Первичная массовая профилактика фолат-зависимых врожденных пороков развития. Первый российский опыт

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ПЕРВИЧНАЯ МАССОВАЯ ПРОФИЛАКТИКА ФОЛАТ-ЗАВИСИМЫХ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ. ПЕРВЫЙ РОССИЙСКИЙ ОПЫТ

Жученко Людмила Александровна

03.00.15 - Генетика

Москва

2009

Работа выполнена в Государственном учреждении Медико-генетическом научном центре Российской академии медицинских наук

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор

Козлова Светлана Ивановна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Новиков Петр Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор

Бахарев Владимир Анатольевич

Доктор медицинских наук, профессор

Акуленко Лариса Вениаминовна

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ медицинской генетики СО РАМН, г. Томск

Защита состоится «___»___________________ 2009 г. в _______часов на заседании Диссертационного совета Д 001.016.01. при ГУ МГНЦ РАМН по адресу: 115478, Москва, ул. Москворечье, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения «Медико-генетический научный центр» РАМН по адресу: 115478, Москва, ул. Москворечье, д.1.

Автореферат разослан «___»___________________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 001.016.01

по защите докторских и кандидатских

диссертаций, доктор медицинских наук Р.А. Зинченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Высокая популяционная частота врожденных пороков развития (ВПР) у новорожденных (2-3%), спорадический характер их возникновения в подавляющем большинстве случаев (до 95%), высокая частота эмбриональных и плодовых потерь, обусловленных ВПР (80%-85%), значимый вклад пороков развития в структуру причин младенческой смертности, заболеваемости и детской инвалидности (Muller R.F, Jong I.D., 2001), определяют их чрезвычайное медицинское и социальное значение для здравоохранения. По данным справочно-информационных материалов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ежегодно врожденные аномалии среди причин младенческой смертности занимают 2 место.

Неблагоприятное влияние на психологическое состояние семьи и репродуктивное здоровье женщины процедуры прерывания беременности плодом с летальными ВПР, высокая частота тяжелых ВПР (до 2,5%), требующих сложной хирургической коррекции и реабилитации с применением дорогостоящих высокотехнологичных методов, определяют поиск и развитие путей эффективной первичной профилактики ВПР как приоритетного направления в системе охраны материнства и детства.

Сегодня методы профилактики ВПР у плода и новорожденного имеют научное обоснование и позитивный практический опыт, разработаны и четко сформулированы профилактические стратегии, требующие комплексного подхода. Современный уровень здравоохранения многих стран позволяет с успехом выполнять мероприятия всех стратегических направлений, однако предпочтение должно быть отдано первичной профилактике ВПР, которая может проводиться в массовом порядке и контролироваться на популяционном уровне. Первичная профилактика предполагает обеспечение условий для благоприятного зачатия и физиологического внутриутробного развития ребенка. И, если такие мероприятия, как охрана окружающей среды и здоровья граждан, контроль над вредными производствами, качеством лекарств, продуктов питания, бытовых средств, должны осуществляться государством, то мероприятия медицинского порядка, направленные на охрану здоровья матери, плода и новорожденного, являются функциональной обязанностью служб практического здравоохранения.

Одним из наиболее значимых достижений мировой генетики последних десятилетий явилось планирование «безопасной» беременности относительно предупреждения некоторых распространенных пороков развития у плода, связываемых с фолатной недостаточностью матери, посредством массового лечения женщин репродуктивного возраста фолиевой кислотой (ФК) в периконцепционный период. В 1980-ые годы в мировой медицинской печати появились первые сообщения о том, что дефицит активного фолата у беременной женщины способствует накоплению гомоцистеина и недостатку метионина, что на ранних стадиях эмбрионального развития нарушает скорость деления клеток и клеточную миграцию, повышая риск возникновения наиболее тяжелых и некорригируемых ВПР - дефектов нервной трубки (ДНТ) у плода (Smithells R.W., et al., 1980). Данное открытие явилось ярким событием в тератологии, медицинской генетике, репродуктологии, акушерстве, педиатрии и в профилактической медицине в целом. Уже в 90-ые годы прошлого столетия международной медицинской общественностью были представлены доказательства в отношении роли приема ФК женщинами в период планирования и первых трех месяцев беременности для снижения риска развития у ребенка других видов ВПР, помимо ДНТ: пороков сердечно-сосудистой системы (ВПР ССС), челюстно-лицевых аномалий (ЧЛА), пороков мочевыделительной системы (ВПР МВС), редукционных пороков конечностей (РПК) и других ВПР, включая недифференцированные комплексы пороков (Shaw G.M., et al. 1995; Li D., et al., 1995). Пороки развития, для которых был зарегистрирован профилактический эффект при приеме ФК будущей матерью, были определены как фолат-зависимые.

Возможность предотвращения достаточно широкого спектра анатомических дефектов развития у плода и новорожденного, представляющих собой в большом числе случаев летальные и тяжелые формы ВПР, доказанная безопасность фолатной терапии, простота и доступность метода определили для отечественного практического здравоохранения необходимость разработки и внедрения системы превентивных мероприятий массового порядка. Первичная профилактика фолат-зависимых врожденных пороков развития (ФЗ ВПР) являлась дополнением к широко применяемой вторичной профилактике: пренатальному ультразвуковому скринингу с последующим индуцированным абортом в случае диагностики некорригируемых ВПР у плода, а специалисты перинатальной медицины получили новую, патогенетически обоснованную и клинически доказанную, технологию массовой профилактики ФЗ ВПР для широкого применения в практике.

Нерешенные вопросы первичной профилактики пороков развития у детей в России, такие, как отсутствие организационной системы периконцепционной профилактики ВПР и законодательной базы по профилактике фолат - зависимых ВПР, определили актуальность и необходимость проведения настоящего исследования. Оценка эффективности первичной массовой профилактики ФЗ ВПР требовала наличия системы эпидемиологического мониторинга за частотой и динамикой пороков развития в контролируемой популяции.

Цель работы

Снижение частоты фолат - зависимых пороков развития в Московской области с помощью разработки и внедрения программы первичной массовой профилактики.

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить систему мониторинга и регистрации врожденных пороков развития у детей и плодов в Московской области.

