Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы у беременных

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы у беременных

14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Студнева Наталья Александровна

Челябинск - 2010

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте иммунологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Игнатова Галина Львовна

доктор медицинских наук,

профессор Телешева Лариса Федоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Жаков Ярослав Игоревич

доктор медицинских наук,

профессор Брюхина Елена Владимировна

Ведущая организация: Государственное учреждение «Институт экологии и генетики микроорганизмов Уральского отделения Российской академии наук» г. Пермь.

Защита состоится «____» мая 2010г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 457092, Челябинск, ул. Воровского,64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « _____» _____________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Тишевская Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Беременность вызывает изменения во всех органах и системах женского организма, что приводит к сохранению плода и последующим родам через естественные родовые пути и является «иммунологическим феноменом», при котором иммунные реакции матери претерпевают серьезные изменения и обеспечивают не только фетопротекцию, но и фетостимуляцию, а также уровень иммунореактивности организма самой матери, достаточной для ее эффективной защиты (Некрасова И.В., 2010; Mowbray J.F. et al., 1995; Das C. et al., 2001). По мнению ряда авторов, большинство изменений вентиляции легких во время беременности вызваны гормональными сдвигами (Архипов В.В. и др., 2002; Федосеев Г.Б. и др., 2006). Доказано, что эстрогены обладают бронхоконстрикторным эффектом, а прогестерон - бронходилятирующим (Шехтман М.М. и др., 2002; Schirakawa T., 2002). Следует отметить, что бронхиальная астма (БА) относится к заболеваниям, характер которых меняется во время беременности, и, несмотря на большое количество работ, посвященных изучению бронхиальной астмы, нет четких представлений о процессах в организме беременной женщины, определяющих исход заболевания и беременности. Известно, что плохо контролируемая БА может оказать нежелательное влияние на плод, приводя к повышению перинатальной смертности, увеличению риска преждевременных родов и низкому весу ребенка при рождении и другим осложнениям со стороны матери и плода, и чем тяжелее протекает БА, тем выше риск развития осложнений не только у матери, но и у плода (Распопина Н.А., 2004; Белевский А.С. и др., 2008; Schatz M., 2006). В связи с тем, что в клинической практике довольно сложно предсказать, какую именно женщину ожидает ухудшение течения БА во время беременности, особый интерес вызывает прогноз течения заболевания на фоне гестации, профилактика осложнений со стороны матери и плода, вызванных неконтролируемым течением заболевания, и возможные пути коррекции, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: выявить клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы у женщин в период беременности в зависимости от уровней прогестерона, свободного эстриола и альфафетопротеина.

Основные задачи исследования

1. Определить клинические особенности течения бронхиальной астмы у женщин в первом, втором и третьем триместрах беременности при измененных уровнях прогестерона, свободного эстриола и АФП.

2. Изучить иммунологические показатели периферической крови у женщин с контролируемым и неконтролируемым течением бронхиальной астмы в первом, втором и третьем триместрах беременности.

3. Оценить иммунологические показатели периферической крови у женщин с бронхиальной астмой в первом, втором и третьем триместрах беременности в зависимости от уровней прогестерона, свободного эстриола и альфафетопротеина.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное обследование беременных женщин с бронхиальной астмой в первом, втором и третьем триместрах беременности. Установлено, что бронхиальная астма в 35 случаях из 86 имеет неконтролируемое течение (40%). Впервые установлено, что неконтролируемое течение бронхиальной астмы в первом триместре беременности сопровождается снижением уровня прогестерона и повышением уровня свободного эстриола в сыворотке крови, во втором триместре - снижением уровня прогестерона и альфафетопротеина, повышением уровня свободного эстриола, в третьем - снижением уровня прогестерона и повышением уровня свободного эстриола. У беременных плодом женского пола бронхиальная астма в 76% случаев имеет неконтролируемое течение. Впервые дана оценка иммунологических показателей периферической крови у женщин с бронхиальной астмой в первом, втором и третьем триместрах беременности. Впервые установлено влияние измененных уровней прогестерона, свободного эстриола и альфафетопротеина на иммунологические показатели периферической крови женщин с бронхиальной астмой в первом, втором и третьем триместрах беременности.

Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость работы заключается в расширении представления о влиянии меняющегося гормонального фона на клиническое течение бронхиальной астмы и иммунологические показатели периферической крови беременных женщин.

В практическом плане значимость работы состоит в выявлении вероятных факторов неконтролируемого течения БА в первом, втором и третьем триместрах беременности, что имеет большое значение для прогнозирования и разработки мероприятий по коррекции лечения бронхиальной астмы и пролонгированию беременности.

Положения, выносимые на защиту

1. Бронхиальная астма у беременных в 40% случаев имеет неконтролируемое течение и характеризуется клиническими проявлениями обострения течения заболевания, подтвержденными данными спирометрии.

2. Неконтролируемое течение бронхиальной астмы у беременных в первом триместре сопровождается снижением уровня прогестерона и повышением уровня свободного эстриола сыворотки крови, во втором триместре - снижением уровня прогестерона и альфафетопротеина, повышением уровня свободного эстриола, в третьем - снижением уровня прогестерона и повышением уровня свободного эстриола. У беременных плодом женского пола бронхиальная астма в 76% случаев имеет неконтролируемое течение.

3. Бронхиальная астма у женщин в первом, втором и третьем триместрах беременности сопровождается изменением иммунологических показателей периферической крови, более выраженным при неконтролируемом течении.

4. При снижении уровней прогестерона, альфафетопротеина и повышении уровня свободного эстриола отмечается изменение иммунологических показателей периферической крови беременных с бронхиальной астмой в первом, втором и третьем триместрах.

Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы отделения аллергологии и иммунологии Клиники и НИИ иммунологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, учебный процесс кафедры терапии, фтизиопульмонологии и профпатологии ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава.

Апробация диссертации. Результаты исследований доложены и обсуждены на городской конференции по избранным вопросам пульмонологии (г.Челябинск, 2008г.), городской конференции, посвященной актуальным вопросам аллергологии и пульмонологии (г.Челябинск, 2010г.). Апробация работы состоялась на расширенном заседании НИИ иммунологии, кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии и кафедры иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 6 научных работах, из них 2 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, материалы и методы, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 147 источника, из них 78 отечественных и 69 иностранных. Иллюстрации представлены 46 таблицами, 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных групп, материалы и методы исследования

В соответствии с целями и задачами данной работы в исследование было включено 86 случаев наблюдений беременных женщин в возрасте 19-34 года, страдающих легкой персистирующей БА с контролируемым и неконтролируемым течением астмы в первом, втором и третьем триместрах беременности, длительностью заболевания 10,3 ± 0,3 лет. Критерии включения беременных в группу исследования: легкое персистирующее течение БА у беременной, выставленной аллергологом или пульмонологом и подтвержденной результатами дополнительного обследования (ФВД с бронхомоторными тестами, аллергообследование, пикфлуометрия). Критерии исключения беременных с БА из исследуемой группы: наличие сопутствующего заболевания сердечно - сосудистой, эндокринной, нервной систем, клинические проявления вторичной иммунной недостаточности, в том числе диагностированные генитальные инфекции, женщины, досрочное прерывание беременности, многоплодная беременность, беременность после процедуры ЭКО. Со стороны плода критериями исключения послужили хромосомные аномалии и нарушения в формировании нервной трубки (диагностированные акушером-гинекологом при проведении первого ультразвукового скрининга в 12 нед. беременности), наличие признаков внутриутробного инфицирования. Обследование и наблюдение беременных с БА, проводилось на базе отделения аллергологии и иммунологии Клиники ЧелГМА, НИИ иммунологии ЧелГМА, в период с 2006г. по 2009г. Контрольную группу составили беременные с нормальным течением беременности (без акушерских и перинатальных осложнений), закончившейся своевременными и неосложненными родами, с рождением практически здоровых детей, без признаков внутриутробного инфицирования, с оценкой 8 - 9 баллов по шкале Апгар. Контрольная группа сформирована аллергологом-иммунологом методом случайной выборки при осмотре беременных в женской консультации ГКБ№6 и женской консультации Клиники ЧелГМА в течение 4 лет (2006 - 2009г.г.).

