Факторы риска и предикторы исходов острого коронарного синдрома у мужчин, больных гипертонической болезнью

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Факторы риска и предикторы исходов острого коронарного синдрома у мужчин, больных гипертонической болезнью

14.01.04-Внутренние болезни

Мовчан Елена Викторовна

Ульяновск2010



Работа выполнена на кафедре факультетской терапии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Рузов Виктор Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Искендеров Бахрам Гусейнович

доктор медицинских наук, профессор Шутов Александр Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Новгородский Государственный университет им Ярослава Мудрого

Защита состоится « 26 » февраля 2010 года в 11 часов 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет по адресу: Набережная реки Свияги 106, корпус 1,ауд.701

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета, авторефератом на сайте университета http://www.uni. ulsu. ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу:432000,г. Ульяновск, ул.Л.Толстого,42,управление научных исследований

Автореферат разослан « 23 » января 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент ВизеХрипунова М.А.



ХАРАКТЕРИСТИКА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Одним из распространенных хронических заболеваний среди взрослого населения развитых стран мира является ишемическая болезнь сердца (ИБС), занимающая ведущее место среди заболеваний системы кровообращения. За период с 1997 по 2007 годы показатели общей заболеваемости данной патологией населения Российской Федерации возросли на 34,1%. Первичная заболеваемость ИБС также характеризуется тенденцией стабильного и быстрого роста данный показатель вырос на 58,5% (с 1995 году до 2005 года) (Федеральная служба государственной статистики, 2009). Несмотря на проводимые государством мероприятия, направленные на снижение смертности в Российской Федерации, смертность, связанная с патологией сердечнососудистой системы, достаточно высока. Давно отмечено, что у одного и того же пациента одновременно могут наблюдаться два заболевания - артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца. Между ними существует как прямая, так и непрямая причинная связь. Артериальная гипертензия существенно повышает риск возникновения ишемической болезни сердца, инсультов, сердечной и почечной недостаточности (Чазова И.Е.,2003) и является ведущим фактором риска сердечнососудистой смертности (Шальнова С.А. с соавт., 2002). Согласно российским рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертонии ВНОК, 2008 “...основной целью лечения больного с АГ является достижение максимального снижения степени риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности”. У пациентов с артериальной гипертонией (АГ) выявлено повышение общей смертности в 25 раз, а смертности от сердечнососудистых заболеваний - в 23 раза. Атрибутивный риск смертности от ИБС у мужчин на 38,5% определяется систолическим артериальным давлением (Шальнова С.А., Деев А.Д. 2001).Это означает, что сейчас для лечения пациентов с АГ недостаточно лишь снижать уровень АД до необходимых цифр, необходимо воздействовать и на другие факторы риска. Кроме того, наличие таких факторов определяет тактику, а, точнее сказать, “агрессивность” лечения пациентов с АГ. ОКС представляет собой определенный спектр клинических проявлений одного и того же процесса в коронарных артериях (атеротромбоз), в ходе которого происходит формирование обструкции коронарной артерии различной степени выраженности, вплоть до ее полной окклюзии, вследствие чего развиваются инфаркт миокарда с подъемом ST, инфаркт миокарда без подъема ST или нестабильные стенокардии. Статистика последних лет показала угрожающий характер распространенности этой патологии и ее нарастание. Актуальность данного исследования обусловлена быстрыми темпами роста патологии сердечнососудистой системы среди взрослого населения России. (Вёрткин А.Л., Мошина А.В., Тополянский А.В. 2005).

В 2008 году смертность от сердечнососудистой патологии составила 56,8% по РФ (Федеральная служба государственной статистики, 2009). Имеется тенденция к омоложению смертности от заболеваний сердечнососудистой системы, особенно у лиц мужского пола (Бузиашвили Ю.И. с соавт., 2004; Devlin G.et al., 2005; Maroto Mantero J.et al., 2005). Проблема острого коронарного синдрома у мужчин, больных гипертонической болезнью, обусловлена тем, что большинство исследований о факторах риска развития инфаркта миокарда проводятся в общей популяции, однако, ОКС является своеобразной бифуркационнной точкой в дальнейшем течении ишемической болезни сердца, а в литературе достаточно мало исследований, проведенных именно в переломные моменты заболевания пациента. Не вполне ясны предикторы исходов ОКС развития инфаркта миокарда с подъемом ST, инфаркта миокарда без подъема ST или нестабильных стенокардий.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить факторы риска и предикторы исходов острого коронарного синдрома у мужчин, больных гипертонической болезнью (ГБ), на ранних сроках наблюдения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить влияние курения, ожирения, длительности течения и степени АГ, наличия ишемических событий в анамнезе на течение острого коронарного синдрома у мужчин, больных гипертонической болезнью.

2. Определить влияние временного фактора на активность перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при ОКС у мужчин, больных гипертонической болезнью.

3. Оценить параметры гемодинамики, характер и выраженность структурнофункциональных изменений сердца, показатели электрической нестабильности миокарда у мужчин, больных гипертонической болезнью при развитии острого коронарного синдрома.

4. Оценить качество жизни и уровни тревожности у мужчин, больных гипертонической болезнью при развитии ОКС.

