских половых органов - у 38,7%, ПГСЗ - у 15,3%, ИППП в анамнезе и во время настоящей беременности - у 40,8%, предшествующее бесплодие - у 4,8%, кесарево сечение в анамнезе - у 7,8% родильниц. При сравнении двух групп пациенток выявлено, что у 29,9% родильниц группы сравнения и у 48,4% родильниц основной группы в анамнезе были хронические воспалительные заболевания гениталий (р<0,05). Хроническим кандидозом страдали 8,6% родильниц группы сравнения и 17% родильниц основной группы (р<0,05). Бактериальный вагиноз диагностирован в анамнезе у 3,5% родильниц группы сравнения и 8,8% родильниц основной группы (р<0,05). У 15,5% родильниц группы сравнения и у 24,5% родильниц основной группы в анамнезе диагностирована эрозия шейки матки. Бесплодием страдали 2,3% родильниц группы сравнения и 7,6% родильниц основной группы (р<0,05).

Родильницы с ПГСЗ, находившиеся на лечении в ККБ№1, страдали различными экстрагенитальными заболеваниями: инфекционными заболеваниями бронхолегочной системы - 13,2%; заболеваниями сердечно-сосудистой системы - 18%; эндокринной патологией - 8,1%; аутоиммунной патологией - 4,5%; ОРВИ - 12,6%; инфекционными заболеваниями мочевыводящей системы - 34,2%. Частота экстрагенитальных заболеваний у родильниц основной группы была выше, чем у родильниц группы сравнения. Так инфекционными заболеваниями мочевыводящей системы страдали 23,6% родильниц I группы и 45,9% родильниц II группы (р<0,05). ОРВИ было у 9,2% родильниц I группы и 16,4 % родильниц II группы (р<0,05). Заболеваниями сердечнососудистой системы страдали 12,1% родильниц I группы и 24,5% родильниц II группы (р<0,05). Инфекционными заболеваниями бронхолегочной системы страдали 6,3% родильниц I группы и 18,9% родильниц II группы (р<0,05).

По данным Вербицкой М.С. (2011), ОРВИ во время беременности перенесли более 1/3 женщин с послеродовым эндометритом (33%).

Наиболее значимыми осложнениями во время беременности и родов среди больных с ПГСЗ, прошедших лечение в ККБ№1, явились: хориоамнионит - у 6,9%, внутриутробное инфицирование - у 8,1%, поздний гестоз тяжелой степени тяжести - у 26,7%, анемия - у 27%. У 15,6% родильниц произошла интра- и антенатальная гибель плода. Криминальное вмешательство было у 3,9% родильниц. Среди всех обследованных родильниц у 5,7% роды осложнились гипотоническим кровотечением. Геморрагический шок развился у 10,5% родильниц, септический шок - у 4,8%, ДВС-синдром - у 11,1% родильниц.

По данным Вербицкой М.С. (2011), наиболее часто у женщин выявлялись анемия (49,5%), угроза невынашивания беременности (48,4%), поздний гестоз (30,8%), истмико-цервикальная недостаточность (15,4%), хроническая гипоксия плода (37,4%).

49,8% родильниц с ПГСЗ, находившихся на лечении в ККБ№1, во время настоящей беременности были госпитализированы в медицинские учреждения. Повторные госпитализации во время беременности были у 22,2% родильниц. 57,4% родильниц поступали в родильный дом в экстренном порядке. Длительное и повторное пребывание беременных в стационаре является фактором риска инфицирования внутрибольничной инфекцией.

Если по данным Краснопольского В.И. (2007), из всех родильниц с ПГСЗ, наблюдавшихся в МОНИИАГ, у 89,6% родильниц проводилось оперативное родоразрешение, то по данным нашего исследования, среди всех родильниц, проходивших лечение в ККБ№1, оперативное родоразрешение проводилось у 60,1% родильниц.

По данным Вербицкой М.С. (2011), среди родильниц родоразрешенных кесаревым сечением, у 62,2% родильниц операции проводились в экстренном порядке. Среди родильниц с ПГСЗ, находившихся на лечении в ККБ№1, экстренное кесарево сечение проводилось у 54,5% родильниц. Объем оперативного вмешательства был расширен до экстирпации матки у 14,5% родильниц и до надвлагалищной ампутации матки - у 6,5% родильниц. Показаниями для расширения объема операции явились следующие: разрыв матки, разрыв шейки матки с переходом на нижний сегмент, гипотоническое кровотечение, матка Кювелера.

