Адаптационные особенности сердечно-сосудистой системы плода в зависимости от полового диморфизма при различной стереофункциональной организации маточно-плацентарного комплекса

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность исследования. В последние годы имеет место тенденция к увеличению числа врожденных заболеваний, детерминированных морфофункциональными нарушениями в фетоплацентарной системе, особенно у матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, а также осложненным течением беременности (Курцер М.А, 2001; Шалина Р.И, 2003, 2004; Серов В.Н., 2008; Радзинский В.Е., 2009).

Профилактика и своевременная диагностика осложнений, возникающих во время беременности, а также заболеваемости у детей в постнатальном периоде невозможны без знаний основных механизмов функциональной системы «мать-плацента-плод» (Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н., 1971-1976). Учитывая, что при беременности возникает взаимосодействие двух организмов, т.е. матери и плода, в рамках этой функциональной системы принято различать две взаимосвязанные между собой подсистемы: функциональную подсистему «мать», обеспечивающую условия для нормального развития плода и функциональную подсистему «плод», деятельность которой направлена на поддержание его нормального гомеостаза (Савинков Ю.И., Лобынцев К.С., 1980). Известно, что главным связующим элементом между матерью и плодом является плацента, которая вместе с маткой образует дополнительное коммуникативное звено в виде маточно-плацентарного комплекса. При этом взаимоотношения всех элементов функциональной системы «мать-плацента-плод» (ФСМПП) носят континуумный характер, поскольку описываются пространственно-временными характеристиками, проявлением которых в подсистеме "мать" являются морфофункциональные асимметрии женской репродуктивной системы (Ухтомский А.А., 1950; Аршавский И.А., 1957; Порошенко А.Б., 1985-2002; Кураев Г.А., Орлов В.И., 1989; Черноситов А.В., 1994-2012, Боташева Т.Л, 1999), а проявлением стереоизомерии подсистемы «маточно-плацентарный комплекс» является асимметричное расположение плаценты и асимметрия контрактильной активности матки (Орлов В.И., 1989; Черноситов А.В., 1989-2012; Боташева Т.Л., 1989-2012; Порошенко А.Б., 2002; Авруцкая В.В., 2008; Гамаева Р.А., 2010; Гудзь Е.Б., 2012).

Пол плода может быть по праву признан проявлением эволюционно детерминированной видовой стереоизомерии "Человека" (Геодакян В.А., 2007). Это означает, что подсистема «плод» в ФСМПП является носителем генетически детерминированного признака - пола плода, значение которого в формировании особенностей течения беременности представляет большой научный интерес.

К числу ведущих систем организма плода, ответственных за адаптацию, следует отнести сердечно-сосудистую систему, от адекватности функционирования которой зависят его рост и развитие (Аршавский И.А., 1960; Воскресенский С.Л., 2004).

В связи с бурным развитием пренатальной диагностики (Nicolaides K.H., 2011) и необходимостью выявления пороков развития на самых начальных этапах беременности (Clur S. A.B. et al., 2011) научный интерес к влиянию пола на особенности течения внутриутробного периода несколько повысился. Однако в большинстве работ половому диморфизму как значимому фактору в формировании морфофункциональной специфики внутриутробного онтогенеза сердечно-сосудистой системы и регулирующих ее деятельность структур уделяется недостаточное внимание.

На сегодняшний день существует большое количество научно-исследовательских работ, посвящённых влиянию пола плода на многие аспекты жизнедеятельности функциональной системы «мать-плацента-плод», начиная от зачатия и заканчивая родами. Особый интерес представляют собой исследования, посвящённые течению перинатального периода в зависимости от половой принадлежности. Так, общеизвестен факт, что мужской пол плода является фактором риска для неблагоприятного исхода беременности, а женский пол - фактором, наоборот, благоприятного течения перинатального периода (Di Renzo G.C. et al., 2007). Также течение беременностей с плодами мужского пола значительно чаще сопровождает хроническая фетоплацентарная недостаточность, а при беременностях, осложнённых токсикозом первой половины, чаще рождаются девочки (Del Mar Melero-Montes M, Jick H., 2000). Кроме того, девочки имеют более высокий уровень катехоламинов после перенесённой асфиксии, что может объяснять лучшие исходы для них после гипоксических состояний (Greenough A., Lagercrantz H., Pool J., Dahlin I., 1987). Во время родов для плодов женского пола более характерна тахикардия, тогда как для плодов мужского пола - брадикардия (Dawes N.W. et al., 1999). По данным I. Ingemarsson, A. Herbst и K. Thorngren-Jerneck (1997), ацидемия почти в 2 раза чаще встречается у новорожденных мужского пола.

В исследованиях, оценивающих допплеровские параметры функционирования сердечно-сосудистой системы на ранних сроках беременности, более низкие значения пульсационного индекса вен, пика скорости кровотока во время желудочковой систолы чаще обнаруживались у плодов мужского пола (Prefumo F., Venturini P.L., De Biasio P., 2003), а более выраженная релаксация и повышенная постнагрузка правого желудочка, наоборот, - у плодов женского пола (Clur S. A.B. et al., 2011).

