Значение нарушений цитохимической активности нейтрофилов и моноцитов в развитии инфекционных осложнений после кесарева сечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

Значение нарушений цитохимической активности нейтрофилов и моноцитов в развитии инфекционных осложнений после кесарева сечения

14.01.01 акушерство и гинекология

Кадыков Александр

Волгоград, 2011

Работа выполнена в Государственном базовом образовательном учреждении высшего профессионального образования «АСТРАХАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Селихова Марина Сергеевна Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Галимзянов Халил Менгалиевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Федорович Олег Казимирович

Доктор медицинских наук, профессор

Михельсон Александр Феликсович

Ведущее учреждение: Ставропольская государственная

медицинская академия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В современном акушерстве кесарево сечение является самой распространенной родоразрешающей операций. Ее частота неуклонно растет во всем мире, достигая 18% во Франции, 24% в Канаде, 29,1% в США, 32,9% в Италии (М.А. Куперт , 2003, Л.В. Ткаченко, 2008, L.O. Eckert ,2002, R. Nomura, 2004). В России за последнее десятилетие частота оперативного родоразрешения возросла практически вдвое и составляет 19-21% (авторы). Это обусловлено перинатальной направленностью акушерства в настоящее время, так как подавляющее большинство операций проводится по относительным показаниям в интересах плода. Такая тактика позволила значительно улучшить показатели перинатальной смертности в стране, но вместе с тем привело к увеличению частоты инфекционных осложнений среди родильниц. После оперативного родоразрешения гнойно-септические заболевания наблюдаются в среднем в 15-20% случаев (В. А. Ананьев, 2005, В.Е. Ананьев, 2003, А.Н. Иванян, 2004, И.В. Капустина, 2005, Л.М. Комиссарова, 2008, A. J. Watson, 2002).

Проблеме инфекционных осложнений после кесарева сечения посвящено большое число научных исследований. Однако до настоящего времени отсутствуют четкие рекомендации по прогнозированию этих осложнений у родильниц после оперативного родоразрешения. Основная роль в профилактике отводится антимикробным средствам, в тоже время проведение антибиотикопрофилактики снижает эти показатели не более чем на 50-60% (В.И. Кулаков, 2004, Н.М. Побединский, 2004, А.П. Марусов, 2002, P. Guihard, 2001).

Несмотря на усовершенствование методик операции, использование современного шовного материала осложненное течение послеоперационного периода наблюдается у каждой пятой родильницы, что зачастую приводит к формированию неполноценного рубца на матке и снижению репродуктивного потенциала женщины.

Наименее изученным остается вопрос о функциональной активности микро- и макрофагального звена иммунитета у беременных и родильниц при оперативном родоразрешении и его роли в реализации воспалительного процесса после операции кесарева сечения. Вместе с тем, изучение особенностей клеточного иммунитета позволит оценить степень риска манифестации воспалительного процесса в послеоперационном периоде на объективной основе.

Цель исследования: снижение частоты инфекционных осложнений у родильниц после кесарева сечения путем коррекции клеточного иммунитета.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели цитохимической активности нейтрофилов и моноцитов в крови у беременных перед оперативным родоразрешением.

2. Оценить динамику показателей цитохимической активности нейтрофилов и моноцитов в крови у родильниц с неосложненным течением послеоперационного периода и при развитии инфекционных осложнений.

3. Усовершенствовать прогнозирование послеоперационных инфекционных осложнений после кесарева сечения.

4. Обосновать целесообразность включения имунофана в комплекс лечебных мероприятий в послеоперационном периоде.

5. Оценить значение имунофана в профилактике инфекционных осложнений у родильниц, родоразрешенных оперативным путем.

6. Разработать алгоритм ведения послеоперационного периода на основании выявленных особенностей клеточного иммунитета.

Научная новизна исследования:

Впервые проведен комплексный сравнительный анализ микро- и макрофагальной активности крови беременных перед оперативным родоразрешением, родильниц с неосложненным течением послеоперационного периода и при развитии инфекционных осложнений.

Выявлены достоверные отличия показателей цитохимической активности нейтрофилов и моноцитов в крови у родильниц с неосложненным течением послеоперационного периода и при развитии инфекционных осложнений.

