Социальный смысл инновационных технологий в стоматологии (на материале вторичной профилактики заболеваний зубов у воспитанников детских дошкольных учреждений)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Социальный смысл инновационных технологий в стоматологии (на материале вторичной профилактики заболеваний зубов у воспитанников детских дошкольных учреждений)

14.02.05 - Социология медицины

14.01.14 - Стоматология

Ставская С.В.

Волгоград - 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Маслак Елена Ефимовна (ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г.Волгоград)

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кисельникова Лариса Петровна

(Московский государственный медико-стоматологический университет, г.Москва)

кандидат философских наук, доцент

Медведева Лариса Михайловна

(ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г.Волгоград)

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Стоматологические заболевания широко распространены в детском возрасте и оказывают существенное влияние на социализацию и качество жизни детей (Кузьмина Э.М., 2009; Лунева Н.А., 2009; Кисельникова Л.П., 2010; Cunnion D.T. et al., 2010). Среди основных стоматологических заболеваний набольшее социальное значение в дошкольном возрасте имеют заболевания молочных зубов - кариес, эрозия и гипоплазия, распространенность которых составляет 70%-100%, 14%-54% и 1%-14%.

Заболевания молочных зубов, появляясь в раннем возрасте, могут в течение короткого периода времени приводить к полному разрушению и потере зубов, сопровождаться выраженными болевыми симптомами, нарушающими у детей сон и затрудняющими прием пищи. Болезни зубов являются причиной развития у детей одонтогеннных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, очагово обусловленных заболеваний организма, зубочелюстных аномалий и деформаций. Несмотря на проведение профилактических мероприятий, не удается снизить распространенность кариеса и эрозий молочных зубов, что во многом обусловлено низким уровнем комплаентности родителей (Н.В. Куюмджиди, 2010). В связи с этим проблема вторичной профилактики, направленной на сохранение функции зубочелюстной системы путем санации - лечения заболеваний зубов для предупреждения их преждевременной потери, имеет не только медицинское, но и социальное значение. Для оптимизации стоматологической помощи необходимо также выяснение позиции родителей и врачей-стоматологов в отношении проведения плановой санации полости рта у детей, посещающих детские дошкольные учреждения (ДДУ).

Результаты вторичной профилактики во многом зависят от применяемых технологий и материалов для пломбирования зубов (Мамедова Н.А., 2008; Hubel S., Mejare I., 2003; Pascon F.M. и соавт., 2006; Krдmer N. Frankenberger R., 2007; Krдmer N. и соавт., 2009; Monteiro P.M., 2010). Однако исследований, определяющих значение внедрения инновационных технологий и материалов в стоматологическую практику для улучшения качества стоматологической помощи детям, не проводилось. Не изучена клиническая эффективность применения современных технологий и материалов при проведении санации полости рта у дошкольников, выбор пломбировочных материалов, как родителями, так и детскими стоматологами проводится произвольно. Не изучен баланс между стоимостью и эффективностью традиционных и инновационных технологий, в то время как вопросы ценности стоматологических услуг приобретают все большее социальное значение. Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что проблема внедрения инновационных технологий в систему вторичной профилактики заболеваний зубов у детей является важной и актуальной, и требует более глубокого изучения в категориальном поле социологии медицины.

Цель исследования: определение социального смысла инновационных технологий во вторичной профилактике заболеваний зубов у воспитанников детских дошкольных учреждений.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи исследования:

· Определить клинико-профилактические и этико-правовые детерминанты вторичной стоматологической профилактики (санации полости рта) у воспитанников ДДУ.

· Установить отношение родителей и врачей-стоматологов детских к стоматологической санации детей в детских дошкольных учреждениях.

· Изучить частоту применения традиционных и инновационных технологий при проведении плановой санации полости рта детей в ДДУ.

· Провести социологический анализ проблемы выбора пломбировочных материалов с точки зрения родителей дошкольников и детских стоматологов.

· Провести компаративный анализ результатов клинических исследований по применению различных пломбировочных материалов при проведении стоматологической санации дошкольников.

· Провести компаративный анализ результатов клинических исследований в системе «стоимость-эффективность».

· Оценить результаты исследований по критерию инновационности выбора пломбировочного материала при проведении вторичной профилактики заболеваний зубов у дошкольников.

Объект исследования: система вторичной профилактики заболеваний зубов у воспитанников ДДУ.

Предмет исследования: социальное взаимодействие врачей-стоматологов, детей и родителей в процессе внедрения инновационных технологий во вторичной профилактике заболеваний зубов у воспитанников ДДУ.

Гипотеза исследования. Эпидемиологические обследования населения России показывают высокий уровень распространенности стоматологических заболеваний, среди которых в раннем и дошкольном возрастах преобладают заболевания зубов. В связи с этим вторичная профилактика заболеваний зубов в виде плановой санации полости рта имеет решающее значение в поддержании стоматологического здоровья и благополучия детей. Выяснение позиций родителей и врачей-стоматологов по отношению к проведению плановой санации детей в ДДУ может служить основой оптимизации стоматологической помощи.

