Клинико-функциональное состояние кардиореспираторной системы у пациентов в отдаленном периоде после аортокоронарного шунтирования

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клинико-функциональное состояние кардиореспираторной системы у пациентов в отдаленном периоде после аортокоронарного шунтирования

Общая характеристика исследования

аортокоронарный шунтирование кардиореспираторный

Акутуальность проблемы. ИБС является одной из лидирующих причин в смертности и инвалидизации трудоспособного населения (Apostolakis T., 2009; Здравоохранение в России, 2011; WHO Global Info Base, 2011). Наряду с широким внедрением в клиническую практику новых эффективных медикаментозных методов, применяемых для лечения ИБС, значительно возрастает роль хирургических методов (Кремнев Ю.А., 2008; ВНОК, 2011).

Операция АКШ обеспечивает полную или значительную редукцию приступов стенокардии и улучшение функций сердца в 80% случаев (Бокерия Л.А., 2009; Буткувиене И., 2009). Однако АКШ считается лишь одним из этапов лечения ИБС, так как не устраняет причину заболевания (Огнев А.К., 1993).

После АКШ у 3 - 7% больных ежегодно возникает рецидив стенокардии, а через 5 лет после операции доля этих больных возрастает до 40% (Беленков Ю.Н., 2002). Факторами, оказывающими отрицательное влияние на отдаленные исходы успешно выполненной операции, являются атерогенная дислипидемия (Аптекарь В.Д., 2007; Ежов М.В., 2011) и другие ассоциированные факторы риска: АГ, курение, ожирение, нарушение углеводного обмена (Blacher, J., 2002; ESC, 2011). Операция АКШ повышает коронарный резерв и уменьшает систолическую дисфункцию ЛЖ у больных на протяжении одного года наблюдения (Антошина И.Н., 2000; Погурельская Е.П., 2009). Длительность других наблюдений (обычно менее 5 лет) не позволяет в полной мере оценить преимущества АКШ, которые усиливаются со временем (ESC, 2011). Наблюдается низкий уровень мониторинга больных после АКШ в амбулаторных условиях, а также недостаточное медикаментозное лечение бета-адреноблокаторами (БАБ), ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), статинами, и отсутствие соблюдения нефармакологических мероприятий в ведении этих пациентов (Бенделиани Н.Г., 2009). На госпитальном этапе реабилитации у больных ИБС после АКШ выявляются нарушения функции внешнего дыхания (ФВД), которые приводят к снижению толерантности к физической нагрузке (ТФН) (Сычев В.В., 2008), как долго они продолжаются остается неясно.

Качество жизни (КЖ) после АКШ через 1 год улучшается. Предикторами улучшения КЖ являются: устранение стенокардии, снижение ФК ХСН (Черно-земова А.В., 2010). Как долго сохраняются эти положительные результаты операции и с чем связано клиническое ухудшение со временем остается мало изученным. Расхождение в клинических и социальных показателях, наряду с обще-признанными соматическими факторами неблагоприятного прогноза в раннем периоде после АКШ, обусловлено и психическими расстройствами (Самушия М.А., 2006). Нарушение психоэмоционального фона в виде депрессии и клинические проявления ИБС находятся в реципроктных отношениях (Григорьева Е.В., 2006).

В изученных нами работах, мы не нашли исследований, где бы проводился комплексный анализ состояния кардиореспираторной системы, кардиометаболического риска, качества жизни и уровня депрессии у пациентов, в отдален-ном периоде после АКШ. За последние 20 лет не проводился сравнительный анализ зависимости этих параметров от давности перенесенной операции и получаемой комбинации кардиологических препаратов. Данные положения определили актуальность выбранной темы и своевременность ее разработки.

Цель работы

Дать сравнительный анализ клинико-функционального состояния кардиореспираторной системы, факторов кардиометаболического риска, качества жизни и уровня депрессии у пациентов в отдаленном периоде после АКШ от давности перенесенной операции и получаемой комбинации кардиологических препаратов.

Задачи:

1. Провести оценку клинико-функционального состояния кардиореспираторной системы у пациентов после АКШ в отдаленном периоде и показать зависимость изменений от давности перенесенной операции.

2. Оценить влияние давности перенесенной операции АКШ на распространен-ность факторов кардиометаболического риска.

3. Изучить состояние кардиореспираторной системы в зависимости от получаемой комбинации кардиологических препаратов у пациентов в отдаленном периоде после АКШ.

4. Изучить качество жизни и оценить уровень депрессии у пациентов после АКШ в отдаленном периоде, выявить зависимость изменений с давностью перенесен-ной операции и получаемой комбинацией кардиологических препаратов.

Научная новизна

1. Впервые показаны изменения клинико-функционального состояния кардиореспираторной системы, факторов кардиометаболического риска, качества жизни и уровня депрессии у пациентов после АКШ в отдаленном периоде в зависимости от давности перенесенной операции.

2. Впервые изучено влияние различных комбинаций кардиологических препаратов на клинико-функциональное состояние кардиореспираторной системы, качество жизни и уровень депрессии у пациентов в отдаленном периоде после АКШ.

3. Впервые изучены факторы кардиометаболического риска у пациентов в отдаленном периоде после АКШ в зависимости от давности перенесенной операции и получаемой комбинации кардиологических препаратов.

4. Впервые показана зависимость между функциональными параметрами обструктивных нарушений вентиляционной способности легких и клиническими изменениями сердечно-сосудистой системы у пациентов в отдаленном периоде после АКШ.

Практическая значимость исследования

Выявлена необходимость и целесообразность проведения полного спектра неинвазивных методов исследования сердечно - сосудистой системы у пациентов в отдаленном периоде после АКШ для своевременной диагностики клинической нестабильности течения ИБС. Для улучшения отдаленного прогноза и снижения сердечно - сосудистой смертности у пациентов, перенесших АКШ, врачами терапевтами и кардиологами должен проводиться целый комплекс профилактических мероприятий, направленных, прежде всего на снижение факторов кардиометаболического риска. Кроме того установлена необходимость адекватного контроля ЧСС у пациентов в отдаленном периоде после АКШ, получающих БРА в сочетании с БКК (амлодипин).

