Гигиеническая оценка условий обучения и состояния здоровья учащихся 6-11-х классов сельских школ

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.02.01 - Гигиена

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Гигиеническая оценка условий обучения и состояния здоровья учащихся 6-11-х классов сельских школ

Буря Евгения Юрьевна

Волгоград

2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель кандидат медицинских наук, доцент Максимов Олег Леонидович

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Дронов Иван Савельевич

Официальные оппоненты:

Полякова Альбина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, профессор кафедры гигиены с основами экологии человека и военной гигиены

Сливина Людмила Петровна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующая кафедрой гигиены факультета усовершенствования врачей.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Защита состоится «15» марта 2013 г. на заседании диссертационного Совета Д 208.008.06 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, г. Волгоград, Площадь Павших борцов, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета - Марина Дмитриевна Ковалева 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В задачи научного обеспечения осуществляемого в России приоритетного национального проекта «Здоровье» входит обоснование подходов к организации школ как «центров здоровья» и разработка принципов достижения здоровье сберегающего эффекта среди школьников (В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева, 2008). Однако реализация этого проекта в условиях сельских школ серьезно затруднена из-за существующих специфических проблем социально-гигиенического и медицинского плана (Т.М. Голдобина, Л.Г. Качан, 2004; Н.А. Баранович, 2009), затрудняющих охрану и укрепление здоровья школьников. Влияние социальных факторов, меньшая финансовая поддержка, ветхость зданий и износ оборудования проявляются в сельских школах в большей степени, снижая общий уровень их санэпидблагополучия и ухудшая условия обучения (В.Р. Кучма и др., 2009-в), Обостряют эту проблему недостаточное финансирование, слабая техническая оснащенность сельского здравоохранения, большой дефицит кадров, особенно врачей-специалистов (Н.А. Баранович, 2009), что существенно снижает качество проведения медицинских осмотров и диспансеризации сельских школьников в целом (Б. Ланда, 2008; Г.Е. Заика и др., 2009; В.Р. Кучма и др., 2009-в; А.А. Сергеева, 2010).

Попытки оздоровить сельских школьников путем организации «школ здоровья» не всегда реализуются из-за отсутствия системного подхода, недостатка финансирования и методического опыта (О.А. Шелонина, 2009; И.В. Журавлева, 2009; О.В. Замалядинова, 2010; Ю.А. Уточкин и др., 2010). При этом ряд общих объективных факторов затрудняет формирование здорового образа жизни не только у сельских, но и у городских школьников. К ним, например, относится неэффективная система физического воспитания в стране (Ю.А. Копылова, Н.В. Полянской, 2009; Л.В. Виноградовой, Т.Г. Авдеевой, 2009).

Тем не менее, в литературе достаточно редко встречаются работы о состоянии здоровья, особенностях обучения и образе жизни сельских школьников, в том числе проживающих в южных регионах Российской Федерации: как исключение, можно упомянуть работы Р.О. Темирлиевой (1999), Ю.Ф. Усачева (2002), С.К. Цгоевой (2004), Х.Х. Батчаева (2007). Все это и определило научную новизну и актуальность темы исследования.

Цель работы - дать гигиеническую оценку условиям обучения, питания и состояния здоровья сельских школьников (на примере учащихся 6-11-х классов), выявить факторы риска их здоровью и разработать гигиенические рекомендации по его охране и укреплению.

Для достижения поставленных целей определены следующие задачи:

1) дать гигиеническую характеристику условиям обучения, активной деятельности и питания сельских и городских школьников;

2) оценить уровень соматического здоровья, физического развития и подготовленности сельских и городских школьников;

3) изучить и дать гигиеническую оценку уровню психического здоровья и умственной работоспособности сельских и городских школьников; школьник гигиенический здоровье соматический

4) изучить взаимосвязи показателей здоровья, самочувствия и работоспособности сельских школьников с условиями их обучения, активной деятельности и питания;

5) разработать гигиенические рекомендации по охране и укреплению здоровья сельских и городских школьников.

Научная новизна работы. Впервые условиям обучения в современной сельской школе дана комплексная гигиеническая оценка, в ходе которой организация учебно-воспитательного процесса признана удовлетворительной, а условия физического воспитания и организация горячего питания - более благоприятными, чем в городских школах.

Установлено, что независимо от учебных расписаний субъективная оценка учащимися трудности дней учебной недели в большей степени определяется едиными психофизиологическими механизмами изменения функционального состояния ЦНС в течение учебной недели. Вместе с тем результаты кардиоинтервалометрии выявили прямую связь между повышением уровня стресса и порядковым номером урока, на котором проводилось исследование.

У сельских школьников отмечено более экономичное, чем у городских сверстников, функционирование системы кровообращения, происходящее на фоне более выраженного влияния парасимпатической нервной системы на регуляцию сердечного ритма.

Выявлены прямые корреляции между длительностью ночного сна, временем на личную гигиену и продолжительностью общей двигательной активности школьников, а также отмечена обратная связь продолжительности этих компонентов режима дня (особенно различных видов двигательной активности) с выраженностью симптомов психического и соматического нездоровья.

Практическая значимость работы. Условия в современной сельской средней школе позволяют не только обеспечивать учебно-воспитательный процесс на уровне городских образовательных учреждений, но и создают преимущества в совершенствовании образовательного процесса, физического и гигиенического воспитания, обеспечения горячего питания школьников.

Разработаны и внедрены гигиенические рекомендации по оптимизации организации учебного процесса, физического воспитания, питания, медицинского обслуживания и гигиенического воспитания сельских школьников, направленные на охрану и укрепление их здоровья. По материалам диссертации разработаны «Методические рекомендации по экспресс-оценке физического развития, физического здоровья и подготовленности учащихся 6-11 классов» (Ростов-на-Дону, 2012).