Из всех родильниц с ПГСЗ, наблюдавшихся в ККБ№1, у 61,3% родильниц кровопотеря в родах была более 10мл на 1 кг массы тела, у 53,2% родильниц безводный период составил более 6 часов.

По полученным нами результатам исследования и результатам исследования следующих авторов (Краснопольского В.И. (2007), Серова В.Н. (2009), Вербицкой М.С. (2011), можно сделать вывод, что экстренное оперативное родоразрешение, расширение объёма операции, длительный безводный период, а также патологическая кровопотеря в родах, все это приводит к повышению риска возникновения послеродовых гнойно-септических осложнений.

После создания и внедрения в работу ЦРБ четких критериев для разделения ПГСЗ на две клинические формы (неосложненные и осложненные) и дифференцированного подхода к их обследованию и лечению, родильницы с осложненными формами ПГСЗ доставлялись в ККБ№1 гораздо оперативнее.

Таблица 1

Время от начала заболевания до госпитализации родильниц с ПГСЗ в ККБ№1

Сутки с момента заболевания	I группа	II группа	p
	n =	174	n =	159
	abs	%	abs	%
до3-х суток	28	16,09	60	37,74	p < 0,05
4-6 дней	36	20,69	64	40,25	p < 0,05
7-10 дней	35	20,11	15	9,43	p < 0,05
11-15 дней	32	18,39	9	5,66	p < 0,05
16-20 дней	24	13,79	7	4,40	p < 0,05
более 20 дней	19	10,92	4	2,52	p < 0,05

Пациенток группы сравнения доставляли в вышестоящий уровень с запаздыванием: в 43,1% всех случаев перевода в ККБ№1 родильницы были госпитализированы спустя 10 и более дней с начала заболевания. Среди родильниц основной группы 12,6% пациенток были доставлены в ККБ№1 спустя 10 дней вследствие того, что они долгое время не обращались за медицинской помощью.

Родильниц с осложненными формами ПГСЗ переводили в ККБ№1 своевременно, что подтверждается коэффициентом корреляции Спирмена (r=-0,94, p<0,05).

Родильницы основной группы в тяжелом состоянии (25,8%) и крайне тяжелом состоянии (27%), доставлялись в ККБ №1 гораздо чаще, чем родильницы группы сравнения в таком же состоянии (12,1% и 8,6% соответственно) (р<0,05). При поступлении в ККБ №1 на аппаратной вентиляции легких находилось 35,2% родильниц основной группы и 14,4% родильниц группы сравнения (р<0,05).

Больные в удовлетворительном состоянии и в состоянии средней степени тяжести госпитализировались в гинекологическое отделение (69% родильниц группы сравнения, 34,6% родильниц основной группы). 29,9% родильниц группы сравнения и 64,8% родильниц основной группы, находившихся при поступлении в тяжелом состоянии, были госпитализированы в реанимационные отделения.

Из всех родильниц группы сравнения, госпитализированных в реанимационные отделения, только 38,5% пациенток были госпитализированы в первые 6 суток после родоразрешения, тогда как во основной группе таких пациенток - 71,8% (р<0,05), что в очередной раз подтверждает повышение оперативности перевода в ККБ№1 пациенток с осложненными формами ПГСЗ, находящихся в тяжелом состоянии (коэффициент корреляции Спирмена - r=-1, p<0,01).

Для обследования и лечения родильниц с осложненными формами ПГСЗ нами была разработана и внедрена оптимизированная тактика обследования и лечения родильниц с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями.

Всем родильницам основной группы, поступившим в гинекологическое отделение ККБ№1 с осложненными формами ПГСЗ, проводилось бактериологическое исследование: посевы из ц/канала, влагалища, крови, мочи, интраоперационно - посевы из брюшной полости. Данное исследование проводилось при всех манипуляциях: во время пункции плевральных полостей, при проведении бронхоскопии, во время хирургической обработки нагноившихся послеоперационных ран на передней брюшной стенке, швов на промежности после эпизиотомии и других манипуляций. При бактериологическом исследовании посева из ц/канала и влагалища в большинстве случаев выявлены микробные ассоциации аэробной и анаэробной инфекции, реже - моноинфекции. Чаще микробные ассоциации выявлялись у тяжелых больных с генерализованными формами ПГСЗ.

