Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Выбор оптимальной тактики оценки интранатального состояния плода и ведения родов при развившейся дискоординации родовой деятельности

Наурузова Земфира Магомедовна

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Федорович Олег Казимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Вдовин Сергей Васильевич

доктор медицинских наук,

Мамиев Олег Борисович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___»__________2009года в___часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «____» ____________ 2009 г

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.С. Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Течение родов, состояние плода и новорожденного во многом определяется характером сократительной активности матки (Дуда И.В., Дуда В.И., 1997; Мурашко Л. Е., 2003; Кулаков В.И., 2006). Правильная координированная сократительная деятельность матки способствует поддержанию нормального маточно - плацентарного и миометрального кровотока, способствует смещению и растяжению различно расположенных слоев матки при формировании ее как плодовместилища, а в периоде подготовки к родам вызывает структурные изменения в нижнем сегменте матки и шейке (Сидорова И.С., 2000; Радзинский В. Е., 2007). Дискоординация родовой деятельности является наименее изученной аномалией родовой деятельности. Разнообразие клинической симптоматики и различное проявление её во время беременности и в родах, разные по тяжести исходы для матери и плода обуславливают необходимость более глубокого изучения этой проблемы современного акушерства (Хлыбова С.В., Дворянский С.А., Циркин В.И. , 2000; Чернуха Е.А., 2005).

Лечение и профилактика дискоординированной родовой деятельности включают в себя вопросы перинатальной охраны плода, акушерского травматизма, кровотечений и осложнений послеродового периода.

Сохранение здоровья женщины-матери и ребенка имеет не только медицинское, но и огромное социальное значение. Инвалидность новорожденного - это не только трагедия для его близких, но и большие материальные потери для государства, расходы в связи с невысокой эффективностью лечения патологии, возникающей при родовых травмах.

К сожалению, в настоящее время асфиксия и родовая травма занимают ведущее место среди причин смерти и инвалидности детей; при этом наибольшее число этих осложнений возникает при дискоординации родовой деятельности в тех случаях, когда роды ведут нерационально. Уточнение клинической симптоматики этой патологии, характера сократительной активности матки позволяет диагностировать этот вид патологии и применять профилактические и лечебные мероприятия, которые в конечном итоге будут способствовать снижению перинатальной патологии и смертности, сохранению здоровья женщины - матери.

Цель исследования

Разработка алгоритма ранней комплексной диагностики дискоординации родовой деятельности и нарушений состояния внутриутробного плода для выбора оптимальной тактики ведения родов.

Задачи исследования

1. Изучить частоту дискоординации родовой деятельности в Карачаево-Черкесской Республике.

2. Изучить частоту осложнений, возникающих в результате развития дискоординированной родовой деятельности для матери и плода.

3. Изучить структуру причин развития дискоординированной родовой деятельности (акушерская патология, экстрагенитальная патология, ятрогенные вмешательства).

4. Изучить характер нарушений фетоплацентарного комплекса и сокращений матки при дискоординированной родовой деятельности.

5. Создать алгоритм комплексной диагностики дискоординированнной родовой деятельности.

6. Разработать клинико-функциональный метод коррекции родовой деятельности и внутриутробного состояния плода.

7. Внедрить в практическое здравоохранение диагностическо - лечебный алгоритм для снижения частоты осложнений у матери и плода при развившейся дискоординированной родовой деятельности.

Научная новизна

Впервые на примере Карачаево-Черкесской Республики выявлена частота дискоординированной родовой деятельности, а так же частота осложнений для матери и плода при этой акушерской патологии

Впервые разработан алгоритм ранней комплексной диагностики дискоординированной родовой деятельности и нарушений состояния внутриутробного плода.

Впервые предложена оптимальная тактика коррекции дискоординированной родовой деятельности, что позволяет снизить частоту осложнений исхода родов для матери и плода.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования разработан алгоритм ранней комплексной диагностики дискоординированной родовой деятельности и нарушений внутриутробного состояния плода, оптимизирована тактика ведения родов при дискоординации родовой деятельности, что способствует снижению перинатальной патологии и смертности, сохранению здоровья женщины - матери.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Родовозбуждение окситоцином и энзапростом являются факторами риска по развитию дискоординации родовой деятельности.

2.Родовозбуждение окситоцином менее благоприятно, чем родовозбуждение простагландинами в плане исхода родов и для матери и для плода; уступает по эффективности родовозбуждению простагландинами; роды более продолжительные; чаще встречается осложненное течения родов; отрицательная динамика в состоянии МППК.

3.Родовозбуждение простагландином Е2 благоприятно по исходу родов для матери и наименее благоприятно по исходу для плода.

Апробация работы

Работа обсуждена на клинической конференции кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО КГМУ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2-м Региональном научном форуме «Мать и дитя», Сочи, май 2008; Выставке-семинаре «Репродуктивное здоровье женщины», Сочи, 11-13 сентября 2008.

По материалам работы опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК.

Внедрение результатов исследования

Практические рекомендации, результаты проведенных исследований, алгоритм ранней комплексной диагностики дискоординированной родовой деятельности и нарушений внутриутробного состояния плода используются в лечебно-профилактических учреждениях Карачаево-Черкесской Республики (г.Черкесск, Республиканский перинатальный центр; г.г.Карачаевска, Усть-Джегуты, ст. Зеленчукской).

