Клиническая эффективность и фармакодинамика кардоса в терапии хронической сердечной недостаточности у пациентов, находящихся на программном гемодиализе

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клиническая эффективность и фармакодинамика кардоса в терапии хронической сердечной недостаточности у пациентов, находящихся на программном гемодиализе

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

На правах рукописи

Кретов Максим Александрович

Волгоград - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ»

Научный руководитель: академик РАМН Петров Владимир Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Лопатин Юрий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Решетько Ольга Вилоровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет»

Защита диссертации состоится «18» декабря 2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.008.02 по защитам диссертаций при ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет по адресу: пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет

Автореферат разослан « » ________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор А.Р. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются важнейшим фактором, определяющим длительность и качество жизни больных с V стадией хронической болезни почек (ХБП). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), будучи исходом многих ССЗ, остается самой частой причиной смерти у данной категории больных [Белялов Ф.И., 2005; Волгина Г.В., Перепеченых Ю.В., 2000]. Наличие ХСН на старте заместительной почечной терапии увеличивает риск смерти на 93% независимо от возраста, наличия ишемической болезни сердца и сахарного диабета (СД) [Harnett J.D., Foley R.N., 1995].

Больные с V стадией ХБП часто исключаются из исследований, посвященных терапии ССЗ, в связи с высоким риском развития осложнений. Этим объясняется отсутствие крупных проспективных исследований, в которых бы изучались особенности лечения ХСН у данной категории пациентов [Kessler M., Zannad F., 2007]. Некоторые основные препараты, используемые в терапии ХСН в общей популяции больных, оказывают побочные эффекты, ограничивающие их применение у больных на программном гемодиализе (ПГД) [Arora N., Dellsperger K.C., 2007].

В этой связи, перспективна разработка нового класса препаратов, блокирующих активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и не обладающих побочными эффектами, которые бы ограничили их применение у пациентов с V стадией ХБП. Таким классом могут стать сверхмалые дозы (СМД) антител к С-концевому фрагменту АТ1 рецептора ангиотензина II (АТ II), опосредующие ключевые эффекты одного из важнейших нейрогормонов, значимых для патогенеза ХСН [Эпштейн О.И., Мартюшев А.В., 2003].

Цель исследования. Улучшение результатов лечения диастолической хронической сердечной недостаточности сверхмалыми дозами антител к С-концевому фрагменту АТ1 рецептора ангиотензина II (кардос, ООО «НПФ «Материа Медика Холдинг») у пациентов с V стадией хронической болезни почек, находящихся на программном гемодиализе.

Задачи исследования.

1. Сравнить эффективность терапии кардосом при длительном лечении диастолической хронической сердечной недостаточности (ДХСН) с эффективностью терапии валсартаном (диован, «Новартис») и сочетанием диована и кардоса в составе комбинированной терапии ХСН у пациентов с V стадией ХБП.

2. Оценить влияние кардоса, диована и их комбинации на динамику морфофункциональных показателей миокарда левого желудочка (ЛЖ), функционального класса (ФК) ХСН, клинического состояния, толерантности к физической нагрузке и качества жизни у больных с ДХСН на фоне V стадии ХБП.

3. Оценить стабильность клинического эффекта после перевода пациентов с ДХСН и V стадией ХБП с комбинированной терапии кардосом и диованом на терапию одним из этих препаратов (в составе комплексной терапии ХСН).

4. Сопоставить гипотензивные эффекты кардоса и диована у данной категории больных.

5. Оценить безопасность кардоса при применении в составе комплексной терапии ДХСН в условиях реальной клинической практики у больных с тяжелой почечной патологией.

Научная новизна.

1. Впервые у больных с сочетанием мягкой или умеренной ДХСН и V стадии ХБП в составе комбинированной терапии применен нейрогуморальный модулятор кардос. Проведено всестороннее исследование его влияния на клиническое состояние пациентов, качество жизни, толерантность к физической нагрузке, гемодинамические показатели, процесс ремоделирования миокарда, диастолическую функцию ЛЖ (ДФЛЖ).

2. Впервые показано, что дополнительная блокада РААС с помощью кардоса повышает эффективность лечения больных с ХСН и V стадией ХБП, улучшая клиническое состояние, качество жизни, толерантность к физической нагрузке, основные показатели ремоделирования миокарда и ДФЛЖ.

3. Эффекты кардоса сравнили с таковыми у диована, представителя группы препаратов первой линии, используемых в терапии ХСН в общей популяции больных. По основным параметрам кардос был сопоставим с диованом, а по некоторым показателям превосходил его.

4. Впервые изучена безопасность применения кардоса в составе комплексной терапии ХСН на фоне тяжелого поражения почек. Препарат хорошо переносится и обладает метаболической нейтральностью.

Практическая значимость. Проведенное сравнительное исследование позволяет оптимизировать терапию ДХСН на фоне V стадии ХБП. Показано существенное значение дополнительной блокады РААС с помощью кардоса для более эффективного лечения ХСН у данной категории больных. Помимо высокой эффективности кардос был безопасен и хорошо переносился больными с тяжелой почечной патологией.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу ГУЗ Волгоградский областной уронефрологический центр, использованы в лекционном курсе на кафедрах клинической фармакологии, терапии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту.

1. Шестимесячная комбинированная терапия кардосом в дозе две таблетки три раза в день внутрь у больных с легкой или умеренной ДХСН на фоне V стадии ХБП сопровождается достоверным улучшением клинического состояния, толерантности к физической нагрузке и качества жизни.

2. Добавление кардоса к комплексной шестимесячной терапии в дозе две таблетки три раза в день внутрь у больных с легкой или умеренной ДХСН на фоне уремии оказывает положительное влияние на процессы ремоделирования ЛЖ, способствует регрессии диастолической дисфункции ЛЖ (ДДЛЖ).

