Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Клинико-диагностическое значение определения антител к коллагену I и II типа у больных идиопатическим анкилозирующим спондилоартритом

(14.00.39 - Ревматология)

Мажид Нуреддин

Волгоград 2008

Работа выполнена в ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и ГОУ ВПО "Волгоградский медицинский университет Росздрава".

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Зборовский Александр Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Куличенко Людмила Леонидовна

доктор медицинских наук, профессор

Чижов Петр Александрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО "Российский государственный

медицинский университет Росздрава".

Защита состоится "__"_________2008 г. в ___часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при ГОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава" по адресу 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава".

Автореферат разослан "____" ________________2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.008.02 доктор медицинских наук, профессор А.Р. Бабаева

Актуальность проблемы

Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (ИАС) - хроническое прогрессирующее заболевание позвоночника и суставов. Заболевание встречается у 0,05% населения, преимущественно (до 90%) у лиц 15-30 лет мужского пола (среди мужчин в 6,5 раз чаще (0,09% против 0,015% у женщин)). Данная нозология отличается неуклонным прогрессированием, приводит к значительному ухудшению качества жизни и ранней инвалидизации больных наиболее трудоспособного возраста. Этиология заболевания не выяснена. Среди многочисленных факторов одни являются ведущими (хроническое воспаление урогенитальных органов, кишечника, травма костей таза), другие предрасполагающими (наследственность, переохлаждение, гормональные нарушения и др.). Патогенез ИАС сложен, многие его звенья еще не ясны. В основе патогенеза лежит первичный воспалительный процесс крестцово-подвздошных, межпозвоночных, реберно-позвоночных суставов. Процесс имеет прогрессирующий, рецидивирующий характер. Оссификация происходит как на основе метахромазии хрящевой ткани, так и непосредственно в результате дифференцировки недифференцированных соединительнотканных клеток. Проявления ИАС отличаются большим полиморфизмом и зависят от локализации поражения, стадии, степени активности и течения патологического процесса. Различают несколько форм поражения позвоночника и суставов при ИАС (центральная, ризомелическая, периферическая и скандинавская формы). Данные литературы позволяют выделить пятую - висцеральную форму этого заболевания, при которой независимо от стадии поражения позвоночника и суставов выявляется поражение внутренних органов (сердце, аорта, почки, глаза).

В происхождении ИАС придается значение генетическим факторам, в частности антигену гистосовместимости HLA-B27, встречающемуся у 90-95% больных и только у 7-8% в популяции. В настоящее время существуют две концепции, объясняющие столь тесную связь между HLA-B27 и ИАС. Согласно одной из них, антиген B27 играет функциональную роль в патогенезе болезни. Это проявляется, по всей видимости, тем, что молекула этого антигена действует как рецептор для микробных или других средовых пусковых факторов. Образующийся комплекс ведет к продукции цитотоксических T-лимфоцитов. Последние могут заетм повреждать клетки или участки тканей, где расположены молекулы антигена B27. Возможно также, что антигенное сходство эпитопа B27 с определенным средовым фактором (факторами) может способствовать их персистенции в организме человека и вызывать хронический иммунный ответ, в результате чего возникает болезнь (гипотеза антигенной мимикрии). Согласно другой концепции, определяющую роль в этиопатогенезе играет собственно ген чувствительности к болезни Бехтерева, который тесно сцеплен с геном HLA-B27. неравновесность по сцеплению определяет наличие ассоциации между этим заболеванием и антигеном B27, а возникающий между ними с небольшой частотой кроссинговер - существование в популяции заболевания при отсутствии антигена HLA-B27. Концепция об участии конкретных инфекционных факторов в развитии ИАС, в частности некоторых штаммов Klebsiella и других видов энтеробактерий, до сих пор не получила убедительного подтверждения. За последние годы, однако, получены данные о наличии воспалительных изменений в кишечнике больных с ИАС, преимущественно HLA-B27-позитивных и с поражением периферических суставов, без каких-либо клинических проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Известно, что ведущее значение в патогенезе ревматических заболеваний имеют иммунные механизмы. Это подтверждается выявлением при данных заболеваниях аутоантител, таких как ревматоидный фактор, антител к коллагену, ДНК, фосфолипидам, антинуклеарного фактора. Эти антитела ассоциируются с определенными клиническими проявлениями и используются в клинической практике для диагностики заболеваний и выделения сходных по патогенезу и прогнозу клинических подклассов (Зборовский А.Б. и соавт., 1999). При ИАС иммунологические исследования выявляют повышенные концентрации циркулирующих иммунных комплексов, С-реактивного белка, высокий уровень иммуноглобулинов разных классов, главным образом IgG и IgA, особенно при периферической форме заболевания. Исследования, посвященные изучению антител к коллагену при данной нозологии, носят единичный характер (Tiwana H. et al., 1995; Tani Y. et al., 1997), не выяснена связь этих антител с активностью, формой, характером течения ИАС, динамикой на фоне проводимой терапии. Коллаген, являющийся основным компонентом соединительной ткани, составляет более 30% общей массы белков тела, причем около 40% его находится в коже, около 50% в тканях скелета и 10% в строме внутренних органов. Можно предположить, что иммунные нарушения, приводящие к выработке аутоантител к коллагену, играют определенную роль в развитии патологических проявлений при ИАС, как суставных, так и висцеральных. В связи с этим, изучение антител к коллагену при ИАС представляется актуальной и перспективной задачей.

Цель работы

Целью исследования являлось повышение качества диагностики ИАС, уточнение отдельных звеньев патогенеза ИАС, а также улучшение контроля за эффективностью проводимой терапии путем исследования антител к коллагену I и II типов.