Положения, выносимые на защиту

У пациентов в отдаленном периоде после аортокоронарного шунтирования, в сравнении с их состоянием до операции, во все сроки, включая пятнадцатилетний период, достоверно лучше клинические показатели сердечно - сосудистой системы и систолической функции миокарда. Процессы ремоделирования миокарда левого желудочка и его диастолическая дисфункция в отдаленном периоде после аортокоронарного шунтирования наиболее выражены у пациентов с увеличенным индексом массы тела. Существует прямая взаимосвязь между параметрами обструктивного типа нарушений вентиляционной способности легких и функциональным классом стенокардии, стадией и функциональным классом хронической сердечной недостаточности.

Давность перенесенной операции аортокоронарного шунтирования не влияет на изменение количества факторов кардиометаболического риска.

Клинико-функциональное состояние сердечно - сосудистой системы у пациентов в отдаленном периоде после аортокоронарного шунтирования существенно не зависит от приема различных комбинаций кардиологических препаратов, но при этом тахикардия чаще встречается при приеме комбинации блокаторов ангиотензиновых рецепторов и блокаторов Са-каналов.

Качество жизни и психоэмоциональное состояние у пациентов после аортокоронарного шунтирования сохраняется на удовлетворительном уровне и не зависит от давности перенесенной операции и получаемой комбинации кардиологических препаратов.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор лично проводила набор на исследование пациентов, перенесших АКШ, их клиническое обследование и лечение в терапевтическом отделении клиники «Кировской ГМА», проводила больным анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования, статистическую обработку данных.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу терапевтического и поликлинического консультативно-диагностического отделений клиники «Кировской ГМА». Материалы диссертации используются для преподавания на кафедре внутренних болезней ГБОУ ВПО «Кировская ГМА» Минздрава РФ.

Апробация материалов диссертации

Полученные результаты работы доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ 2010 (Москва, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины и кардиореабилитации» (Киров, 2010); XII и XIII открытых итоговых научно-практических конференциях молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в ХХI веке» (Киров, 2011, 2012).

Публикации

По материалам проведенных исследований опубликовано 16 печатных работ, из которых 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена рукописью объемом 159 листов машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 158 источников, из которых 42 иностранных. Работа иллюстрирована 59 таблицами и 14 рисунками.

Содержание диссертационного исследования

Материал и методы исследования

В условиях клиники «Кировской ГМА» проведено одномоментное и ретроспективное исследование, где выборочным методом обследовано 90 мужчин, жителей города Кирова и Кировской области, перенесших АКШ в 1995-2007 года. Количество шунтов - 2,8+0,8. Сроком включения в исследование явился период после хирургического вмешательства более 3-х лет. Средний период после операции составил 7,0+4,0 лет. У всех пациентов до операции имел место гемодинамически значимый стенозирующий коронарный атеросклероз 75 [75; 95] (1-5 шунтов), что и было показанием для хирургического вмешательства. Средний возраст пациентов - 57,8+6,6 года.

Всем пациентам установлен диагноз ИБС 10-20 лет назад. На момент исследования 1 ФК стенокардии имели 27% (24/90), 2 ФК - 23% (21/90), 3 ФК - 4% (4/90). До операции АКШ 62% (56/90) пациентов перенесли ИМ без Q, после операции повторных ИМ выявлено не было. У 24% (22/90) пациентов ИБС сочеталась с патологией респираторной системы: у 23% (21/90) выявлен ХОБЛ и у 1% (1/90) бронхиальная астма.

Все диагнозы установлены согласно классификациям утвержденными клиническими рекомендациями.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации. Протокол исследования был одобрен Локальным Этическим комитетом ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава РФ. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Критерий исключения из исследования: отказ пациента от участия в исследовании.

Все обследуемые в зависимости от давности перенесенного АКШ разделены на 3 группы: 1 группа - 28 человек, перенесших АКШ 3-4 лет назад; 2 группа - 40 человек, перенесших АКШ 5-9 лет назад; 3 группа - 22 человека, перенесших АКШ 10-15 лет назад.

Обследуемые группы пациентов были сопоставимы по количеству наложенных шунтов, возрасту и получаемой комбинации кардиологических препаратов. Имелось достоверное различие в давности перенесенной операции АКШ (р<0,0001).

Все обследуемые пациенты, до поступления в клинику, в отдаленном периоде получали длительную комплексную терапию, включающую антиагреганты, статины, нитраты по потребности, БАБ, ИАПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА), блокаторы Са-каналов (БКК).

В зависимости от того, что дополняло антиагреганты, статины и нитраты в комбинациях кардиологических препаратов, больные разделены на подгруппы: 1 подгруппа - 41 пациент, получавших комбинированную терапию, включающую БАБ; 2 подгруппа - 23 пациента, получавших комбинированную терапию, включающую БАБ и ИАПФ; 3 подгруппа - 26 больных, получавших комбинированную терапию, включающую БРА, БКК.

Все пациенты в подгруппах были сопоставимы по периоду после АКШ, возрасту и количеству наложенных шунтов.

У всех пациентов после АКШ в отдаленном периоде встречалась гипертоническая болезнь и у 2 пациентов фибрилляция предсердий.

Для решения поставленных задач было проведено комплексное обследование, включающее следующие методы:

Физическое обследование с оценкой общего состояния, антропометрии (рост, масса тела, индекс массы тела по формуле Кетле), индекса курильщика, количество употребления алкоголя.

Лабораторные методы исследования: Биохимический анализ крови проводился на аппарате «Sapphir 400» (Япония, 2006). Определяли следующие показатели: липидный спектр крови: общий холестерин, липопротеиды высо-кой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), триглицери-ды (ТГ), рассчитан индекс атерогенности. Гликемию определяли аппаратом «Biocen C-Line» (Германия, 2007).

Методы обследования сердечно - сосудистой системы включало: Элект-рокардиографическое исследование (ЭКГ) осуществлялось на 3-х канальном кардиографе, «Cardiovit AT-1 Schiller» (Швеция, 2004). Трансторакальное эхо-кардиографическое исследование (Эхо-КГ) с допплерографическим анализом на аппарате «Medison Accuvix V10» (Корея, 2008). Холтеровское мониториро-вание электрокардиографии (ХМ-ЭКГ) и суточное мониторирование АД (СМАД) осуществляли с помощью аппаратно-программного комплекса «Кар-диотехника-04, ИНКАРТ», (Россия, 2004). Велоэргометрию (ВЭМ) - проводили на аппарате «Schiller AT-104» (Швейцария, 2004).