3. По влиянию на основные показатели ДФЛЖ, течение ХСН, толерантность к физической нагрузке, качество жизни больных с ХСН и V стадией ХБП кардос в дозе две таблетки три раза в день внутрь сопоставим с диованом, назначенным в дозе 80 мг в день внутрь.

4. Кардос в дозе две таблетки три раза в день внутрь оказывает значимый гипотензивный эффект у больных с V стадией ХБП и нефрогенной артериальной гипертензией (АГ) I-II степени, находящихся на ПГД. Гипотензивные эффекты кардоса и диована в вышеуказанных дозах сопоставимы.

5. После перевода пациентов с комбинированной терапии кардосом и диованом на терапию одним из этих препаратов в вышеуказанных дозах сохраняется стабильный клинический эффект.

6. При применении у больных с легкой или умеренной ДХСН и V стадией ХБП кардос в составе комбинированной шестимесячной терапии в вышеуказанной дозе обладает высоким профилем безопасности, хорошей субъективной переносимостью, не влияет на гематологические и биохимические показатели.

Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 3 работы, в том числе в одном из ведущих рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук. Основные положения были представлены на II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2007), ХII региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2007), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008).

Апробация диссертационной работы проведена на совместном межкафедральном заседании кафедр фармакологии, фармакологии и биофармации ФУВ, клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ, восстановительной терапии и курортологии ФУВ, технологии лекарственных форм, сотрудников НИИ Фармакологии при ВолГМУ.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 239 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, одну главу результатов собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы из 403 источников (81 отечественного и 322 зарубежных), приложение. Работа содержит 1 рисунок, 64 таблицы и 57 диаграмм.

кардос диован гипотензивный миокард

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для оценки влияния кардоса на течение ДХСН, АГ, процессы ремоделирования сердца, качество жизни пациентов с V стадией ХБП, а также сопоставления эффектов кардоса и диована на вышеперечисленные показатели было проведено открытое сравнительное рандомизированное исследование в параллельных группах с последующим сравнением в перекрестных группах, с дополнительной открытой группой сравнения, получавшей комбинацию исследуемых препаратов. На проведение исследования было получено разрешение локального независимого этического комитета (протокол №11 от 03.11.2007 г.).

Критериями исключения из исследования были: систолическое артериальное давление (САД) выше 179 мм рт.ст. или ниже 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД (ДАД) выше 109 мм рт. ст. или ниже 90 мм рт. ст.; неспособность выполнения теста шестиминутной ходьбы; выраженные нарушения сердечного ритма; частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое более 100 уд/мин и менее 50 уд/мин; острый коронарный синдром в течение трех месяцев до рандомизации; планируемая операция реваскуляризации коронарных артерий; операции на сердце, планируемые на ближайшие 12 месяцев или выполненные в течение трех месяцев до рандомизации; гипертрофическая, дилатационная или рестриктивная кардиомиопатия; органическое заболевание клапанного аппарата сердца, требующее хирургического вмешательства; острый миокардит, констриктивный перикардит, эндокардит; декомпенсированное лёгочное сердце; инсульт в течение трех месяцев до рандомизации или инсульт с постоянными неврологическими остаточными явлениями в течение шести месяцев до рандомизации; натрий сыворотки крови менее 135 ммоль/л и более 145 ммоль/л; калий сыворотки крови менее 3,5 ммоль/л и более 5,5 ммоль/л; содержание лейкоцитов менее 3000?109/л, тромбоцитов - менее 80 000?109/л, уровень гемоглобина менее 60 г/л; тяжелые заболевания печени (с повышением нормальных значений АлАТ и/или АсАТ в 3 и более раз); в анамнезе ангионевротический отёк на блокаторы РААС; зависимость от алкоголя, наркотиков, токсикомания; психическое заболевание или недееспособность; одновременное участие в другом клиническом исследовании; любое другое патологическое состояние, способное ограничить участие в исследовании.

С учетом указанных выше критериев в исследование было включено 37 пациентов с ДХСН I-II ФК и V стадией ХБП. Из них семь человек выбыло из исследования: один отказался от дальнейшего участия в исследовании, и шестеро переведено на другой вид заместительной почечной терапии. Оставшиеся 30 человек были рандомизированы на три равные группы. Период наблюдения для каждого из них составил 12 месяцев. В группу I вошли пять мужчин и пять женщин в возрасте в среднем 45,3±12 г. Каждый пациент помимо стандартной терапии ХСН получал лечение кардосом в дозе две таблетки три раза в день после процедуры ПГД в течение шести месяцев с момента начала исследования. В группу II вошли шесть мужчин и четыре женщины в возрасте в среднем 51,6±6,3 года, помимо стандартной терапии ХСН получавшие шесть месяцев диован в дозе 80 мг в день после ПГД. И, наконец, в группе III состояло по пять мужчин и женщин (средний возраст 45,5±12,7 лет), проходивших наряду со стандартной фармакотерапией ХСН лечение сочетанием кардоса и диована в тех же дозах. По истечении полугода больные из группы I были переведены на терапию диованом, а больные из группы II - на терапию кардосом в прежних дозах. Группа III была разбита на две подгруппы: подгруппа IIIА получала терапию только кардосом в дозе две таблетки три раза в день, а подгруппа IIIБ - только диованом в дозе 80 мг в день. Во всех группах и подгруппах на протяжении всего исследования больные получали стандартную терапию ХСН, которая обязательно включала ИАПФ. Препараты и их дозы, использованные для лечения ХСН, не менялись в течение как минимум 14 дней, предшествующих началу исследования, и на всем его протяжении. Помимо ИАПФ в состав стандартной терапии ХСН входили ББ и АК как дигидропиридинового, так и недигидропиридинового ряда. Состояние больных оценивалось: в день, предшествующий приему кардоса и диована (визит 1), через три (визит 2), шесть (визит 3), девять (визит 4) и 12 (визит 5) месяцев после начала исследования.