2. Определить частоту и структуру ВПР в Московской области за период с 2000 по 2005 годы.

3. Определить популяционную частоту фолат - зависимых пороков развития и их вклад в общую частоту и структуру всех ВПР в Московской области.

4. Оценить долю фолат - зависимых ВПР в структуре пренатально выявленных пороков развития у плода при ультразвуковом скрининге беременных в Московской области.

5. Определить частоту вариантов аллеля С677Т гена 5,10-метилентетрагидрофолат редуктазы и гомозиготного генотипа ТТ, как генетического фактора риска ФЗ ВПР.

6. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение региона программу первичной массовой профилактики фолат - зависимых пороков развития у детей.

7. Оценить эффективность профилактических мероприятий программы на основе системы мониторинга ВПР.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Созданная региональная мониторинговая система регистрации ВПР обеспечивает получение наиболее точных данных о популяционных частотах и структуре ВПР, необходимых для оценки эффективности профилактических мероприятий, при наличии 2-х уровневой пренатальной ультразвуковой диагностики, позволяющей медико-генетической службе регистрировать все случаи пороков развития у плодов, элиминированных вследствие пренатально установленного диагноза.

2. Разработанная и внедренная в практическое здравоохранение региона программа первичной массовой профилактики ФЗ ВПР, научно обоснованная результатами исследования их частоты и вклада в общую структуру пороков развития, явилась эффективным инструментом для массового применения фолатного лечения женщинами репродуктивного возраста в целях снижения частоты ФЗ ВПР в Московской области.

3. Периконцепционный прием женщинами фолиевой кислоты в ежедневной дозе от 0,8 мг до 4 мг в регионе с низкой популяционной частотой гомозиготного варианта ТТ аллеля 677СТ гена 5,10- метилентетрагидрофолат редуктазы, генетического фактора риска ФЗ ВПР, способствует снижению уровня данных пороков развития.

Научная новизна

Впервые на основе базы данных регионального регистра ВПР в Московской области получены популяционные показатели частоты и структуры пороков развития среди новорожденных и элиминированных плодов.

Впервые на основании эпидемиологического мониторинга ВПР выделен и оценен вклад фолат - зависимых врожденных пороков в общую структуру пренатально диагностированных и зарегистрированных при рождении детей пороков развития.

Впервые на основании данных молекулярно - генетического исследования вариантов аллеля С677Т гена 5,10-метилентетрагидрофолат редуктазы определена популяционная частота гомозиготного генотипа ТТ, являющегося генетическим фактором риска для фолат - зависимых пороков развития.

Впервые в России разработана и внедрена региональная программа первичной массовой профилактики ФЗ ВПР и по данным популяционного регистра ВПР проведена оценка эффективности превентивных мероприятий.

Практическая значимость

На основе единого методологического подхода к сбору и регистрации данных и с использованием алгоритмов междисциплинарного сотрудничества медико - генетической, акушерско - гинекологической, пренатальной диагностической, многопрофильной педиатрической служб практического здравоохранения, в Московской области впервые сформирован общий регистр ВПР у детей и плодов, позволяющий получить данные по структуре, частоте и динамике ВПР.

Внедрение в практическое здравоохранение и реализация мероприятий программы первичной массовой профилактики фолат - зависимых пороков у детей обеспечивает их эффективное снижение.

Практическому здравоохранению России предложена для внедрения апробированная в одном из крупнейших регионов страны (в Московской области) система мероприятий по первичной массовой профилактике фолат - зависимых врожденных пороков развития у детей и по оценке ее эффективности.

Личное участие автора

Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач, разработки методологических подходов и их выполнения, так и при сборе первичных данных, проведении исследований, обработке, анализе и обобщении полученных результатов для написания и оформления рукописи. Полученные автором результаты использованы для научного обоснования необходимости первичной массовой профилактики фолат - зависимых пороков развития к внедрению в субъектах РФ.

Внедрение результатов работы в практику

Созданная региональная система сбора и регистрации данных о ВПР и мероприятия разработанной программы первичной массовой профилактики фолат - зависимых пороков развития внедрены в деятельность учреждений здравоохранения и в практику специалистов акушерско - гинекологического и педиатрического профиля в Московской области.

Обоснование стратегических путей и методология первичной массовой профилактики ФЗ ВПР представлены в авторском пособии Жученко Л.А. для врачей «Профилактика врожденных пороков развития у плода и новорожденного», утвержденном Секцией по акушерству и гинекологии Ученого совета Минздрава Российской Федерации от 14 декабря 2001 года.

Программа первичной массовой профилактики фолат - зависимых пороков развития зарегистрирована Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, как первый Российский опыт, и рекомендована к внедрению в субъектах РФ письмом Минздравсоцразвития России №17 - 3/80 - 04 от 31.01.2006 года «Об опыте Московской области в профилактике врожденных пороков развития у детей».

Апробация работы

Основные положения и результаты настоящей работы доложены и обсуждены на международных и Российских научных и практических форумах: на Втором Российском съезде медицинских генетиков (Курск, 2000), 1 Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва 2002), Collaborative Meeting IC for BDMS (USA, Atlanta, Georgia, 2002), Первой Российской научно - практической конференции «Профилактика врожденных пороков развития у плода и новорожденного» (Москва, 2003), Всероссийском съезде Российской ассоциации акушеров гинекологов (Ростов на Дону, 2003), 30 Annual meeting of ICBDMS (France, 2003), Всероссийской научно - практической конференции «Современные достижения клинической генетики» (Москва, 2003), 3 Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004), Всероссийском научном симпозиуме «Мать и дитя» (Москва, 2004), Всероссийской конференции «Критические пороки сердца периода новорожденности» (Москва, 2005), 8th European Symposium “Prevention of congenital anomalies” (Poland, Poznan, 2005), Республиканской научно - практической конференции «Современное состояние и перспективы развития медико - генетической службы и пренатальной диагностики» (Санкт - Петербург, май 2004), Республиканском рабочем совещании специалистов пренатальной диагностики «Современное состояние и новые подходы в дородовой профилактике наследственных болезней и пороков развития» (Санкт Петербург, ноябрь 2005), Всероссийском совещании МЗ и СР РФ (Москва, июнь 2006), Конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, сентябрь, 2006), Республиканском научно - практическом семинаре по неонатологии с международным участием (Уфа, октябрь 2006), Российском педиатрическом Конгрессе (Москва, октябрь 2006), Международном медицинском Форуме «Индустрия здоровья» (Москва, 15 февраля 2008 года).