На всем протяжении гестационного периода проводилось динамическое клиническое наблюдение беременных с БА аллергологом-иммунологом совместно с акушером-гинекологом, с явкой к врачу-аллергологу 1 раз в 3 месяца и дополнительно - при клиническом ухудшении состояния. На приеме у аллерголога проводилось изучение клинической картины в данный период беременности, общий осмотр, изучение диспансерной книжки беременных, где учитывались результаты обследования и коррекция лечения акушером-гинекологом. Всем обследуемым беременным назначалось ФВД с 4 дозами сальбутамола, иммунологическое и эндокринологическое обследование в определенные данной работой периоды беременности.

Всем беременным с БА проводились исследование функции внешнего дыхания на спирографе Диамант (Россия), определение содержания свободного эстриола, прогестерона и альфафетопротеина в сыворотке крови - методом ИФА на автоматическом ИФА-анализаторе Personal Lab в определенные данной работой периоды гестации. Иммунологические показатели периферической крови оценивались по иммунограмме второго уровня. Ультразвуковая диагностика плода осуществлялась акушером-гинекологом, согласно стандартам ведения беременных женщин.

Обработка и анализ данных проводились с использованием рекомендуемых статистических методик (Гланц С., 1999; Платонов А.Е., 2000) с помощью прикладных статистических пакетов Statistica 5.5, SPSS 10.5.5. При обработке результатов исследования для непрерывных величин произведен расчет выборочной средней, выборочной дисперсии и ошибки выборочной средней. Для дихотомических и категорийных данных приведены абсолютные числа больных, выборочная оценка долей в процентах, ошибка оценки долей. Проверка гипотезы о равенстве средних для 3-х групп производилась с использованием однофакторного дисперсионного анализа, при обнаружении различий, группы сравнивались попарно с использование критерия Стьюдента с поправкой Ньюмена-Кейлса. Для сравнения дихотомических показателей использован критерий 2, при небольшом числе наблюдений использован критерий Фишера. Различия считались статистически значимыми при p ? 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении клинической картины заболевания нами было выявлено, что в 51 из 86 случаев (60%) течение БА оставалось контролируемым, а в 35 случаев (40%) - зафиксировано ухудшение течения заболевания, что потребовало коррекции базисной терапии БА, назначения гормональной терапии (совместно с акушером-гинекологом), направленной на сохранение беременности и улучшение течения заболевания. Анализируя течение астмы относительно периода гестации, было обнаружено, что в первом триместре беременности неконтролируемое течение БА регистрировалось в 30% (10 случаев). Все женщины этой группы отмечали появление заложенности в груди, приступообразного сухого кашля, часто сопровождающегося свистами и хрипами в груди, учащением приступов удушья 2-3 раз в сутки, что требовало ежедневного применения бронхолитиков короткого действия. Проведение спирометрии выявило снижение FEV1 до 65,5%, прирост FEV1 при проведении бронхомоторного теста составил в среднем 21,3%.

Во втором триместре беременности неконтролируемое течение заболевания регистрировалось в 45% (17 случаев), сопровождалось усилением приступообразного сухого кашля, учащением приступов удушья до 2 - 3 раз в сутки, появлением ночных приступов удушья, что требовало ежедневного применения бронхолитиков короткого действия. Спирометрическое исследование выявило снижение FEV1 до 65%, прирост FEV1 составил 30,3%.

В третьем триместре неконтролируемое течение заболевания регистрировалось в 42% (11 случаев). В клинической картине преобладали заложенность в груди и одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке, сопровождающаяся свистами и хрипами в груди, усиление приступообразного сухого кашля, приступы удушья до 2 - 3 раз в сутки, что требовало применения бронхолитиков короткого действия. Спирометрическое исследование выявило снижение FEV1 до 70,3 %, прирост FEV1 был в среднем 28,6%. Таким образом, течение БА у беременных не отличается по частоте и тяжести клинических проявлений в первом, втором и третьем триместрах.