Основные задачи исследования

Разработать модификацию метода иммуноферментного анализа для определения антител к коллагену I-го и II-го типов при ИАС, определить границы нормы.

Выявить зависимость между уровнем антител к коллагену I-го и II-го типов и активностью, формой, характером течения ИАС, наличием висцеральных поражений.

идиопатический анкилозирующий спондилоартрит антитело коллаген

Определить динамику уровня антител к коллагену I-го и II-го типов у больных ИАС на фоне лечения. Оценить возможности использования определения антител к коллагену I-го и II-го типов для объективизации контроля за эффективностью проводимой терапии.

Выявить связь между уровнем антител к коллагену I II типа у больных ИАС и другими иммунологическими показателями.

Научная новизна

В сыворотке крови больных идиопатическим анкилозирующим спондилоартритом на большом клиническом материале методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа впервые обнаружены повышенные уровни антител к коллагену I и II типа. Изучены уровень и частота выявления этих антител при данной нозологии. Выявлена связь между уровнем изучаемых антител и активностью, формой, характером течения заболевания, наличием висцеральных поражений при ИАС. Оценена возможность использования определения антител к коллагену I и II типа для объективизации контроля эффективности проводимой терапии. Уточнены отдельные звенья патогенеза ИАС.

Практическая значимость работы

Разработана доступная для использования в клинических лабораториях методика определения антител к коллагену I и II типа. Антитела к коллагену выявляются у пациентов на ранних стадиях заболевания, что позволяет использовать данный лабораторный тест для ранней диагностики ИАС. Предложенный тест, наряду с другими клиническими, лабораторными и инструментальными методами, может использоваться для повышения качества диагностики ИАС, висцеральных поражений при этом заболевании. Определение АТ к коллагену может использоваться как критерий эффективности проводимой терапии при анкилозирующем спондилоартрите. Нормализация уровня антител коррелирует с клиническим улучшением, особенно в группе больных с высокой активностью заболевания, быстропрогрессирующим характером течения, высокой степенью ФНС, с поражением глаз. Разработаны практические рекомендаций по использованию данного теста для ведения больных ИАС.

Основные положения, выносимые на защиту

При ИАС у больных выявлены повышенные уровни антител к коллагену. Повышенный уровень анти-Кол I был выявлен у 44 больных (44%), анти-Кол II у 57 (57%). Их уровень является одним из показателей тяжести патологического процесса при ИАС. Уровень АТ к коллагену зависит от активности, течения, формы, характера висцеральных проявлений данного заболевания. Определение антител к коллагену может использоваться для контроля за эффективностью проводимой терапии, уточнения отдельных звеньев патогенеза ИАС.

Внедрение в практику

Метод определения концентрации антител к коллагену I и II типа в сыворотке крови больных идиопатическим анкилозирующим спондилоартритом методом твердофазного иммуноферментного анализа и метод объективизации эффективности проводимой терапии путем определения динамики концентрации антител к коллагену I и II типа на фоне лечения в сыворотке крови больных ИАС внедрены в работу Муниципального учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница № 25" г. Волгограда. С результатами работы и с возможностями использования определения данных антител в диагностике ревматоидного артрита систематически знакомятся практические врачи на курсах усовершенствования, научно-практических конференциях.

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 6 печатных работах, из которых 1 - в центральной и 1 - в зарубежной печати. Результаты были представлены на конференции "Социальные аспекты ревматических заболеваний" (Воронеж, 2006 г.), Европейском съезде ревматологов (EULAR 2007 г., Барселона, Испания), ежегодных научных конференциях студентов и молодых ученых Волгоградского медицинского университета (2006-2007 гг.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, части I - обзора литературы, представленной 3 главами, в которых изложены обобщенные сведения о патогенезе ИАС, роли антител в развитии воспалительных ревматических заболеваний, а также современные представления о биологической роли коллагена и антител к нему, части II - собственных исследований, состоящей из 4 глав, содержащих клиническую характеристику больных, методики исследования, результаты исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и приложение.

Диссертация иллюстрирована 8 таблицами, 8 рисунками, приведено 3 выписки из историй болезни пациентов Муниципального учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница № 25" г. Волгограда. Библиографический указатель содержит 376 источников, в том числе 93 отечественных и 283 зарубежных.

Материалы и методы исследований

Антитела к коллагену I и II типов определялись непрямым твердофазным иммуноферментным методом (ИФА) на полистироловых планшетах (ELISA-тест) по классической методике с изменениями. Выбор ИФА в качестве основного метода, применяющегося в нашей работе, основан на тех фактах, что ИФА удобен и относительно прост в выполнении, отличается высокой специфичностью и чувствительностью. В качестве антигена мы использовали препараты коллагена I и II типов производства фирмы "ICN" (каталоговый номер № C-9879, из кожи телёнка для первого типа и № C-8886 из бычьего ахиллового сухожилия для второго). Чистота препаратов составляла 95%. Учет результатов проводился на спектрофотометре с вертикальным лучом MULTISCAN-EX (Labsystems, Финляндия), снабженным микропроцессором, при длине волны 490 нм.

Для определения тяжести иридоциклита мы использовали визуальную аналоговую шкалу (VAS). Выраженность болевого синдрома оценивалась в баллах от 0 до 100.

В данной работе проводилось определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов методом преципитации с полиэтиленгликолем 6000 по Haskova в модификации Б.А. Лемперта (1988 г.), ревматоидного фактора методом латекс-агглютинации. Эффективность лечения больных оценивалась с помощью клинико-лабораторных и иммунобиохимических показателей, исследование которых проводились при поступлении больных в стационар и после лечения.

Обработка полученных результатов проводилась с использованием статистических программных пакетов "Statgraphics 3.0", "Statistica 6.0 for Windows", "Biostatistica 4.03 for Windows".