Качество вторичной профилактики во многом зависит от применяемых технологий. Изучение значения инновационных технологий в системе вторичной профилактики заболеваний зубов у воспитанников ДДУ может стать отправной точкой повышения эффективности и качества стоматологической помощи детям. Учитывая междисциплинарный характер исследования, изучение системы вторичной профилактики заболеваний зубов у дошкольников наиболее целесообразно в категориальном поле социологии медицины.

Научная новизна исследования состоит в следующем:

· Впервые проведено комплексное компаративное клинико-социологическое исследование значения инновационных технологий во вторичной профилактике заболеваний зубов у воспитанников детских дошкольных учреждений. Определены клинико-профилактические и этико-правовые детерминанты вторичной стоматологической профилактики (санации) у воспитанников детских дошкольных учреждений. Установили, что 75,9% детей, посещающих ДДУ, имели заболевания зубов, из них ежегодно 36,4% нуждались в лечении, 39,5% были ранее санированы. Стоматологическая санация воспитанников ДДУ проводилась в лицензированных стационарных или передвижных стоматологических кабинетах.

· Выявлено позитивное отношение большинства (66,8%) родителей к стоматологическому лечению детей в условиях ДДУ. Возраст и уровень образования влияли на позицию родителей: согласие на стоматологическое лечение детей в ДДУ чаще давали родители со средним образованием (76,6%) в возрасте старше 35 лет (78,9%), реже - с высшим образованием (61,0%) в возрасте до 35 лет (62,8%-66,7%). Выявлены основные причины отказа родителей от лечения детей в ДДУ: наблюдение ребенка в другом стоматологическом учреждении (1-е ранговое место), желание присутствовать при лечении ребенка (2-е место), страх ребенка перед стоматологическим лечением (3-е место).

· Позиции врачей-стоматологов детских в отношении вторичной профилактики заболеваний зубов у детей в условиях ДДУ зависели от опыта работы в детской стоматологии. Основными причинами отказа от стоматологического лечения детей в ДДУ врачи называли: при стаже работы до 5 лет - убеждения родителей в «ненужности лечения молочных зубов», 6-10 лет - «низкий уровень контактности детей», 11-15 лет - «лечение детей в другом учреждении», более 15 лет - «невозможность оплаты родителями качественных стоматологических материалов». Установлены несовпадения мнений врачей-стоматологов детских с позициями родителей в отношении причин отказа от стоматологического лечения детей в ДДУ (ответ «нецелесообразность лечения молочных зубов» выбрали 51,9% стоматологов и 7,6% родителей; ответ «нет возможности оплатить лечение» - 50,0% стоматологов и 4,3% родителей), что обосновывает важность компаративных социологических исследований для улучшения качества стоматологической помощи.

· Выявлены позитивные изменения в виде увеличения частоты применения инновационных технологий при проведении плановой санации полости рта детей в ДДУ: с 2003 по 2010 годы частота использования традиционных материалов сократилась (силико-фосфатные цементы - с 38,5% до 0,0%, композиционные материалы - с 49,7% до 27,3%), а современных стеклоиономерных цементов увеличилась (с 11,8% до 72,7%).

· Определены индивидуальные предпочтения родителей и врачей-стоматологов детских в отношении выбора между традиционными и инновационными технологиями. Решение родителей зависело от возраста и уровня образования (инновационные материалы предпочитали родители в возрасте до 25 лет, с незаконченным высшим и высшим образованием). На выбор врачей влияли стаж работы в детской стоматологии и уровень врачебной квалификации (инновационные материалы чаще использовали врачи со стажем работы до 10 лет и врачи, имеющие высокую квалификационную категорию).

· Установлена клиническая эффективность (81,03%) пломбирования молочных зубов при проведении плановой санации детей в ДДУ, определена частота осложнений, выпадений пломб и существенных дефектов, требующих повторного лечения (3,57%, 4,46% и 10,94%). Применение инновационных пломбировочных материалов (СИЦ) давало лучшие результаты, чем применение традиционных материалов (композиты химического отверждения).

· Обосновано применение компаративного анализа в системе «стоимость-эффективность» (критерии CER и ICER) при определении наиболее выгодных пломбировочных материалов для использования в детской стоматологии.

· Доказана значимость внедрения инновационных технологий и пломбировочных материалов в повышении эффективности вторичной профилактики заболеваний зубов у организованных дошкольников.

Научная новизна исследования раскрывается в основных положениях, выносимых на защиту:

1. Высокая распространенность заболеваний зубов и потребность в лечении у воспитанников ДДУ определяют необходимость системы вторичной профилактики. Плановая стоматологическая санация детей в детских дошкольных учреждениях востребована населением, так как большинство (66,8%) родителей выражают согласие на стоматологическое лечение своих детей в условиях ДДУ. В реальных условиях профилактический осмотр в ДДУ проходят ежегодно 69,2% детей.

2. Индивидуальный выбор между инновационными и традиционными материалами для пломбирования молочных зубов при проведении плановой санации воспитанников ДДУ зависит от стажа работы в детской стоматологии и уровня врачебной квалификации детского стоматолога, предлагающего услуги, а также от возраста и уровня образования родителей, дающих информированное согласие на лечение ребенка.