Показана гигиеническая и практическая значимость использования в медицинских осмотрах донозологических методов исследования распространенности жалоб на здоровье в форме скрининг-тестов для повышения качества диагностики и мониторинга состояния здоровья школьников.

Внедрение результатов работы. Разработанные гигиенические рекомендации (в форме информационно-методического письма) и «Методические рекомендации по экспресс-оценке физического развития, физического здоровья и подготовленности учащихся 6-11 классов» утверждены Управлением Роспотребнадзора по Ростовской области (от 16.02.2012 г.) и внедрены в деятельность Управления Роспотребнадзора по Краснодарскому краю (от 6.04.2012 г.) и департамента образования и науки Краснодарского края (от 6.04.2012 г.).

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры гигиены Ростовского государственного медицинского университета (акт внедрения от 24.03.2012 г.), а также в учебном процессе Краснодарского краевого института дополнительного профессионального педагогического образования (акт внедрения от 3.04.2012 г.) и Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма (акт внедрения от 4.04.2012 г.).

Апробация работы. Материалы исследования докладывались на заседаниях кафедры гигиены, на 64-й и 65-й Итоговых научных конференциях РостГМУ (г. Ростов-на-Дону, 2010 г. и 2011 г.), на V научной сессии Ростовского государственного медицинского университета, посвященной 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ (февраль 2010 г.).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы по организации и методам исследований, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы (включающего 271 источник, в том числе - 25 иностранных), 1 приложения и гигиенических рекомендаций. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 23 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Установлено, что, несмотря на выявленные различия в учебных расписаниях, учащиеся всех школ практически одинаково субъективно оценивают трудность дней учебной недели, что определяется едиными психофизиологическими механизмами изменения у школьников функционального состояния ЦНС в течение учебной недели, чем особенностями их учебного расписания.

2. В 6-11-х классах сельской школы горячим питанием были охвачены 92,8% обследованных школьников, а у их городских сверстников - лишь 23,9%. Горячее питание в сельской школе было богаче по ассортименту блюд, регулярно принималось учащимися, и его качество оценивается школьниками выше, чем оценивается питание в школах городскими учащимися.

3. При сопоставимых показателях физического и соматического здоровья более благоприятные показатели психического здоровья сельских школьников позволяют оценить в комплексе их состояние здоровья как более благополучное, по сравнению с городскими сверстниками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация работы, объем и методы исследования. Исследования проводились в 2008-2010 гг. и осуществлялись в условиях естественного гигиенического эксперимента: условия обучения и состояние здоровья учащихся 6-11-х классов сельской школы (СШ) МОУ СОШ № 13 станицы Привольной Каневского района Краснодарского края изучались и сравнивались с аналогичными показателями учащихся 6-11-х классах городских школ (ГШ) МАОУ лицей № 27, МОУ СОШ № 40 и № 78 г. Ростова-на-Дону. СОШ № 13 рассматривалась как перспективная модель современной сельской школы. Все выбранные ОУ принадлежали к объектам 2-ой группы санэпидблагополучия.

Общий объем исследований представлен в таблице 1.

Условия обучения в школах СШ и ГШ оценивались по данным санитарно-гигиенических обследований и результатам инструментально-лабораторных исследований территориальных учреждений Роспотребнадзора.

Таблица 1 - Объем и методы исследования

Оценка организации учебно-воспитательного процесса проводилась с анализом учебных расписаний в классах сравнения по ранговой шкале трудности учебных предметов - согласно рекомендациям приложения 6 СанПиН 2.4.2.1178-02, действовавшему на момент исследования. Режим дня школьников исследовался с помощью специально разработанной анкеты.

Для исследования фактора питания школьников была разработана специальная анкета для изучения режима, принимаемых блюдах и количестве продуктов питания, потребляемых учащимися в семье и школе.

Физическое развитие обследованных школьников оценивалось по центильным таблицам возрастно-половых стандартов индекса массы тела (ИМТ), разработанных И.С. Дроновым и др. (2009) для школьников г. Ростова-на-Дону. В ходе специальных антропометрических и физиометрических исследований на уроках физкультуры были получены данные для оценки индивидуального физического здоровья (ФЗ) учащихся СШ и ГШ по 5 индексам в соответствии с методикой Г.Л. Апанасенко, Л.А. Поповой (2000); дополнительно рассчитывались индексы мощности В.А. Шаповаловой и Скибинского, взятые из методических рекомендаций Т.И. Бабенко, И.М. Каминского (1995). Кроме того, для характеристики физической подготовленности оценивались результаты сдачи физкультурных нормативов учащимися СШ и ГШ: результаты бега на 30 м, прыжок с места в длину, число подтягиваний у мальчиков и число наклонов туловища из положения лежа в сед у девочек.

Для характеристики функционального состояния сердечно-сосудистой системы на уроках с помощью прибора «МИР-21Е» проводилось исследование вегетативной регуляции сердечного ритма (СР) методом кардиоинтервалометрии (КИМ) с анализом результатов по Р.М. Баевскому и др. (1984).

Соматическое здоровье оценивалось по показателям патологической пораженности (ПП), которая изучалась путем выкопировки данных из медицинских карт школьников (форма 26/у-2000). Кроме этого сравнивались показатели посещаемости школьниками учебных занятий и количество их пропусков по болезни (по данным из классных журналов за 2009-10 учебный год).

Для количественной донозологической оценки психического и соматического здоровья подростков их родители отвечали на опросник Г.А. Гончаровой с соавт. (1997), модифицированный на кафедре гигиены Рост ГМУ О.Л. Максимовым: в баллах по частоте и силе оценивалась выраженность симптомов психического и соматического нездоровья. Сами учащиеся еще отвечали на вопросы скрининг-теста Н.А. Ананьевой и соавт. (1993), направленного на выявление определенных жалоб на здоровье в форме альтернативных ответов (да-нет) и включавшего вопросы о частоте заболеваний в году.

