Оптимизация хирургического лечения больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с гепатитом С

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Оптимизация хирургического лечения больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с гепатитом С

14.01.17 - Хирургия

кандидата медицинских наук

Чарышкин Александр Леонидович

Ульяновск - 2010

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Мидленко Владимир Ильич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Островский Владислав Казимирович;

доктор медицинских наук, профессор Власов Алексей Петрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «17» июня 2010 г. в «13» часов «00» минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с авторефератом - на сайте университета http: //www.uni.ulsu.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Управление научных исследований УлГУ

Автореферат разослан «___» мая 2010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

к.м.н., доцент М.А. Визе-Хрипунова

фосфоглив предоперационный панкреантит гепатит

Общая характеристика работы

Актуальность темы Распространенность желчнокаменной болезни и значительные затраты общества на ее лечение являются одной из проблем современной медицины. Патологию билиарного тракта, в том числе и желчного пузыря, в ряде исследований ассоциируют с внепеченочными проявлениями хронического гепатита В и С. В последнее время при ассоциированной патологии обсуждается тропность вируса гепатита С к клеткам эпителия желчного пузыря (Ikeda M. et al., 1997; Loriot M.A. et al., 1999).

В литературе имеются отдельные сведения о частоте встречаемости билиарного панкреатита при хроническом HCV инфицировании, в частности, о взаимосвязях хронического гепатита С (ХГС) и поражений желчевыводящей системы (Волошина Н.Б., 2005; Хайбуллина В.К. и соавт., 2005; Арямкина О.Л., Хайруллин Р.М. и соавт., 2006; Haruna Y. et al, 2001). Некоторые исследователи отмечают более частое обнаружение желчных конкрементов - от 11% до 31% при хроническом вирусном гепатите и циррозе, особенно HCV-этиологии (Волошина Н.Б., 2004; Пальцев А.И. и др., 2005; Alvaro D. et al., 1990; Chawla A. et al., 2001; Chang T.S. et al., 2005).

Тяжесть состояния и исход при лечении билиарного панкреатита в сочетании с гепатитом С зависят от выраженности эндогенной интоксикации, недостаточности систем детоксикации, длительности и вида органной недостаточности (Малаханов С.Н. и соавт., 2006; Савельев В. С. и соавт., 2006; Брискин Б. С. и соавт., 2008).

В связи с этим, в комплексном лечении все более широко используются методы детоксикации. В литературе встречаются единичные данные об успешном применении направленного транспорта лекарственных препаратов для борьбы с эндотоксикозом у больных с билиарным панкреатитом. (Мидленко В.И. и соавт.1998., 2009; Беляев А.Н. и соавт., 2008; Власов А. П. 2008).

Исходя из этого, применение направленного транспорта лекарственных препаратов в комплексном лечении билиарного панкреатита в сочетании с гепатитом С является актуальной задачей, представляет значительный практический интерес в плане улучшения результатов лечения.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с гепатитом С, путем применения в предоперационном периоде направленного транспорта препарата фосфоглив.

Задачи исследования

1. Определить эффективность применения направленного транспорта препарата фосфоглив в предоперационной подготовке больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с гепатитом С.

2. Изучить влияние фосфоглива в комплексной терапии пациентов с билиарным отечным панкреатитом в сочетании с гепатитом С на частоту индикации антител к структурным и неструктурным белкам НСV.

3. Оценить результаты применения направленного транспорта препарата фосфоглив в комплексном лечении больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с гепатитом С на характер и выраженность патоморфологических изменений печени.

Научная новизна исследования

Исследованы результаты применения направленного транспорта препарата фосфоглив в предоперационной подготовке больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с гепатитом С.

Установлено, что при применении направленного транспорта препарата фосфоглив темп снижения активности АлАТ, АсАТ в крови происходит в два раза быстрее, а уровня общего билирубина в три раза быстрее, по сравнению с результатами, полученными только на фоне базисной терапии и внутривенном введении препарата фосфоглив.

Выявлено, что применение фосфоглива в комплексной терапии пациентов с билиарным панкреатитом в сочетании ХГС не оказывает выраженного влияния на частоту индикации АТ к структурным и неструктурным белкам НСV.

Уточнен характер и выраженность патоморфологических изменений печени при билиарном отечном панкреатите в сочетании с гепатитом С, с применением направленного транспорта фосфоглива, которые сопровождаются снижением количества больных с высокой гистологической активностью в 3 раза, уменьшением количества больных с трансформацией в цирроз печени в два раза.