Материалы диссертационной работы использованы автором в докладах на региональных целевых научно - практических конференциях, посвященных профилактике врожденных пороков развития у детей: в Самаре (2003), Уфе (2003), Казани (2004), Санкт Петербурге (2004), Краснодаре (2005), Екатеринбурге (2006, 2007), Воронеже (2005, 2008).

Работа апробирована и рекомендована к защите на заседании научного семинара ГУ МГНЦ РАМН 28 января 2009 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ, в том числе 1 -монография, 1 авторское пособие для врачей, 1 брошюра для врачей, 2 - информационно - методических материала для врачей, 18 статей в отечественной печати, из них 10 статей в журналах, рекомендуемых ВАК МОН РФ, 12 публикаций в зарубежной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 4 главы результатов собственных исследований с обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 38 рисунками и 67 таблицами. Библиография включает 272 литературных источников, из них 53 источника отечественной и 219 источников зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование проводилось на территории Московской области, охватывая проживающее в регионе население и лечебно - профилактические учреждения акушерско - гинекологического и педиатрического профиля всех 12 территориальных медицинских округов. Период исследования составил 6 лет: с 2000 по 2005 годы. Период с 2001 года по 2005 год охарактеризовался внедрением и действием мероприятий программы первичной массовой профилактики фолат-зависимых ВПР в Московской области. 2000 год, предшествующий внедрению профилактических мероприятий, был взят в исследование, как исходный период для сравнительной оценки исследуемых показателей.

Материалы исследования

Основными объектами исследования в проведенной работе явились новорожденные дети (живо- и мертворожденные) и плоды с ВПР. Регистрации подлежали все случаи рождения детей/ плодов с пороками развития в родовспомогательных учреждениях Московского областного региона и только у женщин, проживающих в Московской области постоянно и/или в период настоящей беременности. Региональный регистр ВПР был организован на базе медико-генетического отделения диагностики, мониторинга и регистра ВПР (МГО) Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (МОНИИАГ), являющегося функциональным звеном региональной медико-генетической консультации.

За период с 2000 года по 2005 год в анализ включены сведения о 309046 живо и мертворожденных детях, зарегистрированных в 54 родовспомогательных учреждениях Московской области, среди которых 9730 детей родилось с различными, как изолированными, так и множественными врожденными пороками. Проанализированы данные о 16261 ультразвуковом исследовании беременных Московской области, проведенном на экспертном уровне в МГО МОНИИАГ, и о 752 плодах с пороками развития, когда беременности с аномальным плодом были прекращены досрочно. Для оценки вклада ФЗ ВПР у детей и плодов в общую структуру и частоту ВПР в Московской области в анализ включены данные о 2716 зарегистрированных случаях ФЗ ВПР. Объем наблюдения по годам исследования представлен в таблице 1.

профилактика врожденный порок развитие

Таблица 1. Общее число детей и плодов с ВПР, число детей и плодов с ФЗ ВПР и общее число рождений за период 2000 - 2005 г.г. в Московской области.

Годы	Общее число детей и плодов с ВПР	Число детей и плодов с ФЗ ВПР	Общее число рождений
2000	1819	509	43461
2001	1776	484	46802
2002	1811	480	50302
2003	1581	380	54101
2004	1791	452	57192
2005	1704	411	57188
Всего	10482	2716	309046

На каждый случай рождения ребенка или плода с ВПР, регистрируемого вследствие индуцированного аборта, заполнялось извещение. Представленная в извещении информация о ребенке/плоде с ВПР, помимо описания фенотипа, содержала сведения по полу, массе тела, о состоянии и маршруте ребенка (выписан, переведен в больницу, др.). В стандартную форму извещения о ВПР, рекомендуемую приказом Минздрава РФ № 268 от 10.09.1998 «О мониторинге врожденных пороков развития у детей» нами были внесены дополнительные сведения: гестационный срок беременности и ее исход (самопроизвольный или индуцированный аборт, преждевременные или срочные роды), указание о пренатальной диагностике ВПР в период беременности. Помимо рекомендованных приказом МЗ РФ 21 формы ВПР обязательного учета, в Московской области регистрировались все виды ВПР, дополнения в форме регистрации случаев рождений с ВПР соответствовали поставленной в регионе задаче полного учета всех видов ВПР при любом исходе беременности. В извещении так же содержалась информация о матери ребенка/плода с ВПР: место проживания и родоразрешения, возраст, порядковый номер родов.

Извещения о новорожденных, плодах, детях с ВПР доставлялись в МГО МОНИИАГ из родовспомогательных учреждений и гинекологических клиник, из детских поликлиник и стационаров территорий Московской области для проведения клинического анализа по описанному в извещении фенотипу, кодирования ВПР и регистрации случая ВПР в автоматизированном режиме.

Для оценки популяционной частоты всех ВПР использовались данные из отчетной формы «Сведения о родившихся», которая представляла собой сведения о числе беременностей у жительниц Московской области, закончившихся родами, и количестве родившихся в регионе детей. Данная форма заполнялась ежемесячно каждым из 54-х родовспомогательных учреждений Московской области в течение всех лет наблюдения и передавалась в МГО.

При анализе структуры, частоты и динамики ВПР у плодов при досрочном прерывании беременности, проведенном по генетическим показаниям вследствие постановки диагноза ВПР методами пренатальной диагностики, использовались дополнительные материалы исследования, представленные протоколами пренатального ультразвукового исследования (УЗИ). На каждый случай диагностики ВПР у плода в Московской области в МГО МОНИИАГ заводилась папка документов, включающая, помимо протокола УЗИ, протоколы патолого - анатомического исследования плода после индуцированного выкидыша, что необходимо для верификации пренатального диагноза ВПР.

