Антимикробные препараты у больных с внебольничными инфекциями респираторного тракта: региональные фармакоэкономические и фармакоэпидемиологические аспекты

По этим направлениям исследования получены следующие результаты. Носительство пневмококка в организованных коллективах здоровых детей Хабаровского края составляет 70,833,09%.

Из 144 штаммов Str. рneumoniaе выделенных от детей из организованных коллективов, все штаммы были чувствительны к амоксициллину, амоксициллину/клавуланату, левофлоксацину, ванкомицину (n=144) 100%. Высокая частота резистентности отмечалась к тетрациклину (n=104) 72,223,73% (р<0,05), ко-тримоксазолу (n=79) 54,864,14% (р<0,05), хлорамфениколу (n=29) 20,143,34% (р<0,05) (рис. 3). Поскольку основная масса острых пневмоний в данном возрасте обуславливается пневмококками, то связь с носительством данного микроорганизма является очевидной. Исследования колонизирующих штаммов дают представление об уровне резистентности в популяции данного вида микроорганизма в регионе и возможность проводить рациональную эмпирическую терапию.

Что же относительно структуры возбудителей острых внебольничных инфекций дыхательных путей в ДФО, то полученные нами данные соответствует результатам многоцентровых исследований в центральных регионах России и в мире, с некоторыми девиациями частоты в зависимости от качества микробиологического исследования.

При остром тонзиллофарингите наиболее частым возбудителем являлся Str. pyogenes на долю которого приходилось 53±3,9%. При остром среднем отите лидирующие позиции по частоте выделения занимает St. aureus, который выделен у 40,6±5,0% больных, далее следует Str. pneumoniae выделенный в 24,0±4,4%. Наиболее часто в амбулаторно-поликлинических условиях при остром синусите выделялся Str. рneumoniaе у 29,9±5,2% пациентов, в равных соотношениях были выделены условно патогенная микрофлора - St. aureus и St. epidermidis по 14,3±4,0%. При обострении ХОБЛ из выделенных микроорганизмов наибольший удельный вес приходится на Str. рneumoniaе, который обнаружен в 30,9±4,7 % больных, далее по частоте выделения располагаются Kl. pneumonia и Str. pyogenes, на долю которых приходиться по 14,4±3,6%. У больных с острой внебольничной пневмонией на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи наиболее частым этиологическим агентом является Str. рneumoniaе, на долю которого приходилось от 40,9±4,4% в группе взрослых больных и до 78,9±3,9% в группе военнослужащих. У детей с ОВП лидирующие позиции в по частоте выявления занимает Str. рneumoniaе выделенная в 69,0±5,0% больных, второе место занимает M. сatarrhalis 9,5±3,2% и третье место занимает H. influenzae выделенная от 7,1±2,8% пациентов.

Рис. 3. Резистентность штаммов Str. рneumoniaе к АМП в РФ и ДФО, полученных от детей из детских дошкольных учреждений (ДДУ), амбулаторных больных с внебольничными инфекциями дыхательных путей, %

Основные возбудители (Str. pneumoniae, Str. pyogenes и H. influenzae) вызывающие инфекции дыхательных путей в амбулаторно-поликлинических условиях Дальневосточного региона показывают низкий уровень резистентности к в-лактамным антимикробным препаратам, но высокие показатели резистентности микрофлоры отмечены к группе макролидных антибиотиков, что должно стимулировать проведение переоценки клинического значения этих препаратов и пересмотр политики их назначения (рис. 3).

На основании результатов структуры возбудителей внебольничных респираторных инфекций в ДФО и резистентности основных этиологических агентов можно рекомендовать использовать аминопенициллины и «защищенные» аминопенициллины для стартовой антимикробной терапии при лечении респираторных инфекций в амбулаторных ЛПУ ДФО.

Влияние региональных особенностей ДФО на течение острых инфекционных заболеваний дыхательных путей.

Совместное проживание двух основных генотипических групп населения (европейцы и азиаты) усиливает значимость проблемы трансформации ксенобиотиков.