Клиническая характеристика больных

Под нашим наблюдением находилось 100 больных с ИАС. Контрольную группу составили 35 практически здоровых людей - доноров станции переливания крови МУЗ ГКБ №25 г. Волгограда.

Наблюдавшиеся нами больные находились на стационарном лечении в ревматологическом отделении городской клинической больницы №25 г. Волгограда, являющимся клинической базой ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и кафедры госпитальной терапии Волгоградского медицинского университета. В группу здоровых лиц вошли 35 доноров отделения переливания крови МУЗ "Клиническая больница №25" г. Волгограда, прошедших медицинское обследование.

В ходе наблюдения проводилось всестороннее обследование больных: клинико-лабораторное (сбор анамнеза, физикальный осмотр, объективное исследование суставов (общей выраженности боли, суставного счета, счета боли, числа припухших суставов, индекса Лансбури, индекса припухлости, функционального индекса Ли, продолжительности утренней скованности), общий анализ крови и мочи, определение мочевины в сыворотке крови, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз крови, С-реактивного протеина, серомукоидов и сиаловых кислот, сулемовой и тимоловой проб, а также определение общепринятых иммунологических показателей - РФ, ЦИК, Ig классов A, G, M), инструментальное (рентгенологическое исследование пораженных суставов, ФГС, ЭКГ, ФКГ и ультразвуковое исследования). В дифференциально-диагностических целях в ряде случаев исследовалось содержание АНФ, антикардиальных АТ, антител к ДНК, мочевой кислоты в крови и др. Практически все больные были осмотрены оторинолярингологом, стоматологом, невропатологом и окулистом, а женщины - и гинекологом с целью выявления очагов хронической инфекции.

Диагностика АС осуществлялась в соответствии с диагностическими критериями, предложенными на международном Симпозиуме в Риме (1963) и Нью-Йорке (1969) и клинической классификацией, а также по критериям B. Amor et al. (1995).

Под нашим наблюдением находилось 100 больных с достоверным диагнозом АС, все мужчины в возрасте от 18 до 62 лет. Из них 96 пациентов (96,0%) были трудоспособного возраста. Средний возраст обследуемых больных составил 38,9±2,74 года. Возрастное распределение было следующим: до 20 лет - 10 человек (10,0%), 20-30 лет - 20 человек (20,0%), 31-40 лет - 22 человек (22,0%), 41-50 лет - 37 человек (37,0%), 51-60 лет - 7 человека (7,0%) и старше 60 - 4 человека (4,0%) (рисунок 1).

Рисунок 1. Распределение больных ИАС по возрасту.

Средняя продолжительность заболевания составила 8,56±1,19 года. Причем 8 пациентов (8,0%) страдали АС менее 1 года, 38 (38,0%) - от 1 до 5 лет, 35 (35,0%) - от 5 до 10 лет и 19 больных (19,0%) - свыше 10 лет.

Из обследованных больных 43 пациента имели инвалидность по основному заболеванию, что составило 43,0% от общего их числа, причем среди них преобладали лица наиболее социально-активного возраста; из них 23 человека (53,49% всех инвалидов) были инвалидами 3 группы, 18 (41,86%) - инвалидами 2 группы и 2-ое больных (4,65%) - 1 группы, что говорит о высокой социальной значимости этого заболевания.

Особое внимание уделялось правильной оценке активности патологического процесса с учетом клинических (выраженность артритов, число пораженных суставов, внесуставные проявления воспаления) и лабораторных показателей (степень увеличения СОЭ, С-реактивного белка), по критериям, предложенным ранее (Чепой В. М., 1990). Минимальную активность патологического процесса (I) имели 27 (27,0 %) человек, II (умеренную) - 52 (52,0 %) и III (выраженную) - 21 (21,0 %) человек (рисунок 2).

Характер течения ИАС определяли по соотношению анамнестической давности заболевания, стадии суставного процесса и функциональной недостаточности суставов. Быстропрогрессирующее течение заболевания отмечалось у 29 (29,0 %), медленнопрогрессирующее - у 71 больного (71,0 %).

Рисунок 2. Распределение больных ИАС по степени активности заболевания.

У 38 больных (38,0%) АС диагностирована периферическая форма заболевания, ризомелическая форма - у 29 (29,0%), у 28 больных (28,0%) - центральная форма и у 5 больных (5,0%) - скандинавская форма (рисунок 3).

При рентгенологическом исследовании позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений и суставов установлены следующие стадии заболевания: I стадия (расширение суставной щели крестцово-подвздошных сочленений вследствие остеопороза и очаговый подхрящевой остеосклероз по ходу суставной щели) - у 16 больных (16,0%), II (сужение и нечеткость суставной щели, ее узурация (подхрящевой остеосклероз и частичный анкилоз)) - у 65 больных (65,0%) и III стадия - у 19 (19,0%) (полный костный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений).

У всех больных отмечалась функциональная недостаточность суставов. Функциональную недостаточность суставов I (изменение физиологических изгибов позвоночника, ограничение подвижности позвоночника и суставов) имели 43 пациента (43,0%), ФНС II (значительное ограничение подвижности позвоночника и суставов, вследствие чего больной вынужден менять профессию (третья группа инвалидности)) - 51 больной (51,0%) и 6 человек (6,0%) - III степени (анкилоз позвоночника и тазобедренных суставов, вызывающий полную потерю трудоспособности (вторая группа инвалидности) либо невозможность самообслуживания (первая группа инвалидности)).

Основными жалобами у обследованных больных были боль и скованность в позвоночнике, усиливающиеся в покое и во второй половине ночи, ограничение активных движений в позвоночнике, боли в крестцово-подвздошных сочленениях, болезненность в грудинно-ключичных и ключично-реберных сочленениях. Отмечалась гипотрофия, ригидность мышц спины, болезненность при пальпации паравертебральных точек, остистых отростков позвонков, сглаженность физиологических изгибов позвоночника.