Во время каждого визита проводились следующие исследования:

1. Оценка клинического состояния пациента, физикального статуса, измерение веса, ЧСС, АД, заполнение шкалы оценки клинического состояния по Ю.В. Марееву (ШОКС). ХБП диагностировали в соответствии с рекомендациями Национального почечного фонда США [National Kidney Foundation, 2001]. На VI съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2005) концепция ХБП была принята и рекомендована для применения в России. СКФ рассчитывали по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Diasease). Диагноз ХСН верифицировали в соответствии с национальными рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) по диагностике и лечению ХСН (2006 г.). ФК ХСН устанавливали в соответствии с классификацией ОССН 2002 года [Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., 2007]. При диагностике и оценке АГ придерживались рекомендаций ВНОК 2004 года (второй пересмотр).

2. Всем больным проводили электрокардиографию в покое в 12 отведениях. Морфо-функциональные параметры сердца оценивались с помощью допплеровская эхокардиография на аппарате «Aloka SSD-5000» импульсным датчиком с частотой 3,5 МГц. В М-модальном режиме измеряли передне-задний размер левого предсердия (ЛП) и правого предсердия, размер правого желудочка, конечно-диастолический и конечно-систолический размеры ЛЖ, толщину задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки. Для рассчета конечно-диастолического и конечно-систолического объема ЛЖ использовался метод Simpson [Шиллер Н., Осипов М.А, 1993]. Дальнейший расчет гемодинамических показателей (ударного объема, минутного объема крови, фракции выброса, сердечного индекса, индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ)) проводился по классическим формулам. ДФЛЖ оценивали по результатам исследования трансмитрального кровотока в импульсном допплеровском режиме. Определяли соотношение скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ и скорости наполнения ЛЖ в систолу предсердий (Е/А), время изоволюметрического расслабления ЛЖ (ВИВР ЛЖ), время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (DТ ЛЖ) и скорость распространения раннего диастолического кровотока в ЛЖ (Vp ЛЖ). Кроме того, измеряли максимальная скорость диастолического ретроградного кровотока в легочных венах (Ar), соотношение максимальных скоростей систолического и диастолического антеградного кровотока в легочных венах (S/D), разность длительностей волны обратного позднего диастолического потока в легочных венах и трансмитрального потока (ТАrev-ТА).

3. Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось с использованием портативного аппарата «SpaceLabs 90207» (США). Измерения выполнялись в недиализные дни: в дневные часы (7:00-23:00) каждые 15 мин, в ночные часы (23:00-7:00) каждые 30 мин. Исследовались следующие показатели: средние значения САД, ДАД, среднего АД (СрАД), ЧСС за сутки, день и ночь; индекс времени (ИВ) гипертензии за день, ночь, сутки; вариабельность САД, ДАД за сутки, день и ночь; суточный индекс (СИ) САД и ДАД.

4. Толерантность к физической нагрузке оценивалась при помощи теста шестиминутной ходьбы.

5. Качество жизни пациентов с ХСН оценивали при помощи опросников: Миннесотского опросника «Жизнь с сердечной недостаточностью» (MLHFQ); Канзасского опросника качества жизни (КОКЧ); Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), Визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).

6. Лабораторные исследования включали: общий анализ крови, биохимический анализ крови (определяли уровень общего белка, альбумина, калия, натрия, ионизированного кальция, креатинина, мочевины, глюкозы, билирубина, трансаминаз; липидный профиль), определение значений неорганического фосфора, паратиреоидного гормона.

Длительность АГ составила 139,2±11,8 мес. в группе I, 141,6±10,3 мес. в группе II и 136,8±10,7 мес. в группе III, длительность ХСН - 52,8±9,1 мес., 55,2±10 мес. и 54±10 мес. соответственно. Всем пациентам проводился ПГД три раза в неделю, длительностью не менее четырех часов на аппарате 4008S ("Фрезениус", Германия) с точным волюметрическим контролем, использованием полисульфоновых мембран, бикарбонатного буфера. Средняя скорость кровотока составила 259±2,9 мл/мин, 263±3,5 мл/мин, 261±4,3 мл/мин соответственно в группах I, II и III. Антикоагулянтом служил гепарин, доза его устанавливалась индивидуально в соответствии с гематокритом и массой тела пациента. Средняя длительность ПГД составила 8,4±1,9 мес, 8,1±1,7 мес и 9,5±2,1 мес в группах I, II и III соответственно.

Статистическая и математическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Результаты обработаны с применением непараметрического критерия Манна-Уитни, критерия знаков, парного критерия Уилкоксона. Данные представлены в виде М±m. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние кардоса, диована и их комбинации на клиническое течение хронической сердечной недостаточности и резистентность к физической нагрузке у больных с V стадией хронической болезни почек, находящихся на программном гемодиализе.

До назначения кардоса и диована группы были сопоставимы по демографическим, конституциональным критериям, тяжести ХСН и ХБП, длительности и качеству ПГД, проводимой медикаментозной терапии, основным морфо-функциональным параметрам миокарда, пройденной дистанции в ходе выполнения теста шестиминутной ходьбы, показателям СМАД, количеству баллов, набранных при анализе MLHFQ, КОКЧ, HADS, ВАШ, уровню исходных гематологических и биохимических параметров анализа крови.