С целью выявления вероятного вклада меняющегося гормонального фона, в клиническую картину астмы на протяжении гестационного процесса, всем беременным с контролируемым и неконтролируемым течением заболевания проводилось исследование уровней прогестерона, свободного эстриола и АФП в определенные данной работой сроки. Было обнаружено, что у беременных с неконтролируемым течением БА в первом триместре уровень прогестерона снижался в 50%, а уровень свободного эстриола превышал норму в 100% случаев (рис.1).

Рис. 1. Уровни прогестерона, свободного эстриола у женщин с БА в первом триместре беременности

Во втором триместре у беременных с неконтролируемым течением БА уровень прогестерона сыворотки крови снижался в 82% случаев, уровень свободного эстриола превышал норму в 71% случаев, а уровень АФП в 100% случаев был снижен (рис. 2).

Рис. 2. Уровни прогестерона, свободного эстриола и АФП у женщин с БА во втором триместре беременности

В третьем триместре беременности у женщин с неконтролируемым течением заболевания уровень прогестерона снижался в 55% случаев, а уровень свободного эстриола превышал норму в 55% случаев (рис. 3).

Рис. 3. Уровни прогестерона, свободного эстриола у женщин с БА в третьем триместре беременности

При исследовании частоты встречаемости неконтролируемого течения БА у женщин, имеющих измененный уровень гормонов во время беременности нами было обнаружено, что неконтролируемое течение БА характеризуется низким уровнем прогестерона в 79,3% случаев (в 4,5 раза чаще по сравнению с беременными, у которых уровень прогестерона оставался в пределах нормы), повышенным уровнем свободного эстриола в 83,3% случаев (в 3,7 раз чаще по сравнению с беременными, уровень свободного эстриола которых оставался в пределах нормы) (табл.1).

Таблица 1. Частота встречаемости неконтролируемого течения БА у беременных, имеющих измененные уровни гормонов

Дополнительно во втором триместре беременности (16 - 18 нед.) появилась возможность определения уровня АФП. Было обнаружено, что у 100% пациенток со сниженным уровнем АФП, течение БА было неконтролируемым, у беременных с уровнем АФП в пределах нормы и выше - ухудшение состояния наблюдалось в 2,5 раза реже (p < 0,05).

Таким образом, проанализировав течение БА при различных уровнях гормонов и белков беременности, было установлено, что неконтролируемое течение бронхиальной астмы на всем протяжении гестации сопровождается снижением уровня прогестерона и повышением свободного эстриола в сыворотке крови. Во втором триместре беременности снижение уровня альфафетопротеина в 100% случаев сопровождается неконтролируемым течением астмы.

В некоторых литературных источниках описаны результаты слепого проспективного исследования 34 беременных, которое показало, что БА протекала тяжелее при беременности плодом женского пола, чем при беременности мальчиком (Шмагель К.В. и др., 2003; Приходько О.Б. и др., 2005). В проведенном нами исследовании было показано, что женщины, беременные плодом женского пола, в 76% случаев имели обострение течения БА в период гестации в отличие от беременных плодом мужского пола, на долю которых приходится лишь 20% неконтролируемого течения заболевания (рис.4).

Рис. 4. Течение БА у женщин, беременных плодом мужского (А) и женского (Б) пола

Проанализировав частоту обострений течения БА в гестационном периоде у женщин при беременности плодом мужского и женского пола, нами было сделано предположение, что беременность плодом женского пола может являтся одним из факторов неконтролируемого течения БА в период гестации. Частота встречаемости неконтролируемого течения БА у женщин, беременных плодом женского пола, в 3,7 раза выше по сравнению с беременными плодом мужского пола (табл. № 2)

Таблица 2. Частота встречаемости неконтролируемого течения БА у беременных плодом мужского или женского пола

бронхиальный астма беременность прогестерон

Многие исследователи связывают такое влияние пола будущего ребенка на течение БА с выработкой плодом мужского пола прогестерона, уже начиная с 12 нед. беременности (Архипов В.В. и др., 2002; Шмагель К.В., и др., 2003). Во втором и третьем триместре беременности, когда имеется возможность установить пол будущего ребенка при помощи ультразвукового исследования, нами было обнаружено, что беременные плодом женского пола в 3 раза чаще имели повышенный уровень свободного эстриола и в 2,5 раза чаще - сниженный уровень прогестерона по сравнению с беременными плодом мужского пола (табл. 3 и табл. 4).