Проводилось исследование умственной работоспособности учащихся с помощью 4-минутной корректурной пробы с дифференцировкой, проводившейся в середине учебной недели (во вторник или среду) дважды: в начале 1-2-х уроков и в конце последнего урока. Кроме того с помощью теста САН, предложенного А.В. Доскиным и др. (1980) (текст по Л.Д. Столяренко, 1999) однократно исследовалось и сравнивалось в баллах самочувствие, активность и настроение учащихся СШ и ГШ на уроках.

Для обобщения многообразных анализируемых разнородных показателей здоровья была использована методика комплексной оценки нормированных показателей (НП) здоровья, применяющаяся на кафедре гигиены РостГМУ. Статистическая обработка и анализ данных проводились в основном методами вариационной и непараметрической статистики в модуле «Основные статистики» программы Statistika 6.0; в этом же модуле определялись коэффициенты корреляционного анализа по методу моментов Пирсона.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Анализ данных Роспотребнадзора о готовности к учебному процессу наблюдавшихся образовательных учреждений - сельской школы №13 и трех школ г. Ростова-на-Дону - выявил сопоставимость общего уровня их санитарно-эпидемиологического благополучия (все они отнесены ко 2-й группе). При этом в СШ-13 соотношение учебных групп и учебных помещений было наиболее благоприятным из-за того, что списочный состав учащихся был меньше проектной вместимости школы на 25%, что достаточно характерно для сельских средних школ из-за более заметного сокращения здесь детского населения.

В обеих группах сравнения учащиеся 6-11-х классов учились в 1-ю смену. По соотношению общей длительности уроков и перемен наиболее приближались к требованиям СанПиН 2.4.2.1178-02 расписания уроков в ГШ-40, ГШ-78 и особенно в СШ-13, где расписание звонков обеспечивало время на дополнительную «увеличенную» 15-минутную перемену после 4-го урока для организации горячего питания школьников; в наименьшей степени (из-за 5-минутных перемен) требованиям СанПиН 2.4.2.1178-02 отвечало расписание ГШ-27.

Анализ расписаний показал, что доля нерационально составленных расписаний в учебные дни в школах СШ и ГШ была одинаковой - 55,6%. При этом меньше всего «нерациональных» дней было в ГШ-27, а больше всего - в ГШ-40 и ГШ-78. В среднем по городским школам «нерациональных» учебных недель было 63,3%, а в СШ-13 все недельные расписания (100%) были признаны нерациональными. Все это указывает на примерно одинаковый уровень методической подготовки составителей расписания в СШ и ГШ.

Вместе с тем анализ субъективных оценок трудности учебной недели в СШ и ГШ показал (рисунок 1), что чаще всего наиболее трудными днями для себя сами школьники считают понедельники - начало новой учебной недели. Субъективная трудность вторника и среды уже значительно ниже понедельника - это результат мобилизации психофизиологических ресурсов организма.

Рисунок 1. Кривые трудности учебной нагрузки в течение недели по данным расписаний и субъективных оценок учащихся СШ и ГШ.

В четверг (и в пятницу) нарастает субъективная оценка трудности учебного дня - проявляется нарастающее утомление, вызванное учебной деятельностью. В субботу, несмотря на трудность учебного дня по предметам, его составляющим, субъективная оценка относит его к самым легким - проявление симптомов «конечного порыва» в ожидании отдыха. Отмеченная «недельная» динамика отражает известные изменения умственной работоспособности и адаптации к учебной нагрузке (А.В. Суворова, 2009), и ее повторяемость (с некоторыми вариациями) в школах СШ и ГШ в сопоставлении с разными «кривыми» трудности учебной недели, рассчитанными по рекомендациям СанПиН 2.4.2.1178-02, указывает на отсутствие взаимосвязи между этими явлениями.

Характерно также, что корреляция выявила достоверную обратную связь средней силы между выраженностью ряда симптомов дисфункции органов дыхания, кровообращения и иммунитета (в баллах ИК) и субъективной оценкой трудности учебной недели (суммарная трудность учебных дней оценивалась в отрицательных баллах). То есть, чем труднее была учебная неделя для школьника, тем сильнее были выражены у него симптомы нездоровья. Это указывает на приоритет субъективной оценки трудности учебных предметов (дней, недели) для индивидуума перед его баллом в ранговой шкале трудности.

Вместе с тем, на наш взгляд, значимым показателем в регламентации учебного процесса остается число уроков в день, проявившее достоверную прямую корреляцию с возрастанием уровня стресса (по Р.М. Баевскому), определявшегося на уроках по результатам КИМ. Кроме того, проведенные корректурные пробы в дни с благоприятной субъективной оценкой трудности -во вторник и среду (и не превышавших в школах СШ и ГШ регламенты СанПиН 2.4.2.1178-02 по числу уроков в день), выявили достоверное снижение показателей умственной работоспособности к концу учебного дня как в 6-8-х, так и в 9-11-х классах, что указывает на утомительность в обеих группах сравнения обычных дневных учебных нагрузок. Было также отмечено, что общая продолжительность пребывания в школе (особенно у старшеклассников) достоверно коррелирует прямой связью средней силы с выраженностью у них невротического, истероподобного и психастенического синдромов, а также симптомов дисфункции органов кровообращения, мочеполовой системы, иммунитета.