3. При проведении санации полости рта у дошкольников клиническая эффективность пломбирования молочных зубов составляет 81,03%. Эффективность санации полости рта у детей зависит от вида пломбировочных материалов: применение инновационных материалов дает лучшие результаты, чем применение традиционных материалов.

4. Основанием выбора материалов и технологий в детской стоматологии должны быть результаты компаративного анализа в системе «стоимость-эффективность» лечения, позволяющие выявить наиболее выгодные для государственной системы здравоохранения технологии и материалы, имеющие минимальную стоимость и высокую клиническую эффективность.

5. Определены социальный смысл и эффективность внедрения инновационных технологий в практику деткой стоматологии. Повышение частоты применения инновационных материалов (СИЦ) для пломбирования молочных зубов повышает эффективность плановой санации у воспитанников ДДУ: увеличение в 1,3 раза количества ранее санированных детей; уменьшение в 1,2 раза потребности детей в санации, в 1,9 раза количества поставленных пломб, в 1,8 раза количества осложнений кариеса в молочных зубах.

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Методологией исследования были основные концепции социологии, разработанные академиком РАМН А.В. Решетниковым, а также концептуальные положения реформы здравоохранения в России. Интегративный характер диссертационного исследования потребовал использования методов конкретных социологических исследований (анкетирование, контент-анализ, компаративный анализ) и клинических методов стоматологического исследования (осмотр, определение оценочных критериев). Полученные данные анализировались методами математической статистики.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Результаты исследования имеют не только теоретическое, но и практическое значение. Выявлена значимость социологических исследований для улучшения качества стоматологической помощи детям, доказана необходимость определения позиций родителей и стоматологов с последующим компаративным анализом полученных данных. Получены новые данные о мотивах и предпочтениях детских стоматологов и родителей при выборе между инновационными и традиционными материалами для пломбирования молочных зубов у детей.

Определение клинической эффективности пломбировочных материалов, данные об улучшении результатов плановой санации полости рта у организованных дошкольников при применении современных материалов, доказывают социальное значение инновационных технологий и могут служить основанием оптимизации стоматологической помощи детям. Применение компаративного анализа в системе «стоимость-эффективность» позволит проводить обоснованный выбор инновационных материалов для пломбирования зубов и повысить качество и эффективность работы стоматологической службы.

Апробация, внедрение в практику, публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях различных уровней (Волгоград, 2007-2010; Санкт-Петербург, 2008, 2011; Москва, 2009; 2010). Результаты исследования внедрены в работу стоматологических поликлиник: МУЗ «Детская клиническая стоматологическая поликлиника № 2» г. Волгограда, МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника № 5» г. Волгограда, МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника» г. Волжского».

По материалам исследования опубликовано 14 научных работ, в том числе 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, изложения собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (216 источников), иллюстрирована 30 рисунками и 19 таблицами. Объем - 144 страницы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, объект и предмет исследования, показаны научная новизна, теоретическая и практическая значимость диссертации, сформулированы положения, выносимые на защиту, гипотеза исследования.

В первой главе диссертации «Обзор литературы» представлен критический анализ данных отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, обоснована актуальность темы исследования. В §1.1. «Социальные аспекты выбора оптимальных методов вторичной профилактики у детей» подчеркивается высокий уровень стоматологической заболеваемости детей и отсутствие альтернативы плановой санации полости рта, как основной меры вторичной профилактики. Автор отмечает нерешенность вопросов выбора организационной формы плановой санации детей, в соответствии с предпочтениями родителей и предоставления детскому населению высококачественной стоматологической помощи, с одной стороны, - с сохранением её доступности и «бесплатности» (для родителей), с другой - с приемлемой стоимостью и эффективностью (для системы ОМС). В §1.2. «Инновационные технологии и материалы в детской стоматологии» на основании современных научных данных показано, что до сих пор отсутствуют сведения о результатах применения традиционных и инновационных технологий и пломбировочных материалов при проведении плановой санации полости рта у детей, не определены оптимальные материалы для пломбирования молочных зубов, надежность которых подтверждена с точки зрения доказательной медицины.

Вторая глава «Объект и методы исследования» отражает программу медико-социологического исследования, дизайн исследования, характеристики объекта и предмета исследования, методы социологических и стоматологических исследований. Эффективность вторичной профилактики заболеваний зубов у воспитанников ДДУ, частоту применения инновационных материалов в течение 8 лет изучили по данным годовых отчетов всех муниципальных стоматологических учреждений, оказывающих стоматологическую помощь детям Волгограда (2003-2010 гг., всего - 72 отчета). Провели анкетирование 274 родителей воспитанников ДДУ и 52 детских стоматологов для определения их позиции по различным вопросам в отношении санации полости рта у детей (всего проанализировано 326 анкет). Изучили отдаленные результаты применения традиционных и инновационных материалов для пломбирования 448 молочных зубов по данным кросс-секционального стоматологического обследования 165 детей. У родителей было получено информированное согласие на участие детей в исследовании. Клиническая оценка качества пломб проводилась по модифицированным критериям Ryge (Ryge G., 1980). Для оценки соотношения стоимости и эффективности стоматологического лечения рассчитывали критерии CER (Cost-effectiveness ratio) и ICER (Incremental cost-effectiveness ratio).