Результаты исследования 157 больных с ОВП показывают, что в группе больных с медленным фенотипом ацетилирования, тяжелое состояние в момент поступления наблюдалось чаще 17,75,33 %, чем у пациентов с быстрым фенотипом ацетилирования 4,722,72% (p<0,05). Также отмечено у «медленных ацетиляторов» статистически значимое преобладание осложненных форм пневмоний 41,26,8 % против 11,33,07%, (р<0,05). У них чаще возникала необходимость в назначении второго курса антибактериальной терапии 76,55,94%, чем в группе пациентов с быстрым фенотипом ацетилирования и 17,93,73% случаев, соответственно (p<0,05). Как итог, у больных с медленным фенотипом ацетилирования, было статистически значимо увеличена продолжительность нахождения в стационаре.

Обоснование региональной стратегии повышения эффективности функционирования системы обращения АМП в Дальневосточном регионе.

Анализ результатов проведенного фармакоэпидемиологического исследования позволило сопоставить реальную клиническую практику применения АМП при инфекционных поражениях дыхательных путей с мнениями потребителей, врачей и аптечных работников (рис. 4).

Рис. 4. Удельный вес (%) неадекватно выбранных АМП

При остром тонзиллите по опросам респондентов доля неадекватно выбранных препаратов для лечения острого тонзиллита среди населения составила 51,02,5%, медицинских работников 30,32,1%, а провизоров 22,85,6%. У опрошенного населения наибольшей «популярностью» наряду с «традиционными» ампициллином 29,32,3% и амоксициллином 17,51,9%, указывались потенциально токсичные препараты: тетрациклин 1,80,7%, ко-тримоксазол 7,81,3%, препараты, предназначенные для лечения грамотрицательных инфекций, ципрофлоксацин 6,81,3% или используемые, в качестве местной терапии, биопарокс 4,51,0%. Реальная практики лечения острых тонзиллитов показала, что в 23,93,7% назначаются АМП не рекомендованные к использованию при данной патологии, и структура их выбора практически идентична результатам опроса населения.

По результатам опроса респондентов в отношении использования АМП для лечения острого среднего отита, первое место во всех категориях опрашиваемых, занимают защищенные аминопенициллины - в группе респондентов, не имеющих медицинского образования 18,82,1%, в группе медицинских работников 29,72,2 % и у провизоров 30,46,1%. Второе место занимает амоксициллин с показателями назначения 3,61,0%, 10,91,5%, 19,65,3% соответственно. На третьем месте располагается цефалоспорин III поколения для перорального использования - цефиксим. Особо настораживает «популярность» цефиксима в группе провизоров и фармацевтов, где он «назначался» бы в 21,45,5 %. Традиционно население в качестве препарата выбора указывает ко-тримоксазол 7,21,4%, ципрофлоксацин 3,30,9%, ампициллин 9,71,6%. Таким образом, нерациональный выбор АМП для лечения острого среднего отита по анкетированию населения составил 52,42,4%, врачей 36,52,5% и провизоров и фармацевтов 37,56,5%. Анализ существующей практики лечения острого среднего отита в амбулаторных условиях, показал, что удельный вес не рационально выбранных АМП для стартовой эмпирической терапии составил 22,24,0%, и среди них лидирует ципрофлоксацин.

Анализ опрошенных респондентов, не имеющих медицинского образования, показал, что в 25,71,3% они никогда не будут использовать АМП для лечения острого синусита, а 42,71,5% опрошенных сомневаются в целесообразности назначения АМП. Так же как и при лечении других инфекций верхних дыхательных путей, большинство респондентов предпочли использовать амоксициллин/клавулановую кислоту. В группе респондентов представляющих население 8,91,5% выбрали данный препарат, среди врачей - 23,22,0%, провизоры - 18,95,4%. На втором месте представлен азитромицин с частотой выбора 13,71,8%, 8,21,3%, 24,55,9% соответственно.

Доля неадекватно выбранных препаратов для стартовой эмпирической терапии острого синусита среди населения составляет 32,32,5%, среди врачей 26,82,1%, провизоров 15,14,9%.