Разработан метод прогнозирования риска послеоперационных осложнений на основе объективных критериев - показателей микро- и макрофагальной активности крови.

Доказана целесообразность включения препарата имунофан в комплекс лечебных мероприятий в послеоперационном периоде у родильниц с нарушениями клеточного иммунитета.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования позволяют прогнозировать степень риска развития инфекционных осложнений на этапе подготовки к операции на основе объективных критериев.

Разработан алгоритм дифференцированного ведения беременных перед оперативным родоразрешением и родильниц после кесарева сечения в зависимости от показателей микро- и макроактивности крови.

Результаты исследования позволяют снизить в 1,7 раза число инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведение комплексного обследования беременных перед оперативным родоразрешением, включая оценку цитохимической активности нейтрофилов и моноцитов крови, позволяет оценить степень риска развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде и провести дифференцированную подготовку.

2. Традиционное ведение послеоперационного периода у родильниц не обеспечивает коррекции нарушений клеточного иммунитета, что может способствовать реализации воспалительного процесса.

3. Включение имунофана в комплекс лечебных мероприятий периоперационного обеспечения позволяет восстановить физиологический уровень иммунного ответа и способствует неосложненному течению послеродового периода у родильниц, родоразрешенных оперативным путем.

Внедрение результатов исследования

Разработанные нами метод прогнозирования и усовершенствование периоперационного обеспечения пациенток, родоразрешенных оперативным путем, внедрены в работу клинического родильного дома г. Астрахани (414045, г. Астрахань, ул. Ахшарумова 82), Областного перинатального центра (414056, г. Астрахань, ул. Татищева 2/6). Результаты исследований используются в материалах лекций и практических занятий для студентов старших курсов лечебного и педиатрического факультетов, а также клинических интернов и ординаторов Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская 121).

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены на Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» ( г. Астрахань 2003г.), научно-практической конференции акушеров-гинекологов Южного Федерального округа (г. Ростов-на- Дону, 2003 г.), на заседаниях Астраханского областного общества акушеров-гинекологов (2005, 2008 и 2010 годы)., на 85-й итоговой научной конференции Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2008г.).

По результатам исследований опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 в изданиях, входящих в рекомендованный ВАК Минобрнауки России перечень научных изданий.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 157 страницах компьютерного текста в текстовом редакторе Microsoft Word и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 22 рисунками. Список литературы содержит 229 отечественных и 75 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования. Для достижения поставленной цели и решения задач исследования нами было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 217 женщин, родоразрешенных оперативным путем в плановом порядке, находящихся на стационарном лечении в

клиническом родильном доме г. Астрахани.

Критерии включения: беременные женщины при сроке беременности 37-38 недель, находящиеся на стационарном лечении, наличие показаний к оперативному родоразрешению в плановом порядке, письменное согласие пациентки на участие в исследовании.

Критерии исключения: беременные, не состоящие на диспансерном учете по беременности, ВИЧ-позитивные беременные, наличие манифестной инфекции любой локализации и этиологии, беременные с резус-конфликтной беременностью.

Все обследованные пациентки на основании данных анамнеза и особенностей течения беременности были разделены на группу низкого инфекционного риска - 72 пациентки (контрольная группа) и высокого риска развития воспалительных осложнений - 145 женщин.

В зависимости от проводимых профилактических и лечебных мероприятий пациентки с факторами инфекционного риска были разделены на группу сравнения (71 женщина, получавшая стандартную терапию) и основную, которую составили 74 пациентки, в комплекс периоперационного обеспечения которым дополнительно был включен иммуномодулятор - имунофан.

Всем пациенткам обследование проводилось в динамике: в 38 недель беременности, в 1 сутки после операции кесарева сечения и перед выпиской из стационара (рис. 1).

Все беременные были обследованы в соответствии с приказами МЗ РФ № 50, № 808. Помимо общеклинических и биохимических методов, всем пациенткам проводилось комплексное цитохимическое исследование (рис. 2).

Рис. 2.

