Качество жизни и состояние функции больных с хроническими заболеваниями плечелопаточной области

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.52 - социология медицины

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Качество жизни и состояние функции больных с хроническими заболеваниями плечелопаточной области

Аль Римави Мохаммад

Хасcан Абдель Рахман

Волгоград - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор МАЛАНИН Дмитрий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук ТЕТЕРИН Олег Геннадьевич, МУЗ КБ №3, г. Волгоград кандидат социологических наук, доцент КАНИЩЕВА Ольга Владимировна, Волгоградский государственный медицинский университет

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Защита диссертации состоится 6 октября 2007 года в 9. 00 на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, в зале заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « » __________ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент Л.М. Медведева

1. Общая характеристика

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Качество жизни - основной показатель качества оказания медицинской помощи. Но существует известная избирательность этого показателя, зависящая от конкретной нозологии. Поэтому неэффективно изучение качества жизни «в целом». Положительные результаты может дать только оценке качества жизни конкретных пациентов при конкретных заболеваниях [Т.И. Ионова с соавт., 2000; А.Л. Пушкарев с соавт., 2000; А.В.Решетников, 2002, В.П. Бабинцев, А.А.Гармашев, 2003; Т.В. Гаврилова, 2004; О.Б. Герасимова, 2004; В.И.Петров,2002 и 2005]. И в этом плане нуждаются в соответствующем исследовании заболевания плечелопаточной области.

В последние десятилетия актуальность проблемы лечения больных с заболеваниями и повреждениями плечевого сустава значительно возросла.

По данным ряда исследований они составляют от 16 до 55% от всех патологических состояний крупных суставов [М.Д. Благодатский, С.И. Мейерович, 1980; Е.Ш. Ломтатидзе с соавт., 1999, 2002; С.П. Миронов с соавт., 2006; S.E. Roush, R.J. Sonstroem, 1999; J.D. O'Holleran et al., 2002].

Плечевой сустав (ПС) является одним из наиболее сложно организованных анатомических образований опорно-двигательного аппарата. Восстановление частично нарушенной или полностью утраченной его функции остается одним из наиболее сложных разделов в ортопедии, имеющих важное социальное значение, т.к. заболевания плечевого сустава с длительно существующим болевым синдромом становятся весьма частой причиной временной или стойкой утраты трудоспособности пациентов различных возрастных групп [С.П. Миронов с соавт., 2006; A.R. Karduna et al., 2001; S.M. Griggs et al., 2002; P. Frost et al., 2002].

Многочисленными исследованиями последних лет было показано, что больные с патологией плечевого сустава имеют выраженные ограничения функции, следствием чего является снижение общей физической активности и низкое качество жизни [C. Taft et al., 2001; M. Thomas et al.2003; M.S. Kocher et al., 2006].

Для объективной оценки состояния плечелопаточной области и функции плечевого сустава, качества жизни больных предложено более 20 различных опросников. Большинство из них включает в себя элементы субъективной оценки, что в случаях преобладания определенного синдрома, как это имеет место при заболеваниях периартикулярных тканей плечевого сустава, требует проверки на валидность путем сопоставление с объективными клинико-диагностическими данными [А.А. Новик с соавт., 2000; С.В. Ковалерский с соавт., 2004; J.E. Ware, 2003].

Совершенствование системы оценки результатов путем взаимодополняющего анализа клинических данных, специфичеких опросников и качества жизни (КЖ) составляет необходимую базу для получения более достоверных сведений о состоянии ПС при отдельных нозологических формах патологии, данных о снижении трудоспособности и выходе на инвалидность, будет способствовать созданию доказательной базы по эффективности существующих и новых методов лечения [И.Ф. Девятко, 1993; С.В. Алексеев с соавт., 2000; А.А. Новик с соавт., 2000; I. Atroshi et al., 2000; T. Dubert et al., 2001; P. Franks et al., 2004].

Все вышеизложенное позволяет считать, что, несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи, проблема лечения больных с хроническими заболеваниями плечелопаточной области разрешена не в полной мере и требует дальнейшего всестороннего изучения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - обоснование применения критерия качества жизни в лечении больных с хроническими заболеваниями плечелопаточной области, разработка комплексной системы оценки состояния плечевого сустава на основе авторского опросника.

Цель исследования реализуется в решении следующих исследовательских задач:

Изучить особенности функционального состояния плечевого сустава и качества жизни у пациентов с различными нозологическими формами хронических заболеваний плечелопаточной области (ХЗПЛ).

