Клинико-диагностическое значение исследования активности 5´-нуклеотидазы, ксантиноксидазы, ксантиндегидрогеназы в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных системной склеродермией

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АКТИВНОСТИ 5ґ-НУКЛЕОТИДАЗЫ, КСАНТИНОКСИДАЗЫ, КСАНТИНДЕГИДРОГЕНАЗЫ В ЛИЗАТАХ ЛИМФОЦИТОВ, ЭРИТРОЦИТОВ И ПЛАЗМЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ

14.00.39 - ревматология

Карпова Оксана Викторовна

Волгоград - 2007

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Несмотря на то, что системная склеродермия (ССД) является относительно редким заболеванием (первичная заболеваемость колеблется от 3,7 до 19,0 на 1 млн. населения в год), она характеризуется тяжелым инвалидизирующим и прогрессирующим течением. Поражает преимущественно женщин (в 3-4 раза чаще, чем мужчин) в наиболее трудоспособном, продуктивном возрасте (30-45 лет), значительно сокращает продолжительность жизни, требует высоких материальных затрат на лечение и поэтому борьба с этим заболеванием является довольно значимой актуальной медико-социальной проблемой. Сложность борьбы усугубляется отсутствием данных об этиологии заболевания, неясностью многих патогенетических звеньев ССД, многообразием терапевтических подходов и их недостаточной эффективностью, отсутствием методов профилактики.

Течение ССД чаще всего хроническое, с трудно определяемыми клиническими ремиссиями, а в арсенале врача-ревматолога довольно мало диагностических средств и методов, позволяющих с надежностью определять период клинической ремиссии и минимальные субклинические проявления активности патологического процесса. Поэтому поиск новых клинических и параклинических методов, способных своевременно распознать начало активации процесса даже у больных с заведомо известным диагнозом ССД, является достаточно актуальной задачей, так как своевременно назначенная адекватная терапия является гарантом быстрого купирования патологического процесса и достижения клинической ремиссии.

Учитывая, что ССД сопровождается выраженными метаболическими и иммунологическими расстройствами (Н. Гусева 1975; А. Матулис и др 1982; А. Кульберг, 1986; В. Насонова, 1986; Д. Лебедев, 1988; И. Зборовская, 1995), перспективным направлением в решении диагностических и патогенетических проблем, как нам представляется, является изучение пуринового метаболизма (ПМ) при ССД с помощью определения активности энзимов, катализирующих реакции метаболизма пуринов.

Пуриновые метаболиты принимают участие в синтезе белка, нуклеиновых кислот, участвуют в созревании, пролиферации и дифференциации иммунокомпетентных клеток, регуляции тонуса кровеносных сосудов, а также многих жизненно важных функций организма (Н. Дмитренко, 1984, 1990; В. Уманский и др, 1989; A. Chalmers et al, 1990), а энзимы, регулирующие обменные реакции пуринов, являются весьма чувствительными индикаторами изменений метаболизма и иммунного статуса в организме.

Имеется уже достаточно много данных о нарушениях ПМ и выраженных изменениях активности энзимов этого цикла при таких ревматических заболеваниях как остеоартроз (ОА), ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка (СКВ) в сыворотке крови.

Учитывая это, нами были проведены исследования активности некоторых энзимов ПМ: ксантиноксидазы (КО), ксантиндегидрогеназы (КДГ) и 5ґ-нуклеотидазы (5ґ-НТ) в эритроцитах, лимфоцитах и плазме крови больных ССД.

Цель исследования. Повышение качества диагностики активности патологического процесса при системной склеродермии, объективизации контроля эффективности проводимой терапии с использованием показателей активности энзимов ПМ: КО, КДГ и 5ґ-НТ.

Задачи исследования.

1. Отработать методы выделения лимфоцитов и эритроцитов из венозной крови и методы определения активности КО, КДГ, 5ґ-НТ в плазме крови, лизатах лимфоцитов и эритроцитов здоровых людей, установить референтные величины (условную норму) активности этих энзимов и изучить зависимость энзимных показателей от пола и возраста.

2. Изучить активность КО, КДГ и 5ґ-НТ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ССД в процессе стационарного лечения в зависимости от степени активности патологического процесса, характера течения заболевания и стадии болезни.

3. Выявить энзимологические особенности крови, способствующие дифференциации различных вариантов течения и стадии болезни.

4. Определить наиболее оптимальный набор энзимных показателей, способствующий выявлению минимальной активности патологического процесса при ССД.

5. Изучить корреляционные связи между активностями КО, КДГ и 5ґ-НТ в плазме, эритроцитах и лимфоцитах у здоровых и больных ССД.

6. Оценить возможность использования изученных энзимных показателей в качестве дополнительных объективных критериев эффективности проводимой терапии больных ССД.