5. Выявить предикторы развития инфаркта миокарда у мужчин, больных гипертонической болезнью.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное исследование по уточнению значения курения, ожирения, ишемического анамнеза, длительности и степени артериальной гипертонии и тревожности, как факторов риска развития ОКС у мужчин, больных гипертонической болезнью. Установлено, что уровни повышенной личностной и реактивной тревожности у мужчин, больных ГБ, являются предикторами инфаркта миокарда. Выявлена зависимость изменений активности перекисного окисления липидов и антиоксидантов от времени, прошедшего с момента развития острого коронарного синдрома, у мужчин, больных гипертонической болезнью. Изучено значение изменений структурнофункциональных показателей сердца, системы ПОЛ/антиоксиданты; динамики лабораторных маркёров повреждения миокарда и лейкоцитов на формирование Qинфаркта миокарда.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные результаты исследования уточняют значение курения и ишемического анамнеза как факторов риска развития ОКС у мужчин, больных ГБ. гипертония ишемический коронарный инфаркт

Установлено, что длительность течения и степень артериальной гипертонии, а также ожирение не относятся к определяющим факторам риска развития инфаркта миокарда у мужчин, больных ГБ. Показано, что с увеличением продолжительности течения ОКС у мужчин, больных ГБ, более 12 часов нарастает выраженность оксидативного стресса. Показана прямая связь частоты развития инфаркта миокарда с зубцом Q с линейными размерами сердца (КДР) и сократимостью миокарда (ФВ, ФУ), и противоположнонаправленная при оценке уровней антиоксидантов (глутатионредуктазы и каталазы) у мужчин, больных ГБ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Развитие острого коронарного синдрома у больных гипертонической болезнью сопровождается оксидативным стрессом, максимально выраженным после 12 часов от начала острой сердечной катастрофы, и ассоциировано с наличием в анамнезе ишемических событий и курения.

2. Развитие инфаркта миокарда у мужчин, больных ГБ, ассоциировано с увеличением линейных размеров, снижением сократимости миокарда левого желудочка, коррелирует с неблагоприятным типом суточного профиля АД, преимущественно «овердиппер», и возникновением поздних потенциалов желудочков.

3. Повышенные уровни реактивной и личностной тревожности у пациентов мужчин, больных ГБ, являются факторами риска и предикторами развития инфаркта миокарда.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы врачей ГУЗ «Ульяновский областной кардиологический диспансер», врачей кардиологических отделений МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи», терапевтических отделений: УОБ№2, МУЗ Чердаклинская ЦРБ и МУЗ Сенгилеевская ЦРБ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы работы были доложены на 40ой научнопрактической межрегиональной конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения» Ульяновск (2005г.), 43ой научнопрактической межрегиональной конференции врачей «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» Ульяновск (2008г.), Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности медицинской помощи» Москва (2008г), XV Ежегодной научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с IV Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку Тюмень (2008г.), Международном конгрессе по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с ХVI ежегодной научнопрактической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» Тюмень (2009г.), III Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием "Медикофизиологические проблемы экологии человека» Ульяновск (2009г.).

Апробация диссертации проведена на межкафедральном совещании кафедр факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней, госпитальной терапии, терапии и профессиональных болезней медицинского факультета, кафедры семейной медицины и последипломного образования ИМЭ и ФК УлГУ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами и 15 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследований, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Библиографический указатель включает 208 источников, из них - 105 отечественных и 103 иностранных авторов.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационных исследований.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Обследовано 86 мужчин, больных гипертонической болезнью IIIII стадии, осложненной острым коронарным синдромом. Также был обследован 51 мужчина больной гипертонической болезнью IIIII стадии. Контрольную группу составили 20 практически здоровых человек мужского пола. Больные отбирались методом случайной выборки. Исследование было проспективным. Средний возраст обследуемых составил 52,1±12,4 года. Средняя длительность ГБ составляла 5,6± 3,1 (от 3 до 10 лет). Диагноз ГБ устанавливался на основании стандартов диагностики и лечения ГБ. Стадия ГБ устанавливалась на основании анамнеза заболевания, дополнительных инструментальных исследований электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭХОКГ). Диагноз острый коронарный синдром верифицировался на основании стандартов диагностики и лечения острого коронарного синдрома, клинически на основании анамнеза, жалоб пациента на загрудинные боли, возникшие в ответ на нагрузку и эмоциональное напряжение, одышку; на основании ЭКГпоявление ишемических(коронарных)зубцов Т или изменение сегмента ST. Проводилось физикальное исследование, анкетирование качества жизни и другие методы исследования, в том числе инструментальные. Всем пациентам проводилась антропометрическая оценка. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле Кетле: ИМТ=m/r2 , где m - масса тела в килограммах, r - рост больного, измеряемый в метрах. ИМТ от 20,0 до 25,9 кг/м2 квалифицировался как нормальная масса тела, от 26 до 29,9 кг/м2 как избыточное питание, от 30 кг/м2 и выше ожирение. Все больные подписывали «Информированное согласие пациента» на проведение диагностических и лечебных мероприятий. Критериями включения в группу стали ишемический характер поражения сердца (по данным клиники, ЭКГ диагностики),мужской пол, средний возраст, ГБ IIIII стадии, а также временной фактор (давность развития ОКС не более 24 часов). Критериями исключения из исследования являлось наличие в анамнезе следующих заболеваний: острое нарушение мозгового кровообращения, выраженная сердечная недостаточность (ХСН II БIII), постоянная форма мерцательной аритмии, ХОБЛ, почечная и печёночная недостаточность, злокачественные заболевания, сахарный диабет, симптоматические артериальные гипертонии.

У пациентов с ОКС 1 степень АГ диагностирована у 15 (17%) человек, 2 степень АГ - у 23 (27%) и 3 степень АГ у 48 (56%) больных. Курильщики составили 77% (66 пациентов), ожирением (ИМТ более 30 кг/м2) страдали - 14% (12 пациентов), различные формы ИБС в анамнезе имели 63% (54 пациента), из них ранее перенесли инфаркт миокарда 40 пациентов. Находившиеся под наблюдением пациенты подвергались общеклиническому обследованию, включавшему общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением общего холестерина, беталипопротеидов, сахара крови, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспарагинаминотрансферазы (АСТ), креатинфосфокиназы МВфракции (КФКМВ), лактатдедигрогеназы (ЛДГ), тропонинов (у 32 пациентов - 37 %), определение уровня глюкозы крови, общего и прямого билирубина, ЭКГ в динамике. Проводилось лабораторное исследование состояния системы перекисного окисления липидов. Все пациенты получали стандартную терапию ОКС и АГ - нитраты, бетаадреноблокаторы, ацетилсалициловая кислота, гепарин, эналаприл в средних терапевтических дозировках.