Исходные значения суммы баллов, набранных по ШОКС, составили 3,3±0,2, 3,6±0,3 и 3,4±0,2 соответственно в группах I, II и III. Достоверное снижение суммы набранных баллов наблюдалось уже в конце третьего месяца исследования, составив по сравнению с исходными данными 51,5% в группе I, 47,2% в группе II и 44,1% в группе III (р<0,01). В конце первого полугодия снижение составило 60,6%, 66,7% и 73,5% (р<0,01) соответственно в группах I, II и III. После визита 3 изменения суммы баллов, набранных по ШОКС, не наблюдалось ни в одной из групп и подгрупп (диаграмма 1). В группе I ФК ХСН на момент рандомизации в среднем был равен 1,3±0,2. I ФК ХСН диагностировали у 70% больных, II ФК ХСН - у 30% больных. Исходно в группе II ФК ХСН в среднем составил 1,4±0,2, I и II ФК ХСН диагностирован и у 60% и 40% больных соответственно. В группе III ФК ХСН на момент рандомизации в среднем равнялся 1,3±0,2, на долю I и II ФК ХСН приходилось 70% и 30% соответственно. Достоверное снижение среднего ФК ХСН, определявшееся во всех группах уже через три месяца после начала исследования, составило за первое полугодие 38,5%, 35,7% и 53,8% (р<0,01) в группах I, II и III соответственно. По прошествии шести месяцев в группе I доля больных с I ФК ХСН возросла до 80%, в группе II - до 90% за счет уменьшения числа больных с II ФК. У 20% больных в группе I и 10% в группе II каких-либо признаков ХСН по ШОКС не было отмечено. В группе III доля больных с I ФК ХСН уменьшилась до 60%, еще у 40% пациентов признаков ХСН не обнаружено. К четвертому и пятому визитам среднее значение ФК ХСН и соотношение пациентов с I ФК ХСН и без признаков ХСН осталось прежним во всех группах и подгруппах (диаграмма 2).

Диаграмма 1. Динамика сумма баллов по ШОКС в группах

Диаграмма 2. Динамика ФК ХСН по NYHA в группах

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01

Продемонстрировано положительное влияние кардоса, диована и их комбинации на повышение толерантности к физической нагрузке. За первые шесть месяцев исследования прирост количества пройденных метров составил 13,1% (с 447,6±16 м до 506,4±15,7 м; р<0,01), 13,6% (с 446,7±18,3 м до 507,5±18 м; р<0,01) и 14,1% (с 451,1±16,8 м до 514,5±17,4 м; р<0,01) в группах I, II и III соответственно. В дальнейшем мы не обнаружили статистически значимых изменений результатов теста ни в одной из групп.

Влияние кардоса, диована и их комбинации на динамику основных морфо-функциональных показателей миокарда левого желудочка у больных с V стадией хронической болезни почек, находящихся на программном гемодиализе.

Для оценки эффективности проводимой терапии у больных с ХСН особое внимание уделялось анализу изменений морфо-функциональных показателей сердца. Нами не обнаружено достоверных изменений систолической, инотропной функции, относительной толщины стенок, объемов ЛЖ. Напротив, среднее значение ИММЛЖ уже через три месяца после начала лечения статистически значимо снизилось во всех группах. Между визитами 1 и 3 величина ИММЛЖ упала на 16,8% (с 90,4?8,5 г/м2 до 75,2 4,5 г/м2), 14,9% (с 96,8?7 г/м2 до 82,4?4,5 г/м2) и 19% (с 96,9?6,7 г/м2 до 78,5 5,8 г/м2)(р<0,01) соответственно в группах I, II и III. После изменения схемы терапии ИММЛЖ продолжил падать, снизившись к концу исследования по сравнению со значениями, полученными во время визита 3 на 9,8% в группе I (67,8?3 г/м2), 8,4% в группе II (75,5?3,8 г/м2), 7,6% в подгруппе IIIА (69,7?8,2 г/м2; р<0,01) и 7,1% в подгруппе IIIБ (75,9?9,8 г/м2; р<0,01).

В группе I на момент рандомизации по 30% больных имели ЭГЛЖ, КРЛЖ и нормальную геометрию ЛЖ и у 10% больных была КГЛЖ. После шести месяцев терапии доля больных с нормальной геометрией ЛЖ увеличилась до 70%, 20% и 10% приходилось соответственно на больных с КРЛЖ и ЭГЛЖ. К концу исследования нормальная геометрия ЛЖ отмечена нами у всех без исключения больных в группе I. В группе II исходно у 30% больных была нормальная геометрия ЛЖ, 40% больных имели ЭГЛЖ, 20% - КРЛЖ и еще у 10% больных на момент рандомизации был концентрический вариант ГЛЖ. В конце полугодового периода наблюдения доля больных с нормальной геометрией ЛЖ выросла до 70%, а доля больных КРЛЖ снизилась до 10%, еще 20% приходилось на пациентов с ЭГЛЖ. Также как и в группе I, во второй группе все пациенты в конце исследования имели нормальную геометрию ЛЖ. В группе III на момент рандомизации было следующее соотношение вариантов ремоделирования ЛЖ: 40% больных имели ЭГЛЖ, и по 20% приходилось на КГЛЖ, КРЛЖ и нормальную геометрию ЛЖ. В конце шестого месяца наблюдения доля больных с нормальной геометрией ЛЖ составляла 70%, и по 10% приходилось на долю больных с ЭГЛЖ, КГЛЖ и КРЛЖ. В подгруппе IIIА 80% больных к концу шестого месяца имели нормальную геометрию ЛЖ и только у 20% определялись признаки КРЛЖ. В подгруппе IIIБ по истечении первого полугодия на долю больных с нормальной геометрией ЛЖ приходилось 60% и по 20% составляли больные с ЭГЛЖ и КГЛЖ. К визиту 5 все пациенты обеих подгрупп имели нормальную геометрию ЛЖ.

Нами показано существенное положительное влияние кардоса, диована и их комбинации на параметры диастолического наполнения ЛЖ. Уже через три месяца отмечено увеличение соотношения Е/А во всех группах, оказавшееся достоверным только в группе I (27,3%) и III (16,7%). Через шесть месяцев статистически значимый прирост величины Е/А наблюдался в тех же группах, составив 36,4% и 33,3% (р<0,05) соответственно в группе I и III. К визиту 5 по сравнению со значениями, полученными на визите 3, величина Е/А достоверно повысилась только в группе и подгруппе, получавшей кардос: на 14,3% в группе II и 13,3% (р<0,05) в подгруппе IIIБ (диаграмма 4).

