Первичная закрытоугольная глаукома у коренных жителей Узбекистана: особенности внутриглазных блоков, обоснование выбора патогенетического лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Первичная закрытоугольная глаукома у коренных жителей Узбекистана: особенности внутриглазных блоков, обоснование выбора патогенетического лечения

14.01.07 - глазные болезни

доктора медицинских наук

Файзиева Умида Саноатовна

Москва, 2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Егорова Элеонора Валентиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Егоров Евгений Алексеевич, зав. кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор Еричев Валерий Петрович, заведующий отделом глаукомы ФГБУ «НИИ ГБ» РАМН

доктор медицинских наук, профессор Фролов Михаил Александрович, зав. кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Ведущая организация: ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

Защита состоится «…» ……………….. 2013 года в 14 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских диссертаций Д.208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: г. Москва, Бескудниковский бульвар, д.59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

Автореферат разослан «…» ………… . 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук В.В. Агафонова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Среди клинических форм первичной глаукомы наиболее тяжелой в прогностическом отношении считается закрытоугольная форма, что обусловлено особенностями клинического течения и тяжестью исходов (Нестеров А.П., 1975, 2008; Шилкин Г.А., 1982; Тахчиди Х.П., 2000; Егоров Е.А., 2006; Foster P.J., 2001; Quigley H.A., 2007; Rich R., 2012).

Выявлено преобладание первичной закрытоугольной глаукомы (ЗУГ) у лиц с гиперметропическим типом строения глазного яблока - короткая переднезадняя ось в сочетании с «толстым» хрусталиком и мелкой передней камерой (Мачехин В.А., 1975; Шилкин Г.А., 1982; Нестеров А.П., 2008; Lowe R., 1969, 1981; Devereux J.G. et al, 2000; Guttman G.S., 2006). Именно этот тип глаз является доминирующим у коренных жителей Узбекистана более чем в 70 % случаев (Ильина Т.Г., 1970; Кремкова Е.В., 1993; Набиев А.М., 2007).

Патогенетические особенности ЗУГ определяют самые разнообразные топографические соотношения структур переднего сегмента глаза и иридоцилиарной зоны, обуславливающие развитие различных типов внутриглазных блоков (относительного зрачкового, при синдроме плоской радужки, хрусталикового и др.) (Егорова Э.В. с соавт., 2005; Иванов Д.И., 2007; Pavlin C.J. et al., 1992; Ritch R. et al, 2003).

Исследователи отмечают, что с возрастом, при формировании и прогрессировании катарактальных помутнений хрусталика, смещении его вперед, появлении псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) топографические соотношения структур переднего отрезка глаза и иридоцилиарной зоны претерпевают изменения (Егорова Э.В. с соавт., 2006; Тахчиди Х.П. с соавт., 2007; Марченко А.Н., 2012; Obstbaum S.A., 2000; Hayashi K. et al, 2001; Liu C.J. et al, 2006).

Диагноз ЗУГ при наличии характерных симптомов «короткого» глаза, гониоскопически подтвержденных закрытием УПК, не представляет сложности. Однако общепринятые методы исследования, как правило, не позволяют достоверно оценить ведущий механизм блокады УПК. Вместе с тем, доказано, что в современной диагностике ЗУГ несомненными преимуществами перед общепринятыми методами исследования обладает ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), позволяющая определить анатомо-топографические взаимоотношения структур переднего отрезка глаза и иридоцилиарной зоны, участвующих в блокаде УПК (Иванов Д.И., 2004; Егорова Э.В. и др. 2005, Тахчиди Х.П. и др., 2007; Pavlin C.J. et al., 1992; Marchini G. et al., 1998; Ritch R. 1998, 2003; Mandell M. A. et al., 2003; Sihota R. et al., 2005). Использование диагностических возможностей УБМ в выявлении механизмов развития первичной ЗУГ в настоящее время явно недостаточно. закрытоугольный глаукома псевдоэксфолиативный синдром

Согласно данным литературы, пациенты с ПЭС представляют собой популяцию с высоким риском развития первичной ЗУГ (Нестеров А.П., 2004; Lauden W.E., Shaffer R.N., 1974; Wishart P.K. et al., 1985; Gross F.J. et al., 1994; Rotchford A.P. et al., 2003). Целенаправленных диагностических исследований, касающихся изменений анатомо-топографических взаимоотношений структур переднего отрезка глаза и иридоцилиарной зоны, при первичной ЗУГ на фоне ПЭС не проводилось.

Отсутствие информативных критериев определения доминирующей роли хрусталика в возникновении блокады УПК не позволяет объективно оценить ситуации, где удаление хрусталика, особенно при отсутствии в нем помутнений, следует расценивать как операцию выбора для нормализации офтальмотонуса (Федоров С.Н. и др., 1992; Першин К.Б., 1996; Greve E.L., 1988; Gunning F.R. et al, 1991; Hayashi K., 2001; Nonako A. et al., 2005; Hong C., 2007).

Базовым методом в хирургическом лечении ЗУГ до последнего времени остается лазерная иридэктомия (ЛИ), направленная на устранение дисбаланса в объемах и давлении между передней и задней камерами глаза при относительном зрачковом блоке (Краснов М.М., 1980; Акопян В.С., 1983; Магарамов Д. А., 1989; Семенов А.Д., 1997; Liebmann J.M., Ritch R., 1996; Friedman D.S., 2001; Hsiao C.H. et al, 2003; He M. et al, 2007). Однако, наряду с высокой результативностью ЛИ (до 74%) непосредственно после вмешательства, в ряде случаев (6-8%) отмечен кратковременный гипотензивный эффект или его снижение со временем (Alsagoff Z. et al, 2000; Aung T., 2001; Rosman M. et al, 2002; Wang J.K., 2004; Nonako A. et al, 2005; Polikoff L.A., 2005). Трактовка причин несостоятельности ЛИ по данным литературы неоднозначна.

