Автономия врача и пациента в акушерско–гинекологической практике

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность темы исследования. Современная демографическая ситуация в России характеризуется, как правило, драматичным термином «депопуляция». Несмотря на то, что в последние годы наметился некоторый рост рождаемости, проблему нельзя считать решенной, поскольку показатели смертности по-прежнему превышают показатели рождаемости. Национальный проект в области здравоохранения предусматривает специальные мероприятия по повышению качества медицинского обслуживания женщин фертильного возраста и формирование у них позитивных установок на рождение детей. Но сами по себе экономические меры, такие как система родовых сертификатов, различные виды помощи молодым семьям и т.п., равно как и повышение мотивации к деторождению не способны решить проблему в тех ее аспектах, которые связаны с низким качеством жизни женщин и мужчин, с растущим количеством случаев мужского и женского бесплодия. Очевидно, что нужна новая стратегия в организации медицинской помощи не только непосредственно в период беременности и родов, но и на всем протяжении жизни женщины.

Однако, любые нововведения в медицинской практике и, прежде всего, в акушерско-гинекологической практике, будут обречены на провал, если врач не найдет в лице пациентки союзника в борьбе за ее здоровье. А современная ситуация характеризуется как раз такими негативными факторами как распространение самолечения, адикктивного поведения среди женщин, снижения авторитета врачей, зачастую провоцируемого средствами массовой информации, дезориентацией пациенток на бесконтрольно растущем рынке лекарств и т.п.

В этой связи остро встает вопрос о том, насколько далеко может идти врач в беспокойстве о здоровье пациентки и насколько ответственно она сама относится к своему здоровью. В ситуации господства патерналистской модели в медицине такой проблемы не стояло. Впрочем, как не стояло и проблемы депопуляции. Сейчас, когда право пациентки самой выбирать врача, методы лечения и реабилитации закреплено юридически, реальностью стали и коллегиальная, и контрактная, и техницистская модель взаимоотношений в системе «врач-пациент». Для акушерско-гинекологической практики вопрос о границах автономии пациентки и врача становится особенно актуальным, поскольку в этих отношениях всегда незримо присутствует третий, и самый важный, их участник - будущий ребенок. От успеха этих отношений зависит и то, родится ли он здоровым, и то, родится ли он вообще. К сожалению, до сих пор акушерско-гинекологическая практика с позиций автономии и зависимости ее участников не рассматривалась.

Цель исследования состоит в определении смысла и границ автономии врача и пациентки в акушерско-гинекологической практике как необходимого условия эффективности лечения и повышения качества жизни женщин фертильного возраста.

Данная цель достигалась решением следующих исследовательских задач:

Определить смысл и значение принципа автономии в акушерско-гинекологической практике.

Выявить нозологические границы автономии пациента в гинекологической практике.

Выяснить общий уровень компетентности пациенток гинекологической клиники крупного промышленного города.

Определить социальные и психологические факторы детерминирующие позицию пациенток при выборе лечения.

Выяснить факторы, влияющие на выбор врачом модели поведения с пациентами.

Дать рекомендации по мерам повышения ответственности пациенток и врачей-гинекологов в реализации методов лечения на основе принципа уважения автономии.

Объект исследования - врачи акушеры - гинекологи и пациентки женских консультаций и гинекологических отделений муниципальных ЛПУ г. Волгограда.

Предмет исследования - реализация принципа автономии в отношениях между врачами и пациентками гинекологической практики.

Гипотеза исследования. Суверенным правом женщины является право на рождение детей. Именно она решает, воспользоваться этим правом или нет. Но какое бы решение она не приняла, она несет ответственность за свое здоровье, за сохранение детородной функции. У врача-гинеколога принципиально иная позиция, он имеет лишь одно право - право заботы о здоровье женщины и право делать все возможное для его сохранения. Следовательно, позиция врача и позиция пациентки могут придти в противоречие, если женщина не следует рекомендациям врача и не придерживается здоровьесохраняющего поведения. И в этой ситуации выбор, согласно закону, остается за пациенткой, т.к. она имеет право на автономное решение и обладает необходимой для его принятия компетентностью. Но не ущемляется ли при этом автономия врача? И если пациентка делает выбор не в пользу будущего ребенка и даже не в пользу его рождения, что может предпринять врач, чтобы не нарушить ее права, но сохранить ее здоровье? Кроме того, существуют различные клинические состояния, некоторые из которых не позволяют пациентке принять адекватное решение.

