Экспериментально – клиническое обоснование использования ND YAG лазера с длиной волны 1.44 мкм в технологии переднего капсулорексиса и дистанционного гемостаза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

Экспериментально - клиническое обоснование использования ND YAG лазера с длиной волны 1.44 мкм в технологии переднего капсулорексиса и дистанционного гемостаза

14.01.07 - глазные болезни

Дрягина Ольга

Москва - 2014

Работа выполнена в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.

С.Н. Федорова» Минздрава России.

Научный руководитель:

Копаева Валентина Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор офтальмохирургия лазерный анемизация

Официальные оппоненты:

Андреев Юрий Владиславович - доктор медицинских наук,

врач-офтальмолог высшей категории ФГБУ ЦКБ РАН

Калинников Юрий Юрьевич - доктор медицинских наук,

врач-офтальмолог высшей категории ФГБУ Клиническая больница Управления делами Президента РФ

Ведущая организация:

ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН

Список сокращений

ВЧК - высокочастотная капсулотомия

ЛЭК - лазерная экстракция катаракты

МНГСЭ - микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия

МКМ - микрон

ФЛЭК - фемтолазерная экстракция

ФЭК - факоэмульсификация катаракты

ND - неодимовый

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Последние годы в офтальмохирургии отмечены бурным развитием энергетических методов экстракции катаракты как за рубежом, так и в России. Одним из направлений в хирургии малых разрезов является лазерная экстракция катаракты с использованием Nd :YAG лазера с длиной волны 1,44 мкм, разработанная в ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н.Фёдорова (С.Н.Фёдоров, В.Г.Копаева, Ю.В.Андреев, А.В. Беликов, 1999).

Особое внимание уделяется поиску способов максимально щадящей техники удаления катаракты с тем, чтобы свести к минимуму опасность возникновения осложнений, которые могут повлиять на конечный результат операции (Abell R.G., Kerr N.M., Vote B.J., 2013; Sutton G., Bali S.J., Hodge C., 2013). Значительным вкладом в хирургию малых разрезов является тот факт, что лазерная экстракция катаракты может быть выполнена при любой плотности хрусталика, а также при подвывихах хрусталика. (Окаша Камал Джуда., 2003; Лексуткина Е.В., 2006; Кравчук О.В., 2007; Якуб Ражуан Абдулкарим., 2008; В.Г. Копаева с соавт., 2012).

В настоящее время одним из важных этапов операции экстракции катаракты, от правильности выполнения которого во многом зависит успешность разрушения мутного ядра хрусталика, имплантации ИОЛ внутрь капсульного мешка, является непрерывный капсулорексис (Малюгин Б.Э., 2010; Сиденко Т.Н, 2011; Szigeti A., Krбnitz K., Takacs A.I., Mihбltz K., Knorz M.C., Nagy Z.Z., 2013). К преимуществам непрерывного циркулярного капсулорексиса относят: ровные растягивающиеся и нерастрескивающиеся края, сдерживающие нагрузку на циннову связку. Ровный капсулорексис обеспечивает визуализацию капсулы во время ирригации-аспирации, равномерное распределение жидкости внутри хрусталиковой сумки и правильное положение ИОЛ в капсульном мешке (Трубилин А.В., Анисимова С.Ю., 2013; Friedman N.J., Palanker D.V., Schuele G., 2011; Kohnen T., Klaproth O.K., Ostovic M., Hengerer F.H., Mayer W.J., 2014).

Однако ровный непрерывный капсулорексис удается выполнить не всегда. Отверстие довольно часто имеет тенденцию к расширению и смещению в сторону экватора. Это наблюдается на фиброзированных или слишком плотных капсулах. В случае перезрелых, набухающих катаракт в процессе капсулорексиса часто возникают надрывы по краю передней капсулы с переходом на заднюю капсулу (Gimbel H.V., Neuhann T., 1990; Ti S.E., Yang Y.N., Lang S.S., Chee S.P., 2014).

Разработка энергетических параметров и клинически приемлемого дизайна лазерного наконечника для капсулорексиса, с использованием Nd :YAG лазера с длиной волны 1,44 мкм, облегчит этап выкраивания лоскута передней капсулы хрусталика, позволит сделать процедуру капсулорексиса дозированной (Копаева В.Г.,2012).

В офтальмохирургии при разрезе конъюнктивы, при отсепаровке склеры для профилактики кровотечения возникает необходимость коагуляции сосудов. На сегодняшний день подавляющее большинство факоэмульсификаций катаракты проводится роговичным доступом, что обусловлено простотой и быстротой этой техники, а также отсутствием геморрагий и, как следствие, необходимости проведения гемостатических мероприятий (Гурченок П.А., Околов И.Н., Ефимов О.А , 2010; Фабрикантов О.Л., Кузьмин С.И., Козлов В.А., 2011). В определенных ситуациях есть необходимость сделать лимбальный доступ, с гемостазом сосудов в месте предстоящего разреза. Лимбальный доступ также имеет свои преимущества, связанные с большей активностью репаративных процессов вследствие наличия сети капиллярных сосудов в этой области (Зуев В.К., Сороколетов Г.В., 2009).

Цель настоящего исследования - Экспериментально - морфологическое и клиническое обоснование использования Nd YAG лазера с длиной волны 1.44 мкм в технологии переднего капсулорексиса, дистанционного гемостаза и анемизации тканей в зоне планируемого разреза.

Задачи исследования:

1. На основании математического моделирования лазерного воздействия Nd YAG лазера 1.44мкм на переднюю капсулу хрусталика при проведении капсулорексиса провести теоретическое обоснование разработки технических параметров для конструирования лазерного наконечника, определить оптимальный размер рабочей части оптического кварц-кварцевого волокна и выработать параметры энергетического воздействия (энергия, частота, количество аппликатов, расстояние от наконечника до капсулы).

2. Провести сравнительную оценку эластичности и морфологических изменений края капсулы по линии разрыва после капсулорексиса выполненного лазерным, мануальным и диатермическим способом в эксперименте.

3. На основе математического моделирования разработать диапазон оптимальных энергетических параметров Nd YAG лазера 1.44 мкм и оригинальную технологию дистанционного гемостаза и анемизации тканей зоны планируемого разреза конъюнктивы и склеры в эксперименте in vivo и ex vivo.

4. Провести анализ морфологических изменений конъюнктивы, склеры после лазерного дистанционного гемостаза и анемизации тканей зоны планируемого разреза в сравнении с диатермокоагуляцией сосудов конъюнктивы и склеры.

5. Оценить клиническую эффективность применения лазерного дистанционного гемостаза и анемизации тканей зоны планируемого разреза в офтальмохирургии.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые выполнено математическое моделирование лазерного воздействия на переднюю капсулу хрусталика и параметров для конструирования лазерного наконечника, позволяющие обосновать необходимые оптимальные технические параметры волокна и лазерного наконечника для проведения капсулорексиса, при экстракции катаракты с использованием Nd YAG лазера с длиной волны 1.44 мкм. Оптимальным является оптический кварц-кварцевый световод диаметром 300 мкм, помещенный в наконечник с изогнутой рабочей частью под углом 140 градусов, с радиусом кривизны 5.0 мм, продольным размером 9.0 мм, поперечным сечением 1.6 мм, расположенный на 0.3 мм от передней капсулы хрусталика.

2. В эксперименте исследовано воздействие лазерной энергии различной интенсивности и частоты на переднюю капсулу хрусталика, и впервые определен диапазон оптимальных параметров энергетического воздействия (частота и энергия импульса) для проведения переднего капсулорексиса: частота 10 Гц - энергия 150 и 200 мДж, частота 15 Гц - энергия 100 и 200 мДж.

3. Впервые на базе полученных данных проведено сравнительное морфологическое исследование и оценка эластичности края капсулы по линии разрыва после капсулорексиса, выполненного различными способами (лазерным, мануальным, диатермическим), которые показали, что капсулорексис выполненный лазерным способом более устойчив к разрыву по сравнению с диатермическим, но менее устойчив по сравнению с капсулорексисом выполненным мануальным способом.

4. Проанализировано воздействие лазерной энергии Nd YAG лазера 1.44мкм различной интенсивности и частоты на сосуды конъюнктивы и склеры, и впервые разработана оригинальная методика лазерного гемостаза сосудов с целью остановки кровотечения с оптимальным диапазоном параметров: частота от 5 до 25 Гц - энергия от 100 мДж до 200 мДж. Для профилактической анемизации зоны ткани планируемого разреза минимальное использование энергии: частота 5 Гц и энергия 100 мДж, явилось более щадящим, в сравнении с диатермическим воздействием.

5. Впервые изучена динамика морфологических изменений конъюнктивы и склеры in vivo и ex vivo в различные сроки послеоперационного периода, что дало возможность оценить технологию лазерного воздействия как более щадящую, в связи с отсутствием зоны некроза, спаечного процесса и более ранними сроками регенерации по сравнению с диатермическим воздействием.

Практическая значимость результатов работы

1. В эксперименте доказано, что возможно проведение капсулорексиса Nd YAG лазером 1.44 мкм со специфическими параметрами оптического кварц-кварцевого наконечника и показан диапазон отработанных параметров (используемых при утолщении или истончении капсулы), что позволяет рекомендовать этот метод к клинической апробации с целью улучшения хирургии катаракты, как в неосложненных, так и в осложненных случаях.

2. Использование нового метода лазерного гемостаза с целью остановки кровотечения из конъюнктивальных и склеральных сосудов и для анемизации тканей зоны планируемого разреза в клинической практике дает возможность предупреждения интраоперационных и послеоперационных кровотечений из сосудов конъюнктивы и склеры при проведении оперативных офтальмологических вмешательств.

Основное положение, выносимое на защиту

На защиту выносится математически разработанное, экспериментально-морфологически обоснованное использование Nd YAG лазера 1.44 мкм в технологии проведения переднего капсулорексиса, основанной на применении специфического оптического наконечника с диапазоном безопасных энергетических параметров, и клинически обоснованной технологии дистанционного гемостаза и анемизации тканей в зоне планируемого разреза, основанной на диапазоне энергетических параметров, которое сводит к минимуму риск интраоперационных и послеоперационных осложнений, и обеспечивает пациентам высокие клинико-функциональные результаты.

Внедрение в практику

В клиническую практику ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Минздрава России внедрена методика лазерного гемостаза конъюнктивальных и склеральных сосудов в офтальмохирургии.

Результаты работы нашли применение в учебном процессе на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Едокимова и в научно-педагогическом центре ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Минздрава России при проведении занятий со студентами, клиническими интернами, ординаторами и курсантами.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на межкафедральном заседании ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава совместно с кафедрой глазных болезней ГОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Едокимова 18.03.2014 г.

Материалы работы были доложены и обсуждены: на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (2007, 2011, 2013 г.); на XXX и XXXI Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (2008, 2009 гг.); на научно-клинической конференции ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (2009 г.); на международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2011); на международной научно-практической конференции «ESCRS» (Париж,2010; Вена,2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, из них 6 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Имеется два патента РФ на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 146-и страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 24 - я рисунками, содержит 11 таблиц. Указатель литературы включает 270 авторов, из них 117 отечественных и 153 зарубежных.

Экспериментальные исследования ex vivo выполнены на базе Научно - педагогического центра ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России при поддержке к.м.н. Копаева С.Ю.

Морфологические исследования выполнены на базе лаборатории патологической анатомии и гистологии глаза в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (зав. лабораторией к.м.н. Шацких А.В.).

Экспериментальные исследования in vivo выполнены на базе Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (директор филиала - к.м.н. Терещенко А.В.).

Содержание работы

В основу диссертационной работы положен комплекс экспериментальных исследований ex vivo, in vivo и клинических исследований. Материалом для исследования ex vivo послужили 45 трупных донорских глаза. Глазные яблоки доноров-трупов были получены из Глазного тканевого банка Центра фундаментальных и прикладных медико-биологических проблем ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (заведующий - д.м.н. Борзенок С.А.).

В исследование in vivo были включены 10 кроликов (20 глаза) породы Шиншилла, весом 2,0-2,5 кг в возрасте 6 месяцев.

Клинические исследования выполнены на 72-х (72 глаза) пациентах.

В рамках работы представлено 3 математических модели и результаты 5-ти серий экспериментов.

Исследования по математическому моделированию включали расчет лазерного воздействия на переднюю капсулу хрусталика при поведении капсулорексиса и на конъюнктиву при проведении дистанционного гемостаза, а также разработку технических параметров наконечника для проведения лазерного переднего капсулорексиса, формирование технического задания на изготовление наконечника для проведения лазерного капсулорексиса, проведенное на базе лаборатории теплофизики Санкт-Петербургского института точной оптики и ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» совместно с к.т.н. Бессарабовым А.Н., которые составили основу для подбора оптимальных диапазонов значений лазера при проведении капсулорексиса, и гемостаза соответствующие современным требованиям офтальмохирургии.

Первая серия экспериментальных исследований - определение оптимальных параметров энергии лазера для проведения капсулорексиса.

Для этого выполнен лазерный капсулорексис при помощи аппарата «РАКОТ» с использованием 10 - ти различных параметров энергии лазера.

Вторая серия экспериментальных исследований - оценка эластичности края капсулы по линии разрыва после лазерного, мануального и диатермического капсулорексиса в сравнительном аспекте при помощи специального устройства, изготовленного группой инженеров ЭТП ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» (под руководством Латыпова И.А.)

Третья серия экспериментальных исследований представляла собой морфологическое исследование края капсулы после лазерного, мануального и диатермического капсулорексиса.

Четвертая серия экспериментальных исследований - определение оптимальных параметров энергии лазера для проведения анемизации тканей в зоне планируемого разреза и гемостаза конъюнктивальных и склеральных сосудов. Для этого выполнено лазерное воздействие в зоне конъюнктивальных и склеральных сосудов при помощи аппарата «РАКОТ» с использованием 20-ти различных режимов энергии лазера.

Пятая серия экспериментальных исследований представляла собой морфологическое исследование конъюнктивы и склеры после проведения лазерного и диатермического гемостаза сосудов и анемизации тканей в зоне планируемого разреза.

Клинические исследования базировались на изучении клинико-функциональных параметров глаза у 72-х больных (72 глаза). В зависимости от нозологии и проводимого оперативного вмешательства пациенты были разделены на 2 группы (табл.1).

Таблица 1

Характеристика пациентов для клинического исследования

метод харак воздейст теристика вия пациентов	лазерное воздействие	диатермо коагуляция
Количество больных (глаз)	36	36
Возраст больных (лет)	58-80	43-72
Пол муж / жен	24/12	9/27
Антиглаукоматозная операция	6	6
Корнеосклеральный доступ при хирургии катаракты	25	25
Удаление птеригиума	5	5

Первая группа включала 36 пациентов (36 глаз), которым был выполнен лазерный гемостаз сосудов конъюнктивы и склеры. Распределение клинической патологии в группе были следующее: 25 пациентов с диагнозом катаракта. им была проведена лазерная экстракция катаракты (13 случаев) и ультразвуковая факоэмульсификация (12 случаев); 6 пациентов с открытоугольной глаукомой, которым была проведена микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия; 5 пациентов с птеригиумом, которым было проведено оперативное лечение по иссечению птеригиума.

Вторая группа включала 36 пациентов (36 глаз), с использованием классической диатермокоагуляции при тех же хирургических вмешательствах.

Такой принцип формирования групп исследования был обусловлен главной задачей работы: проведение сравнительного анализа результатов лазерного гемостаза сосудов конъюнктивы, склеры и классической диатермокоагуляции. Все результаты экспериментальных и клинических исследований были обработаны статистически.

Результаты исследований математического моделирования лазерного воздействия на переднюю капсулу и на сосуды конъюнктивы с учетом поглощения излучения в жидкости передней камеры и в воздушной среде позволили нам разработать необходимые параметры Nd YAG лазера 1.44 мкм, а также определить техническое задание на изготовление наконечника для проведения лазерного капсулорексиса.

Основные параметры математической модели наконечника следующие:

1. Лазерный наконечник для проведения капсулорексиса должен быть изготовлен из титана и выдерживать стерилизацию в автоклаве с температурой 130є С и давлением 2,5 бар.

2. Для выполнения лазерного капсулорексиса должен применяться оптический световод диаметром 0,3 мм, помещенный в наконечник с изогнутой частью под углом 140 градусов с радиусом кривизны 5,0 мм.

3. Внешний диаметр рабочей части наконечника должен быть равен 0,5 мм, а внутренний 0,3 мм.

4. Размер наконечника в продольном направлении составляет 9,0 мм, в поперечном 1,6 мм.

Определили, что при проведении лазерного переднего капсулорексиса оптимальное расстояние между наконечником и капсулой 0.3 мм, при проведении дистанционного гемостаза оптимальное расстояние 1-2 мм.

Следующий раздел работы был посвящен отработке оптимальных параметров энергии лазера для проведения капсулорексиса. Кадаверные глаза помещались в специальный держатель с формированием ВГД до нормотонии, выполняли капсулорексис с различным сочетанием частоты и энергии аппарата «Ракот» и затем оценивали край капсулы по линии разрыва капсулорексиса.. Проведенные исследования показали, что из всех протестированных режимов для выполнения лазерного капсулорексиса максимально подходят следующие: энергия 150 мДж и 200 мДж при частоте 10 Гц; энергия 100 мДж и 200 мДж при частоте 15 Гц. Эти режимы обеспечивали быстрое и хорошо контролируемое выполнение капсулорексиса, при этом края капсулорексиса ровные, без надрывов.

В связи с тем, что важнейшим показателем качества капсулорексиса является его эластичность, нами было проведено сравнительное исследование эластичности после проведения капсулорексиса, выполненного лазерным, мануальным и диатермическим способом. Оценка эластичности края капсулы по линии разрыва проводилась при помощи специального устройства. На фиксированные штативы прикреплены два крючка, между которыми по плоскости вставлялись края капсулы, после заранее выполненного капсулорексиса. Действием специального винтового приспособления, крючки раздвигались в стороны. Капсула растягивалась, до максимально возможного расстояния, после чего происходил разрыв, момент которого фиксировался. Отмечена высокая устойчивость мануального и лазерного капсулорексиса, в сравнении с диатермическим капсулорексисом. Лазерный капсулорексис при этом лишь незначительно уступает мануальному и существенно превосходит по эластичности диатермический капсулорексис.

Морфологический анализ изменений капсулы хрусталика после лазерного, мануального и диатермического капсулорексиса показал преимущества мануального и лазерного капсулорексиса: состояние передней капсулы хрусталика по краю разрыва в зоне капсулорексиса после мануального капсулорексиса не выявило выраженных изменений. При проведении диатермического и лазерного капсулорексиса обнаружены изменения края и периферической зоны капсулорексиса, отмечен отек и частичная деструкция волокон капсулы, что очевидно связано с тепловым воздействием на капсулу хрусталика. При проведении лазерного капсулорексиса эти изменения менее выражены по степени и по площади. В одинаковой мере при всех видах воздействия в краевой зоне отсутствовал эпителиальный пласт. Присутствовали лишь единичные эпителиальные клетки. Разрушение клеток в краевой и периферической зоне имело, очевидно, положительное значение, так как способствовало уменьшению числа активно пролиферирующих клеток передней капсулы.

Второй раздел работы был посвящен экспериментально-клинической разработке способа дистанционного лазерного гемостаза в конъюнктивальных и склеральных сосудах с целью анемизации тканей зоны планируемого разреза и остановки кровотечения в процессе хирургических вмешательств

Для этого последовательно было проведено: отработка оптимальных параметров энергии лазера для достижения гемостаза и анемизации ткани в конъюнктивальных и склеральных сосудах; морфологический анализ изменений склеральных и конъюнктивальных сосудов после лазерного и диатермического воздействия; клиническая апробация предложенного способа лазерного гемостаза и анемизации ткани в зоне склеральных и конъюнктивальных сосудов при проведении операций у пациентов с катарактой, глаукомой, птеригиумом.

С целью отработки оптимальных параметров энергии лазера на сосуды конъюнктивы и склеры делали лазерные аппликации аппаратом «Ракот» при сочетании различной частоты и энергии. Было использовано 20 различных режимов энергии лазера, каждый из которых оценивали по критериям: количество импульсов на одну точку воздействия; диаметр лазерного воздействия (аппликат); состояние сосуда в зоне воздействия (окклюзия визуально); состояние конъюнктивы (выраженность дефекта ткани, наличие деформации, спаянность). В результате было установлено, что для проведения лазерной дистанционной анемизации тканей зоны операционного разреза оптимальными параметрами являются: частота 5 Гц, энергия 100 мДж. Для достижения дистанционного гемостаза в конъюнктивальных и склеральных сосудах использовано несколько вариантов сочетания лазерных параметров. Оптимальными считались следующие режимы работы лазера: при частоте 5 Гц, энергия от 150 мДж до 200 мДж; при частоте 10 Гц, энергия от 100 мДж до 150 мДж; при частоте 15 Гц, энергия от 100 мДж до 150 мДж; при частоте 25 Гц, энергия 100 мДж. Выбор режима зависел от калибра сосуда. Дистанция в зоне воздействия между лазерным наконечником и сосудом была при всех режимах одинаковой 1-2 мм. Для дистанционного гемостаза в зоне сосудов конъюнктивы и склеры малого и среднего калибра подходящим являлся режим с частотой от 5 до 25 Гц, энергией 100 мДж. Лазерный луч направлялся на одну точку воздействия кровоточащего сосуда, т. е. узконаправленно. Этого было достаточно для полного перекрытия сосуда. Для сосудов крупного калибра использовали режим с частотой 5 Гц, энергией 200 мДж. Подобный эффект можно получить при использовании других режимов. Например, при режиме работы лазера с частотой 10-15 Гц, энергией 150 мДж. Для полного перекрытия крупного сосуда направляли лазерный луч не в одну точку воздействия на сосуд, а в несколько, т.к. диаметр лазерного пятна не перекрывал сосуд крупного калибра.

Морфологическое исследование сосудов конъюнктивы и склеры после лазерного и диатермического воздействия на трупных глазах и глазах экспериментальных животных показали возможность использования лазера в зоне сосудов конъюнктивы и склеры с целью обеспечения местного гемостаза. Данные сравнительного исследования позволили сделать вывод, что лазерная энергия оказывает более щадящее воздействие на стенку сосуда и прилежащие ткани, что обеспечивает определенные преимущества лазерного гемостаза в зоне сосудов конъюнктивы и склеры в сравнении с диатермокоагуляцией. Другие сосуды, соседствующие с зоной лазерного воздействия, оставались неизмененными. Это позволило использовать дистанционное лазерное воздействие на участки конъюнктивы и склеры не только с целью достижения местного гемостаза в зоне кровоточащего сосуда, но и с целью предварительной анемизации области планируемого хирургического разреза. В связи с тем, что дистанционный лазерный гемостаз не имел зоны некроза ткани, не оставлял рубца, имелась возможность реканализации сосуда. Это позволило расширить показания его использования, в частности в эстетической и детской практике.

Клинические исследования подтвердили закономерности, выявленные в результате экспериментальных исследований относительно высокой безопасности лазерного воздействия на ткани в зоне сосудов конъюнктивы и склеры с целью обеспечения местного гемостаза.

Сравнительный анализ клинического использования дистанционного лазерного гемостаза и диатермокоагуляции на сосуды конъюнктивы и склеры во время оперативного лечения катаракты, глаукомы и птеригиума показал, что после лазерного гемостаза гиперемия и отек конъюнктивы в зоне воздействия на сосуды были менее выраженными и менее длительными. Также в отдаленном послеоперационном периоде после лазерного гемостаза, в отличие от диатермокоагуляции, ни в одном случае не наблюдалось конъюнктивальных сращений и ограничения подвижности конъюнктивы. Функциональные результаты основного хирургического вмешательства - экстракция катаракты, МНГСЭ, удаление птеригиума, мы не приводим, т.к. этот анализ не является предметом настоящего исследования.

Таким образом, проведенный комплекс экспериментально-клинических исследований показал новые функциональные возможности использования энергии Nd -YAG лазера с длиной волны 1.44 мкм при офтальмохирургических вмешательствах: проведение переднего лазерного капсулорексиса и лазерного дистанционного гемостаза сосудов конъюнктивы и склеры с целью остановки кровотечения и профилактической анемизации планируемого разреза.

Выводы

1. Математическим моделированием и результатами экспериментальных исследований доказано, что Nd -YAG лазер 1.44 мкм с диапазоном параметров лазерного излучения: энергия 150 и 200 мДж при частоте 10 Гц, энергия 100 и 200 мДж при частоте 15 Гц, может быть использован для выполнения переднего капсулорексиса посредством разработанного наконечника из титана с изогнутой рабочей частью под углом 140 градусов, с радиусом кривизны 5.0 мм, продольным размером 9.0 мм, поперечным сечением 1.6 мм, внутри которого находится оптический кварц-кварцевый световод диаметром 300 мкм, на расстоянии 0.3 мм от передней капсулы хрусталика.

2. Установлено, что край капсулорексиса при выполнении мануальным способом обладает наибольшей устойчивостью к разрыву и дельта растяжимости составляет в среднем 0,35±0,06 мм, при выполнении диатермическим - наименьшей устойчивостью и составляет в среднем 0,06±0.01 мм, а при лазерном способе занимает среднее положение и составляет в среднем 0,25±0,04 мм, что сопоставимо с результатами морфологических исследований степени деструкции в крае капсулорексиса.

3. На основании математического моделирования лазерного воздействия и результатов экспериментальных исследований доказано, что Nd -YAG лазер 1.44 мкм с диапазоном параметров лазерного излучения: энергия 100 и 200 мДж при частоте от 5 до 25 Гц, может быть использован для проведения дистанционного гемостаза и при частоте 5 Гц и энергии 100 мДж для анемизации тканей зоны планируемого разреза конъюнктивы и склеры при проведении офтальмохирургических вмешательств.

4. Сравнительное морфологическое изучение дистанционного лазерного и диатермического гемостаза в сосудах конъюнктивы и склеры свидетельствует о более щадящем характере лазерного воздействия. Это позволяет рекомендовать лазерное воздействие не только для остановки кровотечения, но и для анемизации тканей зоны планируемого разреза.

5. В ходе клинических исследований установлено, что в интраоперационном периоде и в различные сроки после операции при биомикроскопии зона лазерного воздействия без признаков деформации ткани, не спаяна с подлежащей тканью и сроки регенерации короче на 1-2 суток, по сравнению с диатермическим способом проведения гемостаза сосудов конъюнктивы и склеры при различных офтальмохирургических вмешательствах, что обосновывает целесообразность использования Nd YAG лазера 1.44 мкм для дальнейшего клинического применения.

Практические рекомендации

1. Разработанная хирургическая методика выполнения капсулорексиса при помощи Nd YAG лазера 1.44 мкм с использованием специфических инструментов в эксперименте может быть рекомендована для клинической апробации.

2. Использование предложенной технологии дистанционного лазерного гемостаза и анемизации тканей зоны планируемого разреза конъюнктивы и склеры, обеспечивает повышение эффективности работы хирурга на этапе доступа к основному хирургическому лечению и исключает риск интраоперационного и послеоперационного кровотечения из сосудов конъюнктивы и склеры. Рекомендуется для проведения дистанционного гемостаза диапазон параметров лазерного излучения: энергия 100 и 200 мДж при частоте от 5 до 25 Гц. При частоте 5 Гц и энергии 100 мДж для анемизации тканей зоны планируемого разреза на расстоянии 1-2 мм от сосудов конъюнктивы и склеры при проведении офтальмохирургических вмешательств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пыцкая Н.В., Дорохова М.Ю., Дрягина О.Б., Копаева В.Г. Непосредственные и отдаленные результаты лазерной экстракции осложненной катаракты у больных сахарным диабетом // Всероссийская научная конференция молодых ученых: Сб. науч. работ. - М., 2006 - С.154 - 157

2. Копаева В.Г., Пыцкая Н.В., Дрягина О.Б. Изучение состояния цилиарного тела при энергетической хирургии осложненной катаракты у больных сахарным диабетом // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения глазных болезней: Национальный конгресс офтальмологов, посвященный 75-летию Казахского научно-исследовательского института глазных болезней: Сб.материалов. - Алматы, 2008. - С.117 -119.

3. Дрягина О.Б., Копаева В.Г., Шацких A.B., Пыцкая Н.В. Подбор оптимального энергетического режима для проведения лазерного капсулорексиса // Всероссийская научная конф. молодых ученых, 3-я: Сб.науч.работ. - М., 2008. - С.58 - 61.

4. Дрягина О.Б., Копаева В.Г., Шацких A.B., Пыцкая Н.В. Новые функциональные возможности лазерной энергии при экстракции катаракты - проведение лазерного капсулорексиса / // Офтальмология. - 2008. - №3. - С. 29- 34.

5. Пыцкая Н.В., Копаева В.Г., Дрягина О.Б. Проблемы в хирургическом лечении осложненной катаракты у больных сахарным диабетом // Офтальмология. - 2008. -№3.- С. 13 -18.

6. Пыцкая Н.В., Дрягина О.Б., Копаева В.Г. Энергетическая хирургия осложненной катаракты при сахарном диабете методом лазерной экстракции катаракты // Всероссийская научная конф. молодых ученых, 3-я: Сб.науч.работ. - М., 2008. - С.68 - 71.

7. Дрягина О.Б. Экспериментальное исследование новых функциональных возможностей лазерной энергии при экстракции катаракты. Юбилейная итоговая конференция молодых ученых МГМСУ:30-я Сб. научных работ. М.,2008.-С.88-89

8. Шацких А.В., Дрягина О.Б. Морфологическое исследование капсулы хрусталика после механического, радиочастотного и лазерного капсулорексиса. Юбилейная итоговая конференция молодых ученых МГМСУ:30-я Сб. научных работ. М.,2008.-С.379-380

9. Дрягина О.Б. Экспериментальная разработка оптимальных энергетических режимов при проведении капсулорексиса с использованием Nd-YAG лазера с длиной волны 1.44 мкм. Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ:32-я Сб. научных работ. М.,2010.-С.265

10. Дрягина О.Б., Копаева В.Г., Пыцкая Н.В. Применение ND-YAG лазера 1,44 мкм в глазной хирургии для дистанционного гемостаза в сосудах конъюнктивы и эписклеры (экспериментальное исследование)// Научно-практ. конф. с междунар. участием "Федоровские чтения - 2011": Сб. тез.- М.- 2011.- С. 205

11. Пыцкая Н.В., Копаева В.Г., Дрягина Н.В. Прогрессирование диабетической ретинопатии после энергетической хирургии катаракты у больных сахарным диабетом //Сб: «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии _ 2011» .- Москва.- 2011.- С. 205-209

12. В.Г. Копаева, Р. Якуб., А.М. Загорулько, С.Ю. Копаев, Е.В. Лексуткина, В.А. Крылов, О.Б. Дрягина. Лазерная экстракция катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме. / ХII Научно-практическая конференция с международным участием. «Современные технологии Москва, 2011.-С. 144-147.

13. Дрягина О.Б., Копаева В.Г., Копаев С.Ю., Гиноян А.А. Использование лазерной энергии для вскрытия передней капсулы хрусталика в ходе экстракции катаракты // Лазерная медицина.- 2011.- №2.- С. 99

14. Копаева В.Г., Якуб Р., Дрягина О.Б., Копаев С.Ю., Гиноян А.А. Лазерная хирургия катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме // Лазерная медицина.- 2011.- №2.- С. 109

15. Дрягина О.Б., Копаева В.Г., Пыцкая Н.В. Применение ND-YAG лазера 1,44 мкм в глазной хирургии для дистанционного гемостаза в сосудах конъюнктивы и эписклеры (экспериментальное исследование) // 9-я Всеросс. научно-практ. конф. с междунар. участием "Федоровские чтения - 2011": Сб. тез.- М.- 2011.- С. 258-259

16. Дрягина О.Б., Копаев С.Ю., Копаева В.Г. Морфологическая основа клинических различий при проведении гемостаза: дистанционного лазерного и контактного диатермического // Сборник тезисов "Федоровские чтения" .- 2013 .- С. 143-144

17. Дрягина О.Б., Копаев С.Ю., Копаева В.Г. Новый метод лазерного гемостаза конъюнктивальных сосудов глаза с излучением Nd:YAG 1.44 мкм// Вестник ОГУ.- 2013.- №4.- С. 75-78

18. Дрягина О.Б., Копаева В.Г., Копаев С.Ю. Морфологическое обоснование целесообразности применения Nd:YAG лазера 1.44 мкм в глазной хирургии для дистанционного гемостаза сосудов конъюнктивы и эписклеры. // Вестник офтальмологии. - 2014. - №3 (подана в печать).

19. Kopayeva V.G., Kopayev S.U., Dryagina O.V. Laser capsulorhexis

// 28^th Congress of the ESCRS.- Paris, 2010.- electr.

20. V. G. Kopayeva, O. B. Dryagina, S.Y. Kopayev Capsulorhexis with

Nd:YAG laser 1.44 мm wavelength// ASCRS Symposium on

cataract and refractive surgery . San-Diego.- 2011.-

21. V. Kopayeva, S. Kopayev, Kh. Takhchidi, A. Sagorulko№, E. LeksutkinaІ, O. Dryagina, A. Ginoyan.Laser cataract extraction. Analysis of intraoperative complications //28^th Сongress of the ESCRS.- Vienna, 2011.- electr.

22. Kopayeva V.G, Takhchidi, H.P., Dryagina O.B., Kopayev S.Y. (Копаева В.Г., Тахчиди Х.П., Дрягина О.В., Копаев С.Ю.) Capsulorhexis with Nd: YAG Laser 1.44 um wavelength// 8^th Congress of the South-East European Ophthalmological Society/ 9^th Congress of the Black Sea Ophthalmological Society.- Istanbul, 2011.- P. 31

23. Kopayeva V.G, Sagorulko A.M., Leksutkina E.V., Dryagina O.B., Kopayev S.Y., Ginoyan A.A., Takhchidi, H.P. (Копаева В.Г., Загорулько А.М., Лексуткина Е.В., Дрягина О.В., Копаев С.Ю., Гиноян А.А., Тахчиди Х.П.,) Laser cataract extraction. Analysis of intraoperative complications // 8^th Congress of the South-East European Ophthalmological Society/ 9^th Congress of the Black Sea Ophthalmological Society.- Istanbul, 2011.- P. 72

Патенты РФ на изобретения по теме диссертации

1. Дрягина О.Б., Копаева В.Г., Копаев С.Ю., Пыцкая Н.В. Способ дистанционной лазерной коагуляции сосудов конъюнктивы и склеры. // Патент РФ № 2376963. - Приоритет от 09.07.2008.

2. Пыцкая Н.В., Копаева В.Г., Дрягина О.Б., Кравчук О.В. Способ лазерной экстракции осложненной катаракты с имплантацией искусственного хрусталика глаза у больных сахарным диабетом. // Патент РФ №2375999.- Приоритет 09.07.2008

Размещено на Allbest.ru

...