Особенности хронической сердечной недостаточности у лиц старческого возраста с ишемической болезнью сердца и хронической обструктивной болезнью легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

особенности хронической сердечной недостаточности у лиц старческого возраста с ишемической болезнью сердца и хронической обструктивной болезнью легких

14.01.04 - Внутренние болезни

Сосновских Ирина Владимировна

Челябинск 2012

Работа выполнена кафедре факультетской терапии в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Синицын Сергей Петрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Игнатова Галина Львовна

Доктор медицинских наук Мавзютова Гюзель Анваровна

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится____марта 2012года в____часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.02 при ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 454092 г.Челябинск, ул.Воровского 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ЧелГМА Челябинской государственной медицинской академии по адресу 454092 г.Челябинск, ул. Воровского 64.

Автореферат разослан «__»___________2012 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Тишевская Наталья Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Хроническая сердечная недостаточность - одно из наиболее частых состояний в гериатрии. Распространенность ХСН в общей популяции составляет около 2%, однако среди лиц старше 75 лет она достигает 10-16% [McMurray, 2000; Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2003, 2009]. По данным эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН, распространенность ХСН в нашей стране составляет 7%, клинически выраженная ХСН (II-IVФК) - 4,5%, а в возрастной группе старше 90 лет достигает 70% [Мареев В.Ю., 2005; Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2003, 2009].

Среди больных старше 70 лет ХСН является одной из наиболее частых причин госпитализации [Hermann D.D., Greenberg B.H., 2000; Sharpe N., 2000]. В Европе ХСН является причиной 70% всех госпитализаций больных старше 70 лет и от 27% до 47% повторных госпитализаций [Cleland J.G.F., Swedberg K, 2003].

Одной из наиболее характерных и отличительных особенностей течения ХСН в старшей возрастной группе является полиморбидность. ИБС и ХОБЛ с проявлениями ХСН наиболее часто сочетающиеся заболевания старческого возраста [Лазебник Л.Б., 2005; Зарембо И.А., 2005; Черейская Н.К., 2006; Кароли Н.А., 2009]. Это сочетание встречается в 60% - 80 % случаев [Дворецкий Л.И., 2005; Косарев В.В., 2010; Чучалин А.Г., 2011].

Прогноз при ХСН остается крайне серьезным. По данным Фремингемского исследования, в течение 6 лет после появления клинических симптомов ХСН умирает 75% мужчин и 62% женщин. Однолетняя смертность больных по различным данным достигает 12-29% [Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., 2003; Нойбауэр Ш., 2007]. При этом прогноз жизни у больных с ХСН пожилого и старческого возраста значительно хуже, чем у больных среднего и молодого возраста [Doughty R.N., 2000]. В крупных эпидемиологических исследованиях показано, что ведущей причиной летальности больных ХОБЛ являются сердечно_сосудистые заболевания [Rutten F.H., Moons K.G., 2005; Авдеев С.Н., 2011]. Риск сердечнососудистой смерти у больных ХОБЛ составляет приблизительно 50% от общего количества смертельных случаев [Huiart L., Ernst P., 2005; Авдеев С.Н., 2011; Давидовская Е.И., 2010].

В старшей возрастной группе исследования, специально посвященные ХСН единичны [Горохова С.Г., 2001; Сытый В.П., 2006]. При этом механизмы старения и патогенез ХСН и ХОБЛ во многом сходны [Горохова С.Г. 2001; Agusti А., 2003; Pistelli R., 2003; Кароли Н.А., 2009]. Мультифакторность и широкая вариация сопутствующей патологии при ХСН у лиц старше 75 лет, приводит к сложному комплексу структурных и функциональных изменений в сердце, формированию эндотелиальной дисфункции, изменению реологических свойств крови, общей клинической картины процесса, характера и тяжести осложнений [Krum H., 2005; Беленков Ю.Н., 2006; Oкунева Г.Н., Левичева Е.Н., 2006]. Несмотря на успехи фармакотерапии этих заболеваний, прогноз пациентов остается неблагоприятным, а качество жизни неудовлетворительным [Гиляревский С.Р., 2001; Чучалин А.Г., 2011].

Частое сочетание ИБС и ХОБЛ, небольшое количество исследований в старческом возрасте, малоизученность возможных общих путей патогенеза, гиподиагностика сочетания сердечнососудистой и бронхолегочной патологии приводит к значительному ухудшению прогноза таких пациентов, а также существенные ограничения в проведении фармакотерапии этих заболеваний делают эту проблему актуальной.

Цель исследования

Изучить особенности течения ХСН у лиц старческого возраста с ИБС и сочетанием ИБС с ХОБЛ; оценить влияние ХОБЛ на прогрессирование ХСН у лиц старческого возраста с ИБС.

Задачи исследования

1. Изучить динамику прогрессирование ХСН у лиц старческого возраста с ИБС и сочетанием ИБС с ХОБЛ в течение года.

2. Изучить динамику прогрессирования тяжести течения ХОБЛ.

3. Определить показатели функции эндотелия у больных с ИБС и ХОБЛ.

4. Оценить состояние системы гемостаза у больных старческого возраста с ИБС и ХОБЛ.

5. Определить влияние сочетания ИБС с ХОБЛ на качество жизни пациентов старческого возраста.

6. Установить причины смерти и осложнений пациентов старческого возраста с ИБС и ХОБЛ.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка течения и прогрессирования ХСН у лиц старческого возраста с ИБС и сочетанием ИБС с ХОБЛ. Установлено, что сочетание ИБС и ХОБЛ у пациентов старческого возраста приводит к развитию более высокого ФК ХСН по сравнению с лицами без ХОБЛ.

Показано состояние эндотелиальной функции у больных старческого возраста с ИБС и ХОБЛ. У пациентов старческого возраста с ИБС выявлено отсутствие влияния ХОБЛ на выраженность нарушений в эндотелий-зависимых механизмах регуляции тонуса сосудов.

Проведена оценка состояния и динамики системы гемостаза у больных старческого возраста с ХСН на фоне ИБС и сочетания ИБС с ХОБЛ, показавшая большую выраженность нарушений в системе гемостаза у пациентов старческого возраста с ИБС и ХОБЛ. Комбинированная терапия, направленная на компенсацию ХСН и дыхательной недостаточности, приводит к исчезновению различий в признаках хронического гиперкоагуляционного синдрома у пациентов старческого возраста с ИБС и сочетанием ИБС с ХОБЛ. Установлено отсутствие различий в причинах смертельных исходов и осложнений у пациентов старческого возраста с ИБС и сочетанием ИБС с ХОБЛ.

Показано низкое качество жизни и высокая распространенность депрессивных нарушений у пациентов старческого возраста с ИБС и сочетанием ИБС с ХОБЛ. Установлено, что пациенты с ХОБЛ находятся в менее депрессивном состоянии, и качество своей жизни оценивают не ниже пациентов без ХОБЛ.

Практическая значимость

Полученные результаты свидетельствуют о негативном влиянии ХОБЛ на течение ХСН у пациентов старческого возраста с ИБС по сравнению с лицами без ХОБЛ, что необходимо учитывать при составлении лечебных и реабилитационных программ.

Проведение комплексного лечения по поводу каждого из выявленных нарушений функций систем и органов позволяет уменьшить прогрессирование ХСН как у пациентов с ИБС, так и у пациентов с сочетанием ИБС и ХОБЛ.

Проводимое лечение позволяет уменьшить выраженность нарушений в системе гемостаза у пациентов старческого возраста с ХОБЛ по сравнению с пациентами без ХОБЛ, однако не предотвращает венозных, артериальных тромбозов и эмболий, приводящих к смертельным исходам и осложнениям.

Положения, выносимые на защиту

1. Сочетание ИБС и ХОБЛ у пациентов старческого возраста приводит к развитию более высокого ФК ХСН по сравнению с лицами без ХОБЛ.

2. Нарушения в эндотелий-зависимых механизмах регуляции тонуса сосудов определяются с одинаковой частотой у пациентов старческого возраста с ХСН, развившейся, как на фоне ИБС, так и при сочетании ИБС с ХОБЛ.

3. Сочетание ИБС и ХОБЛ у пациентов старческого возраста с ХСН приводит к более выраженным изменениям в системе гемостаза по сравнению с пациентами без ХОБЛ. Комбинированная терапия, направленная на компенсацию ХСН и дыхательной недостаточности, приводит к исчезновению различий в признаках хронического гиперкоагуляционного синдрома и сопровождается отсутствием различий в причинах смертельных исходов и осложнений в обеих группах.

4. У пациентов старческого возраста с ХСН на фоне ИБС и сочетанием ИБС и ХОБЛ определяется низкое качество жизни и высокая распространенность депрессивных нарушений. Частота и выраженность депрессивных нарушений у пациентов старческого возраста с ИБС и ХОБЛ менее выражены, по сравнению с пациентами с ИБС без ХОБЛ.

Апробация работы

Результаты исследования были представлены на ежегодной областной отчетной конференции врачей терапевтов, ответственных за лечение ветеранов войн (Челябинск, 2006) на городской пульмонологической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии» (Челябинск, 25.11.2011), на совместном заседании кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии №1, кафедры внутренних болезней и военно-полевой терапии, кафедры терапии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования, кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБУО ВПО ЧелГМА (Челябинск, 31.01.2012).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн, в работу терапевтических отделений Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения городской клинической поликлиники №8, в учебный процесс кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, приложений. Работа иллюстрирована 29 таблицами. Библиографический указатель включает 268 источников (153 отечественных и 115 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы исследования

Исследование проводилось на базе 1 терапевтического отделения Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя Ветеранов Войн.

За период с 2004 по 2007 год из числа всех госпитализированных в 1 терапевтическое отделение пациентов в соответствии с критериями включения/исключения было отобрано 193 человека. В течение года из исследования выбыло 36 человек в связи с развитием тяжелого осложнения или летального исхода.

Критерии включения больных

1. Возраст 75 лет и старше.

2. Наличие хронических форм ИБС (стабильная стенокардия I-III ФК; ПИК; нарушения ритма сердца и проводимости).

3. Наличие на этом фоне ХСН II - IV ФК по классификации Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности (2002).

4. Наличие ХОБЛ средней и тяжелой степени по классификации ХОБЛ (GOLD 2008г).

5. Согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения больных

1. Острый коронарный синдром.

2. Указания в анамнезе на наличие хронической ревматической болезни и перенесенный инфекционный эндокардит.

3. Онкологические заболевания на момент поступления и/или в анамнезе до 5 лет.

4. Тяжелая сопутствующая патология с органной недостаточностью более 2 степени (хроническая почечная недостаточность, дыхательная недостаточность крайне тяжелой степени, печеночная недостаточность).

5. Анемия любого генеза с уровнем гемоглобина менее 100 г/л

6. Тиреотоксикоз или гипотиреоз в стадии декомпенсации.

7. Острые нарушения мозгового кровообращения в сроки до 1 года.

8. Тяжелые ментальные расстройства и психические заболевания, затрудняющие адекватное заполнение опросников.

Дизайн исследования

Тип исследования: проспективное когортное. Точка включения в исследование - момент госпитализации в стационар в сроки проведения исследования: 2004-2007гг. Срок наблюдения 1 год с момента включения в исследование. У всех пациентов была диагностирована ХСН основной причиной развития, которой была ИБС. После проведения спирографии с бронходилатационным тестом больные были поделены на 2 группы. Основная 1 группа - пациенты с ИБС в сочетании с ХОБЛ, имеющие II-III ФК ХСН - 48 человек. 2 группа сравнения - пациенты с ИБС без ХОБЛ со II-III ФК ХСН - 110 человек.

Все пациенты подписали форму информированного согласия на участие в исследовании. План исследования и стандартизированная форма регистрации показателей динамики состояния больных были одобрены этическим комитетом ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития РФ 13.03.2004г.

Распределение пациентов по полу: в 1 группе мужчин - 41 (85,4%) человек, женщин 7 (14,6%) человек, во 2 группе мужчин - 70 (63,6%) человек, женщин - 40 (36,4%) человек. Средний возраст пациентов в 1 группе составил 81,76±2,5 лет, во 2 группе -81,87±2,7 лет. Группы достоверно различались по половому составу. Однако, в старческом возрасте, половые различия не оказывают существенного влияния на течение заболеваний [Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2003, 2009].

Всем пациентам, включенным в исследование, была назначена терапия согласно национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН. У больных с ХОБЛ комплексная терапия включала бронхолитики, муколитики, мукорегуляторы, при необходимости антибактериальные препараты (рис.1).

Рис. 1. Терапия пациентов в изучаемых группах

Методы исследования

Всем пациентам осуществлялось рутинное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование, включавшее: клинический осмотр, оценку состояния больного с использованием Шкалы Оценки Клинического Состояния при ХСН в модификации В.Ю. Мареева (ШОКС), определение ФК ХСН, ФК стенокардии. Для оценки толерантности к физической нагрузке использовался тест с 6- минутной ходьбой.

Лабораторное исследование включало общий анализ крови, гемостазиограмму (АПТВ, ФХ, РФМК, фибриноген, АТIII, ЭФ) с использованием набора фирмы «Технология-Стандарт», липидограмму (ОХ, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП, ТГ, КА) с использованием набора фирмы Randox, определение уровня оксида азота сыворотки крови по методу, предложенному Н.Л. Емченко и соавт., (1994). Всем пациентам выполнялась стандартная ЭКГ, ЭхоДКГ, компрессионная УЗДГ плечевой артерии, спирография с бронходилатационным тестом.

Кроме того, проводилось исследование качества жизни, психологического статуса с использованием специализированного Миннесотского опросника качества жизни «Living with Heart Failure Questionnaire» для пациентов с ХСН [Либис Р.А., 1999; Генделин Г.Е., 2000]; опросника на наличие депрессивных нарушений СЕS-D (Center of Epidemiological studies of USA-Depression) [Смулевич А.Б., 2005].

Методы статистической обработки

Все статистические расчеты выполнены с использованием пакета программ прикладной статистики SPSS 17.0, программного обеспечения Microsoft Excel 2003, программы epi-info, версия 5.16. Полученные данные представлены в виде средней арифметической, стандартного отклонения. Для оценки сопоставимости групп и вычисления достоверности межгрупповых и внутригрупповых различий использовали: t - критерий Стьюдента, U - критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, Хи - квадрат Пирсона, - критерий Фишера. Для всех видов анализа статистически значимым считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованной когорты

Основной причиной ХСН являлась ИБС, которая проявлялась стенокардией напряжения II-III ФК у пациентов 1 группы в 77% (37 чел.) случаев, у пациентов 2 группы - в 78% (86 чел.) случаев. ПИК в 1 группе встречается у 18 (36,7%) человек, во 2 группе - у 45 (40,9%) человек. Наиболее частыми нарушениями ритма сердца явились фибрилляция предсердий (40,8% и 46,4% соответственно), наджелудочковая экстрасистолия (22,4% и 11,8%), желудочковая экстрасистолия (16,3% и 19,1%) (рис. 2).

* - обозначены межгрупповые отличия

Рис. 2. Структура ИБС у пациентов изучаемых групп

Обращает на себя внимание широкий спектр сопутствующей патологии у пациентов в изучаемых группах: у пациентов обеих групп наиболее часто встречались: ГБ, остеоартроз, ОАСНК (смотри рис. 1).

При анализе частоты встречаемости выше перечисленных заболеваний в группах, достоверные различия выявлены при суправентрикулярной тахикардии: частота встречаемости в 1 группе 22,4%, во 2 группе 11,8% балла, (р<0,001).

По результатам ФВД в 1 группе у 41 (85,4%) больного выявлена - средняя степень тяжести, (50%?ОФВ1<80%,) и у 7 (14,6%) человек тяжелое течение ХОБЛ (30%?ОФВ1<50%,). У всех пациентов имела место дыхательная недостаточность 2 степени. При этом преобладали смешанные нарушения легочной вентиляции, характеризующиеся снижением ОФВ1 (54,8±2,3) и ФЖЕЛ (50,2±2,7). Показатели ОФВ1, ФЖЕЛ, у пациентов 1 группы были достоверно меньше, чем у пациентов 2 группы (р<0,0005). Во 2 группе все показатели ФВД были в пределах возрастной нормы и за период наблюдения значительной динамики не претерпели. У пациентов 1 группы за период наблюдения было выявлено достоверное увеличение ОФВ1 с 54,8±2,3 до 67,8±2,2 (р< 0,0005) и ФЖЕЛ с 50,2±2,7 до 70±1,8 (р< 0,0005).

Клиническое состояние пациентов, ФК ХСН и стенокардии, толерантность к физической нагрузке в зависимости от наличия ХОБЛ

Оценку динамики клинического состояния пациентов старческого возраста с ХСН мы проводили с использованием Шкалы Оценки Клинического Состояния (ШОКС) при ХСН в модификации В.Ю. Мареева и теста шестиминутной ходьбы (ТШХ).

При оценке выраженности ХСН установлено, что в обеих группах преобладали больные с III ФК ХСН 37 человек (75,5%) и 67 человека (60,9%), II ФК составил 10 человек (20,4%) и 39 человека (35,5%) соответственно. ХСН IV ФК в 1 группе был выявлен у 1 человека (2%), во 2 группе у 4 человек (3,6%). Разница показателей статистически не значима.

Значения ШОКС в обеих группах колебались от 2 до 10 баллов и составили в среднем 6,05 ± 2,1 против 4,9 ± 2,1, (р<0,005).

ТШХ удалось провести 26 пациентам 1 группы и 56 пациентам 2 группы, из-за наличия у большинства пациентов остеоартроза и ОАСНК. Дистанция ТШХ в 1 группе в среднем составила 193,7±16,1м, во 2 группе - 210,1 ±9,4м. Разница показателей не достоверна.

При оценке выраженности ХСН в динамике установлено, что через три месяца в обеих группах, по-прежнему, преобладали больные с III ФК ХСН: в 1 группе - 29 человек (63%) и во 2 группе 58 человек (56,9%). Значения ШОКС в среднем составили в 1 группе 6,0 ± 0,4, во 2 группе 4,7 ± 0,2 балла, (р<0,005). Дистанция ТШХ в среднем составила 228,56±16,4м против - 232,7 ±10,4м.

ТШХ при контрольном обследовании пациентов через год решено было не проводить в связи с наличием у большинства больных остеоартроза, ОАСНК существенно влияющих на показатели теста.

При оценке выраженности ХСН через год в обеих группах преобладали больные с III ФК ХСН - 30 человек (73,2%) и 56 человек (61,5%) соответственно, II ФК выявлен у пациентов с ХОБЛ у 10 человек (24,4%) и 33 человека (36,3%) соответственно, IV ФК - у 1 человека (2,4%) и 2 человек (2,3%) соответственно. Анализ динамики клинического состояния пациентов по ШОКС показал достоверно более высокий средний балл у пациентов 1 группы (5,3 ± 0,7, против 4,1 ± 0,5 (р<0,05)).

При анализе клинических проявлений ХСН в обеих группах через год отмечалась положительная динамика: пациенты реже предъявляли жалобы на одышку при физической нагрузке в 84% и 79% случаев соответственно, тогда как на момент включения в исследование данная жалоба присутствовала в 98% и 100% случаев соответственно. Исходно у пациентов 1 группы достоверно чаще наблюдалась одышка в покое (55% против 37,3%), через год было отмечено ее уменьшение в 1 группе с 55% до 51%, во 2 группе с 37,3% до 26,4%, (р<0,04). Значительно уменьшилось ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца у пациентов в 1 группе с 55% до 34,7% (р<0,004), во 2 группе с 50,9% до 25,5% (р<0,0001). Также статистически значимой оказалась разница в частоте выявления гепатомегалии (49% против 26,4% р<0,009) и отеков нижних конечностей (61,2% против 41,8%, р<0,04). Через год было отмечено уменьшение частоты выявления гепатомегалии (в 1 группе с 49% до 18,4%, во 2 группе - с 26,4% до 13,6%) и отеков нижних конечностей (в 1 группе с 61,2% до 40,8%, во 2 группе- с 41,8% до 28,2%) (рис. 3).

Анализ среднего ФК стенокардии на протяжении всего периода наблюдения не менялся у пациентов обеих групп: в 1 группе 2,55±0,5 против 2,55±0,06, во 2 группе 2,59±0,5 против 2,47±0,09.

* - обозначены внутригрупповые отличия; ** - обозначены межгрупповые отличия.

Рис. 3. Динамика клинических показателей у пациентов в исследуемых группах.

Особенности структурно-функциональных показателей деятельности сердца в зависимости от наличия ХОБЛ

Проведенное исследование показало наличие ряда структурных и функциональных особенностей деятельности сердца, характерных для пациентов старческого возраста. Показатели ФВ ЛЖ составили в среднем 55,8 ± 1,4% против 55,6 ± 0,9%, количество пациентов с ФВ ЛЖ менее 45% составило 16,7% против 13,6%.

У пациентов обеих групп установлено исходное снижение показателя максимальной скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка (V МК Е): 53,7±5,8 против 61,5±3,4. Увеличение фракции предсердного наполнения (V МК А): 68,2±5,6 против 70,3±3.7, и уменьшение отношения скоростей МК Е/А в обеих группах менее 1. Однако необходимо отметить, что оценить показатели диастолической дисфункции из-за наличия хронической формы фибрилляции предсердий удалось только у 32 человек 1 группы и 64 человек 2 группы.

У всех пациентов исходно имелось увеличение размеров ЛП (4,1 ± 0,09 против 4,2±0,07) и ИЛП (2,3±0,05 против 2,4±0,05).

Дилатация правых отделов сердца выявлена у 28 (58,3%) больных ХОБЛ. При контроле через 3 месяца - у 16 (34,8%) пациентов, через год - у 21 (51,2%) пациента. Следует отметить, что в нашем исследовании были выявлены увеличенные размеры ПП у пациентов обеих групп: 4,8±0,1 против 4,6±0,1, (р<0,0005). Размеры ПЖ составили 3,1±0,1 против 2,8±0,04, (р<0,03), размеры легочной артерии 2,1±0,1 против 1,9±0,04, р<0,04, СДПЖ 38,6±3,2 против 23,1±1,1, р<0,0005. КСОЛЖ 69,8±2,7 против 57,2±2,7, р<0,04 (табл. 1).

Таблица 1

Динамика структурно-функциональных показателей размеров сердца в зависимости от наличия ХОБЛ (М ± у)

Показатель	Исходно	р	Через 3 месяца	р	Через год	р
ФВЛЖ, %	1 гр. ИБС+ХОБЛ	55,8±1,4	0,4	56,0±1,4	0,6	56,9±0,9	0,5
	2 гр. ИБС	55,6±0,9		56,6±1,1		57,0±0,8
КСОЛЖ, мл	1 гр. ИБС+ХОБЛ	57,2±2,7	0,04	56,8±3,4	0,02	52,1±3,3	0,02
	2 гр. ИБС	69,8±2,7		73,2±2,9		74±2,8
ЛП, см	1 гр. ИБС+ХОБЛ	4,1±0,1	0,6	4,2±0,1	0,44	4,3±0,1	0,2
	2 гр. ИБС	4,2±0,1		4,4±0,1		4,5±0,1
ИЛП	1 гр. ИБС+ХОБЛ	2,3±0,05	0,2	2,3±0,06	0,1	2,3±0,09	0,03
	2 гр. ИБС	2,4±0,05		2,5±0,05		2,5±0,06
ПП, см	1 гр. ИБС+ХОБЛ	4,8±0,1	0,005	5,0±0,1	0,001	4,8±0,2	0,8
	2 гр. ИБС	4,6±0,1		4,7±0,1		4,8±0,1*
ПЖ, см	1 гр. ИБС+ХОБЛ	3,1±0,1	0,03	3,3±0,1	0,04	3,2±0,1	0,02
	2 гр.уппа	2,8±0,04		3,0±0,04		2,9±0,4
ЛА, см	1 гр. ИБС+ХОБЛ	2,1±0,1	0,04	2±0,001	0,1	2,1±0,1	0,02
	2 гр. ИБС	1,9±0,04		1,9±0,04		1,9±0,1
СДПЖ, мм рт ст	1 гр. ИБС+ХОБЛ	38,6±3,2	0,0005	40,4±2,3	0,002	44,2±2,7	0,005
	2 гр. ИБС	23,1±1,1		30,5±1,1		34,9±1,1*
МК Е/А	1 гр. ИБС+ХОБЛ	0,8±0,1	0,7	0,8±0,1	0,5	0,9±0,2	0,5
	2 гр. ИБС	0,9±0,5		0,9±0,4		0,95±0,87

*- обозначение достоверности внутригрупповых отличий через год от исходных показателей.

При контроле ЭхоДКГ через 3 месяца у пациентов обеих групп увеличились размеры ЛП, ПП. Статистически значимой разницы в динамике показателей не выявлено. ФВ ЛЖ менее 45% была выявлена у 8 человек (16,7%) против 14 человек (12,7%).

Анализ показателей ЭхоДКГ через год выявил ФВ менее 45% у 3 человек (6,25%) против 12 человек (10,9%). У пациентов 1 группы КСОЛЖ и КДОЛЖ стали значимо меньше, чем у пациентов 2 группы (р<0,03).

Во 2 группе не значимо увеличился КСОЛЖ, размеры ЛП с 69,8±2,7 до 74±2,8 и ИЛП с 2,4±0,05 до 2,5±0,06, причем разница показателей ИЛП между группами стала достоверной. Достоверно выросло СДПЖ с 23,1±1,1 мм рт ст до 34,9±1,1 мм рт ст, (р<0,03) и размеры ПП с 4,6±0,1 до 4,8±0,1, (р<0,005) (табл. 1).

При проведении анализа среди выбывших пациентов с систолической дисфункцией миокарда выявлено, что за весь период наблюдения умерло 2 человека 1 группы и 6 человек 2 группы с ФВ менее 45%.

Состояние функции сосудистого эндотелия в зависимости от наличия ХОБЛ

Исходно ЭЗВД ПА при проведении пробы с реактивной гиперемией в группах исследования составила 9,3±0,6% против 7,03±0,9%. При этом прирост диаметра ПА 10% и более в 1 группе был выявлен у 27 человек (56,3%), во 2 группе у 36 человек (32,7%), (р< 0,01).

К концу наблюдения ЭЗВД ПА в группах составила 9,2±0,8%, против 8±0,8%. При этом прирост диаметра ПА 10% и более в 1 группе был выявлен у 16 человек (39%), во 2 группе у 27 человек (29,7%), (р< 0,2). У части пациентов при проведении пробы с реактивной гиперемией наблюдалась вазоконстрикторная реакция: исходно у 4 (8,3%) и 13 (11,8%) пациентов соответственно, через год - у 9 (21,9%) и 12 (13,2%) пациентов соответственно (табл. 2).

Таблица 2

Распределение показателя эндотелий-зависимой вазодилатации в группах (n \%)

ЭЗВД	1 гр. ИБС+ХОБЛ	2 гр. ИБС	р
Прирост диаметра плечевой артерии более 10% исходного	исходно	27 (56,3)	36 (32,7)	0,01
	Через 3 месяца	17 (36,9)	41 (37,3)	0,6
	Через год	16 (39)	27 (29,7)	0,2
Вазоспазм	исходно	4 (8,3)	13 (11,8)	0,2
	Через 3 месяца	8 (17,4)	11 (10,8)	0,3
	Через год	9 (21,9)	12 (13,2)	0,3

При анализе диаметра ПА в систолу до пробы с реактивной гиперемией нами было выявлены достоверно большие размеры ПА у пациентов 1 группы: 4,1±0,05 мм. против 3,9±0,05 мм., р<0,05. После проведения пробы с реактивной гиперемией диаметр ПА возрастал до 4,4±0,05 мм. против 4,1+0,05 мм., р<0,01.

К концу наблюдения размеры ПА в группах не претерпели существенного изменения и составляли до проведения пробы 4,2±0,07 мм. против 3,9±0,07 мм., р<0,05, и после проведения пробы 4,4±0,07 мм. против 4,2±0,07 мм., р<0,007 (табл. 3).

Таблица 3

Ультразвуковые и допплерографические параметры плечевой артерии до и после пробы с реактивной гиперемией (М ± у)

показатель		Диаметр ПА до пробы	Диаметр ПА после пробы
диаметр артерии в систолу. исходно, мм	1 гр. ИБС+ХОБЛ	4,1±0,05	4,4±0,05
	2 гр. ИБС	3,8±0,05	4,1±0,05
р		0,05	0,01
диаметр артерии в систолу. через 3 месяца, мм	1 гр. ИБС+ХОБЛ	4,0±0,05	4,3±0,05
	2 гр. ИБС	3,9±0,05	4,2±0,05
р		0,1	0,01
диаметр артерии в систолу. через год, мм	1 гр. ИБС+ХОБЛ	4,2±0,07	4,4±0,07
	2 гр. ИБС	3,9±0,07	4,2±0,07
р		0,05	0,007

В нашем исследовании пациенты обеих групп принимали нитраты 17 человек (35,4%) и 50 человек (45,5%) соответственно, при контроле через три месяца 15 человек (31,3%) и 31 человек (28,2%), через год 13 человек (27%) и 25 человек (22,7%) соответственно.

Учитывая полученные результаты ЭЗВД, мы провели анализ диаметра ПА после исключения пациентов принимавших нитраты. Диаметр ПА до пробы с реактивной гиперемией составил 4,1±0,01 мм. против 4,0±0,01 мм., после проведения пробы 4,4±0,01 мм. против 4,3±0,01 мм., (р<0,4). При контроле через три месяца и через год существенной динамики показателей выявлено не было (табл. 4).

В сыворотке крови пациентов нами проанализировано содержание нитрит/нитратов, которые являются биохимическими маркерами дисфункции эндотелия. При анализе содержания нитрит/нитратов в сыворотке крови у пациентов нашей выборки не было выявлено статистически значимой разницы показателей в группах в течение всего периода наблюдения. Уровень колебался от 22,1±0,4 ммоль/л до 22,4±0,2 ммоль/л в 1 группе, от 23,5±0,3 до 22,9±0,2 ммоль/л во 2 группе.

Показатели гемостазиограммы в зависимости от наличия ХОБЛ

Таблица 4

Показатели диаметра плечевой артерии после исключения пациентов принимавших нитраты (М±у)

показатель		Диаметр ПА до пробы	Диаметр ПА после пробы
диаметр артерии в систолу. исходно, мм	1 гр. ИБС+ХОБЛ	4,1±0,01	4,4±0,01
	2 гр. ИБС	4,0±0,01	4,3±0,01
р		0,4	0,6
диаметр артерии в систолу. через 3 месяца, мм	1 гр. ИБС+ХОБЛ	4,1±0,01	4,4±0,01
	2 гр. ИБС	3,8±0,01	4,2±0,01
р		0,09	0,08
диаметр артерии в систолу. через год, мм	1 гр. ИБС+ХОБЛ	4,2±0,01	4,5±0,01
	2 гр. ИБС	4,0±0,01	4,2±0,01
р		0,2	0,7

При анализе исходных данных гемостазиограммы у пациентов 1 группы было выявлено повышение уровня фибриногена (ФГ) по сравнению с нормальным показателем до 4,9±0,6, а также достоверное удлинение хагеманзависимого фибринолиза (ХФ) 15,1±2,3, по сравнению с пациентами 2 группы (р=0,04). В обеих группах наблюдалось увеличение количества растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) по сравнению с нормальным показателем, в 1 группе до 16,3±0,8, во 2 группе до 13,6±0,5, причем разница показателя между группами оказалась достоверной (р=0,03). Показатели эуглобулинового фибринолиза и АПТВ приближались к верхней границе нормы в обеих группах, но не превышали ее. В 1 группе эуглобиновый фибринолиз составил 221±69, во 2 группе - 209±73, АПТВ 39,1±0,8 и 37,6±0,5 соответственно, различия показателей статистически не значимо. Уровень антитромбина III в обеих группах не превышал нормальных значений и составил в 1 группе 90,3±3,2, во 2 группе - 90,6±1,9 (табл. 5).

К концу периода наблюдения у пациентов 1 группы ХФ замедлился до нормальных значений 9,2±1,1. Уровень ФГ снизился до 4,2±0,2, РФМК по-прежнему оставался высоким 16,7±0,5 и значимо превышал уровень РФМК пациентов 2 группы - 14,2±0,3. У пациентов 2 группы к концу наблюдения существенной динамики показателей коагулограммы выявлено не было.

Таким образом, сочетание ИБС И ХОБЛ у пациентов старческого возраста с ХСН приводит к более выраженным изменениям в системе гемостаза по сравнению с пациентами без ХОБЛ. Комбинированная терапия, направленная на компенсацию ХСН и ХОБЛ приводит к исчезновению различий в признаках хронического гиперкоагуляционного синдрома и сопровождается отсутствием различий в причинах смертельных исходов и осложнений в обеих группах.

Таблица 5

Динамика показателей гемостазиограммы в зависимости от наличия ХОБЛ (М ± у)

Показатель	Исходно	р	Через 3 месяца	р	Через год	р
АПТВ, сек	1 гр. ИБС+ХОБЛ	39,1±0,8	0,2	41,9±1,3	0,0005	40,1±0,9	0,07
	2 гр. ИБС	37,6±0,5		37,6±0,7		38,5±0,6
Фибриноген, г/л	1 гр. ИБС+ХОБЛ	4,9±0,6	0,03	3,8±0,2	0,60	4,2±0,2	0,7
	2 гр. ИБС	3,6±0,87		3,6±0,99		3,6±0,9
Хагеманзависимый фибринолиз, мин	1 гр. ИБС+ХОБЛ	15,1±2,3	0,04	12,2±1,8	0,55	9,2±1,1	0,5
	2 гр. ИБС	7,6±4,5		7,9±4,7		7,4±4
РФМК, мг/мл	1 гр. ИБС+ХОБЛ	16,3±0,8	0,03	13,2±0,7	0,2	16,7±0,5	0,03
	2 гр. ИБС	13,6±0,5		14,8±0,5		14,2±0,3

Сравнительный анализ в группе выбывших пациентов

При проведении анализа в группе выбывших пациентов было выявлено: за весь период наблюдения в связи с развитием летальных исходов или осложнений из исследования выбыло 8 человек из группы пациентов с ХОБЛ, что составило 14,3%, и 27 человек из 2 группы, что составило 19,7%. При проведении сравнительного анализа в группе выбывших пациентов статистически значимых различий не выявлено (табл. 6).

Таблица 6

Основные причины летальных исходов и осложнений у пациентов исследуемых групп (n)

Конечные точки	1 гр. ИБС+ХОБЛ	2 гр. ИБС	Значение критерия Фишера
	3 месяца	12 месяцев	3 месяца	12 месяцев
Смерть	ОИМ	2	4	4	3
	ОНМК	-	-	1	5
	ТЭЛА	-	-	2	2
	Тромбоз мезентериаль-ных сосудов	-	-	-	1
	всего	2	4	7	11	ц=0,1
Осложнения	ОИМ	-	1	1	8	ц=0,2
	ОНМК	1	-	-	-	ц=0,2

Примечание: с использованием критерия Фишера сравнения процентных долей доказано отсутствие значимых различий в динамике развития тяжелых исходов. Эмпирические значения критерия не превосходят критического цкр= 1,64 для уровня значимости p<0,05.

Как видно из таблицы 6, случаев смерти от прогрессирования ХСН или дыхательной недостаточности не было. Причинами осложнений и смерти пациентов явились артериальные, венозные тромбозы и эмболии.

При анализе ФК ХСН в группе выбывших пациентов через три месяца в 1 группе IIФК выявлен у 1 человека, IIIФК - у 2 человек, во 2 группе IIФК - у 3 человек, IIIФК - у 5 человек. При контроле через год в 1 группе IIФК - у 1 человека, IIIФК - у 4 человек, во 2 группе IIФК - у 5 человек, IIIФК - у 14 человек.

За весь период наблюдения умерло 2 человека (25%) 1 группы и 6 человек (40%) 2 группы с ФВ менее 45%. Выживаемость пациентов при наличии систолической дисфункции составила 75% (6 из 8 человек) и 60% (9 из 15 человек) соответственно.

Таким образом, выживаемость пациентов старческого возраста с клинически выраженной ХСН (75,5 и 60,9% пациентов в группах имели III ФК ХСН) в течение года у пациентов 1 группы составила 83,8% (31 из 37 человек), у пациентов 2 группы 71,6% (48 из 67 человек).

Качество жизни пациентов старческого возраста в зависимости от наличия ХОБЛ

Исходно анализ основных показателей КЖ пациентов изучаемых групп не выявил достоверных различий средних показателей Миннесотского опросника КЖ и опросника на наличие депрессивных расстройств. Результаты анкетирования по Миннесотскому опроснику у пациентов 1 группы варьировали в пределах 18-76 баллов (в среднем 43,8 ± 2,8 балла), у пациентов 2 группы от 17 до 85 баллов (в среднем 42,6±3,3 балла) (табл. 7).

Таблица 7

Динамика качества жизни пациентов и наличия депрессивных расстройств в зависимости от наличия ХОБЛ (М ± у)

Показатель	Исходно	р	Через 3 месяца	р	Через год	р
Миннесотский опросник, баллы	1 гр. ИБС+ХОБЛ	43,8±2,8	0,2	43,9±2,8	0,2	41,0±2,3	0,1
	2 гр. ИБС	42,6±3,3		42,3±3,1		40,3±2,9
CES-D, баллы	1 гр. ИБС+ХОБЛ	16,7±1,2	0,7	16,5±1,2	0,05	16,5±1,3	0,05
	2 гр. ИБС	18,6±1,5		20,5±1,0		20,5±1,1

хронический сердечный недостаточность дыхательный

При анализе опросников на наличие депрессивных расстройств в среднем показатель составил 16,1±1,5 против 18,6±1,5. Поскольку для оценки депрессивного состояния использовались критерии: CES-D?18 - норма, CES-D?19 - расстройства депрессивного спектра, то при анализе частоты попадания в соответствующие интервалы получаем отсутствие депрессивных расстройств в 59,5% случаев против 40,5% случаев, р<0,05 (табл. 8).

Таблица 8

Распределение пациентов в группах по уровню депрессии (n \%)

группы интервалы	1 гр. ИБС+ХОБЛ (n=37)	2 гр. ИБС (n=74)	ц
CES-D?18	22 (59,5%)	30 (40,5%)	1,6
CES-D?19	15 (40,5%)	44 (59,5%)	1,89

Для оценки степени различия данных опросника CES-D используем - критерий Фишера. Для уровня значимости р = 0,05, . Так как , то различие при статистически значимо.

При анализе опросников на наличие депрессивных расстройств через три месяца и через год наблюдения средний показатель у пациентов 2 группы статистически не значимо увеличился с 18,6±1,5 до 20,5±1,0 и оставался на этом уровне до конца наблюдения, у пациентов 1 группы данный показатель не менялся 16,5±1,2, (р<0,05) (табл. 8). Отсутствие депрессивных расстройств у пациентов 1 группы через год выявлено в 56,3% против 35,7% у пациентов 2 группы, (р<0,05) (табл. 9).

Таблица 9

Количество пациентов в группах без депрессивных расстройств (n \%)

	0 месяцев	3 месяца	12 месяцев
	n	n (CES-D?18)	n	n (CES-D?18)	n	n (CES-D?18)
1 гр. ИБС+ХОБЛ	37	22 (59,5)	25	13 (52)	16	9 (56,3)
2 гр. ИБС	74	30 (40,5)	58	25 (43,2)	28	10 (35,7)
- критерий Фишера		1.8907		0.7459		1.3248

Примечание: при уровне значимости p=0.1 , поэтому межгрупповые различия значимы для 0 и 12 месяцев и незначимы для 3 месяцев.

При контроле через год результаты анкетирования по Миннесотскому опроснику составили в среднем 41,0±2,3 балла против 40,3±2,9 балла (табл. 7).

Анализ вопросов Миннесотского опросника позволяет разделить их на 6 категорий: симптомы ХСН, ограничения в повседневной жизни из-за ХСН, качество сна, социальные последствия заболевания, сексуальные нарушения, психологические последствия заболевания. Наихудшему КЖ соответствует общее значение 105, а наилучшему 0 баллов. Симптомы ХСН оценили максимальным количеством баллов 68% и 73% пациентов соответственно, ограничения в повседневной жизни из-за ХСН в виде трудностей в выполнении работы по дому и поездок вне дома максимальным количеством баллов оценили 58% и 65% пациентов соответственно. У 58% и 69% пациентов значительное влияние на КЖ оказала необходимость госпитализации в стационар. Существенной динамики в оценке влияния различных факторов на КЖ пациентов указанных в Миннесотском опроснике в течение всего периода наблюдения выявлено не было.

Анализируя КЖ пациентов в группах при наличии и отсутствии депрессивных нарушений выявлено, что по данным Миннесотского опросника уровень КЖ у пациентов 1 группы с депрессивными нарушениями существенно не отличался от уровня КЖ у пациентов без депрессивных нарушений как исходно 41,9±3,4 и 49,5±5,2 соответственно, так и на протяжении всего периода наблюдения: через год 37,9±4,1 и 44,0±1,7. Во 2 группе КЖ пациентов с депрессивными нарушениями было достоверно ниже по сравнению с пациентами без депрессивных расстройств: исходно - 37,0±3,4 и 52,6±2,7 баллов соответственно (p<0,001), через год 33,8±5,0 и 52,3±3,4 (р=0,008) (рис. 4).

* - обозначение достоверности внутригрупповых отличий

Рис. 4. Сравнение уровня качества жизни пациентов в группах с различной выраженностью депрессивных расстройств.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов старческого возраста ИБС, протекающая в сочетании с ХОБЛ, характеризуется большей тяжестью ХСН в сравнении с пациентами, страдающими ИБС без ХОБЛ. В течение года у пациентов старческого возраста на фоне проводимой комбинированной терапии не выявлено прогрессирования как дыхательной, так и хронической сердечной недостаточности.

2. Сочетание ХОБЛ с ИБС у пациентов старческого возраста не приводит к увеличению нарушений в эндотелий-зависимых механизмах регуляции тонуса сосудов.

3. У пациентов старческого возраста с ХСН на фоне сочетания ИБС и ХОБЛ нарушение показателей гемостаза более выражено, чем у больных с ИБС без ХОБЛ.

4. Проведение комбинированной терапии в течение года, направленной на компенсацию ХСН и дыхательной недостаточности, приводит к исчезновению различий в признаках хронического гиперкоагуляционного синдрома.

5. У пациентов старческого возраста с ХСН на фоне ИБС и сочетанием ИБС и ХОБЛ причинами смертельных исходов и осложнений в обеих группах являются венозные, артериальные тромбозы и эмболии без статистически значимых различий в группах.

6. У пациентов старческого возраста с ИБС и сочетанием ИБС с ХОБЛ выявлены низкое качество жизни и высокая распространенность депрессивных нарушений. Пациенты старческого возраста с сочетанием ИБС и ХОБЛ находятся в менее депрессивном состоянии по сравнению с лицами без ХОБЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При составлении лечебных и реабилитационных программ у пациентов старческого возраста с ИБС и ХСН необходимо учитывать наличие у пациентов ХОБЛ, в связи с ее негативным влиянием на течение ХСН.

2. С целью оценки тяжести ХСН у больных старческого возраста с ХОБЛ может быть рекомендовано использование Шкалы Оценки Клинического Состояния при ХСН в модификации В.Ю. Мареева (ШОКС).

3. В алгоритм обследования пациентов старческого возраста с ХОБЛ в сочетании с ИБС целесообразно включать исследование гемостаза с целью дальнейшей его коррекции.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пирогов А.Л., Больные с ХСН в пожилом и старческом возрасте - ретроспективный анализ факторов, отягощающих течение заболевания / А.Л. Пирогов, Л.А. Винницкая, И.В. Сосновских, Т.И. Власова // 6 ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2005. - С.127.

2. Пирогов А.Л., Лечение больных с хронической сердечной недостаточностью: изменение тактики за последние 10 лет / А.Л. Пирогов, И.В. Сосновских, Л.А. Винницкая, Ю.Б. Ирзун // Межрегиональный сборник научных работ. - Челябинск, 2005. - С.159-162.

3. Игнатенко И.В., Оценка эффективности применения препарата «Предуктал МВ» у больных с хронической сердечной недостаточностью старше 75 лет / И.В. Игнатенко, А.Л. Пирогов, А.С. Празднов, И.В. Сосновских // Рос. национальный конгресс кардиологов: Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2005. - Т.4, №4. - С. 135.

4. Сосновских И.В., Влияние хронической обструктивной болезни лёгких на процессы ремоделирования миокарда у больных старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью / И.В. Сосновских, С.П. Синицын, А.Л. Пирогов, И.В. Игнатенко // Тезисы 2 конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2007. - С.56-57.

5. Сосновских И.В., Нарушение эндотелиальной функции и гемостаза у больных старческого возраста с ишемической болезнью сердца и хронической обструктивной болезнью легких осложненных хронической сердечной недостаточностью / Сосновских И.В. // Материалы V итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии. Челябинск, 2007.- С 88.

6. Игнатенко И.В., Систолическая и диастолическая дисфункция миокарда у пациентов старческого возраста с ХСН / И.В. Игнатенко, А.Л. Пирогов, И.В. Сосновских, В.А. Храмцов // Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Челябинск, 2007. - Вып.2. - С.232-234.

7. Сосновских И.В., Хроническая сердечная недостаточность у лиц старческого возраста с хронической обструктивной болезнью легких / И.В. Сосновских, С.П. Синицын, А.Л. Пирогов // Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Челябинск, 2007. - Вып.2. - С.239-241.

8. Пирогов А.Л., Влияние симвастатина на некоторые звенья гемостаза у лиц старческого возраста с проявлениями хронической сердечной недостаточности / А.Л. Пирогов, Ю.А. Блинова, И.В. Сосновских // Актуальные проблемы охраны здоровья населения Челябинской области: материалы VI съезда врачей Челябинской области, посвященные 75-летию Челябинской области. - Челябинск, 2008. - С. 235.

9. Сосновских И.В., Хроническая сердечная недостаточность у лиц старческого возраста с хронической обструктивной болезнью лёгких / И.В. Сосновских, С.П. Синицын, А.Л. Пирогов // Уральский медицинский журнал. - 2008. - №5(45). - С.14-19.

10. Сосновских И.В., Влияние хронической обструктивной болезни легких на функцию эндотелия у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза / И.В. Сосновских, С.П. Синицын // Объединенная научно-практическая конференция «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России». Москва, 2011. - С. 26.

11. Сосновских И.В., Влияние хронической обструктивной болезни легких на гемостаз и функцию эндотелия у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза / И.В. Сосновских, С.П.Синицын // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2011. - №42. - С.34-38.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПТВ активированное парциальное тромбопластиновое время

АТIII антитромбин III

вАБ бета2-адреноблокаторы

ЖЭС желудочковые экстрасистолы

ИАПФ ингибиторы ангиотензин превращающего фермента

ИЛП индекс левого предсердия

КЖ качество жизни

КСОЛЖ конечно-систолический объем левого желудочка

КА коэффициент атерогенности

ЛА легочная артерия

ЛП левое предсердие

ОАСНК облитерирующий атеросклероз сосудов нижних

конечностей

ОФВ1 объем форсированного выдоха за 1 секунду

ОХ общий холестерин

ОИМ острый инфаркт миокарда

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ПА плечевая артерия

ПЖ правый желудочек

ПП правое предсердие

ПИК постинфарктный кардиосклероз

СДПЖ систолическое давление в правом желудочке

СВЭ суправентрикулярные экстрасистолы

ТГ триглицериды

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

УЗДГ ультразвуковая доплерография

ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких

ФВ ЛЖ фракция выброса левого желудочка

ФК функциональный класс

ФВД функция внешнего дыхания

ФП фибрилляция предсердий

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ХС-ЛПВП липопротеиды высокой плотности

ХС-ЛПНП липопротеиды низкой плотности

ХС-ЛПОНП липопротеиды очень низкой плотности

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ЭЗВД эндотелий-зависимая вазодилатация

ЭхоДКС эходопплеркардиография

ЭФ эуглобулиновый фибринолиз

СОСНОВСКИХ Ирина Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ЛИЦ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ.

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Челябинск - 2012

Отпечатано в ОАО «Челябинское полиграфическое объединение «Книга»,

454091, г.Челябинск, ул.Постышева, 2.

Подписано в печать 09.02.2012г. Объем 1 п.л. Формат 64х84. Гарнитура

«Times New Roman». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.

Размещено на Allbest.ru

...