Диагностика ранних изменений функционального состояния кардиореспираторной системы у больных с бронхиальной астмой

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.05. - Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Диагностика ранних изменений функционального

состояния кардиореспираторной системы у больных с бронхиальной астмой

Шалашова Елена Анатольевна

Ульяновск - 2006

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет и в Государственном учреждении здравоохранения Ульяновская областная клиническая больница

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Семенов Вадим Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шутов Александр Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Симерзин Василий Васильевич

Ведущая организация: Самарский военно-медицинский институт

Защита диссертации состоится « » декабря 2006 года в __ часов на заседании диссертационного совета ДМ 212.278.06 при Ульяновском государственном университете по адресу: Университетская Набережная, 1, ауд. 701.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432000 г. Ульяновск, ул. Л.Толстого, 42

Автореферат разослан « » ноября 2006 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Визе-Хрипунова М.А.

Актуальность проблемы

Известны сложности диагностики ранних нарушений функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем у молодых лиц с бронхиальной астмой (БА), в частности у мужчин призывного возраста, особенно при легкой степени тяжести заболевания в его межприступный период (Ермакова М.К. и соавт., 1999; Калманова Е.Н. и соавт., 2000; Чучалин А.Г., 2002; Чучалин А.Г. и соавт., 2003; Федосеев Г.Б. и соавт., 2003; Лютина Е.И. и соавт., 2004). Данная возрастная категория составляет самую перспективную часть трудоспособного населения, что ставит вопросы оптимизации диагностики БА у указанных лиц в ряд важнейших медико-социальных проблем.

Немаловажное значение в компенсации первично возникших нарушений функционального состояния органов дыхания при БА отводится сердечно-сосудистой системе, которая в силу тесной анатомической и функциональной связи с дыхательной системой рассматривается как объединенная кардиореспираторная система (Дмитриева Н.И. и соавт., 1995). На фоне большого количества исследований, посвященных различным аспектам патогенеза БА, имеется ограниченное число работ по комплексной оценке функционального состояния кардиореспираторной системы.

Цель исследования

Оптимизировать диагностику ранних изменений функционального состояния кардиореспираторной системы у молодых мужчин с бронхиальной астмой легкой степени тяжести в межприступный период.

Задачи

Изучить функциональное состояние респираторной системы у молодых мужчин с бронхиальной астмой легкой степени тяжести в межприступный период.

Исследовать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой легкой степени тяжести в межприступный период.

Изучить состояние миокарда у больных бронхиальной астмой легкой степени тяжести в межприступный период.

Оценить нейрогуморальную регуляцию функционального состояния кардиореспираторной системы у больных бронхиальной астмой легкой степени тяжести в межприступный период.

Предложить диагностический алгоритм инструментального исследования функционального состояния кардиореспираторной системы у больных бронхиальной астмой легкой степени тяжести.

Научная новизна

Впервые на основе комплексного исследования изучены особенности функционального состояния кардиореспираторной системы у молодых лиц с бронхиальной астмой легкой степени тяжести в межприступный период заболевания. кардиореспираторный астма миокард

Выявлены ранние дисфункции и снижение функционального резерва кардиореспираторной системы в виде снижения насыщения гемоглобина кислородом до и после задержки дыхания на вдохе в сочетании с уменьшением времени задержки дыхания, снижения толерантности к физической нагрузке с повышением энергетических затрат, увеличения дисперсии интервала Q-T ЭКГ, нарушения вегетативного обеспечения.

Дана клиническая оценка функциональным негомогенностям миокарда у молодых мужчин с бронхиальной астмой с позиции нормы и патологии, саногенеза и патогенеза. Выявлена взаимосвязь между наличием и степенью выраженности функциональных негомогенностей миокарда, толерантностью к физической нагрузке и изменениями функции внешнего дыхания.

Практическая значимость

Разработан диагностический алгоритм инструментальных исследований молодых мужчин призывного возраста с бронхиальной астмой легкой степени тяжести в межприступный период заболевания.

Доказана целесообразность включения дополнительных методов диагностики для объективизации ранних изменений со стороны кардиореспираторной системы.

Полученные данные могут быть использованы для оценки функционального состояния кардиореспираторной системы при трудоустройстве и военной экспертизе.

Основные положения, выносимые на защиту

У молодых мужчин в возрасте от 18 до 24 лет с бронхиальной астмой легкой степени тяжести в межприступный период имеются дисфункции не только респираторной, но и кардиореспираторной системы в целом, являющиеся закономерным следствием персистирующего воспаления дыхательных путей.

У молодых мужчин с бронхиальной астмой легкой степени тяжести в межприступный период имеется снижение функционального резерва как дыхательной, так и сердечно-сосудистой систем, которое проявляется в виде снижения толерантности к физической нагрузке.