Научная новизна. Впервые у больных ССД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови было проведено комплексное исследование активности трех энзимов ПМ: ксантиноксидазы, ксантиндегидрогеназы и 5ґ-нуклеотидазы в процессе стационарного лечения и показано, что изученные энзимные показатели в комплексе с клиническими данными способствуют в уточнении степени активности патологического процесса, характера течения заболевания, стадии болезни и объективизации оценки эффективности проводимой терапии больных ССД. Показано, что изменения активности ферментов обусловлены клиническими особенностями заболевания и его тяжестью.

Выявлены существенные нарушения ПМ в клетках крови и плазме, способные оказать негативное влияние на иммунокомпетентные клетки и регуляцию иммунных процессов при ССД.

Практическая значимость. Исследования активности КО, КДГ и 5ґ-НТ в комплексе с клиническими данными могут быть использованы в клинической практике для выявления и уточнения степени активности патологического процесса при ССД, характера течения, стадии болезни, что способствует индивидуализированной, адекватной терапии. В процессе лечения контроль динамики энзимных показателей способствует объективизации оценки эффективности проводимой терапии больных ССД, прогнозированию ее длительности.

Основные положения, выносимые на защиту.

Показатели активности КО, КДГ и 5ґ-НТ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ССД могут быть успешно использованы в качестве дополнительных параклинических данных для ранней диагностики активности патологического процесса, уточнения степени активности, характера течения, стадии болезни и объективизации оценки эффективности проводимой терапии.

Внедрение в практику.

Методы определения активности КО, КДГ и 5ґ-НТ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови для выявления и уточнения степени активности патологического процесса при ССД внедрены в практику работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 25» г. Волгограда.

С результатами энзимных исследований, возможностями энзимной диагностики ССД, их перспективой и значимостью систематически знакомятся студенты Волгоградского государственного медицинского университета, аспиранты, клинические ординаторы и практические врачи на научно-практических и клинических конференциях.

Основные положения диссертации опубликованы в 10 печатных работах. Материалы диссертации ежегодно докладывались на научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета (2004-2006 гг.).

2. Материал и методы исследования

Под наблюдением в условиях стационара находились 50 больных ССД, из которых 46 (92%) женщин и 4 (8%) мужчины. Средний возраст больных - 42,1 ± 1,37 (у = 9,7) лет, средняя продолжительность болезни - 6,96 ± 0,41 (у = 2,9) лет. 24% больных были в возрасте 31-40 лет, 64 % - в возрасте старше 40 лет. Длительность болезни до 5 лет отмечалась у 16 (32%) больных, 6-10 лет - у 28 (56%) и 11-15 лет - у 6 (12%) больных.

Согласно диагностическим критериям и отечественной классификации ССД (Н. Гусева, 1975; В. Насонова и др., 1989) I степень активности патологического процесса установлена у 19 (38%) больных, II - у 26 (52%) и III степень - у 5 (10%), хроническое течение заболевания - у 25 (50%), подострое - у 21 (42%) и острое течение - у 4 (8%) больных. I стадия болезни определялась у 18 (36%), II стадия - у 32 (64%) больных.

Хроническое течение преобладало (84,2%) при I степени активности процесса, подострое (65,4%) - при II степени и острое течение (80%) - при III степени. При длительности болезни до 5 лет чаще (93,8%) определялась I стадия болезни, 6-10 лет - II стадия (89,3%). Чем выше была активность патологического процесса, тем моложе был возраст больных.

Контрольную группу составили 35 практически здоровых людей (доноры станции переливания крови).

Выделение клеток (лимфоциты, эритроциты) из венозной крови проводилось по методике, предложенной Bцyum (1980). Для разделения клеток крови использовался лимфосеп (Lympho separation mudium) фирмы "JCN Biomedical" с плотностью раствора 1,077- 1,079 г/мл. Лизаты клеток готовились путем замораживания-оттаивания. Активность энзимов в лизатах клеток рассчитывалась для лимфоцитов на 1 мл, содержащий 1Ч10⁷ клеток, для эритроцитов на 1 мл, содержащий 1Ч10⁹ клеток. В исследовании использовалась предварительно силиконированная стеклянная посуда. Определение активности КО проводилось по модифицированной методике Калькара (Е. Дячина, 1973), активности КДГ - с использованием оптического теста Варбурга (Z. Devenui et al., 1987), активности 5'-НТ - по методике R. Wood et al. (1981).

Активность всех энзимов во всех трех биологических средах исследований выражали в нмоль/мин/мл. Энзимные исследования у больных проводились трижды: при поступлении в стационар, через 10-12 дней лечения и перед выпиской из стационара, в стадии начинающейся клинической ремиссии. У всех больных также определялись: общий анализ крови и мочи, общий белок и белковые фракции сыворотки крови, фибриноген, СРБ, иммуноглобулины, ЦИК, РФ, АНФ, антитела к н-ДНК. Использовались также инструментальные методы исследований (ЭКГ, УЗИ, рентгеноскопия-графия и др.). В лечении использовалась гормонально-медикаментозная терапия, НПВП, сосудорасширяющие препараты (трентал, кавинтон), антиаггреганты, метотрексат, лидаза, Д-пеницилламин, ЛФК, массаж.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного пакета STATISTICA 6.0 для Windows с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней (m), стандартного отклонения средней (у), достоверности различий с использованием t-критерия Стьюдента, коэффициента корреляции (r) по Пирсону и Спирмену. Для всех видов анализа различия считали достоверными при р < 0,05.