Хотя половая принадлежность плодов, по-видимому, может запускать различное течение внутриутробного периода и влиять на исходы беременности (Di Renzo G.C. et al., 2007), точные механизмы этого явления на сегодняшний день остаются недостаточно изученными. В этой связи особый интерес представляет изучение морфофункциональных особенностей сердечно-сосудистой системы у плодов мужского и женского пола на различных этапах внутриутробного онтогенеза в зависимости от характера стереоизомерии маточно-плацентарного комплекса.

Целью настоящей работы явилось изучение влияния пола плода на морфофункциональные особенности его сердечно-сосудистой системы во внутриутробном периоде в зависимости от стереофункциональной организации маточно-плацентарного комплекса и разработка дифференцированного подхода к выбору алгоритма гестационного сопровождения.

В соответствии с поставленной целью предусматривалось решение следующих задач:

1. Определить особенности кислотно-щелочного состояния капиллярной крови у беременных женщин с плодами мужского и женского пола в зависимости от полового диморфизма и плацентарной латерализации.

2. Изучить характер плацентарной латерализации в зависимости от полового диморфизма.

3. Установить особенности вегетативного статуса материнского организма у беременных с плодами мужского и женского пола.

4. Исследовать механогистерографические особенности контрактильной активности правых и левых отделов матки в зависимости от пола плода.

5. Установить особенности кровотока в сосудах маточно-плацентарно-плодового комплекса в зависимости от пола плода и стереофункциональной специфики функциональной системы «мать-плацента-плод».

6. Выявить особенности кардиоритма плодов мужского и женского пола во II-III триместрах беременности в зависимости от асимметрии контрактильной активности матки и плацентарной латерализации.

7. Определить эхокардиографические особенности сердечно-сосудистой системы плодов мужского и женского пола на различных этапах физиологической беременности с учетом стереофункциональной специфики маточно-плацентарно-плодового комплекса.

8. Исследовать особенности биофизического профиля плода, течения беременности и родов, состояния новорожденных в зависимости от пола плода и стереоизомерии системы «мать-плацента-плод».

9. На основе полученных результатов с учетом стереоспецифики маточно-плацентарного комплекса разработать модификацию метода наружной кардиотокографии и определить наиболее диагностически значимые паттерны вариабельности кардиоритма плода и морфофункциональные параметры сердечно-сосудистой системы у плодов мужского и женского пола.

Научная новизна. Выявлено, что у беременных с плодами женского пола чаще регистрируется оптимальный уровень кислотно-щелочного равновесия, сатурации, парциального давления кислорода, фракции оксигемоглобина капиллярной крови, а также более низкие значения парциального давления углекислого газа капиллярной крови в пределах диапазона нормы по сравнению с аналогичными показателями у беременных с плодами мужского пола.

Доказано, что у беременных с плодами мужского пола повышается вероятность обнаружения нелатерализованной (амбилатеральной) формы расположения плаценты, а у беременных с плодами женского пола доминирующую позицию занимают латерализованные (правосторонние и левосторонние) формы.

Установлено, что в динамике физиологической беременности в функциональной подсистеме «мать» выявлено незначительное преобладание симпатического тонуса вегетативной нервной системы независимо от пола плода. При сочетаниях правостороннего расположения плаценты и мужского пола плода у большинства женщин доминирует симпатическая активация, а при левостороннем расположении плаценты и женском поле плода, наоборот, - парасимпатическая.

Обнаружено, что в динамике физиологической беременности преобладает контрактильная активность правых отделов матки. В зависимости от пола плода при общей тенденции к доминированию правосторонней формы маточной активности у беременных с плодами мужского пола повышается частота обнаружения левосторонней и двусторонней форм маточных контракций.

Выявлено, что у беременных с плодами женского пола имеет место более выраженная асимметрия кровотока в маточных артериях, характеризующаяся снижением суммарного периферического сопротивления микроциркуляторного русла матки на стороне расположения плаценты, тогда как у беременных с плодами мужского пола преобладают процессы функциональной симметрии в гемодинамических бассейнах правых и левых отделов матки.

Установлено, что на различных этапах нормально протекающей беременности у плодов мужского пола отмечаются более высокие средние значения базального ритма сердца, регистрируется более раннее формирование паттернов кратковременной, среднепериодичной и долговременной вариабельности кардиоритма плода, возникновение которых связано с контрактильной активностью преимущественно правых отделов матки.

Доказано, что во II и III триместрах беременности у плодов женского пола имеют место (в пределах диапазона нормы) более низкие значения систоло-диастолического индекса миокарда правого и левого желудочка (индекс Tei), что свидетельствует о большей производительности миокарда при данной форме полового диморфизма.

