Малоинвазивное хирургическое лечение острого холецистита с наличием большого кармана Гартмана, сращенного с желчными путями

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.27 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Малоинвазивное хирургическое лечение острого холецистита с наличием большого кармана Гартмана, сращенного с желчными путями

Евтушенко Евгений Геннадьевич

Ульяновск - 2009

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии

Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования

Ульяновский государственный университет

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Чарышкин Алексей Леонидович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Валыка Евгений Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Беляев Александр Назарович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Саратовский государственный

медицинский университет Росздрава

Защита состоится 13 ноября 2009г. в «11» часов «00» минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный

университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с авторефератом - на сайте университета http: //www.uni.ulsu.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Управление научных исследований УлГУ

Автореферат разослан 9 октября 2009г

Ученый секретарь диссертационного совета,

к.м.н., доцент М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является распространенной патологией. До 10-15% взрослого населения страдают этим заболеванием. Рост заболеваемости ЖКБ сопровождается увеличением ее осложненных форм, таких как острый холецистит, холедохолитиаз, холангит, стенозирующий папиллит, билиарный панкреатит, которые встречаются у 30-45% больных (Клименко Г.А., 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2005; Гальперин Э.И., 2006; Полуэктов В.Л. и соавт., 2007; Власов А.П. и соавт., 2008; Calvert N.W. et al., 2000; Lee D.W. et al., 2002; Yusoff I.F. et al., 2003). Причинами летальных исходов более чем 60% больных являются осложненные формы желчнокаменной болезни. Чаще осложнения возникают при деструктивном холецистите, синдроме Мириззи, склероатрофическом желчном пузыре, холецистодигестивных свищах, при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями. При деструктивных формах острого холецистита летальность имеет рекордно высокие цифры от 20% - 35%. У лиц пожилого и старческого возраста, по данным разных авторов, летальность составляет от 30%-80% (Чарышкин А. Л. и соавт.2008).

В настоящее время, при выборе тактики лечения больных холедохолитиазом наибольшее распространение имеет двухэтапный оперативный способ, когда холедохолитиаз устраняют проведением ЭПСТ до или после минимально инвазивной холецистэктомии. При очевидных достоинствах данный способ имеет и недостатки: разрушение сфинктерного аппарата БСДК приводит к развитию осложнений у 7-10% с уровнем летальности до 1%. (Шулутко А.М. и соавт., 2001; Евтихова Е.Ю. и соавт., 2002; Предыбайлов Ю.С. и соавт., 2006; Christoforidis E. Et al., 2002; Vazquez-Iglesias J.L. et al., 2004). У больных острым холециститом, холедохолитиазом при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями, оперативное лечение с помощью видеолапароскопии противопоказано, альтернативой является минилапаротомия. Во время выполнения холедохолитотомии при проведении минилапаротомии возникают значительные технические сложности, которые требуют проведения конверсии и применения открытого оперативного лечения (Прудков М.И., 1997; Борисов А.Е. и соавт., 2004; Paganini A.M. et al., 2001). При этом холедохолитиаз устраняют путём холедохолитотомии или удалением конкрементов через пузырный проток, не разрушая сфинктера БСДК (Шулутко А.М. и соавт., 2001; Брехов Е.И. и соавт., 2003; Ермаков Е.А. и соавт., 2004; Millat B. Et al., 1997).

Таким образом, существует неудовлетворенность результатами оперативного лечения больных острым холециститом при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями, которые требуют совершенствования. Данному направлению и посвящено настоящее исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшение результатов малоинвазивного хирургического лечения острого холецистита с наличием большого кармана Гартмана, сращенного с желчными путями.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Определить возможность использования минилапаротомий с использованием универсального рамочного ранорасширителя в хирургии острого холецистита при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями.

Провести сравнительный анализ результатов применения предложенного способа холецистэктомии путем минилапаротомии и традиционной лапаротомии холецистэктомии в хирургическом лечении острого холецистита при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями. гартман минилапаротомия желчный холецистит

Определить эффективность применения предложенного способа холецистэктомии путем минилапаротомии.

Выяснить структуру заболеваемости желудочно-кишечного тракта после холецистэктомии, определить место дисфункции сфинктера Одди в этой структуре.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Исследованы результаты применения минилапаротомии с помощью универсального рамочного ранорасширителя (патент на полезную модель № 35704) при хирургическом лечении острого холецистита с большим карманом Гартмана, сращенном с желчными путями.