Все это говорит о том, что оптимизация применения принципа автономии в гинекологической практике может быть достигнута, только на основании достоверной информации о факторах поведения врача и пациентки, особенностях протекания различных лечебных мероприятий, требующих активного участия обеих сторон, о стандартах компетентности пациенток. Эти данные можно получить в результате медико-социологического исследования.

Методологией исследования явились фундаментальные работы по социологии медицины (Ф.И. Комаров 1998; Ю.П. Лисицын 1998; А.В. Решетников 1999, 2000, 2002; ), медицинской психологии и биоэтике ( Н.В. Журилов 2003; А.Я. Иванюшкин 1990, 1999; Ф.И. Комаров 1998, В.И. Петров 2001, 2002; А.Н. Пищета 2003, 2004, 2005; Т.А. Покуленко 1994; Н.Н. Седова 2001, 2004, 2005; Ю.Д. Сергеев 2003, 2005; И.В. Силуянова 2001, 2005; П.Д. Тищенко 1998; И. Харди 1888; Н.В. Эльштейн 1990, 2000; Б.Г. Юдин 1998, 2003, 2005; М.Я. Яровинский 1998, 1999 и др.); модели ролевого поведения врача и пациента (E.J. Esmanuel, L.L. Esmanuel 1992 ).

Методология оценки работы врача-гинеколога основана на принципах, изложенных в трудах (В.И. Бодяжина с соавт., 1998; Н.В. Журилова с соавт., 2003; В.И. Кулакова 2000, 2001, 2003, 2005; Т.Б. Поповой 1999, 2003; В.Н. Прилепской 2000, 2003; В.П. Сметник с соавт., 2001; Л.В. Ткаченко 2002, 2003, 2004 ).

В работе использованы как общенаучные методы - системный подход, структурно-функциональный анализ, так и методы конкретной социологии - контент-анализ, интервью, анкетирование.

Научная новизна исследования состоит в определении социально - приемлемых и клинически оправданных границ автономии пациенток и врачей акушерско-гинекологической практики.

Диссертантом проанализирована возможность применения четырех моделей взаимоотношения врача-гинеколога и пациентки - патерналистской, коллегиальной, контрактной и техницистской, показаны преимущества патерналистской модели для клинических решений и ее недостатки в контексте обеспечения прав пациенток.

Впервые обсуждается вопрос о модификации форм информированного согласия в акушерско-гинекологической практике в зависимости от формы медицинского обслуживания (амбулаторная/стационарная), а также в зависимости от характера нозологии. Нозологические ограничения автономии пациентки гинекологической практики признаются детерминантными для поведения врача.

Выявлены группы пациенток, ориентированные на автономное/неавтономное поведение и обоснованы особенности работы врача-гинеколога с ними, в первую очередь, особенности получения информированного согласия на диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия. Разработана базовая форма информированного согласия (ИС) для гинекологической практики.

Эксплицирован смысл понятия профессиональной автономии врача-гинеколога, описаны социальные факторы ее ограничения и клинические ситуации для ее расширения. Проведен компаративный анализ медицинских, юридических и этических требований к автономии врача и пациента гинекологической практики.

Новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

Основными условиями, определяющими выбор той или иной модели взаимоотношения врача и пациента в гинекологической практике являются следующие: а) установки врача - отечественная медицинская традиция в подготовке врачей связана, в основном, с патерналистской моделью; б) установки пациента - зависит от психологического типа личности пациента и его социального статуса, при этом больше независимости демонстрируют пациенты с высоким уровнем социальной защищенности; в) отрасль медицинской практики - патерналистская модель в большей степени выбирается в тех отраслях медицины, которые связаны с ургентными состояниями, г) модель здравоохранения - в частной медицине больше распространена контрактная модель, в академических клиниках больше сторонников коллегиальной модели.