Обнаружено, что наиболее благоприятное течение гестационного периода, исходы родов и состояние новорожденных имеют место у беременных с правосторонним расположением плаценты и плодами женского пола, тогда как у женщин с левосторонней плацентарной латерализацией и плодами мужского пола чаще развиваются различные осложнения.

Обосновано, что в стандартный алгоритм расширенного эхокардиографического исследования у плодов мужского пола в рамках акушерского скрининга необходимо включать определение систоло-диастолического индекса миокарда желудочков (индекса Tei), а также осуществлять сопоставление паттернов кратковременной и долговременной вариабельности кардиоритма с правосторонними маточными контракциями, независимо от пола плода.

Практическая значимость работы. На основании многоуровневых исследований установлены различия между функционированием различных звеньев системы «мать-плацента-плод» в зависимости от полового диморфизма. Показано, что формирование сердечно-сосудистой системы у плодов мужского и женского пола во внутриутробном периоде онтогенеза в значительной степени зависит от характера гемодинамических процессов в маточно-плацентарном комплексе, которые модулируются плацентарной латерализацией и асимметрией контрактильной активности матки. У плодов мужского пола регистрируется более раннее созревание кардиорегуляторных систем и появление вариабельности сердечного ритма.

Полученные результаты, углубляя представления о внутриутробном онтогенезе сердечно-сосудистой системы и гемодинамических систем окружения, могут быть эффективно использованы при разработке скриннинговых программ наблюдения за беременными женщинами.

Результаты проведенных исследований легли в основу методических рекомендаций «Новые методы регистрации и принципы дифференцированного анализа кардиотоко- и гистерограмм в III триместре беременности с учетом стереофункциональной специфики маточно-плацентарного комплекса и пола плода» (Ростов-на-Дону, 2012).

Внедрение результатов работы в практику. Полученные результаты внедрены в работу консультативной поликлиники, отделения патологии беременности, родильного отделения и учебно-методического центра ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздравсоцразвития РФ, в работу гинекологического отделения и консультативной поликлиники НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД» на станции Ростов-Главный, МЛПУЗ «Родильный дом» г. Новочеркасск, а также используются в учебном процессе Учебного Центра ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на XXI Съезде Физиологического общества имени И.П. Павлова (Москва-Калуга, 2010 г.); VI Cъезде Российского Общества медицинских генетиков (Ростов-на-Дону, 2010 г.); II Cъезде лучевых диагностов Южного Федерального Округа (г. Краснодар, 2010 г.); на XII-м Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2011 г.).

Материалы работы апробированы на заседании ученого совета Ростовского НИИ акушерства и педиатрии (Ростов-на-Дону, 2012г.).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 9 печатных работ, отражающих основное содержание работы, в том числе 5 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Росии; получена 1 приоритетная справка на изобретение, опубликованы методические рекомендации «Новые методы регистрации и принципы дифференцированного анализа кардиотоко- и гистерограмм в III триместре беременности с учетом стереофункциональной специфики маточно-плацентарного комплекса и пола плода».

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 153 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, главы с изложением результатов и их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель включает 260 работ, из которых 161 принадлежит отечественным и 99 иностранным авторам.

Положения, выносимые на защиту:

1. Стереоизомерия маточно-плацентарно-плодового комплекса зависит от пола плода:

- при вынашивании плодов мужского пола в маточно-плацентарно-плодовом комплексе более выражены процессы функциональной симметрии (двусторонняя маточная активность, преобладание амбилатерального расположения плаценты, симметрия кровотока в правой и левой маточных артериях).

- при вынашивании плодов женского пола преобладает функциональная асимметрия (латерализованное расположение плаценты, правосторонняя форма маточной активности, асимметрия кровотока в правой и левой маточных артериях).

2. Процессы становления регуляции сердечного ритма зависят от пола плода: у плодов мужского пола раньше появляются паттерны кратковременной вариабельности и вариабельности средней периодичности.

3. В динамике нормально протекающей беременности адаптивные реакции сердечно-сосудистой системы плодов мужского и женского пола, проявляющиеся на кардиотахограмме в паттернах кратковременной вариабельности и вариабельности средней периодичности, интегрированы с контрактильной активностью преимущественно правых отделов матки.

4. Правосторонняя направленность морфофункциональных асимметрий в маточно-плацентарно-плодовом комплексе (правостороннее расположение плаценты и правосторонняя форма маточных контракций) оптимизирует процессы внутриутробного органогенеза сердечно-сосудистой системы плода, независимо от его пола.

1. Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 297 первобеременных женщин в возрасте от 17 до 36 лет с физиологически протекающей беременностью, проходивших плановые обследования в поликлиническом отделении в рамках программы «Акушерский мониторинг». На основании данных ультразвукового исследования в зависимости от пола плода были сформированы две группы обследованных. Первую группу составили 152 женщины, беременные плодами мужского пола. Во вторую группу вошли 145 женщин с плодами женского пола. В зависимости от плацентарной латерализации были сформированы подгруппы с правосторонним (52 женщины с плодами мужского пола и 49 женщин с плодами женского пола), левосторонним (48 и 47 женщин) и амбилатеральным расположением плаценты (52 и 49 женщин, соответственно). Исследования проводили в динамике I, II и III триместров беременности.