При анализе амбулаторных карт по назначению АМП у больных с острым синуситом наиболее часто использовался амоксициллин/клавулановая к-та в 25,04,4%, что достоверно не отличается от опроса врачей в выборе стартового препарата (p>0,05). На второй позиции располагается амоксициллин с частотой назначения 22,94,3%, который также может быть использоваться в качестве стартового препарата в соответствии с рекомендациями. Удельный вес неадекватно использованных препаратов для лечения острого синусита составляет 31,44,6%, и представлены они ципрофлоксацином, цефазолином, ко-тримоксазолом.

При опросе респондентов по поводу использования АМП для лечения обострения ХОБЛ первое место во всех группах опрошенных занимает амоксициллин / клавулановая к-та, на втором месте располагается ципрофлоксацин, на третьем - левофлоксацин, причем наибольшие предпочтения данному препарата отдают провизоры и фармацевты 19,74,9%. Удельный вес неадекватно указанных АМП для стартовой терапии на амбулаторном этапе среди опрощенного населения составил 42,12,9%, врачей 27,82,1%, провизоров 31,85,7%.

При анализе амбулаторных карт при обострениях ХОБЛ антимикробные препараты назначались только в 32,61,6% случаев. Среди использованных препаратов наибольший удельный вес приходиться на ципрофлоксацин, который назначался в 29,22,7%, второе занимает амоксициллин / клавулановая к-та назначенный в 15,72,2% случаев, далее располагается амоксициллин 15,32,2%. Суммарный удельный вес неадекватно назначенных АМП составил 42,43,0%, который складывался из назначений ципрофлоксацина, ко-тримоксазола, гентамицина, цефазолина.

Среди наиболее часто рекомендуемых к использованию АМП для лечения внебольничной пневмонии традиционно был амоксициллин с клавулановой кислотой во всех группах опрашиваемых, на второй позиции располагается цефтриаксон, с максимальным предпочтением среди провизоров и фармацевтов. Третью позицию занимал азитромицин. Удельный вес неадекватно выбранных АМП у населения составлял 46,0±2,3%, у врачей 47,2±2,1%, а у провизоров и фармацевтов 32,9±5,1%. Среди неадекватно выбранных АМП лидирующие позиции занимает ципрофлоксацин, ампициллин, цефалоспорины, пенициллины, цефазолин и.т.д.

Для анализа реальной практики назначения АМП для лечения ОВП экспертизе подвергнуто 260 случаев заболевания в амбулаторных условиях. Первое место по частоте использования занимает ципрофлоксацин назначенный в 24,7±2,4% случаев, на втором месте защищенные аминопенициллины 20,5±2,3%, на третьем месте амоксициллин 12,5±1,9%. Удельный вес неадекватно выбранных антибиотиков для стартовой терапии составил 38,1±2,7. Во многом это обусловлено низкой стоимостью препарата, широком спектром активности, а самое главное доступностью отпуска препарата в аптечных учреждениях Хабаровского края. Таким образом, учитывая высокий уровень самолечения в регионе и низкие знания населения о возможном использовании АМП в качестве стартовой терапии, а также высокие показатели нерационального выбора АМП в реальной практике приводит к утяжелению течения заболевания и развитию хронических форм патологии, что неизбежно влечет за собой продолжительности фармакотерапии и удорожание лечения. Проведенный фармакоэкономический анализ, методом затраты/эффективность показывает, что нерациональный выбор стартового АМП при лечении ОВП, приводит к дополнительным финансовым затратам.

Исходя из данных системного анализа потребления АМП и выявленных региональных особенностей разработана стратегия повышения эффективности функционирования системы обращения АМП в ДФО, которая включает в себя: программу сдерживания резистентности микроорганизмов к АМП, мониторинг закупки и использования АМП в ЛПУ и программу взаимоотношений субъектов обращения ЛС, базирующуюся на особенностях формирования регионального рынка АМП в новых условиях оплаты труда работников здравоохранения.

Основная нагрузка по реализации программы сдерживания резистентности микроорганизмов к АМП ложиться на локальный уровень - ЛПУ (рис. 5).