3. Результаты исследований и их обсуждение

Существенных различий показателей активности КО, КДГ и 5'-НТ у здоровых во всех трех биологических средах исследований в зависимости от пола и возраста не выявлено, что позволило в дальнейшем исследовании в больных эти факторы не учитывать.

У больных ССД (всей группы) при поступлении на лечение выявлено в плазме (табл. 1) повышение активности всех энзимов: КО (р < 0,001), КДГ (р <0,001) и 5'-НТ (р<0,01), в лизатах эритроцитов (табл. 2) повышение активности КО, 5'-НТ (все р < 0,001) и снижение активности КДГ (р < 0,001), в лизатах лимфоцитов (табл. 3) снижение активности всех энзимов (р< 0,001).

Таблица 1 Активность энзимов в плазме крови здоровых и больных ССД в процессе лечения

Через 10-12 дней лечения в плазме отмечалось значительное снижение активности КДГ (р < 0,001) и тенденция к снижению активности КО и 5'-НТ (р > 0,05), в эритроцитах - повышение активности КДГ (р < 0,001) и тенденция к снижению активности 5'-НТ и КО (р > 0,05), в лимфоцитах - повышение активности всех энзимов: КО (р < 0,01), КДГ (р < 0,001) и 5'-НТ (р < 0,001).

Таблица 2 Активность энзимов в лизатах эритроцитов здоровых и больных ССД в процессе лечения

В процессе дальнейшего лечения клиническое состояние больных существенно улучшилось и наблюдалась дальнейшая положительная динамика энзимных показателей. Перед выпиской из стационара в плазме крови (табл. 1), по сравнению с начальным этапом, значительно снизилась активность всех энзимов (р < 0,001), в эритроцитах (табл. 2) - снизилась активность 5'-НТ, КО (р < 0,001) и повысилась ранее сниженная активность КДГ (р < 0,001), в лимфоцитах (табл. 3) - повысилась ранее сниженная активность всех энзимов (р < 0,001).

Таблица 3 Активность энзимов в лизатах лимфоцитов здоровых и больных ССД в процессе лечения

У больных с хроническим течением заболевания (табл. 1), по сравнению со здоровыми, в плазме крови выявлено повышение активности КДГ (р < 0,001) и 5'-НТ (р < 0,05), в эритроцитах (табл. 2) - повышение активности КО (р < 0,001), 5'-НТ (р < 0,001) и снижение активности КДГ (р < 0,001), в лимфоцитах (табл. 3) - снижение активности всех энзимов (р < 0,001).

У больных с подострым течением, по сравнению со здоровыми, в плазме (табл. 1) выше активность КО, КДГ и 5'-НТ (все р < 0,001), в эритроцитах (табл. 2) выше активность КО (р < 0,01), 5'-НТ (р < 0,01) и ниже активность КДГ (р < 0,001), в лимфоцитах (табл. 3) ниже активность всех энзимов (р < 0,001).

У больных ССД с острым течением, по сравнению со здоровыми, в плазме крови (табл. 1) выше активность КО (р < 0,01) и КДГ (р < 0,001), незначительно ниже активность 5'-НТ (р > 0,05), в эритроцитах (табл. 2) ниже активность КДГ, КО (р < 0,001), в лимфоцитах (табл. 3) ниже активность всех энзимов (р < 0,001).

Между всеми вариантами течения заболевания выявлены существенные энзимные различия: у больных с хроническим течением, по сравнению с подострым, в плазме крови ниже активность всех энзимов (р < 0,001), в эритроцитах и лимфоцитах выше активность всех энзимов (р < 0,001); по сравнению с острым течением, в плазме ниже активность КО, КДГ (все р < 0,001) и выше активность 5'-НТ (р < 0,01), в лимфоцитах и эритроцитах выше активность всех энзимов (все р < 0,001).

При подостром течении, по сравнению с острым, в плазме ниже активность КДГ и выше 5'-НТ (р < 0,001), в лимфоцитах и эритроцитах выше активность всех энзимов (р < 0,01-0,001).

Выявлены энзимные различия и между стадиями болезни: у больных ССД с I стадией, по сравнению с II, в плазме крови (табл. 1) ниже активность КО (р < 0,001), в эритроцитах (табл. 2) выше активность всех энзимов: КО (р < 0,001), КДГ (р < 0,001) и 5'-НТ (р < 0,01), в лимфоцитах (табл. 3) выше активность КО (р < 0,01) и 5'-НТ(р < 0,01).

Таким образом, проведенные исследования показали, что на активность энзимов существенное влияние оказывают характер течения заболевания и стадия болезни. В то же время, при анализе нами не учитывался такой фактор как выраженность интенсивности патологического процесса или степень его активности. Исходя из важности определения степени активности патологического процесса в клинической практике, так как именно от его интенсивности во многом зависит тактика лечения больных, ниже нами был проведен анализ особенностей энзимного профиля крови в зависимости от степени активности патологического процесса.