Для количественной оценки вегетативного статуса использовали, опросник А.М. Вейна, (1998), позволяющий оценить признаки вегетативных изменений по балльной шкале. Отклонением от нормы считали сумму баллов более 15. Качественная оценка вегетативного статуса по клиническим симптомам осуществлялась при помощи адаптированной схемы А.М. Вейна (1979). Кислотно-щелочное равновесие капиллярной крови беременных определяли с помощью анализатора крови и газов ABL-800 (Дания). Оценка биофизического профиля плода, исследование плацентарной латерализации и изучение функционального состояния кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе осуществлялись при помощи ультразвукового исследования на аппарате «Toshiba (Eccocee) SSA-340» (Япония), 3,5 МГц, с цветным допплеровским.

Определение параметров биофизического профиля плода проводилось по шкале F.A. Manning (1980). Кардиотокографическое исследование проводилось на двух кардиотокографах «Сономед-200», Россия. Фетальная эхокардиография была выполнена согласно стандартным рекомендациям (Lee W. et al., 2008) с помощью ультразвукового прибора General Electric Voluson Expert 730 в режиме допплера, в М и В-режимах. До начала исследования в В-режиме получали четырехкамерный срез сердца и подтверждали отсутствие в нем структурных аномалий. В М-режиме измеряли следующие размеры: конечно-диастолический размер левого и правого желудочков; ударный объем; толщину миокарда правого желудочка; толщину миокарда левого желудочка; диаметр аорты; диаметр легочной артерии. Для описания диастолической функции через трикуспидальный и митральный клапаны использовались пиковые скорости Е (ранний диастолический пик отражает пассивное наполнение желудочков) и А (поздний диастолический пик соответствует активному сокращению предсердий и завершению наполнения желудочков сердца плода) в см/с, отношение пиков Е/А (Pacileo G. et al., 1994; Geva T., 1998), для оценки суммарной функции сердца определяли систоло-диастолический индекс левого и правого желудочков (индекса Tei) (Tei C., 1995).

Обработка данных осуществлялась с использованием пакетов STATISTICA версии 6.0, EXCEL 2003 с надстройкой AtteStat, MedCalc и пакетом Deductor Studio Pro версии 5.2. Достоверность полученных результатов рассчитывалась при доверительной вероятности 0,95 и точности 0,05.

Дизайн исследования.

Учитывая системную направленность работы, было принято решение о проведении исследований в рамках концепции о функциональной системе «мать-плацента-плод», для чего построение основных этапов исследования предусматривало последовательное определение особенностей каждой из подсистем: подсистемы «мать», подсистемы «маточно-плацентарный комплекс» и подсистемы «плод».

1. Со стороны подсистемы «мать» оценивался характер вегетативной регуляции, а также состояние кислотно-щелочного баланса беременных, течение беременности и исходы родов в зависимости от пола плода и типа плацентарной латерализации.

2. Морфофункциональные характеристики маточно-плацентарного комплекса предусматривали изучение его латерализации (при помощи ультразвукового исследования), стереоизомерии различных форм контрактильной активности правых и левых отделов матки (механогистерографическое исследование), а также кровотока в правой и левой маточных артериях (допплерометрия) с учетом градации «пол плода».

3. Состояние подсистемы «плод» оценивалось по результатам допплерометрических показателей кровотока в пуповинной и средней мозговой артериях плода, эхокрдиографических и кардиотокографических характеристик сердца и магистральных сосудов в зависимости от полового диморфизма.

4. Состояние новорожденных оценивалось в первые сутки после рождения.

2. Результаты собственных исследований

На первом этапе исследования была проведена оценка вегетативного статуса материнского организма (Вейн А.М., 1998). При анализе характера вегетативной регуляции в обследуемой выборке было выявлено небольшое преобладание симпатического тонуса вегетативной нервной системы в динамике физиологической беременности у женщин независимо от пола плода и типа плацентарной латерализации (рис. 1).

Рисунок 1. Распределение типов вегетативного статуса в обследуемой выборке

плацентарный половой диморфизм матка

Примечание: обозначение - * - достоверность отличий показателей относительно симпатического тонуса вегетативной нервной системы (p<0,01).

У женщин с плодами женского пола без учета срока беременности и типа расположения плаценты было выявлено незначительное преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, в то время как у женщин с плодами мужского пола доминирующую позицию занимала активность ее симпатического отдела (рис. 2).