На основании методов экспертных оценок разработать оригинальную рейтинговую шкалу оценки состояния плечевого сустава.

Провести сравнение информативности оригинальной рейтинговой шкалы и общепринятой шкалы оценки состояния плечевого сустава UCLA у больных с различными нозологическими формами хронических заболеваний плечелопаточной области.

Обосновать целесообразность и дать социологическое обоснование разработанной шкалы оценки функционального состояния плечевого сустава в контексте измерения качества жизни у данной категории больных.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ: Пациенты травматолого-ортопедической практики лечения хронических заболеваний плечелопаточной области.

ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ: качество жизни в практике оказания травматолого-ортопедической помощи пациентам с хроническими заболеваниями плечелопаточной области.

ГИПОТЕЗА ИССЛЕДОВАНИЯ. Группа заболеваний, объединяемая термином «хронические заболевания плечелопаточной области» имеет в своем развитии много общего, в том числе - вариабельный по интенсивности, но присутствующий практически у всех пациентов болевой синдром. Его наличие, как и объективное ограничение движений в плечевом суставе, абсолютно необходимом для выполнения социально значимых функций (в том числе - профессиональных) придает этой группе заболеваний выраженный субъективных компонент в оценке больным своего состояния. Эта проблема совершенно не рассмотрена с позиций нозологической гетерогенности рассматриваемой патологии, что находит отражения в вариабельности подходов к лечению. Особая трудность возникает при определении границ эффективности консервативной терапии и обосновании применения хирургического лечения. Без детального обоснования действий врача травматолога-ортопеда в случаях расхождения оценки объективного состояния и субъективной оценки пациентом выбор того или иного способа лечения во многих случаях представляется весьма умозрительным. Это выдвигает необходимость определения места и значимости оценки КЖ и необходимости разработки адаптации нового специфического опросника для оценки объективного состояния до лечения и его последующий эффективности у больных с хроническими заболеваниями плечелопаточной области.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследования состоит в разработке методов измерения качества жизни больных с хроническими заболеваниями плечелопаточной области.

Диссертант впервые провел сравнительную оценку клинико-функциональных результатов и показателей качества жизни у пациентов с различными нозологическими формами хронических заболеваний плечелопаточной области (субакромиальный синдром, тендинит вращательной манжеты плеча, в том числе кальцифицирующий, повреждения вращательной манжеты плеча (ВМП), адгезивный капсулит) с использованием наиболее распространенных объективных и субъективных шкал.

Диссертант показал, что пациенты с различными нозологическими формами хронических заболеваний плечелопаточной области (субакромиальный синдром, тендинит вращательной манжеты плеча, в том числе кальцифицирующий, повреждения вращательной манжеты плеча, адгезивный капсулит) имеют сниженные, но в различной степени, показатели по физическим и психическим шкалам оценки качества жизни опросника SF-36v2, что соотносится с показателями объективной оценки функционального состояния плечевого сустава.

Диссертант показал, что оценка состояния пациентов, адекватная потребностям современной клиники травматологии и ортопедии, при хронических заболеваниях плечелопаточной области может быть получена только при совместном использовании оригинальной рейтинговой шкалы оценки состояния плечевого сустава и опросника качества жизни SF-36v2.

Научная новизна раскрывается в ПОЛОЖЕНИЯХ, ВЫНОСИМЫХ НА ЗАЩИТУ:

1. Специфический опросник для оценки состояния плечевого сустава UCLA не в полной мере отражает гетерогенность статуса пациентов с хроническими заболеваниями плечелопаточной области, что отражалось в занижении общих оценок до лечения у лиц пожилого и старческого возраста и завышении их при субакромиальном синдроме и у мужчин моложе 49 лет. По результатам опросника UCLA занижалась общая оценка результатов лечения у больных с адгезивным капсулитом.

2. Авторский опросник, разработанный на принципах рейтинговой оценки отдельных компонентов 100-балльной шкалы более точно отражал гетерогенность состояния пациентов с хроническими заболеваниями плечелопаточной области как до лечения, так и при оценке результатов консервативного и хирургического лечения.