Одной из причин недостаточного гипотензивного эффекта ЛИ является отсутствие адекватного учета особенностей темнопигментированной радужной оболочки, получившей название губчатой у пациентов Азиатского региона, что не позволяет сразу образовывать сквозное отверстие и требует большого количества импульсов с высокой энергией излучения, приводящих к развитию реактивной гипертензии, отягощающей течение глаукоматозного процесса (Lederer C.M.J., Price P.K., 1983; Lowe R.F., 1988; Kim Y.Y., Jung H.R., 1997; Alsagoff Z. et al., 2000; Teoh L.O. et al., 2000, Aung T. et al., 2001; Rosman M. et al., 2002). В связи с этим была разработана технология одномоментной, ступенчатой комбинированной ЛИ, которая позволила уменьшить травмирующий эффект лазерного излучения (Егорова Э.В., Семёнов А.Д., Файзиева У.С., 2003). В литературе отсутствуют сведения о результатах использования появившихся в последние годы современных Nd:YAG лазеров с удвоенной частотой и полупроводниковой накачкой с длиной волны 532 нм вместо Argon лазера.

Вышеизложенные, спорные и должным образом нерешенные, проблемы диагностики и лечения первичной ЗУГ определили актуальность, своевременность, цель и задачи настоящих исследований.

Цель исследования: повышение эффективности реабилитации пациентов - коренных жителей Узбекистана с первичной ЗУГ, путём создания системы дифференциальной диагностики типов внутриглазных блоков и патогенетически ориентированных методов хирургического лечения.

Для реализации поставленной цели определено последовательное решение следующих задач:

1. Выявить анатомо-топографические особенности структур переднего сегмента глаза при первичной ЗУГ и определить совокупность наиболее информативных УБМ симптомов, специфичных для различных типов внутриглазных блоков.

2. Обосновать и предложить дифференцированный подход к выбору патогенетически ориентированного метода лечения различных типов внутриглазных блоков при первичной ЗУГ.

3. Оценить влияние ПЭС на пространственно-функциональные взаимоотношения структур иридоцилиарной зоны при первичной ЗУГ, определить их роль в нарушении офтальмотонуса.

4. Исследовать структурно-морфологические особенности отложений псевдоэксфолиативного материала при первичной ЗУГ.

5. Разработать технологию ЛИ с учётом специфики анатомической структуры тёмнопигментированной «губчатой» радужки коренных жителей Узбекистана и оценить её эффективность при различных механизмах блокады УПК при первичной ЗУГ.

6. Разработать показания к факоэмульсификации хрусталика и оценить её эффективность при лечении первичной ЗУГ с различными типами внутриглазных блоков.

7. Создать алгоритмы диагностики и лечения пациентов с первичной ЗУГ.

Научная новизна исследования:

1. Впервые с использованием метода УБМ доказано, что смещение цилиарного тела вперед относительно склеральной шпоры при первичной ЗУГ обуславливает уменьшение глубины передней камеры, смещение вперед, в сторону роговицы, иридохрусталиковой диафрагмы и ограничение функционального пространства для физиологического движения цилиарных отростков с увеличением их контакта с пигментным листком радужки.

2. Впервые прижизненно с помощью УБМ визуально подтверждены возникающие при развитии первичной ЗУГ различные типы блокады УПК, найдены их качественные и количественные критерии, показана возможность их сочетания в одном глазу и необходимость дифференцированной, патогенетически ориентированной тактики их устранения. При этом самостоятельно, в отдельном виде, у коренных жителей Узбекистана встречаются только хрусталиковый и зрачковый блоки.

3. Впервые на случайной выборке 161 глаз 94 пациентов - коренных жителей Узбекистана с первичной ЗУГ определено, что ПЭС встречается в 63,4% случаев, играя триггерную функцию в возникновении блокады УПК и способствуя развитию сочетания зрачкового блока и блока по типу iris plateau в одном глазу, возникновению признаков сегментарного зрачкового блока на глазах с первичной ЗУГ, индуцированной хрусталиком.

4. Впервые проведенное сравнительное морфологическое изучение биоптатов передней капсулы хрусталика, полученных у пациентов с глазными проявлениям ПЭС на глазах без глаукомы и с ЗУГ, показало отсутствие отличий в структуре отложений на них псевдоэксфолиативного материала и подтвердило зависимость его ультраструктурных особенностей только от стадии развития глазных проявлений ПЭС, достоверно определяемых ультразвуковой биомикроскопией.

5. Впервые подтверждено визуально, что при блоке УПК, индуцированном хрусталиком, наряду со смещением иридохрусталиковой диафрагмы вперед по оптической оси глаза, изменением конфигурации задней камеры, в 90,7% случаев существует активный витреальный компонент в виде полной задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) с формированием ретровитреального пространства.