Кроме общепринятых методов диагностики, для выявления ранних изменений кардиореспираторной системы необходимо включать дополнительные методики: пульсоксиметрию в режиме нагрузочной пробы с задержкой дыхания на вдохе, тетраполярную трансторокальную реоплетизмографию, определение толерантности к физической нагрузке, вегетативной регуляции, дисперсии интервала Q-T ЭКГ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на седьмой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (2004, Санкт-Петербург), на второй Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (2005, Ульяновск), на межкафедральной конференции сотрудников кафедр терапевтического профиля Ульяновского государственного университета (2006, Ульяновск). По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах ВАК для публикации материалов диссертационных исследований («Известия высших учебных заведений. Поволжский регион», 2006; «Проблемы управления здравоохранением», 2006).

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования и основные положения диссертации используются в практической деятельности пульмонологического отделения, отделения функциональной диагностики ГУЗ Ульяновской областной клинической больницы; в преподавании студентам медицинских специальностей и слушателям ФПК Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения и 5 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследований, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 34 таблицы и 23 рисунка. Библиографический указатель включает 287 источников, из которых 132 отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для объективизации нарушений функционального состояния кардиореспираторной системы у молодых мужчин с бронхиальной астмой (БА) легкой степени тяжести обследовано 138 лиц в возрасте от 18 до 24 лет. Основную группу составили 86 больных с экзогенной персистирующей БА легкой степени тяжести (ЛБА) в межприступный период заболевания без нарушения функции внешнего дыхания. Результаты клинических и инструментальных исследований в основной группе сопоставляли с данными группы сравнения - 22 больных с экзогенной БА средней степени тяжести (СБА) и контрольной группы (30 здоровых лиц). Диагноз БА ставился в соответствии с положениями Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA-2002).

Длительность заболевания в группе больных ЛБА колебалась от 1 года до 11 лет и составила 3,4 (2,59) года при среднем возрасте больных в момент начала заболевания 15,3 (3,02) лет. Длительность заболевания в группе больных СБА колебалась от 1 года до 15 лет и составила 6,8 (3,44) лет при среднем возрасте больных в момент начала заболевания 11,8 (5,44). Среди всех больных БА курили 37 (34,3%) пациентов.

С целью выявления скрытого бронхоспазма, а также изучения обратимости бронхиальной обструкции всем больным проводилась спирометрия на аппарате "Spirosift-3000" (Fukuda Denshi Corp., Japan), включая фармакологическое тестирование с сальбутамолом. Для изучения бронхиальной гиперреактивности использовали бронхоконстрикторный тест с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия).

Для определения уровня насыщения гемоглобина кислородом (SpO2) проводили транскутанную пульсоксиметрию в режиме функциональной нагрузочной пробы с задержкой дыхания на вдохе при одновременным непрерывном мониторировании SpO2 (Гноевых В.В., 2003).

После достижения состояния "steady state" измеряли исходное насыщение гемоглобина кислородом и частоту дыхательных движений, затем под контролем врача больной проводил максимально возможную по времени задержку дыхания на вдохе с регистрацией ее продолжительности и одновременным непрерывным мониторированием SpO2 в том числе в периоде восстановления после задержки дыхания.

Состояние гемодинамики исследовали с помощью тетраполярной трансторакальной реоплетизмографии по Kubicek W.G. (1970) в модификации Пушкаря Ю.Т. с соавт. (1977, 1986) и реографии легочной артерии на диагностическом комплексе "МИЦАР" (Россия).

Ультразвуковое исследование, включающее эхокардиографию (ЭхоКГ) и импульсную допплер-эхокардиографию (ДКГ) проводили на универсальном ультразвуковом аппарате SI-450 фирмы "Siemens" (Германия) с использованием датчика с частотой 2,5 МГц в одномерном режиме (М-режиме), двухмерном (в реальном масштабе времени) и доплеровском режимах работы прибора.

Электрокардиограмма (ЭКГ) регистрировалась синхронно в 12 стандартных отведениях на диагностическом комплексе "Валента" (Россия) при скорости движения диаграммной ленты 50 мм в сек. В каждом из отведений длительность интервала Q-T и предшествующего ему интервала R-R измеряли не менее чем в трех последовательных сердечных циклах, не включая в анализ отведения с изоэлектрическим зубцом T или с нечеткой дифференциацией зубца Т и зубца U (Дощицин В.Л. и соавт., 1989; Пшеничников И. и соавт., 2003).

Рассчитывали величину фактического интервала Q-T, длительность максимального интервала Q-T (Q-Tmax) и длительность минимального интервала Q-T (Q-Tmin) в миллисекундах (мс). Дисперсия интервала Q-T (QTd) определялась как разница между Q-Tmax и Q-Tmin в 12 общепринятых электрокардиографических отведениях (Day C.P. et al., 1990). Для коррекции интервала Q-T по числу сердечных сокращений использовали модифицированный вариант формулы H. Bazett (1920), преобразованный L. Taran и N. Szilagyi (1947).

Для выявления ранних изменений деполяризации и реполяризации миокарда применяли новый метод построения информационно-топологической модели малых колебаний ЭКГ (метод ИТМ ЭКГ, метод дисперсионного картирования сердца), разработанный на основе анализа низкоамплитудных хаотических колебаний (Сула А.С. и соавт., 2003). Регистрацию стандартных и усиленных отведений от конечностей проводили на компьютерном скрининг-анализаторе Карди 2/4™ (КардиоВизор-06с) на протяжении 30 сек. непрерывного мониторирования ЭКГ в положении сидя после достижения состояния "steady state", во время 30-секундной задержки дыхания на вдохе (функциональная респираторная нагрузка) и через 5 минут после прекращения задержки дыхания (период восстановления).