Впервые определена эффективность применения предложенного способа холецистэктомии путем минилапаротомии у больных острым холециститом при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями (Патент РФ № 2358663, по заявке №2008103639, приоритет от 30.01.08г.; зарегистрировано 20.06.2009 г.; бюллетень № 17).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Предложен и внедрен в клиническую практику универсальный рамочный ранорасширитель для малоинвазивного хирургического лечения острого холецистита с большим карманом Гартмана, сращенном с желчными путями, который обеспечивает адекватный доступ, для проведения хирургических операций из сверхмалых, малых, средних доступов.

Предложенный способ холецистэктомии у пациентов острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенного с желчными путями, способствует более быстрой ликвидации болевого синдрома, диспептических явлений, раннему восстановлению моторики кишечника, значительно сокращает сроки заживления послеоперационных ран, позволяет снизить такие осложнения, как кровотечение, желчеистечение, исключает повреждение общего желчного протока в поперечном направлении.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Малоинвазивное хирургическое лечение предложенным способом холецистэктомии у пациентов острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенного с желчными путями, способствует более быстрой ликвидации болевого синдрома, диспептических явлений, раннему восстанавлению моторики кишечника, значительно сокращает сроки заживления послеоперационных ран.

Предложенный способ холецистэктомии при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями, позволяет снизить такие осложнения, как кровотечение, желчеистечение, исключает повреждение общего желчного протока в поперечном направлении, сокращает длительность госпитализации больных в 2 раза, чем при использовании лапаротомии традиционной холецистэктомии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ: Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, ЦК МСЧ, центральной городской клинической больницы, областной больницы №2 . Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные положения и результаты диссертации были доложены на областных обществах хирургов г. Ульяновск 2004-2009гг; межрегиональных научно-практических конференциях хирургов г. Ульяновск 2008-2009гг; Всероссийской научной конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Геленджик 2008);межобластной конференции хирургов Поволжья г. Пенза 2009г.

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано девять печатных работ, в том числе одна в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, двух глав собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 13 рисунками. Список литературы содержит 285 источников, из них 218 на русском и 67 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 90 больных острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенного с желчными путями, лечившихся в хирургических отделениях больницы скорой медицинской помощи и областной клинической больницы №2 г. Ульяновска с 2002-2008 г.

По полу и возрасту больные распределились следующим образом. Мужчин - 28 (31,1%) человек, женщин - 62 (68,9%). Около половины больных - трудоспособного возраста. Пожилого и старческого (старше 60 лет) - 36 (40%), моложе 60 лет 54 (60%) человека. Средний возраст составил 56 лет. Средний возраст мужчин был равен 60 годам, у женщин-56 лет. Морфологически число катаральных форм острого холецистита составило 33,5%; флегмонозных 44,4% и гангренозных 22,1%. У 55(61,1%) больных острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенного с желчными путями, имелась механическая желтуха, причем, была обусловлена холедохолитиазом у 21 (23,3%) больного. У 34(61,8%) пациентов механическая желтуха была не связана с холедохолитиазом (следствие сдавления холедоха увеличенной головкой поджелудочной железы, папиллит, холангит). У 21 больного с холедохолитиазом у 10 присутствовал острый холангит. Эмпиема желчного пузыря и местный перитонит наблюдались у 12,2% и 15,5% больных соответственно.

Для решения поставленных задач были использованы клинико-лабораторные, рентгенологические, эндоскопические, видеоэндоскопические, УЗИ, гистологические методы исследования.

В лабораторных исследованиях определяли общий анализ крови, биохимию крови, диастазу мочи. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по формуле В.К. Островского.

В целях дифференциальной диагностики дисфункции сфинктера Одди дополнительно использовались нагрузочные ультразвуковые пробы: с жирным завтраком и с нитроглицерином. УЗ проба с жирным завтраком проводилась утром натощак и включала биометрию холедоха в области ворот печени до и каждые 15 минут в течение 1 часа после приема 150 грамм сливок и 2 яичных желтков. Проба считалась положительной в случае прироста холедоха в течение 1 часа на 2 мм и более.