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, анализа полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 13 рисунками. Список литературы включает 130 отечественных и 58 иностранных источников.

родовой внутриутробный плод фетоплацентарный

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе настоящего исследования, проведенного на базах Республиканского перинатального центра города Черкесска, родильных домах и женских консультациях г.г. Карачаевска, Усть-Джегуты, ст.Зеленчукской была поставлена цель разработать алгоритм ранней комплексной диагностики дискоординации родовой деятельности и нарушений внутриутробного состояния плода для выбора оптимальной тактики ведения родов. В соответствии с поставленной целью была изучена частота дискоординации родовой деятельности в Карачаево-Черкесской Республике, частота осложнений для матери и плода, изучена структура причин развития дискоординированной родовой деятельности с характерными нарушениями фетоплацентарного кровообращения, сокращений матки. На основании полученных результатов создан алгоритм комплексной диагностики дискоординированнной родовой деятельности и своевременной функциональной оценки интранатального состояния плода.

При анализе родов, проведенных в Карачаево-Черкесской Республике за период 2000 - 2007 г.г. выяснилось, что частота дискоординированной родовой деятельности составила: в 2000 г. - 10%, в 2001 г. - 7%, в 2002 г. - 8%, в 2003 г. - 11%, в 2004 г. - 10%, в 2005 г. - 10%, в 2006 г. - 8%, в 2007 г. - 8% (9 ± 0,4%).

В соответствии с целью исследования было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 200 женщин, у 150 из которых развилась дискоординация родовой деятельности: у 100 на фоне родовозбуждения: у 50 - окситоцином (I группа), у 50 - простагландином Е2 (II группа), у 50 - самостоятельно (III группа); у 50 роды носили физиологический характер (IV группа). Таким образом, были сформированы 3 клинические группы (роды с дискоординацией) и 1 группа сравнения.

Обследование начиналось в прелиминарном периоде и проводилось в течение всего периода родов. Состояние плода оценивалось в перинатальном периоде; неврологический статус новорожденного исследовался на 5 - е сутки после родов.

У всех женщин развившаяся ДРД соответствовала легкой степени (дистоция шейки матки) и представлена в виде: 1) доминанты нижнего сегмента, спастической сегментарной дистоция шейки матки у 70% I группы, 82% II группы, 100% III группы; 2) отсутствия расслабления шейки матки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки) у 30% I группы, 18% II группы.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Родовозбуждение утеротониками проводилось у женщин I и II групп в двух клинических ситуациях: дородовое излитие околоплодных вод и отсутствие спонтанной родовой деятельности после 6 часов наблюдения; индукция родов путем амниотомии и отсутствие спонтанной родовой деятельности после 6 часов наблюдения.

Индукция родов амниотомией проводилась у 21(42%) женщины I группы, 5 (10%) женщин II группы и 6 (12%) женщин III группы. Показанием к индукции родов амниотомией явились: длительно текущий гестоз легкой степени, сахарный диабет I типа с прогрессирующей диабетической фетопатией, переношенная беременность, отсутствие эффекта от лечения хронической плацентарной недостаточности при отсутствии маркеров острой гипоксии плода.

Родовозбуждение окситоцином проводилось по следующей методике: 5 ЕД окситоцина разводилось в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия: внутривенное введение ; начальная доза - 1 мл в минуту, с увеличением дозы каждые 10 - 15 минут на 10 капель; максимальная доза 8 мл/ мин (40 капель в минуту).

Родовозбуждение простагландинами (Простенон Е₂) проводилось по следующей методике: 5мг концентрата растворяли в 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия: внутривенное введение полуавтоматической системой (ифузомат); начальная доза - 10 капель в минуту, с увеличением дозы каждые 15 минут на 8 капель в зависимости от реакции сократительной активности матки на утеротоник; максимальная доза 8 мл/ мин (40 капель в минуту).

Родовозбуждению предшествовало обезболивание: спазмолитики (но-шпа, галидор); анальгетики (промедол, фентанил).

Из исследования исключались пациентки с механическими препятствиями для биомеханизма родов: узкий таз, анатомическая ригидность шейки матки, опухоли малого таза или матки, препятствующие рождению плода, неправильные положения плода, крупные размеры плода, разгибательные предлежания и асинклитические вставления головки. Также исключались женщины с абсолютными показаниями к кесареву сечению и высоким риском оперативного родоразрешения (двойня, субкомпенсированная хроническая плацентарная недостаточность, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, возраст старше 35 лет)

Общеклиническое обследование женщин позволило уточнить данные анамнеза: менструального, репродуктивного, гинекологического и экстрагенитального. Выявлялись факторы, прогностически значимые в развитии дискоординированной родовой деятельности: соматическая, нейроэндокринная патология; нарушения со стороны ЦНС и ВНС; гистопатические изменения миометрия: склеротические и дистрофические изменения, рубец на матке; пороки развития матки (двурогая, седловидная), гипоплазия матки (генитальный инфантилизм), миома матки, многократные роды (более четырех); перерастяжение матки (многоплодие, многоводие, крупный плод).