Базовая форма ИС для акушерско-гинекологической практики должна содержать следующие сведения: о диагностических процедурах, их инвазивности/неинвазивности; о предполагаемом диагнозе, о видах лечения, рекомендуемых врачом, об альтернативных видах лечения (преимущества и недостатки); описание лечебных процедур; обязанности пациентки по соблюдению режима и выполнению лечебных мероприятий; предсказуемый риск, возможные неудобства, влияние лечения на репродуктивную функцию; ожидаемая польза; компенсации за возможный ущерб здоровью; объем средств обязательного медицинского страхования (ОМС), предусмотренных для данного вида лечения и возможные расходы пациентки в ходе лечения; формы соблюдения и границы конфиденциальности; возможность отказа от лечения на разных его стадиях - права и обязательства пациентки и ЛПУ; возможность использования материалов и персональных данных для учебной и исследовательской работы; имена и телефоны контактных лиц; ожидаемая продолжительность лечения; необходимость, способы, сроки и стоимость реабилитационных мероприятий.

Автономия врача и пациентки при различных нозологических формах обеспечивается следующими особенностями ИС: при воспалительных заболеваниях женских половых органов, целесообразно объединить в единую форму согласие на обследование, лечение и обязательства по соблюдению реабилитационных мероприятий; при лечении миомы матки может применяться стандартная форма добровольного информированного согласия с необходимым уточнением в блоке лекарственной терапии; при дисфункциональном маточном кровотечении в ИС необходимо оговорить предполагаемую длительность лечения и диспансерного наблюдения, возможность замены препарата, выполнение рекомендаций по соблюдению режима дня и питанию; беременная пациентка должна подписывать особую форму информированного согласия при получении родового сертификата, которая может носить выраженный договорной характер; в случае самопроизвольного аборта целесообразно использовать базовую форму информированного согласия (без модификации); в случае медицинского аборта можно объединить в одной форме согласие на обследование, лечение и обязательства по соблюдению реабилитационных мероприятий, а также пожелания по поводу использования абортивного материала.

Результаты социологического опроса пациенток гинекологической практики позволили разделить их на две группы: а) те, кто может и желает сам решать свою судьбу как пациента и б) те, кто не в состоянии принимать решения, потому что не умеют и не хотят. Вторая группа достаточно малочисленна (от 4% до 8%), но следует учитывать, что нежелание принимать решение - это тоже проявление автономии.

Результаты опроса врачей-гинекологов показали, что их этико-правовая подготовка является неудовлетворительной, что само по себе ограничивает их автономию. Свобода профессиональной деятельности идентифицированная как автономия врача является реальной для 30 % врачей акушеров - гинекологов. Незнание условий и принципов автономии врача не позволяет реализовывать реальную свободу профессиональной деятельности, для более чем половины врачей акушеров - гинекологов существует самоограничение автономии, которое может быть преодолено внесением соответствующих корректив в додипломное и постдипломное образование.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Материалы, полученные в ходе исследования обобщены в методические рекомендации «Модели взаимоотношений врача и пациента в гинекологической практике» для практических врачей акушеров - гинекологов и организаторов здравоохранения. Они также могут быть использованы членами региональных этических комитетов, работающими в области медицины юристами, психологами, специалистами по социальной работе.

Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете.

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на научно-практических конференциях разных уровней (Казань, 2004; Саратов, 2005; Москва, 2005; Волгоград, 2004, 2005, 2006). Диссертантом разработан и читается в Волгоградском государственном медицинском университете элективный курс «Информированное согласие в акушерско-гинекологической практике» для врачей-интернов акушеров - гинекологов. По результатам исследования опубликовано двенадцать научных работ.

1. Обзор литературы

Проводится анализ состояния здоровья женщины на современном этапе. Раскрываются особенности нормативной регуляции в акушерстве и гинекологии. Рассматривается проблема автономии личности в медицине.

2. Материалы и методы исследования

В работе использовались методы социологии медицины. Программа исследования прошла экспертизу этического комитета.