Практическая значимость работы

Применение у больных с билиарным отечным панкреатитом и гепатитом С направленного транспорта препарата фосфоглив в предоперационной подготовке на фоне традиционной базисной терапии сопровождается сокращением более чем в два раза длительности основных клинических симптомов, а так же в три раза снижением в крови уровня общего билирубина, снижением активности АлАТ, АсАТ в два раза, по сравнению с результатами, полученными только на фоне базисной терапии и внутривенном введении препарата фосфоглив.

Применение направленного транспорта препарата фосфоглив у больных билиарным отечным панкреатитом и гепатитом С в предоперационной подготовке на фоне традиционной базисной терапии в 3 раза снижает количество больных с высокой гистологической активностью, в два раза уменьшает количество больных с трансформацией в цирроз печени.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Направленный транспорт препарата фосфоглив у больных с билиарным отечным панкреатитом и гепатитом С в предоперационной подготовке на фоне традиционной базисной терапии достоверно сокращает более чем в два раза длительность основных клинических симптомов, эффективно воздействует на темп снижения в крови уровня общего билирубина, активности АлАТ, АсАТ.

2. Направленный транспорт препарата фосфоглив у больных с билиарным отечным панкреатитом и гепатитом С в предоперационной подготовке на фоне традиционной базисной терапии в 3раза снижает количество больных с высокой гистологической активностью, в два раза уменьшает количество больных с трансформацией в цирроз печени.

Апробация диссертации

Основные положения и результаты диссертации были доложены на областных обществах хирургов г. Ульяновск 2008-2009гг; межрегиональных научно-практических конференциях хирургов г. Ульяновск 2008-2009гг; Всероссийской научной конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Геленджик 2008); межобластной конференции хирургов поволжья г. Пенза 2009г.; IV межрегиональной научно-практической конференции гастроэнтерологов ПФО «Гастроэнтерология: от научных достижений к клинической практике» г. Нижний Новгород 2010г.; XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» г. Казань 2010г.

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи г.Ульяновск, городской клинической больницы № 4 г. Саранск, республиканской клинической больницы г. Саранск, инфекционной клинической больницы г. Саранск. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Публикации По теме диссертации опубликовано двенадцать печатных работ, в том числе четыре в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, двух глав собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 3 рисунками. Список литературы содержит 316 источников, из них 243 отечественных и 73 иностранных.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Проведенные ретроспективные исследования (2001-2008 г.г.) показателей заболеваемости и распространенности гепатобилиарной патологии, свидетельствуют о прогрессивных темпах их роста в Республике Мордовия. Установлено, что по поводу Желчнокаменной болезни (ЖКБ) в Мордовии за период 2001-2008 годы оперативному вмешательству подвергались ежегодно в среднем 1500 человек, а в 2 % случаев у прооперированных больных впервые диагностировали хронический гепатит или цирроз печени. При последующей верификации этиологии у данных больных в 56% случаев определялись маркеры HBV- или HCV-инфекции. В 2008 году по данным инфекционной клинической больницы и республиканской клинической больницы г.Саранска ЖКБ диагностировалась у каждого пятого больного гепатитом С и В. Среди больных хроническим вирусным гепатитом, особенно гепатитом С, ЖКБ чаще регистрировалась на стадиях цирроза.

Частота острого гепатита С в Республике Мордовия на 100 тыс. населения 2004-2008 существенно не изменилась и составляет 1,3 в 2008 году. Частота хронического гепатита С имеет тенденцию к росту заболеваемости и в 2008 году составляла 27,5 (%) на 100 000 населения (Рисунок 1).

Под нашим наблюдением находилось 104 больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с хроническим гепатитом С, лечившихся в хирургических отделениях республиканской клинической больницы, городской клинической больнице № 4, инфекционной больнице г. Саранска, в хирургических отделениях больницы скорой медицинской помощи, г. Ульяновска с 2001-2008 г.

Рисунок 1. Частота хронического гепатита С в Республике Мордовия на 100 тыс. населения 2005-2008 гг

По полу и возрасту больные билиарным отечным панкреатитом в сочетании с хроническим гепатитом С распределились следующим образом (таблица 1).