Анализ показателей режима дня свидетельствовал о сопоставимости общих учебных нагрузок для учащихся средних школ города и села, в том числе по часам дополнительного внешкольного образования. Вместе с тем в ходе корреляционного анализа были выявлены прямые связи средней силы между выраженностью у сельских школьников симптомов психического и соматического нездоровья и общей продолжительностью их учебной деятельности, длительностью факультативов и временем выполнения домашних заданий (особенно в подгруппе 6-8-х классов). Это подтверждает актуальность проблемы негативного влияния учебной нагрузки на здоровье и сельских школьников.

Длительность спокойного отдыха практически не различалась в группах сравнения, но в обеих группах отмечалась большая доля лиц, превышавших гигиенические рекомендации по его продолжительности - 87,1% в СШ против 75,4% в ГШ, что косвенно указывает на одну из причин растущей гипокинезии и нарушений сна у современных школьников. При этом сельские школьники тратили времени больше, чем сверстники из ГШ (особенно в старших классах), на просмотр телепередач, а городские - на «отдых с ПЭВМ». С длительностью последнего обратной связью коррелировала продолжительность ночного сна и прямой связью - выраженность в 9-11-х классах СШ астенического синдрома, общего уровня психического нездоровья и частоты заболеваний в году, также свидетельствуя об актуальности для сельских школьников и этого фактора.

Средняя продолжительность ночного сна в 6-8-х классах была большей у сельских школьников, в 9-11-х классах достоверные различия не выявлялись, но в целом подростки с длительностью ночного сна меньше возрастных гигиенических нормативов чаще встречались в группе ГШ - 42,7% против 32,7% в группе СШ. Продолжительность ночного сна прямо коррелировала с общим временем активных видов деятельности, и в их числе, у мальчиков - с продолжительностью прогулок, самостоятельных занятий физическим воспитанием и спортом, а у девочек - с продолжительностью ходьбы по хозяйственным делам, а также с временем, затраченным на личную гигиену.

Установлено, что общее время, посвященное за неделю активным видам деятельности, хотя и было несколько большим у сельских школьников (30,0 час. против 27,2 час. в 6-8-х классах и 26,5 час. против 22,2 час. в 9-11-х классах ГШ), но достоверно не различалось. Было отмечено, что сельские подростки достоверно больше времени самостоятельно занимаются физическим воспитанием и спортом (особенно в 6-8-х классах: их было 70,1% в СШ против 41,9% в группе ГШ; средняя продолжительность этих занятий у учащихся СШ - 3,8 часа в неделю против 2,5 часа в группе ГШ). Характерно, что с продолжительностью самостоятельных занятий физическим воспитанием и спортом, ходьбы и прогулок в обеих возрастных подгруппах коррелировали обратной связью средней силы показатели выраженности у школьников симптомов психического и соматического нездоровья, частоты заболеваний в году.

Вместе с тем в обеих группах сравнения у 48,4-49,0% школьников общая продолжительность активных видов деятельности была меньше рекомендуемых гигиенистами норм; при этом подростки со сниженной продолжительностью самостоятельных занятий физическим воспитанием и спортом достоверно чаще встречались в группе ГШ - 74,2% против 63,9% в группе СШ. Продолжительность прогулки у школьников СШ и ГШ достоверно не различалась, зато сельские подростки больше занимались физическим трудом на приусадебном участке (2,9-3,3 часа против 0,5-0,1 часа в возрастных подгруппах ГШ) и больше времени передвигались пешком: 9,8-10,3 часа в СШ против 8,6-6,8 часа в соответствующих классах ГШ. Выявленные коэффициенты обратной корреляции времени прогулки, работы в саду и ходьбы с показателями соматического и психического нездоровья учащихся (а также с числом ошибок при выполнении корректурных проб) подтверждают позитивную роль этих видов деятельности как факторов, сберегающих здоровье и работоспособность школьников.

Высокая частота случаев укорочения времени, предназначенного для личного самообслуживания и туалета школьников, в обеих группах сравнения (87,4% и 91,8% среди учащихся СШ и ГШ соответственно) указывает на актуальность гигиенического воспитания современных школьников города и села. Интересно, что общее время, затрачиваемое учащимися на личную гигиену, прямо коррелирует с продолжительностью прогулочной ходьбы и временем активной деятельности. Это значит, что активные виды деятельности стимулируют формирование навыков личной гигиены и самообслуживания у школьников.

Гигиеническая оценка организации школьного питания свидетельствует о том, что у учащихся СШ и в 6-8-х, и в 9-11-х классах горячее питание в школе было более доступным, регулярным и разнообразным, чем у их сверстников из ГШ: доля детей и подростков, принимавших горячую пищу в школе среди учащихся СШ была в 6-8-х и в 9-11-х классах соответственно 94,9% и 89,9%, тогда как в ГШ эти показатели составляли соответственно 27,9% и 18,6%.

Первые горячие (жидкие) блюда в школе принимали 22,7% и 25,5% учащихся 6-8-х и 9-11-х классов СШ и только 3,9% и 5,2% соответственно в классах ГШ; вторые горячие (основные) блюда принимали 85,6% и 81,8% учащихся в СШ и лишь 14,8% и 10,5% в классах ГШ; молочные продукты (включая сметану, йогурты и творожные изделия) - 20,5% и 22,2% учащихся СШ, и всего 2,3% и 1,1% в соответствующих классах ГШ. В 1,5-2 раза (достоверно) больше, чем в ГШ, учащихся СШ принимали в школе чай, какао, кофе и соки, а также салаты и фрукты. Среднее количество принимаемых учащимися СШ разных видов блюд (2,6-2,7 против 1,4-1,6 в группе ГШ) указывает на заметное разнообразие их ассортимента в школьном питании, а средняя частота приемов горячей пищи в школе за неделю (4,4-4,5 раза против 0,4-0,6 раз в ГШ) - на регулярность горячего питания сельских школьников. Не удивительно поэтому, что субъективные оценки «за питание» самих учащихся и их родителей в СШ были достоверно выше и составляли 3,4 балла против 2,8-2,6 балла в классах ГШ. Подавляющее большинство сельских школьников (92,8%) хотели бы сохранить подобную форму питания в школе, да и в классах ГШ таких было 73,7%.