Велоэргометрическую пробу (ВЭМ) проводили по общепринятой методике на велоэргометре фирмы "Tunturi E 430" (Финляндия) и диагностической системе "Валента" (Россия).

Вариабельность сердечного ритма (ВСР) исследовали на диагностическом комплексе "МИЦАР" (Россия) с учетом стандартов Европейской и Североамериканской кардиологических ассоциаций (1996). Анализ периодических составляющих динамических рядов кардиоинтервалов (частотный анализ) проводили по коротким (5 минут) записям в условиях покоя и при функциональных пробах (дыхательная и активная ортостатическая).

Статус табакокурения определяли согласно рекомендациям практического руководства по лечению табачной зависимости (Чучалин А.Г. и соавт., 2001).

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка результатов исследования включала методы описательной и сравнительной статистики, а также корреляционный анализ с построением графиков рассеяния по наиболее важным результатам.

Результаты исследований

Параметры функции внешнего дыхания (ФВД) в группе больных ЛБА статистически значимо не отличались от показателей здоровых лиц контрольной группы и были достоверно выше по сравнению с больными СБА.

У больных БА легкой степени тяжести наблюдалась статистически значимое увеличение объема форсированного выдоха за первую сек. (ОФВ1) в ответ на ингаляцию сальбутамола, но без достижения критерия положительного бронходилатационного ответа. Величина прироста ОФВ1 в группе ЛБА составила 6,8 (13,69) %. Бронхоконстрикторный тест у больных ЛБА не выявил достоверных изменений показателей легочной вентиляции в ответ на дозированную физическую нагрузку (велоэргометрия).

Учитывая важную роль курения в возможном ухудшении рассматриваемого заболевания, больных БА разделили на подгруппы некурящих и курящих (табл. 1). В подгруппе некурящих пациентов по сравнению с контрольной группой отмечалось достоверное снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). В подгруппе курящих больных помимо ЖЕЛ и ФЖЕЛ выявлено снижение ОФВ1, пиковой объемной скорости (ПОС), средней объемной скорости (СОС25-75), мгновенных объемных скоростей МОС25 и МОС50, включая максимальную вентиляцию легких (МВЛ) (р<0,05).

Таблица 1.

Характеристики внешнего дыхания у некурящих и курящих больных БА

Показатели:	1 ЗД, n = 28	2 Некурящие БА, n = 37	3 Курящие БА, n = 36	Тест Манна-Уитни, p
	М	SD	М	SD	М	SD	1-2	1-3	2-3
ЖЕЛ, %	102,9	11,82	95,2	11,82	94,3	15,27	0,042	0,037	0,746
ФЖЕЛ, %	99,0	10,53	88,8	13,60	87,3	14,41	0,014	0,005	0,763
ОФВ1, %	99,8	13,77	91,0	17,02	86,1	15,67	0,129	0,009	0,353
ОФВ1/ЖЕЛ, %	84,1	6,50	82,0	9,75	78,8	11,87	0,520	0,130	0,255
СОС25-75, %	105,3	24,74	92,3	27,44	78,7	23,43	0,217	0,007	0,099
ПОС, %	87,6	18,84	76,9	17,01	74,6	17,94	0,079	0,030	0,309
МОС25, %	85,3	21,01	75,2	19,20	71,3	18,94	0,221	0,046	0,246
МОС50, %	99,2	26,17	87,7	26,16	79,3	25,10	0,207	0,012	0,181
МОС75, %	104,1	25,51	100,0	33,55	91,5	29,64	0,796	0,125	0,284
МВЛ, %			71,4	13,83	63,7	21,49			0,026

Примечание: ЗД - здоровые лица; БА - бронхиальная астма; ЖЕЛ - жизненная емкость легких; ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких; ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ОФВ1/ЖЕЛ - индекс Тиффно; СОС25-75 - средняя объемная скорость в интервале 25-75% выдоха; ПОС - пиковая объемная скорость выдоха; МОС25 - мгновенная объемная скорость при выдохе 25% ФЖЕЛ; МОС50 - мгновенная объемная скорость при выдохе 50% ФЖЕЛ; МОС75 - мгновенная объемная скорость при выдохе 75% ФЖЕЛ; МВЛ - максимальная вентиляция легких; М - среднее значение параметра; SD - стандартное отклонение; р - уровень достоверности

Проведенный корреляционный анализ выявил отрицательные связи умеренной силы у больных БА между степенью табачной зависимости (Fagerstrom K. et al., 1991) и ПОС (r=-0,45, p=0,007), а также между степенью табачной зависимости и МОС25 (r=-0,37, p=0,032).