6. Впервые морфометрический анализ линейных и угловых параметров структур иридоцилиарной зоны в корреляции с уровнем ВГД подтвердил патогенетические механизмы гипотензивного эффекта факоэмульсификаци хрусталика в лечении первичной ЗУГ с хрусталиковым блоком и сочетанием внутриглазных блоков в одном глазу, что позволяет рекомендовать удаление хрусталика в подобных случаях как патогенетически ориентированный метод хирургического лечения.

Практическая значимость работы:

1. Обосновано, что дифференциальная диагностика различных типов внутриглазных блоков при первичной ЗУГ и выбор патогенетически обоснованной тактики лечения могут быть проведены на основании морфометрических данных, выявляемых при УБМ и расцениваемых в качестве диагностических критериев.

2. Подтверждено, что ЛИ при лечении первичной ЗУГ со зрачковым блоком на ранних стадиях глаукоматозного процесса, без органических изменений УПК, позволяет достигнуть максимального гипотензивного и реконструктивного эффекта с открытием УПК и сохранением зрительных функций, а при первичной ЗУГ с сочетанием внутриглазных блоков в одном глазу может рассматриваться как подготовительный этап к проведению факоэмульсификации хрусталика.

3. Разработанная и клинически апробированная оригинальная технология одномоментной, ступенчатой, комбинированной лазерной иридэктомии с использованием различных источников лазерной энергии, учитывающая специфику структуры тёмнопигментированной «губчатой» радужки коренных жителей Узбекистана, позволяет уменьшить суммарную мощность коагуляционного лазера в 2 раза и суммарную энергию импульсивного лазера в 4 раза, тем самым снижая травматичность лазерного воздействия.

4. Обоснована целесообразность удаления хрусталика методом факоэмульсификации, независимо от его толщины и наличия катарактальных изменений при блоке, индуцированном хрусталиком, и сочетании блоков в одном глазу, что указывает на необходимость включения данного вмешательства в комплекс антиглаукоматозных операций при ЗУГ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная система диагностики первичной ЗУГ на базе ультразвуковой биомикроскопии даёт возможность определить тип внутриглазного блока или сочетание различных типов блоков в одном глазу, выбрать вид патогенетически обоснованного хирургического лечения.

2. Наличие ПЭС у лиц с первичной ЗУГ, встречающееся в случайной выборке коренных жителей Узбекистана, в 63,4% случаев, способствует асимметрии в пространственных взаимоотношениях структур иридоцилиарной зоны, и является морфологической основой возникновения сочетания внутриглазных блоков в одном глазу, играя роль пускового механизма в блокаде УПК.

3. Лазерная иридэктомия должна рассматриваться как самостоятельная операция при относительном зрачковом блоке и как подготовительная манипуляция к хирургии хрусталика в зоне зрачкового блока при сочетании внутриглазных блоков в одном глазу.

4. Выявленные методом УБМ специфические анатомо-топографические особенности хрусталикового блока при первичной ЗУГ, которые проявляются в смещении вперед хрусталика, независимо от его толщины, изменении конфигурации задней камеры с сокращением расстояния между радужкой и хрусталиком, сочетающиеся в 90,7% случаев с ЗОСТ и формированием ретровитреального пространства, обосновывают необходимость в таких случаях экстракции хрусталика.

5. При блоке, индуцированном хрусталиком, и сочетании блоков в одном глазу, патогенетически обоснованной тактикой хирургического лечения, независимо от наличия и степени выраженности катарактальных изменений, является факоэмульсификация, восстанавливающая пространственные соотношения структур иридоцилиарной зоны и способствующая нормализации данных гидродинамики, сохраняя и улучшая зрительные функции.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы офтальмологии» (Ташкент, 2007), заседаниях республиканского общества офтальмологов Узбекистана (Ташкент, 2007, 2009, 2011), на научно-клинических конференциях ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития РФ (Москва, 2009, 2010, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва 2009, 2012, 2013), VII научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2009» (Москва, 2009), научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 2009), X международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2009), Всероссийской школе офтальмологов (Москва, 2010), V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2012), научно-практической конференции «Ерошевские чтения» (Самара, 2012); на Азиатско - Тихоокеанском Конгрессе по глаукоме (Тайпей, 2010), IX Конгрессе Юго-восточного европейского офтальмологического Совета и Черноморского офтальмологического Совета (Стамбул, 2011), XXIX и XXX Конгрессах Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Вена, 2011; Милан, 2012), конференции Европейской Ассоциации исследователей в области зрения и офтальмологии (Греция, 2011), IX Съезде офтальмологов Беларуси (Минск, 2011), Всемирном Конгрессе офтальмологов (Абу-даби, 2012), X Европейском Конгрессе глаукоматологов (Копенгаген, 2012), I Азиатско-Тихоокеанском Конгрессе глаукоматологов (Бали, 2012), ХХVI Конгрессе Азиатско-Тихоокеанского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Сингапур, 2013), V Всемирном Конгрессе глаукоматологов (Ванкувер, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 печатных работ, из них 15 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ и 10 - в международной печати. Получены 22 патента РФ на изобретение, 1 свидетельство РФ на полезную модель, 1 свидетельство РФ об официальной регистрации Базы данных по закрытоугольной глаукоме у лиц монголоидной расы.

Реализация результатов работы. Разработанные методики внедрены в практическую деятельность головной организации и филиалов ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, а также Клинической офтальмологической больницы Минздрава Республики Узбекистан.