Рис. 5 Стратегия повышения эффективности функционирования системы обращения АМП в ДФО

Рис. 6. Предлагаемая система управления взаимоотношений субъектов обращения ЛС

Реализация на локальном уровне данной программы подразумевает создание: службы по контролю за инфекционной заболеваемостью и рациональному использованию АМП в ЛПУ, проведение локального этиологического мониторинга возбудителей с оценкой резистентности, разработку и внедрение в работу ЛПУ стандартных операций и процедур (СОПа), внедрение программ антибиотикопрофилактики в хирургических стационарах, методологических подходов к проведению эмпирической антибактериальной терапии, разработку мероприятий для устранения выявленных проблем при проведении антибиотикотерапии.

Любая программа, внедряемая на территории должна иметь обратную связь, по которой можно определить и оценить эффективность её функционирования, основанную на экспертных оценках. В этой связи была разработана система, позволяющая проводить мониторинг закупки и использования АМП в стационарном и амбулаторном секторе. Данная система позволяет проводить быстрый скрининг наиболее часто встречающихся замечаний по поводу закупки и использования АМП (выбор ЛС, дозы, пути введения, кратность, количество курсов), а также позволяет оценить результаты в динамике и дать соответствующие рекомендации.

Органы управления здравоохранения различного уровня сегодня имеют ясные критерии модели конечных результатов оказания медицинской помощи, в том числе новые логические структуры проведения экспертиз, но отсутствует четкая взаимосвязь между моделью конечных результатов деятельности систем здравоохранения, отдельных ЛПУ и системой обращения лекарственных средств.

В этой связи мы предлагаем управленческую схему взаимоотношений субъектов обращения ЛС, базирующуюся на рыночных параметрах (Рис. 6). Она представлена несколькими основными блоками. Оценка деятельности врача и его стимулирующие выплаты должны зависеть от удовлетворенности пациента, определяются по результатам анкетирования и показателей качества жизни больного, которые оцениваются по опросникам, рекомендуемым ВОЗ. Эффективность работы лиц, ответственных за обеспечение ЛС ЛПУ и денежные выплаты им, должны зависеть от удовлетворенности врачей закупленными ЛС, показателей смертности в ЛПУ, частоты осложненных форм заболеваний, послеоперационных осложнений, ятрогенно?ассоциированных состояний, полипрагмазии и экономической эффективности закупки лекарственных средств. Стимулирующие выплаты лицам, осуществляющим тендерные или аукционные закупки, должны зависеть от удовлетворенности ЛПУ закупками лекарственных средств, а также показателями экономической эффективности торгов.

Защита интересов потребителей АМП полностью ложится на страховые компании, которые обязаны осуществлять вневедомственный аудит обращения лекарственных средств. Общее руководство и внедрение этой системы возлагается на органы управления здравоохранением, в функции которых входит и проведение внутриведомственного аудита.

В современных социально-экономических условиях лекарственное обеспечение становится важнейшим разделом медицинской помощи, требующее определенных знаний и навыков, привлечения административных, технических и трудовых ресурсов. Использование АМП, становится особым разделом в управлении финансовыми и материальными потоками в лечебно-профилактическом учреждении. В управлении качеством медицинской помощи внедрение идеологии стратегии повышения эффективности функционирования системы обращения АМП способно значительно повлиять на улучшение содержания и результатов оказания лечебно-диагностической помощи.

Заключение

Выводы:

1. Экстремальные климатогеографические условия ДФО приводят к высокому удельному весу заболеваний органов дыхания в структуре первичной заболеваемости и составляют 361,79 случай на 1000 населения. За 10-летний период их уровень увеличился в целом на 18,4%, в том числе среди взрослого населения - на 8,0%, а среди детей - более чем на 30,0%. В структуре первичной заболеваемости взрослого населения болезнями органов дыхания (без острых респираторных вирусных инфекций и гриппа) значительную долю занимают пневмонии - 72,2%. Показатели смертности от болезней органов дыхания в ДФО превышают среднестатистические по РФ. В структуре причин смертности населения от болезней органов дыхания значительную долю занимают пневмонии и хронические заболевания нижних дыхательных путей.