Рисунок 2. Распределение типов вегетативного статуса у женщин с плодами женского (А) и мужского (Б) пола. Примечание: обозначение - * - достоверность отличий показателей в группе женщин с плодами мужского пола относительно симпатического тонуса вегетативной нервной системы (p<0,01)

В зависимости от пола плода и плацентарной латерализации установлено, что при градациях «правостороннее расположение плаценты» и «мужской пол плода» было зарегистрировано наибольшее число женщин с доминированием симпатического тонуса, тогда как максимальное число беременных с преобладанием парасимпатического тонуса выявлено при градациях «левостороннее расположение плаценты» и «женский пол плода».

При изучении характера кислотно-щелочного равновесия в капиллярной крови беременных женщин было обнаружено, что во II триместре беременности у женщин с плодами мужского пола отмечалась тенденция к ацидозу в диапазоне 7,36-7,42 при левостороннем расположении плаценты (табл. 1).

Таблица 1. Показатели кислотно-щелочного равновесия во II триместре физиологической беременности в зависимости от пола плода и плацентарной латерализации, (M± m)

Примечания: обозначения: *-достоверные различия одноименных показателей между плацентарными подгруппами относительно правосторонне ориентированной плаценты (p<0,01).

° - достоверные различия одноименных показателей между обследуемыми группами при левосторонней плацентарной латерализации (p<0,01).

# - достоверные различия одноименных показателей между обследуемыми группами при амбилатеральном расположении плаценты (p<0,01).

Сокращения: pH - кислотно-щелочность крови, sO2 - насыщение кислородом крови, pO2 - парциальное давление кислорода, pCO2 - парциальное давление углекислого газа, FO2Hb - фракция оксигемоглобина.

Значения насыщения крови кислородом практически не менялись с увеличением срока гестации (табл.2). Наименьшее насыщение капиллярной крови кислородом наблюдалось во II триместре беременности у женщин с левосторонним расположением плаценты в обеих группах обследованных, независимо от пола плода. В III триместре беременности наименьшие значения сатурации отмечались у женщин, беременных плодами мужского пола, при амбилатеральном и левостороннем расположении плаценты. При анализе показателей парциального давления кислорода у женщин с физиологическим течением беременности по мере увеличения срока родов была обнаружена тенденция к постепенному увеличению парциального давления кислорода.

Таблица 2. Показатели кислотно-щелочного равновесия в III триместре физиологической беременности в зависимости от пола плода и плацентарной латерализации, (M± m)

Примечания: обозначения - см. обозначения к табл. 1.

Сокращения - см. сокращения к табл. 1.

Наибольшее значение этого показателя регистрировалось у женщин с плодами женского пола при правостороннем расположении плаценты. Минимальное значение было зарегистрировано во II триместре в подгруппе женщин, беременных плодами мужского пола, в условиях левосторонней плацентарной латерализации. В III триместре наиболее высокие значения pCO2 были зафиксированы у женщин с плодами мужского пола при левостороннем расположении плаценты. В пределах подгрупп наименьшие значения фракции оксигемоглобина во II и III триместрах беременности отмечались у женщин с левосторонним и амбилатеральным расположением плаценты.

При ретроспективной оценке характера плацентарной латерализации в зависимости от пола плода (дополнительный ретроспективный анализ 2017 протоколов ультразвуковых исследований) было обнаружено, что у беременных с плодами мужского пола значимо чаще обнаруживается нелатерализованная (амбилатеральная) форма расположения плаценты (54,06%), тогда как в случае женского пола плода преобладают латерализованные (правосторонние и левосторонние) формы (59,01%, из них 32,05% и 26,96% соответственно).

Анализ характера контрактильной активности правых и левых отделов матки независимо от пола плода подтвердил уже ранее полученные данные о преобладании правосторонней маточной активности во время физиологической беременности (Орлов В.И., Порошенко А.Б., Боташева Т.Л., 1992, 1999; Гамаева Р.А., 2010; Гудзь Е.Б., 2012). В зависимости от пола плода выявлена более высокая маточная активность (все формы контракций) у женщин с плодами мужского пола. У беременных с плодами мужского пола в большем числе случаев обнаруживалась и двусторонняя форма маточной активности. Учитывая данные о биомеханизме маточных контракций (Теодореску-Эскарку И., 1981), свидетельствующие о возникновении гемодинамического или кислородного «обкрадывания» миометрия, которое способствует инициации маточного сокращения, можно утверждать, что у женщин с плодами мужского пола во внутриутробном периоде онтогенеза значительно чаще функционирует компенсаторный механизм, получивший название «маточно-плацентарная помпа».

Анализ допплерометрических показателей кровотока в правой и левой маточных, пуповинной и средней мозговой артериях свидетельствовал о наличии асимметрии кровотока в правой и левой маточных артериях, с большей интенсивностью его на стороне расположения плаценты в обеих обследуемых группах, однако у беременных с плодами мужского пола средние значения систоло-диастолического соотношения и индекса резистентности были несколько выше, что свидетельствовало о большем суммарном сосудистом периферическом сопротивлении материнской части плаценты. Независимо от срока беременности, показатели скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода и артерии пуповины были достоверно выше у женщин с плодами мужского пола, что также свидетельствовало о большем суммарном периферическом сопротивлении фетальной части плаценты, а также мозговых сосудах плода.