Суточное мониторирование АД и/или ЭКГ проводилось при помощи осциллометрические систем СаrdioTens фирмы «Meditech» (Венгрия) однократно в первый день поступления в стационар и повторно. Исследование ППЖ проводили, используя метод записи сигнал усредненной ЭКГ (СУЭКГ) с высокой разрешающей способностью. Регистрацию СУЭКГ осуществляли в положении лежа, после 10минутного пребывания в покое с помощью двенадцатиканального электрокардиографа “КАRDi+ЭКГ ВР” фирмы “МКС” (Россия) по методике М.Simрson (1981), с применением системы трех ортогональных отведений по Франку. Оценку качества жизни проводили при помощи опросника качества жизни SF36 и СпилбергаХанина.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе проведения исследования было выявлено, что больные гипертонической болезнью с развившимся острым коронарным синдромом имели достоверно более выраженные структурнофункциональные нарушения левого желудочка, чем пациенты с гипертонической болезнью II стадии. Выраженность нарушений липидного обмена как у больных ГБ с ОКС, так и в группе сравнения достоверно не различались. Следует отметить различия в показателях, отражающих активность системы ПОЛ/антиоксиданты, которые характеризовались наличием более выраженного оксидативного стресса у больных с ОКС. (табл.1).

Продолжение табл. 1

Параметры, единицы	Практически здоровые (n= 20)	ГБ II стадии (n=51)	ГБ+ОКС (n=86)
ФУ, % (>29)	42,43,0	39,66,5	25,47,1*
ТМЖП, мм (6-11)	9,80,7	11,62,7	11,91,1*
ЗСЛЖ, мм (6-11)	9,20,8	11,11,4*	12,41,1*
ММЛЖ, г (135-183)	161,128,8	244,185,3*	328,855,5*
ИММЛЖ,г/м2(<125)	94,86,3	135,49,1*	180,611,3*
Общий холестерин, ммоль/л (<5,2)	4,80,3	5,41,1	5,61,5
Глутатионредуктаза, мкмоль/мин/л	0,90,4	1,20,4*	1,60,5*
Малоновый диальдегид, мкмоль/л	4,22,3	6,12,9*	9,12,6*
Каталаза, мкмоль/мин/л	0,190,08	0,280,07*	0,350,08*
Примечание: * - достоверное отличие от группы практически здоровых лиц (р0,05), - достоверное отличие от группы больных ГБ (р0,05)

Немаловажное значение в прогнозе острого коронарного синдрома играет фактор времени, с момента начала сосудистой катастрофы, до начала оказания квалифицированной медицинской помощи. Нами было проведено сравнение состояния перекисного окисления липидов у больных гипертонической болезнью с ОКС в зависимости от срока поступления пациента в стационар. Все пациенты были разделены на две группы: первая группа - пациенты, поступившие в течение первых 12 часов с момента появления первых признаков заболевания (65 пациентов=76%), вторая - пациенты, поступившие в стационар более 12 часов (21 пациент=24%).

В ходе исследования установлено что, уровень малонового диальдегида у пациентов, поступивших позднее 12 часов, был достоверно выше, чем у пациентов первой группы и составил соответствено 11,8±2,6 мкмоль/л и 8,5±2,1 мкмоль/л (р=0,0001). Одинаковая направленность изменений выявлена и по уровню глутатионредуктазы. Так, у пациентов первой группы её уровень составил 1,6±0,7 мкмоль/л, а у пациентов второй группы - 2,2±0,5 мкмоль/л (р=0,01). Уровень каталазы был сходен у пациентов обеих групп. При проведении корреляционного анализа между временем, прошедшим с начала развития острого коронарного синдрома и уровнем малонового диальдегида, была выявлена положительная корреляционная связь средней степени (рис.1). При анализе связей времени поступления пациента с другими биохимическими показателями и гемодинамическими параметрами нам не удалось обнаружить значимых корреляций.

Рисунок 1 Корреляционная связь времени с начала заболевания с уровнем малонового диальдегида в плазме крови больных гипертонической болезнью, осложненной острым коронарным синдромом

При анализе качества жизни пациентов у больных гипертонической болезнью в зависимости от наличия у них острого коронарного синдрома выявлено снижение показателей качества жизни. Так, у больных с ОКС все 8 шкал SF-36 имели более низкие значения, чем у больных с неосложненной гипертонической болезнью (рис.2).

Рисунок 2 Качество жизни у больных гипертонической болезнью, осложненной острым коронарным синдромом.

Примечание: *- разница достоверна (р0,05).

Рисунок 3 Тревожность у больных гипертонической болезнью, осложненной острым коронарным синдромом

Примечание: *- разница достоверна (р0,05). РТ- реактивная тревожность, ЛТ- личностная тревожность

У больных ГБ, поступивших в стационар с диагнозом острый коронарный синдром, уровень реактивной и личностной тревожности превышал таковой у больных ГБ без ОКС и у практически здоровых лиц (рис. 3), что свидетельствует о наличии невротического конфликта.

Рисунок 4 Тревожность у больных гипертонической болезнью в зависимости от исхода острого коронарного синдрома

Примечание: *- разница достоверна (р0,05).

РТ- реактивная тревожность, ЛТ- личностная тревожность

НС- нестабильная стенокардия, ИМ - инфаркт миокарда

При сравнении уровней тревожности у больных ГБ с различными исходами ОКС манифестация в инфаркт миокарда происходит на фоне более высокого уровня реактивной тревожности в сравнении с пациентами с нестабильными стенокардиями. Следует отметить, что уровень личностной тревожности при манифестации в инфаркт миокарда также был выше, чем у пациентов с нестабильными стенокардиями, однако, различие статистически не значимо (рисунок 4).

При оценке влияния фактора риска курения и ожирения на течение и исходы ОКС были выявлены следующие параметры.

