Оптимизация тактики ведения женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки при помощи методов радиохирургии и озонотерапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оптимизация тактики ведения женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки при помощи методов радиохирургии и озонотерапии

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации поставлена задача усиления роли амбулаторно-поликлинической службы в охране здоровья населения (Вялков А.И., 2003). Опыт работы значительного числа учреждений показывает, что около 85-90% больных начинают и завершают лечение в амбулаторных условиях (Серебрянский Ю.Е., 1997).

Амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь женскому населению страны (76,9 млн. чел., в том числе 38,8 млн. женщин репродуктивного возраста) в 2002 г., оказывали 2029 женских консультаций, 4 953 акушерско-гинекологических кабинетов, 42,9 тыс. фельдшерско-акушерских пунктов, в которых работали 38,8 тыс. акушеров-гинекологов (Гос. доклад, 2002, с. 39).

Важной характеристикой репродуктивного возраста является репродуктивное здоровье - состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство и гармонию психосоциальных отношений в семье (ВОЗ). Одним из показателей репродуктивного здоровья является гинекологическая заболеваемость, которая за последние 5 лет имеет тенденцию к росту. Так.по данным официальной статистики, заболеваемость эндометриозом увеличилась в 1,4 раза, сальпингитами и оофоритами - на 15,6%; женским бесплодием - на 5,8%, расстройства менструаций увеличились на 30,8%. Почти стабильно держится эти 5 лет показатель частоты на 100 тыс. женщин эрозии и эрозированного эктропиона: 1656,8; 1659,0; 1692,6; 1681,7; 1665; 1.

Продолжающийся рост гинекологической заболеваемости диктует необходимость совершенствования медицинской помощи женщинам с целью улучшения репродуктивной функции, как основной медицинской составляющей воспроизводства населения (Комаров Ю.М., 1997; Шарапова Е.В., 1998).

Патология шейки матки занимает ведущее место в структуре амбулаторной гинекологической заболеваемости. В связи с этим проблемы диагностики и лечения патологии шейки матки привлекают особое внимание исследователей и практических врачей, предлагаются новые методы обследования и воздействия на патологический процесс (диатермокоагуляция, криогенное воздействие, высокоинтенсивное лазерное излучение). Между тем, онкологи настаивают на том, чтобы у больных с патологией шейки матки окончательный диагноз ставился только при проведении гистологического исследования (проф. КазаченкоВЛ.2002 г.)

В последние годы появились сообщения о новой щадящей хирургической технологии лечения патологических состояний шейки матки - радиоволновом воздействии (C.J. Di Marco, 1995; J.S. Brown, 1997), при котором высокочастотная энергия концентрируется на кончике электрода, фактически испаряя клетку, коагулируя мелкие сосуды, мало повреждая окружающие ткани, что позволяет удалять патологическую ткань и подвергать ее морфологическому исследованию (Лапкин К.В., 1997; S.V. Pollack, 1991).

В литературе имеются единичные работы об эффективности лечения доброкачественных заболеваний шейки матки этим методом (Прилепская В.Н., 1998; Радзинский B.Е., 1998; Багауова А.И., 1998; Легков В.А., 2000).

Каждый из методов имеет свои показания и противопоказания и характерные осложнения. Нередко после проведенной терапии тем или иным видом энергии возникают рецидивы заболевания, синдром коагулированной шейки, кровотечения, стенозы и стриктуры цервикального канала. Так, после диатермокоагуляции частота осложнений достигает 40-50% (Костава М.Н., Зуев В.М., 1999). Очевидно, для реабилитации пациенток после проведенного воздействия на шейку матки необходимо использование немедикаментозных методов, позволяющих ускорить эпителизацию шейки матки, избежать вышеуказанных осложнений. В последнее время в клинической практике при лечении воспалительных заболеваний гениталий используется медицинский озон. Вместе с тем, в доступной нам литературе мы не встретили работ по применению медицинского озона в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки, в том числе после воздействия на нее теми или иными видами энергии. Поиск дальнейшего повышения качества медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки обусловил выбор предмета исследования.

Целью исследования является повышение эффективности диагностики и терапии заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста с использованием современных медицинских технологий (радиохирургическое воздействие и озонотерапия).

Для выполнения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить ретроспективно структуру доброкачественных заболеваний шейки матки и методы их лечения у женщин в 1988-1999 гг. по данным обращаемости в поликлинику Лит. Фонда.

2. Оценить организацию лечебно-диагностического процесса гинекологической помощи пациенткам с заболеваниями шейки матки в амбулаторных условиях.

3. Провести обследование и лечение пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки радиоволновым методом и в сочетании с медицинским озоном.

4. Сравнить эффективность диагностики и терапии доброкачественных заболеваний шейки матки, проведенной в поликлинике до 1999 г., с результатами применения современных технологий (радиохирургия и озонотерапия).

5. Оптимизировать алгоритм обследования и лечения женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки с использованием радиохирургического метода и медицинского озона.

Научная новизна: Проведенное исследование позволило оптимизировать тактику ведения больных с доброкачественными заболеваниями шейки матки. Изучена эффективность диагностики и терапии с использованием радиохирургии и медицинского озона по сравнению с ранее использованными методами (диатермокоагуляция, лазерная вапоризация, криодеструкция).

Практическая значимость. На основе клинико-статистического анализа первичной медицинской документации пролеченных в 1998-1999 гг. 403 женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки установлены методы терапии этих состояний (ретроспективное исследование); путем цитологии и расширенной кольпоскопии этих пациенток в 1999-2002 гг. определена структура фоновых заболеваний шейки матки после применения ранее методов деструкции.

С помощью применения современных методов: радиохирургической эксцизии патологии шейки матки и морфологического исследования удаленной ткани выявлена структура гистологических диагнозов заболеваний шейки матки у 134 женщин (проспективное исследование). Разработаны оптимальные схемы лечения больных с использованием радиохирургии в сочетаний с медицинским озоном в зависимости от патологических изменений шейки матки. Предложен алгоритм обследования и лечения пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки. Полученные данные использованы в практической работе врачей акушеров-гинекологов поликлиники Лит. Фонда и НЦА и Г РАМН.

Внедрение результатов исследований в практику здравоохранения:

Результаты исследования используются Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН на: семинарах Центра для врачей акушеров - гинекологов (г. Москва, НЦА и Г), учебных курсах для слушателей кафедры постдипломного обучения (г. Москва, НЦА и Г), поликлинике Лит. Фонда.

Апробация работы

Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (05.06.03), апробационной комиссии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (07.07.03)

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Результаты проведенных исследований дали возможность представить к защите следующие положения:

1. Диагностика патологии шейки матки без выявления ИППП (главным образом ВПЧ) и морфологической характеристики ткани приводит к постановке неправильного диагноза и неадекватному лечению, что обуславливает рецидив заболеваний в 66,7% случаев.

2. В структуре заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста доминирующие позиции занимают: хронический цервицит (включая эндо- и экзоцервицит с эктопией) - 47,8% и дисплазии (CIN) - 25,3%.

3. Разработанный алгоритм диагностики и лечения заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста с применением новых технологий: радиохирургии и озонотерапии позволяет повысить эффективность лечения до 92,2%, тогда как частота рецидивов доброкачественных заболеваний шейки матки после лечения традиционными методами (диатермокоагуляция, криодеструкция, лазеровапоризация) составляет 66,8%.

4. Высокий уровень организационных технологий и сотрудничество со страховыми компаниями обеспечивают значительную эффективность внедрения и использования лечебно-диагностических стандартов у женщин с заболеваниями шейки матки.

Структура и объем диссертации:

Диссертация построена традиционно и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, общей характеристики обследованных женщин, результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 141 страницах компьютерного текста, содержит 32 таблицы, 12 рисунков, 1 схему. Указатель литературы состоит из 198 источников (148 на русском, 50 на иностранных языках).

Содержание работы

гинекологический шейка матка радиоволновой

Материал и методы исследования:

Базой исследования является ЗАО «Центральная поликлиника литературного фонда» (ЗАО «ЦПЛФ»), которая с 1998 стала частным учреждением. Из бывшего контингента на льготном обслуживании остались 35 членов Союза Писателей - ветераны ВОВ, Деятельность поликлиники в основном строится на работе со страховыми компаниями и в меньшей степени с частными лицами. Учреждение обеспечено квалифицированными кадрами. Все врачи владеют навыками амбулаторно-поликлинического приема акушерско-гинекологических пациенток, в т.ч. ультразвуковой диагностикой, гистероскопией, кольпоскопией, биопсией, полипэктомией, раздельным диагностическим выскабливанием, диатермокоагуляцией, криохирургией, радиохирургией и т.д. Врачи являются членами различных ассоциаций акушеров-гинекологов, регулярно посещают профильные учебные курсы в НЦ АГиП РАМН.

Весь врачебный и сестринский персонал имеет сертификат специалиста. Отделение оснащено необходимой лечебно-диагностической аппаратурой: УЗ прибор «Роса», кольпоскоп фирмы «Leisegang» - 2 шт., диатермокоагулятор «Хиратом» - 70 фирмы Chirana - Prema as, азотный криодеструктор тип КГ-195-1, радиохирургический прибор «Сургитрон ТМ» фирма Bllmam International.

Гистологическое исследование биоптата проводится в морфологической лаборатории 52 городской больницы (к.м.н., врачом высшей категории Варясиным В.В.). При диагностике CIN III или Carcinoma препараты консультируются в Институте им. П.А. Герцена, где больные в последующем проходят лечение.

Специализированная гинекологическая помощь пациенткам оказывается на клинических базах НИИ и кафедр акушерства и гинекологии медицинских вузов г. Москвы. В основном, это больные с нейроэндокринными и злокачественными заболеваниями.

Диспансерное наблюдение за пациентками проводится на время действия страхового полиса (1-5 лет). В поликлинике действует компьютерная программа по учету прикрепленного контингента и оказываемых медицинских услуг.

Результаты настоящего исследования основаны на данных клинического наблюдения за состоянием шейки матки 537 женщин с фоновыми заболеваниями шейки матки, которые составили две группы пациенток.

I группа - 403 пациентки, у которых проведен ретроспективный анализ результатов лечения патологии шейки матки различными методами.

II группа - 134 пациентки с заболеваниями шейки матки, пролеченные новыми методами - радиоволновой хирургией на аппарате «Сургитрон» и медицинским озоном. Набор пациенток второй группы проводился

рандомизированно: каждая вторая пациентка слепым методом направлялась на озонотерапию.

Метод радиоволновой хирургии. После расширенной кольпоскопии на 5-9 день менструального цикла в асептических условиях (после обработки влагалища раствором цитеала или октонисепта) производилась местная интрацервикальная анестезия Sol. Lidocaini 2% - 1-2 мл + Sol. Adrenalini 0,1% на кончике иглы, после чего шейка матки дополнительно обрабатывалась раствором Люголя для четкой визуализации границ пораженной зоны. В зависимости от размера и конфигурации шейки матки выбиралась петля соответствующего диаметра (вольфрамовые петли на длинном стержне, специально изготовлены для манипуляций на шейке матки и входят в гинекологический набор, прилагаемый к прибору «Сургитрон»). После подведения петлевого электрода к шейке матки и его активизации производилась плавная эксцизия ткани со скоростью 1 см за 5 сек. После удаления ткани на эктоцервиксе, смены электрода на электрод, предназначенный для эксцизии цервикального канала (конусообразный квадратный или прямоугольный), в том же режиме производилась дополнительная эксцизия нижней трети цервикального канала с последующим гистологическим исследованием. С целью гемостаза ложе коагулировалось шариковым электродом в режиме «гемостаз» при мощности ~ 8 Вт. Проводился туалет влагалища при помощи раствора «Цитеал».

Радиопунктура (радиоволновая деструкция) проводилась шариковым электродом в режиме «коагуляция» при мощности ~ 8 Вт.

Метод озонотерапш. При отсутствии противопоказаний каждая вторая пациентка после радиоволнового воздействия слепым методом направлялась на курс реабилитационной терапии медицинским озоном. Через две недели после радиохирургии при отхождении струпа проводился курс озонотерапии, включая в/в введение озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 1,5 мг/л в сочетании с влагалищными орошениями дистиллированной водой с концентрацией озона 3 мг/л с постепенным снижением до 1,5 мг/л.

Локальная озонотерапия проводилась согласно выработанной методике (Методическое пособие для врачей. Нижний Новгород, 2001. «Медицинский озон в лечении акушерско-гинекологической патологии») с применением высоких концентраций озона - 3 мг/л, обладающих бактерицидным действием, с последующим снижением до 1,5 мг/л, оказывающих эффект ускорения заживления и регенерации. Для получения озонированных растворов использовался аппарат «Медозон», с помощью которого озонокислородная газовая смесь пропускалась через флакон с емкостью 400 мл со стерильным 0,9% раствором натрия хлорида в течение определенного времени для получения необходимой концентрации озона в растворе (5-15 мин.), а, именно, 1,5 мг/л и сразу же вводилась капельно в локтевую вену со скоростью 8-10 мл/мин.

После внутривенного введения производилось влагалищное орошение озонированной дистиллированной водой в концентрациях, указанных выше. Курс состоял из ежедневных сеансов в течение 5-7 дней в зависимости от скорости эпителизации. После лечения устанавливалось наблюдение за пациентами с обследованием через 1,3,6,9,12 мес. Критериями состояния шейки матки явились цитологическое исследование и расширенная кольпоскопия.

Выкопировка сведений из первичной медицинской документации проводилась на специально разработанную карту.

В работе использованы методы: общеклинический, гинекологический осмотр, бактериологический, бактериоскопический, цитологический, метод ПЦР, кольпоскопический, морфологический, клинико-статисгаческий.

Статистическая обработка материала исследования проведена с использованием пакета прикладных программ «Statgrafiks», версия 2,6.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Начальным этапом исследования было изучение состояния шейки матки у 403 женщин (I группа), ранее прошедших лечение ее фоновых заболеваний в поликлинике Лит. Фонда в период с 1988-1999 г.

Из первичной медицинской документации выяснилось, что у преобладающего большинства женщин изучаемой группы были выявлены: эрозии шейки матки и эрозированный эктропион (90%); 6,0% имели лейкоплакию, 3,0% - цервицит; 1,0% - сочетание эрозии шейки матки и лейкоплакии. При обнаружении патологии пациенткам применялись следующие методы лечения: диатермокоагуляция (54,8%), криодеструкция (17,1%), лазеротерапия (6,0%), электроконизация (1,0%), солковагин (17,9%) и консервативное лечение с помощью мазевых тампонов (3,2%).

Заболевания шейки матки и методы лечения

гинекологический шейка матка радиоволновой

При настоящем обследовании (через 1-12 лет) выявлено, что у 66,8% (269) женщин вновь выявлены патологические изменения шейки матки: при ганекологическом осмотре у 28,3% диагностирована эрозия, у 25,6% - хронический цервицит, у 4,2% - посткоагуляционный синдром, у 2,5% - рубцовая деформация, у 2,0% - гипертрофия, у 1,7% - эрозированный эктропион, у 1,5% - дисплазия (CIN). у 1,0% - эндометриоз.

Таким образом частота рецидивов патологии шейки матки достаточно высока и составляет 66,8%. Наиболее широко используемым методом лечения доброкачественных заболеваний шейки матки в клинической практике по-прежнему остается диатермокоагуляция - 54,8%, Чаще всего рецидивы заболеваний шейки матки возникают после криодеструкции у 87% пациентов, лазеровапоризации у 66,7%, диатермокоагуляции у 66%, после Солковагина у 45,9% пациентов.

Если в целом по группе доля женщин с шейкой матки без патологии составила 33,2%, то по подгруппам разброс показателя колебался от 0 до 54,1%: среди лечившихся методом диатермокоагуляции - 34,0%, лазерной вапоризации -33,3%, криодеструкции -13,0%, солковагином - 54,1%, электроконизации - 3 из 4, консервативного лечения - 0.

Проведенное кольпоскопическое исследование этих женщин показало, что у 55,8% из них выявлена нормальная зона трансформации, у 44,2% - атипические кольпоскопические картины в различных сочетаниях: как атипические сосуды (16,4%), эктопия с мозаикой (8,2%), ороговевающие железы с Ov. Nabothi (4,7%) + атипические сосуды (4,5%) и т.д.

По материалам Радзинского В.Е. и соавт. (1998), при кольпоскопнческом исследовании нормальная зона трансформации определена у 76% женщин с патологическим процессом шейки матки, атипическая зона - у 24%. Сравнение полученных нами данных с литературными показывает, что среди женщин, подвергшихся ранее различным методам лечения шейки матки, выявлен значительно высокий процент пациенток с атипией (44,2%)

Выявленные патологические изменения шейки матки у 403 женщин, ранее прошедших лечение ее фоновых заболеваний, убедили нас в необходимости применения более эффективных методов воздействия на патологический очаг шейки матки и использования немедикаментозных методов, позволяющих ускорить полноценную эпителизацию шейки. С этой целью 134 пациенткам с заболеваниями шейки матки (вторая группа) проводилось обследование и лечение патологии шейки матки новым методом радиохирургии с последующей озонотерапией.

Сопоставление возрастной структуры изучаемых групп с популяцией женщин в стране показало, что различные заболевания шейки матки чаще встречаются в период активного репродуктивного возраста (20-34 года): если среди анализируемых групп пациенток в возрасте 25-29 лет было соответственно -32,0% (I группа) и 40,0% ' (II группа), то в популяции это составило всего лишь 13,0%.

Комплексное обследование пациенток второй группы (анализ жалоб, сбор анамнеза, изучение менструальной и репродуктивной функции, гинекологический осмотр, кольпоскопическое, цитологическое, бактериоскопическое, морфологическое исследование) позволило выделить по окончательному гистологическому диагнозу следующие подгруппы: хронический цервицит (47,8%); дисплазия (25,3%), пара- и гиперкератоз (9,7%); кондиломы (5,2%) и железисто-фиброзные полипы цервикального канала (5,2%); эндометриоз и децидуоз по одному случаю (по 0,7%); с-г in situ или с микроинвазией (4,5%).

Рис. 1. Распределение пациенток (II группа) с заболеваниями шейки матки по гистологическому диагнозу

По кольпоскопической картине пациентки распределились на две группы: нормальная зона трансформации (73,4%) и атипическая зона трансформации (26,6%).

Пациентки с выявленными ИППП подвергались лечению по стандартным схемам. 64 пациентки с диагнозом хронический цервицит (включая эндо- и экзоцервицит с эктопией) после предварительной санации влагалища прошли лечение при помощи современных технологий: радиохирургии и озонотерапии. Половина женщин этой подгруппы -34 (53,1%) подверглась радиоволновому лечению шейки матки аппаратом «Сургитрон», другой половине - 30 (46,9%) проводилось лечение с помощью радиоволнового воздействия и озонотерапии.

Результаты динамического наблюдения за этими пациентками в течение одного года показали: через 1 месяц после радиохирургии наступила полная эпителизация у 11,8%, через 3 месяца еще у 26,5%, через 6 месяцев - у 8,7% и т.д. К концу года наблюдения полная эпителизация установлена у 70,6%, неполная - у 26,5%. В одном случае (2,9%) был рецидив заболевания.

Среди женщин, прошедших лечение радиоволной в сочетании с озонотерапией, констатирована полная эпителизация шейки матки уже через 3 месяца у 93,4%, а через 6 месяцев от начала лечения еще у 3,3%. В одном случае пациентка явилась на осмотр только через 1 год с шейкой матки без патологии.

Рис. 2. Сроки эпителизации шейки матки у больных с хроническим цервицитом

Таким образом, проведенное исследование показало высокую эффективность терапии хронических цервицитов с использованием радиоволновой хирургии в сочетании с озонотерапией.

2-е место среди заболеваний шейки матки заняли пациентки с дисплазиями (CIN). Кольпоскопия определила атипическую зону трансформации у 88,3% этих женщин, и лишь у 11,7% - нормальную зону трансформации.

При гистологическом исследовании удаленной ткани шейки матки у женщин с CIN установлена CIN I степени у 7 (20,6%), II степени у 25 (73,5%), III степени - у 2 (5,9%). Пациенткам с CIN I-II степени проведено радиохирургичесгое лечение (32 случая), 17-ти из них еще и озонотерапия. 2 пациентки с CIN III степени были направлены в Институт им. П.А. Герцена для дальнейшего лечения. Динамическое наблюдение показало, что среди прошедших радиохирургическое лечение у 15-ти женщин через 3 месяца наступила полная эпителизация у трети (5 из 15), через 6 месяцев- у четверти (4 из 15), через 9 месяцев - у двух, через 12 месяцев - у одной, т.е. к концу года полная эпителизация шейки обнаружена у 12 из 15, неполная - у одной, рецидив процесса у двух.

Иные временные интервалы выздоровления прослеживаются в подгруппе из 17 пациенток, которым дополнительно проводилась озонотерапия. Так, уже через I месяц после проведенного лечения у 4 констатирована полная эпителизация шейки матки; через 3 месяца еще у 9, через 9 месяцев - у одной.

Рис. 3. Сроки эпителизации у больных с CIN шейки матки

Сопоставление процесса эпителизации показало, что к концу года доля женщин с здоровой шейкой одинакова в обеих подгруппах - 80,0% после радиохирургии и 82,3% после радиохирургии и озонотерапии. В то же время «скорость» эпителизации в них разная. Если среди женщин с радиохирургическим воздействием в первые 3 месяца зпителизация наступила у 5 из 15 (33,3%), то среди лечившихся радиоволной с озонотерапией - 13 из 17 (76,4%),

При кольпоскопическом исследовании 13 пациенток с пара- и гиперкератозом, акантозом многослойного плоского эпителия выявлена нормальная зона трансформации у 2, атипическая зона трансформации - у 11. Всем 13 пациенткам проведено радиохирургическое лечение, у 9 из них кроме того применялась озонотерапия. Среди 4, прошедших радиоволновое лечение, полная эпителизация наступила через 1 месяц у одной, через 3 месяца - у другой, через 6 месяцев - у третьей и через 12 месяцев - у четвертой пациентки. Из 9 женщин после радиоволнового воздействия и озонотерапии уже через 5 месяц полная эпителизация наступила у 4, через 3 месяца- у 3, через 9 месяцев - у 1, к концу наблюдения у одной пациентки обнаружена неполная эпителизация.

Полипы шейки матки выявлены у 9 женщин, в т.ч. у 3 в сочетании с CIN I, кондиломой, хроническим цервицитом. 6-ти пациенткам произведена радиоэксцизия и выскабливание цервикального канала, 3-м - конизация нижней трети цервикального канала с полипом. Морфологическое исследование биоптата подтвердило наличие в препарате железисто-фиброзного полипа. Трем женщинам после радиохирургического лечения проведена озонотерапия. Динамическое наблюдение за пациентками показало, что среди 6-ти лечившихся радиоволной полная эпителизация наступила через 1 месяц у одной, через 3 месяца - у грех, через 6 месяцев - у одной и через 9 месяцев - у одной женщины. У двух женщин после озонотерапии через 1 месяц наступила полная эпителизация шейки матки, у одной - через 6 месяцев.

По поводу кондиломы шейки матки прошли лечение 9 женщин, в т.ч. четверо имели сочетание; с полипом цервикального канала (I случай) и CIN I-II степени (3 случая). Обращает внимание, что из 9 женщин у 7 обнаружены разные серотипы папилломавируса человека.

При кольпоскопии у одной пациентки обнаружена нормальная зона трансформации, у 8 - атипическая. Пациентки с ПВИ лечились у иммунолога. Всем 9 женщинам проведено радиохирургическое воздействие на шейку матки, а половине из них - еще и озонотерапия. Результаты динамического наблюдения показали одинаковый эффект от применяемых видов лечения - из 5 женщин полная эпителизация в обеих подгруппах определена у 4, у одной пациентки в каждой подгруппе был рецидив заболевания.

Из 134 пациенток с патологией шейки матки при морфологическом исследовании удаленной ткани шейки у 6 обнаружены ее злокачественные заболевания: у 4-х - cancer in situ, у 2-х - плоскоклеточный рак с микроинвазией. Гистологическое исследование препаратов проводилось в онкологическом институте им. ПА. Герцена. Хирургическое лечение этих пациенток и двух с CIN III произведено в онкологических институтах г. Москвы,

Анализ данных проведенного исследования, свидетельствует о том, что при терапии доброкачественных заболеваний шейки матки комбинация радиохирургического лечения и реабилитационного курса медицинским озоном повышают процент выздоровления. Так, при хроническом цервиците выздоровление составило 70,5% и 100% соответственно, при CIN I-II 80% и 82,5%, при пара- и гиперкератозе, акантозе 8 из 9 женщин были здоровы при комбинированной терапии. В целом, полноценная эпителизация нормальным многослойным эпителием в подгруппе женщин, которым проведено лечение методом радиохирургии в сочетании с медицинским озоном составила 92,2%, тогда как у женщин, пролеченных только радиоволновым методом, лишь у 78,5%. При этом скорость эпителизации в подгруппе с комбинацией методов была значительно выше, так через 3 месяца были полностью здоровы 82,8% пациенток, а в подгруппе, где проведено только радиохирургическое лечение лишь 43,1%.

Результаты проведенного исследования позволили разработать алгоритм ведения женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки, состоящий из последовательных этапов обследования и лечения патологии шейки матки в условиях поликлиника и страховой медицины (схема I).

В настоящее время не существует однозначного подхода к вопросам деструктивного лечения доброкачественных заболеваний шейки матки. Метод лечения зависит в основном от материально-технического оснащения медицинской аппаратурой лечебного учреждения и материального положения пациентов. При ретроспективном анализе амбулаторных карт пациентов I группы обращает на себя внимание скудный набор обследования шейки матки для постановки диагноза. Диагноз основывался в основном на данных осмотра, мазков на онкоцитологию и кольпоскопии. Несмотря на наличие атипических картин при кольпоскопии, но отсутствие атипических клеток в цитологических мазках, выбирался один из деструктивных методов лечения патологии шейки матки.

Тестирование на ИППП не проводилось из-за отсутствия возможностей поликлиники с одной стороны, с другой стороны - из-за дороговизны этих исследований и неблагополучного материального положения пациента.

В большинстве случаев биопсия шейки матки игнорировалась, так как была технически трудновыполнимой. Для этих целей в поликлинике Лит. Фонда предназначался коихотом - разновидность биопсийных щипцов. Процедура взятия материала с шейки матки очень болезненна, сопровождалась обильными кровяными выделениями и в эмоциональном плане крайне неприятна как для пациента, так и для врача.

Кроме того, биопсия конхотомом онкологами признается неинформативной, а выполнить необходимую ножевую биопсию в амбулаторных условиях, даже при наличии операционной, технически очень трудно, а госпитализировать всех нуждающихся в биопсии нереально.

С 1998 г. Центральная поликлиника Лит. Фонда становится ЗАО «ЦПЛФ», при этом финансирование ее происходит за счет частных фондов и за счет сотрудничества со страховыми компаниями, У врачей-гинекологов появляются возможности проведения всего лечебно-диагностического цикла за счет средств страхования, невзирая на материальное положение пациентов. Для исследования ИППП заключены договоры с лабораториями, использующими новые медицинские технологии. Новая организация лечебно-диагностического процесса позволила значительно повысить эффективность внедрения лечебно-диагностических стандартов у женщин с заболеваниями шейки матки, по сравнению с предыдущими годами.

Этот факт подтверждается значительным увеличением выявляемое™ GIN и «Cancer in situ» шейки матки.

Использование радиоволновой эксцизии всей измененной ткани шейки матки с последующим морфологическим исследованием удаленной ткани позволило установить диагноз «Cancer in situ» в 4,5% случаев, тогда как использование других методов, включая цитологию, кольпоскопию, биопсию традиционным способом с последующей диатермокоагуляцией и лазервапоритацией не обнаружили ни одного случая cancer in situ в группе из 403 женщин с заболеваниями шейки матки.

Таким образом принципы ведения женщин с патологией шейки матки должны базироваться на комплексном поэтапном обследовании и лечении: санации влагалища антисептиками и этиотропную терапию по показаниям, Выявление ВПЧ и его титрование, применение расширенной кольпоскопии для определения необходимости биопсии, проведение реабилитационных мероприятий, направленных на усиление полноценной эпителизации и профилактику рецидивов. При этом применение новых медицинских технологий: радиохирургии и озонотерапии, современная организация лечебно-диагностического процесса в условиях страховой медицины позволяют повысить эффективность лечения до 92,2%.

Резюмируя данные проведенной работы, следует подчеркнуть высокую эффективность радиоволновой хирургии, безопасность, простоту использования в гинекологической практике при диагностике и лечении патологии шейки матки, все это позволяет рекомендовать ее для широкого внедрения. Озонотерапия в комплексном лечении является патогенетически обоснованным методом лечения, потенциирующим эффект радиоволнового воздействия.

Введение технических, организационных, медицинских и экономических инноваций в поликлинике Литфонда способствовали росту числа пациенток, которым проведено наиболее полное обследование, позволяющее выявить заболевания в ранние сроки.

Выводы

1. Частота-рецидивов патологии шейки матки у женщин репродуктивного возраста, диагностированной без выявления ИППП (главным образом ВПЧ) и морфологической характеристики ткани, после использования диатермокоагуляции, криодеструкции, лазеровапоризации, прижигания химическими препаратами и консервативного лечения при наблюдении от 1 до 12 лет в целом составляет 66,8%. Основными нозологическими формами при этом являются: эктопии и эктропион - 28,3%, хронический цервицит - 25,6%.

2. Наиболее широко используемым методом лечения доброкачественных заболеваний шейки матки в клинической практике по-прежнему остается диатермокоагуляция - 54,8%. Чаще всего рецидивы заболеваний шейки матки возникают после криодеструкции у 87%, лазеровапоризации у 66,7%, диатермокоагуляции у 66%, после Солковагина у 45,9% пациентов.

3. Применение радиоволнового скальпеля с последующим морфологическим исследованием удаленной ткани шейки матки у женщин репродуктивного возраста позволяет диагностировать: хронический цервицит (включая эндо- и экзоцервицит с эктопией) у 47,8%, дисплазии (C1N) I-Ш у 25,3%, пара- и гиперкератоз, акантоз многослойного плоского эпителия (включая лейкоплакию без атипии) у 9,7%, кондиломы у 5,2%, железисто-фиброзные полипы нижней трети цервикального канала у 5,2%, cancer in citu у 4,5% пациентов. Тогда как при применении ранее используемых методов в I группе пациентов дисплазия выявлена лишь у 1,5%, а рака не выявлено ни в одном случае.

4. Частота выявления ИППП у женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки составляет: при дисплазии(СIN) - 100%, при хроническом цервиците - 5], 7%, при пара- и гилеркератозе - 53,8%.

5. Проведение озонотерапии спустя 2 недели после радиохирургии в виде сочетанной методики внутривенных инфузий и влагалищных орошений, позволяет ускорить процесс полной эпителизации шейки матки, ликвидировать сопутствующее воспаление у женщин с патологическими изменениями шейки матки. Если у пациентов, пролеченных только при помощи метода радиохирургии полная эпителизация шейки матки через год после лечения наблюдалась у 78,5% пациентов, то при применении озонотерапии в комбинации с радиохирургией эффективность лечения повысилась до 92,2%.

6. Внедрение технических, организационных, медицинских и экономических инноваций в поликлиническую службу способствует наиболее полному обследованию больной в кратчайшие сроки и проведению адекватной терапии. Привлечение средств страховых компаний позволяет оперативно и качественно произвести весь цикл обследования и лечения и не зависеть от финансового положения пациента.

Практические рекомендации

1. Ввиду высокой инфицированности женщин с заболеваниями шейки матки, больные подлежат обследованию на ИППП и последующей этиотропной терапии перед хирургическими методами лечения.

2. После цитологического исследования соскобов с шейки матки, расширенной кольпоскопии и определения ВПЧ наметить дальнейшую тактику ведения. При 1-2 классе ПАП-мазков в сочетании с нормальными кольпоскопическими картинами при наличии ВПЧ - радиоволновая эксцизия с последующим курсом, озонотерапии и наблюдения. При атипических

кольпоскопических картинах методом выбора является радиоволновая эксцизия с последующим курсом озонотерапии: на 5-9 день менструального цикла проводится плавная эксцизия петлевым электродом пораженной зоны шейки матки со скоростью 1 см за 5 сек с последующим гистологическим исследованием биоптата. Ложе коагулируется шариковым электродом в режиме «гемостаз» при мощности ~ 8 ВТ.

Через 2 недели после радиохирургии при отхождении струпа проводится курс озонотерапии путем в/в введения 400 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 1,5 мг/л в сочетании с влагалищными орошениями озонированной дистиллированной водой с концентрацией озона 3 мг/л с постепенным снижением до 1,5 мг/л. Курс в среднем составляет 5-7 процедур.

3. Противопоказаниями к проведению озонотерапии являются состояние гипокоагуляции, инфаркт миокарда, острый алкогольный психоз, судорожный синдром, острый панкреатит, тиреотоксикоз, индивидуальная непереносимость озона.

4. При наличии ВИЧ проводится радиоволновая эксцизия всей зоны трансформации с последующим гистологическим исследованием, независимо от результата ПАП-мазков и кольпоскопических картин.

В последующем озонотерапию следует сочетать с иммунотерапией для достижения оптимального результата. Иммунотерапия должна проводиться врачом-иммунологом с учетом показателей иммунного статуса и при ВПЧ включает: интерфероны и их индукторы (Виферон, Амиксин, у-интерфероны) и иммуномодуляторы (Имунофан, Имиквимод, Ликопид).

5. Для эффективной диагностики и лечения заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста следует использовать алгоритм (схема 1).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Голубеем О.В., Федорова Т.А., Токова 3.3. Оптимизация тактики ведения женщин репродуктивного возраста с доброкачественными заболеваниями шейки матки в условиях поликлиники // Актуальные вопросы клинической медицины. - М., 2001.-С. 257.

2. Бакуридзе Э.М., Дубницкая Л.В., Федорова Т.А., Голубкова О.В. Реабилитация репродуктивной функции у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия с применением медицинского озона // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Матер. научно-практ. конф. /-Ереван, 2001. - С. 57.

3. Голубкова О.В. Радиохирургическое лечение и озонотерапия при фоновых заболеваниях шейки матки // Вестник новых медицинских технологий -2002. - №4. - С. 44-46.

4. Голубкова О.В., Федорова Т.А. Роль и место озонотерапии в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста // Гинекология. -2002. - Т. 4. - №6. - С. 238-240.

5. Голубкова О.В., Федорова Т.А., Токова 3.3., Бакуридзе Э.М. Оптимизация тактики ведения женщин репродуктивного возраста с доброкачественными заболеваниями шейки матки // Проблемы репродукции. -2003. - Л» 1. - Т. 9. - С. 53-57.

6. Голубкова О.В. Оптимизация тактики ведения женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки при помощи методов радиохирургии и озонотерапии // Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний: Тез. Межд. конгресса / ~М» 2003. - С, 64.

7. Токова З.З., Федорова Т.А., Голубкова О.В. Контрацептивное поведение женщин с фоновыми заболеваниями шейки матки // Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний: Тез. Межд. конгресса / - М. 2003. - С. 110.

Размещено на Allbest.ru