В конце шестого месяца исследования по сравнению с исходными величинами среднее значение DT снизилось на 40% (р<0,01), 31,7% (р<0,05) и 40,1% (р<0,01) соответственно в группах I, II и III (диаграмма 5). В конце исследования DT было меньше, чем шесть месяцев назад, во всех группах и подгруппах, но достоверными изменения оказались только в группе II (9,2%; р<0,01) и подгруппе IIIБ (9,5%; р<0,01).

Снижение ВИВР ЛЖ между визитами 1 и 2 составило в группе I 30,5% (р<0,05), в группе II 29,4% (р<0,05) и в группе III 36% (р<0,01). За шесть месяцев ВИВР ЛЖ уменьшилось на 43,9%, 37,2% и 42,3% (р<0,01) соответственно в группах I, II и III. В течение трех месяцев после изменения схемы терапии существенных изменений данного показателя не произошло ни в одной из групп и подгрупп. За вторые полгода ВИВР ЛЖ достоверно снизилось только в группе и подгруппе, получавшей кардос (диаграмма 6): в группе II на 9,6% и в подгруппе IIIБ на 9,1% (р<0,01).

Диаграмма 3. Динамика соотношения Е/А в группах и подгруппах

Диаграмма 4. Динамика DT ЛЖ в группах и подгруппах

Диаграмма 5. Динамика ВИВР в группах и подгруппах

Столь же однонаправлено менялось и отношение S/D. Если через три месяца данный показатель снизился всего на 9,5% (с 2,1 0,2 до 1,9 0,2; р<0,01) в группе I, 4,3% (с 2,3 0,2 до 2,2 0,2; р<0,05) в группе II и 10% (с 2 0,3 до 1,8 0,3; р<0,01) в группе III, то через шесть месяцев снижение составило соответственно 14,3% (1,8 0,2; р<0,01), 4,3% (2,2 0,2; р<0,05) и 15% (1,7 0,2; р<0,01). К визиту 4 по сравнению со значениями трехмесячной давности значение S/D достоверно не изменилось. Дальнейший статистический анализ (визит 5) выявил более благоприятное влияние кардоса на данный показатель ДФЛЖ по сравнению с диованом. В частности, по сравнению со значениями полугодовой давности, величина S/D уменьшилась на 9,1% в группе II (2 0,2; р<0,05) и 10% (с 2 0,4 до 1,8 0,4; р<0,01) в подгруппе IIIБ и существенно не изменилась в других группах и подгруппах.

Незначительное, но достоверное увеличение Ar наблюдались во всех группах уже через три месяца: на 5,9% (с 32,1 0,6 см/с до 34,5 0,4 см/с; р<0,01), 5% (с 31,9?0,7 см/с до 34?0,4 см/с; р<0,01) и 6,1% (с 32,7 1 см/с до 35,2?0,6 см/с; р<0,01) соответственно в группах I, II и III. В конце первого полугодия прирост указанного параметра составил 7,5% в группе I (34,5 0,4 см/с; р<0,01), 6,6% (34 0,4 см/с; р<0,01) в группе II и 7,6% (35,2 0,6 см/с; р<0,01) в группе III. Но если между визитами 3 и 4 существенных изменений Ar не произошло ни в одной из групп и подгрупп, то за второе полугодие данный показатель увеличился на 5,3% (35,80,8 см/с; р<0,01) в группе II и 5,7% в подгруппе IIIБ (с 34,81 см/с до 36,81,3 см/с; р<0,01).

Среднее значение разности ТАrev-ТА снизилось за первые три месяца на 7,6% (с 33,10,4 мс до 30,60,7 мс; р<0,01), 6,3% (с 33,60,3 мс до 31,50,5 мс; р<0,01) и 7,9% (с 340,3 мс до 31,30,8 мс; р<0,01) соответственно в группах I, II и III. За шесть месяцев убыль показателя составила 9,7% в группе I (29,90,7 мс; р<0,01), 8% (30,90,6 мс; р<0,01) в группе II и 10% в группе III (0,61 мс; р<0,01). Между визитами 3 и 4 не произошло значимых изменений ТАrev-ТА ни в одной из групп и подгрупп. В конце исследования по сравнению с величинами, полученными на визите 3, разность ТАrev-ТА достоверно уменьшилась только в группе и подгруппе, получавшей кардос: на 7,8% (28,51,2 мс; р<0,01) в группе II и 8,3% (с 31,41,3 мс до 28,81,5 мс; р<0,01) в подгруппе IIIБ.

Наконец, Vp незначительно, но достоверно увеличилась уже через три месяца: на 5,6% (с 511 см/с до 541,4 см/с; р<0,01) в группе I, 4,3% (с 50,91,1 см/с до 53,11,4 см/с; р<0,01) в группе II и 6,5% (с 49,51,4 см/с до 52,72,1 см/с; р<0,01) в группе III. В конце первого полугодия исследования рост Vp составил 7,1% (54,61,4 см/с; р<0,01), 5,1% (53,51,2 см/с; р<0,01) и 7,3% (53,12 см/с; р<0,01) соответственно в группах I, II и III. В дальнейшем положительные достоверные сдвиги показателя, как и в предыдущих случаях, происходили только в группе и подгруппе, получавшей кардос. В конце исследования по сравнению со значениями, полученными на визите 3, Vp на 7,1% (57,31,5 см/с; р<0,01) увеличилась в группе II и на 6,5% (с 523,2 см/с до 55,42,7 см/с; р<0,01) в подгруппе IIIБ.

Другим признаком улучшения ДФЛЖ в нашем исследовании послужило снижение ИКСО ЛП (диаграмма 11). Значимое снижение ИКСО ЛП продолжалось на протяжении первого полугодия, составив ко второму визиту 5,8% в группе I, 5,3% в группе II и 7,1% в группе III (р<0,01), к визиту 3 - 7,8%, 6,6% и 8,2% (р<0,01) соответственно в группах I, II и III. Дальнейшие изменения ИКСО ЛП были столь же однонаправленными, но носили недостоверный характер.

