Гемостатические нарушения при гестозе: принципы профилактики и лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Гемостатические нарушения при гестозе: принципы профилактики и лечения

ИГОШИНА Марина Николаевна

Волгоград - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Салов Игорь Аркадьевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Вдовин Сергей Васильевич;

доктор медицинских наук,

профессор Федорович Олег Казимирович.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «____» ___________ 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д208.008.05 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов,1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава».

Автореферат разослан «____»_________ 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Селихова М.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема гестоза - одна из актуальных в современном акушерстве, поскольку эта форма патологии относится к наиболее распространенным и тяжелым осложнениям беременности. Частота гестоза, по данным разных авторов, колеблется в мире от 15,7% до 30,5% (Пестрикова Т.Ю., 2001; Серов В. Н., 2002; Савельева Г.М. и соавт., 2008). При этом, по данным официальной статистики Минздрава РФ, в среднем по России она увеличивается (от 17,8% - в 1997 году до 22,3% в 2005 году).

Гестоз является одной из основных причин материнской смертности и во многом определяет уровень перинатальной заболеваемости и смертности (Серов В.Н., 2002; Шифман Е.М., 2002; Сидорова И.С., 2003). Данная патология также создает серьезное препятствие к снижению материнской смертности, влияя на частоту развития акушерских кровотечений. Акушерские кровотечения при гестозе встречаются значительно чаще, чем при неосложненной беременности, причем наибольшая частота этого осложнения возникает при тяжелой степени тяжести гестоза (Шифман Е.М., 2002; Маршалов Д.В., 2005; Сидорова И.С. и соавт., 2006).

Основными причинами кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах при гестозе являются гипотонические и атонические состояния матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гибель плода.

Вместе с этим, в основе этих осложнений лежат изначально локальные, а затем и системные нарушения гемостаза. У беременных с гестозом частота нарушений коагуляции превышает 83% (Шифман Е.М., 2002).

Коагулопатия при гестозе - достаточно хорошо изученная проблема (Репина М.А., 1999; Макацария А.Д., 2001; Сидельникова В.М., Кирющенков П.А., 2004; Стрижаков А.Н. и соавт., 2007). Однако число исследований, посвященных изучению маточного гемостаза, крайне ограничено. При этом, комплексного изучения основных факторов маточного гемостаза при гестозе не проводилось. Вопросы ранней диагностики нарушений органно-тканевых условий гемостаза разработаны недостаточно. Это затрудняет выработку рациональных принципов эффективной профилактики и лечения гемостатических осложнений, обусловленных гестозом.

С учетом вышеотмеченного определена цель работы: разработать усовершенствованные методы клинического контроля за системой гемостаза, профилактики и лечения гемостатических нарушений при позднем гестозе.

Цель исследования

Усовершенствовать методы клинического контроля за системой гемостаза, профилактики и лечения гемостатических нарушений при позднем гестозе. гестоз беременная гемостаз болезнь

Задачи исследования

Уточнить значение тяжести течения позднего гестоза на -
состояние гемостаза у беременных.

Разработать дифференцированные методы профилактики, диагностики и лечения гемостатических нарушений при позднем гестозе.

Провести клиническую апробацию разработанных методов профилактики, диагностики и лечения нарушений гемостаза при позднем гестозе.

Разработать практические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению нарушений гемостаза у женщин с поздним гестозом.

Научная новизна

Выявлены основные условия маточного гемостаза у женщин с поздним гестозом: миогенного, внутрисосудистого и органно-тканевого. Установлено значение тканевого фактора маточного гемостаза. Впервые уточнены взаимосвязи между гемокоагуляционной активностью плаценты и изменениями в маточно-плацентарном кровообращении, различными эхокартинами ультразвуковых плацентографий у беременных с поздним гестозом. Определена сократительная активность миометрия в зависимости от тяжести течения позднего гестоза. Усовершенствованы методы профилак-тики и лечения гемостатических нарушений у женщин с поздним гестозом.

Разработаны метод лечения гипотонических маточных кровотечений и устройство для его осуществления. Получены пять патентов на изобретение: патент на способ (патент на изобретение № 2347589 ИЗ №2007 136011 от 01.10.2007) и четыре патента на устройство для остановки маточного кровотечения (патент на полезную модель № 68883 ИЗ №2007 136011 от 01.10.2007; патент на полезную модель № 81633 ИЗ №2008 151889 от 29.12.2008; патент на полезную модель № 81634 ИЗ №2008 151889 от 29.12.2008; патент на полезную модель № 81635 ИЗ №2008 151889 от 29.12.2008).

Практическая значимость

На основании полученных нами новых данных разработана методика комплексной диагностики нарушений гемостаза у женщин с поздним гестозом, включающая клинические, гистерографические, ультразвуковые и биохимические методы обследования. Результаты работы позволили разработать и внедрить патогенетически обоснованную терапию при позднем гестозе, дифференцированную в зависимости от степени гемостатических нарушений у данной группы больных. Предложенный нами комплекс диагностических и лечебных мероприятий позволил снизить частоту и тяжесть послеродовых кровотечений в 2,7 раза; сократить радикальные вмешательства в 3,5 раза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Значение тяжести позднего гестоза на развитие стадийности нарушений гемостаза у беременной.

2. Эффективность разработанных методов профилактики, диагностики и лечения нарушений гемостаза у беременной с поздним гестозом на основе применения новых положений о стадийности их развития.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на VIII и IX Российских форумах «Мать и дитя» (Москва, 2007, 2008); II Региональном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008); III Региональном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009); областных научных обществах акушеров-гинекологов (Саратов, 2008, 2009); IV Саратовском салоне изобретений, инноваций и инвестиций (Саратов, 2009). Представленный на салоне проект «Способ остановки послеродовых маточных кровотечений» отмечен серебряной медалью и дипломом II степени.

Работа доложена и обсуждена на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и акушерства и гинекологии ФПК и ППС Саратовского государственного медицинского университета.

Внедрение результатов работы

Разработанная система диагностики, профилактики и лечения нарушений маточного гемостаза у женщин с поздним гестозом внедрена в родильных домах №№ 1 МУЗ «1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я.Гордеева» г. Саратова; № 4 МУЗ «8-я Клиническая больница» г. Саратова; ГУЗ «Перинатальный центр», г. Энгельс.

