Размещено на http://www.allbest.ru/

Зайцев Александр Владимирович

КОРРЕКЦИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ульяновск, 2008

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мидленко Владимир Ильич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Власов Алексей Петрович,

доктор медицинских наук Белоногов Николай Иванович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет».

Защита состоится «24» апреля 2008 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 701.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета, с авторефератом - на сайте университета http://uni.ulsu.ru

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Визе-Хрипунова М.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

димефосфон абдоминальный сепсис полиорганный

Актуальность исследования. Комплексное лечение распространенного гнойного перитонита - чрезвычайно сложная и актуальная задача абдоминальной хирургии. До того, как оперативное лечение перитонита стало общепризнанным, 90% больных с интраабдоминальной инфекцией умирали от сепсиса. Улучшение результатов лечения распространенных форм перитонита связывают с разработкой мер терапевтического воздействия на патогенез синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), характеризующегося признаками системной или органной недостаточности (Гологорский В.А. с соавт., 1988; Курыгин А.А. с соавт., 1992; Baue A.E. с соавт., 1980; Borzotta A.P. с соавт. 1983; Siegl I. H., 1983).

По мнению В.В. Мороз, В.Н. Лукач с соавт. (2004), В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда с соавт. (2006), H.G. Sieberth с соавт. (1989), прогресс реанимации, внедрение в клиническую практику все более эффективных антимикробных агентов, новых концепций гемодинамической, респираторной и почечной поддержки позволяют больным пережить кризис декомпенсации важнейших органов и систем.

В СПОН с одинаковой частотой вовлекаются сердечно-сосудистая система (60,2%), ЦНС (60,2%), почки (60,2%) и печень (56,1%) (Гологорский В.А., с соавт., 1988; Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., 2006). Одним из компонентов СПОН при абдоминальном сепсисе является острая печеночная недостаточность. Основная нагрузка в процессе детоксикации приходится на печень, что и определяет особую важность ее несостоятельности в процессе формирования СПОН при абдоминальном сепсисе и необходимость коррекции гепатопатии (Лужников Е.А. с соавт., 1989; Глумов В.Я. с соавт., 1993; Подымова С.Д., 1993; Филин В.И. с соавт., 1994; Власов А.П. с соавт., 2001). Возникающие при перитоните нарушения функционального состояния тонкой кишки обусловлены резкими расстройствами микроциркуляции с присоединяющимися явлениями воспаления слизистой оболочки, усугубляющими дистрофические и некробиотические поражения эпителиоцитов (Попова Т.С. с соавт., 1991; Березин В.А., Власов А.П., 2002). Угнетение нейрокринной регуляции перистальтики при динамической непроходимости кишечника на фоне перитонита также связано с эндотоксикозом и метаболическими расстройствами (Ерюхин И.А. с соавт., 1995). Синдром избыточной бактериальной колонизации, вследствие нарушения моторной функции кишечника, а также снижение резистентности эпителиоцитов, возникающее в результате ишемического и реперфузионного повреждений стенки кишки, создают условия для возникновения феномена транслокации кишечной флоры (Нечаев Э.А. с соавт., 1993; Иванова Ю.В., 2001; Тамм Т.И. с соавт., 2003).

Развивающиеся при перитоните нарушения фагоцитирующей функции печени коррелируют с тяжестью заболевания и частотой бактериемии (Чернов В.Н., Белик Б.М., 2002). В основе патогенеза поражения клеток печени лежит перекисное окисление липидов, нарушение электролитного баланса клетки, каскадное усиление энергозависимых процессов при неспособности клетки продуцировать необходимые энергетические вещества. Морфологически поражение печени при абдоминальном сепсисе в работах В.Я. Глумова с соавт. (1993), В.И. Филина, А.Л. Костюченко (1994), J.H. Zwavelling (1985) трактуется как неспецифический реактивный гепатит. Клинические и лабораторные проявления реактивного гепатита, по данным И.И. Шиманко, С.Г. Мусселиуса (1993), И.Н. Пиксина с соавт. (1995), Н. Komori с соавт. (1986), носят характер гепатопатии различной степени тяжести.

Лечение абдоминального сепсиса в настоящее время проводится как единого патологического процесса и включает в себя: устранение источника эндогенной интоксикации, коррекцию тканевой гипоксии и восстановление системного и тканевого метаболизма, элиминацию токсических продуктов из внутренних сред организма, реабилитацию естественных детоксицирующих систем (Романов М.Д. с соавт., 1991; Дорохин К.М. с соавт., 1994; Лещенко И.Г. с соавт., 2003; Столяров Е.А. с соавт., 2004). Существующие на настоящий момент методики лечения СПОН у больных с абдоминальным сепсисом сводятся в основном к временному протезированию сниженных или утраченных функций, что позволяет больным пережить кризис декомпенсации важнейших органов и систем.

Однако, предупреждению реперфузионного повреждения стенки кишечника, а также феномену транслокации кишечной флоры в системный кровоток, реабилитации естественной детоксицирующей системы печени путем улучшения метаболизма гепатоцита уделяется недостаточное внимание.

Существующие способы не позволяют в достаточной мере осуществить коррекцию электролитного и энергетического баланса клеток кишечной стенки и гепатоцитов. До настоящего времени не проводилось изучение эффективности применения димефосфона для профилактики и лечения СПОН при абдоминальном сепсисе с позиций доказательной медицины.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с абдоминальным сепсисом, осложненным синдромом полиорганной недостаточности путем внедрения в практику внутрипортального и внутрикавального применения димефосфона.

Задачи исследования

1. Изучить влияние димефосфона на динамику эндогенной интоксикации по показателям парамецийного теста и лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа у больных с абдоминальным сепсисом в послеоперационном периоде.

2. Оценить эффективность внутрипортального введения димефосфона на течение синдрома полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде у больных с абдоминальным сепсисом.

3. Изучить характер течения динамической кишечной непроходимости у больных с абдоминальным сепсисом при включении димефосфона в комплекс терапии данной патологии.

4. Провести сравнительный анализ эффективности внутрипортального и внутрикавального способа введения димефосфона у больных с абдоминальным сепсисом в послеоперационном периоде с позиций доказательной медицины.

Научная новизна работы

Обосновано применение димефосфона с целью сохранения гомеостатической функции печени и предупреждения развития синдрома полиорганной недостаточности у пациентов с абдоминальным сепсисом в послеоперационном периоде.

Установлено положительное влияние внутрипортального и внутрикавального введения димефосфона на динамику эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом в послеоперационном периоде.

Выявлено снижение системной бактериемии и частоты развития септического шока при внутрипортальном введении препарата.

Выявлена нормализация естественной детоксицирующей функции печени при применении димефосфона.

Доказана высокая эффективность внутрикавального введения димефосфона в купировании динамической кишечной непроходимости у пациентов с абдоминальным сепсисом.

Разработана схема внутрипортального и внутрикавального применения димефосфона в комплексном лечении синдрома полиорганной недостаточности у пациентов с абдоминальным сепсисом.

Практическая значимость

Включение димефосфона в комплексное лечение абдоминального сепсиса в послеоперационном периоде улучшает исходы хирургического лечения распространенного перитонита и переносимость санационных релапаротомий.

Внутрипортальное введение димефосфона предупреждает развитие синдрома полиорганной недостаточности, позволяет снизить частоту развития септического шока у больных с тяжелым сепсисом в послеоперационном периоде.

Применение димефосфона в комплексном послеоперационном лечении способствует уменьшению количества сеансов экстракорпоральных методов детоксикации, приводит к раннему купированию клинических и лабораторных проявлений синдрома полиорганной недостаточности, раннему разрешению динамической кишечной непроходимости.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение димефосфона в комплексном лечении больных с абдоминальным сепсисом в послеоперационном периоде приводит к более быстрой компенсации клинических и лабораторных признаков синдрома полиорганной недостаточности.

2. Восстановление естественной детоксицирующей функции печени при внутрипортальном введении димефосфона быстро купирует гепатодепрессивный синдром, уменьшая частоту транслокации кишечной микрофлоры в системный кровоток.

3. Применение димефосфона в комплексном лечении больных с абдоминальным сепсисом в послеоперационном периоде приводит к более быстрому регрессу динамической кишечной непроходимости и снижению частоты выявления транслокации кишечной флоры в портальный кровоток.

Внедрение результатов исследования

Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, внедрены в работу хирургических отделений № 5 и 6, отделения анестезиологии и реаниматологии Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи и подтверждены актами внедрения. Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета Ульяновского государственного университета.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (1999, 2001, 2003), заседании Ульяновского областного общества хирургов (2001), заседаниях Ульяновского областного общества анестезиологов и реаниматологов (2001, 2005), на VII Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000), на VIII Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2002), на II съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа (Уфа, 2005), на IV научно-практической конференции «Пути внедрения современных направлений анестезиологии-реаниматологии в России» (Москва, 2006).

Публикации

Результаты научных исследований изложены в 13 статьях, в том числе 1 в журнале, включенном ВАК в число изданий, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах (из них текста 87 страницы) и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список содержит 241 название, из них 134 отечественных и 107 иностранных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных

В исследование включены 117 больных с абдоминальным сепсисом, находившихся с 1999 по 2006 гг. на лечении в Ульяновской клинической больнице скорой медицинской помощи - клинической базе кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Ульяновского государственного университета.

У 100 (85,5%) больных развитие абдоминального сепсиса было обусловлено острым распространенным перитонитом. Причиной перитонита явились острые заболевания органов брюшной полости: у 9 (9%) больных - деструктивный аппендицит, у 6 (6%) - деструктивный холецистит, у 18 (18%) - кишечная непроходимость, у 9 (9%) - послеоперационный перитонит, у 27 (27%) - перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, у 10 (10%) больных - перфорация тонкой кишки, у 6 (6%) - перфорация толстой кишки, у 15 (15%) больных - травма брюшной полости и ее органов. У всех больных перитонит носил распространенный характер (диффузный - у 21, разлитой перитонит - у 47, общий - у 32 пациентов). При этом 76 (76%) больных поступили в ОРИТ спустя 24 часа с момента начала заболевания, что соответствовало токсической стадии течения перитонита, 19 (19%) пациентов - спустя 72 часа, то есть в его терминальную стадию.

У 17 (14,5%) больных причиной абдоминального сепсиса явился инфицированный некроз поджелудочной железы, осложненный у 9 (52,9%) пациентов септической флегмоной забрюшинной клетчатки, у 8 (47,1%) - вторичным гнойным панкреатогенным перитонитом. Среди всех больных женщин оказалось 49 (41,9%), а мужчин - 68 (58,1%). Наибольшую группу составили пациенты в возрасте 20 - 30 лет.

Все больные (100%) были оперированы в экстренном порядке в условиях комбинированной общей анестезии с применением искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Оперативное вмешательство производилось во всех случаях после соответствующей предоперационной подготовки, основной задачей которой были нормализация объема циркулирующей крови и стабилизация других параметров гемодинамики. Операция заключалась в широкой лапаротомии, удалении экссудата, устранении источника перитонита и эндогенной интоксикации, санации брюшной полости, декомпрессии желудочно-кишечного тракта и дренировании брюшной полости.

После оперативного вмешательства все больные госпитализировались в ОРИТ, где им проводилась комплексная терапия: для устранения синдрома гепатоспланхнотической реперфузии/транслокации и восстановления моторики кишечника применялись эпидуральная блокада, ганглиоблокаторы, симпатолитики, стимуляторы парасимпатических влияний - антихолинэстеразные средства, очистительные клизмы, коррекция микроциркуляции в кишечной стенке восполнением ресурсов белка (растворы аминокислот, альбумина, протеина), сбалансированное парентеральное и раннее зондовое энтеральное питание.

Экстракорпоральные методы квантовой гемокоррекции (лазерное и ультрафиолетовое облучение крови: ультрафиолетовое облучение крови 2 мл/кг массы тела аутокрови, аппарат «Надежда - О» и внутривенное лазерное облучение крови 30 мин, аппарат «Алок-1» через день, по пять сеансов) применялись для восстановления системного метаболизма.

У всех больных отмечалась выраженная эндогенная интоксикация. Показатели парамецийного теста в первые сутки послеоперационного периода в среднем составили в центральной вене 7,13 1,29 мин., в воротной - 5,55 1,18 мин. Ректальная температура при поступлении достигала в среднем 37,72 + 0,13⁰С. Лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа достигал в центральной вене 6,4 1,58, в воротной вене - 11,2 1,25. При микробиологическом исследовании крови портальная бактериемия была установлена у 49 (41,9%) больных, при этом системная бактериемия обнаружена у 27 (23,1%) больных. У всех наблюдаемых больных отмечались нарушения кислотно-щелочного равновесия: метаболический ацидоз у 64 (54,7%) больных, метаболический ацидоз с респираторной компенсацией у 24 (20,5%) больных, смешанный респираторный и метаболический ацидоз у 29 (24,8%) больных.

Вышеописанная интенсивная терапия была проведена 117 больным с абдоминальным сепсисом различного генеза. Из них 39 больных составили группу сравнения. Для коррекции и предупреждения синдрома гепатоспланхнотической реперфузии/транслокации кишечной флоры, характерного для абдоминального сепсиса, в комплексе интенсивной терапии 37 пациентам применяли введение димефосфона в центральную вену (исследуемая группа I). Учитывая, что в патогенезе абдоминального сепсиса большое значение придается несостоятельности детоксицирующей функции печени, в общем комплексе интенсивной терапии 41 больному применяли внутрипортальное введение димефосфона (исследуемая группа II). Препарат вводился из расчета 50 мг/кг/сут.

Димефосфон (1,1-диметил-3-оксобутилфосфоновой кислоты) - малотоксичное фосфорорганическое соединение, не обладающее антихолинэстеразной активностью. Экспериментально доказана способность препарата активировать ключевой фермент пентозного цикла - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназу, снижать уровень пировиноградной кислоты крови, усиливать эндогенное дыхание и внешний путь окисления в митохондриях. Препарат вызывает интенсификацию функционирования почечного и легочного механизмов регуляции кислотно-основного состояния, ускорение внутриорганного кровотока и улучшение тканевого метаболизма, усиливает реабсорбцию бикарбонатов, процессы ацидо- и аммониогенеза в почках, вентиляционную функцию легких.

В соответствии с критериями синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса была дана оценка состояния 117 больных, которые были оперированы по поводу перитонита (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных с абдоминальным сепсисом по клиническим синдромам в первые сутки послеоперационного периода*

Клинический синдром	Группа сравнения	Исследуемая группа I	Исследуемая группа II
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Сепсис	17	43,6	16	43,2	19	46,3
Тяжелый сепсис	14	35,9	14	37,9	14	34,2
Септический шок	8	20,5	7	18,9	8	19,5
Всего	39	100	37	100	41	100

*р>0,05

Парез желудочно-кишечного тракта (100% больных) проявлялся вздутием живота, значительно ослабленной перистальтикой кишечника, тошнотой, рвотой, значительным сбросом желудочного и кишечного содержимого по назогастральному зонду, задержкой стула и газов. Диагноз динамической кишечной непроходимости был подтвержден рентгенологическими и эхографическим методами (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных с абдоминальным сепсисом по частоте выявления эхографических признаков кишечной непроходимости*

Эхографический признак	Группа сравнения	Исследуемая группа I	Исследуемая группа II
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Отсутствие признаков нормальной перистальтики кишечника	39	100	37	100	41	100
Наличие возвратно-поступательных движений химуса	5	12,8	6	16,2	7	17,1
Гиперпневматоз кишечника во всех отделах	32	82,1	34	91,9	35	85,4
Феномен «секвестрации жидкости» в просвете кишечной трубки	37	94,9	34	91,9	40	97,6

^*р>0,05

Эхографически отмечалось увеличение просвета тонкой кишки: в группе сравнения - 4,18 ± 0,37 см, в исследуемой группе I - 4,27 ± 0,21 см, в исследуемой группе II - 4,13 ± 0,2 см; а также увеличение толщины стенки тонкой кишки: в группе сравнения - 0,64 ± 0,09 см, в исследуемой группе I - 0,68 ± 0,07 см, в исследуемой группе II - 0,62 ± 0,06 см.

В первые сутки послеоперационного периода объективная интегральная и количественная оценка тяжести состояния больных выполнялась с помощью объективной системы-шкалы оценки функциональных нарушений APACHE II и шкалы оценки степени органной недостаточности, связанной с сепсисом SOFA (табл. 3).

Таблица 3

Клиническая характеристика абдоминального сепсиса с помощью шкалы оценки функциональных нарушений APACHE II и шкалы оценки степени органной недостаточности, связанной с сепсисом SOFA*

Группа	Тяжесть состояния, баллы
	APACHE II	SOFA
Группа сравнения (n=39)	17,3 2,16	8,59 1,63
Исследуемая группа I (n=37)	17,2 1,97	8,73 1,32
Исследуемая группа II (n=41)	17,1 2,05	8,63 1,37

*р>0,05

По результатам оценки состояния пациентов с абдоминальным сепсисом в группе сравнения и исследуемых группах, можно расценить состояние пациентов в первые сутки нахождения в ОРИТ как тяжелое с ожидаемым прогнозом летальности 34-35% (Конден Р., Найхус Л., 1998), 37-38% (Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., 2000). Таким образом, по исходной тяжести эндогенной интоксикации, выраженности сепсиса, динамической кишечной непроходимости и полиорганной недостаточности статистически значимых различий между исследуемыми группами не выявлено.

Методы обследования

Все пациенты были обследованы по единой схеме с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов. Наряду с общепринятыми клинико-лабораторными исследованиями, позволяющими провести объективную интегральную и количественную оценку тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом, были использованы специальные методы, отражающие выраженность эндогенной интоксикации: парамецийный тест (Пафомов Г.А. с соавт., 1980; Федосеев А.В. с соавт., 2001), лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа; микробиологические методы, позволяющие оценить выраженность и характер транслокации кишечной флоры в системный кровоток. Бактериологическое исследование проводилось в соответствии с приказом № 535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».

Объективная интегральная и количественная оценка тяжести состояния больных при абдоминальном сепсисе выполнялась с помощью объективной системы-шкалы оценки функциональных нарушений APACHE II и оценки степени органных нарушений SOFA.

Статистическую обработку полученных результатов проводили методами вариационной статистики с помощью программы «Microsoft Statistic 6.0». Применяли параметрические (критерий t-Стьюдента с поправкой Бонферрони) и непараметрические (критерий х² и Фишера) методы. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимы при вероятности безошибочного прогноза р = 95 % и более.

Для проведения объективной оценки эффективности сравниваемых групп мы также определяли клинико-статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Динамика уровня эндогенной интоксикации в процессе лечения абдоминального сепсиса, осложненного полиорганной недостаточностью. При оценке степени выраженности эндогенной интоксикации в системном кровотоке при помощи парамецийного теста, при сопоставлении с группой сравнения, в группе пациентов, получавших внутрикавальное введение димефосфона, выявлено достоверное увеличение времени выживаемости парамеций при исследовании сыворотки крови взятой на 2-е (7,46±1,43 и 9,44±1,46 мин.), 5-е (12,17±1,53 и 14,41±1,56 мин.), 6-е (13,02±2,0 и 16,13±2,0 мин.) и 7-е (14,48±2,23 и 17,01±2,0 мин.) сутки соответственно. В группе пациентов, получавших внутрипортальное введение препарата, время выживаемости парамеций достоверно увеличилось на 3-е (8,57±1,54 и 14,57±1,48 мин.), 4-е (10,35±1,55 и 16,03±1,59 мин.), 5-е (12,17±1,53 и 16,51±2,0 мин.) и 6-е (13,02±2,0 и 18,11±2,04 мин.) сутки соответственно. Достоверных различий при сопоставлении времени выживаемости простейших в сыворотке крови, взятой из центральной вены, в группах с различными способами ведения препарата не выявлено.

Определение времени выживаемости простейших в сыворотке крови, взятой из портальной вены, при сопоставлении с группой сравнения, у больных исследуемой группы I, продемонстрировало достоверное увеличение данного параметра на 4-е (8,23±1,39 и 10,03±1,51 мин.), 5-е (9,44±1,25 и 11,18±1,31 мин.), 6-е (10,08±1,53 и 12,22±1,53 мин.) и 7-е (11,27±1,23 и 19,15±1,57 мин.) сутки соответственно, в то время, как достоверного увеличения времени выживаемости простейших в исследуемой группе II получено не было.

Определение и расчет лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа (ЛИИ) в системном кровотоке, при сопоставлении с группой сравнения, у пациентов исследуемых групп демонстрирует достоверное снижение степени интоксикации на 2-е (7,5±1,47 и 5,9±0,93), 3-е (8,1±1,29 и 4,7±0,95) и 5-е (6,2±1,01 и 3,6±0,9) сутки у больных, получавших инфузию димефосфона в центральную вену; и на 3-е (8,1±1,29 и 4,2±0,84), 4-е (6,9±1,18 и 3,3±0,68), 5-е (6,2±1,01 и 2,8±0,7), 6-е (5,7±1,12 и 2,6±0,7) и 7-е (5,5±1,26 и 2,4±0,57) сутки, соответственно, у пациентов с внутрипортальным введением препарата.

В воротной вене, при сопоставлении с группой сравнения, достоверное снижение показателя ЛИИ происходит на 3-е (11,8±1,46 и 9,8±1,2), 4-е (11,3±1,34 и 9,1±1,11), 5-е (10,2±1,27 и 7,8±1,2), 6-е (9,5±1,45 и 7,5±1,05) и 7-е (8,9±1,47 и 7,1±1,01) сутки, соответственно, у пациентов I исследуемой группы, в то время как статистически значимых различий показателя ЛИИ у пациентов II исследуемой группы и при сопоставлении исследуемых групп не выявлено.

Определение системной бактериемии продемонстрировало отсутствие статистически значимых различий при сопоставлении группы сравнения и исследуемой группы I, в то время как в группе пациентов с абдоминальным сепсисом, получавших внутрипортальное введение димефосфона, определена достоверно более низкая частота выявления бактерий на 2-е (8 (21,6%) и 2 (5,4%) случаев) и 3-е (6 (17,7%) и 1 (2,9%) случаев) сутки соответственно.

Однако при определении бактериемии в воротной вене, при сопоставлении с группой сравнения, была выявлена достоверно более низкая частота проявления данного признака в группе пациентов с абдоминальным сепсисом, получавших димефосфон в центральную вену, на 4-е (8 (25%) и 1 (3,2%) случаев) и 5-е (5 (17,2%) и 0 случаев) сутки соответственно. При этом достоверные различия в определении частоты портальной бактериемии в исследуемой группе II и при сопоставлении исследуемых групп, получены не были.

Оценка органной дисфункции при различных способах введения димефосфона. При анализе динамики оценки органной недостаточности по шкале SOFA у больных с абдоминальным сепсисом выявлен более быстрый регресс органной недостаточности в исследуемых группах начиная со второго дня наблюдения с достоверной разницей показателей на 5-е (6,6±2,19 и 2,96±1,66), 6-е (4,39±2,03 и 1,3±1,39), 7-е (3,31±1,87 и 0,75±0,91) сутки в исследуемой группе I, и на 3-е (9,35±0,81 и 6,39±2,23), 4-е (8,56±1,39 и 3,92±2,12), 5-е (6,6±2,19 и 2,38±1,76), 6-е (4,39±2,03 и 1,21±1,26) и 7-е (3,31±1,87 и 0,73±0,81) сутки в исследуемой группе II (рис. 1).

Рис. 1. Динамика оценки органной недостаточности по шкале SOFA у больных с абдоминальным сепсисом.

При динамической оценке степени гепатопатии при помощи шкалы SOFA, при сопоставлении с группой сравнения, в исследуемой группе I выявлен более быстрый регресс количества баллов, начиная с 4-х суток интенсивной терапии со статистически достоверной разницей на 6-е (1,39±0,83 и 0,31±0,47) и 7-е (1,27±0,53 и 0,07±0,26) сутки соответственно, а в исследуемой группе II со 2-х суток интенсивной терапии со статистически достоверной разницей на 4-е (1,88±0,66 и 0,82±0,58), 5-е (1,55±0,74 и 0,38±0,49), 6-е (1,39±0,83 и 0,06±0,24) и 7-е (1,27±0,53 и 0,03±0,18) сутки соответственно (рис. 2).

Рис. 2. Динамика оценки дисфункции печени по шкале оценки органной недостаточности SOFA у больных с абдоминальным сепсисом.

При сравнении результатов динамической оценки дисфункции почек при помощи шкалы SOFA достоверные различия между группой сравнения и исследуемой группой I выявлены на 5-е (1,55±0,74 и 0,52±0,51) и 6-е (0,79±0,42 и 0,07±0,26) сутки, а исследуемой группой II выявлены на 4-е (1,88±0,66 и 1,06±0,24), 5-е (1,55±0,74 и 0,71±0,46) и 6-е (0,79±0,42 и 0,22±0,42) сутки (рис. 3) соответственно.

Рис. 3. Динамика оценки дисфункции почек по шкале оценки органной недостаточности SOFA у больных с абдоминальным сепсисом.

Для определения частоты возникновения почечного канальциевого ацидоза проводилось исследование динамики анионной разницы и рН мочи. При этом обнаружена статистически значимая разница между группой сравнения и исследуемой группой I на 3-е сутки: у 25 (73,5 %) и 14 (42,4 %, р<0,05) по количеству пациентов, не имеющих почечный канальциевый ацидоз; и исследуемой группой II на 3-е сутки - 25 (73,5 %) и 13 (37,1 %, р<0,05), и 6-е сутки - 9 (32,1 %) и 2(6,3 %, р<0,05) пациентов соответственно.

При определении характера течения патологического процесса при абдоминальном сепсисе достоверных различий в частоте развития тяжелого сепсиса из сепсиса между группой сравнения и исследуемой группой II не выявлено, в то время как частота развития септического шока из тяжелого сепсиса достоверно более низкая в группе пациентов, получавших внутрипортальное введение димефосфона (таб. 4).

Таблица 4

Динамика развития патологического процесса при абдоминальном сепсисе (внутрипортальное введение димефосфона)

Исследуемая группа II	Клинические синдромы
	Сепсис	Тяжелый сепсис	Септический шок
абс.	19 8 1
%		42,1	12,5
абс.		14 3*
%			21,4
абс.			8

^*р<0,05

При расчете такого клинически значимого явления как частота трансформации тяжелого сепсиса в септический шок выявлено клинически значимое снижение относительного риска неблагоприятного исхода во II исследуемой группе. Снижение относительного риска - 58%; снижение абсолютного риска - 25%; число больных, которым необходимо применять внутрипортальное введение димефосфона, чтобы получить эффект у одного дополнительного пациента, равно 4; 95% диапазон колебаний истинных значений лежит в пределах от 0,023 до 0,529.

Динамика изменений кислотно-основного равновесия крови в послеоперационном периоде. При интерпретации нарушений кислотно-основного равновесия на 3-е сутки достоверная разница по группам отмечена у пациентов, имеющих нормальные показатели рН: 2 (5,9%) пациента в группе сравнения и 12 (36,4 %) (р<0,05) в группе пациентов, получавших инфузию димефосфона в центральную вену, а в группе больных, получавших внутрипортальные инфузии димефосфона, отмечено достоверное снижение числа пациентов со смешанным метаболическим и респираторным ацидозом до 5 (14,3%, р<0,05) человек и увеличение пациентов с нормальными показателями рН крови 13 (34,1%, р<0,05) человек. Полученные результаты исследования кислотно-основного состояния у больных исследуемой группы II на 6-е сутки нахождения в ОРИТ свидетельствуют о достоверно более низкой частоте встречаемости метаболического ацидоза с респираторной компенсацией 2 (6,3 %, р < 0,05) и достоверно более высокой частоте показателей кислотно-основного состояния в пределах нормы 20 (62,5 %, р < 0,05) при сопоставлении с группой сравнения 7(25 %) и 10 (35,7 %) соответственно.

Течение динамической кишечной непроходимости в послеоперационном периоде у больных с абдоминальным сепсисом, осложненным полиорганной недостаточностью. При анализе характера течения динамической кишечной непроходимости в послеоперационном периоде у больных с абдоминальным сепсисом в группе пациентов, получавших внутрикавальное введение димефосфона, выявлен более быстрый регресс эхографических признаков кишечной непроходимости со вторых суток, со статистически достоверной разницей показателей - на 5-е, 6-е, 7-е сутки (табл. 5, 6).

В то время как в группе пациентов в внутрипортальным введением препарата признаки динамической кишечной непроходимости во всех отделах определялись достоверно с более низкой частотой на 6-е и 7-е (табл. 5) и 7-е (табл. 6) сутки соответственно.

Таблица 5

Динамика частоты эхографичекого выявления гиперпневматоза кишечника у больных с абдоминальным сепсисом

Исследуемый показатель гиперпневматоз кишечника во всех отделах	Сутки наблюдения
	1	2	3	4	5	6	7
Группа сравнения	n	39	37	34	32	29	28	26
	частота выявления признака	32	31	29	25	21	18	17
	%	82,1	83,8	85,3	78,1	72,4	64,3	64,4
Исследуемая группа I	n	37	34	33	31	31	29	29
	частота выявления признака	34	27	22	19	14*	10*	8*
	%	91,9	79,4	66,7	61,3	45,2	34,5	27,6
Исследуемая группа II	n	41	37	35	34	34	32	31
	частота выявления признака	35	30	27	20	18	13*	11*
	%	85,4	81,0	77,1	58,8	52,9	40,6	35,5

*р<0,05

Таблица 6

Динамика частоты эхографического выявления феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки у больных с абдоминальным сепсисом

Исследуемый показатель феномен «секвестрации жидкости» в просвет кишки	Сутки наблюдения
	1	2	3	4	5	6	7
Группа сравнения	n	39	37	34	32	29	28	26
	частота выявления признака	37	36	32	27	21	17	13
	%	94,9	97,3	94,1	84,4	72,4	60,7	50,0
Исследуемая группа I	n	37	34	33	31	31	29	29
	частота выявления признака	34	32	27	21	15*	11*	7*
	%	91,9	94,1	81,8	67,7	48,4	37,9	24,1
Исследуемая группа II	n	41	37	35	34	34	32	31
	частота выявления признака	40	35	31	24	19	14	7*
	%	97,6	94,6	88,6	70,6	55,9	43,8	22,6

* р < 0,05

ВЫВОДЫ

1. Применение димефосфона в комплексном лечении абдоминального сепсиса в послеоперационном периоде приводит к восстановлению естественной детоксицирующей функции печени и уменьшению эндогенной интоксикации, что выражается в увеличении времени парамецийного теста на 35,8 % и уменьшении в системном кровотоке лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа на 44,1%.

2. Внутрипортальное применение димефосфона в послеоперационном периоде у пациентов с абдоминальным сепсисом оказывает положительное влияние на течение синдрома полиорганной недостаточности: достоверно снижается уровень системной бактериемии на 15,5%, на 35,7% снижается опасность развития септического шока, необходимость применения экстракорпоральных методов детоксикации уменьшается в среднем в 1,9 раз.

3. Использование димефосфона в комплексном лечении абдоминального сепсиса в послеоперационном периоде способствует снижению проявлений динамической кишечной непроходимости: феномена «секвестрации жидкости», гиперпневматоза кишечника, уменьшению ширины просвета кишки и толщины кишечной стенки.

4. При внутрипортальном введении димефосфона наблюдается клинически значимое уменьшение риска трансформации тяжелого сепсиса в септический шок в отличие от пациентов с внутрикавальным введением димефосфона.

Практические рекомендации

1. У больных с тяжелым абдоминальным сепсисом в послеоперационном периоде показано проведение ежедневного четырехкратного внутрипортального введения димефосфона в дозировке 50 мг/кг/сутки с первых суток послеоперационного периода.

2. Для эффективной борьбы с динамической кишечной непроходимостью, а также проведения санационных релапаротомий в условиях компенсации полиорганной дисфункции у больных с абдоминальным сепсисом в послеоперационном периоде рекомендуется применение димефосфона в дозировке 50 мг/кг/сутки в комплексе интенсивной терапии с первых суток послеоперационного периода.

3. Для оценки детоксицирующей функции печени у больных с абдоминальным сепсисом в послеоперационном периоде необходимо проводить определение времени выживаемости простейших Paramecium caudatum в сыворотке крови одновременно взятой из центральной и воротной вены.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зайцев А.В. Методы профилактики и интенсивной терапии синдрома энтеральной недостаточности у больных с абдоминальным сепсисом / Зайцев А.В., Зайцева О.Б., Фадеев Б.М. // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т. XV, № 1. - С. 205-207.

2. Зайцев А.В. Направленный транспорт контрикала и рибоксина в комплексном лечении острого панкреатита / Мидленко В.И., Левин И.Г., Зайцев А.В. // Российский гастроэнтерологический журнал. - 1998. - №4. - С. 202-203.

3. Зайцев А.В. Роль гемодиафильтрации в лечении больных с синдромом эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности / Фадеев Б.М., Ильин А.П., Левин И.Г., Сухов Ю.Н., Пашинин А.П., Сесин В.В., Данилов К.М., Зайцев А.В., Семенютов А.Н. // Материалы ХХХIV научно-практической конференции врачей Ульяновской области. - Ульяновск, 1999. - С. 292.

4. Зайцев А.В. Эритроцитарные носители контрикала и рибоксина в комплексном лечении гепаторенального синдрома / Мидленко В.И., Генинг Т.П., Левин И.Г., Фадеев Б.М., Мидленко О.В., Зайцев А.В. // Материалы ХХХIV научно-практической конференции врачей Ульяновской области. - Ульяновск, 1999. - С. 284.

5. Зайцев А.В. Основы индивидуализации лечения сепсиса / Фадеев Б.М., Данилов К.М., Левин И.Г., Сесин В.В., Пашинин А.А., Зайцев А.В. // Материалы VII Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 237.

6. Зайцев А.В. Направленный транспорт димефосфона в комплексном лечении гепаторенального синдрома / Фадеев Б.М., Левин И.Г., Сухов Ю.Н., Зайцев А.В., Зеркалов И.А., Сесин В.В., Данилов К.М., Семенютов А.Н., Григорьев Д.В. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции врачей, посвященной 65-летию скорой помощи. - Ульяновск, 2001. - С. 64.

7. Зайцев А.В. Опыт применения димефосфона в комплексе интенсивной терапии больных с абдоминальным сепсисом, осложненным синдромом полиорганной недостаточности / Фадеев Б.М., Левин И.Г., Сухов Ю.Н., Зайцев А.В. // Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. - Омск, 2002. - С. 178.

8. Зайцев А.В. Преимущества гемокарбоперфузии в комплексе предоперационной подготовки у больных с абдоминальным сепсисом / Фадеев Б.М., Левин И.Г., Сухов Ю.Н., Зайцев А.В. // Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. - Омск, 2002. - С. 203.

9. Зайцев А.В. Нутритивная поддержка больных с абдоминальным сепсисом / Фадеев Б.М., Левин И.Г., Зайцев А.В., Дубаносов В.В. // Материалы ХХХVIII научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2003. - С. 236.

10. Зайцев А.В. Оптимизация интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита / Фадеев Б.М., Шамсутдинов С.М., Зайцев А.В. // Клиническая анестезиология и реаниматология. - 2004. - Т. 1, №3. - С. 51-52.

11. Зайцев А.В. Интенсивная терапия послеродового сепсиса / Фадеев Б.М., Зайцев А.В., Балашкина О.А., Зайцева О.Б. // Здравоохранение Башкортостана. - 2005. - №9. - Материалы II съезда анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа. - Уфа, 2005. - С. 162.

12. Зайцев А.В. Роль хирургических методов детоксикации в лечении пациентов с абдоминальным сепсисом / Фадеев Б.М., Мидленко В.И., Зайцев А.В., Пигузов В.А. // Вестник интенсивной терапии. - 2005.- №5 (приложение). - С. 72.

13. Зайцев А.В. Оптимизация интенсивной терапии септического шока у пациентов с абдоминальным сепсисом / Фадеев Б.М., Мидленко В.И., Зайцев А.В., Мастыков В.Э. // Материалы IV научно-практической конференции «Пути внедрения современных направлений анестезиологии-реаниматологии в России». - Москва, 2006. - С. 26-27.

Размещено на Allbest.ru

...