УЗИ проба с нитроглицерином проводилась утром, натощак, и заключалась в биометрии холедоха на уровне ворот печени до и каждые 15 минут в течение 30 минут после сублингвального приема 1 стандартной таблетки нитроглицерина (0,5 мг). Проба считалась положительной в случае уменьшения диаметра холедоха минимум на 1 мм в течение 30 минут исследования.

Оперативные вмешательства выполняли под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов и искусственной вентиляции лёгких аппаратом полинаркон.

Мы провели сравнительный анализ оперативных вмешательств у 90 больных острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенного с желчными путями. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от способа холецистэктомии. 1 группа - 36 больных, оперированных традиционным методом (лапаротомия, холецистэктомия). 2 группа - 20 больных, оперированных предложенным способом холецистэктомии, доступ - традиционная лапаротомия. 3 группа - 34 пациента, оперированных предложенным способом холецистэктомии, доступ - минилапаротомия с помощью универсального рамочного ранорасширителя (Способ холецистэктомии при увеличенном кармане Гартмана, сращенном с желчными путями/ А. Л. Чарышкин, О.В. Мидленко. Патент РФ № 2358663, по заявке №2008103639, приоритет от 30.01.08г.; зарегистрировано 20.06.2009 г.; бюллетень № 17), разработанного на кафедре госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета. Способ осуществляют следующим образом. На первом этапе вскрывают желчный пузырь 1 вдоль нижнелатеральной стенки, начиная выше кармана Гартмана 2 на 2,0 - 2,5 см на протяжении 2,5 - 3,0 см. Через выполненный разрез 3 полностью опорожняют желчный пузырь 1 от содержимого. Поcле этого рассекают нижнелатеральную стенку кармана Гартмана 2 по направлению к общему желчному 4 и общему печеночному протоку таким образом, чтобы линия разреза 5 проходила вдоль общего желчного 4 и общего печеночного протока. Опорожняют содержимое кармана Гартмана 2. Захватывают его стенку окончатым зажимом и осторожно натягивают его стенку, продолжая аккуратно разделять спайки между карманом Гартмана 2 и общим желчным протоком 4, а затем между карманом Гартмана 2 и общим печеночным протоком. Когда карман Гартмана 2 освобожден, пузырная артерия перевязывается. Желчный пузырь 1 резецируется на уровне пузырного протока, выделяется из ложа и удаляется. После выполнения интраоперационной холангиографии и отсутствии патологии общего желчного и общего печеночного протока пузырный проток перевязывают, ложе желчного пузыря перитонизируют (рис.1).

Для проведения малоинвазивных оперативных вмешательств при заболеваниях органов брюшной полости А.Л. Чарышкиным разработан универсальный рамочный ранорасширитель (пат. на полезную модель № 35704. Универсальный рамочный ранорасширитель) (рис. 2). Полезная модель обеспечивает возможность проведения хирургических операций из сверхмалых, малых, средних и больших доступов.

Рисунок 2. Универсальный рамочный ранорасширитель

Плавное дозированное расширение операционной раны с помощью предлагаемого универсального рамочного ранорасширителя не вызывает ишемии тканей передней брюшной стенки и не травмирует органы брюшной полости. Предлагаемый универсальный рамочный ранорасширитель образует расширения от 1,5 х 1,5 см до 10 х 10 см, что позволяет применять его для сверхмалых, малых, средних и больших доступов, обеспечивая тем самым достижение технического результата.

Минилапаротомию при ЖКБ, остром холецистите выполняли в правом подреберье трансректально длиной от 3,0 до 6,0 см.

Управляемая медикаментозная симпатическая денервация осуществлялась путём катетеризации правого паравертебрального пространства во всех группах больных.

Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Statistica 6. Применялся t тест для связанных и несвязанных случаев. Различия считали достоверными при p<0,05. Для сравнения групп по качественному бинарному признаку использовали критерий Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение

Мы провели сравнительный анализ оперативных вмешательств у 90 больных острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенного с желчными путями.

Боли исчезали у больных в первой группе при традиционном способе лечения в послеоперационном периоде через 11,60,2 суток, во второй группе больных после лапаротомии и холецистэктомии предложенным способом через 11,40,2 суток.