Результаты исследований используются в процессе обучения студентов на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, получено 5 патентов на изобретение.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований» заключения, практических рекомендаций и списка литературы. Содержание изложено на 156 страницах, имеются 29 таблиц, 11 рисунков. Список литературы содержит 209 источников, из них 123 отечественных и 86 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом настоящего исследования послужили клинические, лабораторные и инструментальные данные обследования, лечения и динамического наблюдения 84 пациенток с поздним гестозом. Для решения поставленных задач исследование проводилось в два этапа.

На первом этапе выполнялось комплексное клинико-лабораторное обследование 84 беременных со сроком беременности 37 недель и более, закончившейся срочными родами и с гестозом различной степени тяжести (основная группа). Все беременные основной группы были распределены на 3 подгруппы в соответствии с классификацией гестоза, рекомендованной МЗ РФ в 1999 году. Согласно этой классификации различают гестоз легкой, среднетяжелой и тяжелой степени.

К первой подгруппе основной группы беременных с легким течением гестоза были отнесены 28 человек. Пациентки первой подгруппы родоразрешены через естественные родовые пути.

Во вторую подгруппу, включившую в себя 38 человек, вошли беременные со среднетяжелым течением гестоза, также родоразрешены через естественные родовые пути.

Третья подгруппа беременных с тяжелым течением гестоза включала в себя 18 человек, причем у 5 беременных этой группы имелись проявления преэклампсии и у 2 - эклампсии. Все беременные третьей подгруппы родоразрешены оперативным методом, путем операции кесарева сечения.

Контрольную группу составили 25 женщин с неосложненным течением беременности в аналогичные сроки гестации. Равно как и больные первой и второй подгруппы основной группы родоразрешены через естественные родовые пути.

Вторым этапом работы явился анализ лечебно-профилактической эффективности предложенных нами методов ранней диагностики и коррекции нарушения маточного гемостаза при данной патологии и целесообразности использования их в практике. Для этого результаты лечения пациенток основной группы сопоставляли с результатами терапии 310 пациенток с гестозом различной степени тяжести, родоразрешенных в родильном отделении МУЗ «1-я ГКБ» в период с 2000 по 2006 гг. и составивших группу сравнения.

Группы беременных были сопоставимы по возрасту, сроку гестации, сопутствующей патологии, степени тяжести, длительности и симптоматике гестоза.

В настоящей работе применялись следующие методы исследования: клинические (опрос, осмотр, акушерско-гинекологический статус), лабораторные (исследование показателей свертывающей системы крови), биофизические (тромбоэластография, наружная гистерография), ультразвуковые (сонография, допплерометрия).

Материалом для исследования гемостаза служили: периферическая венозная кровь, ткани, экстракты (ЭП) и гомогенизаты плаценты (ГП). Для исследования системы гемостаза использовались общепринятые методики, описанные в руководствах В.П.Балуды и соавт. (1980), Е.П.Иванова (1983). Оценка состояния системы гемостаза производилась также с помощью метода тромбоэластографии на аппарате «TEG 5000» (USA). Оценка тканевых факторов гемостаза определялась по влиянию различных разведений ЭП на время рекальцификации цитратной плазмы по методу В.П.Скипетрова (1969). Наружную гистерографию осуществляли на кардиотокографах «Sonicfid TEAM» (UK) и «Fetaigard - 2000» (фирма «Analogic», США). Гистерограммы оценивались математическим методом, разработанным А.З.Хасиным (1971) с определением интегрального показателя Е (эффективность СДМ).

Ультразвуковое сканирование и допплерофлоуметрия проводились на ультразвуковом сканере «HYTACHI EUB - 5500» (Япония).

Ультразвуковая идентификация изменений в морфологии плаценты проводилась с помощью измерения диаметра и толщины плаценты с последующим определением плацентарного индекса (J) по формуле:

J =	Диаметр плаценты (см)
	Толщина плаценты (см)

Определение эхоструктуры плаценты - по P.A.Grannum et al. (1979) и расчет индекса зрелости плаценты (М) - по формуле А.Н.Грибань и соавт:

М = 1/n (n_I + 2n_II + 3n_III),

где n - общее количество исследований в данный срок; n_I - число случаев определения I стадии; n_II - II стадии; n_III - III стадии.

Допплерофлоуметрия маточного кровотока осуществлялось в дуплексном режиме с использованием секторальных механических датчиков с частотой 3,5 МГц, работающих по принципу дуплекс системы, позволяющей одновременно получать цветное картирование самого сосуда в двухкамерной проекции и допплеровские кривые скоростей кровотока (КСК) в нём. В ходе исследования анализировали только уголнезависимые параметры: максимальную систолическую скорость кровотока (МССК) и конечную диастолическую скорость кровотока (МДСК) с последующим расчётом:

I. Систоло-диастолический коэффициент (СДК) по формуле, предложенной B.Stuart & J.Drumm (1980):

СДК =	МССК
	МДСК

2. Индекс резистентности (ИР) по формуле, предложенной L.Pourselot et al. (1974):

ИР =	МССК - МСДК
	МССК

Статистическая обработка данных клинического исследования проведена с использованием прикладных программ Statgraphics (Statistical Graphics System), разработанных фирмой «STSC Inc.» с выведением М ± m, процентов, логарифмических средних (х) с 95%-ным доверительным интервалом, индекса достоверности различий Фишера (р) по критерию Стъюдента (t), корреляционного коэффициента (r).

Все исследования показателей системы гемостаза выполнялись сотрудниками Городского центра клинической гемостазиологии и трансфузиологии г.Саратова (Руководитель центра - к.м.н. Д.В.Маршалов). Автор приносит им глубокую благодарность.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным наших клинических наблюдений, количество патологической кровопотери зависит от степени тяжести гестоза. Изученные нами данные о средней кровопотере и её структуре по группам представлены в таблице 1. У больных контрольной группы объём средней кровопотери достоверно ниже (р<0,001), чем в группах беременных с гестозом. Однако у больных основной группы с гестозом различной степени тяжести отмечен средний объём кровопотери достоверно меньший (р<0,01-0,001), чем у больных группы сравнения. По нашему мнению, снижение объёма кровопотери в раннем послеродовом (послеоперационном) периоде у пациенток основной группы связано с усовершенствованием методов профилактики и лечения геморрагических осложнений.