В ходе исследования была выявлена следующая частота встречаемости возбудителей послеоперационных гнойно-септических осложнений: в 37,7% - энтерококки, в 40,3% - эпидермальный и сапрофитный стафилококки, в 3,1% - золотистый стафилококк, в 14,5% - негемолитический стрептококк, в 18,9% случаев - выявлена кишечная палочка, в 15,7% - клебсиелла, в 6,2% - протей, в 5,7% - трихомонада и синегнойная палочка; у 28,3% больных встретились дрожжеподобные грибы и у 21,3% - хламидии.

По данным Серова В.Н. и соавт. (2011), чаще всего в содержимом полости матки после родов выявляют рост энтерококка (41% случаев), несколько реже - грамотрицательных энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей). Среди них доминирует кишечная палочка (до 40% случаев). При послеоперационном эндометрите преобладает рост энтеробактерий - свыше 40% случаев, а энтерококк встречается реже - в 27% случаев. Из других возбудителей выявлены: стрептококк группы В - в 2-3%, микоплазма - 10%, хламидии - 2% случаев.

По данным нашего исследования, родильницы с ПГСЗ, поступившие в ККБ№1, в 98,7% всех случаев получали в стационарах по месту жительства массивную антибактериальную терапию с повторными курсами. Клинические проявления у данных пациенток были скудные, основными жалобами родильниц с осложненными формами ПГСЗ являлись: слабость, отсутствие аппетита - у 71,5% родильниц, боли внизу живота и в пояснице - у 76,9% родильниц, рези или чувство жжения при мочеиспускании, частые мочеиспускания - у 42,9% пациенток. Обращали на себя внимание следующие клинические проявления: длительный субфебрилитет с периодическим повышением температуры до гектической (по вечерам) - у 94,6% родильниц; наличие преходящего пареза кишечника - у 54,7% родильниц; наличие инфильтратов, нагноений раны передней брюшной стенки - у 17,7% родильниц; наличие инфильтрации и/или гематом в предпузырном пространстве - у 19,2% родильниц; наличие параметрита, гематом в параметрии, в том числе с нагноением, гнойных тубоовариальных образований в полости малого таза - у 25,8% родильниц.

По данным Краснопольского В.И. (2007), особенностью течения послеродовых инфекционных заболеваний в настоящее время является наличие стертой картины данных лабораторных исследований. Нецелесообразно ориентироваться на лейкоцитоз (он наблюдался только у 26,9% больных) как на основной маркер гнойного процесса, более характерным является повышение СОЭ (до 60 мм/ч и выше) и наличие интоксикационной анемии.

В ходе нашего исследования отмечались следующие лабораторные показатели: лейкоцитоз со нейтрофильным сдвигом наблюдался у 38,4% родильниц, лейкопения - у 10,5% родильниц, повышение СОЭ - у 89,5% родильниц, при этом ее среднее значение составило 38мм/ч, анемия - у 90,7% родильниц, нарушение белковообразовательной функции печени: гипопротеинемия - у 39,3% родильниц, гипоальбуминемия - у 45,9%, нарушения электролитного обмена имелись у 24,6% родильниц, коагулопатия с развитием ДВС синдрома - у 18,2% родильниц. В общем анализе мочи чаще всего выявлялись: протеинурия (42%), лейкоцитурия (35,1%), гематурия и цилиндрурия (18%). У 16,2% родильниц в крови имело место повышение концентрации мочевины и у 21,3% - повышение креатинина.

Если по данным Краснопольского В.И. (2007), у обследованных родильниц с ПГСЗ гнойный эндометрит диагностирован у 61,2% родильниц, то по данным нашего исследования гнойно-некротический метроэндометрит диагностирован у 75,98% родильниц с ПГСЗ, находившихся на лечении в ККБ№1.