В группе I за первые полгода исследования число больных с типом замедленной релаксации (ТЗР) ДДЛЖ снизилось с 90% до 40% за счет нормализации диастолического наполнения ЛЖ у 50%. Количество пациентов с псевдонормальным типом (ПТ) не изменилось (10%). В группе II исходное соотношение больных с I и II типом ДДЛЖ было такое же, как и в группе I. В конце полугодового периода исследования число пациентов с ТЗР снизилось до 60%, нормализация ДФЛЖ отмечена у 30% больных, еще у 10% выявлены признаки ПТ. Столь же однонаправленными были изменения и в группе III: за шесть месяца число больных с ТЗР снизилось с 80% до 40%, число больных с ПТ - с 20% до 10%, доля больных с нормальной ДФЛЖ повысилась до 50%. В конце исследования доля пациентов с нормальной ДФЛЖ повысилась до 70% в группе I и 60% в группе II за счет улучшения диастолического наполнения у больных с ТЗР. У 30% и 40% больных соответственно в группе I и II мы определили I тип ДДЛЖ. В подгруппе IIIА доля пациентов с ТЗР к концу первого полугодия составила 40%, еще у 60% больных показатели диастолического наполнения ЛЖ были в норме. В подгруппе IIIБ к визиту 3 доля больных с ПТ составляла 20% и по 40% приходилось на пациентов с ТЗР и нормальной ДФЛЖ. Если в подгруппе IIIА до конца исследования не произошло каких-либо изменений ДФЛЖ, то в подгруппе IIIБ к визиту 5 доля больных с нормальной ДФЛЖ увеличилась с 40% до 80%, а доля больных с ТЗР снизилась с 40% до 20%.

Диаграмма 6. Динамика ИКСО ЛП в группах и подгруппах

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01

Влияние кардоса, диована и их комбинации на показатели суточного мониторирования артериального давления у больных с V стадией хронической болезни почек, находящихся на программном гемодиализе.

Все оцениваемые параметры, полученные при СМАД на момент рандомизации в трех группах, были сопоставимы. За шесть месяцев исследования дневное САД снизилось на 6,2% (с 154,4±2,2 мм рт. ст. до 145,4±1,6 мм рт. ст.; р<0,01) в группе I, 8,7% (с 159±4,3 мм рт.ст. до 145,2±3,5 мм рт. ст.; р<0,01) в группе II и 9% (с 159,5±4,3 мм рт. ст. до 145,2±4,7 мм рт. ст.; р<0,01) в группе III. Снижение ночного САД за первые полгода исследования составило 5,1% (с 152,3±3,1 мм рт. ст. до 144,6±2,7 мм рт. ст.; р<0,01), 5,2% (с 155,2±5,4 мм рт. ст. до 147,2±5,3 мм рт. ст.; р<0,01) и 6% (с 152,2±2 мм рт. ст. до 143,1±2,3 мм рт. ст.; р<0,01) соответственно в группах I, II и III. За аналогичный промежуток времени суточное САД снизилось на 5,1% (с 153,2±2,2 мм рт. ст. до 145,4±1,9 мм рт. ст.; р<0,01) в группе I, 7,9% (с 157,7±4,8 мм рт. ст. до 145,3±3,8; р<0,01) в группе II и 8,3% (с 157,5±3,6 мм рт. ст. до 144,4±3,6; р<0,01) в группе III. Изменения перечисленных показателей во второй половине исследования оказались недостоверными во всех группах и подгруппах.

Достоверное снижение дневного ДАД по сравнению с исходными значениями в конце первого полугодия составило: в группе I 4,7% (с 99,6±1,4 мм рт. ст. до 94,9±1,4 мм рт. ст.; р<0,01), в группе II 8,9% (с 98,5±2 мм рт. ст. до 89,7±1,9 мм рт. ст.; р<0,01) и в группе III 10,5% (с 99,5±2,2 мм рт. ст. до 90,5±2,6 мм рт. ст.; р<0,01). Убыль ночного ДАД к визиту 3 оказалась равной 8,5% (с 95,7±1,2 мм рт. ст. до 87,6±2,2 мм рт. ст.; р<0,01), 8,6% (с 95,4±1,1 мм рт. ст. до 87,2±2,9 мм рт. ст.; р<0,01) и 10,4% (с 95,6±1,8 мм рт. ст. до 85,7±2,7 мм рт. ст.; р<0,01) соответственно в группах I, II и III. К концу шестого месяца во всех группах наблюдалось статистически значимое снижение и показателей суточного ДАД относительно исходных значений: в группе I с 97,1±1 мм рт. ст. до 91,8±1,7 мм рт. ст. (?=-5,5%; р<0,01), в группе II с 97,1±1,6 мм рт. ст. до 88,7±2 мм рт. ст. (?=-8,7%; р<0,01) и в группе III с 97,9±1,9 мм рт. ст. до 87,9±2,2 мм рт. ст. (?=-10,4%; р<0,01). После изменения схемы терапии средние значения дневного, ночного и суточного ДАД продолжили недостоверно снижаться во всех группах и подгруппах.