Анализ выявил качественные и количественные различия в среднедушевом потреблении продуктов питания в семьях СШ и ГШ: в семьях ГШ потреблялось молочных продуктов, сметаны, разных овощей (кроме картофеля), фруктов и ягод в среднем на 20,2%-54,7% больше, чем в семьях СШ, тогда как в последних достоверно большим было среднедушевое потребление круп, макаронных и хлебобулочных изделий (в среднем на 34,0%), а также достоверно большим было среднедушевое потребление картофеля и кондитерских изделий (в 1,2-1,3 раза), сахара (в 1,7 раза), растительного масла (в 1,5 раза), маргаринов (в 2,8 раза) и сала (в 2 раза), что в целом указывает на относительный «перекос» в сторону углеводно-жирового состава в питании сельских школьников.

Между тем было отмечено, что в группах СШ и ГШ потребляли меньше рекомендуемых норм (№ 593 от 11.10.2010 за № 18680) мясных и рыбных продуктов, молочных продуктов, творога и сыра, овощей разных, фруктов и ягод, картофеля, сахара, масла растительного, яиц, хлебных и мучных продуктов от 40,5% до 99,3% семей (по отдельным сравниваемым видам продуктов, но практически без различий между группами СШ и ГШ). Таким образом, в настоящее время в большинстве семей как сельских, так и городских школьников, наблюдается несбалансированность пищевого рациона по продуктовому набору и дефицит большинства основных продуктов питания. При этом семьи с относительным дефицитом потребления масла сливочного и растительного, хлебных продуктов, картофеля и сахара достоверно чаще встречались в группе ГШ; в группе СШ в 2-3 раза чаще (11,8-14,6% против 3,3-5,9% в группе ГШ) встречались семьи, практически не употребляющие творог и сыр, сметану, овощи разные, фрукты и ягоды, масло растительное. Все это подтверждает гигиеническую значимость и необходимость горячего питания для учащихся, как в городских, так и в сельских школах особенно, учитывая при этом большую несбалансированность домашнего питания в семьях сельских школьников.

Гигиеническая значимость фактора горячего школьного питания подтверждается наличием обратных корреляционных связей между жалобами на здоровье и приемами пищи во второй (школьный) завтрак (особенно с приемом «вторых» горячих блюд в обеих возрастных группах), а также между выраженностью симптомов нездоровья и количеством приемов горячей пищи в школе за неделю. Кроме того, в старших классах установлена обратная взаимосвязь между субъективной оценкой учащимися организации школьного питания и выраженностью у них симптомов нездоровья, что подтверждает значимость субъективных оценок в гигиенической оценке изучаемого фактора.

При сравнении средних (по возрастно-половым группам) показателей физического развития (ФР) сельских школьников со стандартами их городских сверстников достоверные различия выявлялись лишь в показателях ЖЕЛ, которые были меньшими у сельских школьников-мальчиков в возрастных группах 12, 14, 15 и 16 лет и у девочек в 16 лет, хотя в показателях окружности груди заметных различий не было. Выявленные различия в показателях ЖЕЛ у сельских подростков мы связываем с более благоприятными показателями качества атмосферного воздуха, с относительно сниженной интенсивностью обменных процессов и их большей экономичностью, с более выраженным влиянием парасимпатической нервной системы, не требующих в целом увеличения ЖЕЛ для поддержания обменных процессов. Косвенно об этом же свидетельствует и большее, по сравнению с группой ГШ, среднее время задержки дыхания на вдохе у сельских школьников. На большую экономичность работы систем, обеспечивающих обменные процессы у сельских школьников, также указывают пониженные средние значения частоты сердечных сокращений, систолического артериального давления и индекса Робинсона («двойного произведения»), оцениваемые как более благоприятные по методике Г.Л. Апанасенко, Л.А. Поповой (2000). Средние значения мышечной силы кистей рук у сельских подростков 12-14 лет отстают от стандартов городских мальчиков, но, уже начиная с 15-летнего возраста у мальчиков (а у сельских школьниц - уже с 13 лет), они заметно доминировали над показателями городских сверстников.

Оценка физического развития (ФР) установила отсутствие различий по доле детей со «средними» (нормальными) величинами ИМТ - 50,6%-55,4% в группах мальчиков-школьников СШ и ГШ, а девочки-школьницы со «средними» значениями ИМТ достоверно чаще встречались среди учащихся СШ - 63,7% против 48,2% в группе ГШ. В целом уровень ФР (по показателю ИМТ) у обследованных учащихся СШ был более благополучным, чем в группе их городских сверстников, что косвенно может подтверждать позитивное значение школьного питания, как фактора влияющего на физическое развитие.

Из всех анализируемых индексов, характеризующих функциональное состояние основных систем организма, в целом по группам сравнения достоверно различались оценки ИМТ, «индекса силы» и индекса Робинсона - в пользу сельских школьников, а значения индекса возможностей дыхательной системы - ЖЕЛ/МТ и индекса мощности Шаповаловой - в пользу городских подростков; значения индекса Скибинского были более высокими в группе сельских мальчиков и городских девочек, а в значениях индекса Руфье достоверных различий между группами сравнения не выявлялось.