При поступлении родильниц с ПГСЗ в ККБ№1, выявлены следующие осложнения после операций, произведенных в ЦРБ по месту жительства: некроз культи шейки матки после надвлагалищной ампутации матки диагностирован у 10 родильниц, что составило 3%; несостоятельность швов на матке после операции кесарева сечения была диагностирована у 15,9% родильниц; гематомы параметрия обнаружены у 8,1%; предпузырные гематомы - у 12,3% родильниц; забрюшинная гематома - у 0,9% родильниц; гематома передней брюшной стенки - у 6,91% родильниц; 2 родильницы были доставлены с неполной перфорацией матки после выскабливания полости матки (0,6%); по данным УЗ-исследования и подтверждено интраоперационно переход разреза нижнего сегмента во время кесарева сечения на сосудистые пучки - у 9,9% родильниц; пельвиоперитонит - у 10,8% родильниц; перитонит - у 6,3%; гнойный оментит выявлен у 1,8% родильниц; абсцессы малого таза диагностированы у 1,5% родильниц; межкишечные абсцессы - у 2 родильниц (0,6%); инородное тело в брюшной полости обнаружено у 4 родильниц (1,2%); эвентерация передней брюшной стенки в 0,9% случаев; нагноение швов на передней брюшной стенке - у 7,81% родильниц; гнойные тубоовариальные образования - в 3,3% случаев; ятрогенное повреждение мочевого пузыря - у 3 родильниц (0,9%); ятрогенное повреждение мочеточников - у 2 родильниц (0,6%); пузырно-маточный свищ - у 2 родильниц (0,6%). При сравнении двух групп достоверно в два раза чаще диагностирована несостоятельность швов на матке среди родильниц основной группы (20,1%), чем у родильниц группы сравнения (12,1%) - р<0,05.

В ходе исследования отмечено высокое процентное соотношение генерализованных форм ПГСЗ: перитонит - у 6,3% родильниц, сепсис - у 12,6%, септический шок - у 5,7% родильниц, что в очередной раз подчеркивает актуальность проблемы послеродовых гнойно-септических заболеваний. При анализе двух групп, сепсис у родильниц группы сравнения развился в 8,1% случаев, тогда как у родильниц основной группы - в 17,6% случаев, то есть в два раза чаще (р<0,05). Перитонит в 5,2% случаев в I группе и в 7,6% во II группе.

У 21,3% родильниц с ПГСЗ диагностирована полиорганная недостаточность, причем у родильниц основной группы данное осложнение было диагностировано гораздо чаще - в 30,8% случаев (р<0,05), чем у родильниц группы сравнения в 12,6% случаев.

В коме II-III поступили в ККБ№1 32 родильницы, что составило - 9,61%, достоверно больше родильниц в коме из основной группы (13,8%), чем группы сравнения (5,8%). 10,5% родильниц поступали в ККБ№1 с диагностированным в районе геморрагическим шоком, с респираторным дистресс-синдромом взрослых - 7,2% родильниц, с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания - 18,6% родильниц. У 2 пациенток была диагностирована ТЭЛА, у 2 пациенток - синдром Мендельсона.

На одну родильницу с ПГСЗ, поступившую в ККБ№1, приходится 5,35 диагнозов, при этом количество диагнозов на одну родильницу из группы сравнения - 4,77, а из основной группы - 5,99.

Консервативно-хирургическое лечение произведено у 63,4% родильниц, оперативное лечение проведено у 36,6% родильниц, достоверных отличий между группами не было.

Консервативно-хирургическое лечение обязательно включало в себя хирургический компонент (гистероскопию с аспирационным промыванием полости матки) и медикаментозное лечение. Из всех обследованных родильниц, поступивших в ККБ№1 с осложненными формами ПГСЗ, у 28,8% родильниц была сохранена репродуктивная функция: в группе сравнения у 5,9% родильниц и в основной группе у 22,9% родильниц (р<0,05).

Оперативное лечение после неэффективной консервативной терапии проведено у 30,3% родильниц, в отсроченном порядке - у 51,6% родильниц и экстренное оперативное лечение проведено у 18% родильниц.

Экстренное оперативное лечение проводилось родильницам с диагностированными осложненными формами послеродовых гнойно-септических заболеваний с явлениями генерализации процесса, угрозы перфорации гнойного процесса и с внутрибрюшным кровотечением. Среди родильниц основной группы экстренное оперативное лечение проведено в 22,8% случаев, тогда как в группе сравнения только в 13,9% случаев, что также свидетельствует о превалировании генерализованных форм ПГСЗ в основной группе родильниц.

Оптимальным объемом оперативного лечения осложненных форм ПГСЗ с генерализацией воспалительного процесса являлась экстирпация матки с трубами и адекватное дренирование брюшной полости.