Таблица 1 Данные о средней кровопотере и её структуре

Величина кровопотери	Контрольная группа (n=25) n %	Основная группа (n=84) Степени	Группа сравнения (n=310) Степени
		Лёгкая n %	Средне- тяжёлая n %	Тяжёлая n %	Лёгкая n %	Средне- тяжёлая n %	Тяжёлая n %
100-249	18 72	16 57,14	13 34,21	-	43 39,09	15 9,68	-
250-449	6 24	11 39,28	18 47,36	-	59 53,63	68 43,87	-
450-549	1 4	1 3,57	6 1,57	5 27,77	8 7,27	56 36,13	-
550-800	-	-	1 2,63	5 27,77	-	11 7,09	8 17,78
801-1000	-	-	-	5 27,77	-	6 3,87	17 48,89
> 1000	-	-	-	3 16,66	-	-	15 33,33
Средняя кровопотеря	182±8	312±12	391±20	921±89	362±16 *	437±21 **	1286±105 *

* - различия показателей достоверны, p<0,01

** - различия показателей достоверны, p<0,001

Наши исследования с достоверностью показали наличие развивающегося у женщин с гестозом патологического состояния одновременного нарушения всех основных факторов маточного гемостаза: миогенных, внутрисосудистых (гемокоагуляционннх) и тканевых.

Проведенный анализ и статистическая обработка полученных результатов показали, что сократительная активность матки у женщин с гестозом средней степени тяжести значительно ниже, чем у женщин с физиологически развивающейся беременностью. У женщин с гестозом средней степени тяжести на фоновых гистерограммах ни в одном случае нами не регистрировались волны первого порядка (длинные, высокоамплитудные), у большинства женщин (70,6%) на гистерограммах не регистрировались даже волны второго порядка (короткие, низкоамплитудные). Кроме того, нами впервые констатировано повышение инертности матки по мере увеличения утяжеления гестоза. Так, при легком течении гестоза эффективность сократительной способности матки достоверно выше, чем при среднетяжелом гестозе (р₁< 0,05).

На основании результатов наших исследований выявлено, что у женщин с нормальной сократительной активностью матки (контрольная группа) послеродовая кровопотеря составила 182,0±8,0 мл, у женщин I и II подгрупп, соответственно - 312,0±12,0 мл и 391,0±20 мл.

Многочисленные отечественные и зарубежные исследования последних десятилетий свидетельствуют о крайне неблагоприятных ближайших и отдалённых последствиях для плодов и новорожденных, родившихся от матерей, беременность которых осложнилась гестозом. Своевременная индукция родов патогенетически оправданными препаратами, программированные роды на фоне полной готовности организма матери к родам признаны одним из методов снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Проведённый анализ и статистическая обработка полученных результатов показали, что сократительная активность матки у беременных с гестозом значительно ниже, чем у женщин с физиологически развивающейся беременностью. Нами констатировано повышение инертности матки по мере утяжеления гестоза. Так, в контрольной группе эффективность сократительной способности матки в среднем составила 4,52±0,44 усл.ед., при легкой степени тяжести гестоза - 3,42±0,30 усл. ед., а при среднетяжелом течении гестоза - 2,56±0,29 усл.ед.

Результаты исследований позволили установить, что гистерографические показатели у пациенток с гестозом легкой степени тяжести в состоянии индуцированных родов мефипристоном значительно отличались от аналогичных данных у пациенток с гестозом средней степени тяжести. Усиление ритмической СДМ достоверно выше отмечено у беременных с гестозом лёгкой степени тяжести. Манифестация показателя Е с симптоматикой регулярной родовой деятельности происходила за счёт увеличения амплитуды, продолжительности и частоты волн 1 порядка. Различия показателей Е у пациенток I подгруппы по отношению к таковым у женщин II подгруппы были статистически достоверны с различной степенью выраженности достоверности (р<0,05 до р<0,001). Отмечены высокая эффективность от последующего после введения мефипристона простагландинов (препидил-гель) в отношении развития регулярной родовой деятельности, отсутствие гиперстимуляции матки в период индукции родов.

Таким образом, исследование сократительной активности матки при родоразрешении женщин с гестозом является важным условием своевременной профилактики послеродового кровотечения.

При изучении внутрисосудистых условий гемостаза биохимическими методами у беременных с гестозом средней степени было отмечено увеличение тромбогенной активности крови (укорочение АЧТВ и ПТВ). Кроме того, имелось достоверно выраженное увеличение протромбинового индекса. Концентрация фибриногена при гестозе средней степени тяжести, хотя и не имела достоверных различий с группой контроля, существенно превышала ее показатели по средним значениям. У больных с гестозом средней степени нами выявлено достоверное увеличение концентра-ции в сыворотке крови РФМК (рис.1).

Рис. 1. Плазменная концентрация РФМК у беременных с гестозом

В литературе большое внимание уделяется противосвертывающей системе при гестозе. Наши исследования показали достоверное снижение концентрации антитромбина III у женщин с гестозом средней степени тяжести. Значительное внимание также придается активности фибринолитической активности крови. Согласно нашим исследованиям достоверного повышения фибринолитической активности во II подгруппе обследованных не наблюдалось.

Полученные нами биохимические данные внутрисосудистых условий гемостаза полностью согласуются с результатами проведенного тромбоэластографического метода исследования (рис.2).

При оценке тромбоцитарного звена гемостаза выявлено достоверное снижение количества тромбоцитов при повышенной их функциональной способности.

Рис.2. Показатели тромбоэластограммы у беременных с гестозом.

Более выраженные нарушения в системе гемостаза имели место у женщин с гестозом тяжелой степени тяжести.

Таким образом, в результате нашего исследования ДВС в I подгруппе выявлялся в 100% случаев и имел компенсированную хроническую форму, во II подгруппе - хроническая компенсированная форма перешла в подострую у 9 пациенток (23,68%), в то время как у 100% женщин III подгруппы уже исходно констатировалась подострая форма синдрома ДВС крови, и в 22,22% случаев (4 пациентки) с началом родовой деятельности она переросла в острую форму.