4. Методы обследования бронхолегочной системы: шкала Medical Research Council (MRC). ФВД проводили с помощью аппарата «Microspiro HI - 601, Chest» (Япония, 2002). Рентгенография органов грудной клетки проводили в прямой проекции на аппарате «КРД - «Вымпел» (Россия, 2008).

5. Оценка качества жизни и уровня депрессии: Для оценки качества жизни использовали опросник Short Form Medical Outcomes Study (SF-36). Для оценки уровня депрессии в процессе исследования пациентов использовали самоопросник с последующей оценкой его по шкале депрессии Бека.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2007, STATISTICA 6.0. Количественные данные представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (25% и 75% процентилей). Достоверность различий показателей оценивали с помощью параметрических критериев: t-критерий для зависимых групп, непараметрических критериев: критерий Манна-Уитни, критерий Краскела-Уоллиса, критерия хи-квадрат, Вилкоксона, шанс развития заболевания. Для выявления взаимосвязей между показателями применяли метод непараметрического анализа ранговой корреляции Спирмена (r_s). Рассчитывали по формуле отношения шансов. За уровень статистической достоверности принимали р<0,05.

Результаты и обсуждение

У пациентов в отдаленном периоде после АКШ по сравнению с клиническими проявлениями до операции, достоверно уменьшился ФК стенокардии (р<0,0001), стадии и ФК ХСН (р<0,0001) (табл. 1). Не было повторных ИМ. Полная редукция приступов стенокардии в отдаленном периоде после АКШ установлена у 46% (41/90) пациентов. Стенокардия напряжения I ФК выявлена в 27% случаев, II ФК - в 23% и III ФК в 4%. Сердечная недостаточность (СН) I стадии выявлена у 56% (50/90) пациентов после АКШ, IIА стадии - у 43% (39/90) пациентов и у 1 пациента выявлены клинические признаки СН IIБ стадии. В отдаленном периоде после АКШ I ФК СН был у пациентов после АКШ выявлен в 81% случаев, это произошло за счет уменьшения числа пациентов с 3 ФК СН до 2% против 71% до операции (р<0,0001).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов до и после АКШ в группах с различной давностью перенесенной операции

	1 группа n - 28	2 группа n - 40	3 группа n - 22
	до операции	после операции	до операции	после операции	до операции	после операции
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
ИБС: стенокардия напряжения: Отсутствуют симптомы 1 ФК 2 ФК 3 ФК 4 ФК	0 0 0 28 0	0 0 0 100 0	17* 7* 4 0* 0	61 25 14 0 0	0 0 1 36 3	0 0 2,5 90 7,5	16* 12* 10* 2* 0	40 30 25 5 0	0 0 0 20 2	0 0 0 91 9	8* 5 7* 2* 0	36 23 32 9 0
ХСН I	0	0	17*	61	3	7,5	22*	55	2	9	11*	50
ХСН IIА	28	100	11*	39	37	92,5	18*	45	20	91	10*	45
ХСН IIБ	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	5
СН: ФК 1 ФК 2 ФК 3	0 8 20	0 29 71	22* 6 0*	79 21 0	4 4 32	10 10 80	31* 7 2*	77,5 17,5 5	2 1 19	9 5 86	20* 2 0*	91 9 0

р* - достоверность различий между до и после операции

Анализ присутствия важнейших факторов кардиометаболического рис-ка у пациентов в отдаленном периоде после АКШ выявил девять факторов кар-диометаболического риска. Среди них: в 100% (90/90) случаев имелась гипер-тоническая болезнь, гиперхолестеринемия - в 56% (50/90), при этом соблюдали гипохолестериновую диету только 39% (35/90) пациентов, избыточная масса тела тоже в 56% (50/90), ожирение различной степени - в 19% (17/90), система-тическое курение - в 38% (34/90), злоупотребление алкоголем - в 6% (5/90), гиподинамия - в 38% (34/90), сахарный диабет - в 11% (10/90), тахикардия - в 12% (11/90) (табл. 2). Анализ факторов кардиометаболического риска в группах с различной давностью после операции АКШ показал отсутствие достоверных различий по всем видам факторов сердечно - сосудистого риска (табл. 2).

Таблица 2. Факторы кардиометаболического риска у пациентов в отдаленном периоде после АКШ

Факторы кардиометаболического риска	1 группа n - 28	2 группа n - 40	3 группа n - 22	р
	n	%	n	%	n	%
Гипертоническая болезнь	28	100	40	100	22	100	1,000
Гиперхолестеринемия	13	46	23	58	14	64	0,183
Сахарный диабет	3	11	5	13	2	9	0,917
ИМТ	23	82	27	68	17	77	0,268
Курение	10	36	13	33	11	50	0,594
Алкоголь	2	7	2	5	1	5	0,169
Диета	19	68	22	55	14	64	0,542
Гиподинамия	9	32	17	43	8	36	0,234
Тахикардия	1	4	7	18	3	14	0,220

Была установлена прямая зависимость между гиподинамией и ИМТ и более тяжелым ФК стенокардии, стадией и ФК ХСН (р>0,05).

Анализ структурно-функционального состояния сердечно - сосудистой системы, по данным ЭКГ показал, что 98% (88/90) пациентов имели синусовый ритм в отдаленном периоде после АКШ и лишь у 2 пациентов была фибрилляция предсердий. При средних показателях ЧСС - 68 [64,0; 76,0] уд/мин, АВ-блокады различной степени имели 29% (26/90) пациентов, блокады левой ножки пучка Гиса - 7% (6/90) и правой ножки - 8% (7/90). Депрессия сегмента ST на ЭКГ была выявлена у 12% (11/90) пациентов.