Для оценки информационного эффекта программы первичной профилактики ФЗ-ВПР среди населения Московской области использовался анализ данных постнатальных опросов, реализованных в виде заполненных женщинами после родов анкет по репродуктивному поведению в части применения ими фолиевой кислоты периконцепционно. Анкетирование проводилось в родовспомогательных учреждениях региона в исследуемый период по годам среди женщин, жительниц Московской области. Всего было проанализировано 12255 анкет, поступивших из акушерских стационаров региона.

Материалом для изучения распространенности вариантов полиморфизма в гене 5,10-метилентетрагидрофолат редуктазы (вариантов аллеля С667Т), проводимого в целях изучения генетической предрасположенности населения контролируемой территории к фолат-зависимым ВПР, послужили сухие пятна крови новорожденных, взятые из банка образцов проводимого в регионе неонатального скрининга на наследственные болезни. Всего было исследовано ДНК из сухих пятен крови от 587 новорожденных без ВПР, родившихся от матерей, жительниц Московской области.

Методы исследования

Для решения поставленных задач были использованы следующие методы.

1. На основе сведений из медицинских учреждений Московской области, реализуемых в форме извещений о ВПР, в МГО МОНИИАГ формировалась региональная база данных, именуемая как Московский региональный регистр ВПР. Компьютерная программа «Мониторинг ВПР», предназначенная для создания региональных баз данных, была разработана в информационно - аналитическом центре Федерального генетического регистра и мониторинга ВПР Московского научно - исследовательского института педиатрии и детской хирургии и предполагала регистрацию случаев ВПР у детей, что рекомендовалось Федеральным приказом о мониторинге ВПР у детей. Для более полного учета ВПР программа регистра ВПР в Московской области была расширена базой данных, содержащей сведения о пренатально и постнатально диагностированных плодах с ВПР при индуцированных поздних выкидышах после пренатальной диагностики порока развития. Таким образом, в сформированном в 1999 году Московском областном регистре содержалась вся информация о случаях рождения детей и плодах с ВПР в регионе, поступающая в форме извещений о ВПР. Данная информация позволяла изучать структуру и частоту всех ВПР у детей и плодов в Московской области, в том числе фолат - зависимых ВПР, используя сведения о числе беременностей у жительниц Московской области, закончившихся родами, и количестве родившихся детей. Сведения о живорожденных и мертворожденных детях в регионе содержались в заполняемых ежемесячно в родовспомогательных учреждениях Московской области отчетных формах.

2. Клинический анализ регистрируемых случаев ВПР проводился на основании описания фенотипа больного ребенка и описательной характеристики порока развития. Для диагностики ВПР по описанию, содержащемуся в извещении о ВПР, в том числе использовались унифицированные стандарты клинических описаний, представленные в «Инструкциях по описанию фенотипических проявлений при врожденных пороках развития», подготовленных отделом наследственных и врожденных болезней Московского научно - исследовательского института педиатрии и детской хирургии и кафедрой медицинской генетики РМАПО.

3. Метод анкетирования был применен в родовспомогательных учреждениях Московской области в порядке постнатального письменного опроса родильниц для получения сведений об информированности женщин о пропагандируемом методе профилактики ФЗ ВПР и приеме ими фолиевой кислоты. Для обработки ответов нами использовалась специально разработанная компьютерная программа, представляющая базу данных, полученных из постнатальных анкет.

4. Молекулярно - генетический метод исследования вариантов аллеля С677Т гена 5,10-метилентетрагидрофолат редуктазы (MTHFR) был применен в 2000 году в рамках международного научного проекта для изучения частоты известного генетического фактора риска ФЗ ВПР - гомозиготного варианта ТТ гена 5,10-метилентетрагидрофолат редуктазы в популяции Московской области. Выделение ДНК и анализ вариантов аллелей гена С677Т в образцах крови новорожденных проводилось с использованием полимеразной цепной реакции и анализа полиморфизма длин рестрикционных фрагментов. Наличие С677Т варианта гена обнаруживает сайт рестрикции HINFL, выявляемый рестрикционным анализом с последующим электрофорезом. Амплификация гена MTHFR полимеразной цепной реакцией и определение С677Т варианта выполнялось по методу Frosst. Доверительный интервал рассчитывался по методу Вильсона. Отклонение от равновесия Харди - Вайнберга оценивалось с помощью критерия хи - квадрат (ч2). Были определены частоты генотипов гомозигот ТТ (два аллеля 677СТ), гетерозигот СТ (один аллель 677СТ) и гомозигот СС (нет аллеля 677СТ).

5. Ультразвуковой метод исследования применялся для выявления ВПР у плода в рамках существующего в Московской области алгоритма 2-х уровневого пренатального скрининга беременных женщин на врожденные пороки развития плода в сроках беременности 10 - 14 недель, 20 - 24 недели и 32 - 34 недели. Все случаи выявления эхо - маркеров патологии у плода в территориальных женских консультациях (1 уровень обследования) уточнялись в целях подтверждения диагноза ВПР в МГО МОНИИАГ (2 уровень обследования). Ультразвуковые исследования в МГО МОНИИАГ выполнялись на аппарате ACUSON 128 X/P с применением векторного датчика 3,5 МГц и трансвагинального датчика 7 МГц. Результаты ультразвукового исследования фиксировались в виде стандартного протокола, отражающего патологические находки.

6. Методы математико - статистического анализа данных.

6.1. Частота ВПР рассчитывалась как отношение числа живорожденных и мертворожденных детей и плодов с пороками развития к общему числу живо и мертворожденных: f = n : N, где f - частота признака, n - число живо-, мертворожденных детей и плодов с врожденным пороком развития, N - общее число рождений. При расчете суммарных частот по всем выявленным порокам и по селективной группе из 21 порока это отношение умножалось на 1000. Таким образом, частота была рассчитана на 1000 рождений. В случаях сопоставления собственных данных с данными Международных регистров ВПР и при определении частот отдельных нозологических форм врожденных аномалий полученное отношение умножалось на 10000, т.е. частота отдельных форм ВПР рассчитывалась на 10000 рождений.

6.2. Доверительный интервал (CI - confidence interval), представляющий собой интервал значений, в пределах которого с вероятностью 95% находится ожидаемое значение рассматриваемого параметра, вычислялся на основе распределения Пуассона.