ССД - I степень активности процесса

При поступлении в стационар в плазме крови (табл. 1), по сравнению со здоровыми, выявлено повышение активности 5'-НТ (р < 0,05), КДГ (р < 0,001) и тенденция к повышению активности КО (р > 0,05), в эритроцитах (табл. 2) - повышение активности КО (р < 0,001), 5'-НТ (р < 0,001) и снижение КДГ (р < 0,001), в лимфоцитах (табл. 3) - снижение активности КО, КДГ (все р < 0,001) и 5'-НТ (р < 0,05).

Учитывая не среднестатистические величины активности энзимов, а индивидуальные энзимные показатели, нами был подсчитан процент отклонений от границ условной нормы (М ± 2у) активности энзимов при минимальной активности процесса. Оказалось, что у больных ССД с I степенью в плазме крови активность КО была выше, чем у здоровых в 15,8% случаев, КДГ - в 36,8%, 5'-НТ - в 42,1%, в эритроцитах активность КО была выше в 100%, 5'-НТ - в 73,7%, а активность КДГ в 100% случаев ниже, в лимфоцитах активность КО ни у одного больного не выходила за границы референтных величин, а активность КДГ и 5'-НТ у всех больных (100%) была ниже, чем у здоровых. В то же время, у этих же больных среди общепринятых клинико-иммуно-биохимических показателей, включая и острофазовые реактанты, процент отклонений от уровня нормы был следующим: СОЭ, фибриноген и ЦИК - в 26,3% случаев, альфа-2-глобулины, сиаловые кислоты, иммуноглобулины А, АНФ - в 31,6%, антитела к Н-ДНК - в 21,1 %, гамма-глобулины, иммуноглобулины М - в 42,1%, иммуноглобулины G - в 47,4% случаев.

То есть, информативность в отражении минимальной активности процесса таких энзимных показателей как эритроцитарные КО и КДГ, лимфоцитарные КДГ и 5'-НТ была значительно выше, чем у общепринятых иммуно-биохимических показателей, а плазменные активности энзимов в этом плане были малодемонстративными.

При анализе корреляционных связей между активностями энзимов в плазме крови выявлены малозначащие взаимосвязи, в лимфоцитах - прямые умеренные связи между всеми энзимами, в эритроцитах - прямые умеренные связи между КО - 5'-НТ и обратные сильные связи между КО - КДГ, КДГ - 5'-НТ.

Анализ взаимосвязей между активностью одного и того же энзима в различных средах показал наличие прямых умеренных связей для 5'-НТ (пл. - эр.) и КДГ (эр. - лимф.), обратных умеренных связей для КДГ (пл. - лимф.), КО (эр. - лимф.), 5'-НТ (эр. - лимф.) и (пл. - лимф.), обратных сильных связей для КДГ (пл. - эр.).

Исходя из этого, можно определить некоторые закономерности во взаимосвязях энзимов: в лимфоцитах повышение (понижение) активности одного энзима сопровождается повышением (понижением) двух других энзимов, в эритроцитах повышение (понижение) активности КО сопровождается повышением (понижением) активности 5'-НТ и снижением (повышением) КДГ. Повышение эр. КДГ сопровождается снижением активности эр. 5'-НТ и наоборот.

Через 10-12 дней лечения у больных в плазме крови отмечалась лишь тенденция к снижению активности всех энзимов, в эритроцитах снизилась активность 5'-НТ (р < 0,05) и повысилась КДГ (р < 0,001), в лимфоцитах повысилась активность всех энзимов: КО, КДГ (р < 0,01) и 5'-НТ (р < 0,001).

По окончании курса стационарного лечения, по сравнению с начальным этапом, в плазме крови (табл. 1) значительно снизилась активность КДГ (р < 0,001), 5'-НТ (р < 0,05), в эритроцитах (табл. 2) снизилась активность 5'-НТ и КО (все р < 0,001) и повысилась ранее сниженная активность КДГ (р < 0,001), в лимфоцитах (табл. 3) повысилась активность всех энзимов (все р < 0,001).

После проведенного лечения, наряду с улучшением клинического состояния больных, отмечалась нормализация активности всех энзимов в плазме (р > 0,05), в эритроцитах нормализовалась активность 5'-НТ (р > 0,05), но активность КО осталась повышенной (р < 0,001), а КДГ - сниженной (р < 0,001), в лимфоцитах нормализовалась активность КО (р > 0,05), но активность КДГ (р < 0,01) и 5'-НТ (р < 0,05) остались сниженными.

То есть, наиболее информативными энзимными показателями, наиболее рано отражающими динамику клинического состояния больных ССД с I степенью, оказались лимфоцитарные КО, КДГ, 5'-НТ и эритроцитарные 5'-НТ и КДГ.