По данным Эхо-КГ, выявлено достоверное увеличение структурных показателей у пациентов в отдаленном периоде после АКШ: КДР ЛЖ (р<0,05), МЖП (р<0,05), ММЛЖ (р<0,05) в сравнении с дооперационным периодом (табл. 3). Выявлена прямая связь повышенного ИМТ с увеличением структур-ных показателей: МЖП (р - 0,03), ЗСЛЖ (р<0,0001), ММЛЖ (р - 0,002) и ИММЛЖ (р - 0,036). Не смотря на это, не установлено достоверных изменений типов ремоделирования у пациентов в отдаленном периоде после АКШ в сравнении с дооперационным периодом: концентрическое ремоделирование встречалось у 46% (32/70) пациентов до и у 40% (28/70) после АКШ; концент-рическая гипертрофия у 30% (21/70) до операции и у 31% (22/70) после АКШ; эксцентрическая гипертрофия у 24% (17/70) до операции и у 29% (20/70) после АКШ. Также отсутствовали достоверные различия по типам ремоделирования миокарда ЛЖ в группах с различной давностью перенесенной операции (рис. 1).

1 группа (n-28) 2 группа (n-40) 3 группа (n-22)



Рис. 1. Типы ремоделирования миокарда ЛЖ у пациентов после АКШ

У пациентов в отдаленном периоде после АКШ наблюдается нарастание диастолической дисфункции в сравнении с дооперационным периодом (табл. 3). Более выраженная диастолическая дисфункция была у пациентов с повышен-ным ИМТ: увеличение КCР ЛП (р<0,0001), удлинение ВИВРЛЖ (р - 0,009) и уменьшение Е/А (р - 0,044), что не противоречит результатам работ Аретинского (2007) и исследования Panel (2004), в которых показано что метаболические изменения у больных ИБС, способны ухудшить результаты хирургической реваскуляризации. Также установлено удлинение DTe (р - 0,022) и увеличение КДР ЛП (р - 0,022) у пациентов с ИМ в анамнезе.

Таблица 3. Показатели Эхо-КС у пациентов до и после АКШ в группах с различной давностью перенесенной операции

	1 группа	2 группа	3 группа	р1	р2
	до операции (n-23)	после операции (n-23)	до операции (n-33)	до операции (n-23)	после операции (n-23)	до операции (n-33)
КCР ЛП, мм	45,0 [43,0; 48,0]	44,0 [42,0; 50,0]	42,0 [40,0; 45,0]	44,0 [42,0; 46,5]*	41,5 [40,0; 48,0]	46,5 [42,0; 48,0]	0,032	0,041
КДР ЛЖ, мм	49,0 [46,0; 51,0]	51,0 [48,0; 54,0]*	48,0 [45,0; 51,0]	52,0 [49,5; 54,5]*	50,5 [47,0; 60,0]	52,5 [50,0; 56,0]	0,355	0,783
МЖП, мм	11,0 [10,0; 12,0]	12,1 [11,5; 12,7]*	10,2 [10,0; 12,0]	12,0 [11,3; 12,4]*	11,0 [10,0; 12,9]	12,0 [11,1; 12,5]	0,660	0,829
ЗСЛЖ, мм	11,0 [10,0; 12,0]	11,3 [10,8; 12,1]	10,0 [10,0; 12,0]	10,9 [10,6; 11,7]	11,0 [10,0; 12,2]	11,0 [10,7; 11,6]	0,557	0,702
ФВЛЖ Simps., %	56,0 [50,0; 62,0]	62,3 [59,9; 65,9]*	56,5 [48,5; 61,0]	60,4 [56,3; 64,8]*	49,0 [42,0; 59,0]	58,5 [50,6; 62,6]*	0,281	0,060
КДО ЛЖ, мл	156,5 [114,0; 186,0]	124,8 [108,0; 153,9]*	137,5 [116,0; 181,5]	130,1 [118,5; 141,6]	160,0 [131,5; 189,0]	131,7 [119,4; 154,7]	0,372	0,611
КСО ЛЖ, мм	64,5 [47,5; 73,0]	44,2 [37,2; 51,8]*	57,0 [35,0; 85,0]	49,3 [42,2; 56,9]	77,0 [49,0; 111,0]	50,8 [42,3; 74,6]*	0,603	0,336
ММЛЖ, г	210,0 [195,0; 244,0]	246,2 [217,5; 277,5]*	212,0 [174,0; 264,0]	233,2 [202,0; 261,7]	241,5 [209,0; 270,0]	256,4 [213,5; 292,9]	0,385	0,488
ОТС	0,44 [0,40; 0,50]	0,45 [0,43; 0,48]	0,44 [0,39; 0,52]	0,44 [0,41; 0,48]	0,42 [0,36; 0,55]	0,44 [0,41; 0,49]	0,823	0,795
ВИВРЛЖ, сек	95,5 [74,0; 111,0]	79,0 [74,0; 90,0]*	95,0 [80,0; 104,0]	82,5 [75,0; 94,0]*	81,5 [78,0; 106,0]	94,0 [79,0; 100,0]*	0,611	0,046
пики Е/А	1,0 [1,0; 1,12]	0,89 [0,72; 1,29]	1,20 [0,83; 1,41]	1,01 [0,72; 1,22]	1,23 [0,81; 1,42]	0,77 [0,72; 1,28]	0,393	0,215
Сист.ДЛА, мм. рт. ст.	29,5 [25,0; 35,0]	28,6 [27,1; 33,4]	30,0 [25,0; 35,0]	28,3 [28,1; 30,3]	31,0 [30,0; 36,0]	28,8 [27,8; 33,7]	0,826	0,721
Ср. ДЛА, мм. рт. ст.	25,0 [16,0; 30,0]	20,3 [17,8; 24,6]	28,0 [25,0; 33,0]	20,3 [19,0; 21,7]*	25,0 [20,0; 36,0]	20,8 [19,0; 22,4]*	0,228	0,460

р1 - межгрупповая достоверность различий до операции; р2 - межгрупповая достоверность различий после операции; р* - достоверность между до и после операции

У пациентов в отдаленном периоде после АКШ значимо лучше в сравнении с дооперационными, были показатели систолической функции ЛЖ (табл. 3). Исключением были пациенты с ИМ в анамнезе, у которых систолическая функция была достоверно снижена (р - 0,003). Влияния повышения ИМТ на систолическую функцию ЛЖ нами не установлено (р - 0,938).

Как по данным ЭКГ, так и Эхо-КГ (табл. 4) изменений структурных пара-метров правых отделов у пациентов в отдаленном периоде после АКШ нами не выявлено.