Таблица 2 Структурно-функциональные показатели, биохимические параметры крови, состояние системы перекисного окисления липидов курящих и некурящих больных гипертонической болезнью с острым коронарным синдромом (MSD)
Параметры, единицы	Курящие (n=66)	Некурящие (n=20)	р
ММЛЖ, г(135-183)	338,557,7	292,323,6	0,009
ИММЛЖ, г/м2(<125)	177,124,3	166,412,2	0,01
ОТС	0,40,05	0,40,05	0,187
Триглицериды 1сутки,ммоль/л(до2,1)	1,51,1	0,90,3	0,039
Глутатионредуктаза, мкмоль/мин/л	1,90,7	1,10,5	0,0006

Данные таблицы 2 свидетельствуют о том, что у курящих больных с гипертонической болезнью на фоне острого коронарного синдрома имелось достоверное различие по таким параметрам, как масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и индекс ММЛЖ.

Структурные изменения сердца у курильщиков сопровождались более высоким уровнем глутатионредуктазы, что свидетельствовует о напряженности антиоксидантной системы при активации процессов перекисного окисления липидов. Выраженность нарушений липидного обмена также была выше у курящих.

Изучение влияния ожирения на структурные параметры сердца у больных ГБ, осложнённой ОКС, показало следующее.

На рисунке 5 показана связь гипертрофии миокарда левого желудочка с ожирением у больных ГБ, осложнённой ОКС. Как видно из данных, представленных на графике, пациенты, страдающие ожирением, имели достоверно большую толщину ЗСЛЖ и МЖП, по сравнению с пациентами без ожирения.

рисунок 5 Толщина стенок ЛЖ у больных ГБ, осложненной ОКС, с различной массой тела

Примечание:

*- достоверное различие с группой с нормальным весом (р0,05)

#-достоверное различие с группой с избыточным весом (р0,05)

Рисунок 6 Корреляция массы тела у больных ГБ с острым коронарным синдромом с относительной толщиной стенок левого желудочка

При проведении корреляционного анализа толщины стенок левого желудочка с индексом массы тела были выявлены достоверные корреляции средней степени: ИМТ с ТМЖП - r=0,37 (p=0,017), ИМТ с ЗСЛЖ - r=0,34 (p=0,028). (рисунок №5). Одновременно установлена связь ожирения в 1 сутки развития ОКС с ферментами АСТ и АЛТ, отражающими цитолиз клеток. При этом уровень корреляции с АЛТ составил r=0,36 (p=0,02), с АСТ - r=0,45 (p=0,003). В ходе наблюдения была выявлена достоверная корреляция ИМТ с такими показателями липидного обмена, как с общий холестерин крови (r=0,51, p=0,001) и уровень триглицеридов (r=0,35, p=0,02).

При оценке структурно-функциональных параметров сердца у больных с различным суточным ритмом артериального давления обращает на себя внимание отсутствие межгрупповых достоверных различий у больных с суточным профилем АД диппер и нон-диппер. В то же время у больных с суточным профилем овер-диппер изучаемые показатели превышали аналогичные линейно-объёмные и функциональные показатели у больных с суточным ритмом диппер и нон-диппер. Следует обратить внимание на то, что у пациентов с нарушенным суточным ритмом АД по типу чрезмерного ночного снижения (Овер-диппер) отмечено достоверно большее время ишемии, чем у больных с нормальным суточным ритмом АД и нарушенным по типу нон-диппер. Обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов с суточным ритмом АД Овер-диппер по сравнению с другими суточными ритмами АД (табл. 3) уровень малонового диальдегида был достоверно выше.

Таблица 3 Структурно-функциональные показатели, биохимические параметры крови, состояние системы перекисного окисления липидов у больных гипертонической болезнью с острым коронарным синдромом в зависимости от суточного ритма АД (MSD)
Параметры, единицы	Диппер (n=24)	Нон-диппер (n=48)	Овер-диппер (n=14)
ФВ, %(55-89)	45,313,5	49,97,12	56,410,7*#
ФУ, %(>29)	24,07,2	24,85,2	31,69,8*#
Ао, мм(18-30)	37,72,7	37,02,9	40,21,6*#
КДР, мм(34-55)	55,12,8	54,63,4	57,32,2#
КСР, мм(31-40)	39,43,5	40,24,9	43,31,2*
Время ишемии по ХМ, мин	83,442,3	76,561,6	152,871,5*#
КФК-МВ 1 сутки, ЕД/л(7,0-24,0)	27,889,6	29,714,8	85,879,1*#
КФК-МВ 7 сутки, ЕД/л(7,0-24,0)	57,657,3	38,329,8	81,278,1#
ЛДГ 2 сутки, МЕ(<460)	976,2607,6	542,1530,5*	386,942,2*
АСТ 7 сутки, мкмоль/(ч·мл)(0,1-0,45)	1,450,77	0,820,21*	0,710,10*
АЛТ 7 сутки, мкмоль/(ч·мл) (0,1-0,68)	2,220,66	1,400,47*	1,310,14*
ЛПВП 1 сутки, ммоль/л(0,9-1,9)	1,570,48	0,980,37*	1,170,09*
ЛПВП 7 сутки, ммоль/л(0,9-1,9)	1,580,42	1,030,32*	1,070,1*
Малоновый диальдегид, мкмоль/л	8,461,67	8,582,65	11,012,07*#
Примечание: * - различие достоверно (р0,05) по сравнению с группой «диппер» # - различие достоверно (р0,05) по сравнению с группой «нон-диппер»

Для оценки влияния курения на течение острого коронарного синдрома было проведено сравнение частоты возникновения инфаркта миокарда у курящих и некурящих больных с гипертонической болезнью, поступивших в отделение коронарной патологии с диагнозом острый коронарный синдром. В ходе исследования установлено, что инфаркт миокарда у курильщиков, больных гипертонической болезнью с ОКС, развился в 53 случаях (80%), в то время как у некурящих - только в 9 случаях (45%). Абсолютный риск у курильщиков составил 0,80, а у не курящих - 0,45 (изменение абсолютного риска - 0,35). Относительный риск в данной категории составил - 1,78, а отношение шансов - 4,98±0,55 (ДИ95% 1,68-14,74, р<0,05). Полученные данные несколько менее значимые в популяционных исследованиях, в которых относительный риск был выше (Stephen Babb, 2004). Возможно, это связано с тем, что в нашем исследовании, как курящие, так и не курящие мужчины поступали и соответственно обследовались, на фоне уже имеющейся патологии, такой, как гипертоническая болезнь и коронарная «катастрофа» - острый коронарный синдром. В то же время в популяционные многоцентровые исследования (Yusuf, S. et al, 2004) включались и практически здоровые пациенты, как курящие, так и некурящие.