По результатам балльной оценки индексов, выбранных согласно методике Г.Л. Апанасенко, Л.А. Поповой (2000), уровень индивидуального физического здоровья сельских и городских школьников существенно не различался, и в структуре итоговых оценок физического здоровья учащихся обеих групп сравнения превалировали «низкие» значения: 77,5% в группе СШ и 80,0% в группе ГШ; 13,3% подростков в обеих группах имели физическое здоровье «ниже среднего» и только у 8,1% и 6,7% школьников соответственно в группах СШ и ГШ физическое здоровье было отнесено к «среднему уровню». Дополняют эти показатели практически одинаковые средние значения скорости бега на 30 м и числа подтягиваний у мальчиков; большее число подъемов туловища в положение сидя за 30 с выполняли девочки СШ, и у них (и мальчиков) из СШ были более дальними прыжки с места, что позволяет считать урони физической подготовленности сельских и городских школьников сопоставимыми, причем на фоне последних в подгруппах СШ с возрастом (особенно у девочек) происходят более заметные позитивные сдвиги в показателях физического здоровья.

Вместе с тем результаты КИМ, проведенной на уроках, выявили более высокий уровень стресса в регуляции сердечного ритма (СР) у учащихся СШ по сравнению со сверстниками из ГШ, что было особенно заметно в подгруппах мальчиков из 6-8-х классов и девочек из 9-10-х классов. В группе СШ реже встречались учащиеся с «нулевым» уровнем стресса (40,7% против 52,2% в группе ГШ); с одинаковой частотой (26,5% и 26,4%) в обеих группах регистрировалась стадия «физиологического напряжения»; лица с «перенапряжением» механизмов вегетативной регуляции чаще встречались среди учащихся СШ (20,7% против 15,5%), а доли учащихся с «истощением» механизмов вегетативной регуляции СР в группе СШ были почти вдвое представительнее (12,0% против 5,9% в группе ГШ). Возможно, что отмеченная у учащихся СШ б?льшая, по сравнению с группой ГШ (31,5% против 20,5% соответственно), частота случаев дисрегуляции СР с преобладанием ПСНС действительно отражает нарастание истощения механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма при умственном труде (Р.М. Баевский и др., 1984), происходящее на фоне изначально имеющегося более заметного влияния ПСНС на регуляцию СР у сельских школьников. Связь усиления ПСНС с учебной нагрузкой подтверждается коэффициентами обратной связи ЧСС, ИН, СВГ и СЭР с порядковыми номерами уроков, на которых проводились исследования КИМ.

Результаты ежегодных медицинских осмотров учащихся СШ указывали на благоприятные тенденции: увеличивалась доля детей 1-й группы, уменьшалась доля 3-й группы здоровья (4-я группа здоровья в СШ вообще не выявлялась); отмечалось достоверное (в 1,5 раза) сокращение числа заболеваний, требующих диспансерного наблюдения. Однако параллельно отмечалась противоположная тенденция - рост патологической пораженности (ПП) и острой заболеваемости учащихся, что ставило под сомнение однозначность оценки.

Анализ результатов медосмотров учащихся СШ и ГШ в 2010 г. свидетельствовал о том, что уровень ПП среди учащихся 6-11-х классов СШ в 1,6 раза (достоверно) меньше, чем у их городских сверстников - 63,7±4,6 против 104,5±3,2 случаев хронических заболеваний и функциональных отклонений на 100 осмотренных учащихся; при этом выявлялись заметные различия в структуре ПП учащихся СШ и ГШ (рисунок 2) и в распространенности болезней глаза, эндокринной и нервной системы, органов дыхания и пищеварения.

На первом месте (33,4%) в структуре ПП у сельских школьников находятся болезни костно-мышечной системы, второе место (25,1%) занимали нарушения со стороны эндокринной системы и обмена веществ (за счет ожирения и дефицита массы тела); на 3-м месте (13,3%) - нарушения со стороны органа зрения и его аппарата. В структуре ПП 4-е место (7,2%) у сельских школьников занимали болезни органов кровообращения, на 5-м месте находились болезни органов пищеварения, 6-е и 7-е места (по 3,6%) у сельских школьников делили болезни нервной системы и хирургические болезни.

В отличие от сельских школьников в структуре патологической пораженности учащихся ГШ нервные болезни занимали 1-е место (19,6%), болезни костно-мышечной системы - 2-е место (19,5%) и на 3-м месте у городских школьников (18,8%) - нарушения органа зрения и его аппарата. На 4-м месте в группе ГШ были болезни органов дыхания (13,5%) (у сельских школьников лишь на 9-10-м местах - 1,5%); на 5-м месте (7,8%) находились болезни органов пищеварения и на 6-м (6,9%) - болезни органов кровообращения.

Вместе с тем анализ полученных результатов медосмотров в самих городских школах и данных литературы свидетельствует о том, что выявленные различия в большей степени определяются разницей в уровне медицинского обслуживания и качестве диагностики - самостоятельных значимых факторов, влияющих на оценку уровня здоровья и сельских, и городских школьников.

Рисунок 2. Структура патологической пораженности сельских и городских школьников (в %)

Подтвердили фактор «качества медицинского обслуживания» результаты анкетирования учащихся из групп СШ и ГШ с помощью унифицированного скрининг-теста Н.А. Ананьевой и др. (1993) и модифицированного теста Г.А. Гончаровой и др. (1997). В обоих исследованиях установлено, что, если частота жалоб на дисфункцию основных соматических систем и степень их выраженности у учащихся СШ и ГШ в подгруппе 6-8-х классов практически не различались, то в подгруппе 9-11-х классов показатели СШ были заметно хуже, чем в группе ГШ. Так, среди учащихся 9-11-х классов СШ выявлялось достоверно большее число жалоб на здоровье, чем среди сверстников из ГШ (336,8±26,8 против 261,6±23,7 жалоб на 100 школьников); при этом достоверно б?льшей в этой подгруппе СШ была распространенность жалоб на дисфункцию органов кровообращения и мочеполовой системы, и выше у них была частота и выраженность симптомов дисфункции органов дыхания и пищеварения. Это противоречит результатам оценки ПП по данным медицинских осмотров и подтверждает значение унифицированного подхода к качеству медицинского обслуживания и уровню диагностики при оценке состояния здоровья школьников.