Материалы диссертации включены в курс лекций для студентов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры глазных болезней Московского государственного медицинского стоматологического университета, а также курсантов Научно-педагогического центра ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России и кафедры офтальмологии Ташкентского института усовершенствования врачей.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 270 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 39 рисунками и схемами. Библиографический список использованной литературы включает 91 отечественный и 278 зарубежный источники.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Результаты настоящих исследований, выводы и практические рекомендации базируются на анализе клинико-функциональных данных 401 глаза 286-ти пациентов - коренных жителей Узбекистана с гиперметропическим типом строения глазного яблока (переднезадняя ось менее - 22,7 мм) (табл.1).

В основную группу вошли 149 пациентов (230 глаз) с первичной ЗУГ в возрасте от 42-х до 76-ти лет (средний возраст 58,6 ± 4,7 лет) с темнопигментированной «губчатой» радужкой, у которых непосредственной причиной повышения ВГД явился блок УПК прикорневой зоной радужки. Среди пациентов были 54 (36,2%) мужчин, и 95 (63,8%) женщин. Начальная стадия заболевания была установлена на 78 глазах (33,9%), развитая - на 118 глазах (51,3%) и далекозашедшая - на 34 глазах (14,8%).

ВГД на фоне приёма гипотензивных препаратов на момент осмотра было компенсировано до 26 мм рт. ст. на 147 глазах (63,9%) и оставалось повышенным в пределах 27-32 мм рт. ст. на 83 глазах (36,1%). Коэффициент применяемых гипотензивных препаратов составил 1,7.

Таблица 1. Исследуемые группы пациентов

Острота зрения обследованных глаз основной группы колебалась от 0,2 до 1,0, составив в среднем 0,72 ± 0,13. На 118-ти глазах (51,3%) сохранялась прозрачность центральных отделов хрусталика, отмечен факосклероз. В остальных случаях (48,7%) имели место различные по локализации и степени интенсивности помутнения хрусталика с наиболее типичной локализацией в области ядра и заднего кортикального слоя. Признаки оптической нейропатии по данным спектральной оптической когерентной томографии и специфические изменения центрального поля зрения по результатам статической периметрии наблюдались на 215 глазах (93,5%) с первичной ЗУГ.

Формирование исследуемых групп пациентов проводилось с учётом поставленных задач:

· оценка особенностей анатомо-топографических взаимоотношений структур переднего сегмента глаза при первичной ЗУГ была проведена на 230 глазах 149 пациентов с первичной ЗУГ (в качестве группы сравнения были обследованы 77 глаз 59 пациентов пресбиопичекого возраста с гиперметропической рефракцией, названные «здоровые» лица H_m, без нарушения офтальмотонуса;

· оценку влияния ПЭС на пространственные взаимоотношения структур иридоцилиарной зоны при первичной ЗУГ проводили в сформированных однородных подгруппах, которые не имели достоверных отличий по толщине хрусталика и возрасту: 161 глаз 94 пациентов с первичной ЗУГ (средний возраст 58,6 ± 1,2 лет) из числа 230 глаз 149 пациентов и 36 глаз 19 пациентов из числа 77 глаз 59 пациентов «здоровые» лица H_m без нарушения офтальмотонуса и клинических признаков ПЭС с факосклерозом (средний возраст 56,4 ± 1,4 лет);

· оценку эффективности разработанной оригинальной технологии ЛИ проводили на 149-ти глазах 230 пациентов с первичной ЗУГ и различной степенью синехиальной облитерации УПК, которым ЛИ была выполнена по модифицированной одномоментной, ступенчатой, комбинированной методике; контролем служили 48 глаз 48 пациентов с относительным зрачковым блоком без органической облитерации УПК, которым ранее была проведена ЛИ по одноэтапной комбинированной методике;

· оценка эффективности хирургического вмешательства и изменений анатомо-топографических взаимоотношений структур глаза при различных механизмах блокады УПК после факоэмульсификации хрусталика с имплантацией ИОЛ была проведена на 90 глазах 63 пациентов с блоком, индуцированным хрусталиком, и 56 глазах 36 пациентов с сочетанием внутриглазных блоков в одном глазу.

При одноэтапной комбинированной методике лазерной иридэктомии первоначально проводили коагуляцию радужки аргоновым лазером (Carl Zeiss, Германия) с длиной волны 488 нм (мощность излучения 500-800 мВт, экспозиция 0,2 сек, диаметр фокального пятна 200 мкм, количество аппликаций 4-5), затем формировали сквозное отверстие Nd:YAG лазером (Carl Zeiss, Германия) с длиной волны 1064 нм (энергия в импульсе 5-7 мДж, количество импульсов 6-7).

На 146 глазах 99 пациентов основной группы была произведена неосложненная факоэмульсификация катаракты доступом 2,2-2,75 мм (в зависимости от оптической силы имплантируемых искусственных хрусталиков глаза) с имплантацией мягких эластичных складывающихся ИОЛ Acrysof Naturale (Alcon, США) - 123 линзы и Acrysof IQ (Alcon, США) - 23 линзы на факосистемах «Infiniti» (Alcon, США) и Stellaris (Bausch&Lomb, США).

Динамический контроль за пациентами осуществлялся до лазерного и хирургического вмешательств, непосредственно после операции ежедневно в первые 5 дней, через 2-е, 3 и 4 недели после вмешательства, а также каждые 3 месяца после операции.

Отдаленный срок наблюдения пациентов с первичной ЗУГ составил от 3-х до 5-ти лет после лазерной иридэктомии и от 1-го года до 3-х лет после факоэмульсификации хрусталика.