Признаками подострой формы синдрома ДВС явились: снижение концентрации фибриногена в крови до 2,00±0,42 г/л; тромбоцитопения до 152,26±34,5Ч10⁹/л; удлинение АПТВ и ПВ до 44,6±1,96 и 17,3±0,04 сек. соответственно; увеличение спонтанной фибринолитической активности до 6,4 мин; увеличе-ние концентрации РФМК до 25,62±1,02 мг/100 мл.

Особенно большое научное и практическое значение имеет изучение внутрисосудистых условий гемостаза у женщин с гестозом, у которых возникли геморрагические осложнения в родах (интраоперационном) и послеродовом (послеоперационном) периодах - 11 (13,09%); у 3 женщин с гестозом средней степени тяжести и у 8 - с тяжелым течением гестоза. В связи с начавшимися ро-дами и отсутствием условий для купирования подострой формы синдрома ДВС у 4 женщин III подгруппы в интра- и послеоперационном периодах развилось коагулопатическое кровотечение. Кровопотеря колебалась от 950 мл до 2200 мл, в среднем - 1445,0±267,29 мл. У 4 женщин III подгруппы и у 3 пациенток II подгруппы кровотечение развилось на фоне хронической формы ДВС-синдрома.

В период подготовки женщин с гестозом средней степени тяжести к родам гистерограммы у этих пациенток показывали резко выраженное снижение эффективности сократительной активности матки (6,72±1,2 усл. ед.). Кровопотеря колебалась от 400 мл до 650 мл, и в среднем составила 495,0±80,0 мл. Лечение проводилось в основном утеротоническими средствами.

При оценке системы гемостаза у женщин с коагулопатическими кровотечениями обнаружены снижение концентрации фибриногена по сравнению с аналогичными показателями у здоровых беременных и пациенток I подгруппы, роды которых не осложнились кровотечением, соответственно на 58,6% (р_контр<0,001) и 45,6% (р<0,001); увеличение АПТВ, которое отличалось от показателей контрольной группы и I подгруппы женщин с гестозом, соответственно, - на 63,19% (р_контр.<0,001) и 88,9% (р<0,001). Показатели протромбинового индекса свидетельствовали о коагулопатии потребления, в среднем они уменьшались по сравнению со здоровыми беременными на 42,1% (р_контр.<0,001) и беременными с гестозом, роды которых не осложнились кровотечением - на 44,6% (р<0,01). В группе больных с коагулопатическими кровотечениями концентрация РФМК была увеличена как по сравнению со здоровыми беременным (в 2 раза; р_контр.<0,001), так и по сравнению с женщинами с неосложненными кровотечением родами - на 73,4% (р<0,001). Тромбоцитопатия потребления отмечена в 100% случаев у женщин с коагулопатическими кровотечениями.

Таким образом, у больных с коагулопатическими кровотечениями перед родоразрешением наблюдалась подострая форма синдрома ДВС. У больных с хронической формой ДВС-синдрома и патологической кровопотерей имела место выраженная гипотония матки, подтвержденная гистерографическими исследованиями во время I периода родов. Признаками хронической формы синдрома ДВС явились: хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, повышение концентрации РФМК в крови в среднем до 19,45±0,04.

Дифференциальный диагноз между двумя типами кровотечения проводили путем исследования системы гемостаза во время кровотечения. При коагулопатическом кровотечении концентрация фибриногена снижалась до 0,9 г/л, АПТВ увеличивалось в 1,5-2 раза и более, протромбиновый индекс уменьшался от 44,0% до 80,0% от исходных значений, отмечалась тромбоцитопения от 125х10⁹/л до 50х10⁹/л, концентрация РФМК повышалась до 26 мг/100мл и более. Появлялась выраженная гипокоагуляция при оценке состояния гемостаза по данным тромбоэластографии.

Всем больным во время кровотечения проводилась заместительная терапия свежей замороженной плазмой в дозировке 20-30 мл/кг, в качестве плазмопротектора использовали ГЭК 130/0,4 - Волювен 6%; выбор данного плазмозаменителя обоснован его минимальным влиянием на коагулогию и высоким коллоидным потенциалом, кроме того вводили утеротонические препараты, а в качестве антифибринолитического средства применяли транексам в дозе 1000 - 2000 мг внутривенно.

Обязательными компонентами лечения маточного кровотечения после родоразрешения через естественные родовые пути являлись использование гидробаллонной системы маточного гемостаза и внутриматочное введение тромбогенной смеси: 5%-ный раствор транексамовой кислоты - 50 мл; сухого тромбина - 500 Ед и 12,5%-ного раствора дицинона - 4 мл.

У всех больных после купирования коагулопатического кровотече-ния спустя 3 часа начинали введение нефракционированного гепарина (100 Ед/кг/сутки) в виде непрерывной инфузии с помощью инфузомата в тече-ние первых суток с дальнейшим переводом антикоагулянтной терапии на НМГ - «Клексан» (Sanofi Aventis, Франция) в дозе 0,2-0,4 2 раза в сутки в течение дальнейших 5 суток послеродового (послеоперационного) периода.

Патогенетической основой профилактики коагулопатических кровотечений явились купирование нарушений свертывания крови, родоразрешение, а также проведение контролируемой противотромботической терапии, включая восполнение дефицита прокоагулянтов. В процессе клинического ведения больных с гестозом для купирования синдрома ДВС проводилось лечение гепарином. Препаратом выбора являлся НМГ - «Клексан» (Sanofi Aventis, Франция), назначаемый малыми дозами (0,2-0,4) подкожно через каждые 8-12 часов в течение 5-7 суток до родов, затем спустя 6-9 часов после родов в течение 5-7 суток. Гепаринотерапия проводилась при лабораторном подтверждении выраженной хронической формы синдрома ДВС. Гепаринотерапия осуществлялась под контролем хронометрических показателей коагулограммы, концентрации продуктов деградации фибрина и фибриногена, а также показателей тромбоэластограммы. Использование клексана в комплексной противотромботической терапии было обусловлено, прежде всего, его способностью прерывать внутрисосудистое свертывание крови за счет антитромбиновой активности даже на фоне выраженной депрессии АТ III. При этом проводимое лечение позволило достичь достоверно значимого увеличения концентрации АТ III (от 88,12±2,0 до 100,1±2,24%). Нами было отмечено также достоверно значимое (р<0,001) укорочение активированного времени лизиса эуглобулинового сгустка. Наряду с этим об эффективности купирования ДВС-синдрома свидетельствовало двукратное снижение плазменной концентрации продуктов паракоагуляции. Показатели хронометрической коагуляции улучшились в среднем на 40,8±0,9% от исходной величины. Определение толерантности плазмы к гепарину позволяло объективно оценить дозу гепарина и обеспечить безопасную дозировку.