Рисунок 3. Распределение больных ИАС по форме заболевания.

Встречаемость основных клинических проявлений у обследованных больных представлена в таблице 1. Из таблицы видно, что сакроилеит был выявлен у всех пациентов с ИАС. Из висцеральных проявлений наиболее часто встречалось поражение глаз (16,0%) и сердца (13,0%).

Таблица 1. Клинические проявления у больных ИАС

Клинические проявления	Количество Больных	Процентное Соотношение
Спондилит	92	92%
Двусторонний Сакроилеит	100	100%
Поражение глаз	16	16,0%
- сердца	13	13,0%
Лихорадка	2	2,0%
Лимфаденопатия	2	2,0%

Все больные получали традиционную терапию: НПВП в общепринятых дозировках, ГКС местно, средства, улучшающие микроциркуляцию, ФТЛ, ЛФК, массаж. При висцеральных проявлениях, высокой активности болезни, при наличии выраженного полиартрита с сильными болями и припухлостью, при отсутствии эффекта от лечения НПВС больные ИАС получали глюкокортикостероиди per os и плазмаферез. Глюкокортикостероиды использовались у 33 (33,0%) пациентов. В 9 случаях (9,0%) использовались экстракорпоральные методы терапии (плазмаферез).

В контрольную группу вошли 35 практически здоровых лиц - доноров отделения переливания крови МУЗ №25 г. Волгограда, прошедших тщательное медицинское обследование. Из них 19 женщин (54,29%) и 16 мужчин (45,71%) в возрасте от 22 до 61 года.

Результаты исследования и их обсуждение

Иммуноферментным методом исследовались сыворотки 35 практически здоровых людей - доноров отделения переливания крови городской клинической больницы МУЗ №25. Контрольная группа состояла из 17 мужчин и 18 женщин, в возрасте от 22 до 61 лет. Средний уровень анти-Кол I и анти-Кол II в сыворотке крови здоровых людей составил 0,0360,002 и 0,0440,003 соответственно. Границы нормальных показателей уровня антител, определяемых как М2, составили для анти-Кол I от 0,012 до 0,059, для анти-Кол II от 0,008 до 0,079. При анализе полученных результатов не выявлено достоверных зависимостей между уровнем антител, возрастом и полом (p > 0,1). Имелась некоторая тенденция к снижению уровня АТ к коллагену с возрастом, однако, она не была достоверной (р=0, 19).

Таблица 2. Зависимость уровня АТ к коллагену от клинических проявлений ИАС.

Клинические проявления	Число больных	Уровень анти-Кол I	Различия с донорами	Уровень анти-Кол II	Различия с донорами
Общая группа	100	0,1450,012	p<0,01	0, 1940,016	p<0,01
Степень активности:
Минимальная (I) Средняя (II) Высокая (III)	27 52 21	0,1110,012 0,1420,014 0,1770,018	р<0,01 р<0,01 р<0,01	0,1240,013 0, 1900,018 0, 2080,021	р<0,01 р<0,01 р<0,01
Течение:
Медленнопрогрес. Быстропрогрес.	71 29	0,1240,012 0,1860,019	р<0,01 р<0,01	0,1540,016 0,2170,021	р<0,01 р<0,01
Форма заболевания:
Центральная Ризомелическая Периферическая Скандинавская	28 29 38 5	0,1310,014 0,1510,016 0, 1930,020 0,1870,019	р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01	0,1440,015 0, 1940,019 0,2120,022 0, 1970,020	р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01
Функциональная недостаточность суставов:
ФНС I ФНС II ФНС III	43 51 6	0,1150,012 0,1750,017 0,1840,018	р<0,01 р<0,01 р<0,01	0,1420,014 0, 1990,019 0,2100,021	р<0,01 р<0,01 р<0,01
Рентгенологическая стадия сакроилеита (по J. Kellgren):
St (I) St (II) St (III)	16 65 19	0,1250,013 0,1380,014 0,1770,018	р<0,01 р<0,01 р<0,01	0,1340,014 0,1740,017 0, 1950,020	р<0,01 р<0,01 р<0,01
Висцеральные проявления:
Поражение сердца (аортит)	87 13	0,1270,013 0,1790,018	р<0,01 р<0,01	0,1380,014 0,2130,022	р<0,01 р<0,01
Поражение глаз (иридоциклит)	84 16	0,1140,012 0, 2060,019	р<0,01 р<0,01	0,1210,013 0,2190,020	р<0,01 р<0,01

Примечание: верхняя строка - уровень АТ к коллагену и количество больных без поражения данного органа, нижняя строка - с преимущественным поражением данного органа. - достоверные различия внутри группы (p<0,05).

Уровень антител к коллагену I и II типа у больных ИАС

Средний уровень АТ к коллагену в общей группе больных ИАС составил для I типа 0,1450,012 и 0, 1940,016 для II типа, что достоверно превышало показатели здоровых лиц (р<0,001 для анти-Кол I и анти-Кол II). Повышенный уровень анти-Кол I был выявлен у 44 больных (44%), анти-Кол II у 57 (57%).

Данные о зависимости уровня антител к коллагену от клинического варианта ИАС представлены в таблице 2. Из таблицы видно, что уровень АТ к коллагену был достоверно выше у больных ИАС с более высокой активностью заболевания (p=0,041 для анти-Кол I и p=0,015 для анти-Кол II), быстропрогрессирующим характером течения болезни (p=0,007 для анти-Кол I и p=0,029 для анти-Кол II), ФНС III (p=0,015 для анти-Кол I и p=0,047 для анти-Кол II), при поражении глаз (иридоциклит) (p=0,039 для анти-Кол I и p=0,037 для анти-Кол II).