В нашем исследовании исследовании у 12 больных с ИМТ>30кг/м2 развился инфаркт миокарда в 9 случаях (75%). В то же время из 74 пациентов с ИМТ менее 30кг/м2 - инфаркт миокарда развился у 53 больных (72%). Абсолютный риск у пациентов с ожирением составил - 0,75, у не страдающих ожирением - 0,72, а изменение абсолютного риска - 0,03. Относительный риск в данной категории составил - 1,05, а отношение шансов - 1,19±0,71 (ДИ95% - 0,29-4,92, р?0,05). Таким образом, результаты нашего исследования показали отсутствие влияния ожирения на вероятность развития инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью с острым коронарным синдромом, «Obesity paradox» (S.M. Artham et al., 2008).

В ходе нашего исследования из 86 поступивших больных гипертонической болезнью, осложненной острым коронарным синдромом, у 54 пациентов в анамнезе имелись различные нозологические формы ИБС (ПИКС, стенокардия). Изучение влияния ишемического анамнеза на исход острого коронарного синдрома показало, что у 48 пациентов (89%) произошла манифестация его в инфаркт миокарда. В то же время у пациентов без ишемического анамнеза лишь в 14 случаях (45%). Так, абсолютный риск развития инфаркта у пациентов ИБС в анамнезе составил 0,89, у пациентов с впервые развившейся острой ишемией миокарда - 0,48, а изменение абсолютного риска - 0,45. Относительный риск в данной категории составил - 2,03, а отношение шансов - 10,28±0,56 (ДИ95% - 3,37-31,36, р<0,05). То есть, пациенты с ишемическим фоном имели достоверно более высокую вероятность развития инфаркта миокарда, чем пациенты без ИБС в анамнезе.

При оценке влияния формы ишемической болезни сердца на развитие инфаркта миокарда установлено, что у (n=54) 40 пациентов имелся в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда. У данной категории пациентов повторный инфаркт миокарда произошел в 36 случаях (90%), а в группе больных без инфаркта миокарда в анамнезе (n=14) - в 12 случаях (86%) р>0,5. Анализ сравнительного риска развития инфаркта миокарда у больных с ПИКС и без ПИКС не было выявлено достоверной разницы в частоте его возникновения, при этом относительный риск составил 1,05 (ДИ 95%=0,8-1,34, р?0,05), отношение шансов - 1,5 (ДИ 95%=0,23-9,64, р?0,05 ).

В нашем исследовании у больных, у которых в момент поступления в стационар отсутствовал подъём сегмента ST, инфаркт миокарда развился в 50% случаев, а у пациентов с подъемом сегмента ST - в 78% случаев. При проведении сравнительного анализа риска развития инфаркта миокарда в зависимости от наличия на ЭКГ в момент поступления подъема сегмента ST нами были получены следующие данные: относительный риск составил 1,17 (ДИ 95%=0,90-1,53, р?0,05), отношение шансов - 1,77 (ДИ 95%=0,67-4,43, р?0,05), и различия были статистически не значимы. Ремоделирование сердца у больных ГБ характеризовалось у 52 пациентов (60%) концентрической гипертрофией левого желудочка (КГЛЖ) и у 28 (32%) - эксцентрической гипертрофией левого желудочка (ЭГЛЖ), у 6 (8%) пациентов - ГЛЖ отсутствовала. При сравнении риска развития инфаркта миокарда, в зависимости от геометрии левого желудочка, были получены следующие данные. Так, у пациентов с КГЛЖ, инфаркт миокарда развился у 38 пациентов (73%), у пациентов с ЭГЛЖ - у 20 пациентов (72%), и у пациентов без ГЛЖ - у 67% (4 пациента). Таким образом, отношение шансов (ОШ) для больных с КГЛЖ составило - 1,36±0,92 (ДИ 95% = 0,21-8,57, р?0,05), для пациентов с ЭГЛЖ ОШ=1,25±0,96 (ДИ 95% = 0,18-8,83, р?0,05). Результаты исследования не установили прогностического значения типа ремоделирования левого желудочка на вероятность манифестации ОКС в инфаркт миокарда.

Изучение зависимости развития инфаркта миокарда от степени артериальной гипертензии показали отсутствие такой связи. Так, у пациентов с 1-ой степенью АГ (15 пациентов) инфаркт миокарда развился в 60% случаев (9 пациентов), у пациентов с 2-ой степенью АГ (23 пациента) - в 78% (18 пациентов), а у пациентов с 3-ой степенью АГ (n=48) - в 73% (35 пациентов). Таким образом, у пациентов с 2-ой степенью АГ относительный риск (по сравнению с пациентами с 1-ой степенью АГ) составил 1,30±0,24 (ДИ 95% = 0,81-2,11, р?0,05), а отношение шансов - 2,4±0,43 (ДИ 95% = 0,55-10,53, р?0,05), у пациентов с 3-ой степенью АГ относительный риск (по сравнению с пациентами с 1-ой степенью АГ) составил 1,22±0,23 (ДИ 95% = 0,77-1,92, р?0,05), а отношение шансов - 1,79±0,62 (ДИ 95% = 0,52-6,18, р?0,05). Как видно из полученных данных, вероятность развития инфаркта миокарда у мужчин с гипертонической болезнью, осложненной ОКС, практически не зависела от имеющейся у них степени артериальной гипертензии.