У больных с хроническим течением заболевания, по сравнению со здоровыми (табл. 4), в плазме крови выше активность КДГ (р < 0,001), в эритроцитах выше активность КО (р < 0,001), 5'-НТ (р < 0,001) и ниже активность КДГ (р < 0,001), в лимфоцитах ниже активность всех энзимов (все р < 0,001).

У больных с подострым течением, по сравнению со здоровыми (табл. 4), в плазме крови выше активность КО (р < 0,001), КДГ (р < 0,01), в эритроцитах выше активность КО (р < 0,001), 5'-НТ (р < 0,05) и ниже КДГ (р < 0,001), в лимфоцитах ниже активность КО (р < 0,05), КДГ и 5'-НТ (р < 0,001).

Таблица 4 Активность энзимов у больных ССД в зависимости от клинических особенностей

Сравнительный анализ энзимной активности крови больных с одной степенью активности процесса (I), но различными вариантами течения показал, что у больных с хроническим течением, по сравнению с подострым, в эритроцитах выше активность 5'-НТ (р < 0,01), в лимфоцитах выше активность КО (р < 0,01) и КДГ (р < 0,001), в плазме различий не выявлено.У больных с I стадией болезни, по сравнению со здоровыми (табл. 4), в плазме крови существенных энзимных различий не выявлено, в эритроцитах выше активность КО, 5'-НТ и ниже КДГ (все р < 0,001), в лимфоцитах ниже активность всех энзимов (все р < 0,001).

У больных с II стадией болезни, по сравнению со здоровыми (табл. 4), в плазме крови выше активность КДГ и 5'-НТ (р < 0,001), в эритроцитах выше активность КО, 5'-НТ и ниже КДГ (все р < 0,001), в лимфоцитах ниже активность всех энзимов (все р < 0,001).

У больных с I стадией, по сравнению с II, в плазме крови ниже активность КДГ (р < 0,01), в эритроцитах выше активность всех энзимов (все р < 0,001), в лимфоцитах выше активность 5'-НТ (р < 0,01).

ССД - II степень активности процесса

При поступлении на лечение, по сравнению со здоровыми, в плазме крови (табл. 1) выше активность всех энзимов (р < 0,001), в лимфоцитах (табл. 3) ниже активность всех энзимов (р < 0,001), в эритроцитах (табл. 2) выше активность КО, 5'-НТ и ниже КДГ (все р < 0,001).

Анализ корреляционных связей между энзимами выявил в плазме наличие прямых умеренных связей между КО - КДГ, КДГ - 5'-НТ и сильные прямые - между КО - 5'-НТ, в эритроцитах - обратные умеренные связи между КО - КДГ и сильные связи для КДГ - 5'-НТ, в лимфоцитах - прямые умеренные и сильные связи между всеми энзимами. Достаточно значимые связи выявлены и для каждого энзима в различных средах: обратные сильные связи для КДГ (пл. - эр., пл. - лимф.), умеренные обратные связи для КО (пл. - лимф., эр. - лимф.), 5'-НТ (пл. - лимф., эр. - лимф.), прямые умеренные связи для КО (пл. - эр.), 5'-НТ (пл. - эр.) и КДГ (эр. - лимф.).

Через 10-12 дней лечения, по сравнению с поступлением, в плазме снизилась активность КДГ, 5'-НТ (р < 0,01), в эритроцитах повысилась активность КДГ (р < 0,001), в лимфоцитах повысились ранее сниженные активности всех энзимов: КО (р < 0,001), КДГ (р < 0,05), 5'-НТ (р < 0,001).

По окончании курса стационарного лечения, по сравнению с начальным этапом, в плазме (табл. 1) снизилась активность всех энзимов (р < 0,001), в лимфоцитах (табл. 3) повысилась ранее сниженная активность всех энзимов (р < 0,001), в эритроцитах (табл. 2) снизилась активность 5'-НТ, КО (все р < 0,001) и повысилась исходно сниженная активность КДГ (р < 0,001).

Перед выпиской из стационара, практически, нормализовалась (нет отличий от здоровых) активность КО, 5'-НТ (р > 0,05), но осталась повышенной активность КДГ (р < 0,001), в эритроцитах нормализовалась активность 5'-НТ, КО (р > 0,05), но осталась сниженной активность КДГ (р < 0,001), в лимфоцитах - активность всех энзимов: КО (р < 0,01), КДГ (р < 0,001) и 5'-НТ(р < 0,001) осталась на более низком уровне, чем у здоровых.

У больных с хроническим течением заболевания, по сравнению со здоровыми (табл. 4), в плазме крови при поступлении выше активность КДГ, 5'-НТ (р < 0,001), в эритроцитах - выше активность КО, 5'-НТ (р < 0,001) и ниже КДГ (р < 0,001), в лимфоцитах - ниже активность всех энзимов (р < 0,001).

У больных с подострым течением, по сравнению со здоровыми (табл. 4), в плазме крови выше активность всех энзимов (р < 0,001), в лимфоцитах ниже активность всех энзимов (р < 0,001), в эритроцитах выше активность КО (р < 0,05), 5'-НТ (р < 0,05) и ниже КДГ (р < 0,001).