2. Фармацевтический рынок ДФО развивается аналогично общероссийскому рынку лекарственных средств. Отмечается рост продаж АМП с 1,98% до 3,49% от общего объема реализации ЛС, а также рост потребления АМП с 17,24 до 26,47 DDD/1000жителей/день за период с 2005г. по 2007г. Лидирующие позиции по объемам потребления розничного сегмента рынка АМП занимают группы J01C «Бета-лактамные антибиотики, пенициллины», J01M «Антибактериальные средства группы хинолонов», J01A «Тетрациклины» с показателями утилизации 7,44, 3,85, 3,85 DDD/1000жителей/день. Фармакотерапевтическая структура потребления антибактериальных средств динамична, максимальные темпы прироста потребления демонстрирует группа J01D «Прочие бета - лактамные антибиотики и J01M «Антибактериальные средства группы хинолонов» удельный вес потребление которых за последние 3 года возросло более чем в 2 раза.

3. Маркетинговые исследования в розничном сегменте рынка выявили, что лидирующие позиции по объемам потребления АМП по МНН занимают J01CA04 «Амоксициллин», J01AA02 «Доксициклин», J01MA02 «Ципрофлоксацин», с показателями 3,53, 3,34, 2,51 DDD на 1000 жителей в сутки. На их долю приходится 35,53 % всего потребления АМП. За трехлетний период наблюдения отмечается рост потребления препаратов, к которым сформировался высокий уровень резистентности (триметоприм, сульфален, сульфадиметоксин, хлорамфеникол), а так же госпитальной группы антибактериальных препаратов (ванкомицин, имепенем, меропенем, цефепим, цефтазидим, цефоперазон, канамицин, гентамицин, амикацин) с 6,43 до 8,26 DDD на 1000 жителей в сутки за 2005-2007гг.

4. При исследовании розничного товарооборота антибактериальных препаратов, отпускаемых из аптечной сети в рамках программы ОНЛС было выявлено достоверное снижение затрат с 1,38 % до 0,17 % от объемов затрат на все ЛС и снижение потребления АМП с 11,39 до 2,74 DDD на 1000 жителей в день (p<0,05). Во многом это объясняется низкой стоимостью антибактериальных препаратов по сравнению с другими ЛС. Максимальные затраты приходятся на препараты группы пенициллинов и макролидов, что объясняется поставкой уполномоченной фармацевтической организацией торговых наименований (амоксициллина/клавулановой кислоты, азитромицина) имеющие высокую стоимость.

5. В госпитальном секторе отмечается снижение затрат приходящихся на закупку антимикробных препаратов с 63% до 11,6% при сохраняющемся росте потребления антибактериальных препаратов с 3,92 до 20,84 DDD на 100 койко-дней за период с 2004г. по 2007г., преимущественно за счет увеличения общей стоимости закупок, использования конкурсных закупок лекарственных средств и широкого включения в заявки воспроизведенных препаратов, характеризующихся низкой ценовой характеристикой. Лидирующие позиции по объемам потребления занимают группы J01C «Бета - лактамные антибиотики пенициллины», J01D «Прочие бета - лактамные антибиотики» и группа J01G «Аминогликозидные антибиотики», объем потребления которых за период с 2004г. по 2007г. увеличился более чем в пять раз. Рост в группе J01C «Бета - лактамные антибиотики пенициллины» произошел преимущественно за счет роста потребления аминопенициллинов и защищенных пенициллинов, в группе J01D «Прочие бета - лактамные антибиотики» за счет увеличения использования цефалоспоринов III-IV поколения.

6. В ЛПУ Дальневосточного региона широко распространено софинансирование Территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в рамках приобретения АМП за счет личных средств граждан. Высокий уровень самолечения населения - 25,59±1,33% и безрецептурного отпуска АМП - 75,68±1,29% стимулирует распространение антибиотикорезистентности в регионе и приводит к утяжелению течения целого ряда распространенных заболеваний (ангины, отита, бронхита, синусита, пневмонии).

7. Средний уровень носительства Str. рneumoniae в детских организованных коллективах региона составляет 70,8 %. Выделенные штаммы обладают высокой чувствительностью к антибактериальным препаратам группы аминопенициллинов. Основными возбудителями инфекционных заболеваний дыхательных путей в амбулаторно-поликлинических условиях региона являлись (Str. pneumoniae, Str. pyogenes и H.influenzae), которые имели низкий уровень резистентности к в-лактамным антимикробным препаратам группы аминопенициллинов, но высокий уровень резистентности к группе тетрациклина, макролидных антибиотиков, ко-тримоксазолу.