Таблица 3. Частота клинических проявлений у больных при ИАС в зависимости от наличия антител к коллагену I типа.

Клинические проявления	Частота клинических проявлений у больных ИАС (абсолютное количество и процент)	Достоверность (2, р)
	Не имеющих анти-Кол I (N=56)	Имеющих анти-Кол I (N=44)
Течение: Быстропрогресс. Медленнопрогресс.	11 (19,64%) 45 (80,36%)	18 (40,91%) 26 (59,09%)	2=4,429 р=0,035
Степень активности: минимальная (I) средняя (II) высокая (III)	19 (33,93%) 31 (55,36%) 6 (10,71%)	8 (18,18%) 21 (47,73%) 15 (34,09%)	2=8,951 р=0,011
Рентген. стадия: St (I) St (II) St (III)	10 (17,86%) 38 (67,86%) 8 (14,29%)	6 (13,64%) 27 (61,36%) 11 (25,0%)	2=1,923 р=0,382
ФНС: I II III	29 (51,79%) 26 (46,43%) 1 (1,78%)	14 (31,82%) 25 (56,82%) 5 (11,36%)	2=6,573 р=0,037
Форма заболевания: Центральная Ризомелическая Периферическая Скандинавская	18 (32,14%) 17 (30,36%) 19 (33,93%) 2 (3,57%)	10 (22,73%) 12 (27,27%) 19 (43,18%) 3 (6,82%)	2=1,936 р=0,802
Поражение сердца (аортит)	5 (8,93%)	8 (18,18%)	2=1,137 р=0,286
Поражение глаз (иридоциклит)	4 (7,14%)	12 (27,27%)	2=6,007 р=0,014

В таблице 3 представлена частота клинических проявлений при ИАС у больных, не имеющих АТ к коллагену I типа (1 группа, 56-43 пациентов) и имеющих их (2 группа, 44-57 больных). Из таблицы видно, что в группе больных, имеющих повышенные уровни анти-Кол I, наблюдалось достоверно более частое поражение глаз (7,14% и 27,27% соответственно, p=0,014), преобладали больные с большей активностью патологического процесса (10,71% и 34,09% соответственно, p=0,011), быстропрогрессирующим течением заболевания (19,64% и 40,91% соответственно, p=0,035), выраженной ФНС (1,78% и 11,36% соответственно, p=0,037).

Таблица 4. Частота клинических проявлений у больных при ИАС в зависимости от наличия антител к коллагену II типа.

Клинические проявления	Частота клинических проявлений у больных ИАС (абсолютное количество и процент)	Достоверность (2, р)
	Не имеющих анти-Кол II (N=43)	Имеющих анти-Кол II (N=57)
Течение: Быстропрогресс. Медленнопрогресс.	7 (16,28%) 36 (83,72%)	22 (38,60%) 35 (61,40%)	2=4,895 р=0,027
Степень активности: минимальная (I) средняя (II) высокая (III)	18 (41,86%) 20 (46,51%) 5 (11,63%)	9 (15,79%) 32 (56,14%) 16 (28,07%)	2=9,762 р=0,008
Рентген. стадия: St (I) St (II) St (III)	8 (18,60%) 26 (60,47%) 9 (20,93%)	8 (14,04%) 39 (68,42%) 10 (17,54%)	2=0,706 р=0,702
ФНС: I II III	27 (62,79%) 14 (32,56%) 2 (4,65%)	16 (28,07%) 37 (64,91%) 4 (7,02%)	2=12,131 р=0,002
Форма заболевания: Центральная Ризомелическая Периферическая Скандинавская	15 (34,88%) 11 (25,58%) 14 (32,56%) 3 (6,98%)	13 (22,81%) 18 (31,58%) 24 (42,10%) 2 (3,51%)	2=2,758 р=0,585
Поражение сердца (аортит)	4 (9,30%)	9 (15,79%)	2=0,429 р=0,513
Поражение глаз (иридоциклит)	2 (4,65%)	14 (24,56%)	2=5,824 р=0,016

В таблице 4 представлена частота клинических проявлений при ИАС у больных, не имеющих АТ к коллагену II типа (1 группа, 43 пациентов) и имеющих их (2 группа, 57 больных). Из таблицы видно, что в группе больных, имеющих повышенные уровни анти-Кол II, как и для анти-Кол I, наблюдалось достоверно более частое поражение глаз (4,65% и 24,56% соответственно, p=0,016), преобладали больные с большей активностью патологического процесса (11,63% и 28,07% соответственно, p=0,008), быстропрогрессирующим течением заболевания (16,28% и 38,60% соответственно, p=0,027), выраженной ФНС (4,65% и 7,02% соответственно, p=0,002).

Уровень АТ к коллагену был повышен у 6 из 8 больных ИАС с длительностью заболевания меньше одного года, что может говорить о том, что данный тест, вероятно, может использоваться и для диагностики ранних стадий заболевания.

Мы оценивали тяжесть иридоциклита по выраженности болевого синдрома, определяемого по визуальной аналоговой шкале (VAS) в баллах от 0 до 100. Имелась положительная корреляционная связь болевого синдрома и антителами к коллагену I и II типа (r=0,447; p=0,021 и r=0,329; p=0,018 соответственно).

Таблица 5. Корреляционные связи между уровнем антител к коллагену I и II типа у больных ИАС и клинико-лабораторными показателями, отражающими тяжесть заболевания.