Определение биологической готовности организма к родам и оценка характера родовой деятельности проводилась на основании критериев, предложенных Сидоровой И. С., 2006; для оценки структурных изменений матки при доношенном сроке беременности использовалась бальная оценка по шкале Бишопа.

Исследование вегетативного тонуса проводилось при использовании опросника (по А.М. Вейну).

Интранатальная диагностика функционального состояния маточно - плодово - плацентарного комплекса.

УЗИ. Применение трансвагинального доступа позволяет выявить акустические признаки беременности, особенности её течения, членорасположения плода, плаценты, пуповины. Благодаря методу УЗ-диагностики расширяются возможности точного и своевременного обнаружения патологических отклонений в течении беременности и развитии плода и своевременной их коррекции. Так же возможно идентифицировать особенности дифференцировки органов и систем плода, на самых начальных этапах обнаружить пороки развития плода. Ультразвуковое исследование с применением трансвагинального доступа производилось аппаратами «Cobisson 530», «B&K Medical 201», «Hewlett Packard sonos 100 S».

Определение реактивности среднемозговой артерии плода при апноэ. Благодаря созданию физиологической модели реакции фетальной гемодинамики в интранатальном периоде - функциональная проба с апноэ при определении характера реакции среднемозговой артерии (СМА) плода (Орлов В. И., 2003)- проводилась оценка функционального состояния плода в конце беременности и в родах.

Биофизический профиль плода. Состояние функционального состояния плода определялось по шкале биофизической активности по Manning et al., 1984 и Vintzileos et al., 1987.

Оценка нарушения гемодинамики плода. При доношенной беременности критериями нарушения плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровообращения являются следующие числовые значения СДО: в артерии пуповины 3,0 у.е. и выше, а также нулевые или отрицательные значения диастолического кровотока; в маточных артериях 2,4 у.е. и выше; в среднемозговой артерии 3,0 - 6,0 у.е.

КТГ. Проводилась непрямая кардитокография, для интерпретации результатов использовалась балльная шкала W. Fisher, 1976.

Визуальный и компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма плода. Проводилась компьютерная обработка сигналов через центральную станцию; исследование проводилось в положении беременной/ роженицы на боку; длительность записи определялась полученными данными (15-30-60 мин.).

Клинико - диагностический алгоритм ведения родов при развившейся ДРД на фоне родовозбуждения представлен на схеме 1.



Схема 1. Клинико - диагностический алгоритм ведения родов при развившейся ДРД на фоне родовозбуждения

Статистический метод анализа данных

Для статистического анализа полученных результатов исследования использовались статичстические пакеты SPSS v15.0, Systat v11.00.01, Microsoft Excel 2007. Расчитывались числовые характеристики вариационного ряда (М, д, m), коэффициент корреляционной зависимости, достоверности различных выборок определяли по p, t - критерию. Степень линейной зависимости между двумя множествами данных отражал коэффициент корреляции Пирсона (r).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Патология со стороны материнского организма. У обследованных женщин выявлена соматическая или нейроэндокринная патология, способная привести к нарушению сократительной деятельности матки. Метаболический синдром выявлен у чаще у женщин основных групп (р? 0,05): у 10 (20%) женщин I группы, 18 (36%) II группы, 22 (44%) III группы и ни одной женщины IV группы; сахарный диабет у 4(8%) женщин I группы, 8 (16%) II группы, 12 (24%) III группы и ни одной женщины IV группы. Вегетоневроз перенесен преимущественно у женщин основных групп (р? 0,05): у 12 (24%) женщин II группы, вегето-сосудистая дистония у 11 (22%) женщин I группы, 30 (60%) II группы, 18 (36%) III группы и 18 (36%) IV группы. У женщин основных групп выявлены перенесенные в большем количестве черепно-мозговые травмы (р? 0,05): у 14 (28%) женщин I группы, 20 (40%) II группы, 14 (28%) III группы и 5 (10%) IV группы.

Выявлена патология, способная привести к патологическим изменениям миометрия. У женщин основных групп преобладали воспалительные заболевания органов малого таза (р? 0,05): 46 (92%) женщин I группы, 43 (86%) II группы, 38 (76%) III группы и 12 (24%) IV группы. У женщин основных групп так же выявлено нарушение менструальной функции (р? 0,05). Миома матки выявлена тоже только у женщин основных групп: 6 (12%) женщин I группы, 5 (10%) II группы, 3 (6%) III группы. Рубцовые изменения миометрия выявлено у 10 (20%) женщин III группы; при этом рубцовые изменения шейки матки выявлены только у женщин основных групп: 4 (8%) женщин I группы, 8 (16%) II группы, 1 (2%) III группы. У 10 (20%) женщин произведено хирургическое лечение - у 6 (12%) - криодеструкция, у 4 (8%) - лазерная коагуляция.

Осложненное течение настоящей беременности (угроза прерывания беременности, гестоз) преобладало у женщин основных групп (р? 0,05). Многоводие, приводящее к перерастяжение матки, увеличению базального тонуса и внутриамниотического давления, выявлено преимущественно у женщин основных групп (р? 0,05): 8 (16%) женщин I группы, 11 (22%) II группы, 15 (30%) III группы и только у 2 (4%) женщин IV группы. Крупный плод, так же способный привести к перерастяжению матки, в равной степени выявлен у женщин всех групп.