8. Для большей части населения Дальневосточного региона характерно преобладание фенотипа «быстрых» ацетиляторов. Тяжесть клинических проявлений и длительность течения острой пневмонии у пациентов с «медленным» фенотипом ацетилирования статистически достоверно выше, чем при «быстром» фенотипе, что является прогностическим фактором течения острых внебольничных пневмоний.

9. Реальная клиническая практика применения антимикробных препаратов на Дальнем Востоке России значительно отличается от федеральных и региональных стандартов и колеблется от 23,93,7% при остром тонзиллите до 42,43,0 % при обострении ХОБЛ. Проведенный фармакоэкономический анализ, методом затраты / эффективность показывает, что нерациональный выбор стартового АМП при лечении ОВП, приводит к дополнительным финансовым затратам.

10. Разработанная стратегия повышения эффективности функционирования системы обращения АМП в ДФО позволит повысить эффективность управленческих мероприятий за обращением АМП, сдерживать резистентность микроорганизмов, что в конечном итоге приведет к повышению качества оказания медицинской помощи населению и сокращению финансовых затрат в здравоохранения при лечении больных с инфекционными заболеваниями дыхательных путей.

Практические рекомендации:

1. Проведение фармакоэпидемиологических исследований потребления АМП позволяет получить данные о существующей практики ведения больных с заболеваниями, требующими антибактериальной терапии, а так же является важным компонентом методологического подхода по сдерживанию антибиотикорезистентности. Проведение фармакоэпидемиологических исследований потребления АМП должно стать стандартной практикой в условиях Дальнего Востока России, что позволит повысить качество оказания медицинской помощи населению и сократить дефицит ресурсов отрасли здравоохранения.

2. В отрасли здравоохранения ДФО требуется реализовать меры регулирующего характера: прекращение безрецептурного отпуска антибиотиков, усиление контроля за их использованием в клинической практике, создание обучающих программ для врачей и информационных материалов для населения, распространяемых различными способами, в том числе и через Интернет.

3. При проведении эмпирической антибактериальной терапии инфекционных заболеваний дыхательных путей на амбулаторном этапе в Дальневосточном регионе, в качестве препаратов первого ряда должны использоваться аминопенициллины и защищенные аминопенициллины. Вследствие высоких уровней резистентности потенциальных возбудителей инфекционных заболеваний дыхательных путей следует ограничить использование антимикробных препаратов группы макролидов и тетрациклина.

4. Фенотип ацетилирования может использоваться в качестве прогностического критерия тяжести течения и продолжительности лечения острых внебольничных пневмоний.

5. Высокий удельный вес неадекватного выбора антимикробных препаратов для фармакотерапии инфекционных заболеваний дыхательных путей на амбулаторном этапе является основанием для внедрения в территории стандартов и СОПов и активного проведения контрольных мероприятий по их исполнению.

6. Необходимо реализовать в региональной практике стратегию повышения эффективности функционирования системы обращения АМП.

7. Предложенные алгоритмы мониторинга закупки и использования АМП в стратегии повышения эффективности функционирования системы обращения АМП в территории позволит более качественно и быстро проводить экспертные оценки эффективности использования АМП.

Литература

1. Слободенюк Е.В., Сулейманов С.Ш., Дьяченко С.В., Кирпичникова Н.В. Оригинальные и воспроизведенные лекарственные средства: проблемы оценки и выбора // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2004. - № 7. - С. 7.

2. Сулима В.В., Сулейманов С.Ш., Дьяченко С.В., Слободенюк Е.В. Выбор оригинальных и воспроизведенных лекарственных средств в фармакотерапии некоторых заболеваний // Новости здравоохранения.- 2005. - № 1. - С. 16-17.

3. Слободенюк Е.В., Сулейманов С.Ш., Дьяченко С.В. Анализ перечня лекарственных средств, используемых для оказания дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2005. - № 11. - С. 131.