Показатель	Коэффициент корреляции и его достоверность между показателем и уровнем:
	анти-Кол I	анти-Кол II
Суставной индекс	r=0,145 P=0,101	r=-0,107 p=0,182
Индекс Лансбури	r=-0,144 p=0,210	r=0,291 p=0,143
Индекс общей боли	r=0,265 p=0,039*	r=0,350 p=0,041*
Число пораженных суставов	r=-0,126 p=0,452	r=-0,214 p=0,241
Функциональный индекс Ли	r=0,309 p=0,033*	r=0,275 p=0,016*
Счет боли	r=0, 196 p=0,036*	r=0,299 p=0,047*
Индекс припухлости	r=0,109 p=0,217	r=-0,130 p=0,315
Количество эритроцитов крови	r=0,279 P=0,029*	r=0,307 p=0,049*
Количество лейкоцитов крови	r=-0,141 p=0,277	r=0, 207 p=0, 194
Концентрация IgM	r=0,311 p=0,096	r=0, 194 p=0,123
Концентрация IgА	r=0,424 p<0,01*	r=0,449 p<0,01*
Концентрация IgG	r=0,402 p=0,078	R=0,215 p=0,084
ЦИК	r=0,371 P=0,038*	r=0, 202 p=0,025*
СОЭ	r=-0,255 p=0,173	r=0,126 p=0, 209

Примечание: * - достоверная корреляционная связь (p<0,05).

Нами также были изучены корреляционные связи между уровнем АТ к коллагену I и II типа в сыворотке крови больных ИАС с одной стороны и некоторыми количественными показателями: индексами, отражающими выраженность суставного синдрома (индекс Лансбури, суставной счет, индекс припухлости, функциональный индекс Ли, и др.), концентрацией иммуноглобулинов крови, СОЭ, концентрацией эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, уровнем ЦИК с другой. Полученные результаты представлены в таблице 5. Из таблицы видно, что наибольшая зависимость была выявлена между уровнем АТ к коллагену и концентрацией IgA. Чем выше был уровень данных антител, тем больший срок был необходим для достижения клинической ремиссии. Также была достоверная связь между наличием АТ к коллагену I и II типа и некоторыми суставными индексами, уровнем ЦИК.

Графически полученные зависимости между уровнем анти-Кол I и анти-Кол II и концентрацией IgА изображены на рисунках 4 и 5.

Повреждение органов и тканей при ИАС может происходить посредством разных механизмов. Возможно повреждение внутренних органов путем антителозависимой цитотоксичности (реакций гиперчувствительности II типа). При этом типе иммунопатологических реакций повреждение клеток - мишеней обусловлено взаимодействием антител с белками системы комплемента и различными эффекторными клетками. Последние обладают рецепторами к Fc-фрагменту, посредством которых они взаимодействуют с антителами, фиксированными в тканях на клетках-мишенях. Связывание антител фагоцитами стимулирует продукцию ими большего количества лейкотриенов и простагландинов, которые выполняют важную роль в процессе воспаления. При этом происходит активация мембранного оксидазного комплекса этих клеток и выделение ими кислородных радикалов. Активированные эффекторные клетки могут вызывать значительные повреждения.

Другим возможным механизмом повреждения органов и тканей антителами к коллагену может быть образование в крови комплексов антиген - антитело (реакций гиперчувствительности III типа). Иммунные комплексы также способны инициировать разнообразные воспалительные процессы. Они взаимодействуют с системой комплемента, способствуя образованию анафилатоксинов СЗа и С5а, которые стимулируют выделение вазоактивных аминов (в том числе гистамина и 5-гидрокситриптамина) и хемотаксических факторов из тучных клеток и базофилов. Органная специфичность поражения определяется содержащимся в комплексе антигеном. Отложение иммунных комплексов чаще вызывает тяжелые повреждения в тех структурах, где имеется высокое артериальное давление и турбулентный ток крови, например в местах изгиба или бифуркации артерий, а также в таких сосудистых сплетениях, таких как хориоидное сплетение и цилиарное тело глаза.

Исследование динамики антител к коллагену I и II типа на фоне лечения

Мы изучали влияние проводимой терапии на уровень анти-Кол I и анти-Кол II в сыворотке крови больных ИАС. Обследованные нами больные ИАС получали комплексную медикаментозную терапию: нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды in situ, средства, улучшающие микроциркуляцию, ФТЛ, ЛФК, массаж. При висцеральных проявлениях, высокой активности заболевания, при наличии выраженного полиартрита с сильными болями и припухлостью, при отсутствии эффекта от лечения НПВС больные ИАС получали глюкокортикостероиди per os и плазмаферез. Известно, что лекарственные препараты, применяемые при лечении ИАС, оказывают выраженное влияние на различные звенья патогенеза этого заболевания. Кроме того, некоторые лекарственные препараты обладают способностью влиять на функцию клеток иммунной системы, вырабатывающих аутоантитела. В нашей работе мы исследовали динамику уровня анти-Кол в сыворотке крови больных ИАС на фоне лечения и выявили, как различные методы терапии влияли на уровень изучаемых антител, а также на некоторые клинико-лабораторные показатели.

Результаты представлены в таблице 6. В общей группе больных анкилозирующим спондилоартритом на фоне лечения наблюдалось достоверное снижение среднего уровня анти-Кол I в сыворотке крови с 0,1450,012 до 0,1050,011 ед. опт. пл. (p=0,015); анти-Кол II с 0, 1940,016 до 0,1410,014 ед. опт. пл. (p=0,013), что говорит о некоторой нормализации иммунологических показателей. Однако и после лечения уровень антител к коллагену достоверно отличался от такового у здоровых лиц (p<0,05).

