Предикторная информативность депрессивной симптоматики при сахарном диабете и кардиоваскулярные последствия её коррекции с помощью мексидола и а-липоевой кислоты

5,000

2,081 - 12,013

0,004

ОДБ ? 17 баллов

†

-

-

-

ОДБ ? 11 баллов

? 10 лет

4 (80,0%)

25 (65,8%)

1,216

0,742 - 1,994

0,508

ОДБ 11 - 16 баллов

4 (80,0%)

6 (31,6%)

2,533

1,145 - 5,603

0,048

ОДБ ? 17 баллов

0 (0,0%)

19 (59,4%)

2,462*

1,619 - 3,742

0,185

Примечания к табл.5:

1. в таблице представлены показатели ОП положительного результата диагностического теста (ОП+) (т.е. балл по ОДБ?11); исключения, обозначенные «*», касались случаев, в которых изучаемые состояния не регистрировались у больных с ОДБ?11 баллов, но обнаруживалось у больных без депрессии. В этих случаях рассчитывалось ОП отрицательного результата диагностического теста (ОП-)

2. † - одновременное отсутствие больных с истинно-положительным и ложно-отрицательным результатом, что делает невозможным расчет показателя ОП (как ОП+, так и ОП-), а также уровня статистической значимости межгрупповых различий (Р). В соответствующих графах таблицы проставлены знаки « - »

Полученные результаты иллюстрируют целесообразность динамической оценки аффективного статуса больных СД с помощью ОДБ. Такое расширение стандарта обследования может оказаться полезным для выбора оптимальной тактики инструментального и лабораторного выявления наиболее вероятных поздних осложнений СД и сопутствующих ему заболеваний.

В заключительном разделе исследования было проведено изучение влияния мексидола и б-ЛК на показатели аффективного статуса, состояние ССС, параметры компенсации СД, липидемию и состояние системы ПОЛ-АОЗ. Выбор изученных ЛС обусловлен выраженным тимоаналептическим действием мексидола, продемонстрированным в диабетологической практике [Волчегорский И.А. и др., 2005; Чащина Е.Н., 2005; Местер Н.В., 2007] и в условиях экспериментального СД [Волчегорский И.А. и др., 2008; 2009; 2010]. По данным М.Н. Алексеева (2009) б-ЛК проявляет статистически незначимую тенденцию к уменьшению тяжести СД-ассоциированной депрессии. У экспериментальных животных с аллоксановым диабетом б-ЛК оказывает отчетливое антидепрессивное действие [Волчегорский И.А. и др., 2009, 2010].

В процессе анализа влияния изучаемых ЛС на динамику квантифицированных проявлений депрессии (табл. 6), в группе «активная плацебо-терапия» было установлено снижение интегрального показателя ОДБ от исходного уровня (Р=0,012).

Таблица 6. Влияние мексидола и б-липоевой кислоты на динамику проявлений тревоги и депрессии у больных сахарным диабетом (М±m)

Показатели	Активная плацебо-терапия (n=26)	Мексидол (n=30)	б-ЛК (n=31)
	до лечения	снижение в процессе лечения	до лечения	снижение в процессе лечения	до лечения	снижение в процессе лечения
Проявления тревоги (ШТЦ)
Проявления «психической тревоги»	11,23±0,60	1,73±0,42*	11,30±0,53	1,43±0,59	12,03±0,63	1,81±0,50
Проявления «соматической тревоги»	33,46±1,53	4,08±1,24*	34,67±1,06	4,03±0,93	36,81±1,49	4,03±1,18
Интегральный показатель ШТЦ	44,69±1,98	5,81±1,44*	45,97±1,46	5,47±1,34	48,84±1,99	5,84±1,52
Симптоматика депрессии (ОДБ)
«Настроение»	0,77±0,15	0,27±0,11*	0,93±0,13	0,13±0,10	1,03±0,14	0,42±0,17
«Неудовлетворенность»	1,08±0,19	0,38±0,19	0,83±0,11	0,10±0,10	0,71±0,11	-0,16±0,12**
«Чувство вины»	0,46±0,15	-0,15±0,17	0,80±0,18	0,40±0,15**	0,90±0,18	0,26±0,10**
«Утрата аппетита»	0,50±0,11	0,23±0,10*	0,47±0,13	0,07±0,11	0,68±0,16	0,26±0,09
Интегральный показатель ОДБ	15,65±1,51	2,27±0,81*	16,97±1,35	3,07±0,84	18,39±1,76	3,84±1,29

Примечания к табл.6:

1. исходные показатели депрессивной симптоматики и проявлений тревоги в сформированных группах выражены в баллах; снижение выраженности симптомов рассчитывалось как разница между исходным и конечным значением соответствующего показателя

2. группы не различались по исходным величинам изученных показателей Р = 0,086 - 0,995; критерий Краскела-Уоллиса

3. * - достоверные изменения по сравнению с исходным уровнем в группе «активная плацебо-терапия» (Р < 0,05; парный критерий Вилкоксона)

4. ** - достоверные отличия выраженности снижения симптомов в процессе лечения изученными препаратами от аналогичных сдвигов в группе «активная плацебо-терапия» (Р < 0,05; U - критерий Манна-Уитни)

Детальный анализ динамики отдельных симптомов депрессии показал, что улучшение аффективного статуса больных было обусловлено значимым изменением всего двух составляющих шкалы ОДБ. Это касалось нарушения «настроения» (Р=0,020) и «утраты аппетита» (Р=0,034). Анализ динамики проявлений тревоги в группе «активная плацебо-терапия» продемонстрировал существенную редукцию всех параметров ШТЦ. Это касалось интегрального показателя ШТЦ (Р<0,001), проявлений психической (Р=0,001) и соматической тревоги (Р=0,001). Полученные данные являются наглядной иллюстрацией клинической эффективности базисного лечения пациентов, проведенного в соответствии с действующим федеральным стандартом [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2009].

Для оценки влияния 14-дневного курса лечения мексидолом (суточная доза 300 мг, в/в) и б-ЛК (суточная доза 600 мг, в/в) на динамику проявлений депрессии использовался подход, рекомендованный A. Ametov (2003) и D. Zeigler (2006), который основывается на анализе величины сдвига квантифицированных показателей симптомов по сравнению с исходным уровнем. В результате было установлено, что использование обоих ЛС оказало отчетливое позитивное влияние на динамику «чувства вины» (табл. 6). Следует добавить, что курсовое введение б-ЛК оказало неблагоприятное влияние на динамику депрессивной «неудовлетворенности» в сравнении с плацебо.

Известная роль аффективных расстройств в развитии структурно-функциональных нарушений ССС позволяет предположить, что позитивное влияние мексидола и б-ЛК на динамику симптомов депрессии может привести к снижению выраженности кардиоваскулярных расстройств у больных СД. Нами было установлено, что уменьшение депрессивного «чувства вины» под действием мексидола и б-ЛК связано с равновыраженным уменьшением длительности интервала QTn (рис. 2).

Помимо ранее упомянутых эффектов мексидол дополнительно продемонстрировал способность уменьшать склонность пациентов к постуральной гипотензии. Это проявилось значимым уменьшением порядкового показателя симпатической дисфункции (0,68±0,24 балла) как по сравнению с исходным показателем в соответствующей группе (1,16±0,32 баллов; Р=0,047), так и относительно конечного значения в группе «активная плацебо-терапия» (1,48±0,294 баллов; Р=0,023).

Рис. 2. Влияние мексидола и б-липоевой кислоты на величину QTn

Примечания к рис.2:

1. группы не различались по исходным значениям показателей (Р=0,498 ;критерий Краскела-Уоллиса)

2. значимость межгрупповых различий на заключительном этапе исследования оценивали с помощью U-критерия Манна-Уитни

б-ЛК дополнительно корригировала проявления диастолической дисфункции миокарда и способствовала нормализации транспульмонального кровотока. Это проявилось снижением давления в ЛА и нарастанием конечного диастолического размера ПЖ (рис. 3). Установленные факты свидетельствуют об увеличении диастолической релаксации ПЖ под действием б-ЛК, что способствует оптимизации транспульмонального кровотока, которая проявляется снижением давления в ЛА. Справедливость этого положения иллюстрирует отрицательная корреляция величин давления в ЛА с показателями конечного диастолического размера ПЖ в интегральной совокупности больных на заключительном этапе исследования (r_s = ?0,233; P=0,036). Кроме того, двухнедельное применение б-ЛК способствовало снижению гликемии в одной из точек суточного профиля (на 13.00), значения которой (6,65±0,62 ммоль/л) оказались существенно ниже исходных величин (8,74±0,59 ммоль/л, Р=0,035) и соответствующих значений в группе «активная плацебо-терапия» на заключительном этапе исследования (7,87±0,36 ммоль/л, Р=0,05).

Рис. 3. Влияние мексидола и б-липоевой кислоты на давление в легочной артерии и конечный диастолический размер правого желудочка

Примечания к рис.3:

1. светлыми столбиками обозначены данные, полученные до лечения; столбиками со штриховкой - после лечения

2. группы не различались по исходным значениям показателей (Р=0,303-0,354 ;критерий Краскела-Уоллиса)

3. значимость межгрупповых различий на заключительном этапе исследования оценивали с помощью U-критерия Манна-Уитни

В целом, полученные результаты свидетельствуют о том, что особенности влияния мексидола и б-ЛК на динамику отдельных проявлений депрессии связаны с избирательностью корригирующего влияния этих ЛС на состояние ССС, особенности вегетативной регуляции и метаболические расстройства при СД.

ВЫВОДЫ

1. Депрессивные расстройства, сопутствующие сахарному диабету, наиболее часто развиваются у больных пожилого и старческого возраста, преимущественно женского пола, при 2-ом типе основного заболевания и его длительности свыше 10 лет.

2. В недифференцированной по возрасту, полу, типу и длительности сахарного диабета совокупности больных значимая депрессивная симптоматика отражает повышенную вероятность атеросклеротических поражений периферических артерий и клапанов сердца. Данная закономерность наиболее ярко проявляется при сахарном диабете 1-го типа у пациентов зрелого возраста, преимущественно мужского пола. Предикторная информативность аффективных расстройств в отношении атеросклеротических поражений сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете обусловлена наличием таких симптомов депрессии как «неудовлетворенность», «идеи самообвинения», «утрата работоспособности» и «охваченность телесными ощущениями».

3. Значимая депрессивная симптоматика у больных сахарным диабетом связана с наличием атерогенных дислипидемических расстройств, ремоделированием миокарда и бессимптомным формированием диастолической дисфункции. Одновременно проявления депрессии коморбидной сахарному диабету свидетельствуют об устойчивости пациентов к развитию ортостатической гипотензии.

4. Безотносительно синдромальной завершенности и тяжести депрессии, её отдельные симптомы являются значимыми предикторами поздних осложнений сахарного диабета и сопутствующих ему заболеваний. Это касается «предчувствия наказания» при ишемической болезни сердца и хронической почечной недостаточности I-II стадии; «утомляемости» и «искаженного образа тела» при ожирении; «утраты либидо» при диабетической энцефалопатии; «неудовлетворенности» и «нарушений сна» при артериальной гипертензии; «охваченности телесными ощущениями» при мочекаменной болезни; а также «гипотимии» и «нерешительности» при гепатобилиарной патологии (желчнокаменной болезни, хроническом холецистите, жировом гепатозе, стеатогепатите).

5. Дифференцированный скрининг депрессивных расстройств в зависимости от пола и возраста пациентов, а также типа сахарного диабета и его длительности позволяет получить дополнительную детализированную информацию о наличии сопутствующих заболеваний. Проявления депрессии у больных зрелого возраста свидетельствуют о повышенной вероятности сопутствующих заболеваний органов дыхания (бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких, хронического бронхита), которые наиболее часто развиваются на фоне среднетяжелой и тяжелой депрессии при сахарном диабете 1 типа. Значимая депрессивная симптоматика у пациентов мужского пола с длительностью течения сахарного диабета не более 10 лет иллюстрирует повышенную вероятность остеохондроза позвоночника.

6. Двухнедельное курсовое применение мексидола (в/в; 300 мг в сутки) и б-липоевой кислоты (в/в; 600 мг в сутки) в рамках комплексного лечения больных сахарным диабетом приводит к равновыраженному снижению депрессивного «чувства вины». При этом б-липоевая кислота, в отличие от мексидола, вызывает усугубление депрессивной «неудовлетворенности».

7. Позитивное влияние мексидола и б-липоевой кислоты на динамику депрессивного «чувства вины» связано с равновыраженным уменьшением длительности интервала QTn. Мексидол дополнительно снижает склонность пациентов к постуральной гипотензии, а б-липоевая кислота корригирует проявления диастолической дисфункции миокарда, способствует нормализации транспульмонального кровотока и уменьшает гликемию в одной из точек суточного профиля (на 13.00).

Практические рекомендации

1. Целесообразно включить в отечественный стандарт оказания помощи больным сахарным диабетом динамическую квантифицированную оценку симптомов депрессии с помощью шкалы депрессии Бека, использование которой не требует специальной предварительной подготовки и может быть осуществлено терапевтом, кардиологом или эндокринологом без привлечения психиатра. Подобное расширение существующего стандарта позволяет получить дополнительную детализированную информацию о наличии поздних осложнений сахарного диабета и сопутствующих ему заболеваний.

2. Целесообразно включить в схему комплексного лечения больных сахарным диабетом курсовое двухнедельное применение мексидола (в/в капельно, в дозе 300 мг в сутки) и б-ЛК (в/в капельно, в дозе 600 мг в сутки). Такая модификация действующего стандарта терапии позволяет рассчитывать на снижение депрессивного «чувства вины» с параллельным уменьшением длительности интервала QTn (при использовании любого из этих лекарственных средств), уменьшение склонности пациентов к постуральной гипотензии (при использовании мексидола) и коррекцию проявлений диастолической дисфункции миокарда с нормализацией транспульмонального кровотока (при использовании б-липоевой кислоты).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Волчегорская, М.И. Вегетативная кардиопатия у больных сахарным диабетом: особенности метаболических показателей / М.И. Волчегорская, М.Н. Алексеев // Материалы III съезда кардиологов уральского Федерального округа. - Тюмень: Академия, 2008. - С. 17-18.

2. Алексеев, М.Н. Влияние б-липоевой кислоты и мексидола на выраженность депрессии у больных сахарным диабетом с начальными проявлениями синдрома диабетической стопы / М.Н. Алексеев, М.И. Волчегорская // Материалы VI итоговой научно-практической конференции молодых ученных Челябинской Государственной медицинской Академии. - Челябинск: Изд-во ЧелГМА, 2008. - С. 11-13.

3. Волчегорская, М.И. Депрессия как вероятный предиктор кардиальной патологии у больных сахарным диабетом / М.И. Волчегорская, Л.М. Рассохина, М.Н. Алексеев // 2-й Российско - Чешский медицинский Форум: «Инновационные технологии в медицине»: сб. материалов - Прага, 2008. - С. 27-28.

4. Волчегорская, М.И. Электрокардиографические и эхокардиографические предикторы аффективных расстройств при сахарном диабете / М.И. Волчегорская, М.Н. Алексеев, Л.М. Рассохина // Российский национальный конгресс кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи»: материалы конгр. - М., 2008. - С. 72-73. - Прил. 1 к журн. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2008. - Т. 7, № 6.

5. Волчегорский, И.А. Влияние б-липоевой кислоты и мексидола на нейро- и аффективный статус больных с начальными стадиями синдрома диабетической стопы / И.А. Волчегорский, М.Н. Алексеев, М.И. Волчегорская, Л.М. Рассохина // Клиническая медицина. - 2008. - № 10. - С. 52-59.

6. Volchegorskii, I.A. Antineuropathic and antidepressant action of alpha-lipoic acid and mexidol in patients with initial stages of diabetic foot syndrome / I.A. Volchegorskii, M.N. Alekseev, M.I. Volchegorskaya, L.M. Rassokhina // The 3-rd Russia- China International Symposium on Pharmacology: Materials of symposium. - Harbin, 2008. - P. 20-21.

7. Колядич, М.И. Кардиоваскулярные и метаболические расстройства у больных сахарным диабетом с сопутствующей депрессией / М.И. Колядич, И.И. Шапошник // Клиническая медицина. - 2011. - № 2. - С. 35-40.

Размещено на Allbest.ru

...