Всем пациентам проводился комплекс функциональных (визометрия, тонометрия, электронная тонография, кинетическая и статистическая периметрия) и клинических (биомикроскопия, офтальмоскопия, гониоскопия, ультразвуковая биометрия, В-сканирование, оптическая когерентная томография) методов обследования, соответственно международным стандартам исследования глаукомы.

Базовым методом настоящих исследований явилась ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), которая проводилась при помощи ультразвукового биомикроскопа (Humphrey Instruments, США, модель 840). Исследования выполнялись по иммерсионной методике в 4-х сегментах 12, 6, 3 и 9 часов.

Нашедшие признание в офтальмологической практике угловые и линейные параметры структур иридоцилиарной зоны, предложенные рядом автором при исследовании различной патологии глаза: глубина передней камеры, угол передней камеры, дистанция «трабекула - радужка», дистанция «трабекула - цилиарные отростки», глубина задней камеры, угол «склера - радужка», угол «склера - цилиарные отростки» (Егорова Э.В. и др., 2005; Тахчиди Х.П. и др., 2007; Pavlin C.J. et al., 1992; 1995), были дополнены собственными параметрами, предложенными в рамках проводимого исследования:

· положение цилиарного тела относительно склеральной шпоры - отношение базиса цилиарного тела к линии, перпендикулярной к касательной супрацилиарного пространства, проходящей через склеральную шпору (рис. 1);

· протяженность блокады УПК, т.е. контакта прикорневой зоны радужки с эндотелием роговицы (мм) - расстояние от склеральной шпоры по линии прилегания передней поверхности радужки к роговице до точки эндотелия роговицы, не контактирующей с радужкой (рис. 1);

Рис. 1. Схема измерения положения цилиарного тела и протяженности блокады УПК

· протяженность контакта цилиарных отростков с пигментным листком радужки (мм) - расстояние от основания переднего цилиарного отростка до его верхушки по линии прилегания цилиарного отростка к пигментному листку радужки (рис. 2);

· дистанция «радужка - хрусталик» (мм) - расстояние по перпендикуляру от линии, идущей по задней поверхности радужки в 2,5 мм от склеральной шпоры до передней поверхности капсулы хрусталика (рис. 2).

Рис. 2. Схема измерения протяженности контакта цилиарного отростка с радужкой и дистанции «радужка - хрусталик»

Для вычисления площади сечения задней камеры (мм²) была предложена и применялась методика интегрирования полиномов, полученных аппроксимацией экспериментальных точек (до 38) границы сечения, т.е. структур, формирующих заднюю камеру: задней поверхности радужки, передней капсулы хрусталика и цилиарных отростков (рис. 3).

Рис. 3. Схематическое изображение задней камеры, полученное в результате аппроксимации экспериментальных точек

Положение центра хрусталика и иридохрусталиковой диафрагмы относительно оптической оси глаза оценивали по методике Мачехина В.А. (1975) по значению суммы глубины передней камеры и половины толщины хрусталика.

Оценку морфологических и ультраструктурных особенностей псевдоэксфолиативных отложений изучали на 34 передних капсулах хрусталика из глаз 29 пациентов с первичной ЗУГ и катарактой в сравнении с 27 передними капсулами, полученными из глаз 23 пациентов с выраженными клиническими признаками ПЭС и аналогичными по степени зрелости помутнениями хрусталика без глаукомы. Полутонкие срезы (1мкм) осматривались под световым микроскопом (Leitz, Швецария) при увеличении 10х и 40х, ультратонкие срезы исследовались под электронным микроскопом JЕМ-100SX (JEOL, Япония).

Для статистической обработки результатов использовались стандартные методы параметрической и непараметрической статистики (программа прикладной статистики SPSS 12.0).

Результаты собственных исследований. У всех пациентов с ЗУГ при световой биомикроскопии наблюдалась мелкая передняя камера, гониоскопически определялся закрытый УПК, опознавательные зоны которого просматривались сегментарно при корнеокомпрессии до уровня склеральной шпоры или шлеммова канала. При этом предположить механизм закрытия УПК удалось в единичных случаях.

Анатомо-топографические особенности структур переднего сегмента глаза при первичной ЗУГ. Морфометрическое измерение линейных и угловых параметров позволило объективно представить особенности топографических соотношений структур переднего сегмента глаза при первичной ЗУГ и их достоверные отличия (р<0,001-0,0001) от «здоровых» глаз гиперметропического типа строения (табл. 2).

У всех пациентов с первичной ЗУГ отмечалось закрытие УПК с прилеганием прикорневой зоны радужки к трабекуле и эндотелию роговицы в среднем на 1,33±0,02 мм. Уменьшение дистанции «трабекула - радужка» свидетельствует о степени приближения радужки к трабекулярному аппарату, а её исчезновение - о закрытии трабекулы прикорневой зоной радужки с возможностью точной локализации и протяженности закрытия.

Резкое уменьшение по сравнению с нормой дистанции «трабекула - цилиарные отростки» с 0,62 ± 0,01 мм - в норме до 0,46 ± 0,01 мм - при ЗУГ, отражает смещение цилиарного тела вперед и уменьшение функционального пространства между трабекулярным аппаратом и цилиарными отростками во время экскурса радужки при осуществлении диафрагмальной функции и мидриазе. На значимость данного параметра при ЗУГ указывали С. Pavlin с соавторами (1992, 1999), Ritch R. с соавторами (1995), G. Marchini с соавторами (1998), Егорова Э.В. (2005) и другие, отмечая его как наиболее ценный симптом в диагностике глаукомы.