В ходе проведения сравнения структурно-функциональных показателей сердца у больных гипертонической болезнью с развившимся острым коронарным синдромом и при переходе его в инфаркт миокарда с зубцом Q и без зубца Q при поступлении в стационар были выявлено следующие различия (табл.4). Развитие Q инфаркта миокарда у больных ГБ происходит на фоне более выраженных изменений КДР,КСР и ФВ по сравнению с ИМ без зубца Q. В то же время толщина стенок левого желудочка, относительная толщина стенок и масса миокарда левого желудочка достоверно не различались между собой у больных с развившимся инфарктом миокарда с зубцом Q и у больных без зубца Q.

Таблица 4. Структурно-функциональные параметры левого желудочка у больных гипертонической болезнью с ОКС в зависимости от развившегося варианта инфаркта миокарда(MSD)

Параметры, единицы измерения	Инфаркт миокарда с зубцом Q (n=38)	Инфаркт миокарда без зубца Q(n= 24)	р
КДР, мм(34-55)	56,4±2,5	54,6±2,3	0,001
КСР, мм(31-40)	41,0±2,9	40,1±4,7	0,48
ФВ, %(55-89)	45,6±8,9	56,2±11,7	0,024
ФУ, %(>29)	23,0±4,6	31,0±9,4	0,487

Следует отметить лабораторные маркёры повреждения миокарда у больных с Q инфарктом миокарда и у больных без Q в первый день поступления в стационар не имели достоверных различий :уровень КФК-МВ был -4 6,7±34,7 и 36,8±15,2 ЕД/л соответственно. Оценка уровня КФК-МВ на 2 и 7 сутки развития инфаркта миокарда у данных больных показала статистически достоверные различия (табл. 5).

Таблица 5. Уровень и динамика креатинфосфокиназы у больных гипертонической болезнью с ОКС в зависимости от развившегося варианта инфаркта миокарда(MSD)

Параметры, единицы измерения	Инфаркт миокарда с зубцом Q (n= 38)	Инфаркт миокарда без зубца Q (n=24 )	р
КФК-МВ 2 сутки, ЕД/л(7,0-24,0)	120,9±92,2	47,2±27,2	0,007
КФК-МВ 7 сутки,ЕД/л (7,0-24,0)	68,2±52,5	30,9±7,7	0,022

Динамическое наблюдение за больными с Q и без Q инфарктами миокарда показало достоверное отсутствие различий уровня КФК-МВ на 18 сутки и более. Анализ крови на Тропонины был проведен у 32 из 86 пациентов с ОКС (37%).

Тропонины были положительны у 16 человек (50%). При соотношении результата анализа крови на Тропонин с изменениями на ЭКГ (подъем сегмента ST) было отмечено, что Тропонин «+» и подъём сегмента ST отмечался у 6 пациентов (18%), у 10 (32%) пациентов Тропонин «+», но нет подъёма сегмента ST. У 10 (32%) Тропонин был отрицателен и одновременно не отмечено подъёма сегмента ST и у 6(18%) пациентов Тропонин «-», а сегмент ST был выше изолиии. Оценка уровня Тропонина у данных больных не показала значимых корреляций с подъемом сегмента ST с и была статистически не достоверна (р>0,05).

В таблице 6 представлено сравнение липидного спектра у больных с инфарктом миокарда с зубцом Q и у больных без зубца Q.

Таблица 6. Липидный спектр и его динамика у больных гипертонической болезнью с ОКС в зависимости от развившегося варианта инфаркта миокарда(MSD)

Параметры, единицы измерения	ИМ с зубцом Q (n=38)	ИМ без зубца Q (n=24)	р
ОХС 1 сутки, ммоль/л(<5,2)	5,08±1,44	5,78±1,15	0,101
ЛПВП 1 сутки, ммоль/л(0,9-1,9)	1,21±0,50	1,09±0,22	0,431
-Липопротеиды 1сутки, оптич. ед.(35-55)	53,2±14,9	62,4±5,9	0,019
-Липопротеиды 7сутки, оптич. ед.(35-55)	57,9±12,7	66,6±6,9	0,015
Триглицериды 1сутки, ммоль/л(0,5-2,1)	0,91±0,32	1,43±0,89	0,005
Триглицериды 7сутки, ммоль/л(0,5-2,1)	0,99±0,38	1,39±0,62	0,011

Манифестация ОКС в ИМ без Q сопровождалась достоверными различиями только по содержанию В-ЛП и ТГ. Реакция периферической крови на развитие ИМ характеризовалась более выраженным лейкоцитозом в 1-е сутки у больных ГБ. Причём уровень лейкоцитов с развившимся инфарктом миокарда с зубцом Q был достоверно (р=0,002) выше, чем у больных ГБ с развившимся инфарктом миокарда без зубца Q, и составил соответственно 10,9±3,2х109/л и 8,0±0,8х109/л и сохранялся до 7 дня и составил 9,6±2,5х109/л, что опять же было достоверно (р=0,024) выше, чем у больных с инфарктом миокарда без зубца Q, у которых уровень лейкоцитов к этому времени практически не изменился и составил 8,1±0,6х109/л.

Состояние перекисного окисления липидов - пример процесса, идущего с участием свободных радикалов, которые обладают достаточно высокими повреждающими эффектами на клетки, в том числе и на кардиомиоциты (А.П.Голиков, С.А.Бойцов, В.П.Михин и соавт.,2008). Проведено сравнение показателей оксидативного стресса у больных ГБ в зависимости от манифестации в инфаркт миокарда и нестабильные стенокардии. Было выявлено, что манифестация в инфаркт миокарда сопровождается достоверно более низким уровнем ГР и достоверно более высоким уровнем каталазы у больных с развившимся инфарктом миокарда по сравнению с больными с нестабильными стенокардиями (табл.7).

Таблица 7. Состояние системы перекисного окисления липидов у больных гипертонической болезнью с ОКС в зависимости от исхода ОКС(MSD)

Параметры, единицы измерения	Инфаркт миокарда (n=62)	Нестабильные стенокардии (n=14)	р
Глутатионредуктаза, мкмоль/мин/л	1,62±0,66	2,24±0,83	0,01
Каталаза, мкмоль/мин/л	0,36±0,13	0,27±0,14	0,04

При сравнении уровня малонового диальдегида достоверных различий не выявлено.