Было проанализировано 211 историй болезни пациенток гинекологических отделений г. Волгограда. Обследование, проведенное в женских консультациях и гинекологических отделениях г. Волгограда позволило выяснить ориентацию пациенток в вопросах автономии и компетентности в выборе помощи в акушерско-гинекологической практике. Учитывая то, что сами понятия «уважение автономии» и «компетентный пациент» известно далеко не всем респондентам, а те кто о нём слышал, плохо представляют значение этих слов, опрос проводился по методу скрытых вопросов, когда отношение к интересующему исследователя предмету выясняется через родовые понятия.

Было проанкетировано 500 пациенток. По возрасту пациентки были распределены следующим образом:

- 15-18 лет (4%);

- 19-24 года (24%);

- 25-39 лет (42%);

- 40-55 лет (26%);

- старше 55 лет (4%).

Высшее образование было у 24% респондентов, незаконченное высшее - у 4%. Среди исследуемых женщин среднеспециальное образование имели 48%, среднее - 18% и незаконченное среднее - 6% пациенток. Пациентки имевшие незаконченное среднее образование являлись студентками различных учебных заведений.

Опрос проводился медицинским работником, но не тем, кто имел непосредственный контакт к методам лечения пациентки. Анкетирование было анонимным. Пациентки с интересом отвечали на заданные вопросы, были даны ответы по всем разделам анкеты.

Для выяснения содержания принципа автономии в больничной практике также применялся метод наблюдения. Наблюдение было включенным. Этот метод применялся специально, поскольку для целей исследования было важно увидеть реализацию принципа автономии глазами пациенток. До сих пор в нашей литературе на эту тему рассуждали только специалисты, хотя они тоже время от времени становятся пациентами, однако, в рассмотрении автономии выступали как раз те, чье невмешательство принцип автономии и предполагает. Результаты наблюдений протоколировались и затем интерпретировались в соответствии с методологией исследования.

Опрос экспертов. Для исследования автономии врача акушера - гинеколога были выбраны слушатели ФУВ акушерства и гинекологии, представляющие разные регионы страны. Было проведено анкетирование 80 врачей акушеров - гинекологов.

3. Автономия пациенток гинекологической практики

Содержит анализ результатов собственных исследований автора. В первом параграфе - «Модели взаимоотношений врача и пациентки в акушерско-гинекологической практике» проводится анализ подходов разных исследователей который показал, что, несмотря на определённые различия в выделении тех или иных аспектов взаимоотношений в системе «врач-пациент», обусловленные, в частности, интерпретацией информационного потенциала пациента и связанной с этим его активности в лечебном процессе, большинство исследователей выделяет 4 основные модели взаимоотношений (техническая или информационная, контрактная, коллегиальная, патерналистская или сакральная).

Существуют разночтения в выделении приоритетов развития взаимоотношений врач-пациент в последние годы, когда, согласно Л.Г. Дукову и П.М. Варнакову (1998) технической (информационной) модели отдаётся всё большей приоритет. До 1970-х годов, главенствующей признавалась роль врача, в последнее время всё большее значение имеет мнение пациента. Обязанности врача стали сводиться к снабжению пациентов необходимой информацией и её разъяснению с тем, чтобы пациент получил возможность самостоятельного выбора. В западной социологии медицины стала превалировать точка зрения на патерналистскую модель как на архаизм, не соответствующий стандартам демократического общества. В результате анализа литературных и собственных исследований выявлена несостоятельность абсолютизации такого подхода, уточнено, что для отечественной гинекологии патерналистская модель по-прежнему является ведущей. Контрактная модель существует, преимущественно, в частных клиниках, а коллегиальную целенаправленно развивают в академических клиниках. Развитию техницистской модели объективно препятствует слабая материально-техническая база акушерско-гинекологических учреждений. Однако, по мнению диссертанта, эта модель в акушерско-гинекологической практике неэффективна.

Во втором параграфе - «Принцип информированного согласия в реализации автономии пациента: этический смысл и клиническая практика» информированное согласие рассмотрено как автономное разрешение пациентки на медицинское вмешательство, основными элементами его являются: стремление, понимание и добровольность. При этом явно прослеживаются два этапа: 1) предоставление информации; 2) получение согласия. На первом этапе врачу вменяется в обязанность информировать пациентку:

а) о характере и целях предполагаемого лечения - диагноз, методы лечения, прогноз, реабилитация;

б) связанном с ним существенном риске - возможные осложнения, длительность и болезненность процедур, вероятность отрицательного результата;

в) возможных альтернативах данному виду лечения - манипуляции, лекарства, методы народной медицины, опасность самолечения. (Н.Н. Седова, 2004).