При хроническом течении ССД, по сравнению с подострым, в плазме ниже активность КО (р < 0,001), в эритроцитах и лимфоцитах выше активность всех энзимов (все р < 0,001).

У больных с I стадией болезни, по сравнению со здоровыми (табл. 4), в плазме выше активность КДГ (р < 0,001), 5'-НТ (р < 0,01), в лимфоцитах ниже активность всех энзимов (р < 0,001), в эритроцитах выше активность КО, 5'-НТ и ниже активность КДГ (все р < 0,001).

У больных с II стадией болезни, по сравнению со здоровыми (табл. 4), в плазме крови выше активность КО (р < 0,01), КДГ и 5'-НТ (р < 0,001), в лимфоцитах ниже активность всех энзимов (р < 0,001), в эритроцитах выше активность КО, 5'-НТ (р < 0,01) и ниже активность КДГ (р < 0,001).

При I стадии болезни, по сравнению с II, в лимфоцитах выше активность КО (р < 0,01), 5'-НТ (р < 0,05), в эритроцитах выше активность КО (р < 0,01), КДГ (р < 0,001) и 5'-НТ (р < 0,01).

ССД - III степень активности процесса

При поступлении на лечение, по сравнению со здоровыми, в плазме крови (табл. 1) выше активность КО и КДГ (р < 0,001), в эритроцитах (табл. 2) ниже активность КО и КДГ (р < 0,001), в лимфоцитах (табл. 3) ниже активность всех энзимов (р < 0,001).

Через 10-12 дней лечения в плазме наблюдалось снижение активности КО (р < 0,05) и КДГ (р < 0,001), в эритроцитах - повышение ранее сниженной активности КДГ (р < 0,001), в лимфоцитах - повышение активности всех энзимов: КО (р < 0,001), КДГ (р < 0,05) и 5'-НТ (р < 0,001).

Перед выпиской из стационара, в стадии начинающейся клинической ремиссии, в плазме крови (табл. 1) наблюдалось снижение активности КО и КДГ (р < 0,001), в эритроцитах (табл. 2) повысилась ранее сниженная активность КО и КДГ (р < 0,001), в лимфоцитах (табл. 3) повысилась изначально сниженная активность КО, КДГ и 5'-НТ (р < 0,001). За период стационарного лечения, практически, нормализовались активности всех энзимов в плазме (р > 0,05), активности 5'-НТ и КО в эритроцитах (р > 0,05) и активность КО в лимфоцитах (р > 0,05), но остались сниженными активность КДГ в эритроцитах и активность 5'-НТ и КДГ в лимфоцитах (р < 0,001).

Таким образом, проведенные исследования показали, что каждая степень активности патологического процесса при ССД характеризуется определенными энзимологическими особенностями крови, способствующими их дифференциации.

Так, у больных ССД с I степенью активности процесса, по сравнению с II, в плазме крови ниже активность всех энзимов: КО (р < 0,01), КДГ (р < 0,001) и 5'-НТ (р < 0,001), в лимфоцитах и эритроцитах выше активность всех энзимов (все р < 0,001); по сравнению с III степенью, в плазме ниже активность КО (р < 0,001), КДГ (р < 0,001), но выше активность 5'-НТ (р < 0,01), в эритроцитах и лимфоцитах выше активность всех энзимов (р < 0,001).

У больных ССД с II степенью, по сравнению с III, в плазме ниже активность КО (р < 0,05), но выше активность 5'-НТ (р < 0,001), в эритроцитах и лимфоцитах выше активность всех энзимов (р < 0,001).

Выше нами было показано, что при одной и той же степени активности процесса имеются энзимные различия между вариантами течения и стадиями болезни. То есть, доказано существенное влияние этих факторов на энзимный профиль крови.

Для того чтобы выяснить, что же в большей степени влияет на энзимный профиль крови: степень активности процесса, характер течения или стадия болезни, мы провели сравнительные исследования энзимных показателей при одном варианте течения, одной стадии болезни, но разных степенях активности процесса.

Результаты исследования показали, что у больных ССД с I степенью и хроническим течением, по сравнению с больными с II степенью и хроническим течением, в плазме крови ниже активность КДГ и 5'-НТ (р < 0,001), в эритроцитах выше активность всех энзимов: КО, КДГ (р < 0,001) и 5'-НТ (р < 0,01), в лимфоцитах выше активность всех энзимов (все р < 0,001).

У больных с I степенью и подострым течением, по сравнению с больными с II степенью и подострым течением, в плазме ниже активность 5'-НТ (р < 0,05), КО и КДГ (р < 0,01), в эритроцитах и лимфоцитах выше активность всех энзимов (все р < 0,001).