Сравнение активности системы перекисного окисления липидов у больных с развившимся Q и не Q инфарктом миокарда представлены в табл. 8 .

Таблица 8. Состояние системы перекисного окисления липидов у больных гипертонической болезнью с ОКС в зависимости от развившегося варианта инфаркта миокарда(MSD)

Параметры, единицы измерения	ИМ с зубцом Q (n=38)	ИМ без зубца Q (n=24)	р
Глутатионредуктаза, мкмоль/мин/л	1,28±0,45	2,32±0,39	<0,001
Каталаза, мкмоль/мин/л	0,41±0,10	0,28±0,13	0,002

Как видно из таблицы 8, у больных с Q инфарктом миокарда уровень глутатионредуктазы был достоверно ниже, а уровень каталазы был достоверно выше, чем у больных с ИМ без Q, что свидетельствует о большей напряжённости оксидативного стресса у больных с Q инфарктом миокарда.

В ходе нашего исследования было проведено сравнение частоты регистрации поздних потенциалов желудочков - маркёров электрической нестабильности миокарда у больных с неосложненной гипертонической болезнью и больных с гипертонической болезнью, осложненной острым коронарным синдромом. Так, у больных ГБ с ОКС поздние потенциалы желудочков были зарегистрированы в 59,8% случаев (52 пациента), что в 1,7 раза больше, чем у больных гипертонической болезнью без ОКС. Манифестация в инфаркт миокарда сопровождалась возникновением ППЖ в 66%(41 больной) и только в 44 % случаев (11 больных) с верифицированными нестабильными стенокардиями (НС) . Причем, следует отметить, что у 19 (31%) пациентов с верифицированным инфарктом миокарда на ЭКГ регистрировались желудочковые экстрасистолы, и, что особенно важно, у 17 (89%)из них были зафиксированы поздние потенциалы желудочков.

При проведении корреляционного анализа между показателями системы перекисного окисления липидов и показателями сигнал-усредненной ЭКГ нами установлена средняя степень корреляции малонового диальдегида со всеми показателями СУ ЭКГ. Уровень МДА имел достоверную положительную связь с продолжительностью фильтрированного комплекса QRS-(r=0,62 ;р=0,001) и со среднеквадратичной амплитудой последних 40 мс комплекса QRS - (r=-0,39; р=0,003), отрицательную корреляционную связь с продолжительностью низкоамплитудных сигналов терминальной части комплекса QRS - (r=-0,40 р=0,002). Следует отметить, что уровни каталазы и глутатионредуктазы не имели достоверной корреляционной связи с продолжительностью низко-амплитудных сигналов терминальной части комплекса QRS (Under 40 uV) и среднеквадратичной амплитудой последних 40 мс комплекса QRS (Last 40ms). Однако, была выявлена их достоверная корреляция с продолжительностью фильтрированного комплекса QRS (Total QRS). Так, уровень каталазы имел достоверную отрицательную корреляцию средней степени с продолжительностью фильтрированного комплекса QRS и составил - (r=-0,30; р=0,027), а глутатионредуктаза имела достоверную положительную корреляционную связь средней степени с Total QRS - (r=-0,53 р=0,001). Полученные результаты свидетельствуют о связи электрической нестабильности миокарда и напряжённости оксидативного стресса.



ВЫВОДЫ

1. Риск развития инфаркта миокарда у мужчин, больных ГБ с острым коронарным синдромом, ассоциирован с курением и наличием ишемического анамнеза. Отсутствует прямая связь ожирения, длительности и степени АГ с риском развития инфаркта миокарда.

2. Развитие ОКС у мужчин, больных ГБ, сопровождается оксидативным стрессом, выраженность которого коррелирует с временным интервалом, и наибольшая активность системы ПОЛ/АОЗ наблюдается у пациентов, спустя 12 часов от начала ОКС.

3. Структурнофункциональные изменения сердца у мужчин, больных ГБ с ОКС, характеризуются увеличением линейных размеров и снижением сократимости левого желудочка, возникновением поздних потенциалов желудочков, выраженной гипертрофией левого жедудочка и нарушенным суточным профилем АД, преимущественно тип «овердиппер».

4. Увеличенные конечносистолические и конечнодиастолические размеры левого желудочка, сниженная фракция выброса, наличие поздних потенциалов желудочков с нарушениями ритма сердца(желудочковая экстрасистолия) и низкий уровень антиоксидантаглутатионредуктазы у мужчин, больных ГБ с ОКС, на фоне повышенного уровня тревожности относятся к предикторам развития инфаркта миокарда с зубцом Q.

5. Развитие острого коронарного синдрома у мужчин, больных гипертонической болезнью, сопровождается снижением показателей качества жизни и повышением уровней личностной и реактивной тревожности пациента.

6. Развитие инфаркта миокарда у мужчин, больных ГБ, ассоциировано с выраженностью оксидативного стресса, гиперторофией левого желудочка и высокой частотой регистрации поздних потенциалов желудочков и не зависит от типа геометрии левого желудочка и степени артериальной гипертензии.

Практические рекомендации

1.При оценке риска развития острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда у мужчин, больных гипертонической болезнью II стадии, необходимо учитывать уровни реактивной и личностной тревожности пациентов.

2.Оценка выраженности оксидативного стресса при развитии острого коронарного синдрома у мужчин, больных ГБ, должна учитывать время от начала его возникновения.

3.Для прогнозирования формирования инфаркта миокарда с Qзубцом у мужчин, больных ГБ с ОКС, рекомендуется учитывать показатели линейных размеров сердца (КСР, КДР), ФВ, ФУ и уровней антиоксидантов (глутатионредуктазы и каталазы).



СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Мовчан Е.В. Влияние степени артериальной гипертонии на морфофункциональные показатели миокарда у больных гипертонической болезнью / В.И. Рузов, О.В. Лукъяненко, Р.Х. Гимаев, В.А. Разин, А.Н. Сапожников, Е.В. Мовчан // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. Вып. 4. С.2125.