С точки зрения общей теории морали было выявлено, что врач может выбирать: информировать пациента о перспективах и стратегии лечения или нет. С точки зрения закона он обязан информировать пациента и получить его согласие на лечение. С точки зрения биоэтики - информировать обязан, получить согласие обязан, но объём информации, способ её предоставления и форма получения согласия зависят уже от свободы выбора врача.

Обеспечить добровольность согласия в какой-то мере помогает формуляр согласия, заполняемый пациентом. Этот документ, подтверждающий, что «переговоры» между врачом и пациентом прошли удовлетворительно. Диссертант проанализировал различные виды ИС и предложил базовый вариант формы ИС для акушерско-гинекологической практики.

В третьем параграфе - «Нозологические границы автономии пациента в гинекологической практике» - автор проводит анализ 211 историй болезни гинекологических больных. Это позволило рассмотреть особенности ИС как обеспечивающего автономию документа для типичных гинекологических случаев. Выявлены особенности оформления добровольного информированного согласия для следующих заболеваний:

Воспалительные заболевания органов малого таза: при оформлении информированного согласия при данном заболевании не происходит нарушения автономии пациентки, поскольку врач только предоставляет интересующую информацию женщине и дает ей право самой определиться с лечением (исходя из семейного положения, материального положения, социальных факторов, демографических факторов). Сделан вывод о том, что при разработке единой формы добровольного информированного согласия при воспалительных заболеваниях женских половых органов, целесообразно объединить в единую форму согласие на обследование, лечение и обязательства по соблюдению реабилитационных мероприятий.

Миома матки: при лечении миомы матки может применяться стандартная форма добровольного информированного согласия с необходимым уточнением в блоке лекарственной терапии. При консервативной миомэктомии необходимо дать информацию о риске потери органа во время операции.

Дисфункциональные маточные кровотечения: при оформлении добровольного информированного согласия необходимо заранее оговорить предполагаемую длительность лечения ( курс лечения 2 - 3 месяца и более), возможность замены препарата, выполнение рекомендаций по соблюдению плана диспансерного оздоровления и наблюдения. В данном случае информированное согласие можно рассматривать и как обязательство пациентки соблюдать назначенное ей лечение. Не всегда доступное для пациентки санаторно-курортное лечение можно заменить на амбулаторное физиолечение, но получить его тоже трудно, а обеспечить санаторно-курортное лечение за свой счёт может себе позволить не каждая женщина. Включение этого пункта в информированное согласие не обязательно.

Угроза прерывания беременности: если беременность желанная и запланированная, то пациентка полностью должна положиться на компетенцию врача. Обычно пациентки этого типа сами выбирают патерналистскую модель взаимоотношений. Но необходима информация о степени риска прерывания беременности, несмотря на все проводимые мероприятия.

Самопроизвольный аборт (выкидыш): в данном случае женщина переживает соматический и психоэмоциональный стресс, поэтому, «загружать» её большим количеством информации по поводу заболевания нецелесообразно, но информированное согласие на лечение обязательно. Поскольку в случае не наступления следующей беременности могут быть предъявлены претензии лечебному учреждению по поводу необоснованного или неадекватного лечения. Следовательно, в данном случае целесообразно использовать базовую форму информированного согласия (без модификации), которая представлена нами в приложении.

Медицинский аборт (по желанию): учитывая то, что операция медицинского аборта может повлечь за собой нарушение функции репродукции, целесообразно в листе информированного добровольного согласия внести дополнительные пункты о сложности «слепой» операции, о риске повреждения органа, о необходимости обязательного посещения врача - гинеколога в течение первых трёх дней после выписки из гинекологического отделения, проведения реабилитационных мероприятий и индивидуального подбора средств контрацепции. Подпись пациентки в бланке добровольного информированного согласия дисциплинирует, т.е. ограничивает автономию пациенток и даёт больше гарантий пациентке сохранить репродуктивные функции. По результатам исследования оказалось, что в случае медицинского аборта можно объединить в одной форме согласие на обследование, лечение и обязательства по соблюдению реабилитационных мероприятий. Стандартная форма добровольного информированного согласия для аборта должна быть модифицированна и утверждена законодательно.