4. Слободенюк Е.В., Сулейманов С.Ш., Дьяченко С.В., Абросимова Н.В. АВС-группировка, как метод фармакоэкономического анализа использования лекарственных средств в ЛПУ стационарного профиля // Клиническая фармакология и терапия.- 2005. - №4. - С. 107-108.

5. Слободенюк Е.В., Сулейманов С.Ш., Дьяченко С.В., Сулима В.В. Оценка экономической целесообразности при выборе оригинальных и воспроизведенных препаратов // Ремедиум Приволжье.- 2005. - №9. - С. 3-6.

6. Слободенюк Е.В., Дьяченко С.В., Сулейманов С.Ш., Абросимова Н.В. и др. Анализ методов определения потребностей в лекарственных средствах в системе дополнительного льготного обеспечения // Дальневосточный медицинский журнал.- 2006. - №2. - С. 91-94.

7. Слободенюк Е.В., Сулейманов С.Ш., Дьяченко С.В. Методология составления заявки и расчета потребностей учреждений здравоохранения в лекарственных средствах в рамках системы дополнительного лекарственного обеспечения // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2006. - № 3. - С. 5-10.

8. Дьяченко С.В., Сулейманов С.Ш., Слободенюк Е.В., Абросимова Н.В. Концепция построения медицинского аудита для рационального лекарственного обеспечения многопрофильного стационара // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2006. - № 5. - С. 17-24.

9. Дьяченко С.В., Топалов К.П., Мятлик Е.А. Методологические аспекты сдерживания резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам // Тихоокеанский медицинский журнал.- 2007. - №4. - С. 26-29.

10. Дьяченко С.В. Некоторые особенности взаимоотношений субъектов обращения антибактериальных препаратов в условиях Дальнего Востока России // Тюменский медицинский журнал.- 2008. - №2. - С. 6-11.

11. Капитоненко Н.А., Чиркова О.Б., Дьяченко С.В. Качество и эффективность медицинской помощи при острых респираторных инфекциях у детей // Дальневосточный медицинский журнал.- 2008. - №4. - С. 86-88.

12. Дьяченко С.В. Проблемы безрецептурного отпуска антибактериальных препаратов, как отражение системы взаимоотношений пациентов, фармацевтов и врачей в условиях регионального фармацевтического рынка // Дальневосточный медицинский журнал.- 2009. - №1. - С. 79-82.

13. Дьяченко С.В., Слободенюк Е.В. Стратегия повышения эффективности функционирования системы обращения лекарственных препаратов // Вестник Росздравнадзора. - 2009. - № 2. - С. 64-68.

14. Дьяченко С.В., Запорожский И.А., Слободенюк Е.В. Антибиотикорезистентность Str. pneumoniae у больных с инфекциями нижних дыхательных путей // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2009. - № 1 (14). - С. 38-40.

15. Дьяченко С.В. Фармакоэпидемиологический анализ использования антимикробных препаратов в круглосуточных стационарах Дальнего Востока России // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2009. - № 1 (29). - С. 49-52.

16. Дьяченко С.В. Проблемы самолечения распространенных заболеваний антибактериальными препаратами в условиях Дальневосточного региона // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2009. - № 1 (29). - С. 17-19.

17. Сулейманов С.Ш., Дьяченко С.В., Слободенюк Е.В., Шишкина Т.Н. Влияние системы биотрансформации ксенобиотиков на клинико-экономические показатели терапии острых внебольничных пневмоний у детей // Тезисы V Всероссийского конгресса «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия». - Москва, 2003. - С. 73-74.

18. Дьяченко С.В., Сулейманов С.Ш., Абросимова Н.В. Пути оптимизации обеспечения лечебно-профилактических учреждений лекарственными средствами // Тезисы всероссийской научно-практ. конференции «Управлением качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ». - Москва, 2004. - С. 85.

19. Сулейманов С.Ш., Дьяченко С.В., Слободенюк Е.В. Влияние различных подходов к оценке «стоимость-эффективность» воспроизведенных лекарственных средств // Тезисы всероссийской научно-практ. конференции «Управлением качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ». - Москва, 2004. - С. 85.