Собственные исследования автора представлены в третьей главе, включающей 5 параграфов. В §3.1. «Клинико-профилактические и этико-правовые детерминанты вторичной стоматологической профилактики (санации) у воспитанников ДДУ» отражены результаты изучения годовых отчетов стоматологических поликлиник, анкетирования родителей и врачей-стоматологов детских. Установлено, стоматологическая помощь детям в ДДУ проводилась на основании распорядительных документов Минздравсоцразвития РФ, комитета по здравоохранению администрации Волгоградской области и департамента здравоохранения администрации Волгограда. У родителей было получено письменное информированное согласие на оказание стоматологической помощи детям в ДДУ. Стоматологическая санация воспитанников ДДУ проводилась в лицензированных стационарных или передвижных стоматологических кабинетах. Ежегодно в ДДУ осматривались и получали профилактические мероприятия 69,2% детей (из них 75,9% имели заболевания зубов, 36,4% нуждались в лечении, 39,5% были ранее санированы).

По данным анкетирования, большинство (66,8%) родителей были согласны на проведение санации полости рта детям в условиях ДДУ (21,5% - не согласны, 11,7% затруднились с ответом). Родители, отказавшиеся от лечения детей в ДДУ, чаще всего (44,6% ответов) предпочитали стоматологическое обслуживание ребенка в другом лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) или хотели присутствовать при лечении ребенка (27,2%). Реже называли страх ребенка перед стоматологическим лечением (16,4%), нецелесообразность лечения молочных зубов (7,6%), отсутствие возможности оплатить пломбирование зубов ребенка материалами зарубежного производства (4,3%) и другие причины (1,1% ответов). На принятие решения родителями о согласии с проведением стоматологической санации детей в ДДУ влияли их возраст и уровень образования. Респонденты старшего возраста, имевшие среднее специальное и среднее образование чаще давали согласие на санацию детей, чем родители молодого возраста и родители, имеющие высшее образование (рис. 1).



Рис. 1. Согласие родителей на проведение санации полости рта у детей в ДДУ зависимости от: А - возраста, Б - уровня образования.

Большинство детских стоматологов причинами отказа родителей от санации детей в ДДУ считали: получение дошкольниками стоматологической помощи в другом лечебном учреждении (63,5% ответов); мнение родителей о необязательности лечения молочных зубов (51,9%); отсутствие у родителей возможности оплатить зарубежные дорогостоящие материалы для пломбирования зубов детей (50,0%); страх детей перед лечением (44,2%); желание родителей присутствовать при лечении ребенка (26,9%). Мнения детских стоматологов различались в зависимости от опыта работы в детской стоматологии и квалификации.

Молодые врачи, имеющие стаж работы до 5 лет, отмечали, что основные причины отказа родителей от стоматологического лечения детей в ДДУ, - убеждения в том, что лечить молочные зубы детей не нужно, или выбор родителями для лечения своих детей других стоматологических учреждений (1-2 ранговые места). При стаже работы 6-10 лет среди причин отказа родителей от стоматологического лечения детей врачи-стоматологи на 1-е ранговое место выдвигали «низкий уровень контактности детей», при стаже работы 11-15 лет - «лечение детей в другом учреждении», более 15 лет - «невозможность оплаты родителями качественных стоматологических материалов для детей».

Сравнение позиций родителей и стоматологов выявило определенные сходства и различия (рис. 2).

Рис. 2. Основные причины отказа от стоматологического лечения детей в ДДУ (мнения родителей и детских стоматологов).

Важно, что среди ответов родителей второе ранговое место занимало «желание присутствовать при лечении детей», а детские стоматологи эту причину поставили только на 5-е место. Следовательно, один из резервов увеличения охвата детей стоматологической помощью - приглашение родителей на санацию детей. Особое место среди причин незавершенности санации полости рта у детей занимала стоматофобия (3-е ранговое место, названное родителями, 4-е - стоматологами), что свидетельствует о необходимости разработки специальных мер профилактики и преодоления стоматофобии у дошкольников. Многие (51,9%) стоматологи были убеждены, что родители не считают необходимым лечение молочных зубов у детей, однако так ответили лишь 7,6% родителей. Каждый второй (50%) детский стоматолог считал, что причиной отказа родителей от лечения детей в ДДУ является отсутствие возможности оплатить пломбирование зубов своих детей материалами зарубежного производства. В то же время, только 4,3% родителей считали вопрос об оплате лечения (в части пломбировочных материалов) важным при выборе ДДУ, как места для стоматологического обслуживания своих детей. Следовательно, врачи-стоматологи, проводя санацию полости рта у детей в ДДУ, не знают и не занимаются выяснением отношения родителей к стоматологическому лечению детей. Между тем, анализ причин отказа родителей от лечения детей в ДДУ необходим для выработки новых стратегий развития стоматологической службы, а изучение позиции стоматологов по вопросу вторичной профилактики в ДДУ также важно для выявления и устранения проблем в организации стоматологической помощи дошкольникам.