Мужчин - 41 (39,4%) человек, женщин - 63(60,6%). Более половины больных - трудоспособного возраста. Пожилого и старческого (старше 60 лет) - 6 (5,7%), моложе 60лет 98 (94,3%) человек. Средний возраст составил 42 года. Средний возраст мужчин был равен 40 годам. Женщин - 42.

Таблица 1 Характеристика больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с хроническим гепатитом С по полу и возрасту

Возраст (годы)	Пол	Число больных	%
	мужчины	женщины
20 -29	1	5	6	5,8
30 - 39	12	16	28	26,9
40 - 49	18	24	42	40,4
50 -59	8	14	22	21,2
60 - 69	2	3	5	4,8
70 и старше	-	1	1	0,9
Всего:	41(39,4 %)	63(60,6 %)	104	100

Для решения поставленных задач были использованы клинико-лабораторные, рентгенологический, эндоскопический, видеоэндоскопический, УЗИ, гистологический методы исследования. Проведены общее морфологическое и морфометрическое исследование стенки желчного пузыря и печени, оценена гистологическая активность гепатита (Knodell R.G. et al., 1981), степень фиброза в печени (шкала METAVIR).

104 больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с хроническим гепатитом С разделены на три группы. Первая группа сравнения, которым проводилась традиционная базисная терапия, включающая стандарты лечения билиарного отечного панкреатита - 34 больных. Вторая группа сравнения из 35 пациентов, которым традиционная базисная терапия билиарного отечного панкреатита, учитывая наличие НСV-инфекции, была дополнена введением препарата фосфоглив внутривенно струйно, в виде растворенного в 10 мл апирогенной воды 2,5 г. сухого лиофилизированного порошка, 1 раз через день, всего 12 инъекций, 30 г. на курс. Третья основная группа исследования из 35 пациентов, которым традиционная базисная терапия билиарного панкреатита, учитывая наличие НСV-инфекции, была дополнена внутривенным введением эритроцитарных теней со средней терапевтической дозой препарата фосфоглив. Включение лекарственных средств в аутологичные эритроциты осуществляли методом гипотонического лизиса. Курс лечения при направленном транспорте препарата фосфоглив длительностью 12 суток включал 6 сеансов, через день, 15 г. на курс.

После купирования острого периода у больных билиарным отечным панкреатитом, терапия НСV-инфекции проводилась на базе инфекционной больницы. Затем проводилось хирургическое лечение. В среднем через 30,34,2 суток больные в трех группах были оперированы. Оперативное вмешательство лапароскопия, холецистэктомия, интраоперационная холангиография. Оперативные вмешательства выполняли под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов и искусственной вентиляции лёгких аппаратом полинаркон.

Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Statistica 6. Применялся t тест для связанных и не связанных случаев. Различия считали достоверными при p<0,05. Для сравнения групп по качественному бинарному признаку использовали критерий Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты консервативного лечения больных билиарным отечным панкреатитом и хроническим гепатитом С (ХГС)

У всех больных, получавших базисную терапию в первой группе, базисную терапию и внутривенно фосфоглив во второй группе и в третьей базисную терапию с направленным транспортом препарата фосфоглив, наблюдалась положительная динамика основных клинических симптомов (рисунок 2). Однако при лечении в группе исследования отмечалась достоверно меньшая длительность у пациентов слабости (3,7±0,2; р<0,05), по сравнению с продолжительностью ее у больных в первой 12,3±1,2 и во второй группе 9,6±1,1 дней. Анорексия также достоверно быстрее исчезала в основной группе больных с ХГС (3,6±0,6 дней; р<0,05), по сравнению с пациентами в группах сравнения (11,6±0,2 и 9,3±0,3дней, соответственно).