При анализе гемостазиологических параметров на фоне лечения клексаном перед родоразрешением оценивалась эффективность гепаринотерапии с помощью следующих показателей: R, K, MA, CI, тромбоэластограммы; при этом отмечена нормализация хронометрической и структурной коагуляции.

Противотромботическая терапия у больных с хронической формой синдрома ДВС дополнялась антиагрегантами: курантил (50 мг 3-4 раза в сутки), трентал (5 мл внутривенно через 8-12 часов), аспирин (100-250 мг через 24 часа). Оценку эффективности действия антиагрегантов на тромбоцитарный гемостаз проводили с помощью исследования агрегационной способности тромбоцитов; при этом интенсивность последней снижалась.

При появлении начальных признаков коагулопатии потребления гепарин назначали после предварительного проведения замести-тельной терапии. Восстановление гемокоагуляционных свойств достигалось СЗП в дозе 5-10 мл/кг. Трансфузию СЗП проводили за 3 часа до родоразрешения. СЗП использовалась не только как источник факторов свертывания крови, но и АТ III. С целью купирования вторичного фибринолиза применяли антифибринолитик - «Транексам» (МИР-ФАРМ, Россия), который вводили внутривенно, изначально болюсно - в дозе 500-1000 мг, а затем капельно в той же дозировке.

После проведенной комплексной терапии у большинства больных с подострой формой синдрома ДВС были отмечены значительный сдвиг коагуляционных свойств крови в сторону гиперкоагуляции и компенсаторное повышение фибринолитической активности. Так, по данным коагулограмм, АПТВ сократилось с 44,60±1,96 до 32,03±1,44 сек (р<0,001); протромбиновый индекс увеличился с 82,9±0,64% до 92,26±0,05% (р<0,001), отмечалось повышение средней величины показателей фибриногена с 2,00±0,42 г/л до 2,75±0,95 г/л (р<0,01). Наряду с этим, об эффективности купирования синдрома ДВС свидетельствовало достоверное повышение АТ III с 79,21±1,50 до 88,57±4,7% (р<0,001), двухкратное (р<0,001) уменьшение концентрации РФМК. По данным тромбоэластографии, наблюдались укорочение времени (R), (K), увеличение амплитуд (MA) и (CI).

Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о целесообразности включения в комплекс лечения выраженной хронической формы синдрома ДВС при гестозе сеансов лечебного плазмафереза (ЛПА). ЛПА проводили дискретным методом на отечественном фракционаторе ПФ-05. Курс лечения, как правило, состоял из 2 сеансов ЛПА с интервалом 2-3 дня. Стандартное плазмозамещение при аферезе 600 мл плазмы за сеанс складывалось из 200 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия, 500 мл 6%-ного гидроксиэтилированного крахмала (волювена, 6%) и 300 мл донорской свежезамороженной плазмы.

Коагулокорригирующее действие ЛПА при исходной гиперкоагуляции у беременных с гестозом выражалось в неспецифической активации противосвертывающей системы, которая детектировалась манифестацией активности АТ III (р<0,01) и увеличением АПТВ (р<0,05). Изменения коагулогических показателей, характеризующие внешний путь свертывания крови, были менее выражены. ПТИ уже после первого сеанса ЛПА снизился в среднем с 108,47±1,49 до 100,86±4,22% (р<0,05) и оставался достоверно сниженным по отношению к исходу до окончания второго ЛПА, поднявшись на следующий день после него до 101,56±2,33% (р>0,05). Структурная гиперкоагуляция, зависящая от концентрация фибриногена, сохранилась (р>0,2). Плазменная концентрация РФМК после первого ЛПА изменилась несущественно, а сразу после второго достоверно уменьшилась, соответственно с 21,62±2,14 до 9,14±1,89 мг/100 мл (р<0,001). Снижение фибринолитической активности было незначительным (р>0,2).

Среднее количество тромбоцитов в первые дни после ЛПА незначительно повышалось (р>0,1). Агрегационная способность тромбоцитов в случаях исходного повышения после ЛПА имела тенденцию к снижению, а при исходно низком уровне намечалось ее возрастание. В целом, у обследованной группы пациенток средняя величина данного показателя после ЛПА достоверно снижалась (р<0,05). Таким образом, ЛПА значительно усиливал эффект комплексной интенсивной терапии выраженной хронической формы ДВС при гестозе.

Пусковым механизмом развития гиперкоагулемической и последую-щей гипокоагулемической фаз синдрома ДВС у больных с гестозом являются морфологические и функциональные измене-ния в плаценте, определяющие повышенную проницаемость её для тканевых тромбопластических субстанций плода и самой плаценты.

Проведенные исследования показали, что гемокоагуляционная активность экстрактов плаценты (ЭП) у рожениц с гестозом средней и тяжелой степени значительно слабее, чем активность ЭП здоровых рожениц. Так, влияние на время рекальцификации плазмы ЭП рожениц II подгруппы меньше на 31,4% по сравнению со здоровыми роженицами, а влияние на толерантность плазмы к гепарину меньше на 36,6%. Ещё слабее активность ЭП у рожениц с гестозом тяжелой степени. Влияние на время рекальцификации плазмы ЭП рожениц III подгруппы меньше по сравнению со здоровыми роженицами и роженицами II подгруппы соответственно - на 75,1% и 40,7%, а влияние на толерантность плазмы к гепарину меньше соответственно - на 75,55 и 38,9%. Нами также было установлено, что у рожениц III подгруппы с подострой формой синдрома ДВС и с максимальными кровопотерями (1350 мл и более) свертывающая активность ЭП существенно ниже, чем у рожениц с подострой формой синдрома ДВС и физиологической кровопотерей в родах (не более 400 мл).