Особым вопросом в данном случае является вопрос о судьбе абортивного материала. Если следовать букве закона, то он является собственностью пациентки, в соответствии же с административным актом ЛПУ абортивный материал подлежит утилизации. Этот вопрос можно было не ставить, если бы в последнее время, в связи с развитием биотехнологий, абортивный материал не стал активно использоваться в научных и медицинских целях. Эмбриональные клетки обладают высокой потребительской стоимостью на рынке медицинских услуг. Более того, в связи с высокой стоимостью манипуляций со стволовыми клетками, можно сказать, что абортивный материал становится предметом коммерческого интереса. В связи с этим, по мнению диссертанта, необходимо, чтобы в информированном согласии женщина высказала свои пожелания по поводу его использования. Она может высказаться за его утилизацию или разрешить его использовать в медицинских целях. Но это должно быть документально закреплено в бланке добровольного информированного согласия на аборт.

В четвертом параграфе «Установки пациенток гинекологической практики на автономное поведение» подведены итоги анкетирования 500 пациенток женских консультаций и гинекологических отделений г. Волгограда.

По данным проведённого исследования больше половины - 70% пациенток обращается к врачу - гинекологу, когда возникает необходимость. Лишь 20% пациенток посещают для профилактического осмотра врача - гинеколога 1 раз в 6 месяцев и только 8% пациенток посещают врача - гинеколога чаще, чем 1 раз в 6 месяцев. С целью контроля проведенного лечения - 2% пациенток посещают гинеколога реже, чем 1 раз в два года.

Была прослежена чёткая тенденция осознанности решения пациенток в выборе врача - 74% пациенток наблюдались постоянно у одного и того же врача - гинеколога. Пользовались услугами разных врачей - гинекологов и наблюдались у разных специалистов - 26% пациенток, что может быть обусловлено их личным «негативным» отношением к врачу - гинекологу и своеобразным выбором. Все (100%) пациенток получали сведения о состоянии своего здоровья от врача. И решение по поводу лечения (оперативного вмешательства), согласно закону, принимают вместе - пациентка и врач. Но оказалось, что пациентка в принятии решения идентифицирует не только себя, она может принимать как советы родных, соседей по палате, даже медицинских сестер, а не только врача. В данном случае автономия проявляется не в способности принять решение самому, а в выборе агента принятия этого решения. Нас интересовало, кто действительно принимает решения, какие группы пациенток больше зависят от мнения врачей.

Полученные нами результаты исследований свидетельствуют о том, что основной и необходимый объём информации пациенткам в 48% случаев предоставляют врачи. В результате проведённого нами анкетирования выявлено, что второе место как источник информации для наших пациенток являются газеты, журналы и телевидение (20%). Можно сделать вывод, что реклама в СМИ входит в эти 20%.

Специальную научно-популярную литературу как источник информации отметило 18% респонденток.

Выбранный 10% респонденток вариант ответа «Мой организм сам мне подсказывает», можно расценивать как неграмотность и, что самое опасное, неготовность к получению объективной медицинской информации.

Рис. 1

Проведённое анкетирование выявило, что у современных пациенток при заниженных требованиях к себе, очень высокие требования к работе медицинских учреждений и медицинских работников. Это происходит из-за того, что нормы поведения медицинского работника институционализированы, а нормы поведения пациента, в основном, ограничены предписаниями и требованиями врача. Пациенты и врачи часто не находят понимания в процессе лечения, указывая на некомпетентность друг друга.

На основании полученных данных пациенток гинекологической практики можно разделить на две группы:

1. те, кто может и хочет сам решать свою судьбу как пациента;

2. те, кто не в состоянии принимать решения, потому что не умеют и не хотят.