Было установлено, что число дней и уроков, пропущенных по болезни на 100 наблюдавшихся учащихся, в обеих возрастных подгруппах были достоверно большими у сельских школьников, и это в определенной мере подтверждало различия в частоте заболеваний учащихся СШ и ГШ в году, выявленные в ходе анкетирования школьников и их родителей. При этом в 9-11-х классах учащиеся обеих групп пропускали по болезни меньше дней и уроков, чем в 6-8-х классах. Вместе с тем отмечено, что в обеих возрастных подгруппах больший процент пропущенных человеко-дней выявлялся в данных ГШ, хотя доли пропущенных человеко-дней по болезни были большими в классах СШ.

В итоге, при сравнении нормированных показателей соматического нездоровья школьников в группе СШ оказались менее благоприятными средние значения уровня стресса (по Р.М. Баевскому), распространенности жалоб соматического характера и индекса пропусков по болезни; более благополучными, чем в группе ГШ, у сельских школьников были показатели физического здоровья, патологической пораженности и степени выраженности симптомов соматического нездоровья. При этом обобщающие средние оценки всех 6 представленных нормированных показателей соматического нездоровья оказались сопоставимыми и практически одинаковыми в группах сравнения.

Результаты исследований указывают на более благоприятные показатели психического здоровья учащихся СШ по сравнению с их городскими сверстниками, особенно в степени выраженности истероподобного и патохарактерологического синдромов (у девочек и в целом по группе ГШ); у мальчиков ГШ сильнее выражены проявления астенического синдрома, чем в группе СШ. При этом каких-либо возрастных различий в уровне психического нездоровья не выявлялось, зато отмечались гендерные различия: все синдромы психического нездоровья (особенно по проявлениям астенического, истероподобного, психастенического и патохарактерологического) были более выражены у девочек-школьниц по сравнению с их сверстниками-мальчиками. Были также отмечены существенные различия в частоте жалоб девочек на головные боли после школы (54,4% против 41,6%), на слезливость и частую смену настроений (31,4% против 15,0%), на быструю утомляемость после школы (66,0% против 55,6%) и головокружения (21,9% против 14,2% в группе мальчиков-сверстников), что объясняется большей лабильностью психоэмоциональной сферы девочек.

Не было выявлено достоверных различий в средних балльных оценках самочувствия, активности и настроения у учащихся СШ и ГШ, но были отмечены относительно сниженные оценки активности, которые были на уровне слабоположительных оценок - в пределах 4,0-4,5 баллов.

Показатели умственной работоспособности у учащихся СШ были в целом более благоприятными, чем в группе ГШ, причем это наблюдалось в обеих возрастных подгруппах школьников. Хотя у учащихся СШ и ГШ были сопоставимыми исходные (до уроков) показатели объема обрабатываемой информации - количества просмотренных знаков, но у сельских школьников было заметно меньшее (в 1,6-1,7 раза) стандартизованное число ошибок, что определило более высокие (в 1,5-2 раза) интегральные показатели корректурной работы. Показатели объемов переработки информации к концу учебного дня у учащихся из СШ несколько нарастали (в 6-8-х классах достоверно), тогда как в группе ГШ этот показатель снижался (особенно в 9-11-х классах); при этом во всех возрастных подгруппах СШ и ГШ достоверно увеличивалось число ошибок, и более заметно - в группе СШ. Соответственно, достоверно уменьшались и интегральные показатели умственной работоспособности - ПКР-1 и ПКР-2, но при этом их значения у учащихся СШ (и в начале, и в конце исследований) достоверно превышали (в 1,3-2 раза) аналогичные показатели в группе ГШ. При этом относительное доминирование результатов корректурной пробы в группе СШ (даже в конце учебного дня) свидетельствует о том, что уровень их умственной работоспособности не уступает показателям их городским сверстников.

В отличие от показателей соматического нездоровья 3 из 4 индексов, характеризующих психоэмоциональный статус школьника, были более благополучными в группе сельских учащихся. Наиболее выраженными были эти различия в уровне их умственной работоспособности (практически по всем показателям), в распространенности жалоб астено-невротического характера и выраженности отдельных синдромов психического нездоровья (астенического, истероподобного, патохарактерологического). Это определяет более благоприятную общую оценку уровня психического нездоровья сельских школьников в сравнении с их городскими сверстниками, а также более благополучную интегральную оценку состояния здоровья учащихся СШ в целом (рисунок 3).

Рисунок 3. Нормированные значения итоговых оценок соматического и психического нездоровья сельских и городских школьников.

Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют считать состояние здоровья современных сельских школьников сопоставимым с данными их городских сверстников по уровню соматического здоровья и более благоприятным по уровню психического здоровья.

ВЫВОДЫ

1. Условия и организация учебно-воспитательного процесса в сельской средней школе являются удовлетворительными и позволяют обеспечивать образовательный процесс на уровне городских образовательных учреждений. Вместе с тем относительно пониженная наполняемость сельской средней школы наряду с существующими наборами, площадью и оборудованием помещений спортивного назначения и пищеблока обеспечивают преимущества сельской школы в совершенствовании организации учебно-воспитательного процесса, в развитии физического воспитания и организации горячего питания школьников.