При малоинвазивном лечении в третьей группе предложенным способом наблюдалось значительное сокращение сроков купирования боли, которые составили при минилапаротомии 5,60,3 суток, что достоверно в 2 раза быстрее, чем в группах сопоставления (р<0,05) (рис. 3).

Рисунок 3 Сроки купирования болевого синдрома (сут.)

Рвота при традиционном способе лечения исчезала у больных через 5,70,3 суток, тошнота 6,10,5 суток, во второй группе через 5,80,2 суток и 6,10,3 суток соответственно. При малоинвазивном лечении в третьей группе наблюдалось значительное сокращение сроков купирования рвоты и тошноты, которые составили при минилапаротомии 2,80,3 суток и 2,80,3 суток соответственно, что достоверно раньше, чем в группах сопоставления (р<0,05).

В послеоперационном периоде у пациентов острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенного с желчными путями, анализ сроков восстановления моторики кишечника показал, что у больных после лапаротомии моторика кишечника восстанавливалась на 8,40,3 сутки в первой группе и на 8,30,2 сутки во второй. У больных, которым выполняли минилапаротомию, моторика кишечника восстанавливалась на 4,10,2 сутки, что на 4 суток быстрее, чем в группах сопоставления (р<0,05).

Самостоятельный стул в первой группе был на 8,70,3 сутки, во второй на 8,60,2 сутки, а в третьей на 4,20,2 сутки, что достоверно в два раза быстрее. (р<0,05).

Сроки восстановления моторики кишечника у больных после малоинвазивного лечения сокращались в среднем в два раза (рис. 4).

Рисунок 4 Сроки восстановления моторики кишечника (сут.)

В группе больных после минилапаротомии острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенного с желчными путями, наблюдалось значительное сокращение ЛИИ уже на 4-е сутки, которые составили 4,10,4 в исследуемой группе, при лапаротомии 8,8±0,3 в первой и 8,3±0,2 во второй группах, что достоверно меньше, чем в группах сопоставления (р<0,05) (рис. 5).

Рисунок 5. Динамика ЛИИ в послеоперационном периоде

Количество больных до операции с повышенной амилазой было примерно равным во всех группах. При малоинвазивном лечении наблюдалось существенное снижение амилазы уже на 4-е сутки и незначительно превышала показатели нормы, которые составили при минилапаротомии 41 1,1 г/л*час, во второй группе 42 1,1 г/л*час, что достоверно меньше, чем в первой группе сопоставления 69 0,9 г/л*час, (р<0,05). В 2-ой и 3-ей группах исследования нормализация показателей происходила на более ранних сроках. Нормализация амилазы крови во 2-ой группе исследования происходит к шестым суткам соответственно, тогда как в 1-ой группе сопоставления уровень амилазы крови к четвертым суткам превышал нормальные показатели в два раза.

В пользу более быстрого разрешения острого послеоперационного панкреатита также указывает скорейшее снижение уровня средних молекул по сравнению с группой сопоставления (рис. 6).

Рисунок 6. Динамика содержания средних молекул (ЕД)

В группах исследования отмечается достоверно более низкий уровень среднемолекулярных пептидов по сравнению с группой сопоставления, начиная с дооперационного периода. Эти различия сохраняются на всем протяжении послеоперационного периода.

Нормализация показателей средних молекул в третьей и во второй группе больных происходит к 6 суткам, тогда как в группе с традиционным лечением только к 8 суткам. Достоверные различия между группами исследования мы наблюдали на протяжении 4-6 суток послеоперационного периода.

Таким образом, имеются достоверные различия между группами по уровню амилазы крови и скорости ее нормализации. О скорейшем купировании деструктивного процесса в гепатопанкреатодуоденальной зоне свидетельствовало более выраженное снижение уровня средних молекул.

При традиционном способе лечения путем лапаротомии больных острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенного с желчными путями, послеоперационная рана заживает полностью на 13,80,3 сутки, во второй группе на 13,70,2 сутки, а у пациентов после минилапаротомии заживление наступает на 6,60,2 сутки, что достоверно на семь суток сокращает сроки заживления, чем в группах сопоставления (р<0,05) (рис.7).

Рисунок 7 Сроки заживления послеоперационной раны (сут.)