Известно, что при физиологическом течении беременности началу родов предшествует так называемый прелиминарный период (Чернуха Е. А., 1999). Выявлена высокая частота патологического прелиминарного периода (ППП) у женщин I и II клинических групп: 24% и 44% соответственно. У женщин III, IV групп ППП не предшествовал развитию регулярной родовой деятельности. При выявлении ППП проводилось лечение: токолиз, спазмолитическая, седативная, антигипоксантная терапия вплоть до полного купирования патологической сократительной активности матки под мониторным контролем антенатального состояния плода. Частота патологического прелиминарного периода у женщин I группы (р ? 0,05) и II групп (р?0,01) была наибольшей.

Дородовым излитием околоплодных вод осложнилось у женщин I группы 29 (58%) родов (р ? 0,05), у женщин II группы 45 (90%) (р ? 0,001), у женщин III группы - 44 (88%) (р ? 0,001).

При оценке биологической готовности организма к родам выяснилось, что у женщин, с развившейся дискоординацией родовой деятельности готовность организма к предстоящим родам отмечена недостаточная, значительно уступает показателям женщин IV группы. Так, при функциональном соответствии размеров плода и родового канала плотное прижатие предлежащей части плода ко входу в малый таз выявлено менее, чем у 160 (80% от общего числа) женщин основных групп; при этом у 31 женщины головка плода была подвижна над входом в малый таз, а у 9 женщин - находилась над входом в малый таз. Достоверность различия такого показателя, как «плотно прижатая предлежащая часть ко входу в малый таз» статистически значима у женщин I, II групп (р ? 0,05). Наличие предвестниковых схваток отмечались только у 125 (63%) женщин основных групп; достоверность различия у женщин I, II групп (р ? 0,05). У женщин IV группы в 100% случаев отмечены признаки биологической готовности к родам. Наименьшая биологическая готовность шейки матки к родам отмечена у женщин I, II групп (р ? 0,01). Родовозбуждение у 30 женщин (15% от общего числа) в I группе и 21 (10,5%) II группы выполнялось при шейке матки по шкале Бишопа 2 балла.

При оценке в прелиминарном периоде вегетативного тонуса у женщин основных групп подтвердила преобладание парасимпатического (р ? 0,001).

Особенности интранатальной диагностики функционального состояния маточно - плодово - плацентарного комплекса у женщин на фоне родовозбуждения окситоцином (I группа).

По данным допплерометрии до развития регулярной родовой деятельности зафиксированы нарушения маточно-плодово-плацентарной гемодинамики как демонстрация повышенного базального тонуса в прелиминарном периоде (р ? 0,01).

Реактивность СМА плода при апноэ с началом регулярной родовой деятельности расценивалась как I тип (дилятация) у 80% женщин ; второй тип (спазм) - у 20% женщин. Через два часа родовой деятельности после инфузии антигипоксантов, обезболивающих и спазмолитических средств, выявлена отрицательная динамика: спазм СМА плода выявлен у 70% женщин (р ? 0,05). Ареактивность СМА исходно не выявлена, а через 2 часа- у 12% женщин; от кесарева сечения 6% женщин категорически отказались.

Биофизический профиль плода в некотором роде был условным. Так в связи с дородовым излитием, амниотомией околоплодные воды оценивались гипотетически. Исходно биофизический профиль соответствовал удовлетворительному состоянию плода. Через 2 часа регулярной родовой деятельности снижаются показатели БПП в сравнении с группой контроля (р ? 0,05).

Исходное значение КТГ в 7 баллов отмечено у 90% женщин. Через 2 часа родовой деятельности выявлена отрицательная динамика в КТГ: 7 баллов только у 76%. Гипоксия легкой степени по данным КТГ, 6 баллов, выявлена исходно у 10% женщин, через 2 часа родовой деятельности отмечена отрицательная динамика: 6 баллов у 22% женщин. Гипоксия средней степени по КТГ, 5 баллов, выявлена только у 2% женщин, через 2 часа - также у 2%.

Оценка визуальной характеристики сердечных ритмов по прогностическому значению

При визуальной оценке кардиоритмограммы плода исходно физиологические ритмы отмечены у 78% женщин, условно-патологические у 22% женщин (р ? 0,01), патологические ритмы не выявлены. Через 2 часа родовой деятельности физиологические ритмы выявлены у 56% женщин. То есть на фоне родовозбуждения окситоцином отмечена значительная отрицательная динамика в визуальной интерпретации кардиоритмограммы. Условно-патологические ритмы выявлены только у 16% женщин.

Патологические ритмы, отражающие тяжелую интранатальную гипоксию плода, в ряде случаев, критическую, отмечены только спустя 2 часа от начала родовой деятельности: линейный у 11(22%); нестационарный низкоосцилляторный у 3 (6%) женщин.

Особенности интранатальной диагностики функционального состояния маточно - плодово - плацентарного комплекса у женщин на фоне родовозбуждения простагландином Е₂ (II группа).

Результаты допплерометрии до развития регулярной родовой деятельности выявили нарушения маточно-плодово-плацентарной гемодинамики у женщин II группы (р ? 0,05).