Таким образом, снижение гемокоагуляционной активности тканевых факторов существенно ухудшает местные условия гемостаза у женщин с гестозом тяжелой степени и, прежде всего, определяет возникновение кровотечений в послеродовом периоде. Наши исследования относительно активности ЭП подтверждают, что при длительно текущем и тяжелом гестозе в результате процессов дегенерации и некроза тканей плаценты наступает понижение концентрации тромбопластинов и фибринолизинов в них.

Для оценки возможности использования методов УЗ-диагностики в качестве прогностических критериев патологической кровопотери в родах и послеродовом периоде в рамках нашей работы мы попытались найти определенную зависимость между функциональной активностью тканевого фактора гемостаза и показателями различных методов УЗ-диагностики, характеризующих морфологию и состояние кровотока плаценты у женщин с гестозом.

По изменениям, происходящим в трех различных зонах (хориальная пластина, паренхима плаценты и базальный слой), идентифициро-вались две относительно разные фазы созревания плаценты.

У 6 (24%) женщин с физиологически протекающей беременностью в III триместре нами констатирована II степень зрелости плаценты, по Р.А.Т.Grannum et al. (1979), а у 19 (76%) женщин - III-а степень. Ни у одной из пациенток не визуализировались зоны нефункционирующей плаценты - инфаркты, участки гиалинового и соединительно-тканного перерождения.

Ценную информацию о состоянии плаценты дает плацентометрия. Нами производились измерение толщины плаценты в самой толстой её части и двухкратное измерение диаметра плаценты с вычисле-нием среднего значения. При физиологически протекающей бере-менности толщина плаценты соответствовала 33,50±0,65 мм. Соотношение между диаметром и толщиной плаценты при нормально развивающейся беременности составило 7,1:1.

При этом было установлено, что ЭП рожениц контрольной группы обладали высокой гемокоагуляционной активностью. Так, разведенные ЭП 1:10 уменьшали время рекальцификации плазмы в 7,2 раза, увеличивали толерантность плазмы к гепарину в 11,8 раза. При гестозе легкой степени выявлена аналогичная зависимость.

Прекращение фетального кровотока при гестозе сопровождается снижением интенсивности кровенаполнения ворсинчатого хориона, что ведет к постепенному отмиранию парен-химы плаценты. По мере утяжеления степени гестоза выявлены характерные изменения эхокартины паренхимы плаценты в сторону постепенного увеличения количества эхогенных структур, которые являются эквивалентом участков дегенеративно измененной плацентарной ткани. Ультрасонографическая картина базального слоя также менялась в сторону увеличения эхопозитивных участков.

При гестозе средней и тяжелой степени тяжести мы в 100% случаев определя-ли плаценту фазы III по P.A.T.Grannum et al. (1979) с различной степенью выраженности эхогенных зон (ЭЗ). В зависимости от выраженности эхогенных участков III степень ультразвуковых изменений текстуры плаценты при гестозе была подразде-лена на II подгруппы: III-а - эхогенные зоны составляют до 30% объёма плаценты и III-б - более 30 %.

Градация выраженности эхопозитивных участков в паренхиме плаценты в за-висимости от степени тяжести гестоза представле-на в таблице 2.

У беременных с гестозом средней степени тяжести ультразвукоплацентограммы III-а степени нами выявлены у 29 беременных (в 76,3% случаях); III-б степени - у 9 женщин (в 23,7% случаях). При длительно текущем гестозе мы констатировали прогрессивное истончение плаценты. Так у беременных II подгруппы доношенного срока беременности толщина плаценты составила 27,64±1,23 мм (р_контр.<0,02).

Таблица 2 Доля эхогенных участков в паренхиме плаценты у женщин с гестозом

Группы пациенток	Статистический показатель	Степень зрелости плаценты
		II-III	III-a	III-б
Контрольная группа	n	6	19	-
	%	24	76	-
I подгруппа	n	7	21	-
	%	25	75	-
II подгруппа	n	-	29	9
	%	-	76,3*#	23,7*#
III подгруппа	n	-	8	10
	%	-	44,4*#	56,6*#

Примечание: n - количество женщин.

Достоверность по сравнению с исходными значениями -

* - р- в сравнении с контрольной группой: * - р<0,001;

# - р- в сравнении с I подгруппой: # - р<0,001.

Активность ЭП у рожениц с гестозом средней степени тяжести значительно снижалась. Влияние на время рекальцификации плазмы ЭП рожениц II подгруппы было меньше на 31,4% по сравнению со здоровыми роженицами, а влияние на толерантность плазмы к гепарину меньше на 36,6%.

При гестозе тяжелой степени ультразвукоплацентограммы III-а степени выявлены у 8 (44,4%) больных, III-б степени - у 10 (56,6%) пациенток. В большей степени обнаружена плацентарная дегенерация, проявляющаяся изменением толщины плаценты, рыхлости её структуры, появлением вакуолей, отложением фибриноида, появлением значительного количества эхопозитивных включений. У беременных III подгруппы толщина пла-центы соответствовала 22,00±0,62 (р_контр.<0,001, р₁<0,05). Исключение составили больные с сахарным диабетом, плацентарная недостаточность у которых проявляется утолщением плаценты. Соотношение между диаметром и толщиной плаценты при гестозе средней степени тяжести соответствовало 6,4:1, при тяжелом гестозе - 5,6:1.

Гемокоагуляционные свойства ЭП у рожениц III подгруппы ещё слабее, чем у рожениц II подгруппы. Влияние на время рекальцификации плазмы ЭП рожениц III подгруппы меньше по сравнению со здоровыми роженицами и роженицами I и II подгрупп соответственно на 72,1%, 69,7% и 40,7%, а влияние на толерантность плазмы к гепарину меньше соответственно на 75,5%, 74,8% и 38,9% соответственно.

Ценную информацию о состоянии плаценты in vivo также дает оценка маточного кровотока.

Наши исследования показали, что показатели маточного кровотока прогрессивно ухудшаются по мере нарастания степени тяжести гестоза. Наиболее выраженные изменения данного показателя констатированы у беременных с тяжелым течением позднего гестоза (табл. 3).