С помощью цитохимических методов в нейтрофилах и моноцитах определяли следующие показатели:

- активность окислительно-восстановительных ферментов: сукцинатдегидрогеназа (СДГ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФДГ),

- активность ферментов транспорта электронов кислорода: НАД-диафораза (НАД), НАДФ-диафораза (НАДФ),

- эстеразная активность: альфанафтилацетатэстераза (АЭ), альфанафтилбутиратэстераза (БЭ).

Выделение моноцитов проводили по методике И.С.Фрейдлин (1978). Определение дегидрогеназной и диафоразной активности проводили по методу Р.П. Нарциссова (1970), но с применением нитросинего тетразолия 4-Nitroblautetrazoli-umchlorid (Nitro BT) фирмы "Serva" (Германия).

Определение эстераз проводили по методике Вачштейна-Вольфа (1987).

Оценивали результаты цитохимических реакций не только по процентному содержанию положительно реагирующих клеток, но и полуколичественным методом Kaplow. В основе этого метода лежит распределение всех клеточных элементов по группам в зависимости от интенсивности окраски и количества выявляемого в клетке цитохимически активного вещества. имунофан инфекционный беременность осложнение

К нулевой группе относили клетки без гранул. В первую группу включали клетки низкой степени активности, содержащие единичные гранулы, или же клетки, в которых площадь окраски занимала до 25% цитоплазмы (степень "а"). Ко второй группе относили клетки средней степени активности, то есть те, цитоплазма которых была заполнена гранулами на 30-70% (степень "б"). К третьей группе относили клетки высокой степени активности, то есть заполненные гранулами на 70-100% независимо от того, контролировалось ядро или нет (степень "в"). Кроме того, к степени "в" относили клетки, из которых наблюдался выход гранул.

Для определения среднего цитохимического показателя (СЦП) в мазке подсчитывали 100 клеток (нейтрофилов или моноцитов, в зависимости от вида мазка). При этом число клеток каждой из степеней умножали на номер степени, то есть СЦП определяли по формуле:

СЦП = а + 2б +3в

Полученные в процессе исследования данные были обработаны с помощью пакета прикладных статистических программ MS Excel для Windows XP, «Statistica 6.0». Статистически значимыми считали отличия при р? 0,05 (95% уровень значимости) и при р?0,01 (99% уровень значимости).

Результаты исследования и их обсуждение.

Возраст обследованных пациенток колебался от 17 до 39 лет и составил 26,8±0,7 в контрольной группе, 27,3±0,5 в группе сравнения и 27,1±0,8 в основной группе.

Изучение экстрагенитальной патологии в группах свидетельствует о высокой частоте встречаемости анемии, сердечно-сосудистых заболеваний, а также метаболических нарушений. Так, ожирение имело место у 21,7% пациенток в контрольной группе, в основной - 20,3%, в группе сравнения - 20,8%; дефицит веса зафиксирован в 2,1%, 1,9%, и в 1,8% соответственно. Обращает на себя внимание распространенность заболеваний мочевыводящих путей (в контрольной группе - 10,9%, в основной - 9,8%, в группе сравнения - 10,1%). У большинства пациенток (62,4%) отмечалось сочетание нескольких экстрагенитальных заболеваний.

Анализ гинекологической заболеваемости свидетельствует о преобладании воспалительных заболеваний гениталий, частота которых составила 24,7% в контрольной группе и 42,8% и 39,2% в группах сравнения и основной соответственно.

Каждой второй обследованной пациентке предстояли первые роды, нередко при повторной беременности.

Наиболее частым осложнением течения настоящей беременности была угроза ее прерывания (46,1% у пациенток контрольной группы, 56,1% группы сравнения и 52,2% основной).

Наиболее часто операция кесарево сечение в плановом порядке выполнялась в связи с наличием несостоятельного рубца на матке (24,1%), фето-плацентарной недостаточностью и прогрессирующей гипоксии плода на фоне длительно текущего гестоза (22,4%), сочетания крупного плода и анатомически узкого таза (8,3%).

Всем обследованным пациенткам проводилось изучение микро- и макрофагального звена иммунитета до операции, в первые сутки послеоперационного периода и перед выпиской из стационара.