Реактивность СМА плода при апноэ исходно соответствовала I типу реакции (дилятация) у 96% женщин, через 2 часа -у 26% (р ? 0,01). Второй тип реакции (спазм) исходно определен у 4% женщин. Через два часа родовой деятельности, после проведения лечения внутриутробной гипоксии плода второй тип реакции выявлен у 66% женщин II группы (р ? 0,01). Ареактивность СМА исходно не выявлена у женщин II группы, а через 2 часа родовой деятельности у 8 % . 2% женщин этой группы категорически отказались от родоразрешения путем операции кесарево сечения.

БПП исходно соответствовал удовлетворительному состоянию плода. Через 2 часа от начала родов показатели БПП снижаются в сравнении с группой контроля (р ? 0,05).

Исходное значение КТГ в 7 баллов отмечено у 86% женщин, через 2 часа родовой деятельности у женщин на фоне родовозбуждения выявлена отрицательная динамика в КТГ: 7 баллов у 66% женщин. Гипоксия легкой степени, 6 баллов, выявлена исходно у 14% женщин, через 2 часа родовой деятельности отмечена отрицательная динамика: 6 баллов у 30% женщин. Гипоксия средней степени, 5 баллов, выявлена только через 2 часа наблюдения у 4% женщин.

При визуальной оценке кардиоритмограммы плода исходно физиологические ритмы отмечены у 60% женщин, условно-патологические (тревожные) ритмы у 40% женщин (р ? 0,05). Патологические ритмы у женщин данной группы не выявлены.

Через 2 часа родовой деятельности физиологические ритмы выявлены у 48%, условно-патологические - у 28% женщин. Патологические ритмы отмечены только спустя 2 часа от начала родовой деятельности: линейный у 5 (10%), нестационарный низкоосцилляторный у 4 (8%), высокопериодический синусоидальный у 3 (6%) женщин данной группы. То есть только на фоне родовозбуждения простагландинами выявлено наличие критического состояния плода при визуальной оценке кардиоритмограммы плода.

Особенности интранатальной диагностики функционального состояния маточно - плодово - плацентарного комплекса у женщин без родовозбуждения (III группа).

Оценка допплерометрии до развития регулярной родовой деятельности определила нарушение кровообращения в маточно-плодово-плацентарном комплексе (р ? 0,05), что явилось следствием чрезмерного повышения базального тонуса еще до развития регулярной родовой деятельности.

Исходно реактивность СМА плода при апноэ как I тип (дилятация) отмечался у 96%, II тип (спазм) у 4% женщин, ареактивность не выявлена ни в одном случае. Через 2 часа реактивность СМА ухудшилась незначительно: I тип реакции (дилятация) отмечен у 70% (р ? 0,05), II тип реакции (спазм) выявлен 30% женщин (р ? 0,05), III тип реакции СМА в данной группе не выявлен.

Исходно БПП соответствовал удовлетворительному состоянию плода, через 2 часа от начала родов снижаются показатели БПП в сравнении с группой контроля (р ? 0,05).

Исходно, нормоксическое состояние плода по КТГ, 7 баллов, выявлено только у 62% женщин, гипоксия легкой степени, 6 баллов, у 36 %, гипоксия средней степени , 5 баллов, выявлена только у 2% женщин данной группы. Через 2 часа родовой деятельности у женщин выявлена положительная динамика: 7 баллов- у 68% , 6 баллов- у 30% женщин . Ни у одной женщины данной группы КТГ не расценена в 5 баллов.

При визуальной оценке кардиоритмограммы исходно физиологические ритмы отмечены у 92% , тревожные ритмы у 8% женщин (р? 0,5), патологические ритмы не выявлены ни в одном случае. Через 2 часа родовой деятельности физиологические ритмы выявлены у 60%, условно-патологические у 40% женщин. У женщин с самостоятельно развившейся родовой деятельностью появление тревожных ритмов, ухудшение функционального состояния плода, отражает патологическое влияние на маточно-плодово-плацентрный кровоток зарождающейся дискоординации родовой деятельности, является её предиктором.

Родоразрешение путем операции кесарева сечения было проведено у женщин I - III групп: у 41 (20,5% от общего количества) женщины; у всех женщин IV группы роды проведены консервативно. Наибольшее количество кесаревых сечений выявлено у женщин I группы - 36%. Показанием к кесареву сечению явились: 1) прогрессирующая острая гипоксия плода - III тип реакции СМА с апноэ- у 3 (6%) женщин, патологические ритмы у 5 (10 %) женщин; 2) неэффективность родовой деятельности при невозможности проведения усиления утеротонической терапии на фоне обезболивания при внутриутробной гипоксии плода - у 10(20%) женщин.

У женщин II группы роды проведены операцией кесарева сечения в 30% случаев. Показанием явились: 1)прогрессирующая острая гипоксия плода - III тип реакции СМА с апноэ -у 5 (10%) женщин, патологические ритмы - у 7 (14%) женщин; 2) неэффективность родовой деятельности при невозможности проведения усиления утеротонической терапии на фоне обезболивания при внутриутробной гипоксии плода - у 3 (6%) женщин.

