Профилактическое дренирование брюшной полости (ПДБП) после различных оперативных вмешательств широко практикуется в течение длительного времени в качестве эффективного метода профилактики осложнений в абдоминальной хирургии.

В течение последних 30-ти лет хирурги стали предпринимать усилия по оценке эффективности ПДБП после операций на органах брюшной полости в контролируемых рандомизированных клинических исследованиях (РКИ). Несмотря на полученные материалы, основанные на фактических данных о спорности ПДБП во многих случаях, большинство хирургов по всему миру продолжали использовать ПДБП на регулярной основе.

В связи с этим целью нашего исследования явилось на основе методов доказательной медицины определить эффективность ПДБП после операций на дистальных отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) путем сбора, интерпретации и интеграции надежных, важных и применяемых на практике доказательств, полученных в специальных медицинских исследованиях.

Материал и методы исследования

На сегодняшний день опубликовано 8 РКИ, в которых была проведена оценка эффективности дренирования брюшной полости/полости малого таза после операций на колоректальном сегменте кишечника (Табл.1). В большинстве исследований [1, 3, 4, 6, 9, 10, 12] изучали только плановые хирургические вмешательства, только в 2-х РКИ в анализ были включены неотложные операции [11, 12]. Количество экстренных хирургических вмешательств, вошедших в эти исследования, было небольшим. Эти больные в равной мере были представлены как в группе больных с дренированием брюшной полости, так и в группе больных без дренирования брюшной полости. Во всех исследованиях имела место схожая картина послеоперационных осложнений в обоих группах сравнения. В некоторых исследованиях отмечался более высокий уровень инфицированных послеоперационных ран у дренированных больных [4, 12, 11], однако во второй по величине многоцентровой исследовательской серии, опубликованной в последнее время, отмечены сопоставимые уровни инфицирования послеоперационной раны в обоих группах сравнения [9, 10]. Случаи несостоятельности анастомоза, распознанные клинически или рентгенологически в диапазоне от 1 % до 23 %, имели место как у больных с дренированием брюшной полости, так и у больных без дренирования брюшной полости. Однако количественная разница между двумя наблюдаемыми группами не имела статистической достоверности. Различия в уровне смертности между наблюдаемыми группами в большинстве случаев не были связаны с несостоятельностью анастомозов.

Таблица 1. Характеристика РКИ по оценке эффективности ПДБП

После объединения данных всех 8 РКИ материал для мета-анализа включил в себя 717 больных с профилактическим дренированием брюшной полости и 673 больных без профилактического дренирования брюшной полости. Сравнительный анализ показал небольшое преимущество в результатах по отношению к количеству возникших экссудативных внутрибрюшных жидкостных скоплений и раневой инфекции в группе больных без ПДБП, однако разница в полученных результатах не была статистически достоверной. Легочные осложнения были сопоставимы в обеих группах. Кроме того, мета-анализ, проведенный Urbach с соавт. [15], показал, что лишь в 1-м из 20-ти случаев несостоятельности анастомоза кишечное содержимое или гной стали выделяться через дренаж. Это указывает на то, что дренажи имеют низкую чувствительность (5 %) выявления несостоятельности анастомоза.

Учитывая разнородность сформированных анастомозов в 7-ми РКИ, задались задачей оценить эффективность ПДБП у больных после формирования тазовых и супрапромонториальных анастомозов. Анализ этих РКИ не выявил статистически достоверной разницы в количестве послеоперационных осложнений между группами пациентов с ПДБП и без ПДБП у больных с тазовыми и супрапромонториальными анастомозами.

Обсуждение

Только хорошо продуманные РКИ с адекватными размерами выборки могут предоставить убедительные данные по оценке эффективности ПДБП для снижения и выявления послеоперационных осложнений при хирургических вмешательствах в брюшной полости. Учитывая отсутствие окончательного обзора в этой области, мы провели многосторонний анализ на основе фактических данных для подготовки рекомендаций по использованию ПДБП в хирургии ЖКТ [5].