По данным Краснопольского В.И. (2007), из всех родильниц с осложненными формами ПГСЗ, находившихся на лечении в МОНИИАГ, 43,3% родильниц было произведено радикальное хирургическое лечение.

Оперативное лечение среди всех обследованных в ККБ№1 родильниц с ПГСЗ проведено 122 родильницам (36,6%), из них экстирпация матки с трубами и дренированием брюшной полости произведена у 53,3% родильниц; у 9,8% родильниц с гематомами в параметриях производилась экстирпация матки с трубами и с опорожнением гематом; у 6,6% родильниц произведена, в связи с наличием гнойного оментита, экстирпация матки с резекцией большого сальника; у 8,2% родильниц произведена экстирпация культи шейки матки, в связи с ее некрозом; в 4,9% во время экстирпации матки произведено одностороннее удаление придатков, в 2,5% двустороннее удаление придатков, в связи с распространением гнойного процесса на придатки.

Радикальное хирургическое лечение предпринималось у родильниц в случаях позднего поступления больных с уже генерализованной инфекцией, а также при отсутствии эффекта от консервативного лечения (4-5 дней) и выявлении неблагоприятных клинических, эхографических и гистероскопических признаков, свидетельствующих о прогрессировании инфекции.

При оценке эффективности разработанной тактики лечения было выявлено, что уменьшилась продолжительность пребывания родильниц в стационаре и улучшились исходы заболевания.

Таблица 2

Продолжительность пребывания больных с ПГСЗ в ККБ№1

Сроки пребывания в стационаре	I группа	II группа	p
	n =	174	n =	159
	abs	%	abs	%
До 11 койко-дней	15	8,62	40	25,16	p < 0,05
11-14 койко-дней	24	13,79	42	26,42	p < 0,05
15-18 койко-дней	42	24,14	28	17,61	p > 0,05
19-21 койко-дней	46	26,44	22	13,84	p < 0,05
Более 21 койко-дней	47	27,01	27	16,98	p < 0,05

22,4% родильниц I группы и 51,6% родильниц II группы находились в ККБ№1 до 14 дней (p<0,05). 77,6% родильниц I группы и 48,4% II группы находились в ККБ№1 более 14 дней (p<0,05).

Продолжительность пребывания в стационаре, в зависимости от состояния родильниц, представлено в таблице 3.

Таблица 3

Продолжительность пребывания родильниц в ККБ№1, в зависимости от состояния родильниц

Сроки пребывания в стационаре	Состояние родильниц при поступлении
	Удовлетворительное	Средней степени тяжести	Тяжелой степени тяжести	Крайне тяжелое
	I группа	II группа	I группа	II группа	I группа	II группа	I группа	II группа
	n =77	n =44	n=61	n=31	n=21	n=41	n=15	n=43
	abs	%	abs	%	abs	%	abs	%	abs	%	abs	%	abs	%	abs	%
До 10 койко-дней	10	12,9	21	47,7	2	3,3	13	41,9	1	4,8	3	7,3	2	13,3	3	7
11-14 койко-дней	14	18,2	17	38,6	5	8,2	9	29	4	19	12	29,3	1	6,7	4	9,3
15-18 койко-дней	18	23,4	4	9,1	16	26,2	6	19,4	5	23,8	10	24,4	3	20	8	18,6
19-21 койко-дней	18	23,4	2	4,5	20	32,8	3	9,7	6	28,6	6	14,6	2	13,3	11	25,6
Более 21койко-дня	17	22,1	0	0	18	29,5	0	0	5	23,8	10	24,4	7	46,7	17	39,5

Сравнивая продолжительность пребывания в стационаре родильниц в удовлетворительном состоянии, мы видим, что 12,9% родильниц I группы и 47,7% II группы находились в стационаре до 10 к/дней (p<0,05), 18,2% родильниц I группы и 38,6% II группы - 11-14 к/дней (p<0,05), более 14 дней пребывания в стационаре в большем проценте находились пациентки I группы (68,8%), чем пациентки II группы (13,6%) (p<0,05). В связи с оптимизированием обследования и лечения с 2006 года родильницы основной группы, поступавшие в стационар в удовлетворительном состоянии, пребывали в стационаре меньше, чем родильницы группы сравнения (r=-1, p<0,05).