Однако, несмотря на отсутствие нарушений ФВД, у больных ЛБА имелось снижение времени задержки дыхания (ВЗД) на вдохе и насыщения гемоглобина кислородом (SрO2) - исходного, максимального и постнагрузочного, что объясняется персистирующим воспалением малых дыхательных путей, которое, как известно, может наблюдаться даже в межприступный период БА (Jacoby D.B. et al., 2001; Чучалин А.Г., 2002) (табл. 2). Более низкие значения SрO2 у больных ЛБА по сравнению со здоровыми лицами свидетельствуют о наличии ранних дисфункций не только респираторной, но и кардиореспираторной системы в целом. Важным подтверждением является то, что в периоде восстановления после нагрузочной пробы насыщение гемоглобина кислородом оставалось более низким в группе ЛБА по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Таблица 2.

Характеристика показателей нагрузочной пробы у больных БА

Показатели	1 ЗД, n = 44	2 ЛБА, n = 58	3 СБА, n = 20	Тест Манна-Уитни, p
	M	SD	M	SD	M	SD	1-2	1-3	2-3
ВЗД, сек	67,0	21,66	49,4	18,44	49,0	17,99	0,000	0,001	0,941
ЧДисх	14,5	3,94	16,9	1,31	17,2	1,53	0,001	0,007	0,746
ЧДвосст	13,7	3,37	17,3	1,67	17,7	1,72	0,000	0,000	0,325
SрO2исх, %	97,9	1,15	97,0	1,28	96,4	1,10	0,000	0,000	0,033
SрO2макс, %	98,9	0,67	98,3	0,91	97,4	0,88	0,003	0,000	0,000
SрO2мин, %	94,6	3,06	95,6	1,74	95,2	1,98	0,262	0,736	0,521
SрO2восст, %	98,6	0,58	97,2	0,80	96,8	0,85	0,000	0,000	0,039
КД%-SрO2макс, %	0,2	0,38	1,3	1,04	1,0	0,68	0,000	0,000	0,608
КД%-SрO2мин, %	-3,3	3,03	-1,5	2,00	-1,3	1,93	0,004	0,009	0,582
КД%-SрO2 восст, %	0,4	0,72	0,2	0,89	0,4	0,84	0,366	0,777	0,282

Примечание: ВЗД - время произвольной задержки дыхания на вдохе; SpO2исх, SpO2макс, SpO2мин - исходное, максимальное и минимальное насыщение гемоглобина кислородом во время нагрузочной пробы; SpO2восст - насыщение гемоглобина кислородом в периоде восстановления после задержки дыхания; КД - коэффициенты динамики насыщения гемоглобина кислородом (по сравнению с исходным значением SpO2); М - среднее значение параметра; SD - стандартное отклонение; р - уровень достоверности

У больных ЛБА выявлены положительные связи между временем задержки дыхания (ВЗД) и ПОС (r=0,29, p=0,034), между SрO2макс и ОФВ1, (r=0,34, p=0,014), SрO2макс и МОС25 (r=0,30, p=0,031), SрO2макс и МОС50 (r=0,27, p=0,048), SрO2макс и МОС75 (r=0,27, p=0,046).

Результаты средних величин показателей гемодинамики, полученные с помощью тетраполярной трансторокальной реоплетизмографии и эхокардиографии, у больных ЛБА не выходили за рамки нормативных значений.

В тоже время по данным тетраполярной трансторокальной реоплетизмографии (ТТРГ) в группе ЛБА наблюдалось существенное по сравнению с контрольной группой повышение удельного периферического сопротивления (УПС), снижение ударного объема (УО), минутного объема кровообращения (МОК,%) и работы левого желудочка (РЛЖ) (р<0,05) (табл.3).

Таблица 3.

Основные параметры центральной гемодинамики по данным тетраполярной трансторокальной реоплетизмографии

Показатели	1 ЗД, n = 30	2 ЛБА, n = 86	3 СБА, n = 22	Тест Манна-Уитни, p
	M	SD	M	SD	M	SD	1-2	1-3	2-3
УО (% к должн.)	126,0	29,21	105,3	37,71	99,3	37,21	0,005	0,013	0,642
МОК (% к должн.)	125,9	29,57	107,4	39,27	99,5	37,71	0,012	0,012	0,513
УПС (% к должн.)	92,3	27,97	118,1	53,27	128,6	57,08	0,019	0,024	0,486
РЛЖ (% к должн.)	140,0	39,53	114,8	41,10	109,4	39,43	0,011	0,024	0,758
РЭ (% к должн.)	109,7	12,65	108,4	9,49	109,3	6,76	0,469	0,804	0,672

Примечание: ЗД - здоровые лица; ЛБА - бронхиальная астма легкой степени тяжести; СБА - бронхиальная астма средней степени тяжести; УО - ударный объем; МОК - минутный объем кровообращения; УПС - удельное периферическое сопротивление; РЛЖ - работа левого желудочка; РЭ - расход энергии; М - среднее значение параметра; SD - стандартное отклонение; р - уровень достоверности

По данным эхокардиографии гемодинамические показатели легочного и внутрисердечных потоков в группе больных ЛБА также не отличались от физиологической нормы. Однако по сравнению с контрольной группой у пациентов с БА легкой степени тяжести отмечалось увеличение фракции выброса (ФВ) (68,5 (4,89) % и 65,2 (6,15) %, p<0,05), а также величина УО левого желудочка была выше по сравнению с показателем группы больных СБА (76,3 (11,67) мл и 70,3 (10,26) мл, p<0,05).