Рисунок 2. Динамика основных клинических симптомов

Длительность тошноты была достоверно короче в основной группе и в среднем составляла 3,1±0,3; р<0,05 дней, в первой 10,5±0,9 и во второй группе 8,1±1,1 дней. Боли в правом подреберье достоверно быстрее регрессировали только у пациентов (3,9±0,2 дней; р<0,05) на фоне направленного транспорта препарата фосфоглив, по сравнению с пациентами, получавшими базисную терапию в первой группе 11,4±0,2 дней, и базисную терапию и внутривенно фосфоглив во второй группе 8,7±0,3 дней. Длительность желтухи была достоверно меньше у больных (р<0,05) в основной группе 6,1±0,3 дней, по сравнению с группами сравнения 14,8±0,2 и 11,5±0,2 дней соответственно. Более быстрое сокращение размеров печени отмечалось в группе исследования 8,4±0,3 дней; р<0,05, по сравнению с длительностью гепатомегалии в первой группе 21,2 ±1,2 дней и во второй группе - 17,1 ±1,3 дней. Достоверное снижение уровня общего билирубина, активности АлАТ и АсАТ в сыворотке крови отмечается у всех пациентов. Однако показатель билирубина (рисунок 3) у больных после базисной терапии с направленным транспортом препарата фосфоглив (18,2±0,8 мкмоль/л; р<0,001) в основной группе был достоверно ниже, чем в первой группе (66,3±1,5 мкмоль/л) и во второй группе (56,5±1,9 мкмоль/л). Темп снижения общего билирубина выше у больных при направленном транспорте препарата фосфоглив.

Рисунок 3. Уровень общего билирубина до и после лечения (мкмоль/л)

Активность АлАТ после лечения в основной группе (108,1±21,3ед./л) была достоверно ниже, чем в группах сравнения у больных ХГС (287,5±12,9 и 223,6±15,8 ед./л, соответственно) (рисунок 4). Темп снижения АлАТ выше у больных в группе исследования. Уровень активности АсАТ после лечения в основной группе был достоверно ниже (42,6±12,3 ед./л), чем в группах сравнения (82,4±12,5 и 69,2±11,8 ед./л, соответственно р<0,05). Снижение активности ГГТ и уровня ЩФ в результате лечения отмечается у всех пациентов в основной и сравниваемых группах. Темп снижения активности ГГТ и уровня ЩФ выше у пациентов в основной группе.



Рисунок 4. Уровень активности АлАТ, АсАТ до и после лечения (ед./л)

Количество больных с повышенной амилазой было примерно равным во всех группах (рисунок 5). В 3-ей группе исследования нормализация показателей происходила в более ранние сроки, на шестые сутки 23 1,4(г/л*час; р<0,05), тогда как в 1-ой группе сопоставления уровень амилазы крови, после лечения составил 42 1,5(г/л*час), и во второй группе 38 2,5(г/л*час), что превышало нормальные показатели.

При лечении направленным транспортом препарата фосфоглив на фоне традиционной базисной терапии у больных с острым панкреатитом и хроническим гепатитом С (ХГС), отмечалось достоверное сокращение длительности интоксикационного синдрома, по сравнению с результатами, полученными только на фоне базисной терапии и внутривенном введении препарата фосфоглив.

Также отмечено более эффективное воздействие направленного транспорта препарата фосфоглив на темп снижения в крови уровня общего билирубина, активности АлАТ, АсАТ у пациентов в группе исследования.



Рисунок 5. Уровень амилазы крови до и после лечения (г/л*час)

Таким образом с целью коррекции печеночноклеточной недостаточности у пациентов с билиарным отечным панкреатитом и хроническим гепатитом С (ХГС), морфологической основой которой является гепатоцитолиз, патогенетически оправдано применение фосфоглива путем направленного транспорта, стабилизирующего метаболизм и мембрану гепатоцита, что обеспечивает необходимую концентрацию активного агента в органе-мишени. Побочные реакции на введение препарата фосфоглив не наблюдались ни у одного пациента.

При исследовании сывороток крови больных на наличие вируса гепатита С методом ПЦР установлено, достоверное снижение частоты встречаемости RNА HСV, которое отмечалось у пациентов с ХГС (100>50%, р<0,02) в основной группе, в отличие от первой группы (ХГС 100>85,7%).

Достоверных различий в динамике антител (АТ) к структурному (cоге) и неструктурным NS3, NS5 белкам HСV в сыворотке крови у больных с гепатитом С во всех группах не найдено. На фоне базисной терапии с фосфогливом у больных с гепатитом С в сыворотке крови происходит повышение анти-NS4 (50>85,7%, р>0,05), в то время как на фоне только базисной терапии у аналогичной группы больных отмечено снижение частоты индикации этих АТ (50>33,3%), без достоверных различий. При сравнении частоты определения АТ к белкам НСV в сыворотке крови у пациентов ХГС после лечения с фосфогливом и после базисной терапии выявлены достоверные различия только в отношении АТ к NS4-белку (р<0,02).