Проведенные специальные исследования свидетельствуют, что в нейтрофилах и моноцитах пациенток с высоким риском развития осложнений активность всех трех метаболических ферментов была резко снижена по сравнению с таковыми у здоровых беременных (Рис.3).



Рисунок 3. Метаболическая активность нейтрофилов и моноцитов у обследованных пациенток (СЦП усл.ед.)

Наибольшее снижение активности наблюдалось в отношении СДГ (СЦП=6,01,01), наименьшее - в отношении Г-6-ФДГ (СЦП=16,143,02). Анализ качественного состава клеток показал, что все реагирующие клеткибыли высшей (степень «в») степени активности.

Рисунок 4. Диафоразная активность нейтрофилов и моноцитов у обследованных пациенток (СЦП усл.ед.)

Средний цитохимический показатель активности НАД-диафоразы нейтрофилов пациенток группы высокого риска (Рис.4) не отличался от такового у клинически здоровых беременных женщин. Однако качественный состав реагирующих клеток был значительно выше (все - степени «в»), что обусловливало значительно меньшее количество реагирующих клеток (20,244,01). Активность НАД-диафоразы в нейтрофилах пациенток данной группы оставалась интактной: количественные (СЦП) и качественные (степень «а») показатели полностью соответствовали таковым у здоровых беременных. В моноцитарном звене иммунитета отмечалось значительное угнетение как НАД-диафоразы (в 1,4 раза по сравнению с беременными без патологии), так и НАДФ-диафоразы (в 1,3 раза).

Таким образом, у пациенток с высоким риском развития осложнений функция клеточного транспорта электронов кислорода в нейтрофилах не была нарушена, но страдала функция моноцитарного звена.

Рисунок 5. Лизосомальная активность нейтрофилов и моноцитов у обследованных пациенток (СЦП усл.ед.)

Показатели ферментативной активности у пациенток высокого инфекционного риска свидетельствуют, что эстеразная активность нейтрофилов была резко угнетена (Рис.5). Количество реагирующих клеток было снижено, все они реагировали по высшему типу реакции. Клетки низшей и средней степени активности не встречались, что указывает на нарушения лизосомальной функции у женщин данной группы. Активность лизосомальных ферментов в моноцитах практически не отличалась от таковой у беременных контрольной группы.

У пациенток с высоким риском развития инфекционно-воспалительных осложнений наблюдается конкордантная реакция нейтрофилов и моноцитов в отношении активности цикла Кребса и пентозо-фосфатного шунта (16,143,02 у.е.), выражавшаяся в угнетении данных процессов по сравнению с таковыми у беременных без факторов инфекционного риска более чем в два раза. Кроме того, отмечается угнетение активности лизосомальных ферментов в нейтрофилах (АЭ - в 10,69 раз и БЭ- в 3,74 раза) и диафоразной активности в моноцитах(НАД - в 1,48 раз, НАДФ - в 1,32 раза).

Все вышеизложенное говорит о том, что ферментативная активность нейтрофилов и моноцитов крови у пациенток группы высокого риска развития инфекционно-воспалительных осложнений значительно отличается от таковой у беременных без факторов инфекционного риска. Выявленные нарушения позволяют использовать показатели клеточного иммунитета с целью прогнозирования течения послеоперационного периода на объективной основе. Если показатели СЦП активности СДГ, ЛДГ и Г-6-ФДГ в нейтрофилах ниже 80 у.е. - риск инфекционных осложнений после операции следует расценивать как низкий, при показателях более 80 у.е. - риск развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде является высоким.

Все пациентки высокого инфекционного риска в соответствии с рандомизацией были разделены на группу сравнения, предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода у которых было стандартными, и основную, в комплекс периоперационного обеспечения которым был включен имунофан.

После проведения операции кесарева сечения у родильниц, получавших стандартную терапию, наблюдалось некоторое повышение активности СДГ (СЦП= 11,11,03), однако качественный состав клеток оставался прежним: все реагирующие клетки расценивались как степень «в».