По данным реографии легочной артерии в группе ЛБА определялось повышение сократительной способности миокарда правого желудочка, скорость быстрого кровенаполнения (СБКН) составила 2,4 (0,86) Ом/сек.

В группе ЛБА наблюдались отрицательные умеренные корреляции между размером ПЖ и ПОС (r=-0,30, p=0,027), а также между размером ЛП и ПОС (r=-0,45, p=0,001), размером ЛП и МОС25 (r=-0,39, p=0,003), умеренные положительные связи между УО, МОК (данные ТТРГ) и МОС75, (r=0,31, p=0,004 и r=0,30, p=0,006).

Толерантность к физической нагрузке и величина суммарно выполненной работы сердца у больных с ЛБА оказались ниже по сравнению с контрольной группой, но выше, чем у пациентов с БА средней степени тяжести (p<0,05) (табл.4).

Таблица 4.

Основные показатели пробы с физической нагрузкой у больных БА

Показатели	1 ЗД, n = 22	2 ЛБА, n = 82	3 СБА, n =14	Тест Манна-Уитни,
	M	SD	M	SD	M	SD	1-2	1-3	2-3
ИЭЗ	6,0	3,70	6,9	2,25	8,8	3,57	0,014	0,008	0,035
СР, кгм	5809,1	2067,18	4532,9	1509,97	3642,9	1964,97	0,003	0,004	0,014
Тол, Вт	149,1	31,46	130,8	26,33	113,0	35,91	0,008	0,004	0,020
МПК, л/мин	2,9	0,80	2,5	0,47	2,3	0,59	0,029	0,019	0,047

Примечание: ЗД - здоровые лица; ЛБА - бронхиальная астма легкой степени тяжести; СБА - бронхиальная астма средней степени тяжести; ХР - хронотропный резерв; ИР - инотропный резерв; КР - коронарный резерв; ИДП - индекс двойного произведения; ИЭЗ - индекс энергетических затрат; СР - суммарная работа; Тол - толерантность к физической нагрузке; МПК - максимальное потребление кислорода; М - среднее значение параметра; SD - стандартное отклонение; р - уровень достоверности

Среднее значение величины максимального потребления кислорода (МПК) в группе больных ЛБА было статистически значимо ниже по сравнению с контрольной группой и выше по сравнению с группой СБА, отражая уровень физической работоспособности пациентов и пределы возможного увеличения МОК (рис.1).

Рисунок 1. МПК во время пробы с физической нагрузкой у больных БА

Примечание: * - достоверное отличие МПК ЛБА и СБА от уровня данного показателя ЗД, р<0,05

Кроме того, у больных ЛБА индекс энергетических затрат был выше, чем у здоровых лиц, но ниже чем в группе СБА (p<0,05)

В группе ЛБА выявлены отрицательные корреляции между индексом энергетических затрат и ПОС (r=-0,27, p<0,05), МОС25 (r=-0,25, p<0,05), а также положительные связи между величиной суммарно выполненной работы и показателями ПОС, МОС25 (r=0,24 и r=0,22, p<0,05).

С целью выявления функциональных негомогенностей проводилось измерение дисперсии интервала Q-T (QTd) и корригированной дисперсии интервала Q-T (QTcd) (табл. 5).

Таблица 5.

Значения дисперсии QT и QTc у больных БА по данным ЭКГ

Показатели	1 ЗД, n = 30	2 ЛБА, n = 86	3 СБА, n = 22	Тест Манна-Уитни, p
	M	SD	M	SD	M	SD	1-2	1-3	2-3
QTd, мс	33,1	9,1	40,0	14,0	43,2	12,5	0,115	0,015	0,147
QTcd, мс	31,2	11,2	36,6	14,0	37,6	12,6	0,281	0,217	0,469
QTd I II III, мс	15,2	9,6	20,0	11,0	14,9	11,1	0,869	0,694	0,538
QTd R L F, мс	16,3	10,1	20,0	13,6	17,3	10,0	0,514	0,627	0,531
QTd V1-V6, мс	25,4	10,2	30,0	13,6	33,9	14,5	0,249	0,381	0,211
QTcd I II III, мс	14,4	10,0	16,6	12,3	14,1	10,3	0,835	0,585	0,560
QTcd R L F, мс	15,1	9,9	20,0	12,3	17,3	10,6	0,440	0,511	0,348
QTcd V1-V6, мс	22,6	11,8	30,0	15,3	31,3	14,4	0,261	0,070	0,335

Примечание: ЗД - здоровые лица; ЛБА - бронхиальная астма легкой степени тяжести; СБА - бронхиальная астма средней степени тяжести; QTd - дисперсия интервала Q-T; QTcd - корригированная дисперсия интервала Q-T; М - среднее значение параметра; SD - стандартное отклонение; р - уровень достоверности

У больных БА отмечалось увеличение дисперсии интервала Q-T по сравнению с группой здоровых лиц, но которое становилось статистически значимым лишь у пациентов с БА средней степени тяжести. Отмечающийся с увеличением степени тяжести бронхиальной астмы рост корригированной дисперсии интервала Q-T имел характер тенденции и не являлся значимым в группах обследуемых (р>0,05).