6.3. Для оценки достоверности различий частот ВПР по годам, территориям региона и эпидемиологическим группам применялся непараметрический критерий согласия ч2.

Статистическая оценка проводилась с помощью пакета статистических программ SABER (Statistical Analysis Battery for Epidemiologic Research), специально предназначенного для анализа данных эпидемиологических исследований. Отображение результатов в виде диаграмм проводилось на основе программного пакета ЕХСЕL, версия 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Мониторинг врожденных пороков развития в Московской области

Для достижения поставленной в исследовании цели была разработана и внедрена в практическое здравоохранение Московской области целевая профилактическая программа, направленная на предупреждение пороков, патогенетически связанных с фолатной недостаточностью у женщин, которая оказывает неблагоприятное воздействие на развитие плода в организме будущей матери. Планирование и разработка целенаправленных мероприятий первичной массовой профилактики ФЗ ВПР и оценка эффективности их действия основаны на статистических данных, позволяющих оценить уровни различных ВПР и их изменения, в том числе ожидаемые вследствие превентивных мер. Данные сведения были получены в рамках постоянно действующей системы слежения за случаями рождения с ВПР, созданной и внедренной в Московской области в 1999 году. Сведения о ВПР, так называемые популяционные данные, согласно определению Европейской мониторинговой системы врожденных пороков развития (Еuropean Registration of Congenital anomalies, Report 7, 1997), собирались в рамках географических границ региона. Ежегодный мониторинг достаточно большого объема рождений определял репрезентативность такой выборки, а сбор данных проводился по когортному методу с регистрацией только нескольких основных показателей (пола и массы тела ребенка при рождении, возраста матери, порядкового номера родов, состояния при рождении). Данный подход соответствовал правилам международного регистра International Clearinghouse For Birth Defects Surveillance And Research (ICBDSR), позволял ускорить получение данных, являлся достаточно простым и представляется оптимальным для региона. Учету подлежали все виды ВПР у детей и все случаи ВПР у плода при досрочном прерывании беременности по медицинским (генетическим) показаниям, что соответствует стандарту международных мониторинговых систем. Членство Московского областного регистра в Международной системе мониторинга ВПР - ICBDSR позволяло поддерживать рекомендуемый уровень сбора и анализа эпидемиологических данных.

В ходе настоящего исследования было проведено изучение популяционных частот ВПР, динамика которых позволяет оценить эффективность профилактических мероприятий.

Частота и структура врожденных пороков развития у детей и плодов в Московской области в период с 2000 года по 2005 год.

При расчете частот различных ВПР были использованы данные об общем числе родившихся в Московской области детей за годы исследования, зарегистрированном в рамках программы мониторинга ВПР. Всего за период с 2000 года по 2005 год по сведениям, поступившим в регистр ВПР из родовспомогательных учреждений, в области родилось 309046 детей, из них - 306905 живорожденных и 2141 мертворожденных.

В анализ частоты, структуры и динамики ВПР были включены все зарегистрированные в региональном регистре случаи ВПР у живорожденных и мертворожденных детей, а также у плодов, элиминированных вследствие пренатально установленного диагноза ВПР (таблица 2). Всего за период, вошедший в исследование, зарегистрировано 10482 случая ВПР с частотой события 34 на 1000 новорожденных (таблица 3).

Таблица 2. Число детей и плодов с врожденными пороками развития в Московской области за период 2000 - 2005 г.г.

Годы	2000	2001	2002	2003	2004	2005	Всего
ж*	1701	1655	1674	1436	1620	1542	9628
м**	26	21	14	18	12	11	102
ж*+м**	1727	1676	1688	1454	1632	1553	9730
плоды	92	100	123	127	159	151	752
Всего	1819	1776	1811	1581	1791	1704	10482

ж* - число живорожденных с ВПР / м** - число мертворожденных с ВПР

Таблица 3. Частота ВПР (на 1000 рождений) по данным мониторинга ВПР в Московской области за период 2000 - 2005 г.г.

Годы	2000	2001	2002	2003	2004	2005	Всего
Среди ж*	39,47	35,65	33,53	26,72	28,51	27,10	31,37
Среди м**	70,46	54,69	36,65	51,43	32,97	37,67	47,64
Среди ж*+м**	39,74	35,81	33,56	26,88	28,54	27,16	31,48
Среди ж+м+п	41,85	37,95	36,00	29,22	31,32	29,80	33,92

ж* - живорожденные/ м **- мертворожденные/ п - плоды

Для определения структуры врожденных пороков развития все зарегистрированные пороки были разделены по системам в соответствии с кодами по МКБ-10. Самый большой вклад в структуру ВПР у живо- и мертво рожденных внесли пороки развития костно-мышечной (КМС) и сердечно-сосудистой систем (ССС). Наблюдалась тенденция к снижению в структуре пороков развития у новорожденных в Московской области доли врожденных пороков центральной нервной системы (ЦНС), в состав которых входят фолат-зависимые дефекты нервной трубки, с 6,0% в 2000 году до 2,89% в 2005 году (рис.1).

Рис.1. Сравнительная диаграмма структуры рождений детей с ВПР, объединенных по системам, в Московской области за 2000-2005 годы.

Регулярный с 1999 года мониторинг всех рождений с ВПР в Московской области позволил впервые определить популяционные частоты отдельных, в том числе фолат-зависимых пороков развития, что невозможно было сделать ранее. В таблице 4 приводятся данные по популяционной частоте (на 10000) 21 вида пороков обязательного учета, рекомендуемых к регистрации в России, в сравнении с показателями Федерального (РФ) и международного регистров ВПР (EUROCAT). Выделены популяционные частоты 9 видов ФЗ ВПР, входящих в перечень ВПР обязательного учета в России. База данных о ВПР, представляющая собой накопленные по годам мониторинга сведения о случаях рождений детей и плодов с ВПР, была использована нами для определения частоты ФЗ ВПР и их вклада в общую частоту и структуру всех зарегистрированных за период наблюдения в регионе врожденных аномалий.

Таблица 4. Частоты ВПР по данным Московского регионального регистра ВПР (2000-2005г.г.), Федерального регистра ВПР РФ (Демикова Н.С., и др., 2004) и регистра EUROCAT (EUROCAT Website Database, 2005).