При выписке из стационара активность СДГ в нейтрофилах женщин, получавших стандартную терапию, практически не восстанавливалась (СЦП=9,122,01), но при этом происходило перераспределение качественного состава реагирующих клеток. Все реагирующие клетки расценивались как степень «а».

У пациенток основной группы активность СДГ после операции практически не отличалась от таковой до лечения (СЦП=8,212,03). Все реагирующие клетки были высшей степени активности (степень «в»). (Рис.6).

Рис. 6. Метаболическая активность нейтрофилов и моноцитов у обследованных пациенток после операции кесарево сечение.

Полученные данные свидетельствуют о значительном угнетении активности сукцинатдегидрогеназы в нейтрофилах пациенток с высоким риском развития инфекционно-воспалительных осложнений, которое не восстанавливается на фоне стандартной терапии и полностью нормализуется при присоединении имунофана.

У родильниц группы сравнения после операции СЦП лактатдегидрогеназы остался на прежнем уровне, но произошло полное качественное перераспределение клеточной активности. Процент реагирующих клеток вырос больше, чем в два раза (8,40,03), при этом все реагирующие клетки расценивались как степень «а». При выписке наблюдалось некоторое снижение активности фермента (СЦП=7,230,02). Качественный состав реагирующих клеток не изменился (степень «а»).

В нейтрофилах матерей, получавших имунофан, после операции происходило нарастание активности фермента (СЦП=12,330,01). Процент реагирующих клеток был низким(4,113,01), а степень реакции клеток - высокой (степень «в»). При выписке из стационара активность фермента восстанавливалась практически до нормальных цифр (СЦП=17,112,04), при этом все реагирующие клетки классифицировались как степень «а».

Таким образом, изменение активности ЛДГ в нейтрофилах при различных видах лечения говорит о стимуляции процесса анаэробного гликолиза при применении имунофана.

После операции кесарева сечения у пациенток, получавших стандартную терапию, наблюдалась активизация Г-6-ФДГ в нейтрофилах (СЦП=25,020,01), которая продолжалась и после операции. К выписке из стационара активность Г-6-ФДГ в нейтрофилах значительно превышала таковую в контрольной группе (СЦП=51,120,13), при этом процент реагирующих клеток резко увеличился, и все клетки реагировали по низшему типу реакции (степень «а»). У женщин, получавших дополнительно имунофан, после операции кесарева сечения активность фермента не отличалась от таковой до лечения (СЦП=17,702,02). Все реагирующие клетки были степени «в». При выписке активность Г-6-ФДГ в нейтрофилах данной группы женщин повышалась до 30,101,02, что на 10 условных единиц превышало таковую у контрольной группы. Все реагирующие клетки расценивались как степень «а».

Таким образом, у пациенток с высоким риском инфекционно-воспалительных осложнений наблюдалось высокое напряжение Г-6-ФДГ в нейтрофилах, что несколько снималось при дополнении лечения имунофаном.

После операции у пациенток группы сравнения СЦП активности НАД-диафоразы снизилась до 45,60,04. При этом произошло полное перераспределение качественной и количественной активности реагирующих клеток. Процент реагирующих клеток уменьшился до 15,22,02, тогда как качественно все клетки оценивались как степень «в» (высшая).

В моноцитах данной группы родильниц непосредственно после родов

также происходило резкое снижение метаболической активности: СДГ была снижена в 3 раза, ЛДГ - в 2,6 раза. У родильниц контрольной группы уровень активности пентозо-фосфатного шунта в моноцитах не изменился.

При выписке у матерей группы сравнения СЦП активности фермента практически не менялась (41,120,34), но процент реагирующих клеток резко увеличился, при этом все клетки реагировали по низшему типу активности (степень «а»).

Активность НАД-диафоразы у родильниц, получавших имунофан, после операции оставалась в пределах нормы (СЦП=63,34,01), отличаясь количеством реагирующих клеток (21,14,01) и степенью реакции: все реагирующие клетки были степени «в».

К выписке количество реагирующих клеток продолжало нарастать (69,121,02), все они классифицировались как степень «а». Средний цитохимический показатель реакции превышал таковой в контрольной группе больше, чем в два раза.