Таким образом, при лечении фосфогливом на фоне традиционной базисной терапии у больных моноинфекцией НСV отмечалось достоверное сокращение длительности интоксикационного синдрома, по сравнению с результатами, полученными только на фоне базисной терапии. Также отмечено более эффективное (по сравнению с группами сопоставления) действие фосфоглива на темп снижения в крови уровня общего билирубина, активности АлАТ у больных гепатитом С, АсАТ у пациентов во всех группах. Отмечено ингибирующее влияние фосфоглива на репликативную активность вируса ГС. Побочные реакции на введение фосфоглива не наблюдались ни у одного пациента. Применение фосфоглива в комплексной терапии пациентов с гепатитом С не оказывает выраженного влияния на частоту индикации АТ к структурным и неструктурным белкам НСV. Это может свидетельствовать о том, что его эффективность в терапии ГС не связана с механизмом антителообразования, поэтому определение АТ к антигенам НСV необходимо применять в качестве контроля эффективности лечения одновременно с определением RNA-HCV.

Таким образом, применение направленного транспорта фосфоглива сопровождается более быстрой (на 4-5 дней, чем у больных в группах сопоставления) нормализацией цифр показателей интоксикации и цитолиза, что связано, с восстановлением детоксицирующей функции печени за счет стабилизации мембран гепатоцитов, улучшения их метаболизма.

Результаты хирургического лечения больных билиарным отечным панкреатитом и хроническим гепатитом С (ХГС)

Анализ полученных данных показал, что сроки исчезновения болевого синдрома и восстановления моторики кишечника в раннем послеоперационном периоде у больных в трех группах после лапароскопии холецистэктомии существенно не отличаются (р>0,05).

До операции у всех больных в трех группах уровень активности АлАТ и АсАТ был в пределах нормы.

Активность АлАТ в 1-е сутки после хирургического лечения в основной группе (95,2±11,2 ед./л) была в пределах нормы и достоверно ниже, чем в группах сравнения у больных ХГС (173,5±11,8 и 112,4±13,7 ед./л, соответственно (р<0,05)). Уровень активности АсАТ после хирургического лечения в основной группе был достоверно ниже (37,5±12,2 ед./л), чем в группах сравнения (72,4±12,4 и 59,2±11,6 ед./л, соответственно р<0,05). Уровень активности АлАТ и АсАТ в первой и второй группах приходил в норму на 4-е, 6-е сутки.

До операции у всех больных в трех группах уровень амилазы крови был в пределах нормы. Амилаза крови в 1-е сутки после хирургического лечения в основной группе (24 1,5 г/л*час) была в пределах нормы и достоверно ниже, чем в группах сравнения у больных ХГС (62 1,2 и 47 1,6 г/л*час, соответственно (р<0,05)), что указывало на наличие острого послеоперационного отечного панкреатита у данных больных. Уровень амилазы крови в первой и второй группах приходил в норму на 6-е, 8-е сутки. При базисной терапии и направленном транспорте фосфоглива наблюдалось значительное сокращение ЛИИ уже на 4-е сутки, которые составил 3,2±0,4 дня, что достоверно меньше, чем в группах сопоставления (р<0,05). В пользу более быстрого разрешения острого послеоперационного отечного панкреатита так же указывает ускоренное снижение уровня средних молекул, по сравнению с группой сопоставления.

В группе исследования отмечался достоверно более низкий уровень среднемолекулярных пептидов, по сравнению с группами сопоставления, начиная с дооперационного периода. Эти различия сохраняются на всем протяжении послеоперационного периода. Нормализация показателей средних молекул в группе больных после базисного лечения и внутривенного введения фосфоглива происходило к 6 суткам, в группе больных с напрвленным транспортом фосфоглива на 4, тогда как в группе с базисным лечением только к 8 суткам. Достоверные различия между группами исследования мы наблюдали на протяжении 4-6 суток послеоперационного периода.

При базисном лечения больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом и хроническим гепатитом С послеоперационная рана заживала полностью на 8,80,4 день, у пациентов после базисного лечения и внутривенного введения фосфоглива заживление наступало на 6,70,4 день, а после направленного транспорта фосфоглива и базисного лечения на 6,10,3 день, что достоверно сокращает сроки заживления. (р<0,05).

Таким образом, направленный транспорт фосфоглива, базисное лечение и малоинвазивное хирургическое лечение у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом и хроническим гепатитом С способствует более быстрой ликвидации диспептических явлений, значительно сокращает сроки заживления послеоперационных ран.