Таким образом, малоинвазивное хирургическое лечение предложенным способом холецистэктомии у пациентов острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенного с желчными путями, способствует более быстрой ликвидации болевого синдрома, диспептических явлений, раннему восстанавлению моторики кишечника, значительно сокращает сроки заживления послеоперационных ран.

Рассматривая результаты длительности выполнения традиционных лапаротомий холецистэктомий и минилапаротомии холецистэктомии по предложенному способу, мы определили, что наибольшую продолжительность имели лапаротомии, выполнение которых занимало времени в среднем на 24 минуты больше в первой группе, на 20 минут во второй, чем при минилапаротомии холецистэктомии по предложенному способу (рис. 8).

Рисунок 8. Длительность выполнения операции (мин.)

Основной причиной большей длительности выполнения традиционных лапаротомий холецистэктомий в целом и по этапам операции являются технические сложности, связанные с большим травматичным паракостальным доступом и стандартными техническими приемами выполнения этапов операции.

Рисунок 9 Характер интраоперационных осложнений.

Наибольшую группу осложнений составили кровотечения, возникшие при несоблюдении принципа прецизионности техники операции и при трудностях визуализации трубчатых структур во время операции в условиях спаечного процесса и инфильтрата, - 13 случаев (14,4% от общего числа операций), из них 8 (22,2%) случаев при выполнении традиционных лапаротомий холецистэктомий (рис. 9). При выполнении лапаротомий холецистэктомии по предложенному способу во второй группе кровотечение возникло у 3(15%) пациентов, из них у 1(5%) кровотечение из пузырной артерии, у 2(10%) кровотечение из ложа желчного пузыря, у всех больных кровотечение было остановлено. При выполнении минилапаротомии холецистэктомии по предложенному способу кровотечение возникло у 2(5,8%) пациентов, из них у 1(2,9%) кровотечение из пузырной артерии, у1(2,9%) кровотечение из ложа желчного пузыря, у всех больных кровотечение было остановлено. В группе больных после лапаротомии традиционной холецистэктомии у одной больной произошло грозное осложнение повреждение воротной вены, массивное кровотечение, которое было остановлено, но через два часа после операции больная умерла. Во второй и третьей группах больных после лапаротомии и минилапаротомии холецистэктомии по предложенному способу данного осложнения и летальных исходов не было. В первой группе больных после лапаротомии традиционной холецистэктомии повреждение холедоха выявлено у 2 (5,6%) пациентов, операции закончены наложением холедохоеюноанастомозом на отключенной по Ру петле тонкой кишки, желчеистечение из ложа желчного пузыря у 3(8,3%) пациентов. Во второй и третьей группах больных после лапаротомии и минилапаротомии холецистэктомии по предложенному способу данных осложнений не было. Таким образом, мы можем констатировать, что после лапаротомии и минилапаротомии холецистэктомии по предложенному способу количество интраоперационных осложнений значительно меньше, чем после лапаротомии традиционной холецистэктомии. Большее количество осложнений в первой группе связано с общепринятой методикой холецистэктомии при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями, одним из этапов которой является рассечение нижнемедиальной стенки кармана Гартмана в перпендикулярном направлении по отношению к общему желчному и общему печеночному протоку, что может привести к повреждению (пересечению) общего желчного или общего печеночного протока в поперечном направлении. Данное осложнение приводит к желчеистечению и необходимости восстановления пассажа желчи путем наложения билиодегестивных анастомозов, что часто приводит к неблагоприятным послеоперационным исходам. Меньшее количество осложнений во второй и третьей группах больных после холецистэктомии по предложенной методике связываем с тем, что рассекают нижнелатеральную стенку кармана Гартмана по направлению к общему желчному и общему печеночному протоку таким образом, чтобы линия разреза проходила вдоль общего желчного и общего печеночного протока, что исключает повреждение (пересечение) общего желчного или общего печеночного протока в поперечном направлении.

Сравнивая результаты выполнения в группе больных после минилапаротомии холецистэктомии по предложенному способу и после лапаротомии холецистэктомии по предложенному способу, лапаротомии традиционной холецистэктомии, по такому показателю, как частота развития послеоперационных осложнений, мы получили данные, которые свидетельствуют, что послеоперационные осложнения при использовании минилапаротомии холецистэктомии по предложенному способу развиваются в 11 раз реже, чем при использовании лапаротомии традиционной холецистэктомии.