Полученные данные можно объяснить наличием асинхроний сокращений и расслаблений отдельных сегментов миокарда в процессах саморегуляции сердца, выявляемых в экспериментальных исследованиях (Семенов В.А., 1989).

Проведено раздельное определение QTd и QTcd в стандартных, усиленных отведениях от конечностей и грудных отведениях. В результате средние значения QTd и QTcd были выше в грудных отведениях, а наибольшие значения длительности интервала Q-T обнаружены в отведениях V2-V3, что вероятно связано с наиболее близким расположением к миокарду желудочков, а наименьшие значения длительности интервала Q-T выявлены в отведении V1, перпендикулярном электрической оси сердца.

У больных ЛБА установлены умеренные отрицательные связи между QTd и МОС25 (r=-0,33, p=0,002), QTd и МОС50 (r=-0,29, p=0,008), а также между QTcd и ПОС (r=-0,30, p=0,040), QTd и МОС50 (r=-0,30, p=0,013).

Дисперсионное картирование, основанное на расчете электромагнитного излучения ионных потоков кардиомиоцитов, вопреки ожиданиям не подтвердило данные определения дисперсии интервала Q-T ЭКГ, что может быть связано с тем, что в методике не анализировались грудные отведения, в то время как по нашим данным максимальная дисперсия отмечалась в отведениях V1-V6.

Анализ индивидуальных значений вариабельности сердечного ритма (ВСР) показал, что значения параметров имеют широкий диапазон разнонаправленных колебаний, что свидетельствует о нейровегетативной гетерогенности как здоровых, так и больных БА. Однако средние значения показателей у больных ЛБА статистически значимо не отличались от контрольной группы (табл.6).

Согласно полученным результатам, по соотношению LF/HF, в группе ЛБА и в группе контроля наблюдался баланс симпатовагусного взаимодействия (1,7 (1,25) и 1,5 (1,16) соответственно).

В группе больных СБА отмечалось смещение симпатовагусного баланса в сторону усиления парасимпатического влияния, статистически значимое по сравнению с группой ЛБА (рис. 2).

Таблица 6.

Характеристика показателей ВСР

Показатели	1 ЗД, n = 30	2 ЛБА, n = 86	3 СБА, n = 22	Тест Манна-Уитни, p
	M	SD	M	SD	M	SD	1-2	1-3	2-3
SDNN, ms	61,5	21,23	54,8	21,37	60,5	29,27	0,094	0,602	0,626
pNN50, %	15,4	11,99	10,9	9,44	14,1	10,33	0,097	0,815	0,177
ЧСС, уд/мин	67,5	9,12	72,3	9,80	73,1	12,99	0,050	0,300	0,711
TР, ms2	1473,7	1100,25	1194,6	1039,51	1211,3	873,48	0,152	0,392	0,764
VLF, ms2	467,8	443,45	358,7	342,11	373,3	296,00	0,423	0,783	0,632
VLF, %	32,0	15,19	33,9	15,64	30,3	13,75	0,766	0,798	0,433
LF, ms2	466,9	368,10	442,2	465,51	448,0	418,08	0,368	0,512	0,935
LF, %	33,9	12,66	37,1	12,44	30,5	9,25	0,246	0,387	0,029
LFn, %	52,3	19,74	57,3	15,93	45,8	17,72	0,262	0,205	0,008
HF, ms2	538,9	631,60	393,0	472,45	683,0	984,24	0,107	0,726	0,093
HF, %	34,1	20,19	28,9	13,59	39,2	17,31	0,516	0,234	0,015
HFn, %	47,7	19,73	42,7	15,93	54,2	17,72	0,265	0,205	0,008
LF/HF	1,5	1,16	1,7	1,25	1,1	1,02	0,267	0,205	0,007

Примечание: ЗД - здоровые лица; ЛБА - бронхиальная астма легкой степени тяжести; СБА - бронхиальная астма средней степени тяжести; SDNN - стандартное отклонение полного массива кардиоинтервалов; pNN50 - процент соседних кардиоинтервалов, отличающихся более 50 мс; TР - общая мощность спектра ВСР; VLF - мощность спектра очень низкочастотного компонента ВСР; LF - мощность спектра низкочастотного компонента ВСР; HF - мощность спектра высокочастотного компонента ВСР; М - среднее значение параметра; SD - стандартное отклонение; р - уровень достоверности

Рисунок 2. Характеристика симпатовагусного баланса у больных БА

Обследованные лица были разделены на подгруппы в зависимости от типа вегетативной регуляции сердечного ритма (по значению симпатовагусного баланса) - рис. 3.

Рисунок 3. Распределение по типам вегетативной регуляции

сердечного ритма

Наблюдения показали, что как среди здоровых, так и больных ЛБА и СБА мужчин молодого возраста преобладали лица с усилением парасимпатического влияния на сердечный ритм, что согласуется с данными литературы о доминировании активности парасимпатического звена регуляции в молодом возрасте (Корушко О.В. и соавт., 1991).