Достаточно сложная ситуация в уточнении степени активности процесса может возникать если у больного ССД с предполагаемой по клиническим проявлениям I степенью активности процесса имеется подострое течение заболевания. В этом случае энзимные показатели крови могут, до некоторой степени, соответствовать энзимным показателям больных с II степенью и хроническим течением заболевания. Исходя из этого, мы провели сравнительные исследования и показали, что у больных ССД с I степенью и подострым течением, по сравнению с больными с II степенью и хроническим течением, в плазме крови ниже активность КДГ (р < 0,05), в эритроцитах выше активность КО (р < 0,01) и КДГ (р < 0,001), в лимфоцитах выше активность КО (р < 0,01) и 5'-НТ (р < 0,001).

То есть, приведенные данные убедительно свидетельствуют о том, что влияние степени активности процесса на энзимные показатели крови более значительное, чем характера течения заболевания, и последний фактор не препятствует уточнению степени активности процесса, что имеет важное значение для клинической практики.

Нами были проведены и сравнительные исследования активности энзимов при одной и той же стадии болезни, но разной активности процесса. Оказалось, что у больных с I степенью и I стадией, по сравнению с больными с II степенью и I стадией, в плазме крови ниже активность КДГ и 5'-НТ (р < 0,05), в эритроцитах выше активность КДГ (р < 0,01), КО и 5'-НТ (р < 0,001), в лимфоцитах выше активность КДГ (р < 0,001), КО и 5'-НТ (р < 0,01).

У больных с I степенью и II стадией, по сравнению с больными с II степенью и II стадией, в плазме крови ниже активность 5'-НТ (р < 0,05), в эритроцитах и лимфоцитах выше активность всех энзимов (р < 0,001). То есть, были выявлены, в основном, энзимные различия, характерные для различий между I-II степенями активности процесса.

Таким образом, проведенные исследования у больных ССД выявили существенное влияние на энзимный профиль крови активности процесса, характера течения и стадии болезни, но наиболее существенное воздействие на энзимные показатели оказывает степень активности "склеродермического" процесса.

Изученные нами энзимы, вследствие функционирования в одном метаболическом цикле, взаимосвязаны, и поэтому всякие воздействия извне или внутри цикла на один фермент вызывают определенные изменения активности других ферментов. Исходя из биохимической логики, КО при катализе своей реакции, помимо продукции мочевой кислоты, вырабатывает также и супероксидные радикалы, которые ингибируют многие ферменты, в том числе и 5'-НТ (A. Betz et al., 1991; C. Brass et al., 1991; W. Frederiks et al., 1993).

Недостаток 5'-НТ ведет к торможению превращения АМФ в аденозин, дефицит которого проявляется цитотоксическим воздействием на лимфоциты, торможением их пролиферации, блоком Т-лимфоцитов в G-фазе, а В-лимфоцитов в S-фазе клеточного цикла, подавлением супрессорного действия Т-лимфоцитов (Л.И. Филановская и др., 1986; K. Flocke, 1991).

Помимо нарушений функций лимфоцитов, что может обусловить иммунные расстройства, дефицит 5'-НТ ведет к затруднению поступления нуклеотидов внутрь клетки, вследствие чего снижается ее аденилатный заряд, нарушается синтез белка, повышается агрегация тромбоцитов (C. Bergamini et al., 1980; L. Christensen et al., 1992; M. Bak et al., 1994).

Учитывая, что в наших исследованиях получены данные о довольно значительном снижении активности 5'-НТ в лимфоцитах при любой активности процесса и высокой активности в эритроцитах и плазме, логично ожидать и тех последствий (иммунологических, реологических, пластических, энергетических), к которым ведет дефицит 5'-НТ. Кстати, большинство из них имеют место и при ССД. Полученная нами высокая активность КО в плазме и эритроцитах ведет к повышению продукции супероксидных радикалов и ингибиции ими антиоксидантных энзимов, что имеет место и при ССД, оказывает антистероидогенный эффект (E. Gatruli et al., 1991), а учитывая высокое содержание КО в эндотелии сосудов, приводит к повышенной агрегации тромбоцитов, вязкости крови (I. Coetzee et al., 1993; D. Dreher et al., 1995). Повышенная активность КО способствует выходу гистамина из тучных клеток в экстрацеллюлярное пространство и, тем самым, способствует интенсификации воспалительного процесса (G. Mendz, 1986), а супероксидные радикалы, генерируемые КО, влияют на биосинтез компонентов матрикса соединительной ткани в фибробластах кожи, ускоряют процессы фиброзирования (A. Whetton et al., 1983; S. Tan et al., 1993).

Что касается снижения активности КДГ в эритроцитах и лимфоцитах, выявленного нами, это можно объяснить влиянием гипоксии тканей, имеющей место при ССД за счет нарушения микроциркуляции. При недостатке кислорода в тканях КДГ трансформируется в КО, что показано рядом работ.

Все эти проявления наблюдаются при ССД, и, таким образом, изменения активности энзимов пуринового метаболизма (КО, КДГ и 5'-НТ) могут принимать определенное участие в патогенетических механизмах ССД.