Результаты морфологического исследования больных билиарным отечным панкреатитом и хроническим гепатитом С (ХГС)

У исследованных нами больных c билиарным отечным панкреатитом биопсия печени проводилась во время операции, морфологическими признаками сопутствующий гепатит С проявлялся разной гистологической активностью воспаления и фиброзом. Минимальная, низкая и умеренная активность гепатита С встречалась во всех группах, тогда как высокая гистологическая активность гепатита чаще диагностирована в первой группе больных после базового консервативного лечения. У этих больных ИГА составил 14,3±0,3 баллов. Минимальная активность гепатита С у больных с билиарным отечным панкреатитом в первой группе выявлена у 5,9% больных, во второй группе у 17,1%, в третьей у 22,9% больных, что в 3,5 раза чаще чем в первой группе (рисунок 6).

Низкая, умеренная активность гепатита С у больных с билиарным отечным панкреатитом также чаще имело место у больных во второй группе с базисной терапией и внутривенным введением фосфоглива и в третьей группе больных с базисной терапией и направленным транспортом препарата фосфоглив, чем в первой группе, получавших только базисную терапию.

Высокая активность гепатита С у больных с билиарным отечным панкреатитом в первой группе выявлена у 64,7 % больных, во второй группе у 42,9 %, в третьей у 25,7% больных, что в 2,5 раза реже чем в первой группе (рисунок 7).

Сопутствующий билиарному отечному панкреатиту гепатит С характеризовался выраженным фибротическим процессом в печени (F_III и F_II по шкале METAVIR), наличием в большинстве случаев ступенчатых некрозов (в 59,1% случаев), преимущественно лимфоидной инфильтрацией, жировой дистрофией (72,2% случаев) гепатоцитов.

В отдаленном послеоперационном периоде на протяжении пяти лет цирроз печени выявлен в первой группе у 56,7% больных, во второй у 38,5%, в третьей у 23,3% больных, что в два раза меньше, чем в первой группе.

Таким образом, результаты проведенного исследования, с учетом заболеваемости билиарным отечным панкреатитом и вирусным гепатитом С, говорят о необходимости расширения в предоперационной подготовке больных внедрения направленного транспорта препарата фосфоглив в сочетании с базисной терапией.



Рисунок 6. Минимальная гистологическая активность гепатита С (сумма баллов ИГА) у исследованных больных по R.G. Knodell et al. (1981)

Рисунок 7. Высокая гистологическая активность гепатита С (сумма баллов ИГА) у исследованных больных по R.G. Knodell et al. (1981)

Выводы

1. У больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании c гепатитом С при лечении направленным транспортом препарата фосфоглив в предоперационном периоде на фоне традиционной базисной терапии отмечается достоверное сокращение (более чем в два раза) длительности основных клинических симптомов по сравнению с результатами, полученными только на фоне базисной терапии и внутривенном введении препарата фосфоглив.

2. Направленный транспорт препарата фосфоглив на фоне традиционной базисной терапии, в три раза быстрее снижает в плазме крови уровень общего билирубина, в два раза - активность АлАТ и АсАТ.

3. Нормализация показателей активности амилазы в группе больных с направленным транспортом препарата фосфоглив происходит на шестые сутки, составляя 23 1,4 г/л*час, а в группах сопоставления уровень амилазы крови превышал норму 42 1,5 г/л*час в первой группе, и 38 2,5 г/л*час во второй группе.

4. Применение фосфоглива в комплексной терапии пациентов билиарным отечным панкреатитом в сочетании c гепатитом С не оказывает выраженного влияния на частоту индикации АТ к структурным и неструктурным белкам НСV.

5. У больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании c гепатитом С применение направленного транспорта фосфоглива сопровождается снижением числа больных с высокой гистологической активностью гепатита С в 3 раза, уменьшением количества больных с трансформацией в цирроз печени в два раза.

Практические рекомендации

1. Больным билиарным отечным панкреатитом в сочетании с гепатитом С показано внутривенное введение эритроцитарных теней со средней терапевтической дозой препарата фосфоглив. Включение лекарственных средств в аутологичные эритроциты осуществляется методом гипотонического лизиса. Курс лечения при направленном транспорте препарата фосфоглив длительностью 12 суток включает 6 сеансов, через день, 15 г. на курс.