3. На основании полученных результатов и методов экспертных оценок разработана комплексная система оценки состояния плечевого сустава и качества жизни пациентов с указанной патологией.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКОЙ БАЗОЙ ИССЛЕДОВАНИЯ явились концепции качества жизни в отечественной и зарубежной социологии и медицине [С.В. Алексеев, В.П. Бабинцев, Н.П. Бусыгина, Т.В. Гаврилова, М.В. Коробов, Н.С. Крыжановская, Н.В. Лебедева, А.А. Новик, А.В. Новиков, В.А. Орлов, В.И.Петров, О.А. Суховская, В.К. Юрьев, J. Brazier, C.R. Bottoni, P. Franks, S.C. Haffer, M.H. Liang, C. Taft, B.A. Zelle], исследования хронической патологии плечелопаточной области как группы заболеваний, объединенных общим анатомо-физиологическим субстратом болезни, единством клинико-диагностических и лечебных подходов [Э.А. Аскерко, А.Г. Беленький, А.И. Капустинский, Е.Ш. Ломтадидзе, Т.М. Максимова, С.П. Миронов, Ю.В. Мозолевский, Н.А. Хитров, Е.М. Черепов, В.А. Широков, S. Akman, L.J. Badcock, J. Hamada, P. Madeleine, E. Naredo, A.L. Persson, M.R. Shah, D.R. Richards, G.L. Roark, S.D. Simonich, M. Zanetti], а также работы, посвященные анализу результатов лечения с позиций доказательной медицины [S. Akman, T. Youm, J.P. Haahr, N. Mohtadi, G. Koel, J.P. Haahr].

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Результаты исследований позволили эксплицировать современные проблемы определения качества жизни пациентов в травматолого-ортопедической практике.

Разработанная комплексная система оценки состояния плечевого сустава и качества жизни пациентов с различными нозологическими формами хронических заболеваний плечелопаточной области позволяет объективно мониторировать адекватность проводимого лечения и устанавливать прогноз в отношении динамики восстановления функции плечевого сустава.

Совершенствование системы оценки применения консервативных и хирургических методов и способов будет способствовать улучшению результатов лечения, сокращению сроков нетрудоспособности, повышению качества жизни пациентов с заболеваниями плечелопаточной области.

Полученные данные об особенностях функционального состояния плечевого сустава могут быть использованы при изучении соответствующих вопросов на кафедрах травматологии и ортопедии высших учебных заведений медицинского профиля.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы исследования докладывались и обсуждались на 64-й научно-практической конференции молодых ученых Волгоградского государственного университета (г. Волгоград, 2006); на VII съезде травматологов, ортопедов России (г. Самара, 2006). По материалам диссертации опубликовано 11 научных статей.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Работа изложена на 149 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы описания материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. В работе имеется 20 таблиц, 11 рисунков. Список литературы включает в себя 228 источников (в том числе 77 на русском языке и 151 - зарубежных).

2. Основное содержание работы

Во Введении обосновывается актуальность темы исследования, формулируется цель и задачи работы, научная новизна, теоретическая и практическая значимость.

Первая глава «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» содержит три раздела. В разделе 1.1 «Хронические заболевания плечелопаточной области: распространенность, терминология, особенности классификации» автор приводит современные данные о гетерогенности рассматриваемой патологии и объясняет выбор клинической классификации, на основании которой в дальнейшем построен анализ пациентов. Здесь же автор приводит убедительные доказательства высокого значения субъективной оценки своего состояния больными с хроническими заболеваниями плечелопаточной области (в особенности болевого синдрома социально значимых движений в суставе) и указывает на недостаточный учет этих компонентов в общепринятых специфических опросниках для оценки состояния плечевого сустава. В разделе 1.2. обзора «Качество жизни и необходимость ее оценки при лечении больных с хроническими заболеваниями плечелопаточной области» автором дается сравнительный анализ существующих опросников качества жизни с позиции их применимости для оценки состояния пациентов и результатов лечения у больных с хроническими заболеваниями плечелопаточной области.

В разделе 1.3. «Анализ подходов к лечению больных хроническими заболеваниями плечелопаточной области с позиций доказательной медицины» на основе изложенных в предыдущих разделах принципов и классификации дается срез эффективности применяемых методов лечения отдельных нозологических форм, причем указывается на значительные пробелы в доказательной базе для отдельных лечебных подходов, во многом определямые, по мнению автора, несовершенством самих оценочных процедур.

В глава 2 «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» дается характеристика исследовательского поля и обосновывается применение конкретных методов социологии медицины. Диссертант использовал следующие методы.