При сравнении продолжительности пребывания в ККБ№1 родильниц, поступавших в стационар в состоянии средней степени тяжести, также отмечено, что родильницы основной группы выписывались до 14 дней (71%) чаще, чем родильницы группы сравнения (11,5%) (r=-1, p<0,05).

Сравнивая продолжительность пребывания в стационаре родильниц, поступавших в ККБ№1 в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, достоверных различий между группами не получено.

Исходы лечения родильниц с ПГСЗ были следующие: выздоровление наступило у 89,5% родильниц (298 родильниц); инвалидность - у 6,9% родильниц (23 родильницы); летальность составила 3,6% (12 родильниц).

Исходы заболевания находились в прямой зависимости от тяжести состояния каждой больной (табл. 4).

Таблица 4

Исходы лечения тяжелых больных с ПГСЗ

Исходы лечения	Группы обследования	p
	I группа	II группа
	n =	21	n =	41
	abs	%	abs	%
Выздоровление	14	66,67	38	92,68	p < 0,05
Инвалидность	7	33,33	3	7,32	p < 0,05
Летальный исход	0	0	0	0	0

При сравнении двух групп пациенток с ПГСЗ, находившихся в ККБ№1 в тяжелом состоянии, достоверно установлено, что выздоровление наступило в большем проценте у родильниц основной группы (92,7%), чем у родильниц группы сравнения (66,7%) (р<0,05). Показатель инвалидности снизился на 26% (р<0,05). Летальности не было.

В таблице 5 представлены исходы лечения у крайне тяжелых больных.

Таблица 5

Исходы лечения крайне тяжелых больных с ПГСЗ

Исходы лечения	Группы обследования	p
	I группа	II группа
	n =	15	n =	43
	abs	%	abs	%
Выздоровление	4	26,67	29	67,44	p < 0,05
Инвалидность	7	46,67	6	13,95	p < 0,05
Летальный исход	4	26,67	8	18,60	p > 0,05

При сравнении двух групп пациенток с ПГСЗ, находившихся в ККБ №1 в крайне тяжелом состоянии, достоверно установлено, что выздоровление наступило в большем проценте у родильниц основной группы (67,4%), чем у родильниц группы сравнения (26,7%) (р<0,05). Показатель инвалидности снизился на 32,7%, а летальности - на 8,1%.

Таким образом, применение разработанных критериев диагностики неосложненных и осложненных форм послеродовых гнойно-септических заболеваний, а также дифференцированного подхода к лечению этих форм, позволило уменьшить продолжительность пребывания родильниц с ПГСЗ в стационаре и улучшить исходы заболевания.

ВЫВОДЫ

1.Внедрение в практическое здравоохранение разработанных критериев разделения послеродовых гнойно-септических заболеваний на неосложненные и осложненные формы с дифференцированным подходом к их лечению, позволило снизить частоту неблагоприятных исходов и уменьшить продолжительность пребывания родильниц в ККБ№1: у обследованных родильниц, поступивших в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, показатель инвалидности снизился на 26% и 32,7% соответственно; у родильниц, поступивших в крайне тяжелом состоянии показатель летальности снизился на 8,1%.

2.У 76% обследованных родильниц при поступлении в ККБ№1 был диагностирован гнойно-некротический метроэндометрит в сочетании с несостоятельностью швов на матке - у 16% родильниц, с метротромбофлебитом - у 15,6% и с панцеллюлитом - у 13,5% родильниц. Среди родильниц с генерализованными формами гнойно-воспалительного процесса перитонит развился у 6,3% родильниц, сепсис - у 12,6% и септический шок - у 5,7% родильниц.

3.Отсутствие четких критериев разделения неосложненных и осложненных форм послеродовых гнойно-септических заболеваний в группе сравнения приводило к длительной неэффективной консервативной терапии у 43,1% родильниц с осложненными формами ПГСЗ и к несвоевременности оказания им высококвалифицированной медицинской помощи.

4.В процессе обследования родильниц с ПГСЗ, были определены клинико-лабораторные критерии разделения послеродовых гнойно-септических заболеваний на неосложненные и осложненные формы и разработана оптимизированная тактика лечения этих форм.