Результаты проведенного пациентам в отдаленном периоде после АКШ СМАД показали средние нормативные значения АД в течение всего периода наблюдения. Данное обстоятельство свидетельствует об адекватном подборе доз антигипертензивных средств.

Таблица 4. Показатели Эхо-КГ у пациентов после АКШ, в группах с различной давностью перенесенной операции

Показатели Эхо-КГ	1 группа n-28	2 группа n-40	3 группа n-22	р
ст. ПЖ, мм	4,5 [3,9; 4,8]	4,4 [3,9; 4,9]	4,4 [4,2; 4,6]	0,961
горизонталь ПЖ, мм	32,0 [30,0; 34,0]	32,5 [29,5; 34,5]	32,5 [30,0; 36,0]	0,971
вертикаль ПЖ, мм	65,5 [63,0; 71,0]	64,5 [61,5; 68,0]	64,5 [62,0; 72,0]	0,208
горизонталь ПП, мм	40,0 [37,0; 42,0]	39,0 [37,0; 42,0]	38,0 [35,0; 42,0]	0,368
ПП/ППТ, см/м2	2,0 [1,8; 2,1]	2,0 [1,9; 2,2]	2,0 [1,8; 2,2]	0,545

Таким образом, предикторами усиления диастолической дисфункции у пациентов в отдаленном периоде являются: избыточная масса тела и перенесенный в анамнезе ИМ, тогда как предиктором ухудшение систолической функции является только постинфарктный кардиосклероз.

По данным ХМ-ЭКГ, у 12% (11/90) пациентов в отдаленном периоде после АКШ (они же предъявляли жалобы на боли ангинозного характера) встречаются изменения ишемического характера (р<0,0001), тогда как в дооперационном периоде имелись изменения в виде депрессии сегмента ST в 100% случаев. Достоверно чаще депрессия сегмента ST по данным ХМ-ЭКГ была выявлена у пациентов перенесших АКШ более 10 лет назад в 23% случаев, в отличие от пациентов перенесших АКШ до 3-4 лет и 5-9 лет назад, 6% и 13% соответственно.

Но при проведении ВЭМ получен отрицательный результат ишемического теста (ИТ) у 57% (51/90) пациентов, перенесших АКШ (рис. 2), при этом достоверные различия в зависимости от давности перенесенной операции отсутствовали.

Рис. 2. Результатов ишемического теста у пациентов в отдаленном периоде после АКШ

Чаще удовлетворительная толерантность к физической нагрузке (ТФН) встречается у пациентов, перенесших АКШ от 5 до 9 лет назад в 52,5% (21/40) случаев и перенесших операцию от 10 до 15 лет назад в 45% (10/22), по сравне-нию с пациентами, перенесшими операцию 3-4 года назад, где с одинаковой частотой встречалась средняя и высокая ТФН в 32,5% (9/28) случаев.

Это является свидетельством положительного влияния АКШ на реваскуляризацию миокарда, но при этом указывает на прогрессирование атеросклеротического процесса со временем, так как АКШ не устраняет основную причину заболевания [Огнев А.К., 1993].

Анализ клинико-функционального состояния дыхательной системы. У пациентов в отдаленном периоде после АКШ выявлено широкое распространение систематического курения (34/90), средний индекс курильщика составил >26 пачек/лет, что говорит о наличии фактора риска развития ХОБЛ. Но не все пациенты, перенесшие АКШ активно предъявляли жалобы со стороны органов дыхания. Периодический кашель с отхождением трудноотделяемой слизистой мокротой, преимущественно по утрам имели 24% (22/90) пациента, из 1 группы - 18% (5/28), из 2 группы - 22,5% (9/40) и из 3 группы - 36% (8/22) пациентов; одышку экспираторного характера испытывали 6% (5/90) обследованных: из них в 1 группе - 4% (1/28), во 2 группе - 5% (2/40) пациентов и в 3 группе - 9%(2/22). Оценивая одышку по шкале MRC у пациентов в отдаленном периоде после АКШ, рассчитанный средний балл, в группах с различной давностью после операции составил: в 1 группе - 1,2+0,4 балла, во 2 группе - 1,3+0,6 балла и в 3 группе - 1,1+0,3 балла (р - 0,384). Однако все показатели ФВД у пациентов всех групп находились в пределах нормативных значений (табл. 5).

Таблица 5. Показатели ФВД у пациентов после АКШ, в группах с различной давностью перенесенной операции

Показатели в%	1 группа n-28	2 группа n-40	3 группа n-22	р
ЖЕЛ	98,8 [94,1; 111,3]	99,4 [90,9; 112,8]	102,2 [90,6; 113,4]	0,904
ФЖЕЛ	94,6 [82,0; 101,4]	89,5 [81,2; 101,4]	87,2 [74,7; 102,1]	0,507
ОФВ 1	93,1 [82,0; 99,6]	92,9 [82,8; 100,4]	92,3 [83,8; 99,2]	0,972
ОФВ1/ЖЕЛ	77,7 [75,3; 79,9]	76,1 [70,9; 82,6]	74,5 [68,6; 77,0]	0,153
МОС 25	77,6 [70,7; 89,8]	74,7 [66,3; 86,1]	70,2 [64,5; 79,9]	0,124
МОС 50	71,7 [55,6; 79,7]	64,0 [51,0; 73,0]	61,3 [48,0; 85,3]	0,363
МОС 75	59,2 [53,4; 72,3]	60,5 [53,8; 67,9]	64,3 [50,3; 73,4]	0,832

По данным рентгенографии органов грудной клетки у пациентов в отдаленном периоде после АКШ легочные поля удовлетворительной пневматизации без очаговых и инфильтративных изменений были у всех обследованных. Изменения легочного рисунка у пациентов в отдаленном периоде после АКШ были выявлены лишь в 3% случаев в виде усиления и небольшой деформации в базальных отделах по тяжистому типу и обеднения легочного рисунка в 6% (5/90). У всех пациентов корни легких структурны, а в проекции сердечной тени визуализировались металлошвы. Куполы диафрагмы уплощены лишь у 6% (5/90) пациентов, у всех изменений в синусах не выявлены.