2. Установлено, что, несмотря на выявленные различия в учебных расписаниях, учащиеся всех школ практически одинаково субъективно оценивают трудность дней учебной недели, что в большей степени определяется едиными психофизиологическими механизмами изменения у школьников функционального состояния ЦНС в течение учебной недели, чем особенностями их учебного расписания. Анализ результатов кардиоинтервалометрии выявил прямую связь между повышением уровня стресса и порядковым номером урока, на котором проводилось исследование; достоверных коэффициентов корреляции уровня стресса с рангом трудности урока не выявлено.

3. Анализ режима дня выявил более высокую двигательную активность сельских школьников (за счет более широкой вовлеченности их в самостоятельные занятия физическим воспитанием и спортом, большей продолжительности ходьбы и занятий физическим трудом), а также большую продолжительность ночного сна, по сравнению с их городскими сверстниками (особенно в 6-8-х классах). При этом установлены прямые корреляции между длительностью ночного сна, временем на личную гигиену и продолжительностью общей двигательной активности школьников, а также коэффициенты обратной связи времени их общей двигательной активности с выраженностью симптомов психического и соматического нездоровья.

4. В 6-11-х классах сельской школы горячим питанием были охвачены 92,8% обследованных школьников, а у их городских сверстников - лишь 23,9%. Горячее питание в сельской школе было богаче по ассортименту блюд, регулярно принималось учащимися, и его качество оценивается школьниками выше, чем оценивается питание в школах городскими учащимися.

5. Установлено, что от 74,7% до 99,3% семей как сельских, так и городских школьников потребляют меньше рекомендуемых норм мясных и рыбных продуктов, молока и молочных продуктов, творога и сыра, картофеля и других овощей, фруктов и ягод; это следует считать одним из ведущих факторов риска здоровью обследованных школьников.

6. В показателях физического развития и физической подготовленности сельских и городских школьников не выявлено принципиальных различий: «низкий» уровень индивидуального физического здоровья установлен у 77,5% сельских и у 80,0% городских школьников, «ниже среднего» - у 13,3% подростков в обеих группах и «средний» уровень - только у 6,7%-8,1% школьников. Это свидетельствует о неэффективности существующих программ физического воспитания школьников и является фактором риска их здоровью.

7. В сравнении с городскими сверстниками у сельских школьников выявлено более экономичное функционирование системы кровообращения, происходящее на фоне более выраженного влияния парасимпатической нервной системы на регуляцию сердечного ритма. Отмечена тенденция ухудшения показателей функционирования органов кровообращения в обеих группах сравнения с увеличением возраста школьников, как в покое, так и при стандартной нагрузке.

8. Уровень патологической пораженности у школьников села был в 1,6 раза ниже, чем у городских школьников, а в ее структуре на 1-м месте (33,4%) находятся болезни костно-мышечной системы, на 2-м (25,1%) - нарушения со стороны эндокринной системы и обмена веществ, на 3-м (13,3%) - нарушения со стороны органа зрения и его аппарата; у городских учащихся 1-е место (19,6%) занимали нервные болезни, болезни костно-мышечной системы - 2-е место (19,5%) и на 3-м месте (18,8%) - нарушения органа зрения и его аппарата. Вместе с тем выявленные различия в уровне и структуре патологической пораженности, не подтвержденные результатами донозологической диагностики, указывают на недостатки медицинского обслуживания сельских и городских школьников как на важный фактор риска формированию их здоровья.

9. Психическое здоровье сельских школьников оказалось более благоприятным по уровню выраженности синдромов психического нездоровья, распространенности жалоб астено-невротического характера и показателям умственной работоспособности. На фоне сопоставимых в целом показателей физического и соматического здоровья более благоприятные показатели психического здоровья сельских школьников позволяют оценить в комплексе их состояние здоровья как более благополучное, по сравнению с городскими сверстниками.

На основании результатов исследования разработаны гигиенические рекомендации (представлены приложением к диссертации), посвященные оптимизации организации учебно-воспитательного процесса, горячего питания, физического и гигиенического воспитания школьников и улучшению их медицинского обслуживания и диспансеризации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Максимов О.Л., Буря Е.Ю. Исследование взаимосвязей состояния здоровья школьников и психического самочувствия их родителей // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гигиена детей и подростков: история и современность (проблемы и пути решения)». - М.: Издатель Научный центр здоровья детей РАМН, 2009. - С. 271-273.

2. Буря Е.Ю. Особенности состояния сердечно-сосудистой системы сельских школьников // Современные наукоемкие технологии. - 2010. - № 2. - С. 75.

3. Буря Е.Ю. Оценка физического развития сельских школьников // Научные труды Х международного конгресса «Здоровье и образование в ХХI веке» 9-12 декабря 2009 г., Москва. - М., 2009. - С. 969-970.

4. Буря Е.Ю., Максимов О.Л. Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы сельских школьников // V Научная сессия Ростовского государственного медицинского университета, посвященная 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ: Сборник научных трудов / Под ред. проф. А.А. Сависько. Т.1. - Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава: 2010. - С.4-5.

5. Буря Е.Ю., Скачко М.В. Гигиеническая оценка организации питания сельских школьников // 64-я Итоговая научная конференция молодых ученых РостГМУ, посвященная 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2010 - С. 126-127.

6. Базаренко Р.А., Буря Е.Ю. Сравнительная оценка донозологических показателей здоровья сельских и городских школьников // 65-я Итоговая научная конференция молодых ученых РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2011 - С.130-131.

7. Буря Е.Ю. Гигиеническая оценка физического здоровья сельских школьников // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. - 2009. - № 4. - С. 680-684.

8. Буря Е.Ю. Гигиеническая оценка уровня стресса сельских школьников по данным кардиоинтервалометрии // Валеология. - 2010. - № 1. - С. 46-51.

9. Буря Е.Ю., Квасов А.Р., Максимов О.Л. Гигиеническая оценка соматического здоровья сельских школьников // Валеология, 2012, № 2. - С. 45-52.