5.Разработанные критерии диагностики и тактика дифференцированного подхода к обоснованию лечения родильниц с неосложненными и осложненными формами ПГСЗ позволили своевременно переводить родильниц с осложненными формами в ККБ№1 для оказания ранней высококвалифицированной медицинской помощи с обязательным хирургическим компонентом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При поступлении родильниц с ПГСЗ в ЦРБ необходимо оценить тяжесть воспалительного процесса и степень распространения инфекции путем диагностирования неосложненной и осложненной форм ПГСЗ (табл. 6).

Таблица 6

Критерии для распределения родильниц с ПГСЗ по клиническим формам

Неосложненная форма	Осложненная форма
Субфебрилитет с однократными подъемами температуры до 38єС, купирующийся на фоне проведения антибактериальной терапии - 1 балл	Длительный лихорадочный период, с возобновлением гипертермии после окончания антибактериальной терапии - 2 балла
Пареза кишечника нет или легкокупирующийся парез кишечника после операции кесарева сечения, на фоне применения стимулирующей перистальтику терапии - 1 балл	Наличие преходящего пареза кишечника, отсутствие эффекта от применения интенсивных или повторных курсов лечения пареза кишечника - 2 балла
Шейка матки при влагалищном исследовании сформирована - 1 балл	Отсутствие тенденции к формированию шейки матки - 2 балла
Инволюция матки замедленная - 1 балл	Стойкая субинволюция матки - 2 балла
Гистероскопия - незначительное расширение полости матки, фибринозный налет, эндометрий рыхлый, мутные промывные воды - 1 балл	Гистероскопия - значительное расширение полости матки, бледный эндометрий, гнойное отделяемое, отек рубца, пузырьки газа в области шва, «ниша» в шве, некротические ткани - 2 балла
УЗИ - увеличение и расширение полости матки от 0,5 до 1,0см, деформации в области рубца нет или же деформация до 0,5см, наличие на стенках матки линейных эхопозитивных структур толщиной 0,2-0,3см, локальное изменение структуры миометрия в виде участков пониженной эхогенности в области швов величиной не более 1,5х1,5см, отсутствие инфильтрации или гематомы в области шва на матке или в шве передней брюшной стенке при клиническом осмотре и по данным УЗИ - 1 балл	УЗИ - расширение полости матки?1см, деформация в шве?0,5см, наличие в полости эхопозитивных структур?0,4см, пониженная эхогенность в зоне шва?2,5х1,5см. Наличие гематомы или инфильтрата в позадипузырном пространстве (в области шва на матке) или в шве на передней брюшной стенке - 2 балла
Улучшение лабораторных показателей (анемия купируется, лейкоцитоз уменьшается, незначительная гипопротеинемия, электролитных нарушений нет) - 1 балл	Отсутствие положительной динамики или ухудшение лабораторных показателей - 2 балла

П р и м е ч а н и е. До 7 баллов - неосложненная форма ПГСЗ, более 7 баллов - осложненная форма ПГСЗ.

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Рис. 1. Тактика обследования и лечения родильниц с неосложненными формами ПГСЗ в ЦРБ

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Рис. 2. Тактика лечения родильниц с осложненными формами ПГСЗ в ККБ№1

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Тактика консервативного ведения послеродовых метроэндометритов / Н. В. Мингалева, А. Н. Григорова, Л. Б. Мирошниченко, Т. В. Галдина // Успехи современного естествознания. - 2003. - Прил. № 1. - С. 339-341.

Тактика хирургического лечения послеродовых гнойно-септических заболеваний / А. Н. Григорова, Н. В. Мингалева, Т. В. Галдина, О. В. Тарабанова // Успехи современного естествознания. - 2004. - Прил. № 2. - С. 243-248.

Анализ ведения послеродовых гнойно-септических осложнений по материалам гинекологического отделения Краевой клинической больницы / Н. В. Мингалева, А. Н. Григорова, Т. В. Галдина, Е. В. Арутюнова // Материалы 7 Российского Форума «Мать и дитя». - М., 2005. - С.154.

Мингалева Н. В. Тотальные гистерэктомии в практике гинекологического отделения краевого уровня / Н. В. Мингалева, А. Н. Григорова, Т. В. Галдина // Материалы 20 юбилейного международного конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М., 2007. - С. 44-45.

Мингалева Н. В. Опыт анализа послеродовых гнойно-септических заболеваний в гинекологическом отделении краевого уровня / Н. В. Мингалёва, Т. В. Галдина, А. Н. Григорова // Материалы первого международного семинара «Инфекция в акушерстве и перинатологии». - М., 2007. - С. 103-104.