При проведении дыхательной пробы в группе ЛБА отмечалась адекватная реактивность парасимпатического отдела ВНС. Однако дыхательный коэффициент у больных ЛБА был ниже по сравнению с контрольной группой - 1,4 (0,17) и 1,5 (0,19) соответственно, p<0,05.

Во время проведения активной ортостатической пробы величина симпатовагусного баланса (LF/HF) составила 8,1 (6,21) у здоровых, 9,4 (7,82) у больных ЛБА и 7,3 (5,53) в группе больных СБА, а среднее значение ЧСС выросло на 29%, 32,6% и 38,8% соответственно, указывая на адекватную реактивность симпатического отдела ВНС у здоровых лиц и повышенную - в группах ЛБА и СБА.

При анализе переходного периода рассчитывались коэффициент К30/15 и коэффициент ортостаза (Корт), характеризующие уровень хронотропного резерва сердца, его способность компенсировать снижение ударного объема крови (рис. 4, 5).

Рисунок 4. Характеристика коэффициента 30/15



Рисунок 5. Коэффициент реакции у здоровых и больных бронхиальной астмой

Примечание к рис. 6 и 7: * - достоверное отличие показателя от уровня данного показателя в группе ЗД (р<0,05 согласно t-критерию Стьюдента)

Наблюдения показали, что К30/15 был ниже нормы у пациентов группы СБА (сниженная реактивность парасимпатического отдела ВНС) и достоверно ниже у больных ЛБА и СБА (по сравнению с контрольной группой) - 1,4 (0,22), 1,3 (0,25) и 1,6 (0, 25) соответственно, p<0,05. Коэффициент реакции оказался ниже порога нормы у пациентов с ЛБА и СБА (сниженный тип реакции) и при этом был достоверно ниже по сравнению со здоровыми лицами, у которых наблюдался нормальный тип реакции.

Таким образом, анализ ВСР показал, что у молодых мужчин с ЛБА в условиях покоя имеются скрытые нарушения парасимпатического компонента регуляции сердечного ритма, проявляющиеся при функциональных нагрузках (дыхательная и активная ортостатическая пробы) в виде нарушения вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, снижения диапазона адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы.

В группе больных ЛБА установлена слабая положительная связь между МОС25 и LFn (r=0,23, p=0,040), МОС75 и LF/HF (r=0,23, p=0,041). Отрицательно коррелировали показатели ФЖЕЛ и p50NN (r=-0,23, p=0,038), ФЖЕЛ и HF (r=-0,25, p=0,024), ОФВ1 и p50NN (r=-0,24, p=0,030), ОФВ1 и HF (r=-0,23, p=0,039), МОС25 и HFn (r=-0,23, p=0,039), МОС50 и HFn (r=-0,24, p=0,030), МОС75 и SDNN (r=-0,24, p=0,030), МОС75 и TP (r=-0,25, p=0,024) в отличие от здоровых лиц, у которых определялась достоверная положительная связь между МОС75 и LF. Полученные результаты согласуются с данными литературы о том, чтухудшение проходимости бронхов совпадает с усилением вагусных влияний, в частности при БА (Gupta S. et al., 1996).

Выявленные корреляционные взаимосвязи параметров ВСР с показателями бронхиальной проходимости свидетельствуют об активной роли надсегментарного и сегментарного звеньев регуляции нервной системы не только сердечного ритма, но и бронхиальной проходимости и позволяют предположить наличие единой нейровегетативной регуляции кардиореспираторной системы. При этом улучшение функции внешнего дыхания у больных БА зависит от смещения симпатовагусного баланса в сторону симпатикотонии.

ВЫВОДЫ

У молодых мужчин в межприступный период бронхиальной астмы легкой степени тяжести имеются ранние дисфункции и снижение функционального резерва кардиореспираторной системы. В частности, отмечается снижение насыщения гемоглобина кислородом до и после произвольной задержки дыхания на вдохе в сочетании с уменьшением времени задержки дыхания. Табакокурение расширяет спектр спирометрических отклонений от нормы и приводит к снижению максимальной вентиляции легких.

При бронхиальной астме легкой степени тяжести в межприступный период выявлено снижение толерантности к физической нагрузке, уменьшение суммарной работы сердца и максимального потребления миокардом кислорода в сочетании с увеличением энергетических затрат.

Увеличение степени тяжести бронхиальной астмы сопровождается увеличением негомогенностей миокарда, проявляющееся увеличением дисперсии интервала Q-T ЭКГ.

У молодых мужчин с бронхиальной астмой легкой степени тяжести имеются скрытые нарушения вегетативного обеспечения кардиореспираторной системы, которые выявляются анализом вариабельности сердечного ритма при проведении активной ортостатической пробы.