Таким образом, активность НАД-диафоразы в нейтрофилах независимо от лечения превышала таковую в контрольной группе.

Активность НАДФ-диафоразы после операции у женщин, получавших только стандартную терапию, снизилась в два раза (СЦП=45,122,01), а количество реагирующих клеток - в 6 раз (15,042,01). Все реагирующие клетки классифицировались как степень «в».

К выписке активность НАДФ-диафоразы практически восстанавливалась до нормы, а все клетки реагировали по низшему типу реакции (степень «а»).

Активность НАДФ-диафоразы у женщин, получавших имунофан, оставалась в пределах нормальных показателей как после операции, так и к выписке из стационара, как количественно, так и качественно.

В моноцитах данной группы родильниц диафоразная активность соответствовала таковой у родильниц контрольной группы.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что активность НАДФ-диафоразы достоверно изменяется после операции у пациенток группы сравнения, но к выписке восстанавливается до нормы.

Рис. 7. Лизосомальная активность нейтрофилов и моноцитов у обследованных пациенток после операции кесарева сечения .

Активность альфанафтилацетатэстеразы (Рис.7) в нейтрофилах пациенток с высоким риском инфекционно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения снижалась (СЦП=4,250,15), но все реагирующие клетки классифицировались как степень «а». К выписке наблюдалась четкая тенденция к восстановлению активности АЭ в нейтрофилах, которая, тем не менее, не достигала показателей контрольной группы (СЦП=12,070,21).

У пациенток, пролеченных имунофаном, после операции активность АЭ также была резко снижена (СЦП=6,003,01) при высшей степени активности всех реагирующих клеток. При выписке активность АЭ существенно повышалась, не восстанавливаясь до нормальных цифр, при этом происходило полное перераспределение клеточной активности: все реагирующие клетки были степени «а».

Таким образом, активность АЭ в нейтрофилах не зависела от применяемой терапии, что указывает на интактность липолитических ферментов при данном заболевании.

Активность БЭ в нейтрофилах пациенток, получавших стандартную терапию, после операции соответствовала таковой до лечения. Все реагировавшие клетки классифицировались как степень «в».

К выписке активность фермента в данной группе оставалась сниженной (СЦП=87,103,02), но все реагирующие клетки классифицировались как степень «а».

В нейтрофилах родильниц, получавших имунофан, активность фермента, сниженная до лечения, оставалась таковой и после операции, и к моменту выписки из стационара.

Таким образом, анализ активности БЭ в нейтрофилах показывает, что добавление к лечению имунофана не влияет на активность лизосомальных ферментов.

Выявленные особенности показателей клеточного иммунитета в процессе лечения коррелировали с клиническими данными. Частота развития инфекционных осложнений у родильниц основной группы (8,1%) была сопоставима с показателя родильниц контрольной группы (9,7%) и в 2,1 раза ниже таковых в группе сравнения (18,3%).

В процессе исследования ферментативной активности нейтрофилов и моноцитов крови в группе пациенток основной группы мы обратили внимание на то, что у 6 женщин (8,1%) метаболическая активность нейтрофилов и моноцитов непосредственно после операции кардинально отличалась от таковой у 68 остальных обследуемых этой группы. Дальнейшее наблюдение в динамке показало, что именно у этих 6 человек (8,1%) возникли послеродовые гнойно-септические осложнения.

Активность метаболических ферментов в нейтрофилах у этих пациенток непосредственно после операции была значительно повышена. Так, активность СДГ превышала таковую у родильниц без осложнений в 10,25 раз (СЦП_{СДГ N}=82,020,01у.е.), ЛДГ - в 7,7 раз (СЦП_{ЛДГ N}=96,030,01у.е.), а активность Г-6-ФДГ - в 4,9 раз (СЦП_ЛДГN=88,040,01у.е.).

Наблюдение за пациентками данной группы в динамике показало, что и после лечения имунофаном метаболическая активность нейтрофилов не восстанавливалась. Так, активность СДГ при выписке из стационара превышала таковую у родильниц без осложнений в 2 раза (СЦП_{СДГ N}=41,120,04у.е.), активность ЛДГ к выписке из стационара отличалась от нормы более, чем в 2 раза (СЦП_{ЛДГ N}= 48,120,6 у.е.), а Г-6-ФДГ - в 1,6 раза (СЦП_{Г-6-ФДГ N}=45,270,01у.е.)