Оценка качества жизни производилась путем комплексного применения общего опросника, в качестве которого была принята «Короткая версия опросника здоровья - 36» (MOS 36-Item Short- Form Health Survey, или MOS SF-36). Российская версия опросника SF-36v2, адаптированная А.А. Новиком (2001) продемонстрировала необходимые психометрические свойства и оказалась вполне приемлемой для проведения популяционных исследований оценки качества жизни и состояния здоровья населения России. Обработку результатов проводили по схеме, рекомендованной непосредственно разработчиками данного опросника (Ware J.E., 1994) в режиме on-line в Интернете (http://www.SF-36.com).

Разработку нового специфического опросника для оценки исходов заболевания и результатов лечения пациентов с патологией ПС проводили на основе и в сравнении с опросником UCLA (UCLA Shoulder Assessment и UCLA End-Result Score).

Собственный опросник был разработан на принципах синергетики - количественный метод экспертных оценок в механизме принятия решения [Р.Г. Баранцев, 2003; Ю.Б. Котов, 2004]. При его разработке врачами травматологами-ортопедами, были выполнены 20-50 тренировочных определений однозначно трактуемых ситуаций на основе информационного банка МУЗ «Городская клиническая больница №25», МУЗ «Клиническая больница №3» и МУЗ «Клиническая больница №12» г. Волгограда. По результатам опроса 34 экспертами, из них 2 доктора медицинских наук, 5 кандидатов медицинских наук, 8 врачей высшей категории без ученой степени, были отобраны наиболее значимые критерии, необходимые и достаточные для принятия решения в отношении больного. Результатом стал математически целесообразный отбор достаточных критериев. Было выделено 5 относительно независимых компонента: оценка боли, оценка функции, сила мышц при активных движениях, расслабленность капсуло-связочного аппарата сустава и амплитуда пассивных движений в суставе.

Методы математической обработки результатов включали в себя построение вариационных рядов данных, получение статистических характеристик (средней, отклонения, ошибки репрезентативности), определения достоверности различий между средними значениями в сравниваемых группах. А также корреляционных зависимостей между значениями в параллельных рядах [А.Е.Платонов, 2000; А.Петри, К. Сабин, 2003; Д.А.Новиков, В.В.Новочадов, 2005].

Эмпирической базой исследования стали результаты лечения 105 пациентов с ХЗПЛО за период с 2004 по 2007 г.г. в травматологических отделениях МУЗ «Клиническая больница №4», МУЗ «Клиническая больница №3» МУЗ «Клиническая больница №7» и МУЗ «Городская клиническая больница №12» г. Волгограда (табл. 1, 2). От пациентов, принимавших участие в исследовании, было получено информированное добровольное согласие.

Таблица 1 Распределение пациентов по полу и возрасту

Таблица 2 Распределение пациентов по нозологии

Методы клинического обследования включали в себя анализ характера жалоб, анамнестических данных и оценку состояния плечевого сустава.

Среди инструментальных методов, уточняющих характер патологии и позволяющих проводить неинвазивный мониторинг лечения, применяли рентгенологическое, флюороскопическое исследования, ультрасонографию, магнитно-резонансную и компьютерную томографию плечелопаточной области, артроскопическое исследование ПС и субакромиального пространства.

Глава 3 «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ» посвящена определению места и информативности общепринятого опросника UCLA и разработанного автором специфического 100-балльного опросника, а также шкалы качества жизни SF-36v2 в оценке состояния пациентов с хроническими заболеваниями плечелопаточной области, и оценке результатов их лечения.

Представление о том, как достаточно вариабельные проявления этих заболеваний способствовали формированию паралллельно существующих опросников, каждый из которых сочетает в себе положительные моменты и недостатки и не может претендовать на универсальность, суммипрованы автором в начале раздела 3.1 «Оценка состояния плечевого сустава у больных по данным специфического опросника UCLA до лечения». Несмотря на то, что опросник UCLA является относительно гармоничным по структуре компонентов и достаточно распространенным, автор показывает его объективные недостатки на собственном материале.

Так, пациенты с адгезивным капсулитом оказались во многом отличными по большинству компонентов опросника от пациентов с другими нозологическими единицами внутри группы хронических заболеваний плечелопаточной области при достаточно сходных данных общеклинических методов лечения (табл. 3).