В §3.2. «Проблема выбора пломбировочного материала: между инновациями и традициями» представлены результаты социологических исследований. Установили, что в 2003г. при пломбировании молочных зубов у детей в ДДУ чаще всего применялись традиционные материалы - композиционные материалы химического отверждения (КМХО, 49,7%) и силико-фосфатные цементы (СФЦ, 38,5%), редко - инновационные материалы - стеклоиономерные цементы (СИЦ, 11,8%). С 2003 по 2010гг. частота применения традиционных материалов снизилась: СФЦ в 48 раз, КМХО в 1,8 раза. Применение инновационных материалов (СИЦ), наоборот, увеличилось в 6,2 раза. В 2010 г. СФЦ не использовались, КМХО применялись в 27,3%, СИЦ - 72,3% случаев (рис. 3).

Рис. 3. Частота применения различных групп пломбировочных материалов при проведении плановой санации полости рта у детей в ДДУ (по данным годовых отчетов лечебных учреждений).

Изучение проблемы на индивидуальном уровне показало, что 54% родителей получали ранее информацию о лечении молочных зубов у детей, а 46% такой информацией не владели. В то же время, большинство (60,1%) респондентов предпочитали патерналистский тип общения с врачом, оставляя на усмотрение врача решение о выборе традиционного или инновационного материала для пломбирования молочных зубов ребенка. Только 39,9% респондентов смогли принять самостоятельное решение: 31,6% выразили предпочтение инновационным материалам, 9,5% - традиционным. Между тем, на выбор материала для пломбирования молочных зубов у детей влияли возраст и образование родителей. Следовать совету стоматолога предпочитали родители старшего возраста: 70,3% старше 35 лет, 65,4% - 31-35 лет, 63,5% - 26-30 лет, 30,3% - моложе 25 лет. Родители в возрасте до 25 лет чаще принимали самостоятельное решение в пользу инновационных пломбировочных материалов - 42,4% ответов (в возрасте 26-30 лет - 30,9%, 31-35 лет - 24,4%, старше 35 лет - 18,9%). Родители со средним образованием чаще, чем с высшим образованием, высказывали предпочтение традиционным стоматологическим материалам: при среднем образовании - 18,6%, среднем специальном - 13,5%, незаконченном высшем - 11,1%, высшем - 1,0%. Напротив, инновационные материалы предпочитали родители с более высоким образовательным уровнем: при среднем образовании - 20,9%, среднем специальном - 26,0%, незаконченном высшем - 40,7%, высшем - 32,0%.

Результаты анкетирования врачей-стоматологов детских выявили противоречия между желаемыми и реально применяемыми в практической работе пломбировочными материалами. На момент опроса в 2006 г. в качестве желаемых многие врачи называли инновационные материалы, однако в реальной работе нередко использовались традиционные пломбировочные материалы. Было установлено, что частота использования инновационных пломбировочных материалов и желание их применять зависят от опыта работы в детской стоматологии. Врачи с большим опытом реже применяли инновационные материалы (рис. 4).



Рис. 4. Частота применения и стремление работать инновационными материалами (на примере фуджи-9 и светоотверждаемых материалов) в зависимости от стажа работы врачей в детской стоматологии.

стоматологический профилактика дошкольный детский

Так, фуджи-9 применяли только 50,0% респондентов со стажем работы более 15 лет, 66,7% - 11-15 лет, 71,4% - 6-10 лет, 100% - до 5 лет. Лишь немногие врачи с большим опытом работы выразили желание использовать светоотверждаемые материалы: при стаже более 15 лет - 7,7%, 11-15 лет - 11,1%, 6-10 лет - 14,3% респондентов. С другой стороны, частота применения инновационных и традиционных пломбировочных материалов зависела от квалификации стоматологов. Врачи без квалификационной категории, или имевшие вторую категорию, чаще всего использовали на практике традиционные пломбировочные материалы, с первой и высшей квалификационными категориями - инновационные материалы.

Таким образом, решение о выборе материалов для пломбирования молочных зубов у детей принималось чаще всего на патерналистской основе врачами-стоматологами, в зависимости от их опыта работы и квалификации. К принятию самостоятельного решения были более склонны родители с высоким образовательным уровнем и родители в возрасте до 25 лет. В то же время, ни родители, ни врачи-стоматологи, не располагали объективными сведениями, обосновывающими их выбор.

В связи с этим, для обоснования целесообразности выбора различных инновационных или традиционных пломбировочных материалов для использования при проведении плановой стоматологической санации детей провели кроссекционное исследование, результаты которого представлены в §3.3. «Компаративный анализ клинических результатов исследования». Было установлено, что у детей после пломбирования молочных зубов в 3,57% случаев развились осложнения кариеса, 11,17% - вторичный кариес, 4,46% - пломбы выпали. В идеальном состоянии находились 40,78% пломб, остальные имели различные нарушения. Неполное соответствие пломб анатомической форме зубов выявлено в 24,76% случаев, грубые изменения - 6,07%. Большинство (69,17%) пломб были без нарушений анатомической формы. Незначительные нарушения краевого прилегания пломб выявлены в 12,13% случаев, протяженные дефекты, распространяющиеся на дентин - 1,70%, отломы, подвижность пломб - 4,37%. В большинстве (81,80%) случаев пломбы имели хорошую маргинальную адаптацию. Распространенным дефектом было нарушение гладкости поверхности пломб - 53,65% случаев. В 3,88% случаев на поверхности пломб определялись ямки и сколы, в остальных (42,47%) случаях поверхность пломб была гладкой. Следует отметить, что отдельные дефекты пломбирования встречались редко, чаще наблюдалось их сочетание. В целом, всего 11,89% пломб имели существенные дефекты, 47,33% - незначительные нарушения, не требующие замены пломб, в 40,78% нарушений не отмечалось. Среди существенных дефектов достоверно (p<0,01) чаще выявляли вторичный кариес, реже всего - грубые изменения поверхности пломб (11,17% и 3,88% соответственно от общего числа пломб), другие нарушения встречались в 6,07% случаев.

Таким образом, с учетом развития осложнений, выпадений и существенных дефектов пломб (всего 18,97%), клиническая эффективность пломбирования молочных моляров при проведении плановой санации полости рта детей составила 81,03% (рис. 5).



Рис. 5. Клиническая эффективность пломбирования зубов при проведении плановой санации полости рта у дошкольников.

Качество пломбирования было достоверно лучше при локализации пломб по I классу, чем по II классу (по Блэку): хорошее краевое прилегание (87,19% и 72,36%, p<0,01); гладкая поверхность (53,29% и 23,58%, p<0,001), соответствие анатомической формы (75,43% и 58,54%, p<0,01), отсутствие вторичного кариеса (90,31% и 86,18%, p>0,05). Существенные дефекты, требующие немедленное вмешательство и замену пломб, реже встречались в полостях I класса, по сравнению со II классом: нарушения краевого прилегания (3,46% и 10,57%, p<0,05); дефекты поверхности (0,69% и 9,75%, p<0,01). Полученные результаты свидетельствует о сложности пломбирования полостей II класса и необходимости разработки более совершенных материалов для детской стоматологии.

Компаративный анализ результатов исследования показал, что клиническая эффективность инновационных пломбировочных материалов (СИЦ) была выше, чем традиционных (КМХО): 84,41% и 76,32% соответственно. Клиническая эффективность пломбирования молочных зубов у детей была наиболее высокой у пломбировочного материала фуджи-9, наиболее низкой - у эвикрола (90,86% и 68,57% соответственно, p<0,01). Клиническая эффективность у других изученных материалов была различной: композит и цитрикс - 88,71% и 88,24%, кавитан, кемфил и аргецем - 83,33%, 83,33% и 80,73%, однако статистически достоверных различий между показателями не было. Применение нового класса инновационных материалов - керметов, на примере аргецема, позволило получить результаты, сопоставимые с зарубежными СИЦ.

В современной медицине большое значение придается не только клинической эффективности различных методов лечения и применяемых средств, но и экономической составляющей лечения. Это становится особенно важным для оказания стоматологической помощи населению в системе ОМС, так как позволяет ответить на вопрос о том, насколько выгодно внедрение инновационных, более дорогих технологий лечения. В связи с этим мы провели специальную оценку, результаты которой изложены в §3.4. «Компаративный анализ результатов исследования в системе «стоимость-эффективность». Расчет коэффициента CER (таб. 1) показал, что наиболее выгодным с точки зрения «стоимость-эффективность лечения» является отечественный материал аргецем - 1-е ранговое место, который дешевле зарубежных аналогов, а по клинической эффективности приближается к ним. Далее, по убыванию: композит, кавитан и цитрикс, фуджи, кемфил, эвикрол.

Таблица 1.

Оценка материалов по критерию CER.

Пломбировочный материал	Стоимость пломбы	Клиническая эффективность	Коэффициент CER	Ранговое место
аргецем	67,88	80,73	0,84	1
фуджи	88,55	90,86	0,97	5
кемфил	81,99	83,33	0,98	6
кавитан	78,45	83,33	0,94	3-4
цитрикс	83,05	88,24	0,94	3-4
композит	76,69	88,71	0,86	2
эвикрол	118,61	68,57	1,73	7

Исключив наименее эффективный материал эвикрол, провели приростный анализ соотношения стоимости и эффективности по коэффициенту ICER (таб. 2). В результате установили, если бы все молочные зубы у дошкольников пломбировались аргецемом, то на лечение ежегодно тратилось бы, в среднем, 2 млн. 48 тыс. 319,7 рублей, при клинической эффективности лечения 80,73%.

Таблица 2.

Расчет коэффициента ICER.

Материал	Стоимость	Эффективность	Прирост стоимости	Прирост эффективности	ICER
аргецем	67,88	80,73	68,00	80,73	0,84
фуджи	88,55	90,86	20,67	10,13	2,04
кемфил	81,99	83,33	14,11	2,6	5,43
кавитан	78,45	83,33	10,57	2,59	4,08
цитрикс	83,05	88,24	15,17	7,51	2,02
композит	76,69	88,71	8,81	7,98	1,10

Применение других материалов увеличивало бы ежегодную стоимость лечения: фуджи - 623729,7 руб., кемфил - 425777,7 руб., кавитан - 318956,1 руб., цитрикс - 457763,9 руб., композит -265847,1 руб. При этом увеличение клинической эффективности составляло бы для фуджи 10,13%, кемфила 2,6%, кавитана 2,6%, цитрикса 7,51%, композита 7,98%. Применение эвикрола, наоборот, привело бы к удорожанию лечения на 1530808,2 руб. при снижении эффективности на 12,16%.

Таким образом, наиболее эффективным, с точки зрения «стоимость-эффективность», является пломбировочный материал аргецем, который, являясь более дешевым отечественным материалом, не уступает по эффективности зарубежным материалам для пломбирования молочных зубов. Если учесть, что керметы, к которым относится аргецем, используют в работе только 7,7% детских стоматологов Волгограда, то следует признать существенные резервы в повышении качества лечения молочных зубов у детей.

В §3.5. «Компаративный анализ результатов исследования по критерию инновационности выбора пломбировочного материала» представлены данные проверки гипотезы о значимости внедрения инновационных технологий для повышения эффективности вторичной профилактики заболеваний зубов у воспитанников ДДУ. Было установлено, что при высокой частоте (более 70%) применения инновационных материалов (СИЦ) эффективность санации полости рта у организованных дошкольников была выше, чем при низкой частоте (менее 50%) использования этих материалов: увеличивалось количество ранее санированных детей в 1,3 раза, снижалась их потребность в санации в 1,2 раза; уменьшалось количество молочных зубов, вылеченных по поводу кариеса и его осложнений в 1,8 раза; уменьшалось количество поставленных в молочных зубах пломб в 1,9 раза (рис. 6).

Рис. 6. Динамика показателей санации при различной частоте применения СИЦ для пломбирования молочных зубов у детей.

Между частотой применения СИЦ и анализируемыми показателями была выявлена корреляционная зависимость различной направленности средней и сильной степени.

ВЫВОДЫ

1. Вторичная профилактика заболеваний твердых тканей зубов у воспитанников ДДУ имеет этико-правовое и клинико-профилактическое обоснование. В период проведения вторичной профилактики заболеваний зубов у воспитанников ДДУ большинство (69,2%) детей проходили профилактический осмотр врача-стоматолога. Среди осмотренных 75,9% детей имели заболевания зубов, из них 39,5% были ранее санированы, 36,4% нуждались в лечении, преимущественно, молочных зубов.

2. Большинство (66,8%) родителей позитивно относятся к стоматологической санации своих детей в условиях ДДУ. На причины отказа от санации детей в ДДУ влияют возраст и образование родителей. Представления врачей-стоматологов детских о причинах отказа от санации детей в ДДУ не совпадают с мнениями родителей по многим вопросам.

3. С 2003 по 2010 гг. изменилась частота применения традиционных и инновационных технологий при проведении плановой санации полости рта детей в ДДУ. Частота использования традиционных пломбировочных материалов уменьшилась (СФЦ с 38,5% до 0,0%, КМХО с 49,7% до 27,3%), а инновационных увеличилась (СИЦ с 11,8% до 72,7%).

4. Решение о выборе материала для пломбирования молочных зубов у детей зависело от возраста и образования родителей: молодые родители, родители с высоким уровнем образования предпочитали инновационные стоматологические материалы, родители старшего возраста, со средним или средним специальным образованием - традиционные. Предпочтения стоматологов определялись их опытом работы в детской стоматологии и уровнем врачебной квалификации.

5. Клиническая эффективность пломбирования молочных зубов у детей составляла 81,03%, частота осложнений, выпадений пломб и существенных дефектов пломб, требующих повторного лечения - 3,57%, 4,46% и 10,94% соответственно. Эффективность пломбирования полостей I класса по Блэку выше, чем полостей II класса: в 3 раза реже встречалась глубокая дезинтеграция маргинального края, в 14,1 реже - существенные дефекты поверхности пломб, в 1,4 раза реже - вторичный кариес, в 1,3 раза реже - грубые нарушения формы пломб. Применение инновационных материалов для пломбирования молочных зубов давало лучшие результаты, чем применение традиционных материалов.

6. Анализ в системе «стоимость-эффективность» с использованием критериев CER и ICER позволил установить наиболее выгодный инновационный пломбировочный материал - аргецем, который, являясь более дешевым отечественным материалом, не уступает по эффективности зарубежным материалам для пломбирования молочных зубов.

7. Повышение частоты применения инновационных технологий и материалов для пломбирования молочных зубов увеличивает эффективность вторичной профилактики заболеваний зубов у воспитанников ДДУ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо проводить социологические исследования для выявления и устранения барьеров, препятствующих оказанию своевременной, основанной на инновационных технологиях, качественной стоматологической помощи воспитанникам ДДУ.

2. Для повышения эффективности вторичной профилактики заболеваний зубов у детей необходимо выяснять и анализировать позиции родителей и детских стоматологов по проблеме проведения стоматологической санации детей в условиях ДДУ. Приглашение родителей присутствовать во время стоматологического лечения детей, применение дружелюбных инновационных технологий (без бормашины) препарирования зубов для уменьшения страха дошкольников перед лечением, создание передвижных стоматологических кабинетов, повышение уровня квалификации детских стоматологов помогут увеличить охват дошкольников плановой санацией полости рта.

3. При выборе между традиционными и инновационными технологиями и материалами для вторичной профилактики заболеваний зубов у детей следует проводить компаративный анализ отдаленных результатов их применения, ранжирование по клинической эффективности, оценивать достоверность различий клинической эффективности различных материалов.

4. Для выбора наиболее выгодных клинически и экономичных материалов для использования при проведении вторичной профилактики у воспитанников ДДУ рекомендуется изучение соотношения «стоимость-эффективность» пломбировочных материалов для молочных зубов на основании критериев CER и ICER.

5. При проведении плановой санации полости рта у воспитанников ДДУ рекомендуется увеличение частоты (до 70% и более) использования инновационных материалов для пломбирования молочных зубов (СИЦ), среди которых наиболее эффективным с точки зрения баланса «стоимость-эффективность» является отечественный пломбировочный материал аргецем.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ставская С.В. Отношение родителей и стоматологов к плановой профилактической санации полости рта детей в детских дошкольных учреждениях //Dental Forum. - 2009. - Т.32., №4. - 0,2 п.л.

2. Ставская С.В. Кросс-секциональное клиническое исследование реставраций временных моляров у детей /Е.Е.Маслак, С.В.Ставская, Е.С.Щербакова, А.Н.Антонова //Стоматология детского возраста и профилактика. - 2010. - Т.IX., №1 (32). - 0,5 п.л.

3. Ставская С.В. Стоматологическая помощь школьникам Волгограда /Е.Е.Маслак, В.В.Шкарин, С.В.Ставская, Е.В.Романчук, М.Л.Яновская //Стоматология детского возраста и профилактика. - 2011. - Т.X., №2 (37). - 0,5 п.л.

4. Ставская С.В. Достижения и проблемы школьной стоматологической службы /Е.Е.Маслак, Н.А.Лунева, С.В.Ставская, О.В.Коломыткина //Материалы XVII и XVIII Всероссийских научно-практических конференций и I Общеевропейского стоматологического конгресса. - М., 2007. - 0,2 п.л.

5. Ставская С.В. Социологический анализ проблемы выбора родителями материала для пломбирования молочных зубов детей /А.С.Атанасова, Е.Е.Маслак, С.В.Ставская //Актуальные вопросы стоматологии: Сб. матер. научно-практической конференции, посвященной 75-летию проф. В.Ю. Миликевича, 27 апреля 2007г. - Волгоград, 2007. - 0,2 п.л.

6. Ставская С.В. Частота применения различных материалов для пломбирования временных зубов у детей /С.В.Ставская, А.С.Атанасова, Е.Е. Маслак //Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии: - Волгоград, 2008. вып.№1, т. 65. - 0,2 п.л.

7. Ставская С.В. Проблемы и перспективы развития службы детской стоматологии в Волгоградской области /Е.Е.Маслак, С.В.Ставская, В.С.Галкин, Г.И.Князевская, В.Г.Коноваленко //Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний: Материалы IV научно-практической конференции с международным участием. Санкт-Петербург 19 мая 2008г. - СПб, 2008. - 0,2 п.л.

8. Ставская С.В. Применение пломбировочных материалов и охват стоматологической санацией дошкольников (по данным анкетирования детских стоматологов) /С.В.Ставская, Е.С.Щербакова //Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. - Волгоград, 2009. - Т.66. - 0,2 п.л.

9. Ставская С.В. Отношение родителей к стоматологической санации детей в детских дошкольных учреждениях /С.В. Ставская //Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. - Волгоград, 2009. - Т.66. - 0,2 п.л.

10. Ставская С.В. Клиническая оценка качества пломбирования зубов у детей /С.В.Ставская, А.Н.Антонова //Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. -Волгоград, 2009. -Т. 66. - 0,2 п.л.

11. Ставская С.В. Пути повышения качества стоматологической помощи детскому населению красноармейского района г. Волгограда /С.В.Ставская, Г.И.Легкова //Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. - Волгоград, 2009. - Т.66. - 0,2 п.л.

12. Ставская С.В. Кариес зубов и потребность в стоматологической помощи у детей школьного возраста /Е.Е.Маслак, С.В.Ставская, Е.В.Романчук //Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. - Волгоград, 2009. - Т.66. - 0,4 п.л.

13. Ставская С.В. Инновационные технологии лечения кариеса временных зубов у детей /Е.Е.Маслак, С.В.Ставская, А.С.Родионова, Д.С.Власова //Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области: Сборник научных трудов 56-ой региональной научно-практической конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолГМУ /под ред. акад. РАМН В.И. Петрова. - Волгоград: Изд. ВолГМУ, 2010. - 0,4 п.л.

14. Ставская С.В. Анализ пломбировочных материалов для молочных зубов по критерию «стоимость-эффективность» /С.В.Ставская, Т.В.Самарина, Е.Е. Маслак //Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - 2010. - №3. - 0,4 п.л.

Размещено на Allbest.ru

...