20. Сулейманов С.Ш., Слободенюк Е.В., Дьяченко С.В., Козлов И.В. Клиническая фармакология лекарственных средств, используемых у больных с заболеваниями бронхолегочной системы // Хабаровск: Изд-во Дальнев. ун-та, 2004. - 282 с.

21. Дьяченко С.В., Сулейманов С.Ш., Абросимова Н.В. Фармакоэкономический анализ проведения тендерных закупок лечебно-профилактическими учреждениями Хабаровского края // Тезисы докладов ХII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2005. - С. 801.

22. Слободенюк Е.В., Сулейманов С.Ш., Дьяченко С.В. Клинические и экономические аспекты выбора оригинальных и воспроизведенных лекарственных средств // Тезисы докладов ХII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2005. - С. 557-558.

23. Сулейманов С.Ш., Слободенюк Е.В., Сулима В.В., Дьяченко С.В. Клинические и экономические аспекты выбора оригинальных и воспроизведенных лекарственных средств // Тезисы всероссийской научно-практ. конференции «Организационно-фармацевтические и фармакоэкономические аспекты рационального использования лекарств». - Пермь, 2005. - С. 64-76.

24. Сулейманов С.Ш., Абросимова Н.В., Дьяченко С.В. и др. Организация внешнего аудита обеспечения и использования медикаментов лечебно-профилактическими учреждениями стационарного профиля // Хабаровск: Изд-во Дальнев. ун-та, 2005. - 182 с.

25. Stratchounski L., Ratchina S., Bodyaeva Е., Dyachenko S. et. al. Antimicrobials prescription patterns in outpatient adults with community-acquired pneumonia in Russia: 2003 vs 1998/with // The official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases «15-th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID)».- Copenhagen, 2005. - vol.11.- sept.2. - p.2024.

26. Дьяченко С.В., Абросимова Н.В., Крюкова И.В. и др. Управление качеством дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан // Хабаровск: Изд-во ДВНИИТС, 2006. - 157 с.

27. Дьяченко С.В., Слободенюк Е.В.Фенотип ацетилирования как прогностический критерий клинического течения острых внебольничных пневмоний у детей // Сборник научных работ конференции «Актуальные проблемы педиатрии». - Уфа, 2007.- С. 116-118.

28. Дьяченко С.В. Пути совершенствования обеспечения качества и безопасности применения антибактериальных препаратов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 145-летию образования Общества врачей Восточной Сибири (1863-2008). «Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации». - Иркутск, 2008. - С. 517-522.

29. Дьяченко С.В., Слободенюк Е.В., Мятлик Е.А. Динамика антибиотикорезистентности возбудителей инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей в условиях стационара // Тезисы докладов ХV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2008. - С. 109.

30. Слободенюк Е.В., Ушаков В.А, Дьяченко С.В. Рациональный подход к созданию стандарта - основа оказания качественной медицинской помощи // Сборник научных работ конференции «Организация лекарственного обеспечения рациональной фармакотерапии в условиях реализации национального проекта в Дальневосточном федеральном округе». - Хабаровск, 2008. - С. 96-98.

31. Дьяченко С.В., Слободенюк Е.В., Немеровец Г.П. Анализ причин безрецептурного отпуска антимикробных препаратов для системного применения в аптечных учреждениях Хабаровского края // Тезисы докладов ХVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2009. - С. 589.

32. Дьяченко С.В., Слободенюк Е.В., Кожемякина Т.А.Маркетинговые исследования использования антимикробных препаратов для системного применения в амбулаторной практике // Тезисы докладов ХVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2009. - С. 575.

33. Запорожский И.А., Волков А.В., Дьяченко С.В. Экспертная оценка оказания медицинской помощи больным с острым синуситом в условиях специализированного отделения окружного военного клинического госпиталя // Тезисы докладов ХVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2009. - С. 108.

34. Дьяченко С.В., Слободенюк Е.В. Факторы, влияющие на выбор антибактериальных препаратов врачами амбулаторного звена // Материалы I Российского конгресса «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников». - Москва, 2009. - С. 65-66.

Размещено на Allbest.ru