Таблица 3 Результаты оценки состояния плечевого сустава до лечения при хронических заболеваниях плечелопаточной области по данным шкалы UCLA

Применение оригинальной рейтинговой шкалы (раздел 3.2. «Оценка состояния плечевого сустава у больных по данным оригинальной рейтинговой шкалы до лечения») подтвердило ее большую гармоничность, и полученные оценки в отдельных нозологических группах отличались в несколько меньшей степени (табл. 4).

Полученные при изучении состояния плечевого сустава у больных с ХЗПЛО данные позволяли определить степень корреляции по шкалам UCLA и оригинальной рейтинговой шкале в представленных нозологических группах (табл. 5).

В разделе 3.3 «Сравнительная оценка эффективности лечения больных хроническими заболеваниями плечелопаточной области по данным UCLA и оригинальной рейтинговой шкалы» проведен детальный анализ двух опросников в отношении отражения с их помощью статуса плечевого сустава в динамике лечения.

Таблица 4 Результаты оценки состояния плечевого сустава до лечения при хронических заболеваниях плечелопаточной области по данным рейтинговой шкалы

Таблица 5 Показатели корреляции между шкалой UCLA и оригинальной рейтинговой шкалой (коэффициент r)

У больных с субакромиальным синдромом общий балл по шкале UCLA увеличился в 3 раза (на 17,6 единиц), главным образом за счет значительного увеличения баллов по болевому компоненту и функции - на 5,4 и 7,6 баллов соответственно. Незначительное увеличение баллов произошло по показателям активной антерверзии (1 балл), мышечной силы (0,6 баллов) и самооценки пациентов, которая возросла в 1,5 раза. До лечения больных, оценки «отлично» и «хорошо» не характеризовали состояние ни одного плечевого сустава, в то время как после лечения на уровень «отличных» и «хороших» результатов могли претендовать 51,8% больных.

Общий балл, полученный по результатам оригинальной рейтинговой шкалы, увеличился в 1,7 раз (на 32,8 единиц) в основном за счет увеличения функциональных возможностей плечевого сустава, а средний балл увеличился в 2,2 раза (на 8,3 единиц). Также значимое увеличение балльной оценки было получено по показателям, оценивающим болевой синдром и мышечную силу - средний балл увеличился на 4,6 и 2,8 балла соответственно. Остальные показатели несколько улучшились - менее чем на 2 балла (рис. 1).

В группе больных с тендинитами ВМП и кальцинирующим тендинитом при оценке состояния плечевого сустава общий балл по шкале UCLA после лечения увеличился в 1,7 раза (на 11,3 единиц) в основном за счет уменьшения болевого синдрома и увеличения функциональных возможностей на 3,76 и 2,67 соответственно. По остальным компонентам шкалы значимого увеличения в балльной оценке не произошло

Рис. 1. Сравнительная эффективность лечения (%) больных с субакромиальным синдромом по различным специфическим шкалам оценки состояния плечевого сустава. 1-2 - UCLA, 3-4 - оригинальная рейтинговая шкала. До и после лечения, соответственно.

При заполнении оригинальной рейтинговой шкалы показали увеличение общего балла после лечения в 1,7 раза - на 33,5 единицы. Увеличение общей балльной оценки произошло за счет возрастания по всем показателям шкалы, а особое место занимали болевой синдром и функциональная возможность, которые характеризовались увеличением оценки в 2,3 раз (на 14,4 единицы) и 2 раза (8,1 единиц) соответственно.

Сопоставление двух специфических шкал оценки состояния ПС при тендините ВМП и кальцинирующем тендините показало, что оригинальная рейтинговая шкала адекватнее отражает процент хороших результатов лечения (рис. 2).

Рис. 2. Сравнительная эффективность лечения больных с тендинитами вращательной манжеты плеча по специфическим шкалам оценки состояния плечевого сустава. Обозначения, как и на рис. 1.

В группе с повреждениями ВМП, как и в других нозологических группах, показатели общего балла возросли в 1,9 раз (на 12,1 единиц) за счет улучшения показателей, характеризующих боль и функцию на 5,31 и 3,36 баллов каждый. Остальные показатели шкалы UCLA увеличились незначительно по сравнению с оценками, полученными до лечения.