	Московская Область	Регионы РФ (2004)	EUROCAT (2003)
Анэнцефалия	4,1	0,22-8,51	0,18-4,83
Спинномозговая грыжа	4,59	2,57-12,61	0,70-14,31
Энцефалоцеле	0,48	0,00-2,81	0,00-2,40
Гидроцефалия	5,63	0,51-9,13	0,00-17,42
Микрофтальм/анофтальм	0,26	0,00-1,38	0,00-3,73
Микротия/анотия	0,16	0,00-2,29	0,00-2,58
Транспозиция крупных сосудов	1,59	0,00-5,93	0,65-6,24
Гипоплазия левого сердца	0,61	0,00-1,99	0,00-3,73
Расщелина неба	4,72	2,56-7,16	2,73-12,48
Расщелина губы с/без расщел. неба	7,34	3,73-13,73	4,89-15,38
Атрезия пищевода	1,75	0,00-3,33	1,33-4,39
Атрезия ануса	2,17	0,32-3,13	0,00-6,22
Гипоспадия	15,63	5,62-28,80	1,31-24,11
Агенезия почек	0,91	0,00-1,10	0,00-4,36
Эписпадия	0,10	0,00-0,92	-
Экстрофия мочевого пузыря	0,10	0,00-1,66	-
Редукционные пороки конечностей	2,62	1,63-5,94	1,64-11,82
Диафрагмальная грыжа	1,46	0,00-4,92	0,00-5,76
Омфалоцеле	3,33	0,00-4,01	0,00-5,60
Гастрошизис	2,49	0,00-5,75	0,00-4,36
Синдром Дауна	12,43	4,12-15,39	5,11-29,62

Структура и частота фолат-зависимых врожденных пороков развития в Московской области

К 2000 году в мире уже был накоплен большой опыт по применению ФК женщинами в период планирования и первого триместра беременности, как фактора, значительно снижающего у детей частоту ряда ВПР, помимо ДНТ. Так, Tolarova M.M. в 1982 году сообщила о снижении частоты повторного незаращения верхней губы после применения витаминов и фолиевой кислоты в период зачатия (Tolarova M.M., 1982). Данные двух американских исследований показали снижение частоты редукционных пороков конечностей и врожденных пороков развития сердечно - сосудистой системы, таких как дефекты камер и клапанов с превалированием профилактического эффекта для дефектов межжелудочковой перегородки (Shaw G.M., et al., 1995; Botto L.D., et al., 1996). О снижении частоты врожденного отсутствия конечностей у потомства женщин, принимавших ФК периконцепционно, в 1997 году сообщили Yang Q. с соавторами (Yang Q., et al., 1997). Эффективность приема ФК матерью для снижения риска других пороков, в том числе неклассифицированных комплексов ВПР (МВПР), у ребенка зарегистрировали в своем исследовании венгерские авторы (Czeizel A.E., 1998). Учитывая известные литературные данные по ряду ВПР, для которых в популяции был зарегистрирован профилактический эффект, выраженный в снижении риска развития ВПР у потомства в группах женщин, использующих фолатную добавку как в период зачатия, так и в период первых 2 - 3 месяцев беременности, нами для изучения были отобраны следующие группы ФЗ ВПР (таблица 5).

За период настоящего исследования с 2000 года по 2005 год были суммированы по годам все виды фолат - зависимых ВПР у детей и плодов, взятые для наблюдения. Эти данные в абсолютных числах и в долях ко всем зарегистрированным детям и плодам с пороками в Московской области за период 2000 - 2005 г.г. представлены в таблице 6.

Таблица 5. Группы фолат-зависимых врожденных пороков развития

Группа ВПР	Пороки развития
ДНТ	Анэнцефалия (Q00), энцефалоцеле (Q01) и спинно - мозговые грыжи (Q05)
ВПС	Дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок (Q21.0, Q21.1), тетрада Фалло (Q21.3), транспозиция магистральных сосудов или дискордантное желудочково-артериальное соединение (Q20.3), синдром левосторонней гипоплазии сердца (Q23.4), коарктация аорты (Q25.1).
ЧЛА	Расщелины губы, неба, и их сочетанные дефекты (Q35, Q36, Q37.)
ВПР МВС	Редукционные и кистозные дефекты мочевыделительной системы (Q60, Q61, Q62)
РПК	Редукционные пороки конечностей (Q71, Q72, Q73)
МВПР	Неклассифицированные комплексы ВПР (Q 89.7)

Таблица 6. Абсолютное число и доля ФЗ ВПР (%) в структуре пороков развития в Московской области за период 2000-2005 г.г.

Пороки/Годы	2000	2001	2002	2003	2004	2005	Всего
ФЗ ВПР	509	484	480	380	452	411	2716
Все ВПР	1819	1776	1811	1581	1791	1704	10482
Доля ФЗ ВПР	27,98	27,25	26,50	24,04	25,24	24,12	25,91

При исследовании вклада ФЗ ВПР в структуру всех случаев пороков развития у детей и плодов в Московской области за период с 2000 года по 2005 год было выявлено, что фактическая значимость данной группы врожденных пороков составляет более чем ј (25,91%) от общего числа зарегистрированных за период исследования ВПР. К моменту разработки и внедрения программы первичной массовой профилактики уровень фолат-зависимых ВПР в регионе достигал 28% (2000 год). В структуре ФЗ ВПР за все годы наблюдения самый большой вклад принадлежит ВПС, МВПР, ЧЛА и ВПР ЦНС, в большинстве случаев существенно влияющим на жизнеспособность ребенка, здоровье и качество его жизни (рисунок 2).



Рис. 2. Группы фолат-зависимых ВПР в Московской области за период 2000 - 2005 г.г.

Суммарная за период исследования частота ФЗ ВПР в регионе составила 8,7 случаев на 10000 рождений. Показатели частоты ФЗ ВПР по годам наблюдения (2000-2005 г.г.) представлены в таблице 7.

Таблица 7. Частота ФЗ ВПР у детей и плодов в Московской области (2000-2005г.г.).