Таблица 3 Показатели кровотока в маточных артериях при гестозе различной степени тяжести

Группа Показатель	Контрольная группа (n=25)	Основная группа (n=84)
		I (n=28)	II (n=38)	III (n=18)
СДО	1,7±0,13	2,1±0,11*	3,05±0,22 #	3,92±0,30 &
ИР	0,27±0,03	0,53±0,04*	0,58±0,02 #	0,69±0,19 &

Примечание: n - количество женщин.

Достоверность по сравнению с исходными значениями -

* - р- в сравнении с контрольной группой: * - р<0,05;

# - р- в сравнении с I подгруппой: # - р<0,05.

& - р- в сравнении со II подгруппой: & - р<0,01.

Вычисление линейных коэффициентов корреляции показало, что в обследованных группах женщин с гестозом между степенью выраженности эхогенных зон (ЭЗ), выявляемых при У3-плацентографии, СДО, ИР, оцениваемых при УЗ-допплерофлоуметрии, существует обратная средней степени корреляционная связь с показателями гемокоагуляционной активности экстрактов плаценты. При этом корреляция более выражена у пациенток III подгруппы (табл. 4).

Таблица 4 Коррелятивные связи между показателями гемокоагуляционной активности ЭП и даннымиУЗ-плацентографии и допплерофлоуметрии у рожениц с гестозом средней и тяжелой степени тяжести

Группы	Показатели корреляции	Время рекальцификации плазмы	Толерантность плазмы к гепарину
		ЭЗ	СДО	ИР	ЭЗ	СДО	ИР
II подгруппа (n = 14)	r	-0,562	-0,594	-0,578	-0,597	-0,601	-0,640
	критерий достоверности	-2,312	-2,564	-2,496	-2,461	-2,798	-2,892
III подгруппа (n = 12)	r	-0,621	-0,654	-0,638	-0,707	-0,721	-0,719
	критерий достоверности	-2,783	-2,901	-2,892	-3,125	-3,211	-3,121

Таким образом, зная данные УЗ-плацентографии и УЗ-допплерофлоуметрии, можно с высокой степенью достоверности своевременно прогнозировать степень возможных гемостатических нарушений в родах и послеродовом периоде.

ВЫВОДЫ

Длительное течение и прогрессирование степени тяжести гестоза способствует переходу хронической формы ДВС в подострую форму, истощению тканевых факторов плацентарной природы и резкому снижению сократительной активности миометрия, что проявляется в увеличении частоты маточных кровотечений в послеродовом периоде с 7,27% (I подгруппа) до 47,0% (II подгруппа) (р<0,001), возрастании гистерэктомий до 20,0% (III подгруппа).

Контроль за основными факторами системы гемостаза при гестозе позволяет выявить сдвиг гемостатической компенсации и реальную угрозу развития послеродовой геморрагии. Коагулогические сдвиги при данной патологии протекают по типу синдрома внутрисосудистого свёртывания крови. У больных I подгруппы ДВС протекает в хронической компенсированной форме. Прогрессирование нарушений гемостаза приводит к декомпенсации свёртывания крови и развитию подострой формы ДВС-синдрома у 23,7% беременных II подгруппы и у всех беременных III подгруппы, при этом в 22,2% случаев тяжёлого течения гестоза они переросли в острую форму.

Гемокоагуляционная активность органно-тканевых факторов плацентарной природы при тяжелом течении гестоза на 72,1-75,2% ниже активности тканевых факторов плаценты у рожениц с физиологически протекающей беременностью.

Определение ультразвуковой структуры плаценты и оценка маточно-плацентарного кровотока являются скрининг-диагностическими тестами в оценке гемокоагуляционной активности плаценты.

Гемоциркуляция повышенного количества РФМК (> 15 мг/100 мл) у больных с гестозом, помимо прямого влияния на свёртывание крови, приводит к блокированию сократительной деятельности гладкой мускулатуры, что также является причиной гипотонии матки, рефрактерной к воздействию эндо- и экзогенных окситотических веществ. Элиминация из кровотока дериватов фибриногена и фибрина представляется патогномоничным условием успешного купирования миометральной гипотонии при данной патологии.

Социально-медицинское значение разработанных методов профилактики, диагностики и лечения нарушений гемостаза у беременных с гестозом характеризуется снижением частоты послеродовых кровотечений в 2,7 раза, сокращением радикальных оперативных вмешательств в 3,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Гестоз, ввиду нарушения основных факторов маточного гемостаза, представляет собой высокий риск геморрагических осложнений при родоразрешении и в послеродовом (послеоперационном) периоде. Вероятность этих осложнений наи-более высока при длительно текущем гестозе средней, и в большей мере, тяжелой степени тяжести. Состояние основных факторов маточного гемостаза (миогенного, внутрисосудистого и органно-тканевого) оценивается с помощью гистерографического, тромбоэлатографического и биохимического методов исследования.

Возбуждение сократительной деятельности матки у женщин с гестозом лёгкой и средней степени тяжести с применением мефипристона и препидил-геля не вызывает прогрессирование нарушения гемостаза, что позволяет считать данный метод наиболее оптимальным.

В целях подготовки больных с гестозом и с выраженной хронической формой синдрома ДВС необходимо проводить противотромботическую терапию гепарином (100 Ед на 1 кг массы тела подкожно в течение 5-7 дней) с отменой гепарина за 6-8 часов до прерывания беременности с последующим возобновлением гепаринотерапии спустя 6-8 часов после прерывания беременности в течение 5-7 дней. Более эффективным и безопасным является применение НМГ, активность которых в меньшей степени зависит от концентрации АТ III, что немаловажно для пациентов с тяжелым течением гестоза. Учитывая особенности фармакокинетики препарата при беременности, кратность введения НМГ осуществляется каждые 12-8 часов. Наличие декомпенсированной, подострой формы ДВС синдрома диктует необходимость проведения заместительной терапии: СЗП в дозе 5-10 мл/кг. В качестве антифибринолитического препарата показан препарат «Транексам» 500 - 1000 мг капельно. В качестве плазмопротектора целесообразно использование ГЭК 130/0,4 - «Волювен 6%» (Fresenius Kabi, Германия), как единственного гидроксиэтил крахмала, в минимальной степени влияющего на систему свертывания крови.