Вторая группа достаточно малочисленна ( от 4% до 8% ), но следует учитывать, что нежелание принимать решение, как мы уже указывали, это тоже проявление автономии пациенток.

В пятом параграфе «Автономия врача акушера - гинеколога» проводится анализ ответов представленных врачами акушерами - гинекологами на вопросы анкеты.

Диссертант исходит из того, что способность к принятию решений врачами-гинекологами зависит, как может показаться на первый взгляд, только от содержания должностных инструкций и профессиональной подготовки данного специалиста. Но на самом деле автономия личности, как было показано выше, определяется совокупностью факторов, неочевидность которых не делает их менее значимыми.

Среди этих факторов, кроме указанных и общепризнанных (закон и компетентность), можно выделить объективные и субъективные. К первым относятся условия труда (социальные, гигиенические). Ко вторым - адаптация к профессиональной роли, психологическая совместимость в коллективе, коммуникативность, способность к диалогизму в системе «врач-пациент».

Все эти проблемы ограничения профессиональной автономии врача могут и должны стать предметом подробного социологического анализа, но в данной работе исследованы только те ограничения автономии, которые возникают в отношениях гинекологов с пациентками.

В результате проведённого исследования выяснилось, что 84 % врачей акушеров - гинекологов не знакомы с понятием «автономия врача». Это имеет отражение в знаниях законов медицинскими работниками, так лишь 12,5 % врачей акушеров - гинекологов знакомы с законом о медицинском страховании, 15 % врачей акушеров - гинекологов считают, что наиболее чётко права медицинских работников изложены в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан».

Таблица 1

81% врачей основывается в оказании специализированной помощи на соображениях медицинского характера, а именно - на правилах оказания неотложной акушерско-гинекологической помощи по жизненным показаниям. Было выявлено, что для врачей в оказании медицинской помощи не имеет значение: социальный статус пациента; расовая, национальная, религиозная принадлежность; вклад пациента в жизнь общества в прошлом или будущем.

В шестом параграфе «Правовые гарантии уважения автономии врача и пациента в гинекологической практике» анализируются юридические и этические документы, в которых определяются требования к автономии и ее границы, формулируются механизмы реализации автономии пациента. Диссертант делает вывод о том, что нормативная база обеспечения автономии врача, и особенно врача - акушера-гинеколога на настоящий период разработана недостаточно. Низкая правовая грамотность врачей усугубляет факт их незащищенности. С другой стороны, низок уровень информированности пациенток акушерско-гинекологической практики о своих правах и обязанностях. Так, например, по данным Гряниченко Н.А. (2006) более 80% пациенток уверены, что юридическую ответственность за криминальный аборт несет женщина, а не врач, его производящий. По данным Файнштейна А.Б. (2004), 56% пациентов не осведомлены о своем праве выбора врача и медицинского учреждения.

Диссертант формулирует предложения по совершенствованию преподавания медицинского права, по созданию этических комитетов при муниципальных ЛПУ гинекологического профиля.

Заключение

медицинский пациент гинекологический нозологический

ВЫВОДЫ:

1. Акушерско-гинекологическая практика представляет собой особую отрасль медицины, где понятие автономии пациентки не может отождествляться с понятием информированного согласия. Вместе с тем, информированное согласие является необходимым, хотя и не достаточным, условием реализации автономии.

2. Пациенток гинекологической практики можно разделить на две группы: те, кто может и хочет сам решать свою судьбу как пациента и те, кто не в состоянии принимать решения, потому что не умеют и не хотят. Вторая группа достаточно малочисленна (от 4% до 8%), но следует учитывать, что нежелание принимать решение это тоже проявление автономии.

3. Свобода профессиональной деятельности, идентифицированная как автономия врача, является реальной лишь для 30% врачей акушеров - гинекологов. Незнание условий и принципов автономии врача не позволяет реализовывать реальную свободу профессиональной деятельности, в связи с этим можно утверждать, что для более чем половины врачей акушеров - гинекологов существует самоограничение автономии, которые могут быть преодолены внесением соответствующих корректив в додипломное и постдипломное обучение.