Исходное значение дневного СрАД равнялось 117,9±0,9 мм рт. ст. в группе I, 118,7±2,1 мм рт. ст. в группе II и 119,5±2,6 мм рт. ст. в группе III. В течение первого полугодия дневное СрАД снизилось до 111,7±1,1 мм рт. ст. (=-5,3%; р<0,01), 108,2±1,8 мм рт. ст. (?=-8,8%; р <0,01) и 107,8±2,8 мм рт. ст. (=-9,8%; р <0,01) соответственно в группах I, II и III. Максимальное снижение ночного СрАД также отмечено в первой половине исследования: на 7% (с 114,6±1,3 мм рт. ст. до 106,6±2 мм рт. ст.; р <0,01) в группе I, 7,8% (с 116,3±2,7 мм рт. ст. до 107,2±3,5 мм рт. ст.; р <0,01) в группе II и 8,5% (с 114,5±1,5 мм рт. ст. до 104,8±2,1 мм рт. ст.; р<0,01) в группе III. Наконец, суточное СрАД за первые полгода исследования упало с 116,8±1,7 мм рт. ст. до 109,7±1,5 мм рт. ст. (=-6,1%; р <0,01) , с 117,3±2,2 мм рт. ст. до 107,6±2,2 мм рт. ст. (=-8,3%; р<0,01) и с 117,8±2,1мм рт. ст. до 106,6±2,2 мм рт. ст. (?=-9,5%; р <0,01) соответственно в группах I, II и III. Как и в предыдущих случаях изменения дневного, ночного и суточного СрАД во второй половине исследования оказались недостоверными ни в одной из групп и подгрупп.

За первые шесть месяцев исследования гипертонический ИВ дневного САД уменьшился с 68,5±7,1% до 62,5±7,5% (=-8,8%; р<0,01) в группе I, с 81,1±5,3% до 70,4±6,3% (?=-13,2%; р<0,01) в группе II и с 81,75,9% до 68,1±5,3% (?=-16,6%; р<0,01) в группе III. Среднее значение гипертонического ИВ ночного САД к визиту 3 снизилось с 85,7±5,5% до 80,4±5,1% (?=-6,2%; р<0,01) в группе I, с 88±5,2% до 77,1±7,5% (?=-12,4%; р<0,01) в группе II и с 95,9±1,7% до 83,3±2,7% (?=-13,1%; р<0,01) в группе III. Убыль гипертонического ИВ суточного САД за аналогичный промежуток времени составила: 6,7% (с 75±5,2% до 70±5,6%; р<0,01), 12,5% (с 83±5% до 72,6±7%; р<0,01) и 14,4% (с 85,5±4,6% до 73,2±3,8%; р<0,01) соответственно в группах I, II и III. Между визитами 3 и 5 статистически значимых изменений гипертонического ИВ дневного, ночного и суточного САД не произошло.

Аналогичной была динамика и гипертонического ИВ ДАД. По истечении шести месяцев мы отметили снижение среднего значения гипертонического ИВ дневного ДАД по сравнению с исходными значения на 10,8% (с 63±5,7% до 56,2±5%; р<0,01), 12% (с 64,4±7,6% до 56,7±7,1%; р<0,01) и 12,1% (с 63,5±4,2% до 55,8±4,1%; р<0,01) соответственно в группах I, II и III. Среднее значение гипертонического ИВ ночного ДАД снизилось к визиту 3 на 6,2% (с 82±5,1% до 76,9±5%; р<0,01) в группе I, 13,7% (с 85,5±4,8% до 73,8±5,9%; р<0,01) в группе II и 14,4% (с 87,6±3,4% до 75±3%; р<0,01) в группе III. Гипертонический ИВ суточного ДАД за тот же период времени снизился на 8,5% (с 71,5±4,3% до 65,4±4,1%; р<0,01), 12,6% (с 70,7±5,8% до 61,8±4,7%; р<0,01) и 14% (с 75,8±4,5% до 65,2±3%; р<0,01) соответственно в группах I, II и III. После изменения схемы терапии во всех группах и подгруппах статистически значимых изменений указанных параметров не отмечалось.

Мы не обнаружили достоверных изменений ЧСС, ПАД, вариабельности и суточного индекса САД и ДАД за все время исследования.

Влияние кардоса, диована и их комбинации на качество жизни больных с V стадией хронической болезни почек, находящихся на программном гемодиализе.

Проведенный нами анализ опросников качества жизни выявил значительные положительные сдвиги во всех группах. Так, согласно данным Миннесотского опросника уже через три месяца во всех группах наблюдалось достоверное снижение суммы набранных баллов: на 18,2% (с 34,1±6,9 балла до 27,9±5,8 балла; р<0,01) в группе I, 18,7% (с 41,2±8,8 балла до 33,5±8,1 балла; р<0,01) в группе II и 22,3% (с 41,7±9,4 балла до 32,4±8,4 балла; р<0,01) в группе III. В дальнейшем продолжилось прогрессивное снижение данного показателя, составив к концу шестого месяца 23,8% (26±5,3 балла; р<0,01), 24% (31,3±7,6 балла; р<0,01) и 26,6% (30,6±8,2 балла; р<0,01) соответственно в группах I, II и III. Если среднее значение суммы баллов, набранных по Канзасскому опроснику, исходно равнялось 62,1±7,3 балла в группе I, 69,9±7,9 балла в группе II и 75,5±9,4 балла в группе III, то через три месяца оно снизилось до 54,4±5,1 балла (?=-12,4%; р<0,01), 61,5±7,7 балла (?=-12%; р<0,01) и 62±6,6 балла (?=-17,9%; р<0,01) соответственно. В конце первого полугодия среднее значение набранных баллов уменьшилось до 48,6±3,2 балла (?=-21,7; р<0,01) в группе I, 54,6±6,4 балла (?=-21,9; р<0,01) в группе II и 55,4±5,9 балла (?=-26,6%; р<0,01) в группе III. Прогрессивное улучшение клинического состояния пациентов нашло отражение и на психологическом статусе пациентов. Уменьшились тревожные и депрессивные проявления по HADS: на 19,3% (с 11,9±1,8 баллов до 9,6±1,7 баллов; р<0,05) в группе I, 21% (с 13,8±2,4 баллов до 10,9±2,3 баллов; р<0,01) в группе II и 23,6% (с 14,4±2,3 баллов до 11±2,5 баллов; р<0,01) в группе III через три месяца и соответственно на 26,9% (8,7±1,6 баллов; р<0,01), 25,4% (10,3±2,1 баллов; р<0,01) и 29,9% (10,1±2,3 баллов; р<0,01) через шесть месяцев. Наконец, улучшилось качество жизни пациентов при анализе индекса здоровья, определенного по ВАШ. Средние значения данного показателя исходно составляли 50±4,4% в группе I, 52±4,7% в группе II и 55±5% в группе III. К визиту 2 величина индекса здоровья выросла на 22% (61±4,8%; р<0,01), 23,1% (64±5%; р<0,01) и 23,6% (68±5,4%; р<0,01) соответственно в группах I, II и III. А к визиту 3 увеличилась по сравнению с исходным уровнем на 32% (66±3,9%; р<0,01) в группе I, 36,5% (71±3,3%; р<0,01) в группе II и 38,2% (76±3,2%; р<0,01) в группе III. Во втором полугодии исследования во всех группах и подгруппах продолжилась положительная динамика показателей, полученных при анализе вышеуказанных опросников и шкал. Однако подобные изменения имели недостоверный характер.