В моноцитах родильниц данной группы, напротив, отмечалось снижение метаболической активности непосредственно после операции. Так, активность СДГ в моноцитах родильниц данной группы была ниже таковой у родильниц с осложнениями в 3,7 раза (СЦП_{СДГ М} =43,020,01у.е.); ЛДГ - в 1,1 раза (СЦП_{ЛДГ М}=66,030,22у.е.), а Г-6-ФДГ - в 1,7 раза (СЦП_{Г-6-ФДГ М}=43,040,01у.е.). К выписке активность метаболических ферментов в моноцитах практически полностью нормализовалась.

Разработка объективных методов прогнозирования инфекционных осложнений в послеоперационном периоде у родильниц, родоразрешенных оперативным путем, и своевременное включение в комплекс периоперационного обеспечения иммуностимулятора имунофана позволяет снизить количество воспалительных процессов в 2,1 раза. Обеспечение благоприятного течения послеоперационного периода способствует формированию полноценного рубца на матке и увеличивает возможность в дальнейшем родоразрешения их через естественные родовые пути.

ВЫВОДЫ

1. В результате изучения особенностей течения пуэрперия у родильниц после оперативного родоразрешения в плановом порядке было выявлено, что частота инфекционных осложнений в послеоперационном периоде составляет 18,3%. Наиболее часто диагностируется эндометрит (12,67%), нагноение послеоперационных швов передней брюшной стенки (4,22%).

2. У пациенток с высоким риском развития инфекционно-воспалительных осложнений наблюдается конкордантная реакция нейтрофилов и моноцитов в отношении активности цикла Кребса и пентозо-фосфатного шунта(16,143,02 у.е.), выражавшаяся в угнетении данных процессов по сравнению с таковыми у беременных без факторов инфекционного риска более чем в два раза. Кроме того, отмечается угнетение активности лизосомальных ферментов в нейтрофилах (АЭ - в 10,69 раз и БЭ- в 3,74 раза) и диафоразной активности в моноцитах(НАД - в 1,48 раз, НАДФ - в 1,32 раза).

3. У родильниц с осложненным течением послеоперационного периода отмечается дискордантная реакция нейтрофилов и моноцитов в отношении метаболических ферментов, при этом нейтрофильное звено угнетено (СДГ_N - в 2,56 раз, ЛДГ_N - в 2,24 раза, Г-6-ФДГ_N - в 1,92 раза), а моноцитарное - напряжено (СДГ_М - в 1,36 раз, ЛДГ_М - в 2,88 раза, Г-6-ФДГ_М - в 1,42 раза).

4. Применение стандартной терапии у пациенток с высоким риском развития инфекционно-воспалительных осложнений приводит к нормализации транспорта электронов кислорода в моноцитах непосредственно после КС, нормализация диафоразной и эстеразной активности происходит в моноцитах только при добавление к лечению иммуностимулятора (имунофана).

5. К выписке из стационара у родильниц, получавших стандартную терапию, сохранялось угнетение активности всего ферментативного спектра нейтрофилов в 2,53 раза и напряжение ферментативной активности моноцитов в 1,88 раз. Нормализация происходила только в отношении лизосомальной активности как в нейтрофилах, так и в моноцитах. Добавление к стандартной терапии имунофана к моменту выписки из стационара приводило к полной нормализации всего ферментативного спектра в нейтрофилах и моноцитах только женщин, не имевших осложнений. У остальных нормализации не происходило.

6. Определение активности нейтрофилов и моноцитов крови у беременных, а также родильниц в первые сутки после кесарева сечения может служить объективным критерием прогноза развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Алгоритм прогнозирования развития послеоперационных осложнений у родильниц, родоразрешенных оперативным путем.

1. Всем беременным, которые готовятся к оперативному родоразрешению в плановом порядке целесообразно определять метаболическую активность нейтрофилов и моноцитов крови. Это позволит определить степень риска реализации воспалительных процессов в послеродовом периоде на объективной основе и повысит эффективность прогнозирования.