Таблица 2. Параметры глаз гиперметропического типа строения (М±m)

Уменьшению линейных параметров сопутствовало изменение угловых параметров: «склера - радужка» и «склера - цилиарные отростки», средние значения которых составили соответственно 0,05 ± 0,01 градусов и 12,7 ±1,13 градусов против соответственно 14,58 ± 0,37 и 29,8 ± 1,63 градусов у «здоровых» лиц H_m.

Дифференциальная диагностика внутриглазных блоков. Дифференцировать полностью механизм блокады УПК биомикроскопически и гониоскопически не представлялось возможным. Изучение анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента глаза с морфометрическим анализом линейных и угловых параметров позволило выявить дифференциальные признаки диагностики внутриглазных блоков.

При обследовании 230 глаз 149 пациентов различные типы внутриглазных блоков были выявлены самостоятельно на 119-ти глазах (51,7%): зрачковый - 29 глаз (12,6% от общего количества исследуемых глаз с первичной ЗУГ), хрусталиковый - 90 глаз (39,1%). Синдром плоской радужки в исследуемых глазах самостоятельно обнаружен не был.

Самостоятельно зрачковый блок, с уровнем блокады УПК на уровне радужки, был установлен на 29-ти глазах (табл. 3). УБМ симптоматика характеризовалась полным отсутствием дистанции «трабекула-радужка», отражающей закрытие УПК, на фоне выраженной проминенции, преимущественно прикорневой зоны, радужки (рис. 4). Задняя камера сохраняла треугольную форму, глубина которой была достоверно (р<0,001) больше, чем у «здоровых» лиц H_m, составив в среднем 0,69 ± 0,01 мм. Проведенные расчёты площади сечения задней камеры указали на её увеличение в среднем до 1,54 ± 0,02 мм², что было в 1,4 раза больше по сравнению с нормой.

Рис. 4. УБМ глаза со зрачковым блоком: УПК закрыт с отсутствием дистанции «трабекула - радужка» (а); профиль радужки выпуклый, прикорневая зона радужки проминирует (б); задняя камера треугольной формы (в); волокна цинновой связки растянуты (г)

Таблица 3. Параметры глаз при различных типах внутриглазных блоков (М±m)

Блок, индуцированный хрусталиком, с уровнем блокады УПК на уровне хрусталика, был установлен на 90 глазах (табл. 3). Характерным явилось выраженное смещение иридо-хрусталиковой диафрагмы кпереди по сравнению с другими глазами с ЗУГ (рис. 5). Совокупность УБМ признаков складывалась из сегментарного отсутствия дистанции «трабекула-радужка», проминенции всей поверхности радужки, повторяющей контур приближенного к ней хрусталика, с резким сокращением расстояния между ними в 1,5-2 раза по сравнению со «здоровыми» лицами H_m, а также контактом цилиарных отростков с экватором хрусталика. Задняя камера утрачивала первоначальную треугольную форму, принимая дугообразную конфигурацию с уменьшением площади сечения в среднем до 0,81 ± 0,01 мм², что было меньше по сравнению с нормой в 1,4 раза, а со зрачковым блоком - почти в 2 раза. При данном блоке в 78 из 86 исследуемых глаз (90,7%) имела место полная задняя отслойка стекловидного тела (высота в среднем 3,36 ± 0,18 мм) с формированием ретровитреального пространства.

Рис. 5. УБМ глаза с блоком, индуцированным хрусталиком: клювовидный узкий УПК (а); профиль радужки выпуклый (б), центральная зона проминирует в виде купола с прилеганием прикорневой зоны радужки к эндотелию роговицы; задняя камера дугообразной конфигурации (в); дистанция «радужка-хрусталик» уменьшена (г)

При исследовании глаз с хрусталиковым блоком в 93,3% (84 глаза из 90), впервые было отмечено, что в одном из сегментов определяемые УБМ параметры задней камеры были соразмерны с параметрами, определяемыми при относительном зрачковом блоке (см. табл. 3 и 4).

Использование УБМ позволило сегментарно диагностировать акустическую симптоматику сочетания различных блоков в одном глазу. Суммарная оценка анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента глаза с морфометрическим анализом линейных и угловых параметров позволила выявить сегментарные признаки сочетания внутриглазных блоков: зрачкового с хрусталиковым (см. выше) и зрачкового с блоком по типу синдрома плоской радужки (iris plateau) (табл. 4).

На 111 глазах в последнем случае специфическими особенностями в зоне блока по типу синдрома плоской радужки было исчезновение дистанции «трабекула-радужка» с закрытием УПК, наличие плоского профиля радужки, делающей изгиб у корня, и отсутствие цилиарной борозды. Задняя камера сохраняла треугольную форму, однако была уменьшена по площади сечения в среднем до 0,53 ± 0,01 мм², что было почти в 2 раза меньше нормы. Смещенные кпереди цилиарные отростки на значительном протяжении (0,54 ± 0,02 мм) прилегали к задней поверхности радужки.

Рис. 6. УБМ глаза с синдромом плоской радужки: УПК закрыт с отсутствием дистанции «трабекула - радужка» (а); профиль радужки прямой (б); задняя камера частично заполнена цилиарными отростками с закрытием цилиарной борозды (в), свободная от цилиарных отростков часть задней камеры треугольной формы (г)

Сочетание внутриглазных блоков в одном глазу при первичной ЗУГ явилось определенной находкой и было закономерно для глаукомных глаз с проявлениями ПЭС. До последнего времени визуального подтверждения возможности сочетания различных глазных блоков в одном глазу получено не было.