энзим кровь склеродермия метаболизм

Выводы

1. У больных ССД (всей группы) при поступлении на лечение выявлено в плазме крови повышение активности КО, КДГ, 5ґ-НТ, в лимфоцитах снижение активности КО, КДГ, 5ґ-НТ, в эритроцитах повышение активности КО, 5ґ-НТ и снижение активности КДГ. Чем выше активность патологического процесса, тем в лимфоцитах и эритроцитах ниже активность всех энзимов, а в плазме выше активность КО, КДГ и 5ґ-НТ, но при III степени активность плазменной 5ґ-НТ опускалась ниже уровня здоровых.

2. У больных ССД с I степенью активности процесса, по сравнению со здоровыми, в плазме выше активность 5ґ-НТ, КДГ, в эритроцитах выше активность КО, 5ґ-НТ и ниже активность КДГ, в лимфоцитах ниже активность всех изученных энзимов. У больных с II степенью в плазме выше активность всех энзимов, в лимфоцитах ниже активность всех энзимов, в эритроцитах выше активность КО, 5ґ-НТ и ниже активность КДГ. У больных с III степенью в плазме выше активность КО, КДГ, в эритроцитах ниже активность КО, КДГ, в лимфоцитах ниже активность всех энзимов.

3. Выявлены существенные энзимные различия между всеми степенями активности процесса. У больных ССД с I степенью, по сравнению с II, в плазме и лимфоцитах ниже, а в эритроцитах выше активность всех изученных энзимов, по сравнению с III степенью, в плазме ниже активность КО, КДГ и выше активность 5ґ-НТ, в эритроцитах и лимфоцитах выше активность всех энзимов. У больных ССД с II степенью, по сравнению с III, ниже активность КО и выше 5ґ-НТ, в эритроцитах и лимфоцитах выше активность всех энзимов.

4. Показатели активности КО, КДГ и 5ґ-НТ являются более информативными в отражении минимальной активности процесса при ССД, чем общепринятые клинико-иммуно-биохимические показатели: если в эритроцитах активность КО в 100% случаев была выше, а КДГ в 100% случаев ниже уровня здоровых, в лимфоцитах активность КДГ и 5ґ-НТ также в 100% случаев ниже, чем у здоровых, то общепринятые показатели превышали верхние границы нормы: иммуноглобулины G - в 47,4% случаев, гамма-глобулины и иммуноглобулины М - в 42,1%, АНФ - в 31,6%, СОЭ, фибриноген и ЦИК - в 26,3%, антитела к н-ДНК - в 21,1% случаев.

5. У больных ССД с хроническим течением заболевания, по сравнению со здоровыми, в плазме крови выше активность КДГ и 5ґ-НТ, в эритроцитах выше активность КО, 5ґ-НТ и ниже КДГ, в лимфоцитах ниже активность всех энзимов. У больных с подострым течением в плазме выше, а в лимфоцитах ниже активность всех энзимов, в эритроцитах выше активность КО, 5ґ-НТ и ниже КДГ. У больных с острым течением в плазме выше, а в эритроцитах ниже активность КО и КДГ, в лимфоцитах ниже активность всех энзимов.

6. Между всеми вариантами течения выявлены существенные энзимные различия: у больных с хроническим течением, по сравнению с подострым, в лимфоцитах и эритроцитах выше, а в плазме ниже активность всех энзимов; по сравнению с острым течением, в лимфоцитах и эритроцитах выше активность всех энзимов, в плазме ниже активность КО, КДГ и выше 5ґ-НТ. У больных с подострым, по сравнению с острым течением, в лимфоцитах и эритроцитах выше активность всех энзимов, а в плазме ниже активность КДГ и выше 5ґ-НТ.

7. У больных ССД с I стадией болезни, по сравнению с больными с II стадией, в плазме ниже активность КО, в лимфоцитах выше активность КО и 5ґ-НТ, в эритроцитах выше активность всех энзимов.

8. Наибольшее влияние на активность КО, КДГ и 5ґ-НТ во всех трех средах исследований оказывает активность патологического процесса, меньшее - стадия болезни и характер течения заболевания.

9. Анализ корреляционных связей между активностью энзимов при I степени активности процесса выявил в плазме крови малозначащие связи между всеми энзимами, в лимфоцитах прямые средней силы связи между всеми энзимами, в эритроцитах прямые умеренные связи между КО и 5ґ-НТ и обратные сильные связи между КО и КДГ, КДГ и 5ґ-НТ; при II степени - в плазме наличие прямых умеренных и сильных связей между всеми энзимами, в эритроцитах - обратные умеренные и сильные связи между всеми энзимами, в лимфоцитах - прямые умеренные и сильные связи между всеми энзимами.

10. В процессе лечения больных ССД активность всех энзимов менялась уже в первые 10-12 дней в соответствии с меняющимся клиническим состоянием больных, а период наступающей клинической ремиссии чаще всего сопровождался нормализацией активности всех энзимов в плазме, 5ґ-НТ в эритроцитах на фоне остающейся сниженной активности всех энзимов в лимфоцитах.

11. Исследования активности КО, КДГ и 5ґ-НТ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ССД в комплексе с клиническими данными способствуют улучшению диагностики степени активности патологического процесса при ССД, ...