Мингалева Н. В. Опыт изучения комплексного лечения послеродовых гнойно-септических заболеваний / Н. В. Мингалёва, Т. В. Галдина, А. Н. Григорова // Материалы второй Российской конференции «Иммунология репродукции: теоретические и клинические аспекты». - Сочи, 2007. - С.148.

Анализ послеродовых гнойно-септических заболеваний в гинекологическом отделении краевого уровня / О. К. Федорович, Н. В. Мингалёва, Т. В. Галдина, А. Н. Григорова. // Материалы 2 регионального научного форума «Мать и дитя». -- Сочи, 2008. -- С. 260-261.

Анализ случаев ведения больных в стационаре с различной гинекологической патологией: материалы конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии, перинатологии» / Н. В. Мингалёва, Т. В. Галдина, Е. В. Арутюнова, У. Н. Фрунзе, Н. И. Зазирняя // Современные проблемы науки и образования. - 2008. - № 11. - С. 247- 253.

Исходы лечения больных с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями в зависимости от состояния при поступлении в Краевую клиническую больницу: материалы конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии, перинатологии» / О. К. Федорович, Т. В. Галдина, Н. В. Мингалёва, А. Н. Григорова // Современные проблемы науки и образования. - 2008. - № 11. - С.332 - 338.

Исходы лечения родильниц с осложненными формами послеродовых гнойно-септических заболеваний с учетом соблюдения этапности оказания медицинской помощи / О. К. Федорович, А. Н. Григорова, Т. В. Галдина, Н. В. Мингалева // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - №3-4 (№117-118) - С. 187-193.

Оптимизация этапности оказания квалифицированной медицинской помощи родильницам с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями в Краснодарском крае / О. К. Федорович, Т. В. Галдина, Е. Ю. Бороденко, А. Н. Григорова, О. В. Тарабанова // Материалы 5 Регионального научного форума «Мать и дитя». - Геленджик, 2011. - С. 147-148.

Организация акушерско-гинекологической помощи родильницам с послеродовыми гнойно-септическими осложнениями в Центральных районных больницах Краснодарского края / Т. В. Галдина, О. К. Федорович, А. Н. Григорова, О. В. Тарабанова. // Материалы 5 Регионального научного форума «Мать и дитя». - Геленджик, 2011. - С. 321-322.

Способ выбора тактики лечения родильниц с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями: пат. 2453274 Рос. Федерация: МПК А61В 8/12, А61В 17/42, А61М 1/00, А61К 38/11, А61К 31/192, А61К 31/545, А61Р 15/04, А61Р 31/04, А61Р 29/00 / Федорович О. К., Галдина Т. В.; Заявитель и патентообладатель Куб. гос. мед. ун-т. - №2010142359; заявл. 15.10.2010; опубл. 20.06.2012, Бюл. № 17. - 12 с.

Галдина Т.В. Оценка эффективности разработанной тактики лечения родильниц с неосложненными и осложненными формами послеродовых гнойно-септических заболеваний / Т.В. Галдина, О.К. Федорович, Н.В. Мингалева // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - №1 (№136) - С. 64-69.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД ГБ	- артериальное давление - городская больница
ГБО	- гипербарическая оксигенация
ДВС-синдром	- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
ИВЛ	- искусственная вентиляция легких
ИППП	- инфекция передаваемая половым путем
ИРТ	- иглорефлексотерапия
ККБ№1 КМЛДО	- Краевая клиническая больница №1 - Краснодарское муниципальное лечебно-диагностическое объединение
ЛДВМ	- лечебно-диагностическое выскабливание матки
МОНИИАГ	- Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии
МУЗ	- муниципальное учреждение здравоохранения
ОРВИ	- острые респираторные вирусные инфекции
ПГСЗ ПОНРП	- послеродовые гнойно-септические заболевания - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
СОЭ ТЭЛА	- скорость оседания эритроцитов - тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ	- ультразвуковое исследование
ФТЛ	- физиотерапевтическое лечение
ЦВД	- центральное венозное давление
ЦРБ	- центральная районная больница
ЧДД	- частота дыхательных движений
ЧСС	- частота сердечных сокращений

Размещено на Allbest.ru

...