Таблица 4. Сегментарные значения параметров структур глаза при различных типах внутриглазных блоков по данным УБМ (М±m)

Влияние ПЭС на пространственные взаимоотношения структур иридоцилиарной зоны при первичной ЗУГ. Для исследования влияния ПЭС на пространственные взаимоотношения структур иридоцилиарной зоны при первичной ЗУГ были сформированы однородные группы, которые не имели достоверных отличий по толщине хрусталика и возрасту. Основную группу составили 94 пациента (161 глаз) с первичной ЗУГ в возрасте от 50 до 65 лет (средний возраст 58,6 ± 1,2 лет). При этом на 96 глазах (59,6%) отмечался факосклероз, а единичные помутнения на периферии, определялись во время проведения УБМ. В группу сравнения были включены 19 пациентов «здоровые» лица H_m (36 глаз) без нарушения офтальмотонуса и клинических признаков ПЭС с аналогичным состоянием хрусталика в возрасте от 50 до 63 лет (средний возраст 56,4 ± 1,4 лет).

Выраженные глазные проявления ПЭС при световой биомикроскопии у пациентов с первичной ЗУГ были обнаружены на 15 из 161 глаза (9,3%), независимо от стадии заболевания в возрастных группах старше 60-ти лет. По результатам УБМ акустические проявления ПЭС определялись на 102-х глазах (63,4%): II стадия - 59 глаз (57,8%), III стадия - 43 глаза (42,2%). При этом отмечались эксфолиативные отложения различной интенсивности и плотности на задней поверхности радужки, цилиарных отростках, волокнах цинновой связки, периэкваториальной зоне хрусталика. Волокна цинновой связки были растянуты, истончены, местами уплотнены и спаяны между собой с разницей в длине от 0,2-0,7 мм в различных сегментах исследования, что соответствовало II стадии ПЭС по УБМ. При прогрессировании стадий ПЭС (III стадия по УБМ) отмечался разрыв отдельных волокон цинновой связки (чаще в одном и реже в 2-х сегментах).

Несостоятельность связочного аппарата хрусталика при ЗУГ сопровождалась специфическими изменениями пространственных соотношений структур иридоцилиарной зоны с достоверной (р<0,001- 0,01) асимметрией в значениях их морфометрических параметров. При этом на 65 глазах с факосклерозом из 102 (63,7%) с ЗУГ и глазными проявлениями ПЭС по данным УБМ в сегментах растяжения волокон цинновой связки визуализировалась картина сегментарного относительного зрачкового блока. В сегменте, противоположном растяжению волокон, напротив, наблюдалось резкое сокращение визуализируемых волокон цинновой связки (в среднем до 0,27 ± 0,01 мм) и диагностировалась симптоматика блока по типу плоской радужки (табл. 5, рис. 7). В глазах группы «здоровые» лица H_m сегментарной асимметрии в линейных и угловых параметрах глаз выявлено не было.

Рис. 7. УБМ глаза без катаракты при сочетании внутриглазных блоков в одном глазу на фоне ПЭС: а) сегмент 12 часов - синдром по типу плоской радужки; б) сегмент 6 часов - относительный зрачковый блок

На 37 из 102 глаукомных глаз с глазными проявлениями ПЭС (36,3%) при наличии катарактальных помутнений хрусталика отмечалось смещение иридохрусталиковой диафрагмы кпереди и визуализировалась картина блока, индуцированного хрусталиком, при котором в одном из сегментов определяемые УБМ параметры задней камеры были соразмерны с параметрами, определяемыми при относительном зрачковом блоке (табл. 5).

Таблица 5. Изменение параметров глаз с факосклерозом и катарактой при первичной ЗУГ на фоне ПЭС (М±m)

На 59 из 161 глаз (36,6%) с первичной ЗУГ акустических признаков ПЭС не отмечалось. Изменения волокон цинновой связки не сопровождались достоверной асимметрией пространственных соотношений структур иридоцилиарной зоны.

Морфологические и ультраструктурные особенности передней капсулы хрусталика при первичной ЗУГ на фоне ПЭС. Углубленное изучение морфологических проявлений ПЭС при ЗУГ базировалось на анализе 34 передних капсул хрусталика из глаз 29 пациентов с первичной ЗУГ и катарактой, у которых при световой биомикроскопии выраженная клиническая симптоматика ПЭС отсутствовала и по данным УБМ II стадия ПЭС определялась на 25 глазах, III стадия - на 9 глазах.

Группу сравнения составили 27 передних капсул, полученных во время факоэмульсификации аналогичных по степени зрелости катаракт у 23 пациентов с выраженными клиническими признаками ПЭС без глаукомы. По результатам УБМ II стадия ПЭС была диагностирована на 8 глазах, III стадия - на 15 глазах и IV стадия - на 4 глазах.

При сравнении под световым микроскопом биоптатов передней капсулы хрусталика у пациентов с ЗУГ и пациентов с катарактой без глаукомы на поверхности передних капсул были обнаружены идентичные по структуре депозиты рыхлого материала, окрашиваемые фуксином в розовый цвет. Депозиты имели мелко глобулярную структуру с отдельными фибриллярными компонентами. Плотность и количество отложений коррелировали со стадией ПЭС по УБМ и не зависели от наличия или отсутствия глаукомы.