Таким образом, выяснилось, что у женщин с родовозбуждением окситоцином эффективность родовозбуждения уступает родовозбуждению простагландинами: в I группе из 36 % родов путем кесарева сечения в 20 % показанием явилась неэффективность родовой деятельности; во II группе из 30% родов путем кесарева только 6% выполнены из-за неэффективности родовой деятельности. Однако у женщин I группы нарушения функционального состояния плода так же не уступают нарушениям во II группе.

У женщин III группы, с самостоятельно развившейся дискоординацией родовой деятельности, кесарево сечение произведено в связи с неэффективностью родовой деятельности в 6 (12%) случаях, что в 2 раза превышает таковую, при родовозбуждении простагландинами.

При консервативном ведении родов выявлена нормальная продолжительность родов у всех женщин: 8,2 ± 0,29 ч. Однако наименьшая длительность родов выявлена у женщин на фоне родостимуляции простагландинами: 7,5 ± 0,11 ч (р ? 0,05; r = 0,65), самая продолжительная у женщин I группы: 9 ± 0, 5. (р ? 0,05; r = 0,69). То есть, у женщин на фоне родостимуляции окситоцином длительность родов оказалась более продолжительной, чем у женщин других групп.

При сравнении продолжительности родов у женщин с применением наркотических анальгетиков и длительной эпидуральной анестезии выяснилось, что у женщин с наркотической анальгезией длительность родов была наибольшей: на 8% у женщин I группы, на 8,7% у женщин II группы и на 16,3% у женщин III группы.

Оценка осложненного течения родов со стороны женщин выявила наибольшее число осложнений- 20% на фоне родовозбуждения окситоцином. Гипотоническое кровотечение выявлено у 10 женщин. У 6 % выявлена задержка околоплодных оболочек, то есть «чистых» гипотонических кровотечений отмечено в 14%. Неэффективность консервативных методов лечения в 2 (4 %) случаях привела к кюретажу матки; причем у 1(2%) женщины и эта мера не привела к гемостазу, поэтому были наложены клеммы по методике Бакшеева Н.С. Необходимо подчеркнуть, что на фоне родовозбуждения окситоцином нарушение эндогенной выработки окситоцина приводит к глубоким нарушениям процессов, приводящих к сокращению матки после её опорожнения от плода и его придатков. В связи с чем у 1 (2%) женщины гемостатические мероприятия в виде усиления утеротонической терапии, массажа матки и наложения клеммов не дало эффекта, вследствие чего был использован шов по методике B-Lynch.

Осложненное течение родов выявлено у 7 (14%) женщин на фоне родовозбуждения простагландинами (р ? 0,05) и 4 (8%) женщин с самостоятельно развившейся дискоординацией родовой деятельности (р ? 0,05). Основными осложнением и в этих группах явилось гипотоническое кровотечение: 5 (10%) женщин II группы (р ? 0,5) и 2 (4%) женщин III группы (р ? 0,5). Однако гипотоническое кровотечение в III периоде развилось у 2 (4%) женщин II группы, консервативное лечение которого оказалось неэффективным в 1 (2%) случаях, что потребовало кюретаж, так же недостаточный по гемостатическому эффекту - были наложены клеммы по методике Бакшеева Н. С. Однако, у 6% женщин кровотечение было обусловлено задержкой околоплодных оболочек, таким образом, «чистое» гипотоническое кровотечение при родовозбуждении простагландинами выявлено у 8% женщин.

Необходимо отметить, что только 2(4%) женщинам I группы и 1 (2%) женщине II группы сразу в III периоде родов было показано оперативное лечение в объеме наложения клемм по методике Бакшеева Н. С., что свидетельствует о биохимическом истощении миометрия на фоне экзогенных утеротоников, снижении сократительной способности миометрия в послеродовом периоде.

Травматизм матери так же выявлен только у женщин на фоне родостимуляции. Разрывы шейки матки, как одна из предположительных причин развития ДРД, выявлены только при наличии эрозии шейки матки, у при которой у 10 (20%) женщин произведено хирургическое лечение, у 6 (12%) - криодеструкция, у 4 (8%) - лазерная коагуляция.

Оценка состояния новорожденного по шкале Apgar установила удовлетворительное состояние плода у 40 (80% ) женщин I группы, 36 (72%) II группы, 39 (78%) женщин III группы, 44 (88%) женщин IV группы. то есть по шкале Apgar наименее благоприятный исход для плода выявлен у женщин на фоне родовозбуждения энзапростом.

Оценка неврологического статуса проводилась на 5-е сутки неонатального периода. Здоровыми признаны только 17 (34%) новорожденных от женщин I группы, 18 (36%) - II группы, 20 (40%)- III группы и 38 (76%)- IV группы. Угрожаемыми по развитию неврологической патологии были 5 (10%), 8 (16%), 6 (12%) и 8 (16%) новорожденных соответственно. У женщин с развившейся дискоординацией родовой деятельности неврологическая патология выявлена у 28 (56%), 24 (48%) и 24 (48%) новорожденных в I - III группах (р?0,05). Состояние новорожденных основных групп имеет менее благоприятное течение раннего неонатального периода, чем в группе контроля.