2. В качестве контроля эффективности лечения больных билиарным отечным панкреатитом в сочетании с гепатитом С необходимо применять одновременно с определением RNA-HCV определение антител к антигенам НСV.

Список сокращений

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

ГГТ - гаммаглютамилтранспептидаза

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИГА - индекс гистологической активности

ИФА - иммуноферментный анализ

ЩФ - щелочная фосфотаза

ХГС - хронический гепатит С

AТ - антитела

HСV- вирус гепатита С

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

F - степень фиброза в печени по шкале METAVIR

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Чарышкин А-р.Л. Оптимизация хирургической коррекции механической желтухи при осложненных формах острого холецистита /А-й.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, В.И. Мидленко, А-р.Л. Чарышкин //Медицинский альманах.- Н.Новгород.: 2010.- №1(10). - С.149-151.

2. Чарышкин А-р.Л. Направленный транспорт лекарственных веществ в комплексном лечении больных билиарным панкреатитом в сочетании НСV-инфекцией/А-й.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, В.И. Мидленко, А-р.Л. Чарышкин//Саратовский научно-медицинский журнал - Саратов: 2010.- №1(6). - С.81-84.

3. Чарышкин А-р.Л. Комплексное лечение больных билиарным панкреатитом в сочетании НСV-инфекцией/А-й.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, В.И. Мидленко, А-р.Л. Чарышкин // Медицинская наука и образование Урала - Тюмень.: 2010.- №1 - С.128-130.

4. Чарышкин А-р.Л. Направленный транспорт лекарственных препаратов в лечении больных билиарным панкреатитом в сочетании НСV-инфекцией /А-й.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, В.И. Мидленко, А-р.Л. Чарышкин // Сибирский медицинский журнал - Иркутск.: 2010. - № 3. - С. 20-23.

5. Чарышкин А-р.Л. Малоинвазивное хирургическое лечение осложненного холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет/А-й.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, В.Ю. Щеголев, А-р.Л. Чарышкин, С.М. Шамсутдинов, А.Ю. Любаев // II Межрегиональная научная конференция: Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Тезисы докладов конференции. Пенза, 24-25 апреля. 2009 г. - С.267-268.

6. Чарышкин А-р.Л. Управляемая медикаментозная симпатическая денервация в лечении осложненного острого холецистопанкреатита/А-й.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, В.И. Мидленко, И.И. Мидленко, А-р.Л. Чарышкин, В.Ю. Щеголев //Материалы 44 научно-практической межрегиональной медицинской конференции: Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни. - Ульяновск, 2009. - С. 867-868.

7. Чарышкин А-р.Л. Направленный транспорт лекарственных веществ в комплексном лечении больных с осложненным билиарным панкреатитом/А-й.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, В.И. Мидленко, А-р.Л. Чарышкин, В.Ю. Щеголев //Медицинский альманах.- Н.Новгород.: 2009.- №3(8). - С.60-62.

8. Чарышкин А-р.Л. Направленный транспорт фосфоглива в лечении больных билиарным панкреатитом в сочетании НСV-инфекцией/А-й.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, В.И. Мидленко, А-р.Л. Чарышкин //Труды международной конференции: Инноватика - 2010. - Ульяновск, 2010. - С. 308-310.

9. Чарышкин А-р.Л. Ретроплевральная блокада в лечении осложненного билиарного панкреатита /А-й.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, В.И. Мидленко, А-р.Л. Чарышкин//Труды международной конференции: Инноватика - 2010. - Ульяновск, 2010. - С. 310-311.

10. Чарышкин А-р.Л. Метод лечения острого осложненного холецистита/ А-й.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, А-р.Л. Чарышкин //Труды международной конференции: Инноватика - 2010. - Ульяновск, 2010. - С. 311-313.

11. Чарышкин А-р.Л. Применение преперитонеальной блокады в послеоперационном периоде/А-й.Л. Чарышкин, А-р.Л. Чарышкин, С.А. Яковлев, И.А. Панкрушев//Материалы конференции: XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» - г. Казань, 2010г.. - С. 335-336.

12. Чарышкин А-р.Л. Вариант хирургического лечения осложненного холецистита/А-й.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, А-р.Л. Чарышкин, И.А. Панкрушев//Материалы конференции: XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» - г. Казань, 2010г.. - С. 337-338.

Размещено на Allbest.ru

...