Из таблицы видно, что на фоне лечения уровень антител к коллагену I и II типа при всех клинических проявлениях имел тенденцию к нормализации. Достоверное снижение уровня анти-Кол I произошло у больных с высокой степенью активности заболевания, быстропрогрессирующим характером течения, периферической формой ИАС, ФНС I-III, поражении глаз (иридоциклит). Уровень антител к коллагену II типа достоверно снизился у больных с активностью заболевания II-III, быстропрогрессирующим характером течения, периферической и скандинавской формой ИАС, ФНС I-III, иридоциклите.

Таблица 6. Динамика уровня антител к коллагену I и II типа у больных ИАС на фоне лечения в зависимости от клинического варианта течения заболевания.

Клинические проявления	Число больных	Уровень анти-Кол I	Досто-верность различий	Уровень анти-Кол II	Досто-верность различий
Общая группа	100	0,1450,012 0,1050,011	p=0,015	0, 1940,016 0,1410,014	p=0,013
Степень активности:
Минимальная (I)	27	0,1110,012 0,0820,008	p=0,050	0,1240,013 0,0990,010	p=0,133
Средняя (II)	52	0,1420,014 0,1160,011	p=0,147	0, 1900,018 0,1310,013	p=0,009
Высокая (III)	21	0,1770,018 0,1240,013	p=0,022	0, 2080,021 0,1510,016	p=0,037
Течение:
Медленнопрогрессирующее	71	0,1240,012 0,0970,008	p=0,063	0,1540,016 0,1210,011	p=0,091
Быстропрогрессирующее	29	0,1860,019 0,1320,013	p=0,023	0,2170,021 0,1610,016	p=0,038
Форма заболевания:
Центральная	28	0,1310,014 0,1120,012	p=0,307	0,1440,015 0,1150,011	p=0,125
Ризомелическая	29	0,1510,016 0,1300,013	p=0,313	0, 1940,019 0,1490,015	p=0,068
Периферическая	38	0, 1930,020 0,1390,014	p=0,030	0,2120,022 0,1570,015	p=0,042
Скандинавская	5	0,1870,019 0,1510,015	p=0,175	0, 1970,020 0,1400,014	p=0,048
Функциональная недостаточность суставов:
ФНС I	43	0,1150,012 0,0840,008	p=0,034	0,1420,014 0,1020,010	p=0,022
ФНС II	51	0,1750,017 0,1210,012	p=0,011	0, 1990,019 0,1340,013	p=0,006
ФНС III	6	0,1840,018 0,1320,014	p=0,046	0,2100,021 0,1410,014	p=0,021
Рентгенологическая стадия сакроилеита (по J. Kellgren):
St (I)	16	0,1250,013 0,1110,011	p=0,418	0,1340,014 0,1140,011	p=0,270
St (II)	65	0,1380,014 0,1140,011	p=0,180	0,1740,017 0,1420,012	p=0,127
St (III)	19	0,1770,018 0,1430,014	p=0,145	0, 1950,020 0,1810,018	p=0,606
Висцеральные проявления:
Поражение сердца (аортит)	13	0,1790,018 0,1490,015	p=0,213	0,2130,022 0,1720,017	p=0,153
Поражение глаз (иридоциклит)	16	0, 2060,019 0,1440,014	p=0,013	0,2190,020 0,1510,015	p=0,011

Примечание: верхняя строка - уровень анти-Кол до лечения; нижняя строка - уровень анти-Кол после лечения.

Мы объясняем полученные результаты исходя из механизма действия назначаемых лекарственных препаратов. Достоверно высокий по сравнению с донорами уровень антител к коллагену после лечения может быть обусловлен относительно малой суммарной дозой ГКС, получаемой внутрисуставно, а также тем, что подобный способ терапии оказывает в основном местное антиэкссудативное, аналгетическое и противовоспалительное действие, не отражающееся на функции центральных и периферических органов иммунной системы. Для нестероидных противовоспалительных препаратов более характерно аналгетическое и противовоспалительное действие, связанное, очевидно, с воздействием на медиаторы воспаления и ферменты, участвующие в их синтезе, в первую очередь ЦОГ, а не иммуномодулирующее действие. Отсутствие полной нормализации показателей антител при лечении глюкокортикоидами и НПВП определяется, вероятно, тяжестью течения, высокой активностью, наличием внесуставных проявлений, то есть значительными сдвигами показателей иммунного статуса у этих больных.

Нами также были изучены корреляционные связи на фоне лечения между динамикой АТ к коллагену I и II типа и степенью повышения (снижения) некоторых количественных показателей, отражающих тяжесть заболевания: индексов, отражающих выраженность суставного синдрома, концентрации иммуноглобулинов крови, динамики СОЭ, концентрации эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови, уровня ЦИК. Результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7. Корреляционные связи между динамикой антител к коллагену и степенью изменения показателей, отражающих тяжесть ИАС на фоне лечения.

Показатель	Коэффициент корреляции и его достоверность между динамикой признака и динамикой:
	анти-Кол I	анти-Кол II
Суставной индекс	r=0, 205 p=0,069	r=0,464 p=0,239
Индекс Лансбури	r=0,144 p=0,311	r=0,171 p=0, 201
Индекс общей боли	r=0,327 p=0,019*	r=0,291 p=0,022*
Число пораженных суставов	r=0,403 p=0,089	r=0,166 p=0,313
Функциональный индекс Ли	r=0, 195 p=0,041*	r=0,288 p=0,034*
Счет боли	r=0, 204 p=0,027*	r=0,301 p=0,030*
Индекс припухлости	r=0,082 p=0,076	r=0,111 p=0,901
ЦИК	r=0,277 p=0,013*	r=0,182 p=0,036*
Количество эритроцитов крови	r=-0,249 p=0,039*	r=-0,221 p=0,026*
Количество лейкоцитов Крови	r=0,288 p=0,095	r=0,322 p=0,139
СОЭ	r=0,063 p=0,221	R=0,141 P=0,153
Концентрация IgM	r=0,401 p=0,068	R=0,298 P=0,093
Концентрация IgА	r=0,105 p=0,044*	R=0,252 P=0,017*
Концентрация IgG	r=0, 209 p=0,059	R=0,302 P=0,070

Примечание: * - достоверная корреляционная связь (p<0,05).