При анализе показателей кардиотокографии в зависимости от пола плода и контрактильной активности матки было обнаружено, что, по мере прогрессирования беременности, увеличивалась амплитуда вариабельности базального ритма независимо от пола плода и характера контрактильной активности матки. И во II, и в III триместрах беременности амплитуда вариабельности была самой высокой у плодов мужского пола при двусторонних маточных контракциях (табл. 3).

Внутригрупповые и межгрупповые различия наблюдались и при оценке амплитуды и частоты осцилляций, которые независимо от пола плода и срока беременности были выше при левосторонних и двусторонних маточных контракциях, независимо от срока беременности. По мере увеличения срока беременности отмечалось увеличение числа акцелераций и децелераций. При этом в III триместре беременности в подгруппах с левосторонними и двусторонними маточными контракциями спорадические акцелерации были зарегистрированы как у плодов мужского пола, так и у плодов женского пола. При двусторонних маточных контракциях в III триместре спорадические акцелерации как у беременных с плодами мужского пола, так и у беременных с плодами женского пола были зарегистрированы в 100% случаев.

Таблица 3. Паттерны кардиотокографии в зависимости от пола плода и особенностей контрактильной активности правых и левых отделов матки в III триместре физиологической беременности, (M± m)

Примечания: обозначения: * - различия одноименных показателей в пределах одной группы обследуемых женщин относительно подгруппы «отсутствие маточных контракций», (р <0,01).

# - различия одноименных показателей в пределах одной группы обследуемых женщин относительно подгруппы «правосторонние маточные контракции», (р <0,01).

о - различия одноименных показателей в пределах подгруппы «отсутствие маточных контракций» относительно беременных с плодами женского пола, (р <0,01).

µ - различия одноименных показателей в пределах разных групп обследуемых женщин относительно подгруппы «правосторонние маточные контракции» и «женский пол плода», (р <0,01).

Сокращения: К0 - отсутствие маточной активности, Кп - правосторонняя маточная активность, Кл - левосторонняя маточная активность, К2 - двусторонняя маточная активность.

При анализе характеристик спорадических акцелераций у женщин с плодами мужского пола в подгруппе с двусторонними маточными контракциями значения частоты, амплитуды и длительности спорадических акцелераций были выше, чем у беременных с плодами женского пола той же подгруппы. Количество ранних децелераций как во II, так и в III триместрах беременности было максимальным в группе «плоды мужского пола». Независимо от срока беременности наибольшее число акцелераций и децелераций было зарегистрировано при правосторонних контракциях у плодов мужского пола. Средние значения частоты, амплитуды и длительности ранних децелераций были выше у плодов мужского пола при правосторонних маточных контракциях, независимо от срока гестации. При анализе двигательной активности во II и III триместрах беременности в обеих обследуемых группах наибольшее количество движений было зарегистрировано у плодов мужского пола при левосторонних и двусторонних маточных контракциях.

В процессе проведенных исследований установлено, что реакции сердечно-сосудистой системы как у плодов мужского, так и женского пола значимо взаимодействуют с контрактильной активностью правых отделов матки. В зависимости от плацентарной латерализации акцелерации чаще регистрировались при правостороннем расположении плаценты, а децелерации - при левостороннем и амбилатеральном ее расположении. В зависимости от полового диморфизма, для плодов мужского пола были наиболее характерны эпизоды кратковременной брадикардии (децелерации).

Результаты эхокардиографического исследования в зависимости от пола плода во II триместре приведены в таблице 4, а в III триместре - в таблице 5. При этом была выявлена тенденция к росту пиковых скоростей Е и А на митральном и трехстворчатом клапанах в динамике беременности, независимо от пола плода и плацентарной латерализации, что соответствует данным литературы (Затикян Е.П., 2004-2009). Однако обращает на себя внимание тот факт, что увеличение значений пиковых скоростей у плодов мужского пола регистрировалось на более ранних сроках беременности, чем у плодов женского пола, что, по-видимому, свидетельствует о возрастании нагрузки на предсердия и более выраженной ригидности миокарда желудочков при таком варианте полового диморфизма. Следует подчеркнуть, что речь идет о повышении или снижении тех или иных эхокардиографических показателей в пределах диапазона нормы (Затикян Е.П., 2004). В III триместре беременности были обнаружены достоверные отличия (р=0,02) между объемными показателями, характеризующими размеры желудочков сердца плода с учетом градации «пол плода». Независимо от плацентарной латерализации также отмечалось повышение конечно-диастолического размера правого желудочка у плодов мужского пола. С учетом градации «плацентарная латерализация» обнаружено, что в группе женщин с плодами мужского пола размер правого желудочка в III триместре беременности при левостороннем и амбилатеральном расположении плаценты был достоверно выше (14,9± 0,4 и 15,1± 0,4 мм соответственно), чем при правостороннем расположении плаценты (13,2± 0,5 мм). Конечно-диастолический размер левого желудочка был достоверно выше у плодов мужского пола при амбилатеральном и левостороннем расположении плаценты (р=0,02). Диаметр легочной артерии у плодов мужского пола в III триместре беременности также оказался достоверно выше, причем независимо от расположения плаценты. У плодов мужского и женского пола прослеживалось статистически достоверное увеличение (р=0,02) диаметра легочной артерии в III триместре при левостороннем и амбилатеральном расположении плаценты. Аналогичная закономерность отмечалась в группах плодов мужского и женского пола при оценке диаметра аорты. Следует отметить, что достоверные отличия в размерах аорты между плодами мужского и женского пола наблюдались лишь при левостороннем и амбилатеральном расположении плаценты.