Несмотря на полученные удовлетворительные функциональные показатели со стороны респираторной системы, при проведении корреляционного анализа между функциональными показателями состояния респираторной системы с клинической симптоматикой со стороны сердечно - сосудистой системы у пациентов в отдаленном периоде после АКШ установлено: чем меньше значение ОФВ 1, тем выше ФК стенокардии, стадия и ФК ХСН (р<0,0001). Это связано с тем, что снижение ОФВ 1 ведет к гипоксии, которая в свою очередь приводит к активации процесса перекисного окисления липидов клеточных мембран и как следствие процессов атеросклероза [Кляшев С.М., 2000].

Анализ клинико-функционального состояния сердечно - сосудистой системы у пациентов в отдаленном периоде после АКШ, получающих различные комбинации кардиологических препаратов не выявил достоверных различий по тяжести стенокардии, стадии и ФК ХСН в подгруппах (табл. 6).

Таблица 6. Клиническая характеристика пациентов после АКШ, получающих различные комбинации кардиологических препаратов

Клинические характеристики	БАБ n - 41	БАБ+ИАПФ n - 23	БКК+БРА n - 26	р
	n	%	n	%	n	%
ИБС: стенокардия напряжения: Отсутствуют симптомы 1 ФК 2 ФК 3 ФК	17 12 12 0	42 29 29 0	10 6 5 2	44 26 22 8	14 6 4 2	54 23 15 8	0,486 0,912 0,574 0,026
ХСН I	22	54	10	44	20	77	0,279
ХСН IIА	18	44	13	56	6	23	0,170
ХСН IIБ	1	2	0	0	0	0	0,554
СН: I ФК II ФК III ФК	33 8 0	80 20 0	19 3 1	83 13 4	21 4 1	81 15 4	0,982 0,840 0,065

По результатам Эхо-КГ в подгруппах не установлено различий в типах ремоделирования миокарда ЛЖ (р>0,05) (рис. 3). На развитие диастолической дисфункции у пациентов после АКШ, не влияют различные комбинации кар-диологических препаратов (табл. 7). Систолическая функция миокарда ЛЖ в равной степени сохранена во всех подгруппах и не изменены размеры правых отделов (табл. 7).

БАБ (n-41) БАБ+ИАПФ (n-23) БКК+БРА (n-26)

Рис. 3. Типы ремоделирования миокарда ЛЖ у пациентов после АКШ

Таблица 7. Показатели Эхо-КГ у пациентов в отдаленном периоде после АКШ, получающих различные комбинации кардиологических препаратов

Показатели ЭхоКГ	БАБ n - 41	БАБ+ИАПФ n - 23	БКК+БРА n - 26	р
Стенка ПЖ, мм	4,4 [4,0; 5,0]	4,3 [3,9; 4,6]	4,4 [4,1; 4,8]	0,538
горизонталь ПЖ, мм	33,0 [30,0; 36,0]	31,0 [30,0; 34,0]	33,0 [30,0; 36,0]	0,720
вертикаль ПЖ, мм	68,5 [61,0; 73,0]	65,5 [62,0; 68,0]	66,5 [58,0; 70,0]	0,570
горизонталь ПП, мм	39,0 [37,0; 44,0]	39,0 [36,0; 42,0]	39,0 [35,0; 42,0]	0,459
ПП/ППТ, см/м2	2,0 [1,9; 2,2]	2,0 [18,0; 2,1]	2,0 [1,9; 2,2]	0,769
КCР ЛП, мм	46,0 [43,0; 50,0]	44,0 [42,0; 47,0]	42,5 [41,0; 46,0]	0,114
ФВЛЖ Simps, %	60,6 [55,2; 63,2]	60,8 [53,0; 64,3]	62,3 [56,3; 66,7]	0,323
КДО ЛЖ, мл	133,7 [116,8; 149,4]	132,1 [123,0; 166,6]	119,9 [110,4; 147,2]	0,282
КСО ЛЖ, мл	48,4 [41,6; 59,1]	50,5 [42,2; 59,9]	47,5 [37,6; 59,6]	0,556
ВИВРЛЖ, сек	83,4 [75,0; 94,0]	82,0 [71,0; 96,0]	88,0 [75,0; 96,0]	0,813
Е/А	0,91 [0,73; 1,29]	0,84 [0,71; 1,22]	0,76 [0,68; 1,18]	0,438
Dte	204,0 [188,0; 225,0]	213,0 [192,0; 233,0]	213,5 [196,0; 238,0]	0,507
Сист.ДЛА, мм. рт. ст.	28,7 [27,0; 33,1]	29,2 [28,1; 34,7]	28,3 [25,6; 30,3]	0,236
Ср.ДЛА, мм. рт. ст.	20,3 [19,0; 21,7]	20,3 [19,0; 23,1]	20,3 [19,0; 21,7]	0,391

По данным ХМ-ЭКГ установлено, что БРА в комбинации с БКК у пациентов после АКШ, в отдаленном периоде достоверно чаще приводят к увеличению ЧСС до 113,0 [101,0; 127,0] уд/мин в сравнении с ЧСС 104,0 [95,0; 113,0] уд/мин пациентов получающих БАБ и ЧСС 99,0 [87,0; 106,0] уд/мин, получающих БАБ+ИАПФ. Это указывает на необходимость адекватного контроля ЧСС у пациентов получающих БКК с положительным хронотропным эффектом.

При проведении ВЭМ получен отрицательный результат ишемического теста (ИТ) в 1 подгруппе у 59% (24/41) пациентов, во 2 подгруппе у 52% (12/23) и в 3 подгруппе у 58% (15/26) (р - 0,879); положительный ИТ был выяв-лен в 12% (5/41) случаев в 1 подгруппе, в 26% (6/23) во 2 подгруппе, в 15% (4/26) в 3 подгруппе (р - 0,352).

Чаще удовлетворительная толерантность к физической нагрузке (ТФН) встречается у пациентов, получающих БРА+БКК в 50% (13/26) случаев и получающих БАБ+ИАПФ в 48% (11/23), по сравнению с пациентами, получающими БАБ, где она встречалась в 32% (13/41) случаев.

Анализ клинико-функционального состояния дыхательной системы у пациентов в отдаленном периоде после АКШ, получающих различные комбинации кардиологических препаратов. Оценивая одышку по шкале MRC у пациентов средний балл составил в 1 подгруппе - 1,1+0,4 балла, во 2 подгруппе - 1,3+0,6 балла и в 3 подгруппе - 1,2+0,4 балла (р - 0,784).