Таблица 3. Частота встречаемости повышенного уровня свободного эстриола у беременных плодом женского и мужского пола

Таблица 4. Частота встречаемости сниженного уровня прогестерона у беременных плодом женского и мужского пола

На основании полученных нами результатов исследования можно предположить, что влияние пола будущего ребенка на течение БА реализуется через изменения в системе свободный эстриол - прогестерон.

По определению GINA и ведущих ученых нашей страны, БА - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы (Шехтман М.М.,1999; Черняк Б.А., 2007; GINA, 2009). Учитывая, что в основе заболевания лежит воспалительная реакция, нами было решено изучить иммунологические показатели периферической крови беременных с контролируемым и неконтролируемым течением БА в разные периоды гестации. Было обнаружено, что иммунологические показатели беременных с контролируемым течением БА в первом триместре беременности достоверно не отличались от аналогичных показателей контрольной группы. Неконтролируемое течение БА сопровождалось увеличением уровня HLA-DR клеток - по сравнению с контрольной группой и показателями крови беременных с контролируемым течением заболевания и повышением количества ЦИК - относительно группы контроля (табл.5).

Табл.5. Иммунологические показатели периферической крови женщин с БА в первом триместре беременности

Примечание к таблицам №5 - 7: p1-2 - статистическая достоверность различий между группами беременных с контролируемым и неконтролируемым течением БА

p2-3 - статистическая достоверность различий между группой беременных с неконтролируемым течением БА и контрольной группой

p1-3 - статистическая достоверность различий между группой беременных с контролируемым течением БА и контрольной группой.

Во втором триместре беременности контролируемое течение БА сопровождалась уменьшением абсолютного количества моноцитов периферической крови, повышением активности и индекса индуцированного НСТ-теста. При неконтролируемом течении БА, относительно контрольной группы, выявлено увеличение количества лейкоцитов и эозинофилов периферической крови, которые являются одними из наиболее агрессивных эффекторных клеток (Захарова И.А., 2009), повышение уровня активационных клеток (HLA-DR) и уровня ЦИК, увеличение активности нейтрофилов в спонтанном и индуцированном НСТ-тесте. Иммунологические показатели беременных с неконтролируемым течением БА отличались от аналогичных показателей крови беременных с контролируемой астмой увеличением количества лейкоцитов, активационных клеток (HLA-DR) и высоким уровнем ЦИК (табл.6).

Табл.6. Иммунологические показатели периферической крови женщин с БА во втором триместре беременности

Иммунологические показатели беременных с контролируемым течением БА в третьем триместре характеризовались увеличением относительного и абсолютного количества моноцитов периферической крови. Неконтролируемое течение заболевания относительно группы контроля сопровождалось повышением количества лейкоцитов, моноцитов периферической крови и высоким уровнем ЦИК. Относительно иммунологических показателей периферической крови беременных с контролируемым течением заболевания обнаружено повышение количества лейкоцитов, CD25+ и снижение CD8+, которое по данным Е.Е.Дворчик (2009) и И.А.Захаровой (2010), является маркером фазы обострения заболевания, и повышение активности нейтрофилов в индуцированном НСТ-тесте, увеличение количества ЦИК (табл. 7).

Табл.7. Иммунологические показатели периферической крови женщин с БА в третьем триместре беременности

Таким образом, иммунологические показатели периферической крови беременных с контролируемым и неконтролируемым течением бронхиальной астмы, характеризуются разной степенью активности воспалительной реакции, более выраженной при неконтролируемом течении заболевания. Ранее нами уже было установлено, что гормоны и белки фетоплацентарного комплекса также оказывают влияние на течение заболевания и, учитывая полученные результаты исследований другими авторами in vitro и на животных (Дворчик Е.Е., 2009; Некрасова И.В., 2010; Olinescu A., Levenet I., 2001), нам представляется интересным изучить влияние гормонов и белков беременности на иммунологические показатели у беременных с БА.

Было обнаружено, что иммунологические показатели периферической крови беременных с бронхиальной астмой, имеющих низкий уровень прогестерона в первом триместре, характеризуются снижением уровня CD16+ и CD56+ лимфоцитов (табл.8).