Пациенткам с выраженной хронической формой ДВС-синдрома целесообразно включать в комплексное лечение экстракорпоральную коррекцию с помощью дискретного ЛПА. Курс лечения - не менее 2 сеансов ЛПА с интервалом 2-3 дня. Стандартное плазмозамещение при аферезе 600 мл плазмы за сеанс и инфузии 200 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия и 500 мл 6% гидроксиэтилированного крахмала (волювена, 6%) и 300 мл донорской свежезамороженной плазмы. Перед забором крови ввести клексан в дозе 40 мг с учетом исходных показателей гемостаза.

С целью профилактики гипотонического кровотечения после извлечения плода из полости матки необходимо осуществлять в течение 1-1,5 часов внутривенное капельное введение (20 - 30 кап/мин) в изотоническом растворе натрия хлорида (500 мл) окситоцина (10 МЕ), обладающего мощным утеротоническим действием.

Обязательным компонентом лечения геморрагического синдрома после родоразрешения через естественные родовые пути являлось использование гидробаллонной системы маточного гемостаза и внутриматочное введение тромбогенной смеси: 5%-ный раствор транексама - 50 мл; сухого тромбина - 500 Ед и 12,5% раствора дициона - 4 мл.

Определение активности тканевого фактора гемостаза наиболее просто произвести методом контроля времени свертывания крови, вытекающей из матки вслед за выделившимся последом. При нормальном течении раннего послеродового периода время свертывания крови, вытекающей из матки, составляет 22,8 ± 1,1 сек. При декомпенсации тканевого фактора маточного гемостаза плацентарной природы время свертывания крови равно 81,2 ± 3,1 с.

Вспомогательным методом оценки тромбогенной активности плаценты является определение ультразвуковой структуры плаценты. Так, при доле эхогенных (эхопозитивных) зон менее 1/3 гемокоагуляционная активность экстрактов плаценты снижается на 31,4-36,6%; при доле эхогенных зон более 1/3 - на 40,0-75,5%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ширяева, М.Н. Превентивная терапия акушерских кровотечений / И.А.Салов, Д.В.Маршалов, М.Н.Ширяева// Акушерство и гинекология. - 2007. - № 6. - С. 12-17.

2. Ширяева, М.Н. Прогнозирование геморрагического синдрома по данным ультразвуковой картины плаценты / И.А.Салов, Н.Ф.Хворостухина, М.Н.Ширяева // Мать и дитя: Материалы IХ Всероссийского научного форума. - М., 2007. - С.220-221.

3. Ширяева, М.Н. Особенности патоморфологических изменений плаценты при гестозе различной степени тяжести / И.А.Салов, Т.Н.Глухова, М.Н.Ширяева // Мать и дитя: Материалы IХ Всероссийского научного форума. - М., 2007. - С.221-222.

4. Ширяева, М.Н. О механизмах развития гипертензивного синдрома при гестозе / И.А.Салов, Т.Н.Глухова, М.Н.Ширяева // Мать и дитя: Материалы IХ Всероссийского научного форума. - М., 2007. - С.222-222.

5. Ширяева, М.Н. Гиперпролактинемия как фактор патологической инертности матки при синдроме мертвого плода / И.А.Салов, Н.Ф.Хворостухина, М.Н.Ширяева // Мать и дитя: Материалы 2-го регионального научного форума. - Сочи, 2007. - С.75-76.

6. Ширяева, М.Н. Способ комбинированного лечения маточного кровотечения / И.А.Салов, Д.В.Маршалов, М.Н.Ширяева // Мать и дитя: Материалы II Регионального научного форума - Сочи, 2008. - С.77.

7. Ширяева, М.Н. Применение светового цифрового фотокоагулятора в лечении акушерских кровотечений / И.А.Салов, Д.В.Маршалов, М.Н.Ширяева // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С.220-221.

8. Ширяева, М.Н. Новый подход к лечению массивной акушерской кровопотери при пороках сердца / И.А.Салов, Д.В.Маршалов, М.Н.Ширяева // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С.223-224.

9. Ширяева, М.Н. Гемостатическая роль экстрактов плаценты при мёртвом плоде / Н.Ф.Хворостухина, И.А.Салов, М.Н.Ширяева // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С.274-275.

Изобретения

1. Патент РФ на изобретение № 2347589 Способ и устройство для остановки маточного кровотечения / Салов И.А., Лысенко Л.В., Рогожина И.Е., Маршалов Д.В., Ширяева М.Н. // Заявл. 1.10.2007; Бюл.изобр. - 2009. - № 6.

2. Патент РФ № 68883 на полезную модель «Устройство для остановки маточного кровотечения» / Салов И.А., Лысенко Л.В., Рогожина И.Е., Маршалов Д.В., Ширяева М.Н. // Заявл. 1.10.2007; Бюл.изобр. - 2007. - № 34.

3. Патент РФ на полезную модель № 81633 «Насадка для введения баллона внутрь полых органов» / Салов И.А., Маршалов Д.В., Лысенко Л.В., Хворостухина Н.Ф., Ширяева М.Н. // Заявл. 29.12.2008; Бюл.изобр. - 2009 - № 9.

4. Патент РФ на полезную модель № 81634 «Прибор для внутриматочной баллонной тампонады» / Салов И.А., Маршалов Д.В., Лысенко Л.В., Хворостухина Н.Ф., Ширяева М.Н. // Заявл. 29.12.2008; Бюл.изобр. - 2009 - № 9.

5. Патент РФ на полезную модель № 81635 «Акушерский-гинекологический кровоостанавливающий комплекс» / Салов И.А., Маршалов Д.В., Лысенко Л.В., Хворостухина Н.Ф., Ширяева М.Н. // Заявл. 29.12.2008; Бюл.изобр. - 2009 - № 9.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДФ - аденозин дифосфат

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

АТ III - антитромбин III

ГП - гомогенизаты плаценты

ДВС - синдром диссеминированного свертывания крови

ИМТ - индекс массы тела

ИР - индекс резистентности

ЛПА - лечебный плазмаферез

НМГ - низкомолекулярные гепарины

ПВ - протромбиновое время

ПТИ - протромбиновый индекс

РФМК - растворимые комплексы мономеров фибрина

СДО - систоло-диастолическое отношение

ТПГ - толерантность плазмы к гепарину

ТЭГ - тромбоэластограмма

ЭП - экстракты плаценты

Размещено на Allbest.ru

...