	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2000-2005
Число н/р*	43461	46802	50302	54101	57192	57188	309046
Число ФЗ ВПР	509	484	480	380	452	411	2716
Частота ФЗ ВПР	11,71	10,34	9,54	7,02	7,9	7,18	8,7

н/р*-новорожденные

Анализ эффективности пренатальной выявляемости ФЗ ВПР в Московской области за период 2000 - 2005 г.г. показал, что их суммарный вклад в структуру всех пренатально выявленных ВПР составляет 39,34% (637 из 1619), при этом из 637 случаев пренатально диагностированных ФЗ ВПР - 408 (64%) закончились досрочным прерыванием беременности по неблагоприятному прогнозу для жизни и здоровья будущего ребенка. Доля случаев прерывания беременности при ФЗ ВПР у плода (N=408) в структуре всех проведенных по генетическим показаниям индуцированных абортов (N=752) составила 54,25%. Несмотря на действенность мер вторичной профилактики ФЗ ВПР, абсолютная значимость первичных превентивных программ не вызывала сомнений.

Старту целевой региональной программы первичной массовой профилактики ФЗ ВПР у детей предшествовало проведенное в 2000 году исследование по изучению в Московской области частоты вариантов аллеля С677Т гена 5,10-метилентетрагидрофолат редуктазы, которое позволило оценить уровень гомозиготного генотипа ТТ, влияющего на частоту ДНТ и других ФЗ ВПР в контролируемой популяции. Выявленная низкая частота распространенности генотипа ТТ (7,0%) в Московской области, являющегося генетическим фактором риска ФЗ ВПР, связанного со снижением уровня активного фолата в крови беременной женщины, рассматривалась нами как позитивный прогностический фактор для ожидаемого эффекта снижения ФЗ ВПР у детей при массовом употреблении женщинами репродуктивного периода фолиевой кислоты периконцепционно. Фолатное лечение женщин в период планирования и первых 3-х месяцев беременности было сочтено нами наиболее приемлемым методологическим подходом в Московской области, который был направлен на устранение более вероятного средового, в том числе алиментарного, дефицита активного фолата, потребность в котором увеличивается в период беременности (Hibbard B.M., Smithells R.W., 1965).

Таким образом, организованная в регионе система мониторинга и регистрации ВПР позволила оценить высокий вклад ФЗ пороков развития в структуру различных ВПР у детей и плодов в Московской области (28% в 2000 году). Медицинская и социальная значимость ФЗ ВПР для жизнеспособности и здоровья детей, данные генотипирования населения Московской области с определением частоты генотипа ТТ гена 5,10-метилентетрагидрофолат редуктазы, отсутствие в России мероприятий первичной массовой профилактики и наличие известной к тому времени и эффективной превентивной методики, явились вескими основаниями для разработки и внедрения научно-обоснованной целевой профилактической программы, направленной на снижение частоты ФЗ ВПР.

Программа профилактики фолат-зависимых врожденных пороков развития в Московской области.

Московская региональная целевая программа «Разработка и внедрение в практическое здравоохранение области мероприятий, обеспечивающих профилактику врожденных пороков развития у детей» была представлена следующими уровнями:

1. Организационный: для руководителей и специалистов здравоохранения территорий Московской области;

2. Методический: для врачей перинатальных дисциплин (акушеров - гинекологов, педиатров, других специалистов);

3. Информационно - просветительский: для населения региона;

4. Аналитический: для оценки методического и информационно - просветительского блоков программы (постнатальное анкетирование);

5. Контролирующий: для оценки динамики ФЗ ВПР, как критерия эффективности программы (пренатальная диагностика ФЗ ВПР, региональный регистр детей/плодов с ФЗ ВПР);

Основные мероприятия целевой программы профилактики ФЗ ВПР и уровни ее внедрения представлены в таблице 8.

Прием препарата ФК в дозе 1 мг периконцепционно был рекомендован всем женщинам репродуктивного возраста в период не менее 1 - 2 месяцев до наступления и в первые 3 месяца беременности. В случае отягощенного соматического и репродуктивного анамнеза у женщины:

сахарный диабет и другие эндокринные болезни у матери, в т.ч. ожирение;

хронические заболевания с длительным приемом лекарств;

инфекционные и вирусные заболевания;

возраст родителей (возраст матери старше 35 лет), профессиональные вредности, курение матери и алкоголизм;

повторные спонтанные аборты и рождение мертвых плодов;

рождение детей с гипотрофией и преждевременные роды;

генетический риск мультифакториальных ВПР, в том числе повторного рождения с ВПР, рекомендовалось увеличение ежедневной дозы ФК до 4 мг на указанный временной период приема, что сегодня соответствует международным рекомендациям (Medina M. F., et al., 2001; Report of a the WHO/EURO Meeting on the Regional Policy fer Prevention of Congenital Disorders, 2002).

Таблица 8. Перечень мероприятий целевой программы «Разработка и внедрение в практическое здравоохранение области мероприятий, обеспечивающих профилактику врожденных пороков развития у детей»

Доза ФК 1 мг была сочтена адекватной для ежедневного приема с учетом стандартного режима питания жительниц региона, содержащего недостаточное количество природных фолат-содержащих продуктов (брокколи, шпината, др.) и оптимальной, в связи с наличием отечественного препарата с указанной дозировкой. При этом в выборе дозы ФК мы опирались на свидетельства проведенных в мире успешных профилактических программ с использованием подобных доз ФК (0,8 мг, Венгрия, 1998 год). Обеспечение женщин ФК из резерва целевой региональной закупки имело не только лечебно - превентивный характер. Прежде всего, такая процедура, как рекламная выдача препарата, способствовала пропаганде среди женщин репродуктивного возраста региона метода массовой профилактики, направленного на предупреждение рождения детей с пороками развития. Ценовая доступность отечественного препарата ФК при его гарантированном наличии в аптеках Московской области не представляла проблемы для продолжительного приема ФК в каждом индивидуальном случае.