2. Если показатели СЦП активности СДГ, ЛДГ и Г-6-ФДГ в нейтрофилах

ниже 80 у.е. риск инфекционных осложнений после операции следует расценивать как низкий,

выше 80 у.е., риск развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде является высоким.

3. Всем пациентам высокого инфекционного риска показано проведение антибактериальной терапии по общепринятым стандартам.

4. Всем пациентам высокого инфекционного риска дополнительно показано введение имунофана по следующей схеме:

0,005% 1мл внутримышечно накануне операции,

0,005% 1мл в первые сутки послеоперационного периода

0,005% 1мл в течение 5 суток послеоперационного периода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кадыков А.М. Функциональная активность нейтрофилов как критерий эффективности медикаментозной профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений у беременных. // « Астраханский медицинский журнал». Том 6 №1. Астрахань 2011, с.143-145

2. Кадыков А.М.Метаболическая активность моноцитов и нейтрофилов у беременных с высоким риском развития инфекционно-воспалительных осложнений.// Галимзянов Х.М. Аношкина Н.И. «Астраханский медицинский журнал». Том 6 №3. Астрахань 2011, с. 84-87.

3. Кадыков А.М. Оптимизация ведения родильниц с родовым травматизмом./ Селихова М.С., Котовская М.В., Белан Э.Б., Давыдова Н.В.// Ж.Акушерство и гинекологияё 2011г., №7/2, с.62-66.

4. Кадыков А.М. Цитохимическая активность нейтрофилов и моноцитов крови у женщин при физиологическом течении беременности./ Мамиев О.Б., Вишнивецкая И.Ф.// Труды АГМА том 24 (XLVIII) Астрахань 2002, с 284-287.

5. Кадыков А.М. Оценка метаболической активности нейтрофилов у «здоровых» беременных и беременных с высоким риском гнойно-септических осложнений.// Материалы VIII Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» Астрахань 2003, с138-140.

6. Кадыков А.М. Метаболическая активность нейтрофилов крови у беременных женщин с высоким риском гнойно-воспалительных осложнений и пути ее коррекции./ Вдовин С.В., Галимзянов Х.М., Мамиев О.Б.// Материалы VIII Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» Астрахань2003, с.72-75.

7. Кадыков А.М. Динамика цитохимической активности нейтрофилов и моноцитов в крови у женщин во время беременности и родов./ Галимзянов Х.М., Вишнивецкая И.Ф. //«Пренатальная диагностика и беременность высокого риска.» Материалы научно практической конференции акушеров-гинекологов ЮФО г. Ростов на Дону 2003, с.289 - 291

8. Кадыков А.М. Коррекция метаболической активности нейтрофилов и моноцитов в крови у женщин с высоким риском гнойно-воспалительных осложнений/ Вишнивецкая И.Ф., Аношкина Н.И.// «Актуальные вопросы современной медицины» труды АГМА. Том 33 (LVII). Астрахань 2006, с.125-128

9. Кадыков А.М. Активность нейтрофилов и моноцитов у беременных с высоким риском развития инфекционно-воспалительных осложнений./ Григорян Н.В.// Материалы научно-практической конференции «Инновации в онкологической практике» г. Барнаул 14-15 июня 2011, с.325.

10. Кадыков А.М. Активность нейтрофилов крови у беременных женщин с высоким риском гнойно-воспалительных осложнений и пути ее коррекции. //Труды АГМА том 42 (LXVI) Астрахань 2011, с 94.

Список сокращений

АЭ - альфанафтилацетатэстераза

БЭ - альфанафтилбутиратэстераза

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

Г-6-ФДГ - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

Г - глютамилтранспептидаза

ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

НАД - НАД-диафораза

НАДФ - НАДФ-диафораза

ОКС - операция кесарева сечения

ПЭ - послеродовой эндометрит

СДГ - сукцинатдегидрогеназа

СЦП - средний цитохимический показатель

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭКГ - электрокардиограмма.

Размещено на Allbest.ru

...