Общий балл по результатам оригинальной рейтинговой шкалы увеличился в 1,7 раз (на 33,5 балла), что было обусловлено увеличением балльной оценки по болевому показателю (13,5 баллов), функциональной возможности (на 10 баллов) и мышечной силе (на 3 балла). Остальные показатели несколько улучшились, но значительным образом не изменились (рис. 3). плечевой сустав нозологический хронический

У пациентов с адгезивным капсулитом при оценке общего количества баллов после лечения по шкале UCLA показатели улучшились в 2,3 раза (на 12,4 балла) за счет болевого компонента (на 3,8 балла), функциональной возможности (на 2,2 балла) и мышечной силы (на 1,9), что значительно увеличило уровень самооценки пациентов (в 4 раза). Обращало на себя внимание, что при характеристике состояния ПС до лечения все больные с адгезивным капсулитом получили оценку «плохо», т.е. менее 20 баллов. После проведенного лечения показатели существенно изменились. Хотя необходимого количества баллов, характеризующих состояние полностью здорового плеча, пациентам данной группы не хватало и после лечения, появилась группа больных с «хорошими» результатами, которая составила 22,2% от общего числа пациентов. Это произошло не только за счет роста наиболее высоких показателей состояния ПС (боль, функция), но и таких объективных критериев как активная антерверзия и мышечная сила.

Рис. 3. Сравнительная эффективность лечения больных с повреждением вращательной манжеты плеча по специфическим шкалам оценки состояния плечевого сустава. Обозначения, как и на рис. 1.

По результатам оригинальной рейтинговой шкалы также наблюдали значительное увеличение общего балла (в 1,9 раза) за счет положительной динамики таких показателей как боль (на 14,4 балла, т.е. в 2,8 раза), функция (на 6,7 балла - в 2,7 раза), мышечная сила (на 4,2 балла - в 2,4 раза), наружная (на 1,5 балла - в 1,6 раза) и внутренняя ротация (на 2 балла - в 2,2 раза).

Показатели оригинальной рейтинговой шкалы в достаточной степени отражали результаты лечения больных адгезивными капсулитами, в то время как по опроснику UCLA имелась некоторая тенденция к занижению результатов оценки состояния ПС как до лечения, так и после лечения в отношении процента отличных результатов (рис. 4).

Рис. 4. Сравнительная эффективность лечения больных с адгезивным капсулитом по общепринятой и оригинальной специфическим шкалам оценки состояния плечевого сустава. Обозначения, как и на рис. 1.

В разделе 3.4. проведено сопоставление результатов оригинальной рейтинговой шкалы и опросника SF-36v2.

У больных с субакромиальным синдромом (n=54) при заполнении общего опросника SF-36v2 по основным шкалам были получены следующие показатели: физического функционирования у больных с синдромом акромиально-бугоркового соударения средний балл составил - 67,4 балла, ролевое функционирование - 63,2 баллов, интенсивность боли 66,1 - балла, социальное функционирование - 57,1 балла, психическое здоровье - 56,3 балла, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием - 73,6 баллов, жизненная активность - 54,3 балла, общее состояние - 62 балла. На физический компонент здоровья и психический компонент пришлось по 45,4 и 44,1 баллов соответственно.

У пациентов с тендинитами (n=28) по результатам общего опросника SF-36 состояние своего здоровья по основным субшкалам, предлагаемым пациентам до лечения были получены следующие данные, демонстрирующие показатели среднего балла: физическое функционирование -56,4 балла, ролевое функционирование - 63 балла, интенсивность боли - 62,3 балла, социальное функционирование - 45,9 балла, психическое здоровье - 61,3 балла, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием - 60,6 балла, жизненная активность - 47,9 баллов, общее состояние - 38,3 балла. На физический компонент здоровья и психический компонент пришлось по 43,1 и 39,4 баллов соответственно.

При заполнении SF-36v2 больными с диагнозом «Повреждения вращательной манжеты плеча» (n=14) общее состояние здоровья характеризовалось следующими показателями: физическое функционирование - 61,7 балла, ролевое функционирование - 37,8 балла, интенсивность боли - 49,4 балла, социальное функционирование - 45,3 балла, психическое здоровье - 51, 7 балла, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием - 31,3 баллов, жизненная активность - 43, 3 балла, общее состояние - 31,3 балла. Физический компонент составил - 45,3 балла, психологический - 47, 2 балла.

У больных с диагнозом «Адгезивный капсулит» (n=9) по данным SF-36v2 получены показатели: физическое функционирование - 59,5 балла, ролевое функционирование - 24,1 балла, интенсивность боли - 51, 3 балла, социальное функционирование - 31, 1 балла, психическое здоровье - 66, 4 балла, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием - 21,3 балла, жизненная активность - 48,7 балла, общее состояние - 32,3 балла. Физический компонент составил - 38,15 баллов, психологический - 56,7 баллов.