При микроскопическом исследовании контрастированных ультратонких срезов основной и группы сравнения эксфолиативные депозиты обнаруживались на наружной поверхности передней капсулы хрусталика и представляли собой скопления эластических микрофибрилл, окруженных аморфным компонентом. При этом, независимо от наличия глаукомы, интенсивность, электронная плотность и структура эксфолиативных отложений зависела от стадии ПЭС по данным УБМ.

Подтверждена морфологическая и ультраструктурная идентичность отложений псевдоэксфолиативного материала, как у пациентов с первичной ЗУГ, так и в глазах с ПЭС без глаукомы.

Разработка и оценка методов патогенетически ориентированного лечения первичной ЗУГ

Модифицированная технология одномоментной, ступенчатой комбинированной ЛИ. Первым этапом Nd:YAG лазером с длиной волны 1064 нм методом единичного импульса (n=2-3) с энергией 1-2 мДж формировали углубление в строме радужной оболочке в месте предполагаемого выполнения периферической колобомы. Вторым этапом для уменьшения толщины стромы радужки и коагуляции кровеносных сосудов использовали 2-4 импульса полупроводникового Nd:YAG лазера (длина волны - 532 нм) мощностью - 500-550 мВт, экспозицией - 0,15 с, диаметром пятна - 50 мкм. Третьим этапом формировали сквозное отверстие в радужке Nd:YAG лазером с длиной волны 1064 нм, энергией в единичном импульсе 1-2 мДж и количеством импульсов - 3-5.

Исследование эффективности разработанной ЛИ проводилось на глазах 2-х групп пациентов с первичной ЗУГ. В 1 группу вошли 230 глаз 149 пациентов с различными патогенетическими механизмами блокады УПК и различной степенью синехиальной облитерации УПК, которым ЛИ была выполнена по модифицированной одномоментной, ступенчатой, комбинированной технологии. На 147-ми глазах (63,9%) ВГД перед лазерной операцией было снижено до 26 мм рт. ст. назначением В-адреноблокаторов, местных и общих ингибиторов карбоангидразы. На остальных 83 глазах (36,1%) снизить офтальмотонус менее 28-30 мм рт. ст. не удалось.

Во 2-ую группу вошли 48 глаз 48-ми пациентов, с относительным зрачковым блоком без органической облитерации УПК, которым ранее была проведена ЛИ по одноэтапной комбинированной методике. Во всех случаях ВГД было снижено до 26 мм рт. ст. инстилляциями В-адреноблокаторов и ингибиторов карбоангидразы.

При проведении модифицированной технологии ЛИ неосложненное течение послеоперационного периода отмечено на 211-ти глазах (91,7%). Через 2 часа после лазерного вмешательства на 19-ти глазах (8,3%) отмечалось кратковременное повышение ВГД до 30-33 мм рт. ст., которое сопровождалось умеренной локальной перикорнеальной инъекцией глазного яблока, соответственно сегменту вмешательства и незначительным отёком радужки в зоне периферической колобомы (табл. 6). Реактивная гипертензия развилась на всех 19 глазах с обширной синехиальной облитерацией УПК, имевших субкомпенсированный уровень ВГД перед операцией. Симптомы гипертензии были купированы в течение 2-3 часов местным использованием Я - адреноблокаторов, ингибиторов карбоангидразы, кортикостероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Из 13-ти пациентов 2-ой группы (27,1%) с ЛИ, выполненной по «традиционной» технологии, через 2 часа после лазерного вмешательства ВГД было повышено до 33-46 мм рт. ст. Повышение офтальмотонуса сопровождалось клинической симптоматикой, которая выражалась смешанной инъекцией глазного яблока, отёком роговицы, феноменом Тиндаля I-II степени, диффузным отёком стромы радужки, отсутствием реакции зрачка на свет (табл. 6). Наиболее остро симптоматика реактивного синдрома протекала на 8-ми глазах (16,7%) с высоким исходным уровнем ВГД, медикаментозно компенсированным к моменту операции. Симптомы реактивной гипертензии были купированы в течение 7-ми часов с использованием интенсивной медикаментозной терапии, включающей внутривенные инъекции кортикостероидов, внутримышечные инъекции нестероидных противовоспалительных препаратов и мочегонных, а также инстилляции кортикостероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, Я-адреноблокаторов и ингибиторов карбоангидразы.

Ретроспективный анализ разработанной технологии одномоментной ступенчатой комбинированной лазерной иридэктомии в сравнении с традиционной методикой комбинированной ЛИ на тёмнопигментированных радужках «губчатой» структуры стромы у коренных жителей Узбекистана показал достоверное (р<0,01) снижение частоты (8,3% против 27,1%) и клинической выраженности симптоматики реактивной гипертензии (уровень гипертензии, отёк роговицы и радужки, феномен Тиндаля, экссудация в УПК), легко поддающейся медикаментозной коррекции.

Таблица 6. Особенности послеоперационного течения ЛИ

Отдельно была проведена оценка гипотензивной и реконструктивной эффективности ЛИ при первичной ЗУГ в зависимости от ведущего патогенетического механизма блокады УПК. Исследование проведено на 3-х группах пациентов.

В 1-ую группу вошли 19 пациентов (29 глаз), у которых основной причиной блокады УПК явился зрачковый блок. На 9-ти глазах имела место начальная стадия ЗУГ, на 15-ти глазах - развитая и на 5-ти глазах - далекозашедшая. Во 2-ой группе...