Результаты проведенного анализа показали, что использование рутинного ПДБП после неосложненных абдоминальных операций на колоректальном участке толстой кишки не дает каких-либо преимуществ [1, 3, 4, 6, 9-12]. Во многих случаях ПДБП бесполезно, увеличивает индекс болевых ощущений и общую стоимость лечебной процедуры. Имела место положительная тенденция в пользу бездренажной тактики по отношению к меньшему количеству таких осложнений, как послеоперационная раневая инфекция и клинически очевидная несостоятельность анастомоза. В исследованиях показано, что ПДБП обладает низкой чувствительностью при несостоятельности анастомозов и внутрибрюшных кровотечениях, ставя под сомнение предполагаемую функцию ПДБП [2, 5, 7, 8, 13, 14]. Во всех РКИ имела место высокая вариабельность продолжительности ПДБП (2-7 суток). Это указывает на потребность в будущих РКИ, которые ориентированы на длительность ПДБП, особенно для краткосрочного ПДБП (24-48 часов), которое не изучалось. Исходя из этих исследований, мы приходим к выводу, что нет никаких доказательств того, что рутинное ПДБП в области колоректальных анастомозов оправдано в плановой хирургии.

дренирование брюшная полость операция

Литература

1. Brown S.R., Seon-Choen F.Eu. K.W., et al. A prospective randomised study of drains in infraperitoneal rectal anastomoses. Tech Coloproctol. 2001; 5: 89-92.

2. Greenall M.J., Evans M., Pollock A.V. Should you drain a perforated appendix? Br. J. Surg. 1978; 65: 880-882.

3. Hagmьller E., Lorenz D., Werthmann K., et al. Uses and risks of drainage following elective colon resection. A prospective, randomized and controlled clinical study. Chirurg. 1990; 61: 266-271.

4. Hoffmann J., Shokouh-Amiri M.H., Damm P., et al. A prospective, controlled study of prophylactic drainage after colonic anastomoses. Dis Colon Rectum. 1987; 30: 449-452.

5. Centre for Evidence-Based Medicine [Electronic resource]: http://www.cebm.net - (Accessed 2004).

6. Johnson C.D., Lamont P.M., Orr N., et al. Is a drain necessary after colonic anastomosis? J. R. Soc Med. 1989; 82: 661-664.

7. Liu C.L., Fan S.T., Lo C.M., et al. Abdominal drainage after hepatic resection is contraindicated in patients with chronic liver disease. Ann Surg. 2004; 239: 194-201.

8. Meakins J.L. Innovations in surgery: the rules of evidence. Am J Surg. 2002; 183: 399-405.

9. Merad F., Hay J. - M., Fingerhut A., et al. Is prophylactic pelvic drainage useful after elective rectal or anal anastomosis? A multicenter controlled randomized trial. Surgery. 1999; 125: 529-535.

10. Merad F., Yahchouchi E., Hay J. - M., et al. Prophylactic abdominal drainage after elective colonic resection and suprapromontory anastomosis. A multicenter study controlled by randomization. Arch Surg 1998; 133: 309-314.

11. Sagar P.M., Couse N., Kerin M., et al. Randomized trial of drainage of colorectal anastomosis. Br. J. Surg. 1993; 80: 769-771.

12. Sagar P.M., Hartley M.N., MacFie J., et al. Randomized trial of pelvic drainage after rectal resection. Dis Colon Rectum. 1995; 38: 254-258.

13. Sopuev A.A., Mamakeev K.M., Mamatov N.N., Abdiev A.Sh., Ovcharenko K.E., Akmatov T.A. An experimental evaluation of the effectiveness of dissociative anti-adhesive products. // International Journal Of Applied And Fundamental Research. - 2015. - № 1 - URL: www.science-sd.com/46024761.

14. Sopuev A.A., Orozobekov B.K., Mamakeev J.B., Abdiev A.Sh., Аkmatov Т.А., Kalzhikeev А.А. Some aspects of diagnostics and treatment in chronic colonic stasis. // International Journal Of Applied And Fundamental Research. - 2015. - № 1 - URL: www.science-sd.com/460-24765.

15. Urbach D.R., Kennedy E.D., Cohen M.M. Colon and rectal anastomoses do not require routine drainage. Ann Surg. 1999; 229: 174-180.

Размещено на Allbest.ru