Среди зарегистрированных случаев послеоперационных осложнений (рис. 10) наибольшую группу составили осложнения воспалительного характера со стороны послеоперационный раны и зоны операции у 8 больных (8,9%), из которых 4(11,1%) пациентов было зарегистрировано в первой группе при использовании лапаротомии традиционной холецистэктомии, 3(15%) во второй группе при лапаротомии холецистэктомии по предложенному способу и только один больной - после минилапаротомии холецистэктомии по предложенному способу (2,8%).

Рисунок 10 Характер послеоперационных осложнений

Снижение частоты возникновения послеоперационных осложнений воспалительного характера в 2 раза, исключение таких осложнений, как послеоперационный панкреатит, желчеистечение, пневмония при выполнении минилапаротомии холецистэктомии по предложенному способу, связано с минимизацией операционной травмы и снижением интраоперационных осложнений.

Длительность госпитализации больных при минилапаротомии холецистэктомии по предложенному способу была короче в 2 раза, чем при использовании лапаротомии холецистэктомии по предложенному способу и лапаротомии традиционной холецистэктомии.

Рисунок 11. Сроки нетрудоспособности (сут.)

Также после выполнения минилапаротомии холецистэктомии по предложенному способу продолжительность сроков нетрудоспособности пациентов была короче в 1,9 раза, чем после лапаротомии холецистэктомии по предложенному способу и после лапаротомии традиционной холецистэктомии (рис. 11).

Данные результаты достаточно убедительно доказывают преимущества и медико-социальную и экономическую значимость применения минилапаротомии холецистэктомии по предложенному способу в хирургии острого холецистита при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями.

Минилапаротомия холецистэктомия имеет преимущество перед лапаротомией холецистэктомией в косметическом плане, особенно там, где выполнить холецистэктомию с помощью эндовидеохирургии невозможно.

Сроки наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде в обеих группах больных составили от одного года до трех лет.

Болевой синдром среди обследованных больных выявлялся чаще всего в первой группе при использовании лапаротомии традиционной холецистэктомии всего - у 27 пациентов (75%). По результатам комплексного обследования, при болевом синдроме в порядке убывания диагностированы следующие заболевания: дисфункция сфинктера Одди - у 16 больных (59%), хронический панкреатит в фазе обострения - у 4 больных (15%), язвенная болезнь 12-и перстной кишки в фазе обострения- 2(7,4%), опухоли терминального отдела холедоха - 2 случая (7,4%), а также холедохолитиаз - в 2(7,4%) случаях, послеоперационная вентральная грыжа - у 2 (7,4%) пациентов, эрозивный гастродуоденит - 1(4%), гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь- 1(4%). Сочетание осложнений было у трех больных. Болевой синдром среди обследованных больных в третьей группе при минилапаротомии холецистэктомии по предложенному способу в хирургии острого холецистита при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями, выявлен - у 3 пациентов (8,8%). По результатам проведенного комплексного обследования при болевом синдроме в порядке убывания диагностированы следующие заболевания: дисфункция сфинктера Одди - у 2 больных (5,9%), хронический панкреатит в фазе обострения - у 1 больного (2,9%).

Таким образом, комплексное обследование больных после холецистэктомии практически полностью позволяет расшифровать структуру так называемого «постхолецистэктомического синдрома». Анализ результатов выполнения оперативных вмешательств у больных острым холециститом при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями с использованием минилапаротомии и универсального рамочного ранорасширителя, показал возможность и необходимость, научную обоснованность их применения, медико-социальную и экономическую значимость для современной хирургии.

ВЫВОДЫ

Минилапаротомия с применением универсального рамочного ранорасширителя в хирургии острого холецистита при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями, обеспечивает адекватный доступ.

Малоинвазивное хирургическое лечение предложенным способом холецистэктомии у пациентов острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенного с желчными путями, позволяет в два раза быстрее купировать болевой синдром, диспептические явления, восстановить моторику кишечника, на семь суток сокращает сроки заживления послеоперационных ран.

Предложенный способ холецистэктомии при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями, позволяет снизить такие осложнения, как кровотечение, желчеистечение, исключает повреждение общего желчного протока в поперечном направлении.