Таблица 4. Зависимость эхокардиографических показателей плода от полового диморфизма и плацентарной латерализации во II триместре физиологической беременности, (M± m)

Примечания: обозначения:

°- достоверность различий одноименных показателей между обследуемыми группами при левостороннем расположении плаценты (р<0,01).

@ - достоверность различий одноименных показателей между обследуемыми группами при правостороннем расположении плаценты (р<0,01).

# - достоверность различий одноименных показателей между обследуемыми группами при амбилатеральном расположении плаценты (р<0,01). Сокращения: TV E - пик Е на трехстворчатом клапане, см/с; TV A - пик А на трехстворчатом клапане, см/с; TV E/A - отношение пиков Е и А на трехстворчатом клапане; MV E - пик Е на митральном клапане, см/с; MV A - пик А на митральном клапане, см/с; MV E/A - отношение пиков Е и А на митральном клапане; DV PIV - пульсационный индекс венозного протока; КДР ПЖ - конечно-диастолический размер правого желудочка, мм; КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка, мм; d ЛА - диаметр легочной артерии, мм; d аорты - диаметр аорты, мм; ТМПЖ - толщина миокарда правого желудочка, мм; ТМЛЖ - толщина миокарда левого желудочка, мм; LV MPI - систоло-диастолический индекс (индекс производительности миокарда, индекс Tei) левого желудочка; RV MPI - систоло-диастолический индекс (индекс производительности миокарда, индекс Tei) правого желудочка; LV SV - ударный объем левого желудочка, мл; RV SV - ударный объем правого желудочка, мл.

Таблица 5. Зависимость эхокардиографических показателей пола от полового диморфизма и плацентарной латерализации в III триместре физиологической беременности, (M± m)

Примечания: °- достоверность различий одноименных показателей между обследуемыми группами при левостороннем расположении плаценты (р<0,01).

@ - достоверность различий одноименных показателей между обследуемыми группами при правостороннем расположении плаценты (р<0,01).

# - достоверность различий одноименных показателей между обследуемыми группами при амбилатеральном расположении плаценты (р<0,01).

ў - достоверность различий одноименных показателей в пределах одной обследуемой группы относительно правостороннего расположения плаценты (р<0,01).

Достоверные отличия также обнаружены при сравнении систоло-диастолического индекса миокарда правого и левого желудочков (индекс Tei).

Известно, что систоло-диастолический индекс миокарда (Tei C. и соавт., 1995) представляет собой соотношение продолжительности изоволюметрического периода, состоящего из периодов сокращения и расслабления, и времени выброса крови желудочками сердца, поэтому нарушения функции сердца должны сопровождаться удлинением изоволюметрического периода и сокращением времени выброса крови желудочками, а, следовательно, должен увеличиваться и индекс производительности миокарда (индекс Tei). При анализе зависимости индекса Tei от пола плода и плацентарной латерализации было обнаружено, что у плодов мужского пола при левостороннем и амбилатеральном расположении плаценты значение систоло-диастолического индекса было достоверно выше, чем у плодов женского пола, что свидетельствует о более благоприятной суммарной функции сердца плодов женского пола по сравнению с плодами мужского пола. При этом в динамике физиологической беременности имела место тенденция к росту его значений у плодов как мужского, так и женского пола. Однако у плодов мужского пола уже во II триместре физиологической беременности значение систоло-диастолического индекса миокарда достигало уровня, характерного для плодов женского пола в III триместре беременности, что свидетельствует о гетерохроннии созревания кардиоваскулярной системы плодов различного пола.

Анализ особенностей течения беременности, родов и состояния новорожденных позволил установить, что наиболее тяжелое течение беременности и родов наблюдалось у женщин с плодами мужского пола при левостороннем расположении плаценты, что свидетельствует о снижении адаптационных ресурсов в различных звеньях функциональной системы «мать-плацента-плод» при беременностях с мужским полом плода: наибольшая частота осложнений в родах, а также наиболее низкие значения балльной оценки по шкале Апгар и массы тела при рождении были зарегистрированы у женщин с плодами мужского пола и новорожденных мальчиков.