2. Мовчан Е.В. Анализ возникновения АV блокад при острых инфарктах миокарда. / М.И. Толстыга, Е.В. Мовчан, И.А. Панюхина, Л.В. Слотвинская, О.В. Кузьмичева // Вестник С. Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова 2007. - №2 С.177.

3. Мовчан Е.В. Анализ госпитальной летальности от острого инфаркта миокарда / М.И. Толстыга, Е.В. Мовчан, И.Б. Шемятихина, Т.В. Балашова, А.В. Попова // Материалы ХХХV Научнопрактической межрегиональной конференции врачей г.Ульяновск. 2000. С. 254257.

4. Мовчан Е.В. Клинический случай расслаивающей аневризмы грудного отдела аорты/ М.И. Толстыга, П.Н. Чернов, Е.В. Мовчан, И.Б. Шемятихина.// Материалы ХХХVI Научнопрактической межрегиональной конференции врачей Ульяновск. 2001. С. 658659.

5. Мовчан Е.В. Основные причины смертности при инфаркте миокарда у пожилых / М.И. Толстыга, И.Б. Шемятихина, А.В. Попова, Е.В. Мовчан // Материалы Научнопрактической конференции, посвящённой 65летию службы скорой помощи г.Ульяновск2001.С.62.

6. Мовчан Е.В. Лечение инфаркта миокарда на фоне хронической сердечной недостаточности / М.И. Толстыга, Е.В. Мовчан // Материалы Научнопрактической конференции, посвящённой 65летию службы скорой помощи - Ульяновск 2001 С.63

7. Мовчан Е.В. Лечение ранней постынфарктной стенокардии/ М.И. Толстыга, Е.В. Мовчан, И.Б. Шемятихина // Материалы ХХХVII Научнопрактической межрегиональной конференции врачей - Ульяновск 2002. С. 133134.

8. Мовчан Е.В. Ранний постынфарктный синдром Дресслера / М.И. Толстыга, Е.В. Мовчан, И.А. Панюхина // Материалы ХХХVII Научнопрактической межрегиональной конференции врачей - Ульяновск - 2002 С.134135.

9. Мовчан Е.В. Детерминанты задержки госпитализации при инфаркте миокарда/ Е.В. Мовчан, М.И. Толстыга, И.Б. Шемятихина, А.В. Попова, И.А. Панюхина //Материалы ХХХIX Научнопрактической межрегиональной конференции врачей - Ульяновск - 2004. С. 136138.

10. Мовчан Е.В. Острый коронарный синдром у больных гипертонической болезнью (причины, течение прогноз) / Е.В. Мовчан, В.А. Разин, В.И. Рузов, Р.Х. Гимаев, А.Н. Сапожников, С.А. Шарангин // 40я научнопрактическая межрегиональная конференция врачей «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения» Ульяновск 2005. С.165166.

11. Мовчан Е.В. Исходы ОКС у больных с артериальной гипертензией / М.И. Толстыга, Е.В. Мовчан, Л.В. Слотвинская, О.В. Кузьмичева // Материалы XXXXII Научнопрактической межрегиональной конференции врачей - Ульяновск 2007. С.222223.

12. Мовчан Е.В. Острый коронарный синдром у больных гипертонической болезнью. Состояние системы перекисного окисления липидов. / Е.В. Мовчан, В.А. Разин, А.Н. Сапожников, Р.Х. Гимаев // 43ая научнопрактическая межрегиональная конференция врачей «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения». Материалы. - Ульяновск 2008.С.357.

13. Мовчан Е.В. Применение липримара для коррекции дислипидемии / С.А. Евграфова, Е.В. Мовчан, О. А. Андреева, Н.Н. Евстигнеева // Материалы ХХХXIII Научнопрактической межрегиональной конференции врачей Ульяновск. 2008 С. 363364.

14. Мовчан Е.В. Состояние системы перекисного окисления липидов у больных гипертонической болезнью в зависимости от времени прошедшего с начала развития острого коронарного синдрома / Е.В. Мовчан, В.А. Разин, В.И. Рузов // Российский национальный конгресс кардиологов «повышение качества и доступности медицинской помощи». Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2008 7(6) С.248.

15. Мовчан Е.В. Сывороточный компоненты ренинангиотензиновой системы, их связь с процессами ремоделирования сердца у больных гипертонической болезнью / В.А. Разин, Х. Ауади, Р.Х. Гимаев, В.И. Рузов, Е.В. Мовчан // XV Ежегодная научнопрактическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с IV Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку Тюмень. 2008. С.8586.

16. Мовчан Е.В. Состояние системы перекисного окисления липидов у больных гипертонической болезнью в зависимости от исхода острого коронарного синдрома / В.А. Разин, Е.В. Мовчан, Р.Х. Гимаев // Международный конгресс по гериатрической Кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с ХVI ежегодной научнопрактической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». Материалы. - Тюмень 2009. С. 208210.

17. Мовчан Е.В. Уровень тревожности у мужчин больных гипертонической болезнью и у мужчин больных гипертонической болезнью осложненной острым коронарным синдромом / В.А. Разин, Е.В. Мовчан, Р.Х. Гимаев, А.Н. Сапожников // Международный конгресс по гериатрической Кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с ХVI ежегодной научнопрактической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». Материалы. Тюмень 2009. С. 210211.

18. Мовчан Е.В. Параметры сигналусредненой ЭКГ у больных гипертонической болезнью, осложненной острым коронарным синдромом / В.А. Разин, Е.В. Мовчан, Р.Х. Гимаев, В.И. Рузов // Всероссийская научнопрактическая конференция «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы» Кемерово - 2009. С. 6062.

19. Мовчан Е.В. Курение, как фактор риска у мужчин с гипертонической болезнью осложненной острым коронарным синдромом / В.А. Разин, Е.В. Мовчан, В.И. Рузов, Р.Х. Гимаев // III Всероссийская научнопрактическая конференция с международным участием "Медикофизиологические проблемы экологии человека». Материалы. Ульяновск 2009. С. 252.

Размещено на Allbest.ru

...