При интегральной интранатальной диагностике функционального состояния плода, сопоставлении результатов различных методов исследования наиболее значимыми методиками явились: определение реактивности СМА при апноэ и визуальная оценка кардиоритмограммы плода с началом родовой деятельности и через 2 часа от её начала.

Сопоставление результатов интранатального функционального состояния плода от метода родоразрешения и вида обезболивания имело свои особенности. Так, при оценке по шкале Apgar наиболее благоприятное течение при консервативном ведении родов выявлено, особенно у женщин III группы, то есть без родовозбуждения; наиболее благоприятным методом обезболивания является ДЭА. Однако консервативное родоразрешение всех женщин группы контроля не представляет возможным оценить долю влияния кесарева сечения на состояние новорожденного. Высокий процент удовлетворительного состояния плода объясняется своевременностью изменения консервативной тактики ведения родов на оперативную. Тем не менее, у женщин с родовозбуждением и при оперативном родоразрешении число новорожденных в удовлетворительном состоянии на 1/3 меньше, чем при самостоятельно развившейся ДРД.

При консервативном ведении родов наиболее благоприятное течение неонатального периода выявлено у женщин III группы. Менее благоприятным оказалось течение неонатального периода у женщин с родовозбуждением простагландинами: у новорожденных II группы в 64% случаев имелась неврологическая патология и только в 36% случаев патологии не выявлено

У женщин с оперативным родоразрешением самое благоприятное состояние новорожденного отмечено у женщин II группы: ни у одного новорожденного не выявлена неврологическая патология. Значит, на фоне родовозбуждения простагландинами нарушение функционального состояния плода ярко отражается в показателях интранатального состояния плода, что своевременно заставляет изменить тактику ведения родов на оперативную. У женщин с родовозбуждением окситоцином выявлено наименее благоприятное течение неонатального периода, что может быть объяснено несвоевременностью кесарева сечения, либо непосредственным влиянием родовозбуждения окситоцином на адаптационные процессы плода и новорожденного.

При оценке метода обезболивания очевидно, что у новорожденных с применением в родах наркотической анальгезии значительно выражена неврологическая патология. Наиболее благоприятным оказалось обезболивание путем ДЭА.

ВЫВОДЫ

1. Частота дискоординированной родовой деятельности Карчаево-Черкесской Республике за период 2000 - 2007 г.г. составила: в 2000 г. - 10%, в 2001 г. - 7%, в 2002 г. - 8%, в 2003 г. - 11%, в 2004 г. - 10%, в 2005 г. - 10%, в 2006 г. - 8%, в 2007 г. - 8% (9 ± 0,4%), что соответствует статистическим данным по России.

2. Основными вариантами дискоординации родовой деятельности явились доминанта нижнего сегмента, спастическая сегментарная дистоция шейки матки (у 70% женщин I группы, 82% II группы, 100% III группы) и отсутствие расслабления шейки матки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки) у 30% женщин I группы, 18% II группы.

3. Основными причинами развития дискоординированной родовой деятельности явились: метаболический синдром (р ? 0,05); вегетоневроз (р ? 0,05); перенесенные черепно-мозговые травмы (р ? 0,05); воспалительные заболевания органов малого таза (р ? 0,05); нарушение менструальной функции (р ? 0,05); изменение структуры миометрия (миома матки, рубцовые изменения миометрия, рубцовые изменения шейки матки).

4. После лечения дискоординации родовой деятельности, развившейся на фоне родостимуляции, длительность родов после стимуляции простагландинами была наименьшей и составила 7,5 ± 0,11 ч (р ? 0,05; r = - 0,65), после стимуляции окситоцином - самая продолжительная: 9 ± 0, 5 (р ? 0,05; r = 0,69).

5. На фоне родовозбуждения окситоцином отмечена отрицательная динамика в функциональном состоянии маточно - плодово - плацентарного комплекса: спазм СМА плода выявлен в 70% (+ 50% от исходного уровня) (р ? 0,05) , ареактивность СМА в 12% случаев; по данным КТГ плода гипоксия легкой степени выявлена в 22% (+ 12% от исходного уровня), гипоксия средней степени в 2% случаев; при визуальной и компьютерной оценке КТГ плода физиологические ритмы выявлены в 56% (- 22%), условно-патологические ритмы в 16%(-8%) случаев, патологические ритмы через 2 часа от начала регулярной родовой деятельности: линейный в 11 (22%); нестационарный низкоосцилляторный в 3 (6%) случаях.

6. На фоне родовозбуждения простагландином Е2 реактивность СМА плода при апноэ соответствовала I типу реакции (дилятации) в 26% (- 70% от исходного уровня) (р ? 0,01), II типу реакции (спазму) в 66% (+ 62%) (р ? 0,01), ареактивности 8 % случаев; выявлена отрицательная динамика в КТГ: нормоксическое состояние плода в 66% (- 20%), гипоксия легкой степени в 30% (+ 16%), гипоксия средней степени в 4% случаев; при визуальной и компьютерной оценке кардиоритмограммы плода физиологические ритмы выявлены в 48% (- 12%), условно-патологические в 28% (-12%), патологические ритмы: линейный в 5(10%), нестационарный низкоосцилляторный в 4 (8%), высокопериодический синусоидальный в 3 (6%) случаях. На фоне родовозбуждения простагландинами выявлено наличие критического состояния.