Табл.8. Иммунологические показатели периферической крови женщин с БА при пониженном и нормальном уровнях прогестерона в первом триместре

Иммунологические показатели периферической крови беременных с высоким уровнем свободного эстриола в первом триместре сопровождались повышением уровня активационных клеток (CD25+) и увеличением количества ЦИК (табл. 9).

Табл.9. Иммунологические показатели периферической крови женщин с БА при повышенном и нормальном уровнях свободного эстриола в первом триместре беременности

Иммунологические показатели периферической крови беременных с низким уровнем прогестерона во втором триместре характеризовались увеличением количества лейкоцитов, моноцитов и снижением количества лимфоцитов периферической крови. Исследование гуморального звена иммунитета выявило высокий уровень ЦИК (табл.10).

Табл.10. Иммунологические показатели периферической крови женщин с БА при пониженном и нормальном уровнях прогестерона во втором триместре

У беременных с высоким уровнем свободного эстриола сыворотки крови во втором триместре беременности зафиксировано повышение количества ЦИК. Иммунологические показатели периферической крови беременных с низким уровнем альфафетопротеина, характеризовались увеличением количества сегментоядерных нейтрофилов и высоким уровнем клеток адгезии (CD11b), повышением уровня ЦИК, Ig М и снижением уровня Ig G(табл.11).

Табл.11. Иммунологические показатели периферической крови женщин с БА при пониженном и нормальном уровнях АФП во втором триместре

Иммунологические показатели периферической крови беременных с БА, имеющих низкий уровень прогестерона в третьем триместре, характеризовались увеличением количества лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, абсолютного содержания моноцитов, лимфоцитов и нейтрофилов периферической крови. По данным С.В. Ширшева (2009), падение концентрации прогестерона в сыворотке крови приводит к повышению секреции нейтрофилами хемокинов, таких как IL-8, который одновременно активирует дегрануляцию этих клеток с выбросом биологически активных веществ и повреждением окружающих тканей (Ширшев С.В., 2009). Изучение субпопуляционного состава лимфоцитов показало снижение уровня CD4+ и CD8+, что, по мнению многих исследователей, является иммунологическим признаком обострения бронхиальной астмы (Захарова И.А., 2009; Ширшев С.В., 2009; Schatz M., 2006). При анализе функциональной активности нейтрофилов периферической крови выявлено снижение активности и интенсивности фагоцитоза (табл.12).

Табл. 12. Иммунологические показатели периферической крови женщин с БА при пониженном и нормальном уровнях прогестерона в третьем триместре

Изучение иммунологических показателей крови беременных с БА, имеющих повышенный уровень свободного эстриола крови в третьем триместре, выявило повышение количества лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, абсолютного содержания моноцитов, достоверно высокий уровень ЦИК (табл.13).

Табл.13. Иммунологические показатели периферической крови женщин с БА при повышенном и нормальном уровнях свободного эстриола в третьем триместре беременности

Таким образом, в каждом триместре беременности были выявлены изменения иммунологических показателей периферической крови беременных с бронхиальной астмой, связанных с изменением уровней гормонов и белков беременности.

ВЫВОДЫ

1. Бронхиальная астма при беременности в 35 случаях из 86 (40%) имеет неконтролируемое течение и сопровождается одышкой смешанного характера, ежедневными приступами удушья, появлением ночных приступов (1-2 раза в нед), при проведении спирометрии - снижением ОФВ1 до 65%.

2. Неконтролируемое течение бронхиальной астмы в первом триместре беременности сопровождается снижением уровня прогестерона и повышением уровня свободного эстриола сыворотки крови, во втором триместре - снижением уровня прогестерона и альфафетопротеина, повышением уровня свободного эстриола, в третьем - снижением уровня прогестерона и повышением уровня свободного эстриола сыворотки крови. У беременных плодом женского пола бронхиальная астма в 76% имеет неконтролируемое течение.

3. В первом триместре беременности при контролируемом течении бронхиальной астмы не отмечено изменений иммунологических показателей, при неконтролируемом течении астмы происходит увеличение числа активационных клеток (HLA-DR), повышение уровня ЦИК.

4. Во втором триместре контролируемое течение бронхиальной астмы у беременных женщин характеризуется уменьшением абсолютного количества моноцитов периферической крови, повышением активности нейтрофилов в индуцированном НСТ-тесте. Неконтролируемое течение астмы дополнительно сопровождается значимым увеличением количества лейкоцитов и эозинофилов, HLA-DR клеток периферической крови с повышением уровня ЦИК и повышением активности нейтрофилов в спонтанном и индуцированном НСТ-тесте.

5. В третьем триместре контролируемое течение бронхиальной астмы у беременных женщин характеризуется увеличением количества моноцитов периферической крови. Неконтролируемое течение бронхиальной астмы сопровождается увеличением числа лейкоцитов, моноцитов, CD25+ лимфоцитов и повышением уровня ЦИК периферической крови, снижением уровня CD8+лимфоцитов.

6. При снижении уровня прогестерона в сыворотке крови женщин с бронхиальной астмой в первом триместре беременности происходит уменьшение числа CD16+ и CD56+ клеток, во втором триместре - повышение количества лейкоцитов, моноцитов, уровня ЦИК и снижение числа лимфоцитов, в третьем триместре - увеличение числа лейкоцитов, моноцитов, лимфоцитов, сегменто- и палочкоядерных нейтрофилов, снижение числа CD4+, CD8+ лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов.

7. При повышении уровня свободного эстриола в сыворотке крови женщин с бронхиальной астмой в первом триместре беременности происходит увеличение количества CD25+ клеток и уровня ЦИК, во втором триместре - увеличение уровня ЦИК, в третьем триместре - повышение количества лейкоцитов, моноцитов, палочкоядерных нейтрофилов, уровня ЦИК и снижение фагоцитарной функции нейтрофилов.

8. Снижение концентрации альфафетопротеина в сыворотке крови женщин с бронхиальной астмой во втором триместре беременности сопровождается увеличением содержания CD11b, ЦИК, Ig M и уменьшением уровня Ig G.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременные с бронхиальной астмой должны наблюдаться акушером - гинекологом с консультацией аллергологом-иммунологом (пульмонологом) один раза в три месяца.

2. Всем беременным с бронхиальной астмой рекомендовано проведение дополнительного обследования: в первом триместре - определение уровней прогестерона и свободного эстриола на сроке 12 нед., во втором триместре - уровней прогестерона, свободного эстриола и альфафетопротеина на сроке 16 - 18 нед., в третьем триместре - уровней прогестерона и свободного эстриола на сроке 32 нед.

3. Беременным с бронхиальной астмой рекомендовано проведение иммунологического обследования с определением количества CD16+, CD56+, CD25+, HLA-DR+ клеток и уровня ЦИК - в первом триместре; количества лейкоцитов, моноцитов, эозинофилов, HLA-DR+ клеток, иммуноглобулинов M и G, уровня ЦИК, функциональной активности нейтрофилов по НСТ-тесту - во втором; количества лейкоцитов, моноцитов, эозинофилов, CD4+, CD8+, CD25+ лимфоцитов, и уровня ЦИК функциональной активности нейтрофилов по НСТ-тесту - в третьем триместре.

4. При выявлении женского пола плода женщине рекомендована дополнительная консультация аллерголога-иммунолога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Телешева, Л.Ф Течение бронхиальной астмы во время беременности / Л.Ф. Телешева, Г.Л. Игнатова, Н.А. Студнева, К.В. Никушкина, Н.Н. Абрамова, М.Л. Пинелис //Актуальные вопросы практической и теоретической медицины. сб. науч.-практ. раб. врачей клиники и ученых Челябинской мед. акад., посвящ. 60-летию клиники Челябинской гос. мед. акад. - Челябинск, 2007. - Выпуск 3. - С. 133-134.

2. Студнева, Н.А. Изменение соотношения половых гормонов у женщин с бронхиальной астмой в период беременности / Н.А. Студнева, Л.Ф. Телешева // Вестник Уральской медицинской академической науки. Екатеринбург. - 2009. - № 2. - 1(24). С. 159-161.

3. Студнева,...