Болевой синдром в отдаленном послеоперационном периоде чаще встречался после традиционной лапаротомии холецистэктомии у 75% больных. На основе комплексного обследования установлены следующие заболевания: дисфункция сфинктера Одди у 59% больных, хронический панкреатит в фазе обострения у 15% больных, опухоли терминального отдела холедоха у 7,4% больных, холедохолитиаз у 7,4% больных, язвенная болезнь 12-и перстной кишки в фазе обострения у 7,4% больных, послеоперационная вентральная грыжа у 7,4% больных, эрозивный гастродуоденит у 4% больных, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь у 4% больных, а также их сочетание.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациентам с острым холециститом при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями, показано применение универсального рамочного ранорасширителя для проведения малоинвазивных хирургических операций.

У больных острым холециститом при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями, холецистэктомию показано выполнять предложенным способом с использованием минилапаротомии и универсального рамочного ранорасширителя.

Для лечения дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии показано использование гимекромона внутрь за 30 минут до еды,

по 200 мг 3 раза/сут, в течение 3 недель.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Евтушенко Е.Г. Малоинвазивное хирургическое лечение острого холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет / А.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, И.И. Мидленко, Е.Г. Евтушенко, В.Ю. Щеголев, А.В. Смолькина // Саратовский научно-медицинский журнал.-2008.-№3(21).-С.118-121.

Евтушенко Е.Г. Хирургическая тактика при синдроме механической желтухи у больных острым холециститом и холецистопанкреатитом / А.А. Столбов, О.В. Мидленко, Е.Г.Евтушенко, И.И. Мидленко, Э.Р. Ахмедов. // Учёные записки УлГУ.-Ульяновск.-2000.-С.44-45

Евтушенко Е.Г. Острая обтурационная тонкокишечная желчекаменная непроходимость / Е.Г. Евтушенко, И.И.Мидленко, А.А.Столбов, А.Г. Ермошин, О.А.Сазонова. // Научные труды 4-й Международной научно-практической конференции. Здоровье и Образование в 21 веке.-Москва.-2003.-С.222

Евтушенко Е.Г. Роль анаэробной микрофлоры в течении острого холецистита / О.В.Мидленко, Н.И. Потатуркина-Нестерова, И.И.Мидленко, Т.И.Волгина, А.А.Столбов, С.И.Барбашин, Е.Г. Евтушенко, А.Г.Ермошин // Научные труды 4-й Международной научно-практической конференции. Здоровье и Образование в 21 веке.-Москва.-2003.-С.424-425

Евтушенко Е.Г. Редкое осложнение острого калькулёзного холецистита / А.А.Столбов, С.И.Барбашин, Е.Г. Евтушенко, О.В.Ерёмина, Г.А.Сидоров, И.И.Мидленко // Актуальные вопросы здравоохранения. -Ульяновск.-2005.-С.277-280

Евтушенко Е.Г. Редко встречаемое осложнение острого калькулезного холецистита / А.А.Столбов, О.В.Еремина, Е.Г.Евтушенко , И.И.Мидленко // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-и летию службы скорой медицинской помощи.-Ульяновск.-2006.-С.-106-108.

Евтушенко Е.Г. Влияние анаэробной микрофлоры на течение острого холецистопанкреатита / В.И.Мидленко, А.Л.Чарышкин, И.И.Мидленко, Е.Г.Евтушенко О.В.Мидленко, А.В.Смолькина // Учёные записки УлГУ, Сер.Клиническая медицина, Вып.1(13) Под редакцией профессора А.М.Шутова.-Ульяновск.-2008.-С.82-84

Евтушенко Е.Г. Анаэробная микрофлора в желчном пузыре и общем желчном протоке у больных острым деструктивным холециститом / В.И.Мидленко, И.И.Мидленко, Е.Г. Евтушенко, О.В. Мидленко // Сборник трудов участников 29-го межобластного дня хирурга.- Ульяновск.- 2008.-С.100-102

Евтушенко Е.Г. Клиническая характеристика больных острым холецистопанкреатитом / О.В.Мидленко, А.В.Смолькина, И.И.Мидленко, Д.Х.Маракаев, Е.Г.Евтушенко, С.И.Барбашин, С.С.Платонов // Актуальные проблемы медицинской науки и образования, Сборник трудов II межрегиональной конференции.-.Пенза.- 2009 .-С.166-167

Размещено на Allbest.ru