Полученные при обследовании данные функционального состояния респираторной системы свидетельствуют об отсутствии влияния на нее получаемых комбинаций кардиологических препаратов (табл. 8).

Таблица 8. Показатели ФВД у пациентов в отдаленном периоде после АКШ в группах, получающих различные комбинации кардиологических препаратов

Показатели в%	1 подгруппа n-41	2 подгруппа n-23	3 подгруппа n-26	р
ЖЕЛ	104,2 [93,7; 114,0]	97,7 [87,6; 113,0]	99,4 [92,9; 108,2]	0,273
ФЖЕЛ	93,9 [82,5; 100,5]	83,4 [77,5; 98,0]	92,5 [83,5; 102,3]	0,377
ОФВ 1	95,1 [84,2; 100,3]	86,4 [79,0; 94,4]	92,4 [86,3; 102,9]	0,215
ОФВ1/ЖЕЛ	75,5 [70,7; 78,8]	79,2 [69,1; 92,7]	76,6 [73,7; 81,4]	0,117
МОС 25	74,8 [68,2; 89,2]	76,1 [66,1; 79,9]	72,8 [58,3; 83,8]	0,597
МОС 50	65,2 [56,9; 79,5]	61,6 [48,0; 71,9]	69,3 [46,7; 75,1]	0,266
МОС 75	60,8 [54,5; 72,4]	57,2 [50,8; 68,2]	61,6 [52,3; 69,8]	0,515

Оценка качества жизни и уровня депрессии у пациентов в отдаленном периоде после АКШ. Результаты обработки данных опросника SF-36 выявили высокие показатели физического и психического здоровья не зависящие от давности перенесенной операции и получаемой комбинации кардиологических препаратов (рис. 4, рис. 5). Это связано с улучшением клинического состояния сердечно - сосудистой системы у пациентов в отдаленном периоде после АКШ.

Рис. 4. Показатели здоровья по опроснику SF-36 у пациентов после АКШ, в зависимости от давности перенесенной операции



Рис. 5. Показатели здоровья по опроснику SF-36 у пациентов после АКШ получающих различные комбинации кардиологических препаратов

Результаты обработки данных анкетирования по шкале Бека выявили отсутствие депрессии у всех пациентов в отдаленном периоде после АКШ, вне зависимости от давности перенесенной операции 5,5 [3,5; 12,0] балла, 9,0 [6,0; 13,0] балла и 9,0 [4,0; 12,0] балла и получаемой комбинации кардиологических препаратов 9,0 [6,0; 13,0] балла, 8,0 [4,0; 12,0] балла и 6,5 [3,0; 10,0] балла.

При проведении корреляционного анализа у пациентов в отдаленном периоде после АКШ установлена обратная связь ИМТ с физическим компонен-том здоровья (РН) (r_s = -0,615, р<0,05) и психическим показателем (МН) (r_s = -0,637, р<0,05) качества жизни и прямая связь ИМТ с депрессией (r_s = 0,567, р<0,05).

В заключении можно сказать, что клиническое состояние кардиореспираторной системы у пациентов в отдаленном периоде после АКШ достоверно лучше, чем до операции. Структурно-функциональное состояние кардиореспираторной системы существенно не ухудшается с давностью перенесенной операции, также на нее не оказывают значимого влияния получаемые комбинации кардиологических препаратов. Существует прямая взаимосвязь между параметрами обструктивных нарушений вентиляционной способности легких, как с тяжестью клинических проявлений ишемической болезни сердца, так и хронической сердечной недостаточности. Диастолическая дисфункция и ремоделирование ЛЖ опережают развитие систолических нарушений у пациентов после АКШ в отдаленном периоде. Несмотря на длительный анамнез ишемической болезни сердца и ее хирургическое лечение у пациентов в отдаленном периоде после АКШ имеются все факторы кардиометаболического риска. На ухудшение клинико-функционального состояния сердечно - сосудистой системы, снижение качества жизни и психоэмоционального состояния в первую очередь влияет избыточная масса тела.

Выводы

аортокоронарный шунтирование кардиореспираторный

1. Клинические показатели сердечно - сосудистой системы у пациентов в отдаленном периоде после АКШ, во все сроки, включая пятнадцатилетний период, достоверно лучше, в сравнении с их состоянием до операции АКШ (р<0,05), что является свидетельством длительного сохранения результатов хирургической реваскуляризации миокарда. Установлено сохранение систолической функции, но прогрессирование диастолической дисфункции и процессов ремоделирования миокарда ЛЖ (р<0,05) в отдаленном периоде после операции АКШ, причем состояние систолической и диастолической дисфункции наиболее выражены у перенесших ИМ. На прогрессирование диастолической дисфункции и ремоделирование миокарда ЛЖ в отдаленном периоде после АКШ влияет повышение ИМТ.

2. У пациентов в отдаленном периоде после АКШ выявлено девять факторов кардиометаболического риска, которые не изменяются с давностью перенесенной операции, такие как: гипертоническая болезнь, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, систематическое курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, сахарный диабет, тахикардия, несоблюдение гипохолестериновой диеты.

3. В отдаленном периоде после АКШ, не установлены явления дезадаптации респираторной системы, они не нарастают с увеличением времени после операции, и не связаны с получаемой комбинацией кардиологических препаратов. У пациентов в отдаленном периоде после АКШ установлено, чем ниже значение ОФВ 1, тем более выражен ФК стенокардии и выше стадия и ФК ХСН (р<0,0001).

4. Различные комбинации кардиологических препаратов одинаково влияют на клиническое и структурно-функциональное состояние кардиореспираторной системы у пациентов в отдаленном периоде после АКШ.

5. Установлен высокий уровень качества жизни и психоэмоционального фона у пациентов после АКШ, не снижающийся с давностью перенесенной операции и не зависящий от получаемой комбинации кардиологических препаратов.

Практические рекомендации

Для длительного клинического и функционального улучшение состояния сердечно - сосудистой системы, сохранения качества жизни, социального и психологического статуса пациентам после АКШ необходимо продолжать адекватную медикаментозную поддержку различными комбинациями кардиологических препаратов, согласно разработанных стандартов.

