Оптимизация патологоанатомической диагностики болезней системы кровообращения в условиях применения технологии малотравматичной аутопсии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оптимизация патологоанатомической диагностики болезней системы кровообращения в условиях применения технологии малотравматичной аутопсии

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Аутопсийная работа составляет значимый раздел лечебно-профилактических учреждений, так как она обеспечивает получение достоверной информации о структуре заболеваемости и причинах смертности населения, позволяет осуществлять объективную оценку лечебно-диагностического процесса. Тесное взаимодействие клиники и прозектур служит делу продолжения последипломного образования врачей различных специальностей, обучения студентов-медиков (Автандилов Г.Г., 1998; Федорина Т.А., 2001; Пальцев М.А. и соавт., 2004; Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., 2008, 2011; Зайратьянц О.В., Поляко Н.И., 2011). Подобной точки зрения придерживаются также другие авторы (Коваленко В.Л и соавт., 2012; Huisman Thierry A.G.M., 2002; Ornelas-Aguirre J.M. et al., 2003; Coradazzi A.L. et al., 2003; Koch S. et al., 2003; Combes A., Mokhtari M., 2004; Ravakhah K., 2006). В стационарах частота болезней системы кровообращения (БСК) по РФ колеблется в пределах 47,4-48,5%. Часто первоначальной причиной смерти выступают инфаркт миокарда (28,7%), инфаркт (22,3%) и кровоизлияние в головной мозг (16,5%), причем нераспознанные при жизни БСК составляют 9,9% (Мишнева О.Д. и соавт., 2009). Важным показателем качества оказания медицинской помощи считают (Коваленко В.Л, Кокшаров В.Н., 2007, 2009; Коваленко В.Л. и соавт., 2012) частоту расхождения заключительного клинического диагноза (ЗКД) и патологоанатомического диагноза (ПАД). Несмотря на широкое внедрение в практику стандартов обследования и лечения внутренних болезней (Шулутко Б.И., Макаренко С.В., 2009) расхождение ЗКД и ПАД составляет 12,0-12,7% (Мишнев О.Д., 2007) и более (Коваленко В.Л., Кокшаров В.Н., 2007; Аничков Н.М., 2008; Воробьев С.Л., 2009, 2012). Никакие прижизненные диагностические методы не позволяют заменить аутопсию (Автандилов Г.Г., 1998; Зайратьянц О.В. и соавт, 2001, 2007, 2008; Пальцев М.А. и соавт., 2002, 2007; Мишнев О.Д. и соавт. 2005, 2008, 2010; Кактурский Л.В., 2009, 2011; Ornelas-Aguirre J.M. et al., 2003). Количество патологоанатомических вскрытий в стационарах уменьшается и в целом по РФ колеблется в пределах 58-59,7% (Зайратьянц О.В. и соавт., 2001; Мишнев О.Д. 2007), что сопряжено ростом случаев необъективной оценки летальных исходов. Снижение процента вскрытий наблюдается и в других странах (Combes A., Mokhtari M., 2004; Сalliope M. et аl., 2006), когда признано допустимым падение обозначенного показателя до 25-35%. Аутопсия напоминает сложную научно-исследовательскую работу (Пальцев М.А. и соавт., 2007) и осуществляется по определенному плану, выработанного многовековым опытом отечественных (Буяльский И.В., 1824; Громов С.А., 1832; Шор Г.В., 1923; Абрикосов А.И., 1948; Хазанов А.Т., Чалисов И.А., 1976; Головин Д.И., 1981; Пальцев М.А. и соавт., 2004) и зарубежных (Flexig H., 1876; Muller W., 1883; Virchow R., 1893; Fischer B., 1922; Saphir O., 1958; Sandritter W., Thomas C., 1979; Gresham G., Turner A.F., 1979). исследователей. Согласно ФЗ РФ от 21.11.2011 г. №323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», патологоанатомическое вскрытие проводится с соблюдением достойного отношения к телу умершего человека и сохранением максимально его анатомической формы. В работах Самсонова В.А. (1981) и Автандилова Г.Г. (1998) приведены способы неполного вскрытия трупа с минимальным разрезом кожных покровов. Предложенные методы используются редко, так как при них в полном объеме не выработаны показания и противопоказания, допускают неполное вскрытие трупа в условиях значительного повреждения кожных покровов, подлежащих тканей, остаются трудоемкими и не обеспечены дополнительным инструментарием к секционному набору. В зарубежной литературе (Weustink Annick C. et al., 2008, 2009) появились сообщения об успешном использовании миниинвазивной аутопсии (МИА) при болезнях системы кровообращения. Ряд авторов (Thali M.J. et al., 2002, 2003; Aso J. et al., 2005; Jackowski C. et al., 2005; Papadopoulou Stella-Lida et al., 2012) предлагают способ виртуальной аутопсии, суть которой заключается в использовании цифровой мультипластинчатой томографии трупа. Однако последние предполагают использование дорогостоящей аппаратуры в условиях специализированных учреждений, что затрудняет ее широкое внедрение в прозекторскую практику. Для сужения эмоциональных, религиозных, иных мотиваций в отказе родственников умершего от патологоанатомического исследования при болезнях системы кровообращения и повышения процента вскрытий представляется целесообразным разработка и внедрение в прозекторскую практику технологию малотравматичной аутопсии.

Цель исследования

Оптимизировать патологоанатомическую диагностику при болезнях системы кровообращения (ИБС и ЦВЗ) с применением технологии малотравматичной аутопсии

Задачи исследования

1. Проанализировать статистические показатели заболеваемости, смертности и процента патологоанатомических вскрытий при ИБС и ЦВЗ на примере ЦПАО ГБУЗ ГКБ 21 г. Уфа за 2002-2011 годы.

2. Определить показания и противопоказания к малотравматической технологии патологоанатомического вскрытия при ИБС и ЦВЗ с учетом полноты прижизненных исследований.

3. Разработать дополнительный инструментарий к секционному набору и на их основе предложить способ полной эвисцерации с применением малотравматичной технологии при ИБС и ЦВЗ.

4. Провести сравнительную характеристику патологоанатомических исследований при ИБС и ЦВЗ в условиях применения традиционного и малотравматичного способов полного вскрытия трупа.

5. Предложить план патологоанатомического исследования с применением технологии малотравматичной аутопсии для оптимизации морфологической диагностики при ИБС и ЦВЗ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. По материалам патологоанатомических исследований на базе ЦПАО ГКБ 21 г. Уфы за период с 2002 по 2011 годы в структуре смертности ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваниях составляют 63,7% и 59,3% соответственно, когда расхождение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов при них равнялось 8,4%.

2. Малотравматичная аутопсия позволяет увеличить количество вскрытий при ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваниях до 11,3% по сравнению с традиционным методом секции органов, избежать случаев необъективного анализа летальных исходов, улучшить патологоанатомическую диагностику.

3. Способ малотравматичной аутопсии по предложенному плану может стать методом выбора патологоанатома в секционной работе, что снижает риск формирования ошибочного посмертного диагноза при ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваниях.

Научная новизна

Впервые разработан способ полной эвисцерации с применением малотравматичной технологии при патологоанатомическом исследовании трупа (патент РФ на изобретение №2329765). Предложенный способ секции органов предполагает использование, впервые разработанных на кафедре патологической анатомии 6 дополнительных инструментов (патенты РФ на полезные модели) к секционному набору. На фоне роста процента патологоанатомических вскрытий с применением технологии малотравматичной аутопсии при ИБС и ЦВЗ уменьшаются случаи необъективного анализа летальных исходов, что обуславливает улучшение патологоанатомической диагностики в обозначенных нозологических группах. На основе разработанных показаний и противопоказаний, а также разработанного и внедренного в практику алгоритма МТА при ИБС и ЦВЗ предложен план патологоанатомического исследования.

Практическая и теоретическая значимость работы

Разработан и внедрен в прозекторскую практику способ полной эвисцерации с применением малотравматичной технологии при ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваниях, основанный на минимизации повреждения кожи и тканей, подлежащих под ней, отсутствии необходимости резекции передней части грудной клетки. Предложенный способ МТА ведет к росту процента патологоанатомических вскрытий при болезнях системы кровообращения, что способствует уменьшению случаев необъективного анализа летальных исходов и оптимизации патологоанатомической диагностики в обозначенных нозологических группах. Алгоритм при МТА предусматривает использование показаний и противопоказаний к ней, а также возможность перехода к традиционному способу вскрытия трупа. Малотравматичное патологоанатомическое исследование трупа по предложенному плану обеспечивает качественную клинико-патологоанатомическую экспертизу при ИБС и ЦВЗ.

Апробация работы

Основные положения выполненных исследований докладывались и обсуждались на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологии», посвященная 70 - летию кафедры патологической анатомии и патофизиологии БГМУ (Уфа, 2004); Всероссийской научной конференции «Вопросы морфологии», посвященная 100-летию со дня рождения профессора С.З. Лукманова (Уфа, 2006); межрегиональной научно-практической конференции, посвященная 100 - летию патологоанатомической службы РБ (Уфа, 2010); заседании общества патологоанатомов Республики Башкортостан в 2012 г.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в журналах из перечня изданий, рекомендованных ВАК. Получен патент РФ на изобретение, а также 6 патентов РФ на полезные модели.

Внедрение результатов исследования

Основные положения выполненных морфологических исследований с использованием технологии малотравматичной аутопсии при БСК (ИБС и ЦВЗ) включены в учебный процесс кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет». Предложенный стандарт патологоанатомических исследований с использованием малотравматичной аутопсии при ИБС и ЦВЗ внедрен в практическую работу централизованного патологоанатомического отделения ГБУЗ ГКБ 21 (г. Уфа).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 107 отечественных и 42 иностранных источника. Текст работы иллюстрирован 7 таблицами и 19 рисунками.

Содержание работы

эвисцерация патологоанатомический ишемический сердце

Материалы и метода исследования

Настоящая работа основана на изучении секционного материала при БСК (ИБС и ЦВЗ) в условиях Централизованного патологоанатомического отделения ГБУЗ ГКБ №21 г. Уфы РБ с 2002 по 2011 годы. Из 11269 умерших патологоанатомическое вскрытие было выполнено 5556 раз, что составило 49,3% (табл. 1). Количество умерших с 949 в 2002 году выросло до 1411 в 2011 году, когда доля патологоанатомических вскрытий соответственно составляла 47,1% и 46,7%. Как видно из таблицы, в динамике имеет место падение доли аутопсий, хотя нарастало их абсолютное количество. Среди умерших (11269 случаев) БСК встречались у 3153 (28,0%) обследованных. При этом на группы ИБС и ЦВЗ пришлись 2989 (94,8%) наблюдений. В работе рассматривались лишь ИБС и ЦВЗ, как часто встречающиеся нозологические группы. Причем из этого числа отобраны 853 случая, когда использовались традиционный и малотравматичный способы вскрытия трупа. К тому же при ИБС и ЦВЗ стандарты диагностики и лечения разработаны наиболее полно. Доля аутопсий была значительно меньше при болезнях органов пищеварения (5,4%), болезнях органов дыхания (3,5%), новообразованиях (3,8%), прочих классах (8,7%).

Таблица 1. Распределение умерших и доля патологоанатомических вскрытий по ЛПУ, закрепленными за ЦПАО ГБУЗ РБ ГКБ №21 г. Уфы за 2002-2011 гг.

В стационаре выполнялись ЭКГ - исследования, которое при болезнях системы кровообращения являлось основным методом диагностики. По результатам ЭКГ в основном выявлялись нарушения в проводящей системе сердца, нарушения его ритма, а также признаки нарушения коронарного кровотока, рубцовые изменения в органе. С диагностической целью нередко выполнялась эхокардиография. Примечательно, в период обследования больного с подозрением на объемное образование головного мозга, как правило, осуществлялись КТ или МРТ исследования по протоколу. Непременно изучались результаты клинического обследования, данные лабораторных, инструментальных, иных методов исследования, выполненных при жизни по стандарту диагностики и лечения внутренних болезней. В 3,1% случаев КТ головы не проводилась, так как имели место противопоказания. В их число входят коматозное состояние, неустойчивая гемодинамика, требующая интенсивного лечения, реже другие причины. Анализировались результаты лабораторных исследований, в том числе показатели АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, тропонинов, миоглобина, холестерина и липопротеидов плазмы крови.

Наиболее часто пользовались техникой полной эвисцерации по Шору Г.В. (1923), реже - Абрикосову А.И. (1948). При ИБС и ЦВЗ 96 раз нами выполнялась малотравматичная аутопсия. При традиционных способах аутопсии кожные покровы и подлежащие ткани повреждались на значительном протяжении, удалялась передняя часть грудной клетки с видимым изменением формы тела. Секционный материал подвергался различным методам морфологических исследований. Макроскопические исследования трупа проводилось по общепринятой схеме, когда особое внимание уделялось вскрытию сердца и головного мозга. При этом перечень органов и количество иссекаемых кусочков тканей для нужд гистологических исследований во многом соответствовали рекомендациям Федориной Т.А. (2001). В ходе аутопсии иссеченный материал помещался в емкость с 10% раствором нейтрального формалина для фиксации. В последующем изготавливались гистологические срезы толщиной 8-10 мкм, которые окрашивались гематоксилином-эозином, пикрофукцином по Ван Гизону, реже - другими способами. Представленные методы окраски позволяют дать детальное описание тех или иных изменений в различных органах и тканях при ИБС и ЦВЗ. Далее микропрепараты изучались под малым (х100) и большим (х400) увеличениями в проходящем свете с помощью микроскопа Eclipse E 400 фирмы Nikon (Япония).

Статистическая обработка произведена с помощью программного пакета «Statistica 6.0». Для каждого показателя вычислялись минимальное (Min) и максимальное (Max) значения, средняя арифметическая (М) и ошибка средней (m). С помощью t - критерия Стьюдента определялась достоверность различий между группами. При p<0,05 различия считались как достоверные.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

1. Патологоанатомические исследования при болезнях системы кровообращения (ИБС и ЦВЗ) в условиях применения традиционных способов аутопсии.

Более подробному анализу подверглись 853 наблюдения при ИБС и ЦВЗ (табл. 2), когда имело место непосредственное наше участие в прозекторской работе. При этом 494 случая были связаны с группой ИБС, в том числе ОИМ выявлялся 137 (16,1%) раз. У них зона инфаркта миокарда чаще занимала область левого желудочка в пределах от 40% рабочей поверхности и более (рис. 1). В 62 наблюдениях очаг инфаркта локализовался в области передней стенки левого желудочка, в 51 - на территории задней стенки и межжелудочковой перегородки органа. В 21 случае бледно-серый очаг некроза с неровными краями, обрамленный геморрагическим венчиком определялся в области задней стенки левого желудочка. В трех случаях некротический участок имело продолжение на папиллярные мышцы и правый желудочек. Повторный инфаркт миокарда различной локализации встречался у 174 (мужчины - 92, женщины - 82) обследованных, что составил 20,4%. Непосредственными причинами

Таблица 2. Распределение секционного материала по первоначальной причине смерти (ИБС и ЦВЗ) у мужчин и женщин за 2002-2011 годы.

ОИМ и ПИМ были тромбоз коронарных артерий, реже - тромбоэмболия или стойкий спазм сосудов, а также функциональное перенапряжение органа в условиях недостаточности коллатерального кровообращения. Обозначенные причины встречались и при ишемическом инфаркте головного мозга. Постинфарктный кардиосклероз (ХИБС) отмечен в 183 (21,4%) наблюдениях (мужчины - 90, женщины - 93). Очаги рубцовой ткани различной величины располагались примерно одинаково часто на передней и задней поверхностях левого желудочка. Нередко в зоне рубца кожистой плотности толщиной 0,3-0,4 см встречались мешотчатые полости с тромботическими массами в процессе организации. Рубцовая ткань часто переходила на перегородку и верхушку органа. Зачастую непосредственной причиной смерти больных с обширным инфарктом миокарда были шок, острая левожелудочковая недостаточность, нарушения ритма и проводимости сердца. В некоторых случаях причиной смерти являлась тотальная сердечная недостаточность, обусловленная тугой тампонадой сердечной сорочки кровью и сгустками крови, реже - другие.

Результаты морфологических исследований головного мозга при ЦВЗ изучались в 359 случаях. Для уточнения диагноза 327 (91,1%) раз использовалась КТ или МРТ. По данным КТ головы острое нарушение мозгового кровообращения трактовался как ишемический инфаркт органа в 167 (19,6%) наблюдениях. Зона некроза локализовалась в правом полушарии в 73, в левом полушарии - в 71 случае. В 12 наблюдениях очаг серого размягчения располагался в полушариях мозжечка. Подобный процесс выявлялся как множественное поражение с охватом обеих полушарий органа у 11 обследованных. Поражение головного мозга по геморрагическому типу (192 случаев) проявлялся локальной, чаще обширной зоной кровоизлияния в полушариях мозга, что было отмечено в 153 (17,9%), субарахноидальной локализации - в 39 (4,6%) наблюдениях. Практически одинаково часто геморрагии имели место в правом (70 раз) и левом (73 раза) полушариях головного мозга (рис. 2). В области мозжечка обширное кровоизлияние выявлялся 10 раз. При ЦВЗ непосредственными причинами смерти были отек и набухание головного мозга, часто с вклинением ствола мозга в большое затылочное отверстие. В случае инсульта по геморрагическому типу часто имело место прорыв крови в желудочковую систему с развитием отека и набухания органа.

Таким образом, ИБС и ЦВЗ встречались одинаково часто, причем в половозрастном аспекте значительных колебаний нами не наблюдалось. Немаловажную роль в оформлении правильного заключительного клинического диагноза при ИБС и ЦВЗ играют диагностические мероприятия по протоколу, о чем свидетельствовал тщательный клинико-анатомический анализ секционного материала. В последние три года количество патологоанатомических вскрытий при ИБС и ЦВЗ варьирует в пределах 76-85 случаев в год.

Рис. 1. Острый трансмуральный инфаркт миокарда верхушечной области левого желудочка с геморрагическим пропитыванием. Слева - общий вид; справа - ОИМ (2-е сутки) - в верхней половине зона некроза, внизу - участок демаркационного воспаления, окраска гематоксилином и эозином, ув. 100

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Внутримозговые кровоизлияния в правые полушария головного мозга при разрыве аневризмы правой соединительной артерии (ПСА) со смещением срединных структур органа - КТ картина головного мозга (слева). Разрыв аневризмы ПСА и обширные кровоизлияния в правые полушария головного мозга (справа), общий вид

В условиях минимальной травмы кожи, подлежащих тканей, целостности передней части грудной клетки осуществлялась МТА. При ней в большей степени улучшался дизайн исследования, когда соблюдалось достойное отношение к умершему человеку с максимальным сохранением анатомической формы его тела.

2. Патологоанатомические исследования при болезнях системы кровообращения (ИБС и ЦВЗ) с применением МТА

У 853 обследованных в 111 случаях нами была выбрана малотравматичная аутопсия (МТА). При этом основными мотивами к реализации МТА служили отказ родственников от секции органов по религиозным и иным мотивам в соответствии с ФЗ РФ от 21.11.2011 г. №323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Более того, согласно данному документу (статья 67, п. 8) патологоанатомическое вскрытие проводится с соблюдением достойного отношения к телу умершего человека и сохранением максимально его анатомической формы.

Нами были разработаны показания и противопоказания к выполнению малотравматичной аутопсии.

Общими показаниями для применения МТА при болезнях системы кровообращения (ИБС и ЦВЗ) служат:

1. По требованию родственников (ФЗ №8-ФЗ от 12.01.96 г. и дополнения (ФЗ №91 от 28.06.97 г.) «О погребении и похоронном деле»; ФЗ РФ от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ») замены традиционной методики вскрытия трупа малотравматичным вариантом аутопсии.

2. При наличии письменного заявления родственников, законного представителя умершего о замене традиционной методики вскрытия трупа малоинвазивной аутопсией по религиозным мотивам (Приказ МЗ РФ от 29.04.94 г. №82; ФЗ от 12.01.96 г. №8-ФЗ «О погребении и похоронном деле»; ФЗ РФ от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»)

3. Наличие полного витального исследования по стандарту. Стандарты утверждены в следующих документах: в Приказе Минздравсоцразвития РФ от 02.08.2006 г. №582 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда»; в Приказе Минздравсоцразвития РФ от 09.08.2006 г. №596 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с субарахноидальным кровоизлиянием»; в Приказе Минздравсоцразвития РФ от 26.05.2006 г. №401 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным атеросклерозом, другими болезнями периферических сосудов, эмболиями и тромбозами артерий, другими поражениями артерий и артериол, поражением артерий, артериол и капилляров при болезнях, классифицированных в других рубриках»). При ясности клинического диагноза, подкрепленного результатами лабораторных, инструментальных методов исследования может быть использована МТА.

4. При малом объеме патологоанатомических исследований по среднегодовым данным (из расчета - одна ставка врача-патологоанатома выделяется для проведения 200 патологоанатомических вскрытий взрослых лиц или для исследования 4000 объектов биопсийного и операционного материалов в течение года).

5. При достаточном оснащении прозектур (освещенность, полный секционный набор с дополнительными инструментами, наличие помощника, возможность выполнения дополнительных исследований во время и после аутопсии, присутствие в зале старшего прозектора).

Показания к малотравматичной аутопсии

Болезни системы кровообращения (острый и повторный инфаркт миокарда, другие формы острой ИБС, коронарный тромбоз без инфаркта миокарда, ХИБС, легочная эмболия, другие формы легочно-сердечной недостаточности, эндокардиты, миокардиты, перикардиты кардиомиопатии, сердечная недостаточность, опухоли сердца и другие; ЦВЗ - субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние, инфаркт мозга, закупорка и стеноз прецеребральных и церебральных артерий без инфаркта, последствия цереброваскулярных болезней, атеросклероз, аневризма и расслоение аорты, другие формы аневризмы, эмболия и тромбоз артерий и другие нозологии). Возможно расширение показаний к МТА. Как нам представляется, применение МТА возможна при болезнях органов пищеварения, мочеполовой системы и других.

Противопоказания к малотравматичной аутопсии

Заболевания, топографически связанные с областью шеи; отдельные патологические процессы и заболевания грудной полости; заболевания, сопровождающиеся комой различной этиологии; заболевания, обусловившие массивную кровопотерю; инфекционные заболевания или подозрения на них; заболевания, вызванные последствиями экологических катастроф; подозрения на передозировку или непереносимость лекарств, а также диагностических препаратов; случаи смерти беременных, рожениц, родильниц; случаи смерти, связанные с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных и лечебных мероприятий; невозможность установления заключительного клинического диагноза, независимо от срока пребывания в стационаре. При подозрении на особо опасные инфекции и синдром приобретенного иммунного дефицита предусмотрены иные способы патологоанатомического исследования трупа.

Особенности патологоанатомического вскрытия с применением малотравматичной технологии при ИБС и ЦВЗ

На первом этапе изучают историю болезни, где должно быть письменное разрешение руководителя лечебно-профилактического учреждения на аутопсию и другие подлинные документы. При этом нами использован алгоритм малотрвматичной аутопсии (рис. 3). При выборе МТА учитывались соответствие случая стандарту диагностики и лечения, показания и противопоказания, оснащенность секционного зала и наличия дополнительного инструментария в соответствии с принятым стандартом. Если в ходе аутопсии возникают тактические и технические трудности предусмотрен переход к обычной методике секции органов. Из общего числа патологоанатомических исследований в 111 случаях планировалась МТА. Возраст обследованных варьировал в пределах от 38 до 89 лет и старше. Вместе с тем предложенный метод аутопсии был применен в 96 случаях (при ИБС - 44 раза, при ЦВЗ - 52 раза). Из-за возникновения тактико-технических сложностей в 15 случаях аутопсия переведена в традиционный вариант секции органов. К последним были отнесены: ожирение II-III ст. (4 случая), спаечный процесс в грудной и брюшной полостях (5 случаев), случайное ранение пневматизированного желудка и начальных отделов тонкой кишки (2 случая), гиперстеническое телосложение в сочетании с ожирением II-III ст. по верхнему типу (4 случая). Среди них большинство (90,6%) находилось в следующих возрастных группах: от 46 до 59 (33 случая), от 60 до 74 (30 случаев) и от 75 до 89 (24 случая) лет. В количественном составе мужчин и женщин значимые различия не обнаружились. В 2002 году выполнено 5 МТА, из них 3 при ЦВЗ и 2 - при ИБС. В 2003 году таковая секция органов осуществлена 5 раз при ЦВЗ и 2 - при ИБС. В 2004 году выполнялся 9 МТА, из них 5 при ЦВЗ, 4 - при ИБС. Малотравматичная аутопсия в 2005 г. производилась 8 (ЦВЗ - 5, ИБС - 3), в 2006 г. - 5 (ЦВЗ - 3, ИБС - 2), в 2007 г. - 9 (ЦВЗ - 7, ИБС - 2), в 2008 г. - 10 (ЦВЗ - 4, ИБС - 6), в 2009 г. - 13 (ЦВЗ - 4, ИБС - 9), в 2010 г. - 16 (ЦВЗ - 10, ИБС - 6), в 2011 г. - 14 (ЦВЗ -6, ИБС - 8) раз. В прозекторской работе наметился рост доли МТА, особенно в последние годы. В миокарде и ткани головного мозга регистрировались соответствующие макро-, микроскопические изменения.

К следующему этапу приступают при наличии разрешения руководителя ЛПУ, необходимого инструментария и подготовленного специалиста в соответствии с предложенным алгоритмом МТА. Полную эвисцерацию при патологоанатомическом исследовании с применением малотравматичной технологии осуществляют следующем образом. Для этого от уровня мечевидного отростка до пупка секционным ножом проводят разрез кожи с подлежащими тканями и обнажают брюшную полость. Иногда разрез кожи и примыкающих к ней подлежащих тканей продолжают книзу, обходя пупок слева. При этом выявленные в брюшной полости патологоанатомические изменения вносят в протокол исследования. На кишечную трубку у связки Трейтца и в ректосигмоидном отделе в 3-5 см друг от друга накладывают 2 лигатуры, между которыми пересекают орган. Обозначенный прием исключает затекание кишечного содержимого в свободную брюшную полость. После выделения тонкой кишки средним ампутационным ножом производят разрез париетальной брюшины по наружному краю восходящей и нисходящей ободочной кишки. На следующем этапе пересекают желудочно-ободочную, диафрагмально-селезеночную и желудочно-селезеночную связки. Иногда выполнение данного этапа позволяет извлечь кишечник вместе с селезенкой единым блоком. При этом увеличивается обзор в брюшной полости, что важно для осуществления дальнейших манипуляций. У места прикрепления диафрагмы к реберной дуге со стороны брюшной полости в диафрагме делают разрез длиной 4-5 см. Последний позволяет провести осмотр плевральной полости, изучить характер плевральной жидкости и определить ее количество. При необходимости производят забор плевральной жидкости в стерильную пробирку для бактериологического исследования. По показаниям может быть предусмотрен забор крови из полости сердца или крупных артериальных и венозных сосудов на гемокультуру и биохимические исследования. Далее средним ампутационным ножом отделяют от ребер левую и правую половину диафрагмы до их ножек, что позволяет отвести ее книзу. Затем поверхность перикарда отделяют от задней поверхности грудины с помощью длинного ампутационного ножа. Для достижения оптимального подхода к органам грудной полости и шеи через верхнесрединный лапаротомный доступ используют устройство, поднимающее реберную дугу. Для этого органокомплекс в брюшной полости смещают вправо или влево относительно позвоночного столба. Под реберную дугу в вертикальном положении фиксируют устройство, содержащее опору с ребром и шипами, дугу с ребром и шипами, соединенными двумя винтами на четырех шарнирах, которое с помощью шипов в опоре и дуге крепят в поперечном направлении соответственно на грудные позвонки и реберную дугу. Далее путем вращения по часовой стрелке винтов осуществляют подъем реберной дуги кверху до заданного угла в 15-30° операционного действия. Это ведет к обеспечению большей зоны доступности за счет увеличения угла операционного действия. Затем в области шеи по срединной линии выполняют разрез кожи и подлежащих тканей до обнажения трахеи, создают кожно-подкожный лоскут по обе стороны от срединного доступа и формируют подкожный туннель. Через шейный разрез к мышцам диафрагмы рта подводят устройство для их выделения, содержащее рукоятку, лезвие, которое по периметру заточено и прикреплено к стержню горизонтально, пересекают мышцы диафрагмы рта по периметру. Затем вводят устройство, содержащее рукоятку, лезвие, которое по периметру заточено и прикреплено к стержню под прямым углом, производят рассечение оставшихся тканей дна рта. Для выделения мягких тканей с поверхности шейных позвонков производят захват надгортанника устройством, содержащим рукоятку, стержень, багорик, выполненный увеличивающимся в периметре до образования полкруга и переходящим в стержень. Данное устройство подводят к месту операционного действия через шейный доступ и осуществляют тракцию мягких тканей шеи книзу и кпереди. На следующем этапе через шейный доступ вводят устройство для пересечения сосудисто-нервного пучка шеи. содержащее рукоятку, лезвие пикообразной формы, которое заточено и симметрично или асимметрично соединено со стержнем, угол наклона которого составляет 175°. С помощью данного устройства пересекают внутренние и наружные сонные артерии, яремные вены в поперечном направлении. Далее из лапаротомного доступа по задней стенке грудины и реберной дуги грудной полости до органов шеи продвигают устройство для выделения органов шеи от шейного отдела позвоночника. Оно содержит стержень, жестко соединенный с заточенным лезвием, которое расположено перпендикулярно стержню, а стержень соединен шарнирно с рукояткой, на внутренней части которой расположены восемь полукруглых ступеней, предназначенных для изменения длины стержня путем смещения рукоятки с возможностью изменения угла наклона ручки по отношению к оси устройства. При этом лезвие устройства переводят за органы шеи на уровне диафрагмы рта. За счет тракции книзу лезвия устройства отделяют органы шеи от тел шейных позвонков, а выделенные органы шеи переводят в грудную полость через окно у яремной вырезки (рис. 4). Как правило, перерезают подключичные сосуды и стволы плечевых сплетений. В отдельных случаях окно у яремной вырезки расширяют, для чего сбивают долотом фрагмент рукоятки грудины. К рукоятке грудины инструменты подводят через шейный доступ, используя для этого сформированный ранее подкожный туннель. На последующем этапе через лапаротомное окно в грудную полость вводят устройство для захвата мягких тканей шеи и извлечения органов шеи. Это устройство содержит шарнирно соединенные прижимы, при этом оба прижима оканчиваются кольцом, а в месте шарнирного соединения прижимы дополнительно фиксированы винтом с гайкой на расстоянии не более 70 мм от центра кольца, располагают его в начальном отделе грудных позвонков. С помощью вышеописанного устройства осуществляют тракцию мягких тканей шеи книзу и кпереди, а устройством для выделения органов шеи пересекают соединительнотканные образования с поверхности тел уже грудных позвонков. По окончании этапов выделения органов шеи и грудной клетки удаляют все использованные устройства. Одним из последних извлекают устройство, с помощью которого была приподнята реберная дуга грудной стенки. Аутопсию завершают выделением органов шеи, грудной клетки, брюшной полости и забрюшинной локализации единым блоком через лапаротомный доступ. Предложенный способ аутопсии предполагает вскрытие полости черепа и позвоночного канала для макро-, микроскопического исследования головного и спинного мозга. По показаниям вскрывают конечности. Продолжительность аутопсии вполне сопоставима с полной эвисцерацией по традиционному методу и составляет в среднем 1-1,5 часа. В процессе патологоанатомического вскрытия производят забор кусочков тканей для последующего гистологического исследования. По завершению вскрытия и забора материала для дополнительных исследований, осуществляют клинико-анатомический анализ случая и оформление документации по стандартным методикам. Последние не зависят от способа аутопсии. Комплексное патологоанатомическое исследование секционного материала, полученных с помощью предложенного способа секции органов, подтверждает высокое качество выходных данных.

3. Сравнительная характеристика традиционной и МТА в оптимизации патологоанатомической диагностики при ИБС и ЦВЗ

Сравнительная оценка двух способов вскрытия трупа демонстрирует преимущества МТА. Во-первых, длина срединного разреза кожи шеи, груди и живота при традиционном способе вскрытия трупа составляет в среднем 57,9±7,74 см, что достоверно (р<0,001) превышает аналогичный показатель (30,1±4,64 см) при МТА. Во-вторых, при традиционном способе секции органов предполагается обязательное формирование обширного кожно-подкожно-мышечного лоскута на передней поверхности грудной клетки до задней подмышечной линии с переходом на живот, вплоть до лонного сочленения. Напротив, при МТА выполняют лишь верхнесрединную лапаротомию, иногда продолжая разрез кожи и подлежащих слоев передней брюшной стенки ниже пупка. При традиционном способе аутопсии после резекции передней части грудной клетки возникает западение органа на 3-4 см (рис. 5). Цифровые показатели указывают на достоверное (р<0,01) изменение формы грудной клетки тотчас после удаления передней части грудной клетки (21,5±1,71 см), по сравнению с МТА (25,6±1,93 см), что четко демонстрирует табл. 3. Более того, после аутопсии и уборки трупа высота грудной клетки достоверно (p<0,05) к норме не возвращается и составляет 22,9±1,50 см. Предложенный способ аутопсии обеспечивает первоначальную форму тела за счет сохранения костного каркаса грудной клетки. Способ МТА придает патологоанатомическому исследованию современный дизайн, приближая последнего к хирургическому пособию, оперативные действия прозектора по отношению к органам и тканям умершего носит бережный характер, обеспечивает более высокий косметический эффект, способствует росту аутопсий. За период с 2002 по 2011 гг. доля патологоанатомических вскрытий выросла на 3,2% (92983 случаев ИБС и ЦВЗ) по сравнению с общепринятыми способами секции органов. Если исходить из результатов анализа собственного материала при ИБС и ЦВЗ (853 случая), то доля МТА составляет уже 11,3%. При сличении ЗКД и ПАД 853 наблюдений общее количество расхождений равнялось 72 (8,4%), в том числе при традиционной аутопсии - 62 (8,2%) и при МТА - 10 (10,4%). При МТА расхождение ЗКД и ПАД выше, чем при традиционной секции органов. Оно объясняется долей МТА (11,3%) в наших наблюдениях. При ИБС и ЦВЗ расхождение ЗКД и ПАД остается на достаточно высоком уровне, даже в условиях тщательного обследования больных по протоколу (табл. 4). При традиционном варианте вскрытия трупа оно часто встречалось при ИБС (48 случаев). При МТА расхождение диагнозов имело место при ИБС в 7, ЦВЗ - в 3 случаях. Что касается категорий расхождения ЗКД и ПАД следует указать на то, что превалируют два первых категорий (71 случаев). При МТА I категория расхождения диагнозов встречалась в 6, II категории - в 4 наблюдениях. При традиционном способе аутопсии превалировала (35 случаев) II категория расхождения ЗКД и ПАД. Лишь в одном случае имело место расхождение диагнозов III категории. Следует заметить, при болезнях системы кровообращения (ИБС и ЦВЗ) малотравматичная технология патологоанатомического вскрытия должна опираться на полноту стандартных прижизненных исследований.

Таким образом, предложенный метод аутопсии во многих случаях может стать методом выбора при наличии дополнительного инструментария к секционному набору и подготовленного прозектора. Способ полной эвисцерации при патологоанатомическом исследовании с применением малотравматичной технологии выполним в любом патологоанатомическом подразделении, что позволит несколько увеличить количество вскрытий, являющегося значимым индикатором качества оказания медицинской помощи населению и не допускать случаев необъективного анализа летальных исходов при ИБС и ЦВЗ.

Таблица 3. Сравнительная характеристика традиционной аутопсии и МТА при БСК (ИБС и ЦВЗ) - (М±m)

Примечание: Приведены показатели для нормостенического типа телосложения трупа. h - высота грудной клетки от горизонтальной поверхности секционного стола до передней фронтальной плоскости грудной клетки в положении трупа лежа на спине, см.

Таблица 4. Характеристика категорий расхождения ЗКД и ПАД при ИБС и ЦВЗ в зависимости от способов патологоанатомического вскрытия (n=72)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Схема изменения формы грудной клетки при традиционном варианте аутопсии и его отсутствие при МТА (высота грудной клетки - расстояние от горизонтальной поверхности секционного стола до передней фронтальной плоскости грудной клетки в положении трупа лежа на спине, h). При МТА высота грудной клетки не меняется (зеленый цвет), при традиционном способе - укорачивается на 3-4 см и более (красный цвет)

Выводы

1. В динамике количество патологоанатомических вскрытий снижается, причем расхождение заключительного и патологоанатомического диагнозов при ИБС и ЦВЗ составляет 8,4%, несмотря на широкое внедрение стандартов диагностики и лечения. В структуре причин смерти ИБС и ЦВЗ занимают 63,7% и 59,3% соответственно. В этих условиях целесообразно увеличение процента аутопсий, выступающей важным индикатором качества оказания медицинской помощи и способствующей оптимизации морфологической диагностики при ИБС и ЦВЗ.

2. Разработанные показания и противопоказания к малотравматичной аутопсии при ИБС и ЦВЗ содержат общие вопросы, куда входят требование родственников, законного представителя умершего о замене способа вскрытия трупа, соответствие лечебно-диагностического процесса прижизненному стандарту, малый среднегодовой объем патологоанатомических исследований и наличие необходимого оборудования для секции органов. Показанием к МТА являются болезни системы кровообращения по МКБ 10, противопоказанием - заболевания, топографически связанные с областью шеи, средостения и другие.

3. На основе разработанных инструментов к секционному набору предложен способ полной эвисцерации, который включает минимальный разрез кожи шеи (5,1±1,3 см) и передней брюшной стенки (25,6±1,93 см), сохранение анатомической целостности передней части грудной клетки, извлечение органов шеи, грудной и брюшной полостей, органов забрюшинной локализации через верхнесрединный лапаротомный доступ единым блоком. Способ МТА обуславливает рост патологоанатомических вскрытий при ИБС и ЦВЗ до 11,3%.

4. В отличие от МТА при традиционном варианте аутопсии допускается значительное повреждение кожи (57,9±7,74 см) и подлежащих тканей передней поверхности шеи, грудной клетки, живота, изменение анатомической формы грудной клетки в условиях обязательной резекции ее передней части. До вскрытия трупа высота грудной клетки у нормостеников составляет 25,6±1,93 см, тотчас после резекции передней части грудной клетки - 21,5±1,71 см. Однако после аутопсии и уборки трупа (22,9±1,50 см) высота грудной клетки достоверно не приходит к первоначальному показателю.

5. Патологоанатомическое исследование при ИБС и ЦВЗ по предложенному плану с применением технологии малотравматичной аутопсии основано на тщательном изучении медицинской документации с учетом разработанных показаний и противопоказаний, использования алгоритма, соблюдения правил наружного и внутреннего исследования трупа, способствует росту количества аутопсий и улучшению патологоанатомической диагностики.

Практические рекомендации

1. При выборе метода вскрытия трупа при ИБС и ЦВЗ следует учитывать факт значительного повреждения кожи шеи, грудной и брюшной стенок, подлежащих тканей, обязательной резекции передней части грудной клетки в технике традиционных способов аутопсии.

2. Для осуществления МТА при ИБС и ЦВЗ рекомендуется применять предложенный алгоритм, который содержит показания и противопоказания, план патологоанатомического исследования и предусматривает переход к традиционному варианту секции органов.

3. Для увеличения процента вскрытий, как важного индикатора качества оказания медицинской помощи и улучшения патологоанатомической диагностики при ИБС и ЦВЗ рекомендуется использовать МТА в прозекторской практике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хасанов Р.Р. Актуальные вопросы клинической патологии/Т.И. Мустафин, Р.Р. Хасанов // Морфологические ведомости. -2006. - №1-2.С. 308-311.

2. Хасанов Р.Р. Медицинское обоснование малотравматичной технологии патологоанатомических вскрытий /Р.Р. Хасанов, Т.И. Мустафин, В.Я. Глумов, В.Н. Ткаченко, Е.В. Евдокимов // Морфологические ведомости. -2008. - №1-2.С. 298-299.

3. Хасанов Р.Р. Применение «щадящих» технологий при аутопсиях / Т.И. Мустафин, Р.Р Хасанов. // Губернские медицинские вести. - Тверь, 2003. №1. - С. 51.

4. Хасанов Р.Р. Применение малоинвазивных технологий при аутопсиях/Т.И. Мустафин, Р.Р. Хасанов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов ветеринарной медицины. - Москва, 2003. - С. 37.

5. Хасанов Р.Р. Аутопсия с использованием малоинвазивной техники /Т.И. Мустафин, Р.Р. Хасанов // Здравоохранение Башкортостана. - Уфа, 2004. - №4. С. 163-164.

6. Хасанов Р.Р. Актуальные вопросы патологоанатомических исследований и малотравматичные технологии при аутопсиях / Т.И. Мустафин, Р.Р. Хасанов // Медицинский Вестник Башкортостана.-Уфа, 2007. - №1. - С. 47-50.

7. Хасанов Р.Р. Совершенствование техники аутопсии и вопросы повышения процента вскрываемости / Т.И. Мустафин, Р.Р. Хасанов // Материалы Всероссийской научно практической конференции патологоанатомов. - Красноярск, 2008. - С. 297-300.

8. Хасанов Р.Р. Совершенствование техники аутопсий с применением малотравматичной технологии. /Т.И. Мустафин, Р.Р. Хасанов, Д.С. Куклин, В.Н. Ткаченко // Методические рекомендации. ГОУ ВПО БГМУ МЗ РБ.-Уфа, 2009. - 25 с.

9. Хасанов Р.Р. К вопросу о стандарте патологоанатомического исследования с применением малотравматичной технологии при болезнях системы кровообращения /Т.И. Мустафин, Р.Р. Хасанов, В.Н. Ткаченко // Медицинский Вестник Башкортостана. - Уфа, 2010. - №3.С. 31

10. Хасанов Р.Р. Алгоритм малотравматичной технологии аутопсии при ИБС и ЦВЗ./Т.И. Мустафин, Д.С. Куклин, Р.Р. Хасанов // Медицинский Вестник Башкортостана. - Уфа, 2012. - №7. С. 244-246.

Размещено на Allbest.ru