В течение 2001 года (периода внедрения) информация о методе ежемесячно предоставлялась на постоянно действующих семинарах для врачей неонатологов, педиатров, главных специалистов по родовспоможению и детству территорий области при активной поддержке целевой программы региональным Министерством здравоохранения. Первые результаты ее внедрения были широко представлены на российских и международных научно - практических конференциях и симпозиумах, опубликованы в медицинской и популярной печати. Кроме того, активно использовались средства массовой информации (газеты, радио и телевидение), привлекая для продвижения программы профилактики фолат - зависимых ВПР у детей уважаемых в области лиц: известных врачей и руководителей учреждений здравоохранения. Данный механизм пропаганды знаний сегодня используется нашими коллегами в странах мира в публичных кампаниях по охране здоровья населения в различных его аспектах (Husler M., et al., 2002; Department of Health and Human Services, Prevention report, USA, 2004).

Организация региональной системы мониторинга и регистрации ВПР у детей и плодов, включающей алгоритм обязательного 2-х уровневого пренатального скрининга всех беременных региона на пороки развития у плода в качестве необходимого условия для полного учета ВПР, обеспечила возможность контролировать и оценить эффективность мероприятий первичной массовой профилактики ФЗ ВПР.

Оценка эффективности первичной массовой профилактики фолат-зависимых врожденных пороков развития в Московской области.

Для оценки эффективности профилактической программы был проведен комплексный анализ множества показателей, полученных в ходе применения массовых превентивных мероприятий в период с 2001 по 2005 годы.

В рамках настоящего исследования был проведен анализ данных постнатального анкетирования женщин в родовспомогательных учреждениях Московской области, проводимого среди жительниц региона безвыборочно (по предложению врача неонатолога) и добровольно (по желанию женщины) ежегодно в целях оценки эффективности информационного и методического аспектов программы первичной массовой профилактики ФЗ ВПР. За период исследования в МГО МОНИИАГ поступило и было обработано при помощи специально разработанной для исследования компьютерной программы 12255 постнатальных анкет.

Анализ информационного эффекта программы, проведенный по ответам, определяющим осведомленность женщин о профилактической роли ФК и удовлетворенность полученной информацией с указанием на ее источник, показал, что слышали о профилактическом значении периконцепционного лечения фолиевой кислотой 9177 женщин из 12255 опрошенных (74,9%). Были удовлетворены первично полученной информацией о ФК 6884 респондента, что составило 75% от числа информированных (9177), при этом считают важным рассказать окружающим о профилактической роли ФК для сохранения здоровья будущего ребенка 81% (7417) женщин. Подавляющее большинство респондентов получили знания о значении ФК для предупреждения ВПР у детей от врачей женских консультаций (80% за весь период анкетирования).

Период приема препарата ФК женщиной, отмечаемый в анкетах, позволял оценить методический аспект программы, поскольку одним из показателей, который должен был быть исследован в качестве критерия эффективности, является планированный прием ФК периконцепционно (в период, предшествующий зачатию и в период формирования органов и систем плода, 1 триместр беременности). Кроме того, по содержащимся в анкетах ответам родильниц, были изучены используемые женщинами дозы ФК.

Обобщенный суммарный показатель приема ФК в период, предшествующий зачатию и первый триместр беременности, составил 24,2% от всех женщин, кто был информирован о необходимости приема ФК (2223 из 9177). Кроме того, прием препарата с первых недель беременности осуществили 2093 женщины, что составило 17,07 % от числа заполнивших постнатальную анкету матерей (12255), и 22,8% от числа информированных (9177). На дозу ФК от 0,8 мг до 1 мг в день (в составе любых препаратов) указали в интервью 3658 женщин, на ежедневную дозу ФК более 1 мг - 5700, и дозу менее 1 мг - 1074 респондентов. Всего ежедневную дозу ФК 0,8 мг и более принимало подавляющее большинство из опрошенных женщин (89,7%).

Основным критерием для оценки эффективности целевой профилактической программы явилось изучение динамики частоты ФЗ ВПР в регионе. Для оценки достоверности различий частот ФЗ ВПР применялся непараметрический критерий согласия ч2. Для оценки значимости наблюдаемых изменений частот ФЗ ВПР в динамике за период исследования была использована регрессионная модель линейного тренда Пуассона. Анализ суммарных данных по области за исследуемый период показал следующие показатели абсолютных значений и рассчитанных частот различных видов ФЗ ВПР в различных выборках (таблица 9).

Таблица 9. Суммарные число и частота ДНТ (на 10000 рождений) у новорожденных (живо- и мертворожденных) и новорожденных с плодами в Московской области (2000 - 2005 г.г.).

Годы	н/р*	н/р*+плоды
2000	28 (6,44)	69 (15,87)
2001	29 (6,20)	55 (11,75)
2002	18 (3,58)	47 (9,34)
2003	14 (2,59)	35 (6,47)
2004	23 (4,01)	44 (7,52)
2005	11 (1,91)	34 (5,94)
2000-2005	123 (3,98)	284 (9,17)
Коэффициент линейного тренда частоты ДТН показателя «н/р*+плоды» В** = - 1,86, уровень значимости р=0,009

н/р*-новорожденные, В**-коэффициент линейного тренда

Из представленной таблицы видно, что за 6-летний период времени, включенный в настоящее исследование, в Московской области наблюдается снижение частоты ДНТ как в группе новорожденных (с 6,44 в 2000 году до 1,91 на 10 000 рождений в 2005 году), так и в общей группе новорожденных и плодов (с 15,87 на 10 000 рождений в 2000 году до 5,94 в 2005 году). Динамика частоты ДНТ и ее линейный тренд в выборке новорожденных (Линейный (н/р), а так же в выборке новорожденных и плодов (Линейный (н/р+ плоды) в области за исследуемый период представлены на рисунке 3, снижение носит статистически значимый характер.



Рис. 3. Динамика частоты ДНТ в Московской области за период 2000-2005 г.г.

За период наблюдения в Московской области отмечен линейный тренд снижения общей частоты врожденных пороков развития сердца и магистральных сосудов, выделенных для исследования в группу ФЗ ВПС (рисунок 4). Коэффициент линейного тренда для всех ФЗ ВПС в группе новорожденные и плоды (Линейный (н/р+плоды) составил - 0,5, с уровнем значимости р=0,003. Однако при исследовании динамики частоты таких ВПР из рассматриваемой группы...