Для ранней диагностики клинической нестабильности ИБС у пациентов в отдаленном периоде после АКШ, кроме ХМ-ЭКГ, следует проводить ВЭМ, с целью ее своевременной коррекции.

С учетом большого числа выявленных факторов кардиометаболического риска у пациентов после АКШ и в особенности влияния избыточной массы тела на состояние диастолической функции и процессов ремоделирования миокарда ЛЖ, врачи терапевты и кардиологи должны проводить мероприятия, направленные на соблюдения гипохолестериновой диеты и коррекцию ИМТ, что позволит значительно улучшить отдаленный прогноз у перенесших АКШ.

Комбинация кардиологических препаратов у пациентов в отдаленном периоде после АКШ, включающая БРА в сочетании с БКК с положитель-ным хронотропным эффектом, требует адекватного контроля ЧСС.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Сабирова Э.Ю. Особенности состояния кардиореспираторной системы у пациентов после аортокоронарное шунтирование в позднем реабилитационном периоде / Э.Ю. Сабирова, Е.Н. Чичерина // Российский кардиологический журнал, 2012. - №3 (52). - С. 51-55.

Сабирова Э.Ю. Качество жизни и уровень депрессии у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование в позднем реабилитационном периоде / Э.Ю. Сабирова, Е.Н. Чичерина // Врач-аспирант, 2012. - №2 (51). - С. 20-27.

Сабирова Э.Ю. Психологический статус и качество жизни у пациентов с синдромом раздраженного кишечника / О.В. Кохендерфер, Е.Н. Чичерина, Э.Ю. Сабирова // Врач-аспирант, 2012. - №4.1 (53). - С. 149-157

Сабирова Э.Ю. Влияние различных схем медикаментозной терапии на клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и уровень депрессии пациентов, перенесших АКШ на этапе позднего реабилитационного периода / Э.Ю. Сабирова, Е.Н. Чичерина // Сердце, 2012. - Том 11. - №4 (66). - С. 208-211

Сабирова Э.Ю. Структурно-гемодинамические изменения миокарда у пациентов в отдаленном периоде после аортокоронарного шунтирования. / Э.Ю. Сабирова, Е.Н. Чичерина, Е.В. Пояркова // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2010. - №4. - С. 94-95.

Сабирова Э.Ю. Клинико-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы в позднем реабилитационном периоде после аортокоронарного шунтирования / Э.Ю. Сабирова, Е.Н. Чичерина, Е.В. Пояркова // Российский национальный конгресс кардиологов: Тезисы докладов. - М. - 2010. - С. 294.

Сабирова Э.Ю. Необходимость составления индивидуальных программ реабилитации пациентам после АКШ на различных этапах восстановительного периода / Э.Ю. Сабирова, Е.Н. Чичерина // Актуальные вопросы восстановительной медицины и кардиореабилитации: Тезисы докладов. - Киров. - 2010. - С. 29-30.

Сабирова Э.Ю. Распространенность коморбидных состояний у пациентов после аор-токоронарного шунтирования / Э.Ю. Сабирова // Вестник Российского государст-венного медицинского университета №1: VI международная Пироговская научная ме-дицинская конференция студентов и молодых ученых: Тезисы докладов. - М. - 2011. - С. 466-467.

Сабирова Э.Ю. Частота встречаемости сопутствующей патологии органов пищев-арения у пациентов перенесших аортокоронарное шунтирование / Э.Ю. Сабирова, Е.Н. Чичерина, Е.В. Пояркова, А.М. Эпштейн // Профилактическая медицина №1: XII Всероссийский научно-образовательный форум Кардиология 2011: Тезисы докладов. - М. - С. 96.

Сабирова Э.Ю. Психоэмоциональный фон и качество жизни у пациентов перенесших аортокоронарное шунтирование в позднем реабилитационном периоде / Э.Ю. Сабирова, Е.Н. Чичерина // Материалы IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», 2011. Журнал CardioСоматика: Тезисы докладов. - М. - 2011. - №1 - С. 108-109

Сабирова Э.Ю. Качество жизни и уровень депрессии у пациентов после аортокоронарного шунтирования в позднем реабилитационном периоде / Э.Ю. Сабирова // Молодежь и медицинская наука в xxi веке: материалы XII-ой открытой итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием: Тезисы докладов. - Киров. - 2011 - С. 34-35.

Сабирова Э.Ю. Частота встречаемости сопутствующей патологии бронхо-легочной, мочевыделительной, эндокринной и половой систем у пациентов после аортокоронар-ного шунтирования / Э.Ю. Сабирова // Молодежь и медицинская наука в xxi веке: материалы XII-ой открытой итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием: Тезисы докладов. - Киров. - 2011 - С. 35.

Сабирова Э.Ю. Клинический случай ультразвуковой диагностики аневризмы левого желудочка / Э.Ю. Сабирова, Е.Н. Чичерина // Научно-практическая конференция «Ак-туальные вопросы ультразвуковой диагностики»: Тезисы докладов. - Киров. - 2011. - С. 51.

Сабирова Э.Ю. Динамика структурно-функциональных изменений миокарда у па-циентов в отдаленном реабилитационном периоде после аортокоронарного шунти-рования по данным ультразвукового исследования / Э.Ю. Сабирова, Е.Н. Чичерина, О.В. Кохендерфер, Е.В. Пояркова // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики»: Тезисы докладов. - Киров. - 2011. - С. 59-60.

Сабирова Э.Ю. Клинико-функциональное состояние сердечно - сосудистой системы пациентов в отдаленном период после аортокоронарного шунтирования / Э.Ю. Саби-рова, Е.Н. Чичерина // Всероссийская научно-практическая (заочная) конференция с международным участием «Аспиранты для науки XXI века», посвященной 25-летию Кировской ГМА: Тезисы докладов. - Киров. - 2012. - С. 19-20

Сабирова Э.Ю. Аортокоронарное шунтирование в лечении больных ишемической болезнью сердца. Современное состояние вопроса / Э.Ю. Сабирова, Е.Н. Чичерина, А.М. Эпштейн // Вятский медицинский вестник, 2012. - 4.2012. - С. 49-54

Размещено на Allbest.ru

...