Сопоставление окончательных результатов оригинальной рейтинговой шкалы и данных опросника SF-36 по всем нозологическим формам, составляющим ХЗПЛО, показало, что полного совпадения в оценке состояния ПС и КЖ после проведенного лечения не наблюдалось (табл. 6).

Таблица 6 Частота вариантов оценки результатов лечения по оригинальной рейтинговой специфической шкале и по шкале качества жизни SF-36v2

Следовательно, ни раздельное использование рейтинговой оценочной шкалы (специфического опросника), не обеспечивало полной информации о состоянии пациента и не позволяло прогнозировать информацию о его КЖ. Тем более, раздельное применение SF-36 не позволяло бы объективно оценить состояние плечевого сустава пациентов и качество проведенного лечения.

В Заключении автором подводятся результаты исследования. Разработка стандартов и серьезных клинических рекомендаций в современной травматологии и ортопедии на сегодняшний день реально отстает от внедрений новых методов диагностики и исследования, фармакологического, физиотерапевтического, комбинированного и хирургического воздействия. Тем более, несколько позади от этого продолжает находиться теоретический уровень мета-анализов и обобщений в этой сфере. Можно надеяться, что попытка выявления закономерностей изменения общего состояния пациентов и плечевого сустава, характерных для патологии плечелопаточной области в целом, динамики основных лечебных стратегий, а также особенностей для не столь еще широко вошедших в обиход ее отдельных нозологических форм (субакромиальный синдром, тендиниты вращательной манжеты плеча, повреждения вращательной манжеты плеча и адгезивный капсулит), окажутся полезными в клинической практике.

Проведенное исследование позволило сделать следующие выводы.

1. Использование опросника SF-36v2 у больных с хроническими заболеваниями плечелопаточной области выявило снижение качества жизни по большинству критериев. Количественные показатели по отдельным шкалам физического и психологического показателей были сниженными примерно в равной степени до лечения, а после применения консервативной терапии или хирургического лечения возрастали, согласуясь с динамикой состояния плечевого сустава по данным клинико-функциональных методов исследования.

2. Субакромиальный синдром, повреждение вращательной манжеты плеча, тендинит вращательной манжеты плеча (в том числе кальцифицирующий тендинит), адгезивный капсулит, составляющие нозологическую группу хронических заболеваний плечелопаточной области, по интенсивности и динамике болевого синдрома, изменениям активных и пассивных функций в суставе имеют значительное сходство, но варьируют по показателям качества жизни, что требует для более объективной оценки обязательного совместного использования общих неспецифических и специфических шкал функционального состояния плечевого сустава и качества жизни пациентов.

3. При использовании общепринятой шкалы оценки плечевого сустава UCLA в силу присутствия в ней неранжированных по экспертной диагностической значимости субъективных самооценок получаются заниженные оценки у лиц пожилого и старческого возраста, завышенные - при субакромиальном синдроме и у мужчин моложе 49 лет.

4. Компоненты оригинальной рейтинговой шкалы состояния плечевого сустава по результатам экспертных оценок имеют неодинаковый диагностический вес, и могут быть ранжированы в соответствии с ним: оценка боли (1,53), оценка функции сустава (1,17), сила мышц при активных движениях (0,48), нестабильность сустава по рентгенологическим показателям (0,58) и объем пассивных движений в суставе (1,24). 100-балльная оценочная шкала, созданная на основе ранжированных по удельному весу и равномерности компонентов, может применяться для оценки состояния плечевого сустава у пациентов с хронической патологией плечелопаточной области.

5. Обоснованные с позиций доказательной медицины подходы к лечению больных с субакромиальным синдромом, повреждением и тендинитом вращательной манжеты плеча обеспечивают своевременность и синхронность с процессами восстановления нарушенной функции плечевого сустава и качества жизни пациентов. Нарушение или дисбаланс этих процессов, как было отмечено по результатам лечения больных с адгезивным капсулитом и кальцифицирующими формами тендинита требует коррекции содержания или пересмотра применяемых методов лечения.