Из таблицы видно, что положительная динамика уровня АТ к коллагену сопровождалась уменьшением выраженности суставного синдрома, снижением уровня ЦИК, концентрации IgА, увеличением числа эритроцитов.

Таким образом, при ИАС обнаружены антитела к коллагену I и II типа с частотой 44% и 57% соответственно. Для больных, имеющих высокий уровень данных аутоантител, характерено быстропрогрессирующее течение заболевания, высокая его активность, ФНС II-III, поражение глаз (иридоциклит). У этих пациентов наблюдается более тяжелое течение ИАС с повышенной концентрацией иммуноглобулина А в сыворотке крови, уровнем ЦИК. Имеется выраженная корреляционная связь между тяжестью суставного синдрома при ИАС и величиной АТ к коллагену. На фоне лечения происходит уменьшение концентрации антител к коллагену I и II типа до субнормальных значений, коррелирующее с клиническим улучшением больных, что позволяет использовать данный тест в комплексе с другими показателями для контроля за эффективностью проводимой терапии при ИАС.

Выводы

В сыворотке крови больных идиопатическим анкилозирующим спондилоартритом методом иммуноферментного анализа в 44% случаев выявлены антитела к коллагену I типа и в 57% случаев - антитела к коллагену II типа.

Повышенные уровни антител к коллагену I и II типа чаще выявляются у пациентов с ИАС с более высокой активностью патологического процесса, быстропрогрессирующим характером течения заболевания, большей степенью ФНС. Имеется положительная корреляционная связь между антиКол I и антиКол II и индексами, отражающими выраженность суставного синдрома.

Уровень антител к коллагену I и II типа достоверно повышен при поражении глаз (иридоциклите) при ИАС. Имеется положительная связь между выраженностью иридоциклита при ИАС и концентрацией изучаемых антител.

Имеется достоверная положительная корреляционная связь между уровнем антиКол I и антиКол II и иммунологическими показателями, отражающими тяжесть ИАС: циркулирующими иммунными комплексами, концентрацией IgA.

На фоне лечения происходит уменьшение концентрации антител к коллагену I и II типа до субнормальных значений, коррелирующее с клиническим улучшением больных, что позволяет использовать данный тест в комплексе с другими показателями для контроля за эффективностью проводимой терапии при ИАС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения антител к коллагену I типа рекомендуется использовать непрямой твердофазный иммуноферментный метод с использованием в качестве антигена коммерческого препарата коллагена производства фирмы "ICN", каталоговый номер № C-9879, из кожи телёнка. Границами нормы (М2) следует считать уровень антиКол I от 0,012 до 0,059 ед. опт. плотности.

2. Для определения антител к коллагену II типа рекомендуется использовать непрямой твердофазный иммуноферментный метод с использованием в качестве антигена коммерческого препарата коллагена производства фирмы "ICN", каталоговый номер № C-8886, из бычьего ахиллового сухожилия. Границами нормы (М2) следует считать уровень антиКол II от 0,008 до 0,079 ед. опт. плотности.

3. Повышение уровня антител к коллагенам I и II типов выше границ нормы рекомендуется рассматривать как прогностически неблагоприятный фактор, служащий показателем более тяжелого течения анкилозирующего спондилоартрита с высокой активностью, быстропрогрессирующим характером течения, наличием висцеральных поражений. При выявлении антиКол I и антиКол II в повышенных титрах у больных ИАС возможно развитие иридоциклита.

4. Определение антител к коллагену I и II типа может может быть рекомендовано для оценки эффективности проводимой терапии при идиопатическом анкилозирующем спондилоартрите. Снижение уровня антител прогностически благоприятно и коррелирует с клиническим улучшением состояния больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особеннности течения идиопатического анкилозирующего спондилоартрита при наличии антител к коллагену I и II типа // Научно-практическая ревматология. - 2006. - №2. - С.86-87 (Соавт. Заводовский Б.В., Рвачев А.В., Зборовская И. А.).

2. Role of collagen type I and II antibodies determination in ankylosing spondyloarthritis patients // Ann Rheum Dis. - 2007. - Vol 66, Suppl II, P.414-415 (Zborovsky A. B., Rvachev A. V., Zavodovsky B. V., Zborovskaya I. A.).

3. Клинико-диагностическое значение определения антител к коллагену I и II типа у больных идиопатическим анкилозирующим спондилоартритом // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Вып.23. - Волгоград., 2006. - С.80-81 (Соавт. Заводовский Б.В., Рвачев А.В., Зборовский А. Б.).

4. Динамика антител к коллагену I и II типа на фоне лечения у больных идиопатическим анкилозирующим спондилоартритом // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Вып.23. - Волгоград., 2006. - С.81-83 (Соавт. Заводовский Б.В., Рвачев А.В., Зборовская И. А.).

5. Роль антител к коллагену I и II типа в диагностике идиопатического анкилозирующего спондилоартрита // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Вып.24. - Волгоград., 2007. - С.56-57 (Соавт. Заводовский Б.В., Рвачев А.В., Зборовский А. Б.).

6. Влияние проводимой терапии на уровень антител к коллагену I и II типа у больных идиопатическим анкилозирующим спондилоартритом // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Вып.24. - Волгоград., 2007. - С.54-55 (Соавт. Заводовский Б.В., Рвачев А.В., Зборовская И.А.).

Размещено на Allbest.ru

...