7. При спонтанной родовой деятельности реактивность СМА плода при апноэ соответствовала I типу реакции (дилятация) на фоне родовой деятельности в 70% (- 14%) (р ? 0,05), II типу (спазм) в 4% (+ 26%), ареактивность не выявлена ни в одном случае ; по КТГ нормоксическое состояние плода выявлено в 68% (+6%), гипоксия легкой степени в 30% (- 6%) случаях; при визуальной оценке кардиоритмограммы плода физиологические ритмы выявлены в 60%(-32%), условно-патологические в 40% (+32%) случаев.

8. Родовозбуждение окситоцином менее эффективо в сравнении с простагландинами: вследствии слабости родовой деятельности и отсутствия эффекта от родоусиления путем операции кесарева сечения родоразрешены в I группе (родовозбуждение окситоцином) 20% рожениц, а во II группе (родовозбуждение простагландинами) 6% рожениц.

9. Наименее благоприятный исход для плода выявлен у рожениц после родовозбуждения простагландинами: по оценке неврологического статуса у 48% новорожденных имелась неврологическая патология, у 16% - угроза развития неврологической патологии.

Практические рекомендации

1.Для интегральной диагностики функционального состояния плода при дискоординации родовой деятельности наиболее значимыми методиками являются: оценка реактивности СМА при пробе с апноэ и визуальная оценка кардиоритмограммы плода с началом родовой деятельности и через 2 часа от её начала (Схема 1).

2.Наиболее благоприятным методом обезболивания при ДРД в плане благоприятного исхода родов, как для матери, так и для плода, является ДЭА; у новорожденных с применением в родах наркотической анальгезии значительно выражена неврологическая патология.

3.Женщинам при родовозбуждении окситоцином необходимо проводить профилактику гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде, так как имеется высокий риск его развития.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Наурузова З. М. Выбор оптимальной тактики оценки интранатального состояния плода и ведения родов при развившейся дискоординации родовой деятельности // Кубанский научный медицинский вестник № 3-4 (102- 103) 2008.- Краснодар, - С. 117-119.

2.Наурузова З.М. Особенности интранатального состояния плода на фоне дискоординированной родовой деятельности. // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. -Москва, 30 сентября - 2 октября 2008. - С. 172.

3.Наурузова З.М. Комплексная оценка информационной значимости различных методов определения пренатального состояния плода при патологическом прелиминарном периоде /Новикова В.А //Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России, -Москва, 30 сентября - 2 октября 2008. - С. 553 - 554.

4.Наурузова З.М. Влияние терапии хронической плацентарной недостаточности при развитии дискоординации родовой деятельности на состояние плода и новорожденного /Новикова В.А, Корчагина Е.Е, Федорович О.К // Российский вестник акушера - гинеколога. - Москва, 2008. - № 4. - С. 42 - 44.

5.Наурузова З.М. Комплексная оценка информационной значимости различных методов определения пренатального состояния плода при патологическом прелиминарном периоде /Авакимян А.А, Долженко В.Н, Новикова В.А // Материалы юбилейной конференции, посвященной 25-летию К М Л Д О. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии, перинатологии. - Анапа, 2008 . - С.16-17.

6.Наурузова З.М. Оценка влияния венотоников при компенсации маточно-плодово-плацентарного кровотока в III триместре беременности на исходы для новорожденного /Авакимян А.А, Новикова В.А, Федорович О.К, Хачатурова М.Д // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России, - Москва, 30 сентября - 2 октября 2008. - С. 6 - 7.

7.Наурузова З.М. Сравнение влияния препарата Тотема на течение беременности при ЖДА /Авакимян А.А, Шонус Т.Д, Новикова В.А // Материалы юбилейной конференции, посвященной 25-летию К М Л Д О. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии, перинатологии. - Анапа, 2008 , -С. 9-15.

8.Наурузова З.М. Влияние компенсации маточно-плодово-плацентарного кровотока с использованием венотоников в III триместре беременности на исходы для новорожденного/ Авакимян А.А, Шонус Т.Д, Теучеж С.Д, Федорович О.К, Новикова В.А //Материалы юбилейной конференции, посвященной 25-летию К М Л Д О. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии, перинатологии. - Анапа, 2008 , С. 15-16.

9.Наурузова З.М. Оценка эффективности препарата Тотема на течение беременности и родов при железодефицитной анемии /Горбулина О.А, Новикова В.А // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России, -Москва, 30 сентября - 2 октября 2008. - С. 56.

10.Наурузова З.М. Особенности антенатальной ультразвуковой диагностики диабетической фетопатии плода /Корчагина Е.Е, Рудеева О.А, Горбулина О.А, Новикова В.А, Федорович О.К, Каранадзе Е.Н // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России, Москва, 30 сентября - 2 октября 2008.

11.Наурузова З.М., Клиническая оценка кардиоваскулярной системы плода при гестационном сахарном диабете /Корчагина Е.Е, Рудеева О.А, Новикова В.А, Федорович О.К, Каранадзе Е.Н // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России, Москва, 30 сентября - 2 октября 2008. - С. 127 - 128.

Размещено на Allbest.ru

...