Оценка безопасности применения кардоса у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Безопасность препарата кардос определялась путем анализа жалоб больного, оценки динамики клинического состояния пациента, регистрации нежелательных и серьезных нежелательных явлений (НЯ) за период исследования, контроля лабораторных показателей. За НЯ принималось любое отклонение от состояния больного, по сравнению с состоянием на момент включения в исследование; отклонения в лабораторных анализах за пределы нормальных значений, сопровождающиеся клиническими изменениями. За серьезное НЯ принимали приводящие к смерти больного или представляющие угрозу для жизни события, а также приводящие к длительной или стойкой нетрудоспособности (инвалидности), требующие госпитализации.

В группах и подгруппах пациентов, принимающих кардос, мы не наблюдали нежелательных явлений, в том числе серьезных НЯ. Препарат не вызвал ухудшения течения ХСН на протяжении всего периода исследования. Побочные явления и/или аллергические реакции не были зарегистрированы ни у одного из пациентов, принимавших кардос. Кардос не оказывал статистически достоверного влияния на основные показатели общего, биохимического анализов крови, фосфорно-кальциевого, электролитного, липидного обмена, качество ПГД.

ВЫВОДЫ

1. Применение кардоса в составе шестимесячной комбинированной терапии в дозе две таблетки три раза в день внутрь, у больных с легкой или умеренной ДХСН на фоне V стадии ХБП сопровождается достоверным улучшением клинического состояния пациентов, уменьшением ФК ХСН. Достоверно улучшилось качество жизни у данной категории больных, повысилась толерантность к физической нагрузке на 13,1% (р<0,01) от исходного уровня.

2. Добавление кардоса в вышеуказанной дозе к комплексной терапии у больных с легкой или умеренной ДХСН на фоне уремии оказывает положительное влияние на процессы ремоделирования ЛЖ, значительно улучшает диастолическое наполнение ЛЖ.

3. По влиянию на течение ХСН, толерантность к физической нагрузке, качество жизни больных с ХСН и V стадией ХБП кардос в дозе две таблетки три раза в день внутрь сопоставим с диованом, назначенным в дозе 80 мг в день внутрь. Кардос быстрее и эффективнее диована улучшает все изученные показатели ДФЛЖ.

4. Применение кардоса в вышеуказанной дозе в составе шестимесячной комбинированной терапии нефрогенной АГ I-II степени у больных с V стадией ХБП, находящихся на ПГД, приводит к достоверному снижению дневного САД на 6,2%, ночного и суточного САД - на 5,1%, дневного, ночного и суточного ДАД соответственно на 4,7%, 8,5% и 5,5% от исходного уровня. Дневное СрАД уменьшилось на 5,3%, ночное СрАД - на 7%, суточное СрАД - на 6,1%, гипертонический ИВ дневного, ночного и суточного САД и ДАД снизился соответственно на 8,8%, 6,2%, 6,7%, 10,8%, 6,2% и 8,5% (все данные р<0,05) по сравнению с исходным уровнем. Гипотензивные эффекты кардоса и диована в вышеуказанных дозах сопоставимы.

5. После перевода пациентов с комбинированной терапии кардосом и диованом на терапию одним из этих препаратов или перевода с терапии кардосом на терапию диованом и наоборот в вышеуказанных дозах сохраняется стабильный клинический эффект.

6. При применении у больных с легкой или умеренной ДХСН и V стадией ХБП кардос в вышеуказанной дозе в составе комбинированной терапии обладает высоким профилем безопасности, хорошей субъективной переносимостью, метаболической нейтральностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях повышения эффективности лечения больных с легкой и умеренной ДХСН и V стадией ХБП в схему длительной комбинированной терапии целесообразно включать кардос в дозе две таблетки три раза в день внутрь.

2. Кардос может быть альтернативой другим известным модуляторам РААС (иАПФ, АРА) в терапии легкой и умеренной ДХСН у пациентов с тяжелой почечной патологией.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Применение кардоса в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности у пациентов, находящихся на гемодиализе// Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - Волгоград. 2007. - №4, С. 30 (соавт. Петров В.И., Чепурина Н.Г., Толкачев Б.Е.).

Влияние сверхмалых доз антител к С-концевому фрагменту АТ1-рецептора ангиотензина II на диастолическую функцию левого желудочка у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и хронической болезнью почек V стадии на программном гемодиализе // Материалы ХII региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. Волгоград. - 2007. - С. 139 (соавт. Петров В.И.).

Влияние сверхмалых доз антител к С-концевому фрагменту АТ1-рецептора ангиотензина II на диастолическую функцию левого желудочка у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и хронической болезнью почек V стадии, находящихся на программном гемодиализе // Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва. - 2008. - С.264 (соавт. Петров В.И., Чепурина Н.Г.).

Размещено на Allbest.ur