На основе выводов диссертации можно предложить следующие рекомендации

1. Для оценки состояния плечевого сустава перед началом и в процессе лечения пациентов с хроническими заболеваниями плечелопаточной области (субакромиальный синдром, тендиниты вращательной манжеты плеча, тендинит двухглавой мышцы плеча, кальцифицирующий тендинит, повреждения вращательной манжеты, адгезивный капсулит) целесообразно осуществлять контроль лечения и реабилитации по критерию КЖ, используя предложенный автором опросник.

2. Ввиду неразработанности поставленной проблемы предусмотреть учебную тему «качество жизни пациентов с хроническими заболеваниями плечелопаточной области» в системе постдипломного образования врачей-травматологов с освоением навыков пользования опросниками КЖ.

3. При несовпадении результатов по рейтинговой шкале оценки состояния плечевого сустава и по опроснику качеcтва жизни SF-36v2 общее заключение принимается по результату более низкого уровня.

4. Необходимо издать учебно-методическое пособие по изучению КЖ в травматологии и ортопедии с использованием оригинальных данных диссертации.

По материалам исследования опубликованы следующие научные работы:

1. Аль Римави М.Х., Маланин Д.А., Храпов Ю.В. Разработка и применение оригинальной шкалы для оценки состояния плечевого сустава у пациентов с хроническими заболеваниями плечелопаточной области // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - Т.14, №2. - С. 99-100.

2. Аль Римави М.Х., Ломаттидзе Е.Ш., Поцелуйко С.В., Грошев Ю.В., Волченко Д.В., Круглов М.И., Клименко А.М., Тумаев А.К. Применение оценки качества жизни и функциональной оценки у пациентов с заболеваниями плечевого сустава // Травматология и ортопедия России. - 2006. - Т.2, № 40. - С. 21.

3. Аль Римави М.Х., Ломаттидзе Е.Ш., Поцелуйко С.В., Ломтатидзе В.Е., Грошев Ю.В., Волченко Д.В., Клименко А.М. Лечение заболеваний плечевого сустава консервативными способами // Травматология и ортопедия России. - 2006. - Т.2, № 40. - С. 20-21.

4. Аль Римави М.Х., Клименко А.М., Тумаев А.М. Оценка результатов лечения заболеваний плечевого сустава // Материалы 64-й н.-пр. конфер. молодых ученых Волгоградского гос. мед. ун-та «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - Волгоград, 2006 г. - С. 55.

5. Аль Римави М.Х., Ломаттидзе В.Е., Волченко Д.В., Клименко А.М. Консервативное лечение плечелопаточного болевого синдрома // Материалы 64-й н.-пр. конфер. молодых ученых Волгоградского гос. мед. ун-та «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - Волгоград, 2006 г. - С.54-55.

6. Аль Римави М.Х., Маланин Д.А., Соломин М.Ю. Оценка результатов лечения больных плечелопаточным болевым синдромом с использованием опросников // Бюлл. Волгоградского научного центра РАМН. - 2006. - №4. - С. 37-40.

7. Ломтатидзе Е.Ш. Аль Римави М.Х. Алгоритм консервативного лечения плечелопаточного болевого синдрома. // VII съезд травматологов, ортопедов России. - Т.1. - Самара, 2006. - С. 249.

8. Аль Римави М.Х., Маланин Д.А., Черезов Л.Л. Понятие «качества жизни» у больных с хроническими заболеваниями плечелопаточной области // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сб. науч. работ. - Волгоград, 2007. - Вып.24. - С. 7-9.

9. Аль Римави М.Х., Новочадов В.В., Маланин Д.А., Черезов Л.Л. Применение метода экспертных оценок для модификации шкалы оценки состояния плечевого сустава у пациентов с хронической патологией плечелопаточной области // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сб. науч. работ. - Волгоград, 2007. - Вып.24. - С. 9-11.

10. Маланин Д.А. Аль Римави М.Х., Черезов Л.Л., Новочадов В.В. Методы оценки состояния плечевого сустава при развитии «импиджмент-синдрома» // Актуальные проблемы современной ревамтологии: Сб. науч. работ. - Волгоград, 2007. - Вып.24. - С. 60-61.

11. Аль Римави М.Х., Маланин Д.А., Храпов Ю.В., Черезов Л.Л. Современный подход к лечению хронических заболеваний плечелопаточной области (с позиций доказательной медицины и общей практики) // Бюлл. Волгоградского научного центра РАМН. - 2007. - №1. - С. 44-48.

Размещено на Allbest.ru