Проведенные исследования свидетельствуют о существовании морфофункциональных отличий в системах «мать-плацента-плод мужского пола» и «мать-плацента-плод женского пола». Обнаруженные отличия обусловлены различными межсистемными плодо-материнскими взаимодействиями, которые однозначно свидетельствуют о меньшей адаптивности подсистемы «плод мужского пола», в целом, и существовании отличий в становлении адаптивности и реактивности сердечно-сосудистой системы во внутриутробном периоде, в частности. С учетом стереоспецифики маточно-плацентарного комплекса, реакции сердечно-сосудистой системы плодов мужского и женского пола интегрированы с правыми отделами матки, гемодинамические изменения в которых, по-видимому, являются внешним «обучающим» сигналом для функциональных процессов сердечно-сосудистой системы плода, при этом гемодинамическое обеспечение плодов мужского пола чаще реализуется из бассейнов обеих маточных артерий, тогда как женского пола - из бассейна правой маточной артерии.

Заключение

ВЫВОДЫ

1. У беременных с плодами женского пола имеют место более высокие значения кислотно-щелочности (7,392), сатурации (98,0%), парциального давления кислорода (91,7 мм рт ст), фракции оксигемоглобина капиллярной крови (98,2%), а также более низкие значения парциального давления углекислого газа (36,7 мм рт ст) капиллярной крови в пределах коридора нормы по сравнению с аналогичными показателями у беременных с плодами мужского пола.

2. У беременных с плодами мужского пола чаще обнаруживается нелатерализованная (амбилатеральная) форма расположения плаценты (54,06%), тогда как в случае женского пола плода преобладают латерализованные (правосторонние и левосторонние) формы (59,01%, из них 32,05% и 26,96% соответственно).

3. В динамике физиологической беременности в женском организме отмечается незначительное преобладание симпатического тонуса вегетативной нервной системы. В зависимости от пола плода и плацентарной латерализации установлено, что при градациях «правостороннее расположение плаценты» и «мужской пол плода» зарегистрировано наибольшее число женщин с доминированием симпатического тонуса, тогда как максимальное число беременных с преобладанием парсимпатического тонуса выявлено при градациях «левостороннее расположение плаценты» и «женский пол плода».

4. В динамике физиологической беременности преобладает контрактильная активность правых отделов матки. В зависимости от пола плода, при общей тенденции к доминированию правосторонней формы маточной активности, в динамике физиологической гестации у беременных с плодами мужского пола увеличивается частота возникновения левосторонней и двусторонней форм маточных контракций.

5. При беременностях плодами женского пола имеет место асимметрия кровотока в маточных артериях, характеризующаяся снижением показателей систоло-диастолического соотношения и индекса резистентности в маточной артерии на стороне расположения плаценты, тогда как при беременностях плодами мужского пола - функциональная симметрия этих показателей в правой и левой маточных артериях.

6. На различных этапах нормально протекающей беременности у плодов мужского пола обнаруживаются более высокие средние значения базального ритма (на 12%), более раннее формирование паттернов кратковременной, долговременной вариабельности и вариабельности средней периодичности кардиоритма плода, синхронизированной с контрактильной активностью преимущественно правых отделов матки.

7. Независимо от срока беременности и типа плацентарной латерализации у плодов женского пола во II и III триместрах беременности в пределах диапазона нормы регистрируются более низкие значения систоло-диастолического индекса миокарда правого и левого желудочка (индекса Tei), что свидетельствует о большей производительности миокарда при данной форме полового диморфизма.

8. Наиболее благоприятные течение гестационного периода, исходы родов и состояние новорожденных имеют место у беременных с правосторонним расположением плаценты и плодами женского пола, тогда как у женщин с левосторонней плацентарной латерализацией и плодами мужского пола чаще развиваются различные формы осложнений в родах.

9. На основании проведенных исследований в стандартный алгоритм расширенного эхокардиографического исследования у плодов мужского пола в рамках акушерского скрининга необходимо включать определение систоло-диастолического индекса миокарда желудочков (индекс Tei), а также осуществлять сопоставление паттернов кратковременной и долговременной вариабельности кардиоритма плода с правосторонними маточными контракциями независимо от фактора «пол».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оптимизации программы гестационного сопровождения в III триместре беременности рекомендуется включение в алгоритм обследования модификации наружной кардиотокографии с обязательной параллельной регистрацией контрактильной активности правых и левых отделов матки.

2. При сопоставлении паттернов кардиоритма плода средней периодичности (акцелерации и децелерации) и маточных контракций необходимо оценивать их интегрированность по времени появления с маточными контракциями.

3. Необходимо учитывать, что интеграция паттернов кардиотахограммы с правосторонними контракциями является прогностически благоприятным признаком при оценке состояния кардиореспираторной системы плодов мужского и женского пола.

4. При проведении обязательного...