4. Более строгое соблюдение принципа автономии может гарантировать централизованное принятие единой формы информированного согласия для акушерско-гинекологической практики, адаптированное территориально (на уровне ЛПУ) и модифицированное в соответствии с основными нозологическими формами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Разработанные методические рекомендации для слушателей ФУВ «Модели взаимоотношений врача и пациента в акушерско-гинекологической практике» целесообразно распространить на другие специальности постдипломного образования и использовать в других вузах.

2. Предложенная автором форма информированного согласия для акушерско-гинекологической практики может быть принята как базовая для ЛПУ соответствующего профиля.

3. Врачам акушерам - гинекологам необходимы дополнительное обучение по тематике «Медицинское право», что необходимо учитывать при сертификации и аттестации.

4. Региональным комитетам по здравоохранению целесообразно проявить инициативу по созданию этических комитетов ЛПУ акушерско-гинекологического профиля.

5. Органам законодательной власти необходимо привести в соответствие законодательные нормы в отношении прав и обязанностей медицинских работников, соответственно расширив раздел прав.

6. Полезно было бы, если бы Росздравнадзор разработал рекомендации для врачей акушеров - гинекологов по предупреждению конфликтов при выборе лечения и повышения уровня взаимоотношения с пациентками.

Литература

1. Л.В. Ткаченко, О.В. Костенко. Особенности автономного поведения пациенток в гинекологической практике. // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин: 9-я Поволжская научно - практическая конференция - Волгоград: ГУЗ «Волгоградский областной кардиологический центр», 2004. - С. 104 - 105.

2. Л.В. Ткаченко, О.В. Костенко. Реализация принципа уважения автономии пациенток в гинекологическом отделении МУЗ № 3 г. Волгограда. // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин: 9-я Поволжская научно - практическая конференция - Волгоград: ГУЗ «Волгоградский областной кардиологический центр», 2004. - С. 105 - 106.

3. Костенко О.В., Сергеева Н.В. Принцип автономии пациента в деятельности врача - гинеколога. // IХ Всероссийская научно - практическая конференция «Молодые учёные в медицине» - Казань: Издательство «Карпол», 2004. - С. 19 - 20.

4. Костенко О.В. Особенности гендерного подхода в медицине. // Наука, искусство, образование в III тысячелетии: Материалы III Международного научного конгресса - Волгоград: Издательство ВолГУ, 2004. - С. 91 - 93.

5. Костенко О.В. Установки пациенток на автономное поведение в акушерско-гинекологической практике. // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 62-й научной практической конференции студентов и молодых учёных ВолГМУ. - Волгоград: Издательство ВолГМУ, 2004. - С. 125.

6. Костенко О.В. Значение принципа уважения автономии пациента в акушерско-гинекологической практике. // Социология медицины - реформе здравоохранения: Материалы Первой Всероссийской научно - практической конференции. - Волгоград, 2004. - С. 170 - 180.

7. Костенко О.В. Добровольное информированное согласие в гинекологической практике, как процесс обмена информацией. // Гуманитарное образование и медицина - Волгоград: Издательство ВолГМУ. 2005. - С. 112 - 115.

8. Костенко О.В. Оформление информированного согласия при медицинском аборте. // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 63-й научной практической конференции студентов и молодых учёных ВолГМУ. - Волгоград: Издательство ВолГМУ, 2005. - С. 134.

9. Костенко О.В. Принцип конфиденциальности в медицине. // Философия и будущее цивилизации: Тезисы докладов и выступлений IV Российского философского конгресса - Москва, 2005. - С. 726 - 727.

10. Костенко О.В. Этические и правовые аспекты автономии врача акушерско-гинекологической деятельности (практики). // Гуманитарное образование и медицина - Волгоград: Издательство ВолГМУ. 2006. - 155 - 156.

11. Костенко О.В. Объективная природа этического идеала и проблема автономии личности // Х региональная конференция молодых исследователей Волгоградской области - Волгоград, 2005г. - С. 115 - 117.

12. Костенко О.В. Оформление информированного согласия при воспалительных заболеваниях органов малого таза. // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 64-й научной практической конференции студентов и молодых учёных ВолГМУ. - Волгоград: Издательство ВолГМУ, 2006г. - С. 62.

Размещено на Allbest.ru