Кардиоренальные взаимоотношения в диагностике и лечении хронической сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких

К концу периода наблюдения в обеих группах отмечалось снижение средних значений альбуминурии (рис.3).

Рис. 3. Динамика средних значений альбуминурии на фоне терапии бисопрололом и метопрололом тартратом у больных с ХСН и ХОБЛ. * -достоверность различий при р<0,05 в сравнении с исходными показателями в группе бисопролола, # - p<0,05 между группами к 24-й неделе наблюдения.

Однако, назначение бисопролола сопровождалось достоверно более выраженным антипротеинурическим эффектом: снижение средней величины МАУ и процента больных с МАУ составило -25,9% и -69,6% все при p<0,05 в группе бисопролола vs -2,1% и -20,1% в группе метопролола. Различие по этим параметрам между ?% в 2-х группах к 24 неделе наблюдения достоверно. Корреляционные взаимосвязи выявлены между уровнем МАУ и параметрами ФВД (ОФВ1, ФЖЕЛ и ПОСвыд) в группе бисопролола (r=-0,70, r=-0,72, r=-0,89 соответственно, все при p<0,05).

Положительное влияние бисопролола у больных ХСН с ХОБЛ на азотовыделительную, фильтрационную, канальцевую функции почек, а также уровень МАУ ассоциировано с улучшением структурно-функциональных параметров сердца и КЖ (по результатам Миннесотского и Сиетловского опросников), снижением выраженности одышки (по результатам шкал Borg, MRC, BODE), и активности симпатической нервной системы по результатам ВСР, улучшением тканевого обмена кислорода за счет снижения интенсивности его потребления (V1) и роста скорости восстановления тканевого напряжения кислорода (V2) в процессе лечения, а также сатурации крови кислородом. Таким образом, у больных ХСН с ХОБЛ выявляются значимые кардиоренальные взаимоотношения. Впервые выявлены достоверные корреляционные связи между КЖ больных стенокардией и сердечной недостаточностью, выраженностью одышки и параметрами, отражающими функциональную активность почек в группе больных ХСН с ХОБЛ. Кроме того, положительное влияние бисопролола на функциональное состояние почек ассоциируется с улучшением КЖ и снижением субъективной выраженности одышки, что, безусловно, является значимым для больных ХСН с сопутствующей ХОБЛ. Впервые установлены значимые корреляционные связи параметров ВСР и функции почек в группе ХСН с ХОБЛ, подтверждающие кардиоренальный континуум у этих больных. Причем, прием бисопролола через снижение гиперсимпатикотонической активности вегетативной нервной системы, оказывает положительное влияние на функцию почек в группе ХСН с сочетанной бронхообструктивной патологией.

Впервые в группе ХСН с бронхообструктивной легочной патологией выявлены взаимосвязи функции почек и показателей тканевого обмена кислорода, сатурации крови кислородом. Положительное влияние бисопролола на перечисленные параметры ассоциируется с его нефропротективным эффектом группе ХСН с ХОБЛ.

Терапия бисопрололом сопровождалась лучшей динамикой показателей ВРС, чем при приеме метопролола тартрата. Так, в группе бисопролола через 24 недели наблюдения зафиксировано увеличение SDNN на 32,9%, p<0,05 vs 19,9% при приеме метопролола. Обращает на себя внимание более выраженное уменьшение процента больных со значениями SDNN<50 мс в 1-й группе пациентов по сравнению со 2-й к концу исследования (-15,9% vs -8,4% соответственно в сравнении с исходными данными). Однако, более выраженная положительная динамика прослеживалась в группе пациентов, принимавших бисопролол. Об этом свидетельствует достоверное снижение показателей отношения LF/HF в 1-й группе по сравнению со 2-й (на 40,9%, p<0,05 vs 19% соответственно, различие по конечному результату между ?% в двух сравниваемых группах на уровне тенденции, p<0,1), а также большее снижение процента больных с LF/HF>1,5 (-25% vs -9,6% соответственно в 1-й и 2-й группах).

6-ти месячная терапия бета-АБ не привела к изменению уровня холестерина и триглицеридов крови. Однако, при приеме метопролола тартрата, в отличие от бисопролола, отмечался рост уровня мочевой кислоты и количества больных с гиперурикемией на 4,8% и 19,8% соответственно. В группе бисопролола, в отличие от метопролола тартрата, выявлено достоверное снижение гематокрита крови (на 7,2, p<0,05 vs -3,4% в 1-й и 2-й группах соответственно), что, по-видимому, объясняется положительным эффектом базисной терапии ХСН с включением бисопролола на показатели тканевого обмена кислорода у больных ХОБЛ. Так, было отмечено, что снижение показателя интенсивности тканевого потребления кислорода (V1) в группе бисопролола оказалось более выраженным и в 1,9 раза превысило динамику данного показателя в группе метопролола. Положительное влияние на интенсивность тканевого потребления кислорода в группе бисопролола ассоциировано с улучшением клинического состояния пациентов: корреляция V1 и расстояния ТШХ, уровня ДАД, количества ангинозных приступов в сутки, количества принимаемых таблеток нитроглицерина (r=-0,82, r=0,99, r=0,99, r=0,98 соответственно, все при p<0,05), положительным влиянием на показатели функции почек и уровень МАУ, структурно-функциональные параметры сердца: корреляция V1 и ФВ ЛЖ, КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, ТЗСЛЖ, Е/А, DT, IVRT (r=-0,98, r=0,99, r=0,99, r=0,99, r=-0,95, r=0,99, r=0,99 соответственно, все при p<0,05), показатели ВСР: корреляция V1 и RMSSD, LF%, ИН1, ИЦ (r=-0,86, r=-0,77, r=0,86, r=0,54 соответственно, все при p<0,05), улучшением параметров ФВД: корреляция V1 и ФЖЕЛ, ПОСвыд. (r=-0,56, r=-0,56 соответственно, все при p<0,05).

В группе бисопролола установлены очевидные преимущества по влиянию на динамику скорости восстановления тканевого напряжения кислорода (V2) после декомпрессии конечности в отличие от группы метопролола тартрата, где показатель V2 оставался отрицательным, т.е. восстановления исходных показателей тканевого напряжение кислорода не происходит. Аналогичная ситуация прослеживается и по влиянию двух режимов терапии на показатель сатурации крови кислородом (SaO2): так, 6 месячная терапия бисопрололом, по сравнению с исходными данными, оказывает положительное влияние на SaO2 (2,1%), тогда как в группе метопролола SaO2 недостоверно снижается.

ВЫВОДЫ

При одинаковом функциональном классе ХСН в группе больных с сопутствующей ХОБЛ, по сравнению с пациентами ХСН без ХОБЛ, отмечается более значимое увеличение размеров ПП, ПЖ, СДЛА, достоверно чаще встречаются прогностически неблагоприятные типы ремоделирования ЛЖ (КГ и ЭГ) (72,9% vs 53,3% соответственно), снижается количество лиц с «замедленным» типом ДД ЛЖ за счет роста процента больных с промежуточным «псевдонормальным» нарушением ДД ЛЖ.

При одинаковом функциональном классе ХСН среди больных с сопутствующей ХОБЛ, по сравнению с пациентами ХСН без ХОБЛ, достоверно чаще определяется клинически значимое снижения СКФ (СКФ<60 мл/мин/1,73м2) (47,3% vs 26,7% соответственно), истощенный ФПР (48,6% vs 15,0%), возрастает встречаемость МАУ (89,2% vs 61,7%).

При одинаковом функциональном классе ХСН у пациентов с сопутствующей ХОБЛ, по сравнению с больными ХСН без ХОБЛ, более значимо повышен тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, больше больных с отношением LF/HF>1,5 (78,4% vs 60,0%, p<0,05), нарушены показатели тканевого обмена кислорода (достоверно увеличен показатель интенсивности тканевого потребления кислорода и снижен показатель скорости восстановления кислорода), снижена сатурация крови кислородом.

При одинаковом функциональном классе ХСН больные с сопутствующей ХОБЛ, в сравнении с пациентами ХСН без ХОБЛ, имеют значимое снижение качества жизни по результатам Миннесотского опросника (46,9+2,5 vs 39,5+2,7 балла соответственно), достоверно более высокие значения гемоглобина, гематокрита, эритроцитов крови.

Выявлены достоверные средней силы корреляционные связи между показателями вариабельности сердечного ритма и функцией почек, типами ремоделирования ЛЖ и функциональным состоянием почек в группе пациентов ХСН с сопутствующей ХОБЛ, что свидетельствует о наличии значимых кардиоренальных взаимоотношений.

24-недельная терапия бисопрололом, в отличие от метопролола тартрата, в составе базисного лечения ХСН у больных ХОБЛ приводит к статистически значимому уменьшению размеров ПП и СДЛА, повышению ФВ ЛЖ на 12,5%, уменьшению выраженности ГЛЖ и суммарной частоты ЭГ и КГ ЛЖ на 34,8%, p<0,05, достоверному росту значений SDNN на 32,9%. Улучшение показателей ВРС, структурно-функциональных параметров сердца, КЖ, тканевого обмена кислорода и сатурации крови кислородом достоверно коррелирует с нормализацией функционального состояния почек.

24-недельное применение бисопролола, в сравнении с метопрололом тартратом, в составе базисной терапии ХСН у пациентов ХСН и ХОБЛ сопровождается достоверным увеличением суточной экскреции натрия с мочой на 36,9%, снижением уровня МАУ на 25,9% и количества больных с истощенным ФПР на 76,9%.

6-ти месячная терапия бисопрололом, в сравнении с метопрололом тартратом, в составе базисного лечения ХСН у больных ХОБЛ не приводит к изменению липидного и пуринового обменов, является безопасной в отношении показателей функции внешнего дыхания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики поражения почек у больных ХСН с сопутствующей ХОБЛ в раннем постинфарктном периоде рекомендуется расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD, изучение функционального почечного резерва и определение уровня МАУ.

2. Снижение показателя сатурации крови кислородом, а также нарушение кислородного обмена в тканях (повышение интенсивности тканевого потребления кислорода (V1) и снижение скорости восстановления кислорода в коже (V2)) является показанием для активного поиска поражения почек и ремоделирования сердца у больных ХСН с ХОБЛ.

3. При стойком повышении уровня гематокрита крови, а также снижении показателя сатурации крови кислородом больным ХСН с ХОБЛ рекомендуется исследовать систолическое давление в легочной артерии.

4. Больным ХСН II, III ФК с ХОБЛ II, III стадии в состав базисной терапии ХСН в качестве бета-блокатора рекомендуется включать бисопролол, способствующий, в сравнении с метопрололом тартратом, более выраженному улучшению структурно-функциональных параметров сердца, функционального состояния почек, качества жизни и не влияющий негативно на показатели ФВД.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ

Стаценко М.Е., Спорова О.Е., Беленкова С.В., Иванова Д.А. Возрастные особенности морфофункциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца, состояния почек и качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью. Журнал сердечная недостаточность. 2007;3: 127-130.

Стаценко М.Е., Иванова Д.А., Спорова О.Е., Беленкова С.В. Морфофункциональные параметры сердца, состояние почек и качество жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. Российский кардиологический журнал. 2008; 5(73): 9-13.

Стаценко М.Е., Иванова Д.А., Спорова О.Е., Беленкова С.В. Применение в-адреноблокаторов у больных с хронической сердечной недостаточностью и сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008;7(8): 58-63.

Стаценко М.Е., Иванова Д.А., Спорова О.Е., Фабрицкая С.В. Особенности клинической картины, структурно-функциональных параметров сердца и кардиопульмональных взаимоотношений у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктивной болезнью лёгких.Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2011;1:46-49.

Статьи в научных сборниках и журналах

Иванова Д.А., Спорова О.Е. Функциональное состояние почек у больных зрелого, пожилого и старческого возраста в зависимости от функционального класса хронической сердечной недостаточности. Материалы X Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. - Волгоград. - 2005. - С.91-92.

Иванова Д.А., Спорова О.Е., Беленкова С.В., Стаценко М.Е. Особенности функционального состояния почек у больных ХСН и хронической обструктивной болезнью легких. Тезисы I Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность-2006». - Москва. - 2006. - С.62.

Иванова Д.А., Спорова О.Е., Беленкова С.В. Функция почек у больных хронической сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких. Материалы XI Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. - Волгоград. - 2006. - С.41-42.

Иванова Д.А., Спорова О.Е, Стаценко М.Е. Особенности взаимосвязи между морфофункциональными параметрами сердца и функцией почек у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. Материалы VI съезда кардиологов ЮФО. - Ростов-на-Дону. - 2007. - С.128-129.

Иванова Д.А., Спорова О.Е., Беленкова С.В. Особенности кардиогемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. Материалы 65-й юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. - Волгоград. - 2007. - С.112.

Стаценко М.Е., Иванова Д.А., Спорова О.Е. Особенности вариабельности сердечного ритма у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007;6(5):293. Материалы Российского национального Конгресса кардиологов и кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ». - Москва. - 2007.

Иванова Д.А., Спорова О.Е., Стаценко М.Е. Взаимосвязь качества жизни и функции почек у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. Тезисы докладов II-го Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность 2007». - Москва. - 2007. - С.11.

Коваленко Н.П., Иванова Д.А. Взаимосвязь вариабельности сердечного ритма и функционального состояния почек у больных хронической сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких. Вестник Российского государственного медицинского университета. 2008; 2(61): 31-32.

Иванова Д.А., Спорова О.Е., Стаценко М.Е. Кардиоренальные взаимоотношения у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН 2008;1:45-47.

Иванова Д.А., Стаценко М.Е. Клиническая эффективность применения конкора при лечении хронической сердечной недостаточности у больных с хронической обструктивной болезнью легких. Тезисы докладов XV Российского национального Конгресса «Человек и лекарство». - Москва. - 2008. - С.133.

Иванова Д.А., Апухтин А.Ф., Стаценко М.Е. Взаимосвязь показателей тканевого обмена кислорода и функции почек у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. Сборник материалов III Национального конгресса терапевтов. - Москва. - 2008. - С.100.

Стаценко М.Е., Иванова Д.А., Спорова О.Е. Особенности морфофункциональных параметров сердца, функции почек и качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью с хронической обструктивной болезнью легких. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009;8(6):344. Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы. - Москва. - 2009.

Стаценко М.Е., Иванова Д.А., Спорова О.Е. Сравнительное изучение применения в-адреноблокаторов у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009;8(6):344-345. Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы. - Москва. - 2009.

Стаценко М.Е., Иванова Д.А., Спорова О.Е Динамика вариабельности сердечного ритма при лечении хронической сердечной недостаточностью у больных хронической обструктивной болезнью легких. Материалы VIII съезда кардиологов ЮФО. - Ростов-на-Дону. - 2009. - С.191-192.

Стаценко М.Е., Иванова Д.А., Спорова О.Е. Влияние в1-адреноблокаторов на бронхиальную проходимость и вариабельность сердечного ритма у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. Материалы Съезда терапевтов Юга России « Врач XXI века: сегодня и завтра». - Ростов-на-Дону. - 2009. - С.86.

Иванова Д.А., Спорова О.Е. Показатели кардиогемодинамики и тканевого обмена кислорода у больных хронической сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких. Материалы 67-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. - Волгоград. - 2009. - С.134-135.

Стаценко М.Е., Иванова Д.А., Спорова О.Е. Выбор в-адреноблокатора у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. Тезисы докладов IV Конгресса (X конференции) ОССН «Сердечная недостаточность 2009». - Москва. - 2009. - С.69-70.

Стаценко М.Е., Иванова Д.А., Спорова О.Е. Липидный обмен и сатурация кислорода при лечении хронической сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких. Материалы VI Съезда кардиологов Республики Узбекистан. - Ташкент. - 2010. - C.324-325.

Стаценко М.Е., Иванова Д.А., Апухтин А.Ф. Взаимосвязь тканевого обмена кислорода и кардиогемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких. Тезисы докладов XVII Российского национального Конгресса «Человек и лекарство». - Москва. - 2010. - С.259.

Стаценко М.Е., Иванова Д.А. Кардио-пульмональные взаимоотношения у больных хронической сердечной недостаточностью с хронической обструктивной болезнью легких. Материалы IX Съезда кардиологов Юга России. - Ростов-на-Дону. - 2010. - C.70-71.

Стаценко М.Е., Иванова Д.А. Структурные и функциональные параметры сердца у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей хронической обструктивной болезнью сердца. Тезисы докладов V Конгресса (XI конференции) ОССН «Сердечная недостаточность 2010». - Москва. - 2010. - С.74-75.

Иванова Д.А. Взаимосвязь показателей функции внешнего дыхания и функции почек у больных хронической сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких. Вестник Российского государственного медицинского университета. 2011; 1: 88.

Стаценко М.Е., Иванова Д.А. Влияние в1-адреноблокаторов на показатели функции внешнего дыхания и качество жизни при лечении хронической сердечной недостаточности у больных с хронической обструктивной болезнью легких. Тезисы докладов XVIII Российского национального Конгресса «Человек и лекарство». - Москва. - 2011. - С.131.

Иванова Д.А. Влияние в1-адреноблокаторов на бронхиальную проходимость у больных хронической сердечной недостаточностью с хронической обструктивной болезнью легких. Материалы 69-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. - Волгоград. - 2011. - С.146-147.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

АГ - артериальная гипертензия

бета-АБ - бета-адреноблокаторы

ВРС - вариабельность ритма сердца

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИКЧ - индекс курящего человека

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИН - индекс напряжения

ИЦ - индекс централизации

КГ - концентрическая гипертрофия

КДР - конечный диастолический размер левого желудочка

КЖ - качество жизни

КК - креатинин крови

КР - концентрическое ремоделирование

КР воды - канальцевая реабсорбция воды

КСР - конечный систолический размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МАУ - микроальбуминурия

НГ - нормальная геометрия

ПЖ - правый желудочек

ПП - правое предсердие

САД - систолическое артериальное давление

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ТГ - триглицериды крови

ТШХ - тест 6 -ти минутной ходьбы

ФВ - фракция выброса

ФВД - функция внешнего дыхания

ФК - функциональный класс

ФПР - функциональный почечный резерв

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХС - холестерин крови

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭГ - эксцентрическая гипертрофия

DT- время замедления трансмитрального кровотока

HF - высоко-частотная составляющая спектра

IVRT - время изоволюмического расслабления

LF - низко-частотная составляющая спектра

MLHFQ - Миннесотский опросник «Качество жизни при

Сердечной недостаточности».

SDNN - среднее квадратическое отклонение

TP - суммарная мощность спектра

VLF - очень низко-частотная составляющая спектра

Размещено на Allbest.ru