Для улучшения диагностики и объективизации ранних нарушений функционального состояния кардиореспираторной системы у больных с бронхиальной астмой в комплекс инструментальных исследований целесообразно включать модифицированную пульсоксиметрию в режиме нагрузочной пробы с задержкой дыхания, тетраполярную трансторокальную реоплетизмографию, определение толерантности к физической нагрузки, дисперсии интервала Q-T ЭКГ и анализ вариабельности сердечного ритма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для раннего выявления дисфункций кардиореспираторной системы использовать комплекс инструментальных методов диагностики, включающий, кроме спирометрии, модифицированную пульсоксиметрию в режиме нагрузочной пробы с задержкой дыхания на вдохе, эхокардиографию, реографические методики (тетраполярная реография, реография легочной артерии), анализ вариабельности сердечного ритма с активной ортостатической пробой, велоэргометрию, дисперсионное картирование и определение дисперсии интервала QT ЭКГ.

При трудоустройстве учитывать, что для молодых мужчин в возрасте от 18 до 24 лет с бронхиальной астмой легкой степени тяжести характерно снижение функционального резерва кардиореспираторной системы.

При выборе тактики диагностики использовать рекомендованный нами алгоритм последовательных инструментальных исследований (рис. 6).

На первом этапе проводится спирометрия, электрокардиография, реография легочной артерии и пульсоксиметрия в режиме непрерывного мониторирования насыщения гемоглобина кислородом во время задержки дыхания на вдохе, являющаяся важным звеном выявления ранних нарушений функционального состояния кардиореспираторной системы. При этом следует учитывать значение времени задержки дыхания и исходное, максимальное и постнагрузочное насыщения гемоглобина кислородом (SрO2).

На втором этапе проводится уточнение характера и степени выраженности дисфункции кардиореспираторной системы с применением дополнительных инструментальных методов исследования: спирометрия с бронходилатационной и бронхоконстрикторной пробами, электрокардиография с определением дисперсии QT, дисперсионное картирование, тетраполярная реография, эхокардиография, велоэргометрия, анализ вариабельности сердечного ритма с функциональными пробами.

Рисунок 6. Алгоритм выявления ранних дисфункций кардиореспираторной системы у больных ЛБА

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шалашова Е.А. Изменение показателей кардиоритмографии и реоэнцефалографии при ортостазе у неврологических больных // В.А. Семёнов, Б.А. Семёнов // Материалы XXXVIII научно-практической межрегиональной конференции врачей «Профилактика - основа современного здравоохранения». - Ульяновск, 2003.- С. 138-140.

2. Шалашова Е.А. Диагностика функциональных негомогенностей миокарда // В.А. Семёнов // Материалы XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей «Профилактика - основа современного здравоохранения». - Ульяновск, 2004.- С. 154-155.

3. Шалашова Е.А. К вопросу об оценке функционального состояния респираторной системы у больных бронхиальной астмой // В.А. Семенов, Б.А. Семенов, В.В. Гноевых. // Материалы 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения».- Ульяновск, 2005.- С. 201-202.

4. Шалашова Е.А. Оптимизация эксплуатации прибора КАРДИ 2/4 (Кардиовизор-06 СТМ) // В.А. Семенов, Б.А. Семенов, Т.Б. Семенова // Материалы 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения».- Ульяновск, 2005.- С. 183-184.

5. Шалашова Е.А. Качество жизни будущих врачей при табакокурении // В.В. Гноевых, В.А. Семенов, В.И. Горбунов, Л.Н. Гондарева, В.М. Шакмеева, М.А. Сычев // Материалы 2-й Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека». - Ульяновск, 2005.- С. 24.

6. Шалашова Е.А. Функциональное состояние респираторной системы у больных бронхиальной астмой // В.А. Семенов, В.В. Гноевых, Б.А. Семенов // Материалы 2-й Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека». - Ульяновск, 2005.- С. 133-134.

7. Шалашова Е.А. Особенности вариабельности сердечного ритма у молодых мужчин с бронхиальной астмой легкой степени тяжести // В.А. Семенов, Б.А. Семенов, В.В. Гноевых // Материалы 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения».- Ульяновск, 2006.- С. 454-455.

8. Шалашова Е.А. Гемодинамика у молодых мужчин с бронхиальной астмой легкой степени тяжести // В.А. Семенов, Б.А. Семенов, В.В. Гноевых // Материалы 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения». - Ульяновск, 2006.-С. 456-457.

9. Шалашова Е.А. Никотинассоциированные особенности качества жизни у больных бронхиальной астмой молодого возраста// В.В. Гноевых, В.А. Семенов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. - 2006. - № 1 (22). - С.81-91.

10. Шалашова Е.А. Медико-социальные последствия табакокурения у будущих врачей с никотинассоциированным риском хронической обструктивной болезни легких // В.В. Гноевых, В.И. Горбунов, В.А. Семенов, В.И. Рузов // «Проблемы управления здравоохранением».- Москва, 2006.-№3.- С. 50-56.

11. Шалашова Е.А. Наукоемкие технологии в ранней диагностике бронхиальной астмы. // В.В. Гноевых, В.А. Семенов // Материалы семинара «Формирование и развитие системы подготовки специалистов в сфере коммерциализации высоких технологий», Ульяновск, 2006.- С. 77-78.

Размещено на Allbest.ru

...