Результаты изучения лечебного воздействия структурно-резонансной электромагнитной терапии по применяемой методике свидетельствуют о ее высокой эффективности у больных РА.

Структурно-резонансная электромагнитная терапия обладает многосторонним лечебным эффектом при РА и заслуживает применения в комплексной терапии этого заболевания.

ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации изложены в 6 печатных работах. Результаты были представлены на IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005), I Международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2006), II Всероссийском научном форуме "Медицина 2006" (Москва, 2006), 62-ой открытой итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ "Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины" (Волгоград, 2005), ежегодных научных конференциях студентов и молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета, конференциях ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, первой части - обзора литературы, освещающего социально-экономическую значимость, фармакотерапию РА и общие принципы электромагнитной терапии. Вторая часть - собственные исследования, состоящая из 7 глав, в которых отражены материалы и методы исследования, результаты изучения клинико-психологической эффективности СРЭМТ, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации.

Диссертация изложена на 153 страницах, иллюстрирована 11 рисунками и 17 таблицами, приведено 3 выписки из историй болезни. Библиографический указатель содержит 327 источников (из них 157 - отечественных, 170 - зарубежных).

Содержание работы

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 120 больных с достоверным диагнозом РА. Пациенты обследовались: при поступлении в стационар и при выписке, в период начавшейся клинической ремиссии.

Диагноз РА ставился после тщательного клинико-лабораторного и инструментального обследования больных на основании диагностических критериев Американской Ревматологической Ассоциации (АРА).

Среди обследованных больных было 88 женщин (73,3% больных) и 32 мужчины (26,7% больных) в возрасте от 18 до 66 лет, средний возраст составил 44,75 ± 1,93 года. Продолжительность заболевания менее 1 года выявлена у 20 больных (16,7%), от 1 года до 5 лет - у 34 (28,3%) и свыше 5 лет - у 66 (55%).

Распределение пациентов по степени активности патологического процесса было следующим: минимальная (I) степень активности РА обнаружена у 30 (25%) больных, средняя (II) - у 69 (57,5%) и высокая (III) - у 21 (17,5%) (см. рис.1).

ревматоидный артрит электромагнитная терапия

Рисунок 1. Распределение больных РА по степени активности заболевания

При рентгенологическом исследовании суставов согласно критериям О. Steinbroker I стадия РА установлена у 33 (27,5%) больных, II - у 28 (23,3%), III - у 59 (49,2%). При изучении функциональной недостаточности суставов (ФНС) было обнаружено, что I степень ФНС (профессиональная способность сохранена) отмечалась у 38 (31,7%) больных, II (профессиональная способность утрачена) - у 74 (61,6%). Нарушения функции суставов не было у 8 (6,7%) пациентов.

Группу с медленнопрогрессирующим течением заболевания составили 95 человек (79,2%), а группу с быстропрогрессирующим течением - 25 (20,8%). При определении ревматоидного фактора у 85 (70,8%) больных был выявлен серопозитивный, а у 35 (29,2%) больных - серонегативный РА.

Системные проявления были выявлены у 20 больных (16,7%), в том числе поражения сердца (ревматоидный кардит, миокардиодистрофия) - у 8 (6,7%), почек (ревматоидный нефрит) - у 5 (4,2%), ретикулоэндотелиальной системы (анемия, лимфоаденопатия) - у 3 (2,5%), сосудов (дигитальный артериит, ревматоидные узелки) - у 4 (3,3%) пациентов. Системные проявления наиболее часто отмечались у больных с умеренной и высокой степенями активности процесса.

Критериями включения в исследование пациентов РА явились: информированное согласие пациента; возраст - старше 18 лет; соответствие диагностическим критериям Американской Коллегии Ревматологов (1991 г.); РА I - III рентгенологической стадии по O. Steinbroker.

В исследование не включались больные, возраст которых был менее 18 и более 70 лет; с IV рентгенологической стадией РА; наличие ожирения (индекс массы тела больше 30), нарушения сердечного ритма, наличие электростимулятора, коагулопатии, сопутствующая тяжелая соматическая патология, беременность, индивидуальная непереносимость воздействия электромагнитного поля.

Исходя из поставленных задач исследования, больные РА путем случайного подбора были разделены на две группы, сопоставимые по половому составу, возрасту и длительности заболевания: основную и контрольную. Пациенты обеих групп получали аналогичное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Кроме того, больные основной группы получали дополнительно 10-12 ежедневных сеансов СРЭМТ с помощью аппарата "Рематерп" в сканирующем режиме "А" продолжительностью каждого 43 мин. Метод основан на использовании переменных электромагнитных полей, создаваемых переменным током специфической формы, амплитуды и частот, выбранных на основе частот спонтанной биоэлектрической активности органов и тканей здорового организма. "Сканирующий" режим включает в себя набор режимов воздействия, направленных на восстановление собственных частот органов и тканей, а, следовательно, приводит к функциональной и структурной адаптации организма в целом. Аппарат структурно-резонансной электромагнитной терапии "Рематерп" разработан ГУП МОКБ "МАРС" (г. Москва), сертифицирован и внесен в Государственный Реестр медицинских изделий.

Клинико-психологическая оценка эффективности метода СРЭМТ проводилась с учетом динамики следующих клинико-лабораторных показателей и методик:

1. Количественные параметры выраженности клинических проявлений суставного синдрома и вычисленные на основании их комбинированные суставные индексы: выраженность боли в суставах по ВАШ, длительность утренней скованности, суставной счет, число припухших суставов, индекс припухлости, функциональный индекс Lee, суставной индекс Ritchie и суточная потребность в НПВП в пересчете на диклофенак;

2. Критерии Европейской противоревматической лиги комбинированный индекс DAS 28 (Disease Activity Score) и критерий ACR Американской коллегии ревматологов;

3. Лабораторные тесты: клинические (СОЭ), иммунологические (СРБ, ЦИК);

4. Для изучения влияния СРЭМТ на некоторые аспекты психологического состояния пациентов с РА использовались следующие стандартизованные психодиагностические методики:

· тест Спилбергера-Ханина - для изучения выраженности личностной и реактивной тревожности;

· методика Бека - для исследования выраженности депрессии;

5. Для оценки качества жизни применялся опросник SF-36.

Математико-статистический анализ данных клинико-психологических исследований осуществлялся с использованием пакетов "STATISTICA 6.0 для Windows".

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ эффективности метода СРЭМТ в комплексном лечении больных РА проводился путем изучения динамики обязательных клинико-лабораторных показателей эффективности терапии и их сопоставления у больных основной и контрольной групп. При этом сравнивались не только средние величины отдельных показателей, но также определялась эффективность лечения у каждого больного индивидуально с использованием суммарной оценки эффективности и критериев DAS 28 и ACR.

В результате проведенных исследований было установлено, что у больных основной группы наблюдалась достоверная положительная динамика 10 из 11 используемых показателей (p < 0,01; p < 0,001). В то же время, в контрольной группе больных достоверные изменения претерпели 6 из 11 показателей (p < 0,05).

Суммарная оценка эффективности терапии представлена в таблице 1.

Таблица 1. Суммарная оценка эффективности лечения больных РА основной и контрольной групп

Как видно из приведенных в таблице 1 данных, эффективность проводимой терапии была выше в основной группе больных. Количество пациентов, получавших СРЭМТ, состояние которых не изменилось в результате лечения, оказалось достоверно меньшим (² =5,26 при p=0,022), чем в контрольной. Более того, критерий ACR 20 в основной группе встречался достоверно чаще (² =4,72 при p=0,03) по сравнению с контрольной.

В то же время, у пациентов обеих групп достоверно изменялся DAS 28 (p < 0,001), но в основной группе эти изменения соответствовали 1,5 баллам, а в контрольной - 1,3, что соответствует умеренному эффекту от проводимой терапии (рисунок 2).

Примечание: * - p < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001.

Рисунок 2. Оценка эффективности лечения больных РА с помощью критерия DAS 28

Полученные данные по совокупности оцениваемых показателей свидетельствуют о том, что результаты лечения были существенно лучшими в основной группе больных РА. Таким образом, можно предположить, что СРЭМТ обладает не только анальгетическим эффектом, но и оказалась способной влиять на активность воспалительного процесса.

Особый интерес представляет анализ эффективности СРЭМТ в зависимости от степени активности РА. Наибольшая положительная динамика изученных показателей отмечалась у больных с I и II степенями активности заболевания, у которых происходили достоверные изменения 10 из 11 критериев эффективности лечения, в то время как у больных с III степенью активности РА достоверно изменились лишь 3 из 11 показателей, характеризующих болевой синдром (ВАШ), биохимический показатель воспалительного процесса (СРБ) и суточная потребность в НПВП.

Суммарная оценка эффективности терапии представлена в таблице 2.

Таблица 2. Оценка эффективности СРЭМТ у больных РА в зависимости от степени активности заболевания

На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что эффективность комбинированной терапии выше у пациентов с I и II степенью активности РА. Причем количество случаев со "значительным улучшением" достоверно больше (² =5,85 при p=0,016) при I степени активности патологического процесса, а оценка "улучшение" достоверно реже встречается при III степени РА (² =6,04 при p=0,014). Кроме того, эта степень активности по сравнению со II характеризуется достоверно частой встречаемостью оценок "без перемен" (² =7,59 при p=0,006) и "ухудшение состояния" (² =5,85 при p=0,015). Следует также отметить, что при I степени РА по сравнению с III ACR 50 встречается достоверно чаще (² =3,78 при p=0,049).

Согласно критерию DAS 28, у пациентов с I степенью активности РА, изменения которого соответствовали 1,3 баллов, наблюдался хороший эффект от проводимой терапии, в группе больных со II степенью активности РА эти изменения соответствовали 0,7 баллам - умеренный эффект, а с III степенью - 1,2, что соответствует отсутствию эффекта (рисунок 3).

Примечание: * - p < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001.

Рисунок 3. Оценка эффективности лечения больных с разными степенями активности РА с помощью DAS 28

Следовательно, полученные данные по совокупности оцениваемых показателей свидетельствуют о том, что результаты лечения были существенно лучшими в группе больных РА c I и II степенью активности патологического процесса. Подобный результат можно объяснить тем, что, как указывается рядом авторов (И.Л. Блинков, 2003; Кузовлев О.П., 2004), методы СРЭМТ обладают высокой эффективностью при лечении хронических заболеваний. Возможно, под действием электромагнитных низкочастотных токов в тканях происходит активация системы регуляции локального кровотока, повышение резорбционной способности тканей, что приводит к ослаблению мышечного тонуса, усилению выделительной функции кожи и уменьшению отека в очаге воспаления. СРЭМТ больных РА III степени активности оказалась малоэффективной, оказывая, преимущественно, только анальгетическое воздействие, поскольку столь высокая активность ревматоидного воспаления сопровождается глубокими нарушениями иммунологической реактивности, требующими назначения гормональных и иммунодепрессивных средств, методов экстракорпоральной терапии.

Нами также была проанализирована эффективность СРЭМТ в зависимости от рентгенологической стадии заболевания. Установлено, что наибольшая положительная динамика изученных показателей отмечалась в группах больных с I и II стадиями заболевания, у которых происходили достоверные изменения 8 из 11 критериев эффективности лечения у больных с I стадией заболевания (кроме индекса припухлости, числа припухших суставов и ЦИК) и 9 из 11 показателей у больных со II стадией заболевания. В то же время у больных с III стадией РА достоверно изменились только 4 из 11 показателей, характеризующих болевой синдром (ВАШ) и некоторые биохимические показатели воспалительного процесса (СОЭ, СРБ и суточная потребность в НПВП).

При суммарной оценке эффективности СРЭМТ следующие результаты (см. таблицу 3).

Таблица 3. Оценка эффективности СРЭМТ у больных РА в зависимости от рентгенологической стадии заболевания

Таким образом, наилучшие результаты лечения были достигнуты у больных с I и II стадиями заболевания. СРЭМТ больных РА с III стадией заболевания оказалась менее эффективной: случаев "значительного улучшения" не наблюдалось вовсе; "улучшение" отмечалось в 62,5% случаев, в то время как существенной динамики достоверно не было у 27,5% больных (²=4,73 при p=0,03) по сравнению со II стадией, а ухудшение состояния произошло у 10% больных. ACR 50 не встречался у пациентов с III стадией РА.

У пациентов с I стадией РА согласно критерию DAS 28, изменения которого соответствовали 1,3 баллов при p<0,001, наблюдался хороший эффект от проводимой терапии, в группе больных со II стадией РА эти изменения соответствовали 0,8 баллам (p < 0,05), а с III - 0,7, что соответствует отсутствию эффекта. Изменения критерия DAS 28 показаны на рисунке 4.

Примечание: * - p < 0,05, ** - p < 0,01, * - p < 0,001.

Рисунок 4. Оценка эффективности лечения больных с различными стадиями РА с помощью DAS 28

Итак, применение СРЭМТ в лечении больных с III стадией РА было сравнительно малоуспешным, влияя преимущественно на интенсивность суставных болей. Подобный результат можно объяснить тем, что данные стадии прогрессирования ревматоидного процесса сопровождаются развитием необратимых органических повреждений суставного аппарата, что приводит к относительной стабильности многих изученных критериев эффективности терапии.

Таким образом, можно предположить, что СРЭМТ при её использовании в лечебном комплексе у пациентов с РА способна положительно влиять на неспецифическую реактивность, течение метаболических реакций, а также степень выраженности локальных воспалительных процессов, т.е. на важнейшие звенья становления и прогрессирования данной патологии.

В нашей работе мы попытались шире исследовать спектр лечебного действия СРЭМТ у больных РА. С этой целью мы провели изучение влияния этого метода терапии на некоторые показатели психологического состояния пациентов.

Примечание: * - p < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001.

Рисунок 5. Изменение показателей личностной (ЛТ) и реактивной тревожности (РТ) у больных РА основной и контрольной групп

Следует отметить, что больные обеих групп характеризовались повышенным уровнем личностной и реактивной тревожности. Это свидетельствует в пользу наличия актуального личностного конфликта и активного напряжения адаптивно-приспособительных механизмов. В процессе лечения указанные показатели имели тенденцию к снижению, однако эта динамика была достоверной только у больных основной группы (ЛТ при p < 0,05, РТ при p < 0,001).

Следует также отметить, что у больных РА определялся "критический уровень" депрессии (20,45 баллов в основной группе и 15,35 в контрольной), что относится к числу неблагоприятных факторов, снижающих эффективность лечебных мероприятий и негативно влияющих на течение и прогноз РА. В процессе СРЭМТ у больных основной группы произошло существенное снижение депрессивных реакций, сопровождавшееся достоверным уменьшением балльных оценок методики Бека (p < 0,05). У больных контрольной группы в процессе лечения происходили сходные изменения, однако они были существенно более низкими и недостоверными со статистической точки зрения.

Примечание: PF - физическое функционирование, RP - ролевое физическое функционирование, BP - соматическая боль, GH - общее состояние здоровья, VT - жизнеспособность, SF - социальное функционирование, RE - ролевое эмоциональное функционирование, MH - психологическое здоровье; * - p < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001.

Рисунок 6. Показатели качества жизни больных РА основной и контрольной группы до и после лечения

Полученные результаты подтверждают данные ряда клинических и экспериментальных исследований, которые указывают на возможности воздействия магнитного поля на центральную нервную систему, при воздействии которого отмечается повышение активности моноаминооксидазы, параллельно с увеличением уровня серотонина.

Следующим шагом работы было изучение влияния СРЭМТ на качество жизни больных РА. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у пациентов основной группы наблюдалось достоверное повышение как показателей физического, так и психологического здоровья. В группе больных, получавших традиционную терапию, результаты оценки показателей физического и психологического здоровья сходны, однако достоверны изменения меньшего количества показателей

Особое внимание следует обратить на две шкалы опросника: ролевое физическое и ролевое эмоциональное функционирование, говорящие о выраженности проблем на работе и при выполнении ежедневных обязанностей в связи с состоянием физического и психологического здоровья. Они изменились более чем на 40%. Это свидетельствует о том, что на фоне применения данного метода терапии у больных значительно улучшилось эмоциональное состояние и состояние физического здоровья, что дополнительно указывает на высокую эффективность СРЭМТ в лечении больных РА.

Особенно следует отметить факт отсутствия побочных эффектов СРЭМТ и возможность ее применения у больных с непереносимостью отдельных лекарственных препаратов.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о высокой эффективности метода СРЭМТ в комплексном лечении больных РА, который хорошо сочетается с лекарственной терапией, а также может быть альтернативным методом при наличии противопоказаний к отдельным видам лечения. Широкий спектр лечебного действия данного метода включает анальгетический и противовоспалительный эффекты, положительное влияние на психологические нарушения и показатели качества жизни пациентов. Использование СРЭМТ в комплексном лечении больных РА позволяет существенно улучшить результаты терапии этого заболевания и может быть рекомендовано для широкого использования в ревматологической практике.

Выводы

1. СРЭМТ обладает широким спектром лечебного действия при РА, включающего анальгетический и противовоспалительный эффекты, способствует уменьшению болевого синдрома и экссудативных явлений в суставах, снижению иммуно-биохимических показателей активности ревматоидного процесса,

2. Наиболее эффективно применение метода СРЭМТ у больных РА с I-II степенью активности и I-II рентгенологической стадией заболевания.

3. Проведение курса СРЭМТ оказывает позитивное влияние на тревожно-депрессивные нарушения у больных РА, относительно стабильные при традиционном лечении.

4. Установлено, что применение СРЭМТ способствует улучшению качества жизни пациентов с РА.

5. Использование метода СРЭМТ в комплексном лечении больных РА с учетом показаний и противопоказаний